AU-PAIR BAŞVURU FORMU

Transkript

1 Fotoğraf AU-PAIR BAŞVURU FORMU KİŞİSEL BİLGİLER ve İLETİŞİM BİLGİLERİ: İkamet Adresi: Şehir: Ülke: Posta Kodu: Ev Telefonu: Cep Telefonu: Pasaport No: Verildiği Ülke: Son Geçerlilik Tarihi: (ay/gün/yıl): / / TELEFONLA MÜLAKAT Ülkenizdeyken sizi arayabileceğimiz uygun saatler: Saat : / : arası. Cep Telefon: / / Alternatif Ev Telefon: / / ACİL DURUMLARDA ARANABİLECEK KİŞİ Soyad: Ad: Yakınlık dereceniz: Telefon No: / / Adres: Şehir: Ülke: Acil durumda aranacak ikinci bir kişinin telefon numarası: / / AİLE BİLGİLERİ Baba Adı: Mesleği: Anne Adı: Mesleği: Kardeşler ve Yaşları: Adres: Şehir: Ülke: Ev Telefonu: / / Cep Telefonu: / / FOR CHI USE ONLY Lütfen bu kısmı boş bırakınız!!!

2 KİŞİSEL ve ÇOCUK BAKIMI İLE İLGİLİ REFERANSLAR ve İLETİŞİM BİLGİLERİ Lütfen referans olarak gösterdiğiniz kişilerin isimlerini ve iletişim bilgilerini yazınız. Referans #1 Referans gösterdiğiniz kişinin adı/soyadı: Telefon no: / / Arayıp bilgiyi doğrulayabileceğimiz uygun zaman: Partner Firmanın Adı: Referansla konuşulan tarih: Yorumlar: Childcare Reference #1 Referans gösterdiğiniz kişinin adı/soyadı: Telefon no: / / Arayıp bilgiyi doğrulayabileceğimiz uygun zaman: Partner Firmanın Adı: Referansla konuşulan tarih: Yorumlar: Childcare Reference #2 pages Referans gösterdiğiniz kişinin adı/soyadı: Telefon no: / / Arayıp bilgiyi doğrulayabileceğimiz uygun zaman: Partner Firmanın Adı: Referansla konuşulan tarih: Yorumlar: FOR CHI USE ONLY Lütfen bu kısmı boş bırakınız!!!

3 GENEL BİLGİLER (pasaportunuzdaki bilgilerle aynı olmalıdır) Soyad: Ad: İkinci ad: Yaş: ( ) Erkek ( ) Kadın Doğum tarihi (ay/gün/yıl): / / Doğum Yeri: Doğduğu Ülke: Vatandaşı olduğu Ülke: Yaşadığı Şehir: Yaşadığı Ülke: Hiç daha önce J1 vizesiyle değişim programına katıldınız mı? ( ) Evet ( ) Hayır Evet, ise, kaç kere? Ne zaman? Organizasyonun Adı? Hangi görevle gittiniz? GİDİLEBİLECEK UYGUN TARİHLER ABD ye en erken gidebileceğiniz tarih: Seçenek 1: / / Seçenek 2: / / Seçenek 3: / / ay gün yıl ay gün yıl ay gün yıl En Yakın Havaalanı: BOŞ BIRAKINIZ EĞİTİM BİLGİLERİ Orta Okul Bilgileri: Adı: Bölüm: Mezuniyet Tarihi: Mezun ya da okumakta olduğunuz okul: Hala öğrenci misiniz? ( ) Evet ( ) Hayır Adı: Bölüm: Sınıf: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5-6 ( ) Mezun Yabancı Diller: Kaç yıldır İngilizce eğitimi alıyorsunuz? Konuşma: ( ) Zayıf ( ) İyi ( ) Çok İyi ( ) Akıcı İLGİ ALANLARI Özel ilgi alanlarınızı ve varsa sertifika ve başarı belgelerinizi yazınız : Hobileriniz nelerdir? Kendinizde en beğendiğiniz özellikler nelerdir? Çevrenizdeki insanlarda en beğendiğiniz özellikler nelerdir?

4 YAŞ GRUPLARINA GÖRE DENEYİM ve TERCİHLER Hangi yaş gruplarında deneyimlisiniz? (Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz.) ( ) 3 24 aylık ( ) 2 5 yaş ( ) 5 10 yaş ( ) +10 yaş Bebek bakmayı tercih eder misiniz? ( ) Evet ( ) Hayır ( ) Fark etmez Hangi yaş grubunu tercih edersiniz? (Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz.) ( ) 3 24 aylık ( ) 2 5 yaş ( ) 5 10 yaş ( ) +10 yaş Engelli çocuklarla ilgili deneyiminiz var mı? ( ) Evet ( ) Hayır Eğer varsa, açıklayınız: Engelli çocukların bakımını üstlenebilir misiniz? ( ) Evet ( ) Hayır İlk yardım sertifikanız ya da özel bir sertifikanız (örn. cankurtaranlık, öğretmenlik) var mı? ( ) Evet ( ) Hayır Eğer varsa, açıklayınız: İŞ DENEYİMİ Çalıştığınız işlerle ilgili tarih, işveren adı ve görevlerinizi içeren kısa bir bilgi veriniz: 1. İşverenin Adı: Tarih: Pozisyon: 2. İşverenin Adı: Tarih: Pozisyon: 3. İşverenin Adı: Tarih: Pozisyon: AİLE İLİŞKİLERİNİZ HAKKINDA BİLGİ Anne ve babanızla olan ilişkilerinizi anlatınız: Kardeşlerinizle olan ilişkinizi anlatınız: Aileniz seyahat etmeniz ve ABD de yaşamanız hakkında ne düşünüyor? Dini İnancınız: Dini gereklerinizi yerine getirme sıklığınız: ( ) Sık sık ( ) Ara sıra ( ) Hiçbir zaman

5 EHLİYET BİLGİLERİ Ehliyetiniz var mı? ( ) Evet ( ) Hayır Veriliş Tarihi: Geçerlilik Tarihi: Verildiği Ülke: Kaç yıldır ehliyetiniz var? Ne sıklıkta araba kullanırsınız? ( ) Her gün ( ) Bazen ( ) Nadiren Yağışlı havada araba kullandınız mı? ( ) Evet ( ) Hayır Hiç trafik kazası yaptınız mı? ( ) Evet ( ) Hayır Kayıtlara geçmiş bir trafik suçunuz var mı? ( ) Evet ( ) Hayır Eğer varsa, açıklayınız: PROGRAM KURALLARI: AMERİKA DA ARABA KULLANIMI Lütfen aşağıdaki kuralları dikkatlice okuyunuz. 1) Bütün Au-Pair katılımcılarının programa katılabilmesi için geçerli bir ehliyete sahip olması gerekmektedir. 2) Bütün Au-Pair katılımcılarından araba kullanımı konusunda yeterli derecede deneyimli olmaları beklenir. 3) Bütün Au-Pair katılımcıları mutlaka araba kullanabiliyor olmalıdır. Buna ek olarak yanında çalışacağınız ailenin arabasını kullanmak da birincil görevleriniz arasında olacaktır. Au-Pair yalnızca ailenin belirlediği gün ve saatler çerçevesinde araba kullanabilecektir. 4) Au-Pair ın arabayı ne sıklıkta ve ne şekilde kullanacağına aile karar verir. 5) Ailenin, Au-Pair in araba kullanma haklarıyla ilgili belirli beklenti ve kuralları Au-Pair ve Aile Sözleşme Formu nda belirtilmektedir. 6) Au-Pair in ülkeye varışıyla birlikte kendisinden araba kullanma becerilerini göstermesi beklenir ve aile buna göre Au-Pair in araba kullanma becerisine karar verir. 7) Eğer aile Au-Pair in araba kullanma becerisinin yeterli olmadığına ve/veya trafiğe açık yerlerdeki (trafiğin yoğun olduğu yerler, virajlı yollar vs.) koşullarla başa çıkabilecek kadar yeterli olmadığına karar verirse, Au-Pair gerekli sürücü kursuna yazılarak bu kursun parasını ödemekle yükümlüdür. 8) Yeterli araba kullanma becerisine sahip olmayan Au-Pair in bir an önce sürüş derslerine katılması gerekecektir. Eğer Au-Pair bu süreci geciktirir ya da sürücü kursuna katılmayı reddederse programdan çıkarılacaktır. 9) Üniversitede aldığınız veya dışarıdan aldığınız dersler ve sertifikalar ehliyet yerine geçmez. Program dâhilindeki araba kullanma kurallarını okudum, kabul ediyorum. Katılımcının İmzası: Tarih:

6 ÇOCUK BAKIMI KONUSUNDA DENEYİMLER Lütfen çocuk bakımıyla ilgili deneyimlerinizi en küçük yaştaki çocuktan başlayarak listeleyiniz. Çocukların bakıcılık yaptığınız zamanki yaşlarını belirtmeyi unutmayınız. BU SAYFADA BELİRTTİĞİNİZ DENEYİMLERİNİZİN, KİŞİSEL ve ÇOCUK BAKIMI İLE İLGİLİ REFERANSLAR FORMUNDAKİ İLE AYNI OLMASINA DİKKAT EDİNİZ. NOTE: Amerika Dışişleri Bakanlığı yönetmelikleri; iki (2) yaş altındaki çocuklara bakacak olan Au-Pair lerin bu konuda en az 200 saat deneyimleri olmasını ve/veya daha önceden 2 yaş altındaki çocukların bakımı konusunda eğitim almış olmasını gerektirmektedir. Birçok ailenin çocukları 2 yaş altında olduğu için lütfen yerleştirmenizin daha kolay yapılabilmesi için bu konudaki deneyim veya eğitimlerinize ait belgeleri sağlayınız. Çocuk #1 Çocuğun Adı: Yaşı: Tarih: - Toplam bakım süresi: Bilgi alabileceğimiz bir kişi: Uyguladığınız bakım türü: ( ) Bebek bakıcılığı ( ) Günlük bakım ( ) Genç grup ( ) Çocuk bakımı ( ) Ders çalıştırma ( ) Diğer: Hangi sıklıkta? : ( ) Günlük ( ) Haftalık ( ) Aylık Sorumluluklarınız: ( ) Yemek pişirme/besleme ( ) Banyo yaptırma ( ) Bezini değiştirme ( ) Oyun oynatma ( ) Yürüyüşe çıkartma ( ) Ulaşımını sağlama/okuldan alıp, okula bırakma ( ) Diğer: Çocuk #2 Çocuğun Adı: Yaş: Tarih: - Toplam bakım süresi: Bilgi alabileceğimiz bir kişi: Uyguladığınız bakım türü: ( ) Bebek bakıcılığı ( ) Günlük bakım ( ) Genç grup ( ) Çocuk bakımı ( ) Ders çalıştırma ( ) Diğer: Hangi sıklıkta? : ( ) Günlük ( ) Haftalık ( ) Aylık Sorumluluklarınız: ( ) Yemek pişirme/besleme ( ) Banyo yaptırma ( ) Bezini değiştirme ( ) Oyun oynatma ( ) Yürüyüşe çıkartma ( ) Ulaşımını sağlama/okuldan alıp, okula bırakma ( ) Diğer: Çocuk #3 Çocuğun Adı: Yaş: Tarih: - Toplam bakım süresi: Bilgi alabileceğimiz bir kişi: Uyguladığınız bakım türü: ( ) Bebek bakıcılığı ( ) Günlük bakım ( ) Genç grup ( ) Çocuk bakımı ( ) Ders çalıştırma ( ) Diğer: Hangi sıklıkta? : ( ) Günlük ( ) Haftalık ( ) Aylık Sorumluluklarınız: ( ) Yemek pişirme/besleme ( ) Banyo yaptırma ( ) Bezini değiştirme

7 ( ) Oyun oynatma ( ) Yürüyüşe çıkartma ( ) Ulaşımını sağlama/okuldan alıp, okula bırakma ( ) Diğer: Çocuk #4 Çocuğun Adı: Yaş: Tarih: - Toplam bakım süresi: Bilgi alabileceğimiz bir kişi: Uyguladığınız bakım türü: ( ) Bebek bakıcılığı ( ) Günlük bakım ( ) Genç grup ( ) Çocuk bakımı ( ) Ders çalıştırma ( ) Diğer: Hangi sıklıkta? : ( ) Günlük ( ) Haftalık ( ) Aylık Sorumluluklarınız: ( ) Yemek pişirme/besleme ( ) Banyo yaptırma ( ) Bezini değiştirme ( ) Oyun oynatma ( ) Yürüyüşe çıkartma ( ) Ulaşımını sağlama/okuldan alıp, okula bırakma ( ) Diğer: AUPAIR SORU FORMU Lütfen aşağıdaki soruları içtenlikle cevaplayınız. Kendiniz hakkında 1. Daha önce hiç yurtdışına çıktınız mı? () Evet () Hayır Cevabınız evet ise lütfen ne zaman, nereye ve ne amaçla gittiğinizi belirtiniz 2. Hiç evinizden uzakta yaşadınız mı? () Evet () Hayır Cevabınız evet ise ne kadar süre yasadığınızı belirtiniz 3.Sigara içiyor musunuz? () Evet () Hayır Cevabınız evet ise, sizi misafir eden ailenin sigara içme konusundaki kurallarına anlayış gösterip uyacak mısınız? () Evet () Hayır 4. Alkollü içecekler kullanıyor musunuz? () Evet () Hayır Cevabınız evet ise, sizi misafir eden ailenin içki içme konusundaki kurallarına anlayış gösterip uyacak mısınız? () Evet () Hayır 5. Evcil hayvanlardan korkar mısınız? () Evet () Hayır Cevabınız evet ise; lütfen işaretleyiniz () köpek () kedi () kuş () diğer: 6. Herhangi bir şeye karşı alerjiniz var mı? () Evet () Hayır Cevabınız evet ise; lütfen açıklayın: 7.Düzenli olarak kullandığınız bir ilaç var mı? ( ) Evet ( ) Hayır Cevabınız evet ise, hangi ilaç olduğunu ve ne için kullandığınızı belirtiniz: 8. Takip ettiğiniz bir diyet var mı? ( ) Evet ( ) Hayır

8

9 Au Pair Personal Reference #1, #2, #3, #4 Dear Sir or Madam: The person named below and on the reverse side of this form has applied to care for children as an au pair in the U. S. Your evaluation will assist us with determining the candidate s suitability as a childcare provider. As an au pair, a strong sense of maturity, responsibility, commitment and flexibility is essential. The candidate will share his/her culture with a hosting family while living with the family and providing essential care, safety and supervision for children during a 12-month period. Living with a host family and providing childcare is demanding and can be stressful. The ideal candidate must have the ability to meet the challenging lifestyle with an American host family with children. Your honest and objective assessment of the candidate s character and skills will be a useful guide to determine an appropriate placement. It is equally important to let us know if you have any hesitation with recommending this candidate for such a position. Since this information is a vital component of the application process, your immediate response will be appreciated. Thank you for your assistance. NOT:Aile yeleri, akraba arkadaşların referansları kabul edilmeyecektir.. Katılımcı Adı: Referansın Adı: Referansı Onaylayan CAMPUS Danışmanın Adı: Lütfen Doldurmayınız!!! Danışman İmzası: Doldurmayınız Tarih: Campus Danışmanının Referans Onay Tarihi: CHI Code: Doldurmayınız 14/21 REFERENCES CHI AUPAIR USA AUP 02 rev 3/06 AU PAIR PERSONAL REFERENCE FORM #1 Katılımcının Adı: Referans ın Adı: Katılımcıyı nereden tanıyorsunuz? Katılımcıyı ne zamandan beri tnaıyorsunuz? Lütfen Katılımcı Hakkında Düşüncelerinizi Aşağıdaki Kutucuklardan katılımcıya en iyi uyduğunu düşündüğünüz şekli ile işaretleyiniz: Superior Excellent Good Fair Low Sorumluluk ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Olgunluk ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 İletişim Yeteneği ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Dürüstlük ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Uyum Yeteneği ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Çalışma Düzeni ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Stresle Baş Edebilme ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Acil Durumlar Baş Edebilme ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 İş veya yakın Arkadaşları ile Etkileşim ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Liderlik ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Espri Anlayışı ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Katılımcının ahlak, karakter, insanlarla özellikle çocuklarla iletişim yeteneği hakkında bilgi veriniz Katılımcının geçmişinde yapmış olduğu bir hareket veya davranış, onun bu program ile çocuklarla ilgilenmesinde endişe yaratabileceğini düşünüyor musunuz? Lütfen belirtiniz, neden bu katılımcı Aupair Programı için Uygun veya Uygun Değil!!! REFERANS İSMİ SOYİSMİ: İMZA: Tarih: Firma veya Kuruluş:

10 CHI Au Pair USA Physician s Statement of Health Açıklama: Bu sayfa tedavi eden doktor tarafından doldurulmalı ve imzalanmalıdır. Lütfen bütün soruları cevaplandırın.. Hastanın Adı: Doğum Tarihi (ay/gün/yıl) / / ( ) Erkek ( ) Kadın Hastanız aşağıdaki hastalıklardan herhangi birine sahip mi? Eğer sahipse, verilen boş kısma hastalığın tarihi ve seyri ile ilgili detaylı bilgi veriniz. Evet Hayır Evet Hayır Suçiçeği ( ) ( ) Alerji* ( ) ( ) Kızamık ( ) ( ) Astım* ( ) ( ) Kabakulak ( ) ( ) Apandisit ( ) ( ) Çocuk felci ( ) ( ) Öksürük (devamlı, kalıcı) ( ) ( ) Ateşli romatizma ( ) ( ) Şeker hastalığı ( ) ( ) Kızamıkçık ( ) ( ) Gece idrar problemi ( ) ( ) Kızıl hastalığı ( ) ( ) Tiroid ( ) ( ) Sıtma ( ) ( ) Baş ağrısı (devamlı, kalıcı) ( ) ( ) Hepatit ( ) ( ) Fıtık ( ) ( ) Parazit (bağırsak, diğer) ( ) ( ) Öğrenme ya da konuşma zorluğu ( ) ( ) Nöbet geçirme ( ) ( ) Baş dönmesi (Vertigo) ( ) ( ) Uyurgezerlik ( ) ( ) Diğer (varsa lütfen belirtiniz) ( ) ( ) * Cevabınız evet ise, doktor alerji, alerjik maderleri, tedavi duyarlılığını, semptomları, tedavi yöntemini, ilaçlarını ayrı bir dosya olarak belirtmelidir. Aşağıdakilerden herhangi birinde hastalık, bozukluk ya da anormallik var mı? : Yes No Yes No Karın bölgesi organları, Sindirim sistemi ( ) ( ) Göz ya da görme ( ) ( ) Kemikler, Eklem, Lokomotor sistemi ( ) ( ) Genitoüriner sistem ( ) ( ) Kan, Endokrin sistemi ( ) ( ) Kalp ve kan damarları ( ) ( ) Beyin, sinir sistemi ( ) ( ) Ciğer, solunum sistemi ( ) ( ) Kulak veya Duyma ( ) ( ) Cilt (Akne, vb.) ( ) ( ) Yeme bozukluğu ( ) ( ) Bademcik, Burun o Boğaz ( ) ( ) Duygusal/Davranışsal Problemler ( ) ( ) Damar şişmesi ( ) ( ) Hasta ABD deyken reçeteli bir ilaç kullanacak mı ya da tedavi görecek mi? ( ) yes ( ) no Hasta hiç hastaneye kaldırıldı mı? ( ) yes ( ) no Hasta hiç nörolojik yardım aldı mı? ( ) yes ( ) no Hasta hiç psikolojik yardım aldı mı? ( ) yes ( ) no Hasta hiç herhangi başka bir uzmandan yardım aldı mı? ( ) yes ( ) no Cevabınız evet ise, lütfen detayını İngilizce olarak yazınız

11 Doktor İmzası: Tarih: CHI AU PAIR ABD PROGRAMI TEDAVI EDEN DOKTOR TARAFINDAN DOLDURULMALIDIR Hastanın adı: Aşağıdaki bilgileri rakamla belirtiniz. Boy: Kilo: Tansiyon: Hemoglobin: İdrar tahlili: Kan grubu: Albumin: Şeker: Gözlüksüz görme oranı OD OS Dışkı: Rh faktörü: Pupull ve diz refleksleri normal mi? Hastanın vücudunda yara veya tanımlanamayan lekeler var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Cevabınız evet ise lütfen açıklayınız: Hastanın kayıtlara geçmiş olan herhangi bir fiziksel ve/veya spor aktivitesine katılımı var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Açıklayınız: Bu formda yazmayan her türlü hastalık ya da bozukluğu detaylıca belirtiniz: Eğer hasta gözlük kullanıyor ya da lens takıyorsa, lütfen aşağıdaki bilgileri doldurunuz: (OD)Oscular Dexter (OS)Oscular Sinister Sphere Cylinder Axis Prism Base Add Base Curve Diğer Başvuru sahibinin sağlığı hakkında görüşünüzü belirtiniz: ( ) Mükemmel ( ) İyi ( ) Zayıf ( ) Kötü Doktor tarafından: Hastayı tam olarak tedavi ettiğimi ve geçmiş sağlık bilgilerinin ve belirtilen bilgilerin doğruluğunu bu belgeyi imzalayarak kabul ederim. Doktorun Adı: Adres: Doktorun İmzası: Tarih: Doktor Kaşesi:

12 Katılımcının İmzası: Tarih: CHI AU PAIR ABD PROGRAMI AŞI KARNESİ Hastanın Adı: ( ) Male ( ) Female Last First Doğum Tarihi: (ay/gün/yıl) / / VACCINE Date Each Dose Given DTP ve/veya DT Ay/Yıl Ay/Yıl Ay/Yıl Ay/Yıl (Difteri, tetenoz ve boğmaca) ya da (boğmaca) ya da (sadece tetenoz ve difteri) / / / / Çocuk Felci / / / / Kızamık / / Kabakulak / Önerilir fakat zorunlu değildir. DT ve çocuk felci hastalıkları için her 10 yılda bir aşı yaptırmak zorunlıdur. Kızamık, rubella ve kabakulak hastalıkları için bir aşı ya da hastalığın tarihi belirtilmelidir. Güncel T.B. testi programa başlamadan son üç gün içerisinde tamamlanmalıdır. B.C.G. Aşısı (ay/yıl) / Eğer B.C.G aşısı yapılmışsa, göğüs röntgen sonuçları gösterilmelidir. TB Deri testi tarihi (ay/yıl) / Sonuçlar: ( ) Negatif ( ) Pozitif Sonuç eğer pozitifse röntgen sonuçları gösterilmelidir. Konu: Göğüs röntgeni raporu rapor tarihi (ay/yıl): / Bu belge yukarıda adı yazılı olan kişinin göğüs röntgeni sonuçlarıdır. ( ) Herhangi bir anormallik görülmemiştir. ( ) Diğer Doktorun Adı: Doktor tarafından: Hastayı tam olarak tedavi ettiğimi ve geçmiş sağlık bilgilerinin ve belirtilen bilgilerin doğruluğunu bu belgeyi imzalayarak kabul ederim. Doktorun Adı:

13 Adres: Doktorun İmzası: Tarih: Doktor Kaşesi: