Ağır Sepsis ve Septik Şokta Erken Hedefe Yönelik Tedavi Dr. Güniz Meyancı Köksal

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Güncel Bilgiler Işığında Sepsis Sempozyum Dizisi No: 51 Mayıs 2006; s Ağır Sepsis ve Septik Şokta Erken Hedefe Yönelik Tedavi Dr. Güniz Meyancı Köksal Hedefe yönelik tedavi, ağır sepsis ve septik şok olgularında yoğun bakım ünitelerinde uygulanmakta olan bir yaklaşımdır. Bu tedavi yaklaşımında kısaca amaç kardiyak olarak önyük, artyük, kontraktilite ve oksijen sunumu-kullanımı arasındaki dengeyi sağlamaktır. Bunun içinde çeşitli yaklaşımlar geliştirilmiştir. Erken hedefe yönelik tedavi ile şok tanısı konulan hastaların yatak başı tedavisinde ve klinik takibinde fayda sağlanmıştır. Systemic inflammatory response syndrome organizma tarafından sınırlandırılabilinir veya ağır sepsis ve septik şoka dönüşebilir. Bu dönüşümde dolaşım ile ilgili problemler (damar içi sıvı eksikliği, periferik vasodilatasyon, miyokard depresyonu, metabolizma artışı) devam etmektedir ve tüm bunlar sistemik oksijen sunumu ve kullanımı arasındaki dengenin bozulmasına neden olur, sonuç olarak da global bir doku hipoksisi, şok tablosu gelişir. Global doku hipoksisi hastalığın şiddeti, çoklu organ yetersizliği ve ölümde anahtar rol oynamaktadır. Bundan dolayıdır ki seri olarak organ bozukluklarının başladığı bu saatlere altın saatler denilmektedir. Altın saatlerdeki maksimum tedavi ve iyileşme hastanın prognozunu belirleyecektir 1,2. Altın saatler bu tür hastalarda hastanın acile başvurması, oradan herhangi bir servise alınmaları arasında kaybedilebilir 3. Çok temel olarak, erken hemodinamik değerlendirme, fiziksel bulguların değerlendirilmesi, santral ven basıncı, idrar çıkımı ve bu parametrelerdeki bozukluklar bize kalıcı doku hipoksisinin saptanmasında yararlı olur. Tedavi stratejisini daha ayrıntılı olarak tanımlarsak kardiyak ön-ard yük, kontraktilite ve oksijen sunum ve kullanımın dengelenmesi de bu tanımın içine girer. Balansın dengelenmesinde mikst venöz oksijen satürasyonunun, baz defisiti ve ph değerlerinin düzeltilmeside önemli rol oynar. Mikst venöz oksijen satürasyonunun hemodinamik tedaviside kardiyak indeks takiplerinde önemlidir. Bu vakalarda pulmoner arter kateterinin takılması pratik değildir. Bu nedenle venöz oksijen satürasyonu santral dolaşımdan ölçülebilir. Sepsis ve septik şok tedavisindeki tüm bu gelişmelere rağmen mortalitede sadece çok az bir azalma sağlanabilmiştir. Son yıllarda (yoğun bakım ünitelerine alınan hastalarda ilk 72 saatte) septik şok ile yapılan çalışmalarda immunoterapi, hemodinamik optimizasyon, pulmoner arter kateterinin üzerinde durulmuştur. Rivers ve arkadaşları 1, 263 hasta üzerinde yaptıkları ağır sepsis ve septik şok tedavisinde hedefe yönelik tedavi protokolü geliştirmişlerdir. İlk 6-72 saatte uygulanmaya başlanan bu protokolde hastaların APACHE II, SAPS II ve MODS skorları değerlendirilmiştir. Bu protokol kısaca üç tabloda özetlenmiştir: Şekil 1. Septik Hastalarda Hemodinamik Destek ve Hasta Verilerine Göre 45

2 Dr. Güniz Meyancı Köksal Değerlendirme SIRS kriterleri ve Sistolik kan basıncı 90 mmhg ve laktat 4 mmol/lt Değerlendirme ve Kabul Acilde standart tedavi Randomizasyon Erken yönelik tedavi (n=263) (n=130) Vital bulgular, lab., venler, kardiyak monitörizasyon, puls oksimetre, idrar çıkımı, arter, santral ven kateteri CVP 8-12mmHg Standart Sürekli ScvO 2, CVP 8-12mmHg MAP 65mmHg bakım erken hedefe MAP 65mmHg İdrar 0.5 ml/kg/s yönelik tedavi İdrar 0.5ml/kg/s 6 saat ScvO2 %70 SaO2 %93 Hastaneye Kabul Hematokrit 30 VO2 6 saat tamamlanmadan Vital bulgular, 6 saat tamamlanmadan lab verileri 72 saat boyunca 12 saat aralıklarla takip 46

3 Ağır Sepsis ve Septik Şokta Erken Hedefe Yönelik Tedavi Şekil 2. Erken Hedefe Yönelik Tedavi Protokolü Oksijen desteği+entübasyon+mekanik ventilasyon Santral ven+arter kateterizasyonu Sedasyon, paralizi (entübe ise her ikiside) <8 mmhg CVP Kristalloid 8-12 mmhg Kolloid 65 ve 90 MAP <65 mmhg >90 mmhg Vazoaktif ajan ScVO2 >70 Hematokrit % İnotrop ajan <70 Hayır Başarılı Evet Hastaneye giriş Ağır sepsis ve septik şok hastalarında kardiyovasküler kollaps önlenebilirse hastaların vazopressör, mekanik ventilasyon ve pulmoner arter kateteri monitörizasyonuna ihtiyaç duyulur. Buna ek olarak SIRS ü stimüle eden faktör global doku hipoksisinden bağımsız olarak endoteliyal aktivasyon, koagulasyon mekanizmasındaki dengelerin bozulması, vasküler permeabilitenin artışı ve vasküler tonus bozukluğunda stimül eder. Burada anahtar mekanizmayı başlatan mikrosikülasyonun bozulması, dirençli doku hipoksisi ve organ disfonksiyonudur. Hastaların yoğun bakım ünitelerine erken dönemde alınması, agresif hemodinamik ve solunum desteği tedavide olumlu sonuçlar alınmasında etken olacaktır 2. 47

4 Dr. Güniz Meyancı Köksal Tablo 1. Hastanedeki ölüm nedenleri ve Kaplan-Meier eğrisine göre mortalite *: Kaplan-Meier eğrisine göre değerlendirme **: Başlangıçdaki 6 saatlik periyotta her gruptaki hasta sayısına göre değerlendirme Hastane mortalitesi* Standart Tedavi EGDT Relatif Risk p Tüm hastalar 59(46.5) 38(30.5) 0.58( ) Ağır sepsis 19(30.0) 9(14.9) 0.46( ) 0.06 Septik şok 40(56.8) 29(42.3) 0.60( ) 0.04 Sepsis 44(45.4) 35(35.1) 0.66( ) günlük mortalite* 61(49.2) 40(33.3) 0.58( ) günlük mortalite* 70(56.9) 50(44.3) 0.67( ) 0.03 Ölüm nedeni** Ani kardiyovasküler kollaps 25/119(21.0) 12/117(10.3) 0.02 MOF 26/119(21.8) 19/117(16.2) 0.27 Sağ atriyum ve vena kava süperior de (santral venöz oksijen satürasyonu) pulmoner arter kanı yerine (mikst venöz kan) ven satürasyonunun monitörizasyonu tartışmalıdır. Sıklıkla yoğun bakımlarda hiperdinamik septik şok tanısıyla tedavi gören hastaların mikst venöz oksijen satürasyonları %65 in altındadır. Buna zıt olarak (Rivers ve ark.) tedavi fazında oksijen desteği gereken olgularında, santral ven satürasyonlarının miks venöz oksijen satürasyonuna oldukça yakın olarak bulmuşlardır yılında Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines committee ağır sepsis ve septik şok tedavilerinde bir kılavuz tedavi rehberi hazırlamışlardır yılında 11 uluslar arası organizasyonun katılımı ile ortaya çıkan bu kılavuzun bulguları kısaca şöyle özetlenebilir: Ağır sepsis ve septik şokta ilk 6 saat içinde erken hedefe yönelik tedaviyi de içine almaktadır. Uygun diagnostik çalışmalar ile erken dönemde antibiyotik başlamadan önce etken mikroorganizma belirlenmeli, uygun antibiyoterapiye başlanıp bu tedavide genellikle 7-10 gün sürmelidir. Ortalama ml/kg kristalloid-kolloid 30 dakika içinde CVP 8-12 mmhg oluncaya kadar tekrarlanarak intravenöz olarak verilmelidir. Mikrosirkülasyon dolma basıncı takip edilmeli, norepinefrin ve dopamin ise önerilen vasopressör ajanlardır. Düşük doz dopamin böbrekleri korumak amaçlı kullanılmamalıdır. İnotropik tedavi olarak bazı klinik durumlarda dobutamin tercih edilmelidir. Supranormal oksijen sunumundan kaçınılmalıdır. Septik şokta stres dozda steroid kullanılmalıdır. Yüksek ölüm riski olan hastalarda rekombinant aktive protein C 48

5 Ağır Sepsis ve Septik Şokta Erken Hedefe Yönelik Tedavi kullanılabilir. Doku hipoperfüzyon bozukluğuyla birlikte koroner arter hastalığı veya akut kanama olgularında hedef hemoglobilin seviyesi 7-9 g/dl olmalı, gerekirse taze donmuş plazma ve trombosit verilmelidir. Mekanik ventilasyon uygulanması gereken olgularda akut akciğer hasarı ve ARDS den korunmak için düşük tidal volüm inspiratuvar plato basıncı limitli parametreler kullanılmalıdır. Hastada herhangi bir kontrendikasyon yok ise weaning protokolü uygulanmalıdır. Sedasyon aralıklı veya sürekli olarak yapılabilir fakat hergün uyandırılabilmelidir. Nöromüsküler bloker ajanlardan kaçınılmalıdır. Eğer mümkünse kan şekeri düzeyi 150 mg/dl nin altında, ph 7.15 in üzerinde tutulmalıdır. Derin ven trombozu ve stres ülser proflaksisi uygulanmalıdır 4. Pediyatrik olgulardaki tedavi protokolünde ise enbübasyon ve mekanik ventilasyon gereken olgularda çocukların düşük fonksiyonel rezidüel kapasitesi olduğu, damar yolu açılmasının zor olduğu, sıvı tedavisinin ml/kg veya daha yüksek değerlerden yapılması gerektiği, kardiyak out-put un düştüğü, sistemik vasküler resistanzın arttığı, hipoglisemi riskinin yetişkinlere göre daha fazla olması nedeniyle agresif kan şekeri takibi yapılması gerektiği unutulmamalıdır 4. KAYNAKLAR 1. Rivers E, Nyugen B, Haustad S et al. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med , Rhodes A, Bennett D. Early goal-directed therapy: An evidence-based review. Crit Care Med S448-S450, Nyugen HB, Rivers EP, Haustad S, et al. Critical care in the emergency department a physiologic assesment and outcome evaluation. Acad Emerg Med , Dellinger PR, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med ,