BERNARD SOULİER SENDROMU VE GLANZMAN TROMBASTENİSİ TANISIYLA İZLENEN OLGULARIMIZDA MUTASYON ANALİZİ

Transkript

1 BERNARD SOULİER SENDROMU VE GLANZMAN TROMBASTENİSİ TANISIYLA İZLENEN OLGULARIMIZDA MUTASYON ANALİZİ Dr. Hüseyin TOKGÖZ Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı

2

3

4

5 Glanzman trombastenisi (GT); Glikoprotein IIb/IIIa reseptörlerini kodlayan gende (17q21-23) mutasyon sonucu GpIIb/IIIa reseptörlerin kalitatif veya kantitatif bozukluğu Trombositlerin fibrinojene bağlanmasında ve birbiriyle agregasyon yapmasında yetersizlik Otozomal resesif kalıtım En sık görülen kalıtsal trombosit fonksiyon bzk

6 Glanzman trombastenisi (GT); Mukokutanöz kanamalar, Trombosit sayısı normal, periferik yaymada trombositler bol ama küme yapmaz. Epinefrin, ADP, kollajene cevapsızlık mevcut, ristosetine cevap normal. Flow sitometri ile CD41 ve CD61 düşüklüğü Tip I:<%5, Tip II:%5-25, Tip III:>%25 (disfonksiyone)

7

8 Bernard Soulier Sendromu (BSS) Glikoprotein Ib-V-IX kompleksinin yokluğu veya azlığına bağlı Sorumlu genler, 17.kromozom ve 3.kromozomda bulunmaktadır. Trombositin hasarlı damar duvarına VWF aracılı adezyonu bozulur. Mukokutanöz kanamalarla seyreder. Makrotrombositopeni mevcuttur. Ristosetine cevap yok, ADP, epinefrin ve kollajene cevap normal. Flow sitometrik olarak CD42 a,b,c düşük

9

10 Amaç Bernard Soulier sendromu ve Glanzman trombastenisi tanısıyla izlediğimiz hastalarda; Genetik olarak mutasyon tipinin araştırılması (ülkemizde ilk) Klinik ve laboratuvar özelliklerinin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi Mutasyon tipi ile klinik bulgular arasındaki ilişkinin incelenmesi

11 Gereç ve Yöntem-1 Meram Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bölümünde yılları arasında tanı alarak takip edilen, GT tanılı 20 hasta, BSS tanılı 7 hasta çalışmaya alındı. Hasta ve hasta yakınlarından yazılı onam alındı.

12 Gereç ve Yöntem-2 Hastaların; Yaş Cinsi Tanı alma yaşı Tanıdaki PLT sayısı Ortalama PLT hacmi (MPV) Trombosit agregasyon testi sonuçları Flow sitometri sonuçları (CD42, CD41, CD61) Mutasyon tipleri Kanama fenotipleri* *Tosetto A, Rodeghiero F, Castaman G, Goodeve A, Federici AB, Batlle J, et al. A quantitative analysis of bleeding symptoms in type 1 von Willebrand disease: results from a multicenter European study (MCMDM-1 VWD). J Thromb Haemost Apr;4(4):

13 Semptom Sadece medikal Tampon, koterizasyon Kan transfüzyonu veya Yok veya önemsiz >5 veya 10 dk dan fazla Epistaksis - konsültasyon veya antifibrinolitik replasman tedavisi ya (5 den az) süreli gereksinimi tedavi ihtiyacı da desmopressin Kutanöz kanama - Minor yaradan kanama - Yok veya önemsiz (<1cm) Yok veya önemsiz (5 den az) Oral kavite - Yok Gastrointestinal kanama Diş çekimi Cerrahi - Yok En az 2 diş çekiminde kanama olmaması En az 2 cerrahi girişimde kanama olmaması Çekim yapılmamış olması ya da bir çekim sonrası kanama olmaması Cerrahi yapılmamış olması ya da bir cerrahi sonrası kanama olmaması Menoraji - Yok Postpartum kanama En az 2 doğum sonrası kanama olmaması Doğum yapmamış olma veya bir doğum sonrası kanama olmaması Kas hematomu - Hiç yok Hemartozis - Hiç yok >1 cm ve travma yok >5 veya 5 dk dan fazla süreli En az bir kere refere edilme Ülser, portal hipertansiyon, anjiodisplazi veya hemoroid ile ilişkili Tüm prosedürlerin <%25 inde refere edilme ihtiyacı olması Tüm prosedürlerin <%25 inde refere edilme ihtiyacı olması Sadece medikal konsültasyon Sadece medikal konsültasyon Travma sonrası oluşan, tedavi gerektirmeyen Travma sonrası oluşan, tedavi gerektirmeyen Sadece medikal konsültasyon Sadece medikal konsültasyon Sadece medikal konsültasyon Spontan gastrointestinal kanaması Tüm prosedürlerin <%25 inde refere edilmesi ama müdahale gerektirmeme Tüm prosedürlerin >%25 inde refere edilmesi ama müdahale gerektirmeme Antifibrinolitikler, OKS kullanımı Dilatasyon ve küretaj, antifibrinolitikler, demir tedavisi Spontan oluşan, tedavi gerektirmeyen Spontan oluşan, tedavi gerektirmeyen Cerrahi hemostaz Cerrahi hemostaz veya antifibrinolitikler Cerrahi hemostaz, kan transfüzyonu, replasman tedavisi, desmopressin, antifibrinolitik Resütürasyon veya tampon koyma Cerrahi hemostaz ya da antifibrinolitik Dilatasyon ve küretaj, demir tedavisi Kan transfüzyonu veya replasman tedavisi ya da desmopressin Travma sonrası veya spontan oluşan, desmopressin veya replasman tedavisi gereksinimi Travma sonrası veya spontan oluşan, desmopressin veya replasman tedavisi gereksinimi Kan transfüzyonu veya replasman tedavisi ya da desmopressin Kan transfüzyonu veya replasman tedavisi ya da desmopressin Kan transfüzyonu veya replasman tedavisi ya da desmopressin Kan transfüzyonu veya replasman tedavisi ya da desmopressin Kan transfüzyonu veya replasman tedavisi ya da desmopressin ya da histerektomi Histerektomi Travma sonrası veya spontan oluşan, cerrahi müdahale veya kan transfüzyonu gereksinimi Travma sonrası veya spontan oluşan, cerrahi müdahale veya kan transfüzyonu gereksinimi

14 Gereç ve Yöntem-3 (GT hastalarında GpIIB gen değişimlerinin belirlenmesi) Hastalardan alınan EDTA lı kanlardan klasik fenol/kloform yöntemiyle DNA izolasyonu yapıldı. Polimeraz zincir reaksiyonu yöntemiyle gene ait 35 ekzonun amplifikasyonu yapıldı. DNA pürifikasyonu ve DNA dizi analizi yöntemleri kullanıldı.

15 Gereç ve Yöntem-5 BSS mutasyon analizi GP1BA, GP1BB and GP9 gen bölgelerinin incelenmesi için genomik DNA ürünleri kullanıldı. Genomik fragmentler, spesifik olarak bu gen bölgeleri için dizayn edilmiş primerler kullanılarak PCR reaksiyonuna tabi tutuldu. Daha sonra amplifikasyon, sekans ve DNA dizi analizi yapıldı.

16 İstatistik BSS hasta grubunda, oranların karşılaştırılmasında, örneklem sayısı az olduğu için Fischer in exact testi kullanıldı. GT li olgularda, nonparametrik dağılım için gruplar arası karşılaştırmada Mann Whitney U testi kullanıldı. P<0.05 değeri anlamlı kabul edildi. GPIIB gen değişimi olanlar ile olmayanlar şeklinde 2 gruba ayrılarak değerlendirildi.

17 BULGULAR Glanzman trombastenisi GT tanılı 20 olgunun yaşları 3 ile 24 yıl arasında değişiyordu (ortanca 15,5 yıl). 12 erkek, 8 kız, E/K oranı: 1.5 Tanı alma yaşı 1 ay ile 12,5 yaş arasında değişiyordu (ortanca 6 ay). Teşhis sonrası takip süresi 3 yıl ile 20 yıl arasında değişmekte idi (ortanca 8 yıl). En sık başvuru semptomu burun kanaması ve cilde ait morluklar 18 olgu tip I, 2 olgu tip III

18 BULGULAR Bernard Soulier sendromu BSS tanılı 7 olgunun yaşları 8,5 yaş ile 29 yaş arasında değişiyordu (ortanca 24 yıl). Olguların hepsi kız idi. Tanı alma yaşları 7 ay ile 8 yaş arasında değişmekte idi (ortanca 2.5 yıl). Tanı sonrası takip süresii 3.5 yıl ile 26 yıl arasında değişmekte idi (ortanca 22 yıl). En sık başvuru semptomu burun kanaması ve ekimoz Ortanca MPV: 12.1 PLT: 40000

19 Tablo 1. Glanzman Trombastenisi ve Bernard Soulier Sendromlu Olgularda Görülen Kanama fenotipleri Kanama şekli Glanzman trombastenisi (%) Bernard Soulier Sendromu (%) Burun kanaması Kutanöz kanama Diş eti kanaması Menoraji 25(100*) 71 (100*) Gastrointestinal kanama Cerrahi sırasında aşırı kanama Hematüri 5 0 Viseral hematoma 5 14 *Uygun yaş grubundaki kızlarda

20 Tablo 1. Glanzman Trombastenili Hastalarda Laboratuar Bulguları Yaş Tanı PLT sayısı MPV CD 41a CD 61a Olgu no Cins ADP (%) Epinefrin (%) Kollajen (%) Ristosetin (%) (yıl) Yaşı (x10 3 /mm3) (fl) (%) (%) 1 23,5 Erkek 1 ay 243 8, Kız 3 ay , Kız 12,5 yıl 290 8, * * 4 19,5 Kız 9,5 yıl 228 9, Erkek 8 yıl 252 8, * * 6 19 Erkek 1 ay 326 9, ,03 0, ,5 Kız 3 yıl 280 9, * * 8 21,5 Kız 3 yıl 242 9, ,5 Erkek * 305 8,4 * * * * Erkek 6 ay 299 8, Erkek 7 ay 245 9, ,1 0, Erkek 1,5 ay 322 9,1 * * * * Erkek 2 yıl 426 8, , Erkek 8 yıl 284 8, ,5 Erkek * 272 8, * * 16 4,5 Kız 2,5 yıl 208 8,9 * * * * 0,02 0, ,5 Erkek 4,5 ay 214 8, ,04 0, Erkek 4 yıl 244 9,6 36,6 7,3 35,5 78, ,5 Kız 15 ay ,4 28,4 11,6 17,8 72,1 * * 20 7 Erkek 2 ay 203 8,

21

22

23 Glanzman Trombastenili Olgularda Kanama Skorlaması Semptom Epistaksis Kutanöz kanama Minor yaradan kanama Oral kavite kanaması GİS kanaması Diş çekimi Cerrahi Menoraji Postpartum hemoraji Kas hematomu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu SSS kanaması

24 Bernard Soulier Sendromlu Hastalarda Klinik ve Laboratuvar Bulguları ve Mutasyon Analizi OLGU 1 OLGU 2 OLGU 3 OLGU 4 OLGU 5 OLGU 6 OLGU 7 Yaşı 29 yıl 28 yıl 18 yıl 8,5 yıl 11,5 yıl 24 yıl 29 yıl Cinsiyeti Kız Kız Kız Kız Kız Kız Kız Tanı yaşı 30 ay 24 ay 34 ay 7 ay 8 yıl 2 yıl 7 yıl PLT sayısı MPV (fl) 16 15,2 10,2 11,8 11,2 12,1 12,8 ADP %26 %16 * * Normal %1 * Epinefrin %26 %18 * * Normal %2 * Kollajen %26 %16 * * Normal %4 * Ristosetin %0 %0 * * Anormal %2 * CD42a %0 %0 %0,02 %0,03 %89 (CD42b %75) * * Kanama fenotipi Menoraji, epistaksis, diş eti knm, GİS kanaması, dalak kanaması Menoraji, epistaksis,diş eti knm, Menoraji, epistaksis, ekimoz Diş eti kanaması, epistaksis, ekimoz, GİS knm Epistaksis, GİS kanaması, ekimoz Menoraji, diş eti kanaması Menoraji, Hayati kanama Dalak kanaması, GİS kanaması Yok Yok GİS Kanaması Yok Yok yok Başvuru semptomu Diş eti knm, göbek kordonu knm Diş eti kanaması Epistaksis Diş eti knm, ekimoz Epistaksis Diş eti kanaması Epistaksis Geçirilmiş cerrahi Uterin polipektomi, diş çekimi Uterin polipektomi Diş çekimi Yok Yok Yok Diş çekimi?

25 Bernard Soulier sendromu tanılı olgulardaki mutasyon sonuçları Olgu İlgili gen Bulunan Mutasyon Olgu 1 GpIBB c.[470t>a(+)472_473del(c T)] (p.leu157glnfsx151) Olgu 2 GpIBB c.[470t>a(+)472_473del(c T)] (p.leu157glnfsx151) Olgu 3 GpIBB c.233t>g (p.leu78arg) Olgu 4 GpIBB c.233t>g (p.leu78arg) Olgu 5 GpIBA c.1a>c Olgu 6 GpIBB c.233t>g (p.leu78arg) Olgu 7 GpIBB c.233t>g (p.leu78arg)

26 Bernard Soulier Sendromlu Hastalarda Kanama Skorlaması SEMPTOM OLGU1 OLGU2 OLGU 3 OLGU 4 OLGU 5 OLGU 6 OLGU 7 Epistaksis Kutanöz kanama Minor yaradan kanama Oral kavite kanaması GİS kanaması Diş çekimi Cerrahi Menoraji Postpartum hemoraji Kas hematomu SSS kanaması

27 Burun kanaması GT (%85) Dört olguda TS ihtiyacı İki olguda derin anemi ve kalp yetmezliği nedeniyle ES ihtiyacı Demir eksikliği anemisi BSS (%71) Dört olguda TS ihtiyacı İki olguda ES ihtiyacı Demir eksikliği anemisi

28 Menoraji GT (genel olarak %25); Adet görme döneminde olan 5 kız hastanın;hepsinde (%100) menoraji mevcut, Hepsi OKS kullanıyordu. Hepsinde demir eksikliği anemisi mevcuttu. Dört olgu TS üç olgu ES almıştı. BSS (genel olarak %71); Yedi kız olgudan adet görme dönemindeki 5 kızın hepsinde (%100) menoraji problemi var. Beş kız olgudan 4 ü TS almış, bir tanesi oral traneksamik asit tedavisi ile kanamaları kısmen kontrol altına alınabiliyordu. Hepsi OKS ve demir tedavisi alıyordu.

29 Diş çekimi GT li 9 olgu, BSS li 6 olgu GT li dokuz olgudan yedi tanesi, BSS li 6 olgudan beş tanesi işlem öncesi proflaktik TS aldı. GT li iki olguya, BSS li bir olguya, TS verilmeksizin DDAVP ve traneksamik asit ile komplikasyonsuz diş çekimi yapıldı. Olguların hiçbirinde işlem sonrası problem yaşanmadı.

30 Sünnet GT tanılı 8 olguya sünnet yapıldı. 7 olgu, sünnet öncesi TS aldı. 6 tanesinde sorun olmadı, bir olgu sünnet sonrası uzamış sızıntı şeklinde kanama nedeniyle yeniden TS aldı. GT tanılı bir olgu, TS almaksızın DDAVP ve traneksamik asit desteği ve ankaferd ile sünnet oldu, belirgin bir kanama problemi yaşanmadı. BSS tanılı olguların hepsi kız idi.

31 Cerrahi GT li bir olgu, duodenal intramural hematoma bağlı invajinasyon nedeniyle opere oldu. Preop TS almasına rağmen, devam eden GİS kanaması nedeniyle tekrarlayan TS ve ES transfüzyonları yapıldı. Daha sonra kanama kontrol altına alındı. BSS li iki olguya uterin polipektomi yapıldı. Öncesinde proflaktik TS alan hastalarda kanama problemi yaşanmadı.

32 Hayatı tehdit eden kanama GT; Bir olguda mediastinal hematom Beş olguda GİS kanaması Bir olguda duodenal intramural hematom nedeniyle invajinasyon ve cerrahi gereksinimi Bir olguda makroskopik hematüri BSS; Bir olguda travmatik dalak kanaması ve GİS kanaması Bir olguda GİS kanaması

33 Diğer kanamalar BSS ve GT tanılı hiçbir olguda SSS kanaması, hemartroz yoktu. Sadece bir GT olgusunda travmatik kas hematomu mevcuttu. BSS ve GT tanılı hiçbir olgu gebe kalmamış ve dolayısıyla postpartum kanama riski ile karşı karşıya kalmamıştı.

34 Mutasyon klinik bulgu ilişkisi GPIIB gen değişimi olanlar ile olmayanlar olarak 2 gruba ayrıldı. Bu iki grup arasında epistaksis, kutanöz kanama, minor yaradan kanama, oral kavite kanaması, GİS kanaması, diş çekimi, cerrahi sonrası kanama, menoraji, kas hematomu, hemartroz, hayatı tehdit eden kanama açısından ayrı ayrı değerlendirildi. Mann Whitney U testi ile anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).

35 Mutasyon klinik bulgu ilişkisi-2 BSS li 3 mutasyon gurubu arasında Kanama skorları açısından (epistaksis, kutanöz kanama, minor yaradan kanama, oral kavite kanaması, GİS kanaması, diş çekimi, cerrahi sonrası kanama, menoraji, kas hematomu, hemartroz, hayatı tehdit eden kanama), tanıda PLT sayısı ve MPV açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).

36 TARTIŞMA VE SONUÇ GT ve BSS, nadir görülen OR geçişli trombosit fonksiyon bozukluklarıdır. Ağırlıklı olarak mukokutanöz kanamalarla seyreder. Kanama semptomlarının sorgulanması açısından İTP, VWH ve hemofililerde çok sayıda çalışma mevcut. Trombosit fonksiyon bozuklukları ile ilgili sınırlı sayıda çalışma var. (McKay H, Derome F, Haq MA, Whittaker S, Arnold E, Adam F, et al. Bleeding risks associated with inheritance of the Quebec platelet disorder. Blood Jul 1;104(1): )

37 TARTIŞMA VE SONUÇ Sık görülen kanama paternleri, Epistaksis Diş eti kanamaları Ekimoz, peteşi gibi cilt bulguları Menoraji Daha az sıklıkta GİS kanaması, hematüri Hematom, hemartroz çok nadir (bizde hiç yok) Literatür ile uyumlu. *Toogeh G, Sharifian R, Lak M, Safaee R, Artoni A, Peyvandi F. Presentation and pattern of symptoms in 382 patients with Glanzmann thrombasthenia in Iran. Am J Hematol Oct;77(2):198-9.

38 TARTIŞMA VE SONUÇ Çalışmamızda diş çekimi, sünnet gibi prosedürler sonrası hemen hemen hiç kanama gözlenmemesi, öncesinde alınan proflaktik önlemler sebebiyle olabilir. Genel olarak nontravmatik derin hematomlar bu olgularda nadirdir. Bir GT olgusunda mediastinal hematom görülmüştür.

39 TARTIŞMA VE SONUÇ Bir hipotez olarak, GT hastalarında trombofilik genetik defektlerin bulunması, hastalarda kanama sıklığını ve şiddetini azaltabilir ama bu konuda yeterli delil yoktur. Bizim bir GT olgumuzda mediastinal hematom gibi hayati bir kanamanın sınırlandırılabilmesi, eşlik eden faktör V Leiden heterozigot (+) liği olması ile izah edilmiştir. Bu ilginç birliktelik literatürde daha önce rastlanmamıştır.

40 TARTIŞMA VE SONUÇ Kanama yerleri tahmin edilebilmekle birlikte, bu olgularda kanama şiddetini önceden tahmin etmek güçtür. Mutasyon tipi ile klinik gidişat arasında literatürde de korelasyon bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda hem BSS hem GT hastalarında aynı mutasyon taşınsa bile klinik gidişat farklı olduğu görülmüştür. Di Minno G, Coppola A, Di Minno MN, Poon MC. Glanzmann's thrombasthenia (defective platelet integrin alphaiib-beta3): proposals for management between evidence and open issues. Thromb Haemost Dec;102(6):

41 TARTIŞMA VE SONUÇ Glanzman trombastenisi veritabanında 100 den fazla tanımlanmış mutasyon var. ( Çalışmamızda GT hastalarında IIb geninde daha önce gösterilmemiş olan 5 farklı mutasyon bulunmuştur. Bu haliyle literatüre katkı sağlayacağı düşünülmüştür.

42 TARTIŞMA VE SONUÇ BSS li olgularda bugüne kadar 30 dan fazla mutasyon tanımlanmıştır. Daha çok GpIBA geninde mutasyon olmakla birlikte, GpIBB ve GpIX mutasyonu da olabilir. Bizim BSS olgularımızdan 6 sında GpIBB geninde mutasyon, Bir olguda ise GpIBA geninde mutasyon gösterilmiştir. Balduini CL, Savoia A. Inherited thrombocytopenias: molecular mechanisms. Semin thromb Hemost. 2004;30:

43 TARTIŞMA VE SONUÇ BSS olgularımızın sayısının az olması nedeniyle kanama şiddeti ve mutasyon tipi arasındaki ilişki tam olarak değerlendirilemedi. Bununla birlikte c.[470t>a(+)472_473del(ct)] (p.leu157glnfsx151) mutasyonu olan iki kardeş olguda daha ağır ve sıklıkla transfüzyon gerektiren kanamalar olduğu görüldü.

44 SONUÇ Bu çalışmamız, özellikle GpIIB geninde Türkler e özgü mutasyonların ortaya konması ile ileride yapılacak çalışmalara yararlı olması açısından önem arz etmektedir.

45 TEŞEKKÜRLER