YÜREKTE KIRK MUM: BİREYSEL ve TOPLUMSAL YAS

Transkript

1 YÜREKTE KIRK MUM: BİREYSEL ve TOPLUMSAL YAS Prof. Dr. Erguvan Tuğba ÖZEL KIZIL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Komplike Yas Nedir? Yas tepkisinin yoğun ya da uzun sürdüğü yas durumlarıdır. Bireyin kaybedilen kişiye dair anıları yoğun biçimde yaşaması ve ilişkili durumlardan kaçınması nedeniyle normal yaşantısını olumsuz etkileyen bir durum olarak tanımlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda yas yaşayan bireylerin yaklaşık olarak %7-20 sinde yasın komplike olduğu bildirilmiştir (Dillen, Fontaine ve Verhofstadt Deneve, 2008; Kersting, Brähler, Glaesmer ve Wagner, 2011; Newson, Boelen, Hek, Hofman ve Tiemeier, 2011; Prigerson ve ark., 1995; Simon, Shear, Thompson, Zalte ve ark., 2007; Zisook ve Lyons, 1988).

3 Komplike Yasa Karşılık Gelen Terimler Patolojik yas Gecikmiş yas Morbid yas Abartılmış yas tepkisi Uzamış yas Kronik yas Maladaptif yas Distorte yas Nevrotik yas Maskelenmiş yas İşlevsel olmayan yas Baskılanmış yas Anormal yas tepkileri Travmatik yas Çözümlenmemiş yas Hipertrofik yas

4 Komplike Yasın Klinik Görünümleri Yapılan çalışmalar komplike yas ile normal yas tepkisinin farklı klinik görünümleri olduğunu ve sadece komplike yasın işlevsellikte belirgin bozulmaya yol açtığını göstermiştir (Boelen ve van den Bout, 2008; Dillen, Fontaine ve Verhofstadt-Dene`ve, 2008; Hol-land, Neimeyer, Boelen ve Prigerson, 2009; Prigerson ve ark., 1995a).

5 Volkan (2007) bu olgularda bir süreklilik (continuum) olduğuna dikkat çekmiş, komplike yasın komplike olmamış yas tepkisi ile nevroz durumları arasında yer alan farklı bir antite olduğunu vurgulamıştır. Komplike olmamış yasta bireyin ölen kişiyle yıkıcı olmayan, kendi iç dünyasını zenginleştiren bir özdeşim yaptığından, komplike yasta ise ölene ait tasarımın yabancı bir nesne gibi içe atılıp özdeşim yapılamadığından bahsetmiştir. Kaybedilen ve sevilen-nefret edilen kişinin tasarımı ile tümden bir özdeşim yapıldığında ise, bu özdeşimin yıkıcı olduğunu ve depresyona yol açtığını öne sürmüştür.

6 Yasla ilişkili yazında tanımlamalar farklı olsa bile kavramların büyük ölçüde örtüştüğü dikkat çekmektedir. Komplike yasta depresyon ile yaygın anksiyete, sosyal anksiyete, TSSB gibi anksiyete bozukluğu belirtileri görülebilmektedir. Ancak komplike yasta birey kaybedilenle ilişkili derin bir üzüntü ve keder içinde olup tüm belirtiler kayıp ile ilişkilidir. Komplike yasın kayıp ile ilişkili duygudurum, bilişsel ve kaçınma gibi davranışsal belirtileri bulunması bakımından depresyondan çok TSSB na benzediği düşünülmektedir. Travma sonrası stres bozukluğundan farklı olarak komplike yas yaşayan birey-de olumlu anılar ya da imgelerin de bulunabileceği öne sürülmüştür.

7 Komplike yas tanısı için temel olarak üç tanısal sistem önerilmektedir (Horowitz ve ark., 1997; Prigerson ve ark., 1999; Shear ve ark., 2011). Horowitz, Bonanno ve Holen (1993) komplike yas tanısında strese yanıt teorisine dayanan bir model geliştirmişlerdir. Buna göre komplike yas tıpkı TSSB gibi üç belirti kümesinden oluşur; intrüzyonlar (zorlayıcı düşünceler), kaçınma kayba uyum sağlayamama

8 TANISAL SINIFLANDIRMALARDA YAS Her iki sınıflandırma sisteminde de patolojik yas bulunmamakta, normal yas tepkisi ile Majör Depresif Bozukluk ayrımına odaklanılmaktadır. ICD-10 (1992) tanı ölçütlerinde yas Z kodu altında yer almaktadır. DSM-5 te (2013) ise yasın major depresyondan boşluk ve kayıp hislerinin baskın olması, disforinin zamanla azalması, kaybedilen kişiyi anımsatan durumlarla karşılaşıldığında ise artması, olum-lu duygulanımlar ve neşe yaşanabilmesi, özgüvenin korunması, ölmeyi ancak kaybedilenle yeniden birleşme arzusu nedeniyle isteme gibi açılardan farklılaştığı bildirilmiştir.

9 TANISAL SINIFLANDIRMALARDA YAS Yas ve major depresyonun ayırıcı tanısında bireyin özgeçmişini ve yaşadığı kültürün özelliklerini göz önüne alarak yapılan klinik değerlendirmenin önemi vurgulanmıştır. Ayrıca DSM-5 te ileri çalışma gerektiren durumlar başlığı altında Kalıcı Karmaşık Yas Bozukluğu için tanı ölçütleri önerilmiştir. Bu bozukluk kayıptan çocuklarda en az 6, erişkinlerde en az 12 ay sonra sürekli devam eden, işlevselliği olumsuz etkileyen ve kişinin içinde yaşadığı kültür, din ve yaşı ile uyumsuz, şiddetli yas belirtileri ser-gilemesi hali olarak tanımlanmıştır.

10 Komplike Yas Gelişimini Yordayan Faktörler

11 Kaybedilen kişi ile ilişkiye dair faktörler Ambivalan ilişkiler Narsisistik ilişkiler Kaybedilen kişiye karşı duyulan ifade edilememiş/çözümlenememiş öfke ve meseleler Ölen kişiye aşırı bağlılık Evlat veya eş kaybı

12 Kayba ilişkin faktörler Ani ölümler Travmatik biçimde gerçekleşen ölümler İntihar yoluyla gerçekleşen ölümler Kaybolan cesetler-kesin olmayan ölümler Çoklu kayıplar Uzun süren hastalık sonrası gerçekleşen ölümlerde yas tutanın bakımveren olması Toplumsal olarak yok sayılan/konuşulamayan/belirsiz ölümler (kürtaj, intihar, düşük, evlatlık verme, idam, demans, koma vb.)- haksız yas (Doka, 2002)

13 Yas tutan kişiye ilişkin faktörler Önceden depresyon, anksiyete gibi psikiyatrik bozuklukların varlığı Bağlanma bozukluğu (örn. ayrılma anksiyetesi) yaşayan kişiler Kişilik özellikleri (örn. narsisistik, bağımlı, pasif-agresif kişilik-ler) Travma-taciz/istismar/ihmal öyküsünün varlığı Sosyal faktörler (kadın olmak, ileri yaş, düşük eğitim, düşük sosyoekonomik düzey vb.) Stigmatizasyon (intihar, küretaj, ölen kişinin suçlu olması vb.) sosyal desteğin az olması dini ve kültürel faktörler Sosyal desteğin yetersiz olması Dini-kültürel faktörler

14 YÜREKTE KIRK MUM: BİREYSEL ve TOPLUMSAL YAS Prof. Dr. Erguvan Tuğba ÖZEL KIZIL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

15 Komplike Yas Tedavisi Worden (2009), komplike yas terapisinin amacının yasın görevlerinin tamamlanmasını engelleyen ayrılık çatışmalarının belirlenip çözümlenmesi olduğunu belirtmektedir. Bu çatışmaların çözülebilmesi için, hastanın kaçındığı duygu ya da düşünceleri yaşaması gerektiğini ve terapistin bu süreçte hastaya gereken sosyal destek sistemini sağladığından, yas tutması için hastaya izin verdiğinden bahsetmektedir. Worden in yas terapisinde öncelikle ölenle ilgili anıları canlandırılarak hastanın yasın Kübler-Ross (1997) tarafından tanımlanan evrelerinin hangisinde takıldığı belirlenmektedir. Daha sonra hastanın takıldığı evreye özgü müdahalelerle yaşama uyum sağlamasına yardımcı olunmaktadır. Yas terapisi sırasında rol oynama, hayalinde canlandırma, düşlerin yorumlanması gibi çeşitli teknikler de kullanılmaktadır.

16 Yeniden Yaslandırma Terapisi (Regriefing Therapy) Sağaltımın temelini bağlantı nesneleri oluşturmaktadır. Bağlantı nesneleri bireyin ölen yakınıyla ilişkisini devam ettirebilmek, kaygısını ve ikircikli duygularını azaltmak için sakladığı sembolik nesnelerdir. Bu yolla kişi kederini dışsallaştırır, aynı zamanda ölen yakınının geri gelme ihtimalini canlı tutar. Bağlantı nesneleri yaşanılan ambivalansın sonucunda genellikle kilit altında, saklı tutulurlar. Bu açıdan geçiş nesneleri ya da fetişlerden farklıdırlar (Volkan ve Zintl, 2013).

17 Yeniden Yaslandırma Terapisi (Regriefing Therapy) Volkan (1972) bağlantı nesnelerinin ölen kişinin son anında yanında olan son dakika nesneleri olabileceği gibi, yaşayan bağlantı nesneleri örneğin ikame (replacement) çocuk da olabileceğinden bahsetmiştir. Volkan (1972) böyle bir nesneye olan ihtiyacın, öleni hem yok etme, hem de hayatta tutma isteklerinin doğurduğu çatışmadan kaynaklandığına inanmaktadır.

18 Öncelikli amaç hastanın kendisi ile yitirilen birey arasındaki ayrımı yapmasına yardımcı olmaktır. Hastanın önceki kayıpları da değerlendirilir. İçe alınmış nesne ya da sağlıksız özdeşimleri belirlenir ve bağlantı nesnelerinin olup olmadığı saptanır. Ölüm gerçeğinin anlaşılması için hastanın kaybı hakkında konuşması yüreklendirilir, eşduyum yoluyla hastaya ikircikli duygularının normal olduğu iletilir ve hasta bunları araştırmaya yöneltilir. Bu süreçte hastanın geçmiş yaşantılarını farklı biçimde yaşadığı, duygusal boşalımlar sayesinde bağlantı nesnelerinin gücünü kaybettiği izlenir. Terapinin sonunda hasta ölenle vedalaşması konusunda cesaretlendirilir. Volkan bu terapinin ancak bireyin anksiyeteye dayanabilecek yeterli psikolojik güce sahip olgularda uygulanabileceğini önermektedir (Volkan ve Zintl, 2013).

19 Shear ve ark. (2011) Komplike Yas Terapisi Bilişsel davranışçı terapi, kişilerarası ilişkiler terapisi ve motivasyonel görüşme teknikleri kullanılmaktadır. Ölüme ilişkin detaylı öykü alınması, hastanın ölen kişi ve diğer yakınları ile ilişkisinin, daha önceki kayıp yaşantılarının sorgulanması önerilmektedir. Bu terapide farklı olarak hasta yakınının terapiye dahil edilmesi, böylece bireyin gerçeklikle bağlantı kurmasının sağlanması söz konusudur. Maruziyet egzersizleri (imgeleme ya da bant kaydı kullanılarak) yaptırılır, yeni aktiviteler desteklenir, mezarlık ziyaretleri, ölen kişiyle hayali konuşmalar yapma, mektup yazma, yıldönümleri vb. ile baş etme stratejileri geliştirme gibi teknikler kullanılır.

20 Ölüm almak istediğinde bırakamıyorsak, yaşam gerektirdiğinde de genellikle tutunamayız. Vamık D. Volkan