ÜRETER TAŞLARI TANISINDA 16 KESĐT BĐLGĐSAYARLI TOMOGRAFĐ VE ULTRASONOGRAFĐ BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ĐSTANBUL GÖZTEPE EĞT. VE ARAŞ. HASTANESĐ RADYOLOJĐ KLĐNĐĞĐ KLĐNĐK ŞEFĐ: DR. D.ALPER HAYIRLIOĞLU ÜRETER TAŞLARI TANISINDA 16 KESĐT BĐLGĐSAYARLI TOMOGRAFĐ VE ULTRASONOGRAFĐ BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZĐ) DR. HÜDAVERDĐ KARADEMĐR ĐSTANBUL - 28

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her konuda ilgi ve desteklerini gördüğüm klinik şefim, değerli hocam Rad. Dr. D. Alper HAYIRLIOĞLU na, Bizleri her zaman öğrenmeye teşvik edip, çözüm bulmakta zorlandığımız durumlarda bizleri destekleyen, bilgi ve birikimlerini her zaman bizimle paylaşan klinik koordinatörümüz, değerli hocam Rad. Dr. L. Đhsan KURU ya, Hastane Başhekimimiz sayın Prof. Dr. Hamit OKUR a, Her zaman ve her konuda desteklerini bizden esirgemeyen kliniğimiz uzman hekimlerine, Birçok şeyi beraberce öğrendiğimiz asistan doktor arkadaşlarıma, Kliniğimizde çalışan tüm teknisyen ve personel arkadaşlarıma, sonsuz teşekkür eder; saygı ve sevgilerimi sunarım. Dr. Hüdaverdi KARADEMĐR

3 ĐÇĐNDEKĐLER GĐRĐŞ.. 1 GENEL BĐLGĐLER... 2 MATERYAL ve METOD. 41 BULGULAR.. 43 OLGU ÖRNEKLERĐ TARTIŞMA 55 SONUÇ.. 61 ÖZET.. 62 KAYNAKLAR... 63

4 GĐRĐŞ Üriner sistem taş hastalığı toplumda nisbeten sık görülen ve acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir. Obstrüksiyona bağlı böbrek toplayıcı sistemi ve üreterin gerilmesiyle oluşan kolik tarzı ağrı taş hastalığının en sık ve önemli semptomlarındandır. Üriner kolikli hastalarda öykü, fizik muayene ve laboratuar tetkikleri tanıda yardımcı olmakla beraber; kesin tanı için ĐVP, USG ve bilgisayarlı tomografi kullanılmaktadır. Uzun yıllardır bu hastalarda Intravenöz Piyelografi (IVP) kullanılmıştır. Ancak küçük taşlarda ve nonopak taşlarda duyarlılığının düşük olması, kontrast maddeye ihtiyaç duyması ve kontrast maddenin yan etki potansiyelinin bulunması, tetkikin uzun sürmesi, tetkik öncesi hazırlık gerektirmesi, özellikle obez hastalarda ve gaz distansiyonu olan hastalarda optimal görüntülemenin yapılamaması gibi dezavantajları da bulunmaktadır. Ultrasonografi (US) hastaların değerlendirilmesinde sık kullanılan tanı yöntemi olup; noninvaziv ve radyasyon etkisi olmaması nedeniyle sık tercih edilmektedir. Ayrıca günümüzde ultrasonografi cihazları çok yaygınlaşmış, ulaşılması kolay olup, çok zaman ilk tanı modalitesi durumundadır. Ancak tanı değeri uygulayıcının tecrübesine ve hastanın obesite, gaz distansiyonu gibi fiziki durumuna bağlı olarak değişmektedir. Çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (ÇDBT), son yıllarda geliştirilen, hızlı ve doğru sonuç veren yöntem olup; üriner sistem taş hastalığının tanısında kullanımı giderek artmaktadır. Kontrast kullanımı gerekmemekte ve abdomen incelemeleri tek bir nefes tutulması süresinde tamamlanabilmektedir (yaklaşık 2 sn). Bu sayede nefes tutamamaktan kaynaklanan artefaktlar ortadan kalkmış ve çok hızlı bir inceleme yapma mümkün olmuştur. Üreter taşlarının saptanmasında kontrastsız multi slice bilgisayarlı tomografi yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olması yanında, akut ağrıya yol açan diğer patolojilerin gösterilmesi açısından da önem kazanmaktadır. Araştırmamızın amacı üreter taşı öntanılı olguların tanısında ultrasonografi ve 16 kesit bilgisayarlı tomografi tetkiklerinin tanı değerlerinin karşılaştırılması ve buna bağlı olarak başvuran hastaları doğru ve hızlı şekilde yönlendirmektir. 1

5 GENEL BĐLGĐLER ÜRĐNER SĐSTEM EMBRĐYOLOJĐSĐ Fetal dönemde fetus üriner sisteminin gelişimi, genital sistem gelişimi ile oldukça yakın ilişkilidir. Erken fetal dönemde üriner sistem kanalları erkek genital sistemi ile birleşik durumdadır. Bu gelişimsel birliktelik bazı doğumsal anomalilerin neden her iki sistemi birden etkilediğini açıklar. (1) Anne karnında çocuğun 2. ayın sonuna kadar olan dönemine embriyon, ondan sonra doğuma kadar olan dönemine fetüs denir. Üriner sistemin gelişimi nefrik sistem ve vezikoüreteral sistem olarak iki bölümde incelenebilir. (2) Đnsan embriyosunda nefrik sistem yukarıdan aşağıya doğru üç gelişim aşamasından oluşur; Pronefron: Rudimenter ve non-fonksiyone kısım Mezonefron: Đyi gelişmiş fonksiyone kısım Metanefron: Kalıcı böbreklerin geliştiği kısım Pronefroz dönemi embriyonun 3. haftasının sonu ile 5. haftasının başlangıcına rastlar, sonra pronefroz yavaş yavaş geriler. Mezonefron kalıcı böbrekler gelişene kadar ki ara dönem için kullanılan terimdir. Mezonefrik kanallar kloakaya açılır. Her iki tarafta gonadlar mezonefronun medialinde gelişir. Mezonefron dejenere olduktan sonra tubuluslar birleşerek erkek genital sistemini oluşturur, kızlarda ise tubuluslar kaybolur. Mezonefroz 7. haftanın sonunda biter ve gerilemeye başlar. Mezonefrik veya wolffian kanalların erkekte birkaç erişkin türevleri dır. Metanefron kalıcı böbrekler olup, 5. haftada gelişmeye başlar. Đki kaynaktan gelişir: Üreter tomurcuğu, mezonefrik kanalın kloaka açılma yerine yakın kısmından gelişir. Üreter, renal pelvis, kaliksler ve toplayıcı tubuluslar üreter 2

6 tomurcuğundan oluşur. Toplayıcı tubuluslar çok sayıda dal oluşturur ve mezodermin metanefrik kitlesinde mezenkimal hücre kümeleri oluşumunu uyarır. Sonrasında metanefrik tubuluslar oluşur ve tubuluslar nefronları oluşturmak için gelişmeye devam eder. Ara dönem mezodermin metanefrik kitlesi. Nefronlar bu metanefrik kitleden türerler. Fetal böbrekler, karakteristik fetal lobulasyonu oluşturan loblara ayrılır. Đnfantil dönemde nefronların sayısı arttıkça ve büyüdükçe bu fetal lobulasyon geriler. Başlangıçta kalıcı böbrekler pelviste birbirine yakın pozisyonda yerleşir. Batın büyüdükçe böbrekler de yukarı doğru hareket eder ve birbirlerinden uzaklaşırlar. 3. ay sonunda 2. ya da 3. lomber vertebra düzeyinde, doğumda torakal 12 ve lomber 1. vertebra düzeyinde bulunur. Sonuçta böbrekler posterior batın duında retroperitoneal alanda yerleşir. Böbrekler yükselirken önce üreteropelvik bileşim öndedir, sonra böbrek uzun çapı çevresinde 9 derece dönerek birleşim içe ve normal yerine geçer. Yükselme esnasında kanlanma başlangıçta orta sakral arterden, sonra iliak arterden, inferior mezenterik arterden ve son olarak ta aortadan sağlanır. (3) Böbrekler yukarı doğru yer değiştirdikçe giderek daha fazla kan alırlar ve sonuçta aortadan beslenirler. Bu artan kanlanma ihtiyacının, birden fazla renal arter gelişiminin de nedeni olduğu düşünülmektedir. Böbrekler adrenal glandlar ile temas edince yukarı doğru yer değiştirme durur. Böbreklerin yükselmesi yaklaşık 9. gestasyonel haftada tamamlanır. (4) Böbrek anomalileri %3-4 sıklıkla görülür ve genellikle sayı, rotasyon ve pozisyon anomalileri şeklindedir. 3

7 ANATOMĐ BÖBREKLER Böbrekler karın arka duının en üst kısmında retroperitoneal alanda yerleşmiş, spinal kolonun her iki tarafında yer alan, solid yapıda oval şekilli birer organdır. Paravertebral alanda torakal 12 ile lomber 3. vertebra boyunca uzanırlar. Vertebraya tam parelel olmayıp; üst polleri orta hatta daha yakın, alt polleri orta hattan daha uzaktadır. Yani üst ucu arkaya, alt ucu batın anterioruna yakındır. Karın boşluğunun sağ üst kısmında karaciğerin bulunması nedeniyle, sağ böbrek sol böbrekten 1-3 cm kadar daha aşağıda bulunur. Alt uçları krista iliakadan 2-5 cm yükseklikte olup; sağda daha fazla olmak üzere her iki börek solunumla 1-4 cm kadar hareketlidir. Bu hareketlilik zayıf kişilerde daha belirgindir. (5) Böbreklerin uzun çapı 9-13 cm, dış-iç enine çapı 5-6 cm, ön-arka çapı ortalama 3-4 cm kadardır. Vertical uzunluk daha çok olgunun boyu ile ilişkili olup, ileri yaşlarda parankimal incelmeye bağlı olarak böbrek boyutları azalır. (6) Genellikle sağ böbrek soldan cm kadar daha küçüktür. Ağırlığı erişkin erkellerde gr, kadınlarda gr kadar olup, erkek böbrekleri kadın böbreklerinden biraz daha büyük ve ağırdır. Đki böbreğin toplam ağırlığı vücut ağırlığının yaklaşık 1/24'ı kadardır. Yeni doğan bebeklerde bu oran üç kat daha büyüktür. Böbrek boyutları magnifikasyon oluşumu ve damar yoluyla verilen kontrast maddenin böbreklerden atılımı esnasında böbreklerin 1-2 cm kadar genişlemeleri nedeniyle radyografilerde ultrasonografiye göre daha büyük çıkmaktadır. (7) Böbreklerin stenik, orta ve astenik olmak üzere üç çeşidi dır. Stenik böbrekler kısa ve geniştir. Astenik böbrekler ise uzun ve ince olup, kaliksleri de uzundur. Böbreklerin facies anterior ve facies posterior olmak üzere iki yüzü, margo medialis ve margo lateralis olmak üzere iki kenarı, ektremite superior ve extremite inferior olmak üzere iki de kutbu dır. (8) Margo lateralis konvekstir, sinüs renalis ile pelvis renalisin bulunduğu margo medialisi ise konkavdır. Margo medialisin bu şekli ile böbrekler bir fasülyeye benzetilebilir. 4

8 Facies anterior: Böbreklerin ön yüzleri konveks görünümdedir. Öne ve biraz da dışa doğru bakarlar. Sağ ve sol böbrekte bu yüzün komşuları farklıdır. Sağ böbreğin ön yüzünün yukarıda kalan küçük bir sahası sağ böbreküstü bezi ile, bunun aşağısına kalan geniş saha flexura coli dextra ile ve iç kenarına yakın şerit şeklindeki dar bir saha duodenum'un ikinci bölümü ile komşuluk yapar. Genellikle alt ucun medial bölümü ince barsak kıvrımlarıyla komşuluk yapar. Sadece karaciğer ve ince bağırsaklar ile sağ böbrek arasında periton bulunur. Diğer komşuları ile aralarında periton bulunmaz, dolayısıyla bunlar fascia renalis'e yapışık durumdadırlar. Sol böbreğin ön yüzünün medial kenara yakın olan bölümünün üst kısmı gl. suprarenalis sinistra ile dış kenara yakın geniş bir saha dalak ile böbrek hilusunun yukarısında ve bu iki saha arasında kalan bölüm mide ile böbrek hilusuna komşu bölüm pankreas ile alt ucun lateral yarısı flexura coli sinistra ile, medial yarısı da jejunum kıvrımları ile komşuluk yapar. Bu komşulardan sadece dalak ve jejunum periton aracılığı ile komşuluk yapar. Diğer komşular ile aralarında periton bulunmaz, dolayısıyla bunlar fascia renalis'e yapışık durumdadırlar. Facies posterior: Böbreklerin arkaya ve biraz da iç tarafa bakan arka yüzleri, gevşek yağ-bağ dokusundan oluşan bir yastık içerisine oturmuş durumdadır. Böbrekler retroperitoneal organlar olması nedeniyle, arka yüzlerinde peritoneum bulunmaz. Her iki böbreğin arka yüzleri diaphragma, m. psoas major, m. guadratus lumborum ve m. transversus abdominis'in üzerine oturur. Bu kaslar ile böbrek arasında a. subkostalis, ilk bir veya iki a.lumbalis, n. Subcostalis, n. iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis bulunur. Sağ böbreğin üst ucu 12. kosta ile sol böbreğin üst ucu ise 11. ve 12 kostalar ile komşuluk yapar. Böbreklerle pleura nın en alt kısmı olan recessus costodiaphragmaticus arasında diaphragma bulunur. Margo lateralis: Karın duının arka dış kısmına yönelmiş olup dışa, biraz da arkaya ve yukarı bakar. Sol böbreğin dış kenarının üst kısmı dalak ile komşudur. Margo medialis: Böbreğin iç kenarının orta kısmı konkav, her iki ucu ise konvekstir. Bu kenar mediale, birazda öne ve aşağıya bakar. Konkav olan orta kısmında vertikal yönde bulunan yarığa hilum renale denilir. Buradan damarlar, sinirler ve pelvis renalis (bazen ureter) geçer. 5

9 Hilum renale'de bulunan yapıların pozisyonları önemlidir. Bunlar önden arkaya doğru v. renalis, a. renalis'in 2-3 dalı, üreter ve a renalis'in bir dalı şeklinde dizilir. Extremite superior: Alt ucuna oranla daha kalın, daha künt ve birbirine daha yakındırlar. Gl. suprarenalis üst uca ve biraz da ön yüze doğru oturur. Extremite inferior: Alt uçları üst uçlarına oranla daha küçük ve birbirinden daha uzakta bulunurlar. Böbreği saran kılıflar: Böbreği içten dışa doğru capsula fibrosa, capsula adipoza ve fascia renalis olmak üzere üç kılıf sarar. Capsula fibrosa: Böbreğe dıştan gevşek olarak yapışık olan ve onu saran, ince fakat sağlam bir kılıftır. Böbrek hilusuna geldiğinde iki yaprağa ayrılır. Bu yapraklardan birisi böbrek hilusunda bulunan yapıların üzerine geçerek, onların adventisiası olarak devam eder. Diğer yaprak ise hilum renale'den içeri girer ve papillalar hariç olmak üzere, sinüs renalis'in iç yüzünü döşer. Capsula fibrosa, sağlam kollagen liflerden yapılmıştır. Kollagen liflerin uzama kabiliyetinin çok sınırlı olması nedeniyle, böbreğin bazı hastalıklarında capsula fibrosa genişleyemez ve bu nedenle de çıkarılması gerekebilir. Capsula adiposa (perirenal yağ tabakası): Capsula fibrosayı dıştan saran bir yağ tabakasıdır. Ekstraperitoneal yağ tabakasından köken alır. Bu yağ tabakasının kalınlığı şahsın şişmanlık durumuna bağlı olarak değişir. Ancak böbreğin ön yüzünde, diğer yüz ve kenarlarına oranla daha az miktarda bulunur. Bu yağ dokusu böbrek hilusundan geçerek sinüs renalise girer ve sinüs renalis'deki yapılar arasında kalan boşlukları doldurur. Fascia renalis (Gerota fasiası): Karın duındaki fascia subserozanın capsula adiposa'yı dıştan saran bölümüne fascia renalis denilir. Peritoneum ile fascia endoabdominalis arasında fascia subserosa böbreğin dış kenarı yakınında yoğunlaşır ve iki yaprağa ayrılır. Bu yapraklardan birisi böbreğin ön, diğeri ise arka tarafından geçerek mediale doğru uzanır. Corpus adiposum pararenale: fasya renalisin dışında bulunur. Bu yağ tabakası böbreğin arka yüzünde daha çok bulunur. Solunum hareketleri sırasında böbreğin de bu hareketlere uyumunu sağlayan perirenal ve pararenal yağ dokusudur. 6

10 Fascia renalis ten kaynaklanan, böbrek damarları ile üreter boyunca uzanan ve corpus adiposum perirenale den geçen kollajen bantlar, böbrekleri pozisyonda tutar. Fascia renalis yukarıda böbrek üstü bezini sarar, aşağıda ise gevşek bağ dokusuna dönüşerek parietal peritonu karın arka duına bağlar. Böbreklerin Yapısı Böbrekler, böbrek parankimi ve ve böbrek sinüsünden oluşur. Parankimde böbrek korteksi ve medullası, böbrek sinüsünde böbrek damarları, boşaltıcı sistem (major kaliksler-pelvis) ve yağ dokusu dır. Medulla renalis: Medulla renalis'i, pyramis renalis (Malpighi piramitleri) denilen 8-1 adet (bazen 18-2 adet) koni şeklindeki yapılar oluşturur. Bu piramitlerin basis pyramidis denilen taban kısımları böbreğin dış yüzüne, papilla renalis denilen tepe ksımları sinüs renalis'e yönelmiştir. Pyramis renalis'ler birbirlerine değmeyecek şekilde sinüs renalis etrafında dizilmişlerdir. Bunların aralarında columna renalis (Bertin sütunları) denilen kortikal cevher uzantıları bulunur. Üç boyutlu olarak düşünüldüklerinde, bir pyramis renalis'in sadece papilla renalis kısmı hariç olmak üzere, diğer yüzleri tamamen kortikal cevherle sarılıdır. Cortex renalis: Papillaları hariç olmak üzere, pyramis renalis'lerin her tarafını saran böbrek dokusudur. Kortikal cevherin iki bölümü dır. 6 mm kalınlığındaki birinci bölümü, böbreği bir kabuk gibi sarar. Bu bölüm, capsula fibrosa ile pyramis renalis'lerin taban kısımları arasında bulunur. Đkinci bölüm ise böbrek piramitleri arasında bulunur. Sinus renalis'e kadar uzanan bu ikinci bölüm kesitlerde pyramis renalis'ler arasında bir sütun şeklinde görülürler. Sinüs renalis: Hilum renale böbrek içinde böbrek şeklinde olan sinüs renalis denen boşlukla devam eder. Sinüs renalisde pelvis renalis'in üst bölümü, calix renalisler, böbrek damarlar ve bunlar arasındaki boşlukta da yağ dokusu bulunur. Böbreğin damarları: A. renalis'ler her iki tarafta 1. ve 2. Lomber vertebralar arasındaki discus intervertebralis hizasında dik açı ile aorta'dan ayrılır. Ancak böbreklerin pozisyonundan dolayı, sol arter sağ arterden biraz daha yukarıda bulunur. A. renalis'ler böbreğin hacmine göre kalın damarlardır. Bu da kısa zamanda böbrekten fazla miktarda kanın geçmesini sağlar. Bu damarlar böbreğin hem fonksiyonel damarları, hemde besleyici damarlarıdır. Böbrekler aşağı 7

11 sarktıkları zaman a. renalis'ler de aşağı çekilerek uzar ve daralırlar. Bu nedenle böbreklerden kanın geçişi zorlaşabilir. A. renalis'ler hilum renalis'e gelince böbrek segmenti sayısınca genellikle beş dala ayrılırlar. A. segmantalis denilen bu dalların çoğu, pelvis renalis'in ön tarafindan geçer. A. segmentalis'ler sinüs renalis'de tekrar dallarına aynlarak calix renalis minor'ların çevresinde columna renalis'lere girerler. Böbrek lobları arasında uzanan bu dallara a. interlobaris denilir. A. interlobaris'ler kortikal ve medullar cevher hizasında yan tarafa kıvrılarak iki cevher arasında bir kavis şeklinde uzanırlar. A. arcuata denilen bu arterler birbirleriyle anastomoz yapmazlar. A. arcuata'lardan dik olarak çıkan ince dallara, böbrek lobcukları arasında uzanımlan nedeniyle a.interlobularis adı verilir. A.interlobularis'lerden yan taraflara uzanan ince dallara arteriola glomerularis afferens denilir. Bunlar capsula glomerularis'in (Bowman kapsülü) damar kutbundan girerek içeride rete capillare glomerulare denilen kılcal damar yumağını oluşturur. Bu kılcal damar yumağı, tekrar birleşerek arteriola glomerularis efferens'i oluşturur. Bu da, arterin girdiği kutuptan v.interlobularis'e açılır. V. interlobularis de arterleri takip ederek sırasıyla v. arcuata, v. interlobaris, v. segmentalis ve sonuçta v. renalis olarak v. cava inferiora açılır. Sağ renal venin seyri kısadır ve doğrudan vena kava inferiora girer. Sol renal ven genellikle sol gonadal veni, sol sürrenal veni ve sol lomber venleri de toplar. Renal toplayıcı sistem: Bir böbrekte 4 ile 18 arasında renal papilla bulunur. Her bir papilla minör kaliksler tarafından sarılır. Gelişim esnasında sıklıkla bazı renal piramitler birleşir ve buna birleşik palilla (compaund papilla) denir. Bu durum daha çok üst ve alt kutupta görülür. Birleşik palilla lığında intrarenal reflü sonucu oluşabilen bakteriyel enfeksiyonlara bağlı renal skar gelişimi sıktır. Minör kaliksler daralarak boyun veya infindubulumları oluşturur ve bunların birkaçı birleşerek 2 veya 3 majör kaliksi meydana getirir. Toplayıcı sistem anatomisi kişiden kişiye, hatta bir kişinin her iki böbreğinde bile çok büyük farklılıklar gösterebilmektedir. Kişinin her iki böbrek toplayıcı sistemi birbirinin tıpa tıp aynısı değildir. (9) Majör kalikslerin birleşmesi ile pelvis oluşur. Renal pelvis küçük ve tamamen böbrek içine yerleşimli olabileceği gibi, daha hacimli ve ekstrarenal yerleşimli de olabilir. Renal pelvisler üreter ile devam eder. 8

12 ÜRETERLER Üreteropelvik bileşimden başlayan, üreterovezikal bileşimde ve intramural bölümü ile mesane ile birleşen, ortalama 25-3 cm uzunluğunda, lomber vertebra transvers prosesleri üstlerinden geçerek uzanan boşaltıcı kanallardır. Sağ böbrek sola göre daha aşağıda olduğu için, sağ üreter sola göre 1 cm kadar daha kısadır. Üreterler m. psoas major'un önünde ve peritonun arkasında olmak üzere, lomber vertebra transvers prosesleri boyunca yukarıdan aşağıya ve biraz da mediale doğru seyir göstererek a. Đliaca communis in iki ye ayrıldığı yerden hemen sonra a.iliaca externa yı çaprazlar. Sonra da pelvisin lateral duı boyunca ilerleyerek mesaneye girer. Üreter, pars abdominalis ve pars pelvica olmak üzere iki bölümden oluşur. Bu bölümler hemen hemen birbirine eşit uzunluktadır. Pars abdominalis: Üreter'in pelvis renalis ile linea terminalis arasında uzanan bölümüdür. Bu bölüm m. psoas major'un medial yarısı ile peritoneum arasında, fascia subserosa içerisine gömülü olarak bulunur. Sag ureter, v. cava inferior'un hemen lateralinde uzanır. Ön yüzü yukarıdan aşağıya doğru pars desendens duodeni, a.colica dextra, a.ileocolica, radix mesenterii ve ileum'un son bölümleri ile komşudur. Sol Üreter a. testicularis (oica), a.colica sinistra, colon sigmoideum ve mesocolon sigmoideum ile komşudur. Pars pelvica: Üreter'in linea terminalis ile mesane arasında uzanan bölümüdür. Önce, pelvis'in lateral duında, inc.ishiadica major'un ön kenarı boyunca aşağıya doğru uzanır. Spina ishiadica hizasında yön değiştirerek, mediale doğru uzanır ve mesanenin fundus kısmına girer. Üreter burada erkeklerde vesicula seminalis'in üst bölümünün ön tarafında bulunur ve ductus deferens'i arkadan çaprazlar. Vesikülo seminalislerin uç kısımlarının önünden mesaneye girer. Kadında ise, a. uterinaları çaprazlayarak lig. latum içine girer. Serviks uteri ve vagina forniks'lerinin yanından geçerek mesane arka duına girer. Üreter'in son bölümü mesane venleri tarafından sarılmış durumdadır. Üreter mesane dularına oblik olarak girerler ve hemen hemen 2 cm kadar mesane 9

13 duı içindedir. Mesanenin iç yüzündeki trigonum vesici'nin dış köşesinde bulunan yarık şeklindeki ostium ureteris aracılığı ile mesaneye açılır. Üreterin mesaneye açıklığı valv şeklindedir. Bu valv idrarın mesaneden üreterlere geri dönmesini önler. Üreterin Fizyolojik Darlıkları Üreter kalibrasyonu uniform olmayıp, renal pelvis ile mesane arasındaki yol boyunca 3 yerde darlık gösterir. Birinci darlık; üreteropelvik bileşke olup 2-3 mm genişliğindedir. Burası üreterin en dar yeri olmakla birlikte kolayca dilate olabilir. Đkinci darlık; iliak arterlerle çaprazlaştığı noktadır (Genişlik: 4 mm). Üçüncü darlık intramural üreterdir (Genişlik: 3-4 mm). Darlık bölgeleri, üreter taşlarının takılma noktalarıdır. Üreter'in yapısı: Tunica mukoza, tunica muscularis ve tunica adventitia olmak üzere üç tabakadan oluşur. Renal kalisiyel yapılar, renal pelvis ve üreterler düz kas ile sarılı olup; bu düz kaslar iç tabakada longitüdinal, dış tabakada sirküler ve oblik olarak seyrederler. Böbrekte üretilen idrar aktif peristaltik hareketlerle mesaneye iletilir. Üreterleri saran ince adventisyal tabaka üreteral kan damarları ve lenfatikleri içerir. Arterleri: Üreter'i besleyen esas dallar a.renalis, a. testicularis (a.oica) ve pars abdominalis aorta'dan gelen dallardır (rr.ureterici). Ayrıca a. iliaca interna, a. uterina, a. vesicalis superior, a. vesicalis inferior'dan (erkekte) beslenir. Venleri: Üreter etrafında bir ağ oluşturur ve arterleri takip ederler. Üreterlerin sinirleri: üreterlerin sinirleri komşu olduğu plexsus renalis, plexus aorticus abdominis, plexus hypogastricus superior, plexus hypogastricus inferiordan gelir. Afferent (ağrı) lifleri ise sempatik liflere katılarak medulla spinalis in T12 ile L1veya L2 segmentlerine bağlanır. 1

14 MESANE (VESĐCA URĐNERĐA) Mesane yerleşim olarak pelvis inferiorunda, peritoneal kavite anteriorunda ve pubik kemiklerin hemen arkasında yer alır. (1) Mesanenin şekli ve büyüklüğü ihtiva ettiği idrar miktarına ve yaşa gore değişir. Bebeklerde ve çocuklarda mesane ekstrapelvik olma eğilimindedir. (11) Erişkinde maksimum hacmi yaklaşık 5 cc dir. Mesane orta hat organıdır ve idrar ile dolduğunda simetrik olarak genişler. Özellikle üst kısmında uterusun ve sigmoid kolonun basısına ait çökme görülür. Mesane içinde trigon olarak adlandırılan alanda üretral orifis ve üreterik orifisler bulunur. Üretral orifis mesane boynu olarak bilinen alanda yer alır. Mesane boynunun ve trigonun şekli ve pozisyonu sabit iken, diğer mesane alanlarının şekli ve pozisyonu mesanedeki idrar miktarına bağlı olarak değişebilmektedir. Mesane superior-anterioru periton ile kaplıdır. Periton mesane yüzeyine gevşek bir şekilde tutunur ve subserozanın bağ dokusu mesanenin adventisya tabakasını oluşturur. Adventisyanın altında 3 katmanlı muskularis tabakası yer alır. 1- Dış veya longütidinal kas tabakası 2- Orta veya sirküler kas tabakası 3- Đnternal longitüdinal kas tabakası En iç te mukozal tabaka yer alır. Mesane duı normalde düz ve eşit kalınlıkta olup; du kalınlığı mesane distansiyonu arttıkça azalır. (12) Mesanenin erkelerde lig. puboprostaticum, kadınlarda da lig. pubovesicale ye tutunan collum vesicae si hariç olmak üzere; ekstraperitoneal yağ dokusu içinde nisbeten hareketlidir. Normalde pelvis minörde yerleşmiş olan mesane dolduğu zaman karı ön duının ekstraperitoneal yağ dokusu içinde yukarıya doğru yükselerek, pelvis majora girer. Dolu mesane göbek seviyesine kadar yükselebilir. Mesanede her zaman bir miktar idrar bulunur, bu da organa tam ya da tama yakın yulak bir şekil verir. Bir kadavranın boş ve kasılı mesafesinin facies süperior, fasies inferolateralisler ve facies posterior olmak üzere dört yüzü, apex vesicae, corpus vesicae, fundus vesicae, collum (servix) vesicae ve uvula vesicae olmak üzere beş bölümü bulunur. 11

15 Apex vesicae (ön uç); mesanenin symphysis pubica nın üst kenarına doğru uzanan uç kısmıdır. Corpus vesicae; apex ve fundus vesicae arasında kalan bölümdür. Fundus vesicae; arka duda bulunan ve biraz konveks olan bölümdür. Fundus vesicae kadınlarda vagina nın, erkeklerde ise rektum um ön duı ile komşuluk yapar. Collum vesicae (servix vesicae); fundus vesicae ile facies inferolateralislerin birleştiği yerdir. Uvula vesicae; trigonum vesicae nin ostium urethrae internum un arka duına uzanan kısmındaki hafif kabarık yerdir. Mesane, os pubis ler, m. Obturatorius internus ve m. Levator ani ile arkada da rektum veya vejina tarafından oluşturulan yatak üzerine oturur. Mesane fascia vesicalis denen gevşek bağ dokusu ile çevrelenmiştir. Mesanenin dularının esasını m. Detrusor vesicae oluşturur. M. detrusor vesicae nin erkeklerde collum vesicae ye doğru uzanan lifleri istemsiz çalışan m. sphincter urethrae internus u oluşturur. Işın tarzında dağılan bazı lifler de ostium urethrae nın oluşmasına katılırlar. Collum vesicae daki kas lifleri erkeklerde prostatın fibromusküler dokusu içinde devam eder. Kadınlarda collum vesicae de m. sphincter ürethra internus yoktur. Kas lifleri uzunlamasına seyreder ve ürethra duındaki kas lifleri ile devamlılık gösterir. Trigonum vesicae nin köşelerinde ostium üreteris ve ostium ürethrae internum bulunur. Üreterler mesane duında aşağı-içe doğru oblik olarak uzanırlar. Mesane içi basıncın artması üreterin intramural bölümünün dularına basınç yaparak birbirine yaslar ve artan basıncın etkisiyle idrarın üreterlere geçmesine engel olur. Mesanenin mukoza, submukoza, muskularis ve seroza tabakaları bulunur. Arterleri: mesaneyi besleyen başlıca arterler a. Đliaca internanın dallarıdır. A.vesicalis süperior mesanenin ön-üst bölümünü besler. Fundus ve collum vesicae yi erkeklerde a.vesicalis inferior, kadınlarda ise a. vesicalis inferior yerine a. vaginalis in ince dalları besler. Mesaneyi ayrıca a. obturatoria ve a. glutea inferior un dalları da besler. 12

16 Venleri: Mesanenin venleri, mukoza altmda, kasların arasında ve dışında bulunan üç ven ağından gelen kanı toplar. V. iliaca interna ya dökülen mesanenin venleri arterlerine eşlik eder ve aynı ismi alırlar. Lenf nodları: Her iki cinsiyette de mesanenin üst yüzünden gelen lenf damarları nodi iliaci externi ye açılırken, fundus vesicae den gelenler nodi iliaci interni ye açılırlar. Collum vesicae den gelen bazı lenfatikler nodi sacralis ve nodi iliaci communis e dökülürler. Mesanenin innervasyonu: mesanenin parasempatik lifleri nn. Splanchnici pelvici den gelirler. Bu lifler mesane duındaki m. detrusor vesicae ye motor inervasyon sağlar ve erkeklerde m. sphincter urethra internusu inhibe eder. Mesanenin gerilmesiye uyarılan visceral afferent lifler, parasempatik merkezi uyararak, her iki cinsiyette mesane duına kontraksiyon yaptırırken, erkeklerde m. sphincter urethrae internus u da gevşeterek idrarın üretrhraya geçmesini sağlar. Yetişkinlerde bu refleks idrar yapmaya uygun zamana kadar beyin tarafından baskılanır. ÜRETHRA Erkek üretrası; mesanedeki idrarı ostium ürethrae internum dan alarak, glans penis in ucundaki ostium ürethrae externum aracılığı ile dışarıya taşıyan kas yapılı tüptür. Pars intramuralis (pars preprostatica), pars prostatica, pars intermedia (pars membranacea) ve pars spongiosa olmak üzere dört bölümde incelenir. Kadın üretrası: Kısa olan kadın üretrası mesanenin ostium ürethrae internum undan öne-aşağıya doğru symphysis pubicanın once arkasında, daha sonar da aşağısında ilerler ve vestibulum vaginae de bulunan ostium ürethrae externum da sonlanır. 13

17 Şekil: 1 Şekil: 2 Şekil 1 ve 2: Böbrekler ve komşulukları (1: arkadan, 2: önden görünüş) Şekil 3: Böbreğin ortadan kesiti; sinüs renaliste bulunan damarlar ve yağ uzaklaştırılmış (Sobotta anatomi atlasından) 14

18 Şekil 4 (üstte): Üreterlerin son kısımları ile birlikte mesane Şekil 5 (altta): Mesanenin uzunlamasına ortadan açılmış durumda önden görünüşü (Sobotta anatomi atlasından) 15

19 ÜRĐNER SĐSTEM TAŞ HASTALIĞI Üriner sistem enfeksiyonları ve prostat patolojilerinden sonra üriner sistemi en çok etkileyen patoloji taş hastalığıdır. Önemli bir acile başvuru sebebidir. Taşı kimyasal bileşimi, yapısı hakkında çok detaylı bilgiler olmasına rağmen, taş hastalığı etiyolojisi mutlak anlamda aydınlatılamamıştır.(13) Üriner sistem taş hastalığı toplumun %1-15 ini etkileyen bir durum olup; erkeklerde kat daha fazla görülmektedir. (14) Türkiye de taş hastalığı insidansı yaklaşık %15 olarak bulunmuştur ve en sık görülme yaşı 45 ila 55 yaşları arasındadır. En sık prevalans Güneydoğu Anadolu Bölgesi ndedir. Ailesinde taş öyküsü olanlarda taş hastalığı görülme olasılığı iki kat daha artmaktadır ve bunlarda erken nüks görülme insidansı daha yüksektir. Böbrek taşı olan hastalarda tekrarlama oranı ilk taş oluşumundan itibaren 5 yıllık bir süre içinde % 5'den yüksek olarak bildirilmektedir. Đdrardaki sitrat miktarının yüksek olması üriner sistem taş hastalığı açısından koruyucu kabul edilir. Sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda taş oranı daha yüksek olup, sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda mesane taşı, sanayileşmiş ülkelerde böbrek taşı sık görülür. (15) Sıcak iklimlerde yaşayan bireylerde dehidratasyon nedeniyle ürik asit taşlarının görülme insidansı artar. Edinsel veya doğumsal ciddi iskelet deformitesi olan hastalarda, immobil hastalarda taş görülme sıklığı artar. Obezite üriner taşlar için bir risk faktörüdür. Böbrek malformasyonları (ektopik böbrek, atnalı böbrek gibi) idrar drenajını bozarak üriner sistem taşlarının oluşumuna zemin hazırlar. Beslenmenin de taş hastalığı oluşumu üzerine etkileri dır. Taş hastalığının dünyada artmasının protein ve karbonhidrattan zengin, liften fakir beslenme sonucu olabileceği düşünülmektedir. Lifli gıdalar barsakta kalsiyumu bağladıkları için idrarda kalsiyum konsantrasyonu azalır. Özellikle gıdalardaki sodyum içeriği barsaktan kalsiyum emilimini artırdığından taş oluşumunu artırmaktadır. 16

20 Hiperparatiroidizm, Hiperkalsiüri (absorptif, renal, rezorptif), Hiperoksalüri ( diyete bağlı, primer hiperoksalüri, enterik hiperoksalüri), Hiperürikozüri ( proteinden zengin gıdalarla beslenme, gut hast., glikojen depo hast., myeloprolifetratif hastalıklar ve kemoterapisi, çeşitli maligniteler), Hipositratüri ( idiopatik, distal renal asidozis. Kr. Diare sendromu), Hipomagnezüri, Sistinüri (heterozigot tip, homozigot tip: çok önemli), Ksantinüri (ksantin oksidaz enzim yetersizliği), Üriner obstrüksiyon, Üriner sistemdeki yabancı cisimler, Üriner sistemle iştiraki olan fistüller, Üriner sistem tümörleri, Nekrotik doku parçaları, Üreterdeki konjenital veya akkiz obstrüksiyonlara sekonder (üreterovezikal darlık, üreterosel, ektopik üreter, üreteral darlıklar, tümörler, yabancı cisim), ve üriner enfeksiyonlar taş hastalığı için etiyolojik faktörlerdir. Taşlar idrar yollarının boşaltıcı kanalları içerisinde oluşurlar ve inorganik ve organik öğelerden meydana gelirler. Đnorganik elementler; kalsiyum, magnezyum, oksalat, fosfat, ürik asit, sistin ve ksantindir. Organik öğeler ise büyük moleküllü mukopolisakkaritlerdir. Taş oluşumunda taşı oluşturan maddelerin idrarda yoğunluğunun artması önemlidir. Taşların çekirdeğini büyük oranda mukopolisakkaritler oluşturur. ayrıca kan pıhtısı, dökülmüş epitel gibi yabancı maddeler de çekirdek oluşturabilir. Yapılarına Göre Taş Çeşitleri Kalsiyum oksalat taşları: En sık görülen taşlardır ve tüm taşların ortalama 1/3 ünü katkısız oksalat taşları ve ortalama 1/3 ünü kalsiyum oksalat ve apatit karışımı taşlar oluşturur. Bu durumda üriner taşların yaklaşık %7 i oksalat taşlarıdır. Kalsiyum oksalat taşları, kalsiyum fosfat ve kalsiyum karbonat taşlarından sonra üçüncü derecede ışınyoğun taşlardır. 17

21 Apatit (bazik kalsiyum fosfat) taşları: apatit taşlarının katkısız ve karışık çeşitleri dır. Bu taşlar kalsiyum fosfat bileşimlerinin karışımından oluşurlar. Magnezyum amonyum fosfat taşları: (strüvit, enfeksiyon) taşları: karışık yada katkısız çeşitte olur. Işınyoğunluğu kalsiyum bulunan taşlardan daha düşüktür. Stoghorn taşlar oluşur. Üre parçalayan proteus türü mikroorganizma ile idrar alkali olur, magnezyum amonyum fosfat taşları oluşur. Daha çok kadınlarda görülür. Struvit (enfeksiyon) taşları kadınlarda bakteriyel enfeksiyonun geçmemesinin başlıca nedenidir. Taşların içinde yaşayan bakteriler dır. Strüvit taşları üriner taşların yaklaşık %15 kadarını oluşturur. (16) Kalsiyum hidrojen fosfat taşları: %2 oranında bulunur. Kalsiyum karbonat taşları: genellikle fosfat taşları ile karışık olarak bulunurlar. Işınyoğunlukları çok yüksektir. Ürik asit taşları: katkısız ya da karışık şekilde bulunurlar. Katkısız ürik asit taşlarının yoğunluğu düşüktür. Karışık ürik asit taşları kalsiyum oksalat ya da apatit içerirler. Ürik asit taşları tüm üriner sistem taşlarının % 5-1 unu oluşturur. Sistin taşları: Enzim eksikliği nedeniyle sistin atılımı arttığında sistinüri ve taş oluşumu meydana gelir. %1-2 oranında görülür. Ksantin taşları: Çok seyrek görülen taşlardır. Metabolizma bozukluğu sonucu oluşur. Matriks taşları: Matriks özdeklerinden oluşurlar. Bu taşlarda yeryer dağınık kalsifikasyonlar dır. Matriks taşları lığında toplayıcı sistemde kitle görünümleri bulunur. Bulunduğu yerin biçimini alıp, koraliform görünümü oluşturabilirler. (17) Üriner sistem taşlarının büyük bölümü radyoopaktır. Sistin taşları yarı opak, saf ürik asit ve ksantin taşları ise radyolüsendir. ÜRĐNER TAŞ HASTALIĞINDA SEMPTOMLAR AĞRI: Eğer böbrek taşı tıkayıcı nitelikte ise kolik tarzında ağrı oluşturur. Renal pelviste, kalikslerde yerleşmiş taşlar kısmi tıkanma yaparsa lomber bölgede künt tarzda bir ağrıya neden olur. Renal kolik, üreter ile toplayıcı sistemin 18

22 gerilmesi ve hiperperistaltizm nedeniyle oluşur. Böbrek kapsülünün gerilmesi nedeniyle kolik tarzında olmayan künt ağrı oluşur. Akut kolik tarzda yan ağrısı olan hastaların %6-95 inde üreteral kalkül dır. (18) Mukozal irritasyon, inflamasyon, ödem, hiperperistaltizm gibi lokal olaylar da ağrıya neden oluşturur. Özellikle ödem, serbest sinir uçlarının gerilmesine bağlı olarak kolik tarzında ağrı yapabilir. Üreter taşları, taşın üreterin herhangi bir bölümüne yerleşmesiyle semptom verir. Ağrı ve semptomlar taşın bulunduğu bölgeye göre değişken olabilir. Proksimal üreter taşlarında aralıklı lomber ağrı (kolik) görülür. Taşın distalde pelvise doğru inmesiyle ağrı karın bölgesine yayılır. Distal üreter taşlarında ağrı aynı taraf kasık ve genital alana yayılır. Üreterovezikal bileşke taşlarında vezikal irritabilite semptomları görülebilir. HEMATÜRĐ: Taşın kaliks veya pelvis mukozasında travmatize etkisi sonucu hematüri görülür. Hastaların çoğunda mikroskobik hematüri görülür. Makroskopik hematüri aralıklı makroskobik hematüri veya çay renginde idrar şeklinde kendini gösterebilir. ENFEKSĐYON: Magnezyum amonyum fosfat (stürvit) taşları enfeksiyon taşlarıdır. Kalsiyum fosfat taşları da üriner enfeksiyonla birlikte görülebilir. Tıkanma lığında tüm taşlar staz sonrası enfeksiyona sebep olabilir. Enfeksiyonun gelişmesi duyulan ağrıda da farklılıklara yol açar. Üropatojen bakteriler ürettikleri endotoksinler ve ekzotoksinler nedeniyle üreterin peristaltizmini değiştirir. ATEŞ: Đdrar yollarında taş ile birlikte görülen ateş ürolojik acil durumlardandır. Ateş, taşikardi, hipotansiyon ve ciltte vazodilatasyon görülmesi ürosepsisi gösteren klinik belirtilerinden biri olabilir. BULANTI-KUSMA: Otonom sinir sistemine ve böbreklerle midenin çölyak ganglion aracılığı ile olan ortak innervasyonuna bağlı olarak, renal kolik esnasında bulantı ve kusma sık izlenmektedir. TAŞ HASTALIĞINDA FĐZĐK MUAYENE: Taş hastalarının büyük kısmı renal kolik nedeni ile başvurur. Renal koliği olan hastalar rahat edebilecekleri bir pozisyon bulamazlar. Taş hastalannda sıklıkla terleme, taşikardi ve takipne bulunur. Rahatsızlığa bağlı tansiyon yükselmesi görülebilir. Obstrüksiyona enfeksiyon eşlik etmiyorsa ateş yükselmesi olmaz. Akut üst idrar yolu tıkanıklığında görülen 19

23 kostovertebral açı hassasiyeti uzun süreli tıkanıklıklarda görülmeyebilir. Bu gibi durumlarda gelişen hidronefroza bağlı olarak böbrek ele gelen bir kitle olarak hissedilebilir. LABORATUAR BULGULARI: Taş hastalığında idrar tahlilleri ve gerekirse kültürleri yapılr. Sıklıkla mikroskobik hematüri gözlenir. Enfeksiyonun birlikte bulunduğu hastalarda idrarda lökositlerde artma, taş tamamıyla tıkayıcı olmadıkça piyüri ve bakteriüri saptanır. Eğer kristalüri sa taşın etyolojisi hakkında bilgi verir (sistin, kalsiyum oksalat, ürik asit gibi). Idrar ph'sı da önemlidir. Yirmidört saatlik idrarın toplanması metabolik olarak taşın değerlendirilmesi için kullanılır. Kan biyokimyası ile de serumda kalsiyum, fosfor, ürik asit, kreatinin, üre, protein ve alkalen fosfataz bakılır. AYIRICI TANI: Üriner taşlar diğer retroperitoneal ve peritoneal patolojileri taklit edebilir. Akut batına ilişkin komple bir ayırıcı tanı listesi gerekir. Akut apandisit Peptik ülser Tıkayıcı olan veya olmayan safra taşları Akut renal arter embolizmi Abdominal aort anevrizması Ektopik veya farkına ılmayan gebelik Over kist torsiyonu ve benzeri over patolojileri Kadın pelvik patolojileri Divertikül hastalığı Barsak tıkanıklığı Lomber disk hernisi Abdominal tümörler Boğulmuş inguinal herniler Epididimit Orşit 2

24 Taş Hastalığının Komplikasyonları Enfeksiyon Hidronefroz Ksantogranülomatöz pyelonefrit Böbrek yetmezliği Skuamöz hücreli karsinom ÜRĐNER OBSTRÜKSĐYON En sık olarak taşlar üriner sistem obstrüksiyonu nedenidir. Radyolojinin rolü obstrüksiyonun yeri, derecesi ve etiyolojisinin belirlenmesidir. Obstrüksiyon; akut, subakut veya kronik, devamlı veya aralıklı, tam veya kısmi, intrarenal, postrenal, supravezikal veya infravezikal, unilateral veya bilateral olabilir. Renal pelvis ve kalikslerdeki genişlemeye pelvikaliektazi denir. Birlikte renal parankimde basınç atrofisi de sa bu tablo hidronefroz olarak adlandinhr. Aslında patolojik bir terim olan hidronefroz radyolojide, parankim atrofisi olsun veya olmasın toplayıcı sistem dilatasyonu için kullanılmaktadır. Hidronefroz, pelvikaliektazinin derecesine göre hafif, orta ve şiddetli olarak derecelendirilir ve dört greyde ayrılarak değerlendirilir. Greyd 1'de kalisiyel sistemde minimal küntleşme görülür. Greyd 2'de kalisiyel sistemde hafif genişleme ile birlikte kalisiyel fomikslerde belirgin küntleşme dır, fakat papillaların negatif gölgeleri kaliks içerisinde görülmeye devam eder. Papilla gölgelerinin görülmediği yulaklaşmış kalisiyel sistem greyd 3'ü gösterir. Greyd 3 te parankimal incelme de dır. Aşırı derecede kalisiyel balonlaşma, parankimde ileri derecede incelme, şiddetli malfonksiyon veya nonfonksiyon greyd 4 olarak değerlendirir. (19) Hidronefrozu Taklit Eden Durumlar * Ekstrarenal pelvis * Parapelvik kistler * Reflü * Konjenital megakaliksler * Papiller nekroz * Persistan diürezis 21

25 * Renal arter anevrizması * Arteriovenöz malformasyonlar. (2) Üreterdeki genişlemeye hidroüreter denir. Obstrüktif veya nonobstrüktif olabilir. Üreterde, iliak arteri çaprazladığı kesimin proksimalinde genellikle segmental fuziform bir genişleme görülebilir. ÜRETER OBSTRÜKSĐYONU NEDENLERĐ Đntralüminal nedenler; taş pıhtı papiller nekrozda dökülmüş papilla fungus topu (candida) yabancı cisim (stent parçası) Üreter duı ile ilişkili nedenler; konjenital üreteropelvik bileşke darlığı yeni düşürülmüş taşa bağlı ödem enflamatuar striktür ve ödem benign ve malign tümörler Üreterosel Ekstralüminal nedenler; retroperitoneal fibrosis endometriozis pelvic lipomatozis gebelik ekstrensek tümör invazyonu anormal damarlar veya anevrizmaya bağlı vasküler bası ÜRĐNER TAŞ HASTALIĞINDA RADYOLOJĐK GÖRÜNTÜLEME DĐREK RADYOGRAFĐ: Üriner sistem taşlarının direk grafide saptanmaları için radyoopak olmaları gerekir. Çok yoğundan aza doğru üriner sistem taşları; kalsiyum fosfat, kalsiyum karbonat, kalsiyum oksalat, magnezyum amonyum 22

26 fosfat, sistin taşları, ürat taşları ve matriks taşlarıdır. Strüvit taşları buzlu cam görünümünde olurlar, laminasyon gösterirler ve koralliform taşların içeriğinde de bulunurlar. Ürik asit taşları ya hiç görünmez ya da çok silik gölge verirler. Sistin taşları silik görünürler. Matriks taşları düz grafide saptanamaz. Düz grafide üriner taşların %6 kadarı saptanabilmektedir. Büyük taşlar kolaylıkla görülebildiği halde, fekal materyal, bağırsak gazı, ve kemiklere ait yapıların (vertebraların transvers proçesleri ve sakrum) süperpozisyonu nedeniyle küçük taşlar gözden kaçabilir. (21) Flebolitler ya da kalsifiye mezenterik lenf nodlarını DÜSG de çoğu zaman üreteral kalkülden ayırt etmek zordur. Bu dezavantajlarının yanı sıra ürolitiazis şüphesi olan hastalarda direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) genellikle hasta tanısında ucuz, ilk basamak yöntem olarak kullanılmaktadır. Üriner kalkülün tanısı bilgisayarlı tomografi gibi başka bir modalite ile yapılmış olsa bile; direkt radyografi kalkülün progresyonunun takibinde kullanılabilir. (22) Çapı 5 mm den büyük ve BT atenüasyon değeri 3 HU nün üzerinde olan üriner kalküller direk radyografide saptanabilir. (23) Hasta acil değilse bir gün önceden pürgatif verilerek barsak temizliği yapılması tanı değerini artıracaktır. Hasta masada supin pozisyonda, kaset hastanın sırt tarafında, tüp ön tarafta olarak ksifoidden simfiz pubise kadar olan kısım grafiye dahil olacak şekilde, kaset alt ucu simfizis pubis in üst kenarının 4 cm kadar altına gelecek şekilde, maksimum yumuşak doku kontrastı için düşük voltaj kullanılarak (6-65 kv), 3x4 cm veya 35x43 cm lik kasete grafi alınır. (24) Grafide böbreğin yeri, büyüklüğü ve pozisyonu, mesane, psoas kaslarının konturları, aksiyal iskeletin büyük bölümü, patolojik ve fizyolojik kalsifikasyonlar, batın içi intestinal gaz dağılımı ile akciğer bazalleri değerlendirilir. (25) Üriner sistem dışı kalsifikasyonlar taşla karışabilir. Bunlardan en çok görüleni flebolit ve kalsifiye mezenterik lenf nodlarıdır. Flebolitler, tipik olarak santralinde lüsent alanı bulunan yulak konfigürasyonda kalsifikasyonlar olup, gerçek pelvis içerisindedirler. Çoğu 1 cm den küçüktür. Ancak çok sık izlendiğinden ureter taşlarından ayırt etmek imkansız olabilmektedir. Mezenterik lenf nodları ise tipik noktasal kalsifikasyon gösterirler. 23

27 ĐNTRAVENÖZ PYELOGRAFĐ (ĐVP) Venöz yolla dolaşıma verilen kontrast maddenin böbreklerde konsantre olup toplanması ve böbreklerin toplayıcı sistemine atılması ile böbrek fonksiyonu ve anotomisi hakkında bilgi veren bir tetkiktir. Venöz yoldan verilen noniyonik düşük osmolariteli kontrast maddeler, iyonik ve yüksek osmolariteli olanlara göre daha güvenlidir ve hasta tarafından daha kolay tolere edilmektedir. Verilen kontrast maddenin üriner sistemden atılımı glomerüler filtrasyon ile olmaktadır. ĐVP tetkiki sırasında böbrekte kontrast maddenin izlenmesinin nefrografik ve pyelografik fazları dır. Nefrogram fazının mevcut olması, obstrüksiyon olsun ya da olmasın böbreğin fonksiyone olduğunu gösterir. Böbreğin glomerüler filtrasyon hızı ve verilen kontrast maddenin dozu nefrogramı etkiler. Kontrast maddenin kalikslere atılımı pyelogramı oluşturur. Kontrast maddelere aşırı duyarlılık, gebelik, renal yetmezlik ile birlikte olan diabetes mellitusu olan olgularda ĐVP kontrendikedir. (26) Orta veya ileri derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda; atılımın büyük oranda azalması ve geçikmesi nedeniyle yeterli bilgi alınamaması ve kontrast maddenin böbrek yetersizliğini artırma etkisi nedeniyle ĐVP yapılmaması gerekir. Hafif böbrek yetmezliklerinde yeterli hidrasyonla beraber yapılır. (27) IVP'de verilen kontrast maddenin yaklaşık %98'i böbreklerden (24 saat içinde), %2'si karaciğer ve barsaklardan atılır. Tetkik öncesinde kolonun temizlenmesi için bir önceki gece laksatif uygulanması yapılır. Tetkik öncesi 12 saatlik sıvı kısıtlaması ve aç olunması gerekmektedir. Barsakların temizlenmiş olması küçük üriner sistem taşlarının gözden kaçmasını önler. Sıvı kısıtlaması ise üriner sistemde kontrast madde konsantrasyonunu artırır. Đncelemeden önce mesane boşaltılır. Çekim işlemine hasta sırtüstü yatarken elde edilen DÜSG ile başlanır. Üriner taşlar bu grafi ile gösterildiği için DÜSG çalışma için mutlaka gereklidir. Kemik yapılar, yumuşak dokular, opasiteler ve karın içi gaz görünümleri değerlendirilir. Üriner sistem taşlarının yaklaşık %9'ı radyoopak, %1'u ise radyolüsendir. Ürik asit taşı gibi lüsent taşlar direk grafî ile görülmediğinden toplayıcı sistemlerde dolum defekti şeklinde izlenirler. Kontrast madde barsaklar yeteri kadar temizlenmişse verilmelidir. Kontrast madde hızlı, bolus enjeksiyon şeklinde, hastanın kilosuna göre verilir. Böbreklerin optimal görüntülenmesi 24

28 çalışmanın erken dönemindedir. 1 ile 3 dakika içinde kontrast madde enjeksiyonundan sonra kontrast glomerüllerden filtre olur, nefronları doldurur ve renal parankimde belirgin opasifikasyona neden olur. Bu faz nefrogram fazıdır. (28) Kontrast maddenin kalikslere atılımı pyelogramı oluşturur. Akut Obstrüksiyon Akut obstrüksiyonun en sık nedeni impakte üreter taşıdır. Akut obstrüksiyonun ürografik bulguları Gittikçe yoğunluğu artan obstrüktif tip nefrogram, Hastaların yaklaşık yarısında böbreklerde büyüme, Gecikmiş kalisiyel opasifikasyon, Toplayıcı sistem ve üreterde hafif dilatasyon. Spontan pyelosinüs ekstravazasyonu (%5-17). Obstrüktif tip nefrogramda nefrografik dansite 3-6 saat arasında en yüksek yoğunluğa çıkar ve daha sonra gittikçe azalarak kaybolur. Ancak bazı olgularda saat sonra bile devam eden yoğun nefrogram izlenebilir. (29) Obstrüksiyonun olduğu tarafta kalisiyel sistemin vizüalizasyonu gecikir. Ürografide obstrüksiyonun seviyesinin tespiti için geç röntgenogramlar alınmalıdır. Kontrast madde enjeksiyonundan 15 dakika sonra elde olunan röntgenogramda kalisiyel sistem görülmüyorsa; ikinci grafi en az 2 saat sonra alınmalıdır. Obstrüksiyonun yeri tamamen belirleninceye veya kontrast madde tamamen boşalıncaya kadar film çekimi sürdürülmelidir. (3) Akut obstrüksiyonda pelvikalisiyel dilatasyon minimaldir. Toplayıcı sistemde basınç artımı pyelotübüler geri akıma veya en zayıf nokta olan kalisiyel fornikslerde rüptüre neden olabilir. Belli bir neden olmadan normalde de görülebilen bu durum, genellikle renal kolik sırasında yapılan ĐVP de ortaya çıkar. Kontrast madde renal sinüse geçer. Buna piyelosinüs ekstravazasyonu denir. Buradan da dağılım yollarının röntgenolojik görünümüne göre piyelointerstisyel, piyelovenöz ve piyelolenfatik ekstravazasyon terimleri ile tanımlanır. 25

29 Kronik obstrüksiyon Kronik obstrüksiyonun ürografik bulguları Obstrüktif nefrogram görülmez Böbrek büyük veya küçük olabilir Toplayıcı sistemde belirgin dilatasyon Nefrogram fazında negatif piyelogram Parankim kalınlığında azalma (hilal ya da kabuk şeklinde parankim) Üreterde genişleme ve kıvrımlı görünüm (aşağı obstrüksiyonlarda). Ürografide nefrogram fazında kontrast madde kalisiyel sisteme girmeden önce idrarla dolu genişlemiş kalisiyel sistem, opak parankim içerisinde radyolüsen alanlar şeklinde görülür. Hidronefrozun bulgusu olan bu görünüme negatif piyelogram denir. Obstrüksiyon kalktıktan sonra fonksiyonun maksimuma çıkması için aylar geçmesi gerekir. Şiddetli postobstrüktif atrofi gelişen böbrekler genellikle normalden küçüktürler. Hafif veya orta derecede kalisiyel küntleşme ve parankimde değişik derecelerde incelme görülür. Küçük taşlar üreter içerisinde uzun eksenleri üretere parelel şekilde yerleşirler. ĐVP nin taş hastalığı şüphelenilen olgulardaki fonksiyonu; düz grafideki kalsifikasyonların toplayıcı sistem ile ilişkisinin gösterilmesi ve obstrüksiyonun derecesinin belirlenmesidir. Kalsiyum taşlarının çoğu itrah edilen kontrast madde ile aynı dansitede olduğundan; taşın lokalizasyonunun doğru yapılabilmesi için DÜSG ile dikkatlice karşılaştırılmalıdır. Ürik asit taşı gibi radyolüsen taşlar direk grafi ile görülmeyip, toplayıcı sistemlerde dolum defekti şeklinde izlenirler. Toplayıcı sistem anatomisi böbrek taşının ilerlemesinde veya geçişin olmayışında etkilidir. Kalisiyel divertikül, infundubuler darlığa bağlı fokal genişleme taşın spontan ilerlemesine engel olur. Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu veya üreterin pelvise yüksekten girişi gibi durumlarda taş pelviste kalarak üretere geçemez. Üreteral darlık da taşın üreter içerisinde ilerlemesine engel olur. Anatomik bakımdan toplayıcı sistemin normal olduğu hastalarda, böbrek taşları renal pelvis içerisinde, üreterlerin iliak veni çaprazladığı noktada veya üreterovezikal bileşkede kalırlar. Taşlar kalikste, infundubulumda veya üreter boyunca herhangi bir düzeyde obstrüksiyona yol açabilir. Eğer taşlar 26

30 infundubulumda impakte olurlarsa; kalikslerde dilatasyona ve bunların üzerindeki böbrek parankiminde incelmeye sebep olur. Bu nedenle reflüye sekonder kronik atrofik pyelonefritte de izlenen skarlaşma ile karışabilir. ĐVP nin Avantaj ve Dezavantajları Avantajları: Tüm üriner sistemi birlikte değerlendirmesi, toplayıcı sistemleri ayrıntılı göstermesi, obstrüksiyona hassas olması, kalsifikasyonları göstermesi ve relatif ucuz oluşudur. Dezavantajları: Bağırsak gazı ve kemik yapıların süperpozisyonu, radyolüsen taşları gösterememe, böbrek fonksiyonuna bağımlı olması, parankimin iç yapısını, ön ve arka yüzünü göstermemesi, radyasyon mevcudiyeti ve kontrast madde kullanımıdır. (31) ULTRASONOGRAFĐ Tanısal ultrasonografide kullanılan enerji, yüksek frekanslı sestir. Vücuda gönderilen ses doku yüzeylerinden yansır. Görüntüler yansıyan bu sesin amplitüdü ve dönüş süresi ile oluşturulur. X ışını kullanılarak yapılan görüntüleme yöntemlerinden farklı olarak enerjinin dokulardaki atenüasyonu değil yansıması prensibine dayalı bir yöntemdir. Bu prensip ses üreten kristalden yayılan kısa süreli bir ses demetinin dokuya çarpması, ses ve dokular arasındaki etkileşmeler sonucunda ekonun oluşması ve ekonun bir bölümünün transducer'e geri dönmesi şeklinde özetlenebilir. Ultrasonografi taşınabilir, ucuz, kontrast madde gerektirmeyen, noninvaziv ve bilinen zararlı bir etkisi olmayan bir inceleme yöntemidir. Bu özellikleri nedeniyle genellikle radyolojide ilk uygulanan yöntem konumundadır. Bir yumuşak doku ve parankimal doku inceleme yöntemidir. Kemik ve hava US incelemeleri için engel teşkil eder. Bu belirtilen anatomik yapıların hem diffüz hem de fokal patolojilerinde çok başarılı biçimde kullanılmaktadır. Özellikle fokal patolojiler arasında yer alan kistik ve solid yapıların birbirlerinden ayırd edilmesinde USG'den sıkça yararlanılmaktadır. Organa ve potoloji türüne göre özgüllük ve duyarlılığı değişmekle birlikte, üriner sistemi oluşturan organların tümü incelenebilmektedir. Yöntemin başlıca dezavantajı ise uygulayıcıya göre değişen 27