Acil Serviste Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım

Transkript

1 Acil Serviste Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım Göğüs ağrısı nedenleri Kardiyak kökenli göğüs ağrısı Kardiyak kökenli olmayan göğüs ağrısı Hastaneye Başvuran Hastalarda Göğüs Ağrısı Tipleri Gastrointestinal %42(%30 u G-Ö reflü) İskemik kalp hastalıkları %31 Göğüs duvarı hastalıkları %28 Perikarditler %4 Pnömoni-plörezi %4 Pulmoner emboli %2 Akciğer Ca %1,5 Aort anevrizması %1 Aort stenozu %1 Herpes zoster %1 KARDİYAK KÖKENLİ GÖĞÜS AĞRISI 1- İSKEMİK OLDUĞU DÜŞÜNÜLENLER: Anjina pektoris/mi Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati Aort stenozu Ciddi sistemik HT Ciddi sağ ventrikül hipertansiyonu Aort yetersizliği

2 Ciddi anemi, hipoksi 2- İSKEMİK KÖKENLİ OLMAYANLAR: Aort disseksiyonu Perikardit Mitral valve prolapsusu KARDİYAK KÖKENLİ OLMAYAN GÖĞÜS AĞRISI 1- Gastrointestinal nedenler: Özofagus spazmı Özofagiyal reflü Özofagus yırtılması Peptik ulcus 2- Psikojenik nedenler: Anksiyete, depresyon, kardiyak psikoz 3- Nörojenik-kas-iskelet sistemine bağlı nedenler: Torasik çıkış sendromu Servikal-torasik omurga dejeneratif eklem hastalığı Kostokondrit, herpes zoster 4- Pulmoner nedenler: Pulmoner emboli(pulmoner infarktüs var veya yok) Pnömotoraks, plevrayı kapsayan pnömoni, plörezi GÖĞÜS AĞRISINI SORGULARKEN; Niteliğine, Lokalizasyonuna, Yayılımına, Süresine,

3 Presipite Eden Faktörlere (Efor, Yemek Sonrası, Rüzgar Ve Soğuk, Hipertansiyon Vb.) Mutlaka Dikkat Edilmelidir!! İSKEMİK GÖĞÜS AĞRISININ ÖZELLİKLERİ Retrosternal/parasternal baskı,sıkıştırma, boğulma hissi veya substernal yanma Sol kol ulnar yüzüne, boyuna, sırta ve nadiren alt çeneye ve sağ kola yayılım Presipite eden faktörler olabilir Anjina pektoris 3-5 dk sürer, dinlenme ile geçer, dk dan uzun sürerse miyokard infarktüsü düşünün! Anjina pektoris nitratler ile 1-5 dk içinde azalır veya kaybolur. (Ağrı nitrite rağmen devam ediyorsa ya miyokard infarktüsüdür veya anjina değildir.) KARDİYAK KÖKENLİ İSKEMİK OLMAYAN GÖĞÜS AĞRISININ ÖZELLİKLERİ 1-AORT DİSSEKSİYONU: Olguların büyük çoğunluğu yaşları arasındaki erkeklerdir %70-90 ında hipertansiyon öyküsü vardır Hastalar orta hatta, göğüs ya da sırtta çok şiddetli yırtıcı ya da parçalayıcı bir ağrıdan yakınırlar Olguların %50-60 ında periferik nabızlarda asimetrik

4 azalma / kayıp vardır Olguların %60 ında EKG de sol ventrikül hipertrofisine rastlanır. Hastane Öncesi Tedavi: Rüptür genişliğinin azaltılması için ilk hedef kontrollü hipotansiyon oluşturmaktır. Kan Basıncı 140/90 mmhg altında tutulmalıdır. Gereksiz sıvı replasmanından kaçınılmalıdır. Labetolol, propranolol + esmolol ve sodyum nitroprussid verilebilir 2-PLÖRİTİK AĞRI: Keskin ve batıcı karakterde, derin nefes almakla ve bazen yutkunmakla kötüleşen, öne eğilmekle azalan/kaybolan ağrı(perikardit, pulmoner emboli, pnömoni) 3-PSİKOJENİK AĞRI: Keskin, bıçak saplanır tarzda, genellikle sol meme altı yerleşimli ve keskin sınırlı bir ağrı (noktasal tarzda ağrı) 4-Gastrointestinal Kaynaklı Ağrı: Retrosternal/epigastrik yanma şeklindedir. Sıklıkla sırt, kol ve çeneye yayılır. Genellikle yemek sırasında veya sonrasında oluşur, dakikalar veya saatler sürebilir. Düz yatarken veya baş aşağı pozisyonda ağrı artabilir. Antiasitler ile rahatlar. AKUT KORONER SENDROMLAR (KARDİYAK KÖKENLİ İSKEMİK AĞRI) Akut olarak başlayan miyokard iskemisine bağlı göğüs ağrısı sendromlarının tümünü içerir.

5 AKUT KORONER SENDROMLAR İSKEMİK AĞRI EKG ST elevasyonsuz (Sürekli ST el. olmayan) EKG ST elevasyonlu Kararsız angina pekt. Q dalgasız Mİ Q dalgalı Mİ

6 ST ELEVASYONLU AKS LAR AKUT MI DE TANI KRİTERLERİ 1. İskemik tip göğüs ağrısı 2. Seri çekilen EKG lerde AMI için özgün tipik değişiklikler 3. Serum kardiyak enzimlerinin tipik artışı ve düşüşü (WHO ya göre bu krikerlerin en az ikisi bir arada olmalıdır!!) ST ELEVASYONLU AKS DA SEMPTOM VE BULGULAR GÖGÜS AĞRISI: * Yerleşimi Retrosternal, bazen her iki kola, omuzlara, epigastriuma, boyuna, çeneye, sırta yayılım * Şiddeti değişkendir, gn le kreşendo tarzdadır * İstirahat ve dilaltı nitrata yanıt vermez * Süre > 30 dk * Karekteri Ezici, baskı hissi şeklinde, sıkıştırıcı veya göğüste ağırlık hissi şeklinde DİĞER SEMPTOMLAR: Bulantı, kusma

7 Soğuk terleme Çarpıntı Ölüm korkusu ATİPİK ŞEKİLLER Sessiz iskemi Diabetiklerde, yaşlılarda hipertansiflerde, postop analjezi uygulanmış hastalar Özellikle yaşlı hastalarda ilk semptom akut kalp yetersizliği presenkop veya senkop aşırı halsizlik ani ölüm olabilir EKG EKG, akut koroner sendromlarda tanı için ilk ve en önemli tetkiktir!yanlızca tanıda değil prognoz tayininde de EKG önemli yer tutar. Acil ünitesine gögüs rahatsızlığı ile başvuran hastanın 10 dk içinde ekg si çekilip değerlendirilmelidir. İlk ekg normal ise ancak şiddetli klinik şüphe devam ediyorsa 10 dk da bir ekg tekrarı veya sürekli 12 lead ekg monitörizasyonu yapılmalıdır. İnferiyör mı larda sağ prekordiyal derivasyonlar da değerlendirilmelidir. AKUT GÖĞÜS AĞRISINDAKİ ALGORİTMA Koroner iskemi ağrısı 10 dk içinde ilk değerlendirme 12 derivasyon EKG IV damar yolu Aspirin mg EKG monitorizasyonu Kardiyak markerlar EKG bulgularına göre Nondiagnostik / normal EKG ST çökmesi veya T negatifliği ST elevasyonu veya yeni dal bloku

8 ANTERİOR Anteroseptal V1 V2 V3 Anterior V1-V3 + V4-6 Anterolateral V4, V5, V6, avl, I Yaygın anterior V1-6, avl, I Yüksek lateral avl, D1 İNFERİOR İnferior II, III, avf İnferolateral II, III, avf,v5-6 POSTERİOR V7, V8, V9 ST ELEVASYONLU AMI DE ZAMAN İÇİNDE GÖRÜLEN EKG DEĞİŞİKLİKLERİ

9 AKUT YAYGIN ANTERİYOR MI

10 AKUT İNFEROPOSTERİOR MI STEMI DA BİYOKİMYASAL TETKİK (KARDİYAK ENZİMLER) CK, CKMB Normalin 2 katı olması anlamlı! MI dışı nedenlerde de ARTABİLİR! AMI de ilk 4-6 saatte, 72 saatte normale KARDİYAK TROPONİNLER ctr-t, ctr-i kalbe spesifiktir. İlk 2 saatte, günde normale MYOGLOBİN Duyarlı fakat spesifik değil.%50 yalancı(+) lik var. Çok erken. SGOT LDH CKMB yi yükselten nedenler Laburatuar hataları (hemoliz) Miyokardit, ciddi perikardit Kardiyak kateterizasyon Şok Cerrahi girişim sonrası

11 Tekrarlayan DC Hipotiroidizm KBY STEMI DA TEDAVİ 1. OKSİJEN İlk iki saatte tüm hastalara veriliyor. Özellikle akut AC ödemi veya şok tablosundaki hastalarda özellikle önemli! 2. ASPİRİN AKS lu herhangibir vaka ile karşılaşıldığında İLK YAPILMASI GEREKEN TEDAVİ (!!!) mg ASA hemen ÇİĞNETİLMELİ ve bu tedavi ömür boyu sürdürülmelidir. 3. NİTROGLİSERİN Sistolik KP ı 90 mmhg nin altında, Nb 50 /dk nın altında OLMAYAN bütün AKS larda ilk uygulanan TEDAVİLERDEN BİRİ! Sonrasında IV nitrat ile devam! (RV MI lı larda DİKKAT!) 4. ANALJEZİ Morfin sülfat (IV 2-4 mg), Meperidin (Dolantin) IV mg 5. TROMBOLİTİK TEDAVİ Ne kadar erken başlanırsa o kadar çok yaşam kurtulur! (hayati süre 90 dakika!!!!!!) Streptokinaz veya tpa Ağrının ilk 12 h de gelen ST (extr. derv. 1 mm göğüs derv. 2 mm) veya yeni LBBB lu hastalara 6. ARİTMİ PROFİLAKSİSİ Mortaliteyi arttırdığı görülmüş bu nedenle bu tedavinin yeri yok! PRİMER PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM (PKG) PRİMER PKG ENDİKASYONU 7/24 hizmet verebilen tecrübeli ekibin bulunduğu her hastanede ilk tercih primer PKG olmalıdır İnfarkt alanı geniş ve kanama riski düşük olan hasta transfer edilecekse, ilk medikal temas ile balon arasındaki süre < 2saat ise Şokta Trombolitik kontrendike ise FİBRİNOLİTİK TEDAVİ Avantajları Yaygın olarak kullanılabilmesi

12 Kullanım kolaylığı Hızlı uygulanabilmesi Tecrübe gerektirmemesi Dezavantajları %20 TIMI 0-1 akım, %30 TIMI 2 akım %20 reoklüzyon %1-2 kafa içi kanama MEVCUT TROMBOLİTİK AJANLAR 3. Nesil trombolitikler Tenecteplaz (TNK-tPA) 2. Nesil trombolitikler rekombinan doku plazminojen aktivatörü tpa veya rtpa, reteplaz (rpa) 1. Nesil trombolitikler streptokinaz, ürokinaz FİBRİN SPESİFİK AJANLAR TERCİH EDİLMELİ 1-ALTEPLAZ - Antijenik değil - Fibrin spesifik - Pahalı - TIMI 3 akım %54 - Daha etkili (%6,3) 2-TENEKTEPLAZ - Antijenik değil - Fibrine çok spesifik - PAI ne dirençli

13 - Beyin dışı kanamalar daha az - Tek bolus kullanımı kolay - tpa kadar etkili (TIMI 3 akım %56) - Türkiye de yok KESİN KONTRENDİKASYON Hemorajik strok veya sebebi bilinmeyen strok (herhangi bir zamanda) İskemik strok (6 ay içinde) SSS travmaları veya neoplasmları Major travma veya cerrahi (3 hafta içinde) GİS kanaması (1 ay içinde) Aort diseksiyonu Kanama diyatezi Kompreslenemez ponksiyon (KC biyopsisi, ) GÖRECELİ KONTRENDİKASYON TİA (6 ay içinde) Oral antikuagulan tedavi Hamilelik veya doğum sonrası ilk 1 hafta Refrakter HT (>180/>110 mmhg) Ciddi KC hastalığı İnfektif Endokardit Aktif peptik ülser Dirençli travmatik resüsitasyon (>10 dak) MÜMKÜNSE HASTANE ÖNCESİ HASTANE ÖNCESİ TROMBOLİTİK TEDAVİ VERİLMELİDİR: Hastane öncesi trombolitik tedavi erken mortaliteyi % 17 düşürmüştür. DESTEK TEDAVİ IV morfin 4-8 mg; gerekirse 5-15 dak ara ile 2 mg ek olarak

14 Tranklizan ;Ciddi anksiyet durumunda (IIa) 02 (2-4 lt) ; nefes darlığı veya kalp yetmezliğinin diğer bulguları varsa ANTİPLATELET TEDAVİ Aspirin mg; enterik olmayan çiğnenebilir Clopidogrel TT 300 mg yükleme 75 mg devam PKG 600 mg yükleme 75 mg devam > 1 ay bare-metal stent > 3 ay sirolimus-eluting stent > 6 ay paclitaxel-eluting stent kanama riski yüksek değilse 12 ay Reperfüzyon tedavisi almayanlarda ve 75 yaşın üstünde yükleme yapılmaz GP IIb/IIIa primer PKG de Tirofiban önerilmiyor Abciximab öneriliyor fakat ülkemizde yok NSAID ve COX-2 inh verilmemeli ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Primer PKG Heparin; 100U/kg bolus (trofiban almış ise yarı doz) ACT olacak şekilde Trombolitik tedavi alan veya almayan Enoxaparin; 30 mg IV bolus 1mg/kg 12 saatte bir idame taburcu oluncaya kadar (>75 yaş ve kreatinin>2.5 ise doz azaltılır) Heparin; 60 U/kg (max 4000 U)bolus 12 U/kg (max 1000 U) idame saat Fondaparinux; STK ile verilmeli DİĞER MEDİKASYONLAR

15 Aspirin 100 mg devam edilmeli (almıyorsa kopidogrel verilir) Beta blokerler KB ve nabıza göre oral olarak ilk 24 saat içinde başlanmalı (kontendikasyon varsa verapamil veya diltiyazem alternatif olabilir) ACE inhibitörleri tüm hastalara kan basıcına göre tüm hastalarda ilk 24 saat içinde başlanmalı Nitratların başlangıçtaki dilatı ve IV kullanımı dışıda rutin kullanımı önerilmemektedir. Semptomlar değerlendirilmelidir Digoksin ciddi sol vent disfonksiyonu ve Atrial fib bile olsa mecbur kalmadıkça kullanılmamalıdır Aldesteron antagonisti EF<%40 olanlarda kreatinin <2.5 ve K<5 ise düşünülebilinir Mg, lidokain, GIK protokülü rutin önerilmez ACE+ARB önerilmez TEDAVİ TERCİHİNDE SIKINTILAR Hastalara PKG yapılması altın standarttır Lojistik ve diğer nedenlere bağlı olarak ST-MI hastalarının ancak %30 u primer PKG e alınabiliyor. Medikal temas-balon zamanı > 2 saat olması, mortaliteyi %40-60 arttırıyor. (Gelişmiş ülkelerde bile gecikme standart zamanın üstünde). Ancak hastaların %50 si PKG olmayan bir merkeze gidiyor. TROMBOLİTİK TEDAVİ(TT) ALANLARDA PKG HANGİ DURUMLARDA UYGULANIR? Tedaviye rağmen semptom ve EKG de düzelme olmaması (rescue PCI) Reoklüzyon olması Trombolitik tedavi ile birlikte kolaylaştırılmış (tpa+ GPIIb/IIIa) PKG önerilmez TT sonrası 3-24 saat içinde erken tanısal PKG yapılabilir.

16 STEMI HASTAYA YAKLAŞIM STEMI ASA + Beta Blok. < 12 saat > 12 saat Fibrinolitik tedaviye uygun Fibrinolitik tedavi kontrendike Referfüzyona aday değil Semptomlar devam ediyor mu? Fibrinolitik tedavi Primer PTCA veya CABG Diğer tıbbi tedavi: ACE-I, nitrat antikoagülanlar ACC/AHA Pocket Gudelines Nisan 2003 Hayır Evet Fibrinolitik tedaviye uygun AKUT GÖĞÜS AĞRISINDAKİ ALGORİTMA Koroner iskemi ağrısı 10 dk içinde ilk değerlendirme 12 derivasyon EKG IV damar yolu Aspirin mg EKG monitorizasyonu Kardiyak markerlar (byk) EKG bulgularına göre Nondiagnostik / normal EKG ST çökmesi veya T negatifliği ST elevasyonu veya yeni dal bloku