OMENTUM FLEBİ ÜZERİNDE DERİ GREFTİ YAŞAYABİLİRLİĞİ (DENEYSEL ÇALIŞMA)

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç.Dr. Tayfun Aköz OMENTUM FLEBİ ÜZERİNDE DERİ GREFTİ YAŞAYABİLİRLİĞİ (DENEYSEL ÇALIŞMA) (UZMANLIK TEZİ) DR ALİ DURSUN KAN İSTANBUL 2007

2 İÇİNDEKİLER BEYAN...3 ÖNSÖZ 4 GİRİŞ.5 GENEL BİLGİLER..6 GEREÇ VE YÖNTEM 24 BULGULAR.30 TARTIŞMA.40 ÖZET 46 KAYNAKLAR.47 2

3 BEYAN Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmayla elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığı beyan ederim. Dr Ali Dursun KAN 3

4 ÖNSÖZ Plastik cerrahi eğitimim sırasında bana her türlü desteği verip yol gösteren sayın hocam Doç. Dr. Tayfun Aköz e Her konuda yardımlarını esirgemeyen Klinik şef yardımcısı Doç. Dr. Mithat Akan, başasistanımız Op. Dr. Serkan Yıldırım, uzmanımız ve tez danışmanım Op. Dr. Aykut Mısırlıoğlu na Aynı klinikte beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, tüm hemşire ve personel arkadaşlarıma, Her zaman yanımda olan aileme teşekkürü borç bilirim. 4

5 GİRİŞ Omentum karın içinde mide büyük kurvaturu ile transvers kolon arasında uzanım gösteren sağ ve sol gastroepiploik arterler tarafından beslenen iyi vaskülarize, enfeksiyona dirençli bir organdır. Omentum rekonstrüktif cerrahide ilk olarak 1926 yılında Jobet ve lambae tarafından barsak yaralanması tedavisinde kullanılmıştır (1). Doumand ve Momin tarafından 1914 yılında torakal duvar tümör rezeksiyonu sonrası oluşan asidin tedavisinde omentum serbest greft olarak kullanılmıştır. Kiricuta ilk pediküllü omentum flebini (2), Mc Lean ve Buncke serbest omentum flebini rekonstrüktif amaçlı kullanımını sağlamıştır (3). Omentum flebinin karın içi yerleşimi nedeniyle flebin ameliyat öncesi boyutlarının tahmin edilemez olması, karında geniş skar meydana getirmesi, herni oluşumu, intrabdominal yapışıklıklar, ince barsak tıkanıklığı, dalak yaralanması ve kanama komplikasyonları nedeniyle rekonstrüktif cerrahide ideal bir donör alan değildir. Bu olumsuz özellikleri nedeniyle plastik cerrahide daha çok intraabdominal, intratorasik ve özelliklede torasik duvar rekonstrüksiyonda pediküllü flep olarak kullanılmaktadır (4). Son yıllarda farklı flep seçeneklerinin artması nedeniyle omentum flebinin kullanımı dramatik bir şekilde azalmakla beraber, omentumun vaskülarizasyon ve yara iyileşmesi üzerine olumlu etkilerinin saptanmasıyla alt ekstremitenin travmatik yaralanmalarında kalıcı bir rekonstrüksiyon sağladığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (5). Omentumun iyi vaskülarize ve enfeksiyon önleyici özellikleri yanında şekillendirilebilir olması, mm ye kadar varan pedikül uzunluğu ve pediküldeki damar çaplarının uygunluğu onun mikrovasküler cerrahi için avantajlı yanlarıdır (5). Klinik uygulamalarımızda rekonstrüksiyon amacıyla kullandığımız serbest yada pediküllü omentum flebinin üzerine adapte ettiğimiz cilt greftlerinde önemli oranda kayıplar gözlendi. Bu çalışmada amaçlanan normal greft alıcı sahaları ile omentum flebi üzerine uygulanan deri greftlerinin epitelizasyon miktarları arasındaki farkı ortaya koymaktır. 5

6 GENEL BİLGİLER DERİ GREFT VE FLEPLERİ GİRİŞ Cilt transplantasyonu hakkındaki en eski cerrahi bilimsel incelemelerden biri Gaspare Tagliacozzi (6) tarafından yazılmış ve 1500 lerin sonunda Gaspare Bindoni tarafından Venedik te basılmıştır. Bu eserde açıklayıcı çizimler eşliğinde burun, dudak ve kulak rekonstrüksiyonu çok açık bir şekilde belirtilmiştir. Bu aynı zamanda plastik cerrahinin tarihinde temel bir metindir ve cilt transplantasyon cerrahisi için önemli bir referans çalışma olduğundan günümüzde de halen değer verilen ve başvurulan kaynak niteliğindedir. Tagliacozzi bir cilt bölümünün bir noktadan diğerine transpozisyonunu belirtmek için insitio (graft) terimini kullanmıştır. Bu kitapta üst ekstremiteden burun rekonstruksiyonuna kadar cilt greftlerinin kullanımına ait resimler kolayca görülebilir. Bir deri parçasının tüm kalınlığıyla çevreleyen dokudan bir kenarı hariç ayrılması için doğru terim ise flep dir. Bugün, donör alandan alıcı alana deri bölümlerinin transferinde kullanılan terminoloji ve transfer edilen dokunun davranışı detaylarıyla bilinmektedir. Flepler veya greftler travma sonrası cerrahi deri kayıplarının tamirinden sonra gelişen skarların fonksiyonel ve estetik düzeltimi için kullanılan iki ana prosedürdür. Bu prosedürden birinin tercih edilmesinde birçok faktör belirleyicidir. Ancak her iki cerrahi rekonstrüksiyon yönteminin uygulanmasından sonra da skar oluşmaktadır. Burada amaç hasta için en uygun yöntemi uygulayarak kabul edilebilir sonucu elde etmektir. Genel olarak flepler greftlerden daha çok tercih edilirler, çünkü defekte bitişik yada yakın dokunun kullanılmasına izin verdiklerinden iyi bir estetik sonuç için ideal yüzey özellikleri sağlarlar. Ancak bazı anatomik bölgelerde görece immobilite, yarayı çevreleyen sağlam deri dokusunun yeterince bulunmaması veya beslenme tehlikesi lokal flep hazırlamayı pratik olmayan hale getirir. Flepler her zaman hasta tarafından kabul edilmez. Bazı olgularda, özellikle yüze uygulanan girişimlerde hasta,greftten kaynaklanan renk ve doku farkını fleple 6

7 oluşan multiple skarlara tercih eder. Dolayısıyla olası teknikler değerlendirilirken karşılaştırmalı sonuçlar hakkında bilgilendirildikten sonra seçim hastayla paylaşılmalıdır. FLEP Flep vasküler beslenmesi korunarak bir bölgeden başka bir bölgeye taşınan dokuya verilen addır. Bu doku deri, deri altı doku, fasya, kas, kemik veya diğer dokulardan (örn: omentum) oluşabilir (7). Flebin yalnızca pedikülünden sağlanabilen azalan kan akımına adaptasyon yeteneğine otonomizasyon konsepti adı verilir. Bu durum pedikülde daha önceden var olan damarların hiperplazisi ve neovaskülarizasyona bağlı olarak oluşur. Aynı zamanda alıcı bölge yatağındaki damarlarla da birleşme sonucunda kan akımı zamanla kademeli olarak artış gösterir (8). Cilt flepleri komposizyonuna, kan desteğine ve hareket şekline göre sınıflandırılırlar. Komposizyonuna göre flepler kutanöz, fasiokutan, miyokutan, osteokutan veya inerve ( duyusal) kutanöz olarak sınıflandırılırlar. Kan desteğine göre flepler muskulokutan veya septokutan arterlerden kaynaklanmaktadır. Buna göre de flepler random veya aksiyel besleyici arterlere göre tasarlanabilirler (9-12). GREFT Greft yüzeyel cilt kaybını kapatmanın en kolay yoludur. Değişen kalınlık ve boyuttaki cilt parçasının tamamen orijinal bölgesinden ayrılarak tamir edilecek bölgeyi kapatmak amacıyla serbest doku transferini içerir. Greftin kalınlığına bağlı olarak cilt greftleri kısmi kalınlıkta ve tam kalınlıkta olarak sınıflanırlar. Kısmi kalınlıkta cilt greftleride de ince ( mm, Thiersch-Ollier greftleri), orta kalınlıkta ( mm, Blair-Brown greftleri) ve kalın ( mm, Padgett greftleri) olarak kendi içinde sınıflanır. Tam kalınlıktaki greftler Wolfe- Krause greftleri olarak da adlandırılırlar ve genellikle 0.6mm den daha kalındırlar (13-16). Cilt greftlerinin tutulabilirliği kalınlıklarına bağlıdır. Bir greft genellikle kısmi kalınlıkta ise, yani epidermisi ve dermisin bir bölümünü içeriyorsa greftin tutma olasılığı 7

8 artar. Greft tam kalınlıkta ( epidermis ve dermisin tümünü içeriyorsa) ve uygulanacak alan küçük ise greftin tutma olasılığı fazladır. İnce greftler (Thiersch-Ollier tipi) daha kolay tutsa da daha kötü tamir sağlarlar. Deri incedir, kırılgandır ve komplet dermis yokluğuna bağlı olarak sekonder kontraksiyon görülür. Orta veya kalın kalınlıkta greftlerde (Blair-Brown veya Padgett tipleri) tamir kalitesi çok iyidir, cilt yeterince dirençli görünür, elastiktir ve retraksiyona daha az yatkındır (17,18). Sonuç olarak kısmi kalınlıktaki cilt greftleri kozmetik sonuçları kötü olduğundan genellikle derin ve tam tabaka cilt yanıklarında, yüz dışındaki bölgelerin geniş deri kayıplarında ve alıcı bölge yatağının yetersiz vaskülarizasyona sahip bacağın trofik ülserlerinin rekonstrüksiyonunda kullanılmalıdır. Tam kalınlıktaki cilt greftleri küçük alanları kapatmak için gergin ve yeterince elastik materyal sağlayarak retraksiyon gelişmemesine bağlı olarak daha az skar oluştururlar. Tam kalınlıktaki cilt greftleri lokal fleplere alternatif olarak yüz ve parmaklardaki cilt kayıplarının tamiri için özellikle kullanışlıdırlar. Daha iyi estetik sonuç için 3cm den büyük çapta alanların tamirinde kısmi kalınlıkta cilt grefti (kalın veya orta kalınlıkta cilt greftler), bundan daha küçük alanların tamiri için ise tam kalınlıkta cilt greftlerinin kullanılması daha uygundur (19-22). Greftler aynı zamanda kaynak temellerine göre donör ve alıcının aynı birey olduğu otogreftler, donör ve alıcının aynı türden farklı olgular olduğu homogreftler ve donör ve alıcının farklı türlere ait olduğu hetero- veya xenogreftler olarak ayrılırlar. Homogreftler de kendi içinde aynı genetik koda sahip olgular arasında (tek yumurta ikizleri) gerçekleşen izogreftler ve farklı antijenik özelliğe sahip olgular arasında gerçekleşen allogreftler olarak ayrılırlar. Cilt greftlerinin tutması aynı zamanda donör ve alıcı arasındaki antijenik uyumluluğa da bağlıdır. Otogreftler tamamen tutar ve kalıcı cilt bütünlüğünü eski haline döndürebilirken, 8

9 homo ve heterogreftler birkaç hafta sürebilen görünür canlılığın olduğu başlangıç döneminin ardından kaçınılmaz olarak immünolojik rejeksiyona maruz kalırlar. Bununla birlikte yanıklar, ülserler, zor yaralar gibi birçok patolojide kullanışlıdırlar. Bu greftler geçici biyolojik kaplama oluşturarak su ve protein kaybını kısıtlarlar ve diğer bazı biyolojik fonksiyonlarında idamesine yardımcı olurlar. 9

10 CİLT GREFTLERİNİN PATOFİZYOLOJİSİ Tanım olarak bir greft otonom kan akımından yoksundur. Greftin alıcı alanla ve onun vaskülarizasyonuyla birleşmesi greftin tutması olarak anılır. Bir greftin tutması için temel koşullar immün uygunluğa ek olarak alıcı alanın neoanjiogenezi, greft ve alıcı alan arasında iyi tutunma ve greftin tam immobilizasyonunun sağlanmasıdır. Bir greft yalnızca canlı çıplak dermis üzerinde, yada daha genel olarak subkutis, kas, periosteum ve perikondriyum gibi granülasyon dokusu oluşturma yeteneğine sahip dokular üzerinde tutar. Alıcı alan enfekte olmamalı ve fazla miktarda eksudasyona sahip olmamalıdır. Bununla birlikte granülasyon dokusu mevcutsa zemin düz olmalı ve aşırı miktarda granülasyon dokusu olmamalıdır. Hemostaz mümkünse mükemmele yakın olmalıdır. Greftin altında eksuda ve kan birikimi greftin canlılığını tehlikeye atar. Bu durum greftin yapışması ve yeni oluşan kapillerlerin penetrasyonunu engeller. Eğer alıcı alan ekleme yakın ise mekanik ayrılmayı engellemek için greftin tabana yeterince yapışmış ve immobilize olması gereklidir. Dolayısıyla greft alıcı alana yerleştirildiğinde altta yatan vasküler yatakla teması arttırmak ve mümkün olan en iyi immobilizasyonu sağlamak için bandaj önerilir. Greftin yerleşimi ve büyüklüğüne bağlı olarak elastik bandaj, gazlı bez, pamuk veya dikişle tespiti yapılmalıdır. Greftin tutması yara iyileşmesi ile eşdeğer bir süreçtir. İlk saatte inflamasyonun eşlik ettiği absorbsiyon (imbibisyon) fazı, ardından fibroplaziye benzer 5 7 günlük bir revaskülarizasyon fazı ve son olarak gerilmenin takip ettiği bir retraksiyon adaptasyon fazı gelir Greft ile alıcı alanın yapışması fibrin ağının oluşmasına bağlıdır. Bu sırada doku beslenmesi eksuda ile sağlanır. Daha sonra alttan ve kenarlardan endotelyal vasküler tomurcuklanmalar ortaya çıkar. Grefte ilerleyen bu vasküler yapılar ile greftin vasküler ağına bağlanarak onu revaskülarize eden kapillerlerin gelişimine neden olurlar. Vaskülarizasyon 10

11 tamamlandığında (5-7 gün) greftin tutmuş olduğu düşünülebilir. Daha sonra uyum fazı başlar. Bu faz boyunca greft retraksiyona gider. Bir iki ay sonra ise greftte distansiyon gelişir. Greftin reinnervasyonu ve pigmentasyonda farklılıklar da bu fazda oluşur. Klinik olarak greft başlangıçta soluk ve beyazdır ancak daha sonra pembemsi renkteki görünüm greftin tuttuğunu doğrular. Dolayısıyla greftin tutma süreci özellikle hassas bir süreçtir. Greftin canlılığını engelleyebilen genel durumlar bünyeyi zayıflatıcı hastalıklar, diyabet ve arteriopatilerdir. Lokal durumlar ise enfeksiyon, eksuda, hematom oluşumu, radiodermatitis veya nekroz alanlarının varlığı gibi revaskülarizasyon olasılığını tehlikeye atan alıcı alandaki tüm değişikliklerdir. Sonuç olarak hatırlanmalıdır ki geçici ve acil durumlar hariç greftler, yaralanmaya maruz kalmış sinirler, kan damarları ve tendonlar gibi fonksiyonel olarak hassas bölgelerin kapatılması için genel olarak uygun değildirler (23). GREFT EKSPANSİYONU Donör saha alanı az ancak greft ihtiyacı fazla vakalarda greft yüzeyi alanı genişleterek daha geniş alan greftlenebilir. Bu amaçla birçok yöntem tanımlanmıştır. Bunlardan en sık kullanılan yöntemler pinc greft (24), relay transplantasyon(25), mesh greftler(26-29) ve mikrocilt greftleridir (30-35). Mesh greft tekniğinde greftin üzerinde özel bir aletle çok sayıda küçük kesiler açılır. Bu şekilde greft yüzey alanı artırılır. Mesh greftlerde yüzey alanı 1:1,5 veya 1:2 oranında artırılabilir. Mesh greftlerin birçok avantajı vardır. Bunlar; a-) Daha geniş bir alanı kapatabilirler, b-) İrregüler yüzeylere iyi adapte olurlar c-) Drenaj kolaydır greft altına sıvı birikimi olmaz d-) Kontaminasyon durumunda greftin küçük bir bölümü risk altındadır e-) Re-epitelizasyon için daha geniş bir alan sağlarlar (26-28). Mesh greftlerinin en önemli dezavantajı sekonder iyileşen aradaki bölgelerin kozmetik olarak kötü görünmesidir (27). 11

12 OMENTUM MAJUS Omentum Majus,, abdominal girişimlerde cerrahların karşısına çıkan intraabdominal yapışıklıklar oluşturan ve bir zamanlar gereksiz olduğu düşünülen büyük bir mezenter katlantısıdır. Ancak günümüzde neoangiogenez ve enfeksiyon önleyici özelliklerinin saptanmasıyla daha önceden gereksiz organ düşüncesi günümüzde terk edilmiştir (36). Omentum Majus un koruyucu gücünün keşfedilmesi Birinci Napolyon un savaşları sırasında askeri cerrahlık yapan De Lambelle, Omentum Majus un enfeksiyona karşı korunmada yararlı özelliği bulunan enteresan bir yapı olduğuna dikkat çekmiştir da ölümcül bir hastalık olan peritonitten pek çok yaralanmış askeri kurtardığına ilişkin gözlemini kaydetmiştir (37). Chicago da cerrahlık yapan Senn 1880 de omentumun hızlı adhezyonlar oluşturmak için kullanılması konsepti yayınlamıştır. Senn aynı zamanda intestinal anastomozlarda güvensiz sütür hatlarını korumak için omentum saçağı kullanılmıştır. İngiliz cerrah Morison 1908 de omental adhezyonların inflamasyon odağını sararak enfeksiyonun karın içine yayılmasına karşı bir bariyer oluşturmakla kalmayıp aynı zamanda enfeksiyona karşı mücadelede antienflamatuar özelliklere sahip olduğunu fark etmiştir. Bundan dolayı omentuma karnın polisi,, lakabını takmıştır (37). Rekonstruktif cerrahide omentumun yararlılığının keşfi Alman cerrah Knazovicky 1926 da artroplasti uygulamak için serbest omentumu bir tünel vasıtasıyla vücut dış yüzeyine çıkaran ilk kişidir (37). Mayo klinik den Thiessen (1935 de) ve Walters (1937 de) omentumu inatçı vezikovajinal fistüllerin tedavisinde başarılı bir şekilde kullanmışlardır. Eş zamanlı olarak İngiliz kalp cerrahı O Shaughnessy Lancet de (1937) omentum majus un bir diğer önemli kullanım şekli olan iskemik hasar bölgesinin revaskülarizasyonunda kullanımını yayınlamıştır. Bu özellikten ilk kez 1926 da bahseden Alman cerrah Paunz bunu omentumun iyi kan desteğine bağlamıştır. Omentumun özellikleri 12

13 hakkında benzer gözlemler ve raporlar daha yaygın uygulamalarda kullanılmasına zemin hazırlamıştır (37). Günümüzde omentum plastik ve rekonstrüktif cerrahlar tarafından üzerinde daha çok çalışılan bir organ olmuştur. Omentumun uzak bölgelere zor taşınma dezavantajı 1948 de ABD cerrah Cannaday tarafından vasküler pedikülün uzatılmasıyla aşılmıştır (37). Bu omentumun rekonstrüktif cerrahide kullanılması ile ilgili önemli bir aşamadır. Bu gelişmelerle omentum kranial ve alt ekstremite gibi yeni bölgelerin rekonstrüksiyonunda da kullanılmaya başlanmıştır (37,38). Omentumun radyasyon sonrası büyük iskemik defektleri veya enfekte ölü boşlukları kapatmaktaki koruyucu ve yararlı rolü Romanya dan onkolojik cerrah Kiricuta tarafından fark edilmiştir. Kiricuta omentumun tedavide uygulamasına devrimsel bir hız kazandırmıştır (39,40). Sonraki dönemlerde omentum kullanımında farklı yeni endikasyonlar tanımlanmıştır. Bunların pek çoğu ABD cerrah Goldsmith tarafından önerilmiştir (37,38,41). 13

14 OMENTUM CERRAHİSİNİN ANATOMİK TEMELLERİ TANIM Omentum Majus abdominal kavite içinde serbest şekilde asılmış mezenterik doku önlüğüdür. Büyük gastrik kurvaturden başlayarak transvers kolona uzanım gösterir (Şekil-1). Buradan visseral organlara tutunarak aşağıda simfisiz pubis e doğru uzanır (37). Ön yüzü abdominal duvara ve parietal peritoneuma arka yüzü visseral peritoneuma bakar. Omentum sağda pilorik alandan duodenuma, pankreasın ön yüzünden veya çıkan kolondan sarkarak gastrohepatik ligamenti oluşturur. Solda mide fundusuna, bazı olgularda da intraabdominal özofagusa kadar uzanır. Omentumun mide ile dalak arasındaki uzanımı omentumun ligamenti olarak adlandırılır. Oluşan bu ligament dalağın posterior abdominal duvara sıkıca tutunmasını sağlar. Gastrokolik ligament mide ve kolon arasındaki bölümdür. Bu ligament ile midenin arkasındaki bölgeye omental bursa adı verilir. Bu kavite foramen Winslow aracılığıyla ana peritoneal kaviteye bağlanır. Şekil 1: Omentumun mide büyük kurvaturu ile transvers kolon arasındaki uzanımı 14

15 YÜZEY ALANI Omentumun yüzey alanı cerrahi transpozisyon yönteminin planlanmasında önemli bir role sahiptir. Omental yüzey alanı cm2 arasında değişir ve boyutları uzunlamasına 14-36cm, enine 20-46cm arası değişim gösterir. Bu durum büyük defektleri kapatmak için büyük yüzey alanı sağlar. Hastanın ağırlığı ile omentumun ağırlığı arasındaki ilişki kestirilemez ama şişman bireylerin omentumunda aşırı yağ birikimleri bulunabilir (42). YAPI Omentum; arter, ven, lenfatik ve yağ yastıklarını taşıyan trabeküler bağ dokusu ağından oluşur. Trabeküller arasında şeffaf mezotelial membranlar yer alır. Bu membranlar incedirler ve küçük bir bağ dokusu boşluğunu kapatan iki mezotelial hücre tabakasından oluşurlar. Stromada saçılmış fibroblastlar, fibrositler, perisitler, yağ hücre depozitleri ve lenforetiküler cisimcikler (örneğin sütlü kahve lekeleri) yer alır. Lenforetiküler cisimlerin bulunduğu alan haricinde omentumun her iki yüzdeki mezotelyal kaplaması olağan mezentere benzer. Bu mezotelyal yapı pasif difüzyona karşı bariyer oluşturan, devamlı tek bir tabaka halinde düz kaldırım taşı hücrelerine, sıkı intraselüler bağlantılara ve ince bir bazal membrana sahiptir (37). VASKÜLER YAPI Omentumun arteryal vaskülarizasyonu sağ ve sol gastroepiploik arterlerden sağlanır. Her ikisi de kan akımını çöliak trunkus tan alır. Sol gastroepiploik arter lineal arterden, daha güçlü olan sağ gastroepiploik arter superior mezenterik arterin dalı olan gastroduodenal arterden gelir (43,44). Her iki gastroepiploik arter büyük gastrik kurvatur boyunca ilerler, gastrik ve epiploik dalları verdikten sonra çapları 3:1 oranında küçülür. Son olarak her iki gastroepiploik arter gastrik duvarın dışında veya içinde, büyük gastrik kurvaturun orta hattının solunda bir ark oluşturarak anastomoz yaparlar. Arkın mideye lokal mesafesi 0 4 cm arasında değişir. Sağ epiploik arterden 5 13 epiploik arter ve sol epiploik arterden sadece bir ana damar orijin 15

16 alır. Trabeküla da büyük kurvature çoğunlukla dik açıyla inerler ve omental kenara yakın iki kola ayrılarak nihayetinde bitişik epiploik damarlarla küçük dallar aracılığıyla anastomoz yaparlar. Bu karakteristik model bilgisi ve ana damarların korunması rekonstrüktif cerrahide omentumun başarıyla uzatılabilmesi için önemlidir. Flep nekrozu hemen her zaman yanlış müdahaleye bağlı vasküler obstrüksiyondan kaynaklanır (37,41). Omentumun venöz drenajı arterlere paralel seyreder ve portal sisteme boşalır. Omentum lenfatikleri birbirleriyle bağlantılı bir ağ oluştururlar. Sütlü kahve lekelenmeler içinde kör endotelyal kesecikler şeklinde (40-60µm) veya omental stroma içinde endotelyal kanalların (20-30µm) ağı şeklindedirler (37). Trabeküller içinde en lateralde seyrederek sağda subpilorik lenf nodlarına, solda ise splenik nodlara boşalırlar. Ama gerçekte omentum yapısında tam anlamıyla bir lenf nodu görülmemektedir (44). SÜTLÜ LEKELENMELER ( OMENTUMDA REAKTİF CİSİMLER) Sütlü lekeler küçük, düzensiz şekilli opak lekelerdir. Çocuklarda ve zayıf erişkinlerde çoğunlukla omentumun ince membranları içinde bulunurlar (45,46). Bu cisimlerin çoğu omental damarların çevresinde yoğunlaşmıştır. Obez erişkinlerde büyük yağ birikimleri nedeniyle ayırt edilmelerini zorlaştırır. Sayıları yaşla ters orantılıdır (8,9). Bu inaktif cisimlerin boyutları mikroskopik veya makroskopik ölçülerde değişir ( mm) ancak abdominal kavite içinde patolojik durum mevcut olduğunda aktif hale gelirler ve boyutları belirgin olarak artar (45,46). Bu cisimler ilk kez Fransız anatomist Ranvier tarafından tavşan omentumunda gözlenmiştir (37). Görünümlerinden dolayı bunlara taches laiteuses (sütlü lekeler) ismini vermiştir. Sütlü lekeler omentumun en ilginç ve yetenekli yapılarıdır. Yüksek fonksiyon potansiyelleri vardır ve antibakteriyel savunmada anahtar rol oynarlar (47). Ancak Ranvier bu yapıların anatomisi, fonksiyonu ve öneminin farkında olmamıştır. Yakın zamanda sütlü lekelerin anatomisi ve fonksiyonları yapılan deneysel çalışmalarla detaylarıyla ortaya konmuştur (37,45,47). Bu küçük cisimler daha doğru şekilde lenforetiküler organ veya 16

17 omentumla ilişkili lenfoid doku olarak isimlendirilebilir (46,47). Histolojik yapı olarak sütlü lekeler şeffaf, yumak benzeri paternde vasküler yapıları, spesifik hücresel popülasyonu ve özelleşmiş mezotelial örtüsü ile karakterizedirler. Sütlü lekelerin damarları arteriollerden oluşur. Bu arteriollerden çıkan kapiller ilmekler halinde venüllerle birleşerek glomerül benzeri yapıyı oluşturur. Kapillerlerdeki endotel hücreleri arasında sayısız sirküler delik bulunur. Bu deliklerle kan dolaşımı, çevre dokularla, periton kavitesiyle sıvı ve partikül değiş tokuşu sağlanır (37). Postkapillerlerin ve toplayıcı venüllerin endotelinde özelleşmiş mikrovasküler yapılar bulunur. Bu yapılar histamin, bradikinin gibi inflamatuar mediatörlerin primer etki hedefidir (37). Mikrovillüsler lenfatikler arasındaki yakın ilişkiler sağlarken aynı zamanda kan hücrelerinin lenfatik sisteme geçişini de hızlandırabilir (37). Glomusun damarları kararlı durumda açık olan epiploik damarlar ile mikrovasküler sistem arasında iletişimi sağlarlar. Lenforetiküler hücrelerin "pluripotent,,kapasitelerini aktive eden faktör vücutta oluşan herhangi bir inflamatuar reaksiyondur. Aksi halde bu hücreler inaktif haldedirler. Belen ve arkadaşları (47) perivasküler alanda sayısız myelinsiz ve dopamin-immünreaktif sinir lifleri olduğunu saptamışlardır. Aynı zamanda omentum majus içindeki sütlü lekelerde inervasyon sahip hücre sistemlerin olduğunu ortaya koymuşlardır (48). Omentumda vazoaktif nörokimyasal maddelerin var olduğunu ilk defa Goldsmith ortaya koymuştur (38,41). Herhangi bir intra-abdominal irritasyon (ör. mekanik yaralanma veya kimyasal ajanlarla yaralanma, partiküllü maddeler veya mikroorganizmalar) inaktif sütlü lekeleri aktif hale getirir. Bu lekeler boyut olarak artar, yağ hücreleri kaybolur ve sayısız fagositik eleman ortaya çıkar. Bu değişiklik geri dönüşsüzdür. Aktive lekelerin içinde ve yüzeyinde lenforetiküler sistem hücreleri yoğun olarak paketlenmişlerdir. Kan damarları lenfatiklerle yakın ilişki içindedirler. Yalnızca mezotelyumda bulunan açıklıklar sütlü lekeler ve periton kavitesi arasında ilişkiyi sağlarlar. Travma ve benzeri uyarılar dokudaki hareketsiz 17

18 makrofajları hareketli yapıya getirdiği gibi mikrovillus yapılar kazandırarak göç eden hücreler haline dönüşürler. Dokudaki hareketsiz ve serbest makrofajlar, partiküllü materyalleri fagosite ederek fagositler gibi davranırlar (37,46,47). Hücrelerin göçü her iki yöne doğru olur. Sütlü lekelerin kapsüler zarfı yoktur. Hücresel kompozisyon yaşa ve intraabdominal duruma göre değişir (ör. inflamatuar uyarılara hipertrofik reaksiyon) (45,46). Sütlü lekelerin sayısı yaşla birlikte belirgin artar (45). Omentum gelişimi komşu yapılarla, özellikle mide ve dalak ile yakın ilişkilidir. Bu ilişki omentumun rekonstrüktif ve koruyucu cerrahide kullanımında olduğu gibi deneysel çalışmalar içinde anatomik ve biyokimyasal zemin sağlar (47). OMENTUMUN KLİNİKLE İLİŞKİLİ DOĞASI Yapılan son çalışmalarda omentumun patolojik durumlarda travmatize olmuş dokuya yapışmak gibi kendine özgü bir yeteneğe sahip olduğu gösterilmiştir (48). Omentum yapısındaki fibrinojen özellikle serozal yüzeylerde mekanik travma etkisiyle meydana gelen iskemik ve inflamasyon alanlara hızlı bir şekilde yapışmasını sağlar. Omentumun bu etkisi fibrinojenin fibrine hızlı dönüşümü sağlayan protrombin aktivasyonuna bağlanmıştır (48). Yaralanmadan 6 saat sonra omentumdan salınan polipeptid büyüme faktörü (anjiogenik faktörler) ile sütlü-lekelerdeki makrofajların aktivasyonu sonucu dokularda yeni kapillerlerin oluşmasına neden olur. Bu kapillerlerin komşu dokuyu invaze etmesiyle adhezyon formasyonu oluşur (38,49). Omentum lipid fraksiyonu bir flebe uygulandığında flepte vazodilatasyon ile birlikte alıcı yatak arasında neovaskülarizasyon oluşturarak flebin canlılık alanını artırır (50). Antibakteriyel savunma ve revaskülarizasyon özellikleri omentumun rekonstruktif cerrahide kullanımı için hayati faktörlerdir (51,52). Sütlü lekelerin fizyolojik fonksiyonu ve antibakteriyel savunmadaki rolü en iyi araştırmacı Beelen tarafından çalışılmış ve tanımlanmıştır (47). 18

19 OMENTUMUN CERRAHİDE KULLANIMI Omentumun kolay şekillendirilebilir olması ve büyük hacmi nedeniyle vasküler pedikül üzerinde kullanılarak abdominal kavite içerisindeki veya dışındaki defektler tamir edilebilir. Omentum abdomen, pelvik bölge, trakeal, bronşiyal defektlerin ve vücudun diğer yüzeylerindeki defektlerin tamirinde kullanılabilir (36) Omentuma en uygun yaklaşım yolu üst orta hat laparotomi insizyondur. Eğer gerekli olursa alt orta hat insizyonu da kullanılır. Sakral boşluğa ulaşmak için bu kesi simfisize kadar aşağı ilerletilebilir. Omentumu ile rekonstrüksiyona başlamadan omentumun genel anatomisi ve özellikle de vasküler dağılım yapısı hakkında yeterli bilgi sahibi olması gerekir. Herhangi bir transpozisyon uygulanmasından önce cerrahın yeterli omentumun bulunduğundan emin olması gerekir. Bu durum uzak defektlerin, sakral bölge gibi büyük boşluk ve ölü kavitelerin doldurulması için yeterli uzunluk ve miktarda omentum volümünün sağlanması durumlarda önemlidir (36). Omentumun ayrılması ve flep oluşturma tekniği Omentum yukarı kaldırılarak transvers kolondan ve eğer mevcutsa pankreasın ön yüzündeki bağlantısından diseke edilerek ayrılır. Disseksiyon kolonun avasküler düzleminde gerçekleştirildiğinden kanama riski bulunmaz. Bu şekilde cerrahi künt diseksiyon ile omentum kolondan büyük ölçüde ayrılır. Eğer ayrılma kolondaki epiploik ekler ve divertiküler yapılar nedeniyle gerçekleştirilemezse disseksiyona keskin diseksiyonla devam edilmelidir (37,49,53). Omentumun tek başına transpozisyon yalnızca yakınındaki defektler için önerilir. Aksi taktirde omentumun doğal uzunluğu yetersiz kalır. Omentum üzerine yapılacak herhangi bir zorlama hassas omentum dokusunda yaralanmaya, damarlarda kanama, midede traksiyona bağlı olarak internal herni riski oluşturur (37,39, 49). Omentum felebinin pedikülünde yapılan basit bir cerrahi işlem ile omentumda yeterli uzunluk sağlanır. Rekonstruksiyon prosedürlerine başlamadan önce yayma ve uzatma tekniklerinin uygulanması esnek omental flebin boyutunun çok daha fazla büyütülebilmesine 19

20 neden olur. Pediküllü flep oluşturulması rutin bir prosedür olup deneyimli ellerde dakikadan uzun sürmez. Bu amaçla cerrah gastroepiploik arkın uygun kenarında omentumu mideden ayırır. Karşıt kenardaki gastroepiploik arter ve ven dikkatlice ayrılır. Sıklıkla sağ gastroepiploik arter pedikül olarak tercih edilir. Çünkü arter çapı daha büyüktür ve daha çok dalı vardır. Omentum mide ve ark arasındaki vasküler yapılar ayrılarak omentum mideden serbestleştirilir. Omentum flebinin daha uzak alanlara transposizyonu için vaskülariteyi koruyan uzatma prosedürlerinden biri kullanılmalıdır. Bu işlemler sırasında pedikül üzerinde traksiyona bağlı oluşacak hasar riskini engellemek için L-şeklinde insizyonlar yapılmalıdır. Böylece omentum pelvis boşluğu, kasık, göğüs duvarı ve torasik duvarı bölgelerine kolayca uzanabilmektedir (Şekil-2) Baş ve boyun rekonstrüksiyonu için omentum flebini alıcı bölgedeki ilgili damarlara mikrovasküler anastomozlar kullanarak transpoze etmek daha uygundur (54). 20

21 Şekil 2: Pediküllü omentum flebinin hazırlanışı ( üst orta ) serbest omentum flebi (altta) 21

22 Önlemler Omental damarlar cerrahi sırasında baskı ve gerilmeye oldukça hassastırlar. Dolayısıyla transpozisyon sırasında vasküler pediküle dışardan gelen baskıdan ve pedikülün kıvrılma yapmasından kaçınılmalıdır. Omentumun diyafram veya subkutanöz kanal gibi tünellerden geçirilmesi gerektiğinde işlem sırasında omentumu korunmak için bir plastik torba içine yerleştirilebilir. Uzun süreli girişimlerde flepte oluşacak kurumayı engellemek için cerrah omentumu plastik bir torba ile sarmalıdır. Transpozisyondan sonra omentumu yerinde tutmak için flep ince ve gevşek aralıklı sütürlerle veya doku yapıştırıcısı ile alıcı alana tespit edilebilir (36). Cerrahi Endikasyonlar Omentumun bir plastik materyal olarak defektleri onarmak veya önlemek için kullanıldığı durumların listesi oldukça uzundur. Pek çok araştırmacı yara iyileşmesi için geleneksel cerrahi metodlar başarısız olduğunda flebin kullanımını düşünür. Hastanın genel durumu kötü veya kansere bağlı radyoterapi görmesi planlanıyorsa bu flebin uygulanması tercih edilebilir. Omentum kullanımı kolay ve hızlıdır. Uygulanması iyileşmeyi ve yara yatağındaki küçülmeyi hızlandırır. Aynı zaman da hastanede kalış süresini azaltarak yaşam kalitesini arttırır (37,45,49). Omentum flebinin kullanıldığı alanlar; - Radyonekroz ile radyonekroz olmadan ölü boşluklardan kaynaklanan postoperatif septik komplikasyonların önlenmesi ve tedavisinde, - Abdominoperineal tümör rezeksiyonu (55), radikal abdominal histerektomi (56,57), karaciğer tümörlerinin veya kisthidatik rezeksiyonu (37) pnömektomi veya tüberküloz nedenli ampiyem, tümör veya aspergillozis (37), kardiyak veya akciğer reoperasyonu, özellikle derin sternomediastinit (58) ve sakral kaviteyi kapatıp ince bağırsağı 22

23 abdomen içinde tutarak güvenli bir pelvik radyasyon alanı oluşturmak amacıyla ( 37,49,53,59,60), - İntestinal veya özofago-intestinal anastomozları veya perforasyonları takiben anastomoz kaçağının ve fistül oluşumunun engellenmesi ve tedavisinde (37,43), faringolarinjektomi (54), pnömektomi sonrası hayatı tehdit eden bronşiyal kaçaklar (37), aortointestinal fistüller (37), vezikovajinorektal fistüller (37), vasküler cerrahide kontrol edilemeyen kanama ve vasküler veya prostetik greftleri korunması amacıyla, - Aşırı yanıklar ve kafa yaralanmaları gibi vücut yüzeyinin plastik tamirini gerektiren durumlar (54) meme kanserinin radikal rezeksiyonu, radyonekroz (37), ve karın duvarının radyasyon hasarında kullanılabilir (52). Vasküler yetmezlikleri omental kan ile destekleme prosedürü değerlendirilme aşamasındadır ancak ekstremite hastalıklarının (ör. Buerger hastalığı), spinal kord yaralanmalarının (38,54) veya beyin hastalıklarının (ör. Alzheimer (41) veya Moyamoya hastalığının (38) ) tedavisinde umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca omentum flebinin abdominal bölgede prefebrike edilmesiyle 1990 yılında Onur ve arkadaşları tarafından meme rekonstrüksiyonunda kullanılmıştır (61). 23

24 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma normal greft alıcı sahaları ile omentum flebi üzerine uygulanan deri greftlerinin epitelizasyon miktarları arasındaki farkı ortaya koymak amacıyla erkek-dişi, gram ağırlıklı Wistar cinsi 20 adet sıçan ile yürütülmüştür. Ağırlıkları 348±33gr olan10 adet sıçan kontrol grubu olarak, ağırlıkları355±45gr olan 10 adet sıçan çalışma grubu olarak çalışmaya dahil edildi. Bu çalışmanın izin ve onayı yetkili deneysel araştırma ve hayvan laboratuarları deney hayvanları etik kurulundan alınmıştır. Tüm hayvanlar standart çevresel koşullar sağlanacak şekilde oda şartlarında, hareket alanı daraltılmış şekilde her kafeste bir sıçan olacak şekilde barındırılmıştır. Standart sıçan yemi ve musluk suyu ile beslenmişlerdir. Çalışma yapılacak sıçanlara çalışmadan 6 saat önce sıvı ve yiyecek kısıtlaması yapılmıştır. Profilaktik antibiyoterapi uygulanmamıştır. Sıçanlara eter inhalasyonu sonrasında intramusküler ketamin hidroklorid 40 mg/kg dozda uygulanarak anestezi verilmiştir. Anestezi derinliği ekstremite çekme yanıtı ile değerlendirilmiştir. Deney devam ederken sıçanın idrar ve dışkı çıkarması durumunda uygulanan ilk dozun üçte bir oranı yeniden verilerek anestezinin devamı sağlanmıştır. Hayvanlar uyuduktan sonra ameliyat alanları tıraşlanmış ve povidon iyotla temizlenmiştir. CERRAHİ TEKNİK GRUP I (ÇALIŞMA GRUBU) Omentum flebi üzerine adapte edilen cilt greftlerin epitelizasyonu saptamak amacıyla oluşturulan çalışma grubunda, sıçan sırtüstü pozisyonunda önce, sağ torakoabdominal bölgede 2x2 cm'lik tam kat defekt oluşturuldu (Şekil-3). Daha sonra ksifoidden pubise orta hattan yapılan insizyon ile batına girildi. Omentum sağ gastroepiploik pedikülden kaldırılacak şekilde transvers kolon, mide büyük kurvatur dalaktan ayrılarak serbestleştirildi (Şekil-4). Defekte uygun ölçüde serbestleştirilen omentum flebi rektus kas arasından ve cilt altında oluşturulan tünelden geçirilerek defekte 5/0 kat-güt ile tespit edildi (Şekil-5). Omentum flebinin üzeri torakoabdominal bölgeden çıkarılan deri, tam kalınlıkta deri grefti haline 24

25 getirilerek 5/0 kat-güt ile adapte edildi. Donör alan 4/0 prolen ile devamlı sütürle kapatıldı. Alıcı alan yağlı gaz ile bohça yapılarak kapatıldı. Donör saha povidon iyot pansumanıyla kapatılarak işleme son verildi (Şekil-6) Şekil 3:Grup I Çalışma grubu çalışma öncesi çizim. Şekil 4: Grup I Çalışma grubu. Orta hat insizyon ile girilerek omentumun flebinin sağ pedikül üzerinden kaldırılmış hali. 25

26 Şekil 5:Grup I Çalışma grubu. Omentum flebinin torakoabdominal defekte getirilişi Şekil 6: Grup I Çalışma grubu. Omentum flebi üzerine greft uygulanması ve donör alanın erken postoperatif görünümü. 26

27 GRUP 2 (KONTROL GRUBU) Omentum flebi üzerine adapte edilen cilt greftlerin epitelizasyonu oranlarını karşılaştırmak amacıyla oluşturulan kontrol grubunda; sıçan yüzüstü posizyonda skapula alt kenarında sağ ve sol iliak bölge arasında 2x2 cm'lik defekt oluşturuldu (Şekil 7). Çıkarılan cilt dokusu tam kalınlıktaki deri grefti olarak oluşturulan defekte adapte edildi. Greft pansumanı yağlı gaz ile bohça yapılarak işleme son verildi (Şekil 8). Cerrahi işlem Kaps operasyon mikroskobu (Karl Kaps, Germany) ve standart mikrocerrahi aletler kullanıldı. Bu işlemler steril ekipman ile yapıldı ve operasyon sonrasında enfeksiyona rastlanmadı. 27

28 Şekil 7:Grup II kontrol grubu defekt oluşturmak için yapılan çizim Şekil 8: Grup II kontrol grubunda oluşturulan defekte cilt greftinin adaptasyonu 28

29 GREFT KAYIP ALANLARININ SAPTANMASI Çalışmanın 7,10 ve 15. gününde çalışma ve kontrol grubundaki greft kayıp alanları şeffaf milimetrik kâğıt ile değerlendirildi. Greft kayıp alanı Değerlendirme = x100 ile yüzde oranları saptandı. Toplam greft alanı HİSTOPATOLOJİK ÇALIŞMA Çalışmanın 7,10 ve 15. günlerinde histopatolojik muayene için her iki gruptan iki olgudan sağlam ve kayıp cilt alanı içerecek şekilde tam kat doku örnekleri alınarak % 10 luk formalinde tespit edildi. Alınan örneklerle hazırlanan parafin bloklar 5µ kalınlığında kesilerek hematoksilen eozin ile boyandı. Dokular ışık mikroskobu altında 40x büyütme ile incelendi ve bu mikroskoba monte edilen fotoğraf makinesi ile fotoğraflandı. Histopatolojik olarak; epitelizasyon düzeyi, inflamatuar hücre infiltrasyonu, fibroblast proliferasyonu, kollajen ve granülasyon gelişimi göz önüne alınarak incelendi İSTATİSTİK ÇALIŞMA Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, ortanca) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında Mann-Whitney-U testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 29

30 BULGULAR Çalışmamızdaki insizyonlar problemsiz iyileşti, hayvanlarda enfeksiyon gelişmedi ve deney süresince kayıp gözlenmedi. Postoperatif günlerde kontrol ve çalışma grubunda greft kayıp alanları şeffaf milimetrik kâğıt ile değerlendirildi (Şekil-9-14). Çalışma grubunda (n:10) ikisi dışında hepsinde greft kayıp alanları saptandı. Kontrol grubunda (n:10) biri dışında hiçbirinde greft kayıp alanları gözlenmedi. Her iki gruptaki greft kayıp ve sağlam alanlarda alınan örnekler histopatolojik olarak değerlendirildi. Greft kayıp yüzdeleri tablo-1 görüldüğü gibi çalışma grubunda kayıp yüzdeleri kontrol grubuna oranla daha fazla görülmektedir Tablo I: Çalışma ve kontrol grubunda greft kayıp yüzdeleri n : ÇALIŞMA GRUBU (%) 2 1,7 2,5 1 1,7 0 1,8 2,5 0 1,7 KONTROL GRUBU(%) ,

31 Şekil 9:Grup I Çalışma grubu. Omentum flebi üzerindeki cilt greftinde erken dönemde nekroz alanı Şekil 10: Grup I Çalışma grubu. Omentum flebi üzerindeki cilt greftinde erken dönemde nekroz alanı 31

32 Şekil 11: Grup I Çalışma grubu. Omentum flebi üzerindeki cilt greftinde erken dönemde nekroz alanı Şekil 12: Grup I Çalışma grubu. Omentum flebi üzerinde cilt nekrozunda geç dönem 32

33 Şekil 13: Grup II kontrol grubunda nekroz görülmeyen erken dönem Şekil 14 :Grup II kontrol grubunda geç dönemde cilt greftlerinde nekroz görülmemektedir. 33

34 HİSTOPATOLOJİ Çalışma grubundaki omentum flebi üzerine adapte edilen ve kayıp oluşan alanlardan alınan örneklerin incelenmesinde, yüzeyde canlı birkaç sıralı çok katlı yassı epitel izlenmekle birlikte yaygın epitel nekroz alanları gözlenmektedir (Şekil 15 ). Sağlam alandan alınan örneğin histopatolojik incelemesinde, yüzeyde keratinize çok katlı yassı epitel ve epitelin altındaki dermisde stroma içinde yer yer yama tarzında nötrofilik ve monositik infiltrasyonlar, damar endotellerinde şişme, ödem ve reaktif fibroblastik hücreler dikkati çekmektedir (Şekil 16). Kontrol grubunda biri dışında cilt greftlerinde kayıp gözlenmedi. Bunlardan alınan örneklerin histopatolojik incelenmesinde de yüzeyde çok katlı yassı epitel ve dermisde kollajen lifler arasında yer alan fibrovasküler alanlarda mononükleer infiltrasyon olduğu izlendi (Şekil 17). Kayıp alanda alınan örneklerin histopatolojik incelemesinde yüzey epiteli izlenmedi ve dermisde deri ekleri çevresinde ve damarlar çevresinde belirgin nötrofilik infiltrasyon alanları olduğu saptandı (Şekil 18). 34

35 HİSTOLOJİ Şekil 15: Çalışma grubu. Kesitlerin incelenmesinde, yüzeyde fokal alanda canlı birkaç sıralı çok katlı yassı epitel izlenmektedir. Diğer alanlarda epitel nekroza uğramıştır. Epitel altında stromada ve yağ dokusu içinde yoğun nekroz arada nötrofilik infiltrasyon ve hücre debrisi mevcuttur (HE& 40.X) 35

36 Şekil 16: Çalışma grubu omentum flebi: Kesitlerin incelenmesinde, yüzeyde keratinize çok katlı yassı epitel izlenmektedir. Epitel altında nötrofilik ve monositik infiltrasyon ve reaktif fibroblastik hücreler dikkati çekmektedir (HE& 40X). 36

37 Şekil 17: Grup 2 kontrol (sağlam) Kesitlerin incelenmesinde yüzeyde çok katlı yassı epitel izlenmektedir. Dermisde kollajen lifler arasında yer alan fibrovasküler alanlarda mononükleer infiltrasyon görülmektedir (HE& 40X). 37

38 Şekil 18:Grup 2 kontrol grubu (nekroz) Kesitlerin incelenmesinde, yüzey epiteli izlenmemektedir. Dermisdeki deri ekleri çevresinde ve damarlar çevresinde belirgin nötrofilik infiltrasyon mevcuttur (HE& 40X). 38

39 İSTATİSTİK Bu sonuçlar karşılaştırıldığı omentum flebi üzerine cilt grefti adapte edilen grupta cilt greftlerinde kayıpların, kontrol grubu ile anlamlı fark oluşturduğu istatiksel çalışmalar ile gösterildi (P<0,05) (Şekil-19 Tablo-2). 1,5 Cilt greftlerinde nekroz kayıp miktarı (%) 1,49 1 0,5 0,12 0 Kontrol Grubu Çalışma Grubu Şekil 19: Çalışma ve kontrol grubunda greft kayıp yüzdeleri Tablo II: Mann-Whitney-U testi. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir Epitelizasyon Miktarı Kontrol Grubu Çalışma Grubu MW P Ortalama±SD 0,12±0,37 1,49±0, ,0029 Ortanca 0 1,7 39

40 TARTIŞMA Omentumu diğer fleplerden ayıran çok önemli iki özelliği neoanjiogenez ve immünojenite etkisidir. Bu iki özellik birlikte işlev görerek omentumu kanlanması azalmış ve enfekte bölgeler için çok uygun bir flep haline getirir. Omentumun enfeksiyon nedeniyle oluşan yapışıklıklarında ayrılması kanamaya neden olur ki bu da omentumun revaskülarizasyon özelliğinin göstergesidir (62,63). Omentumun ekstremite, kalp, omurilik ve beyin gibi dokularda ortaya çıkan iskemilerde angiogenezi artırdığı hem klinik hem de deneysel çalışmalarda gösterilmiştir (62,64,65). Bu etkisini fibroblast büyüme faktörü,,(66), spesifik antigenik faktör,, (65) ve spesifik omental growth faktör,, aracılığıyla gösterir (62,63,67,68). Bununla birlikte omentumdan ayrıştırılan lipid anjiogenetik faktör,,ün angiogenezi stimüle ettiği deneysel olarak gösterilmiştir (69-71). Omentumun sahip olduğu zengin lenfatik ağ, enfeksiyona dirençte önemli rol oynar (72). Bu özellikler nedeniyle omentum intraabdominal, intratorasik ve özelliklede torasik duvar rekonstrüksiyonda sıklıkla kullanılmaktadır. Bununla birlikte omentum son yıllarda alt ekstremitenin travmatik yaralanmalarında kalıcı bir rekonstrüksiyon sağladığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (5). Omentumun iyi vaskülarize ve enfeksiyon önleyici özellikleri yanında şekillendirilebilir olması, mm ye kadar varan pedikül uzunluğu ve pediküldeki damar çaplarının uygunluğu onun mikrovasküler cerrahi için avantajlı yanlarıdır (5). Bu avantajlarına rağmen omentumun karın içi yerleşimi, ameliyat öncesi boyutlarının tahmin edilemez olması, karında geniş skar meydana getirmesi, herni oluşumu, intrabdominal yapışıklıklar, ince barsak tıkanıklığı, dalak yaralanması ve kanama komplikasyonları nedeniyle rekonstrüktif cerrahide kullanımı zaman zaman tartışılmıştır. Omentumun donör saha komplikasyonları azaltmak amacıyla laparoskopik yöntemlerle kaldırılması ilk kez 1993 yılında Saltz tarafından tarif edilmiş ve bacak onarımında serbest flep olarak kullanılmıştır (73). Bu yöntemle, şişman, yara 40

41 iyileşmesi kötü veya genel durumu düşkün olan hastalarda daha düşük komplikasyon riskiyle kullanılabileceğini ortaya konmuştur (74). Kliniğimizde yılları arasında ikisi serbest üçü pediküllü olmak üzere toplam 5 hastada omentum flebi farklı etyoloji ve lokalizasyonlardaki defektlerin rekonstrüksiyonunda kullanıldı. Beş hastanın hepsi de erkek ve ortalama yaş 40 ( 17-45) idi. Hastaların üçü torakoabdominal bölgedeki tümör nedeniyle rezeksiyon sonrası oluşan defekte, iki hastada ise travmaya bağlı alt ekstremitede oluşan yaygın enfeksiyon ve yara iyileşmesi problemli olan hastalardı. Torakoabdominal bölgedeki rekonstrüksiyon için üç hastada pediküllü omentum flebi, alt ekstremite defekt rekonstrüksiyon için iki hastada serbest omentum flebi kullanıldı. Flepler defekte adapte edildikten sonra omentum üzeri kısmi kalınlıkta deri grefti ile kapatıldı. Hastalarımızın tümü genç ve sistemik bir hastalığı olmamasına rağmen postoperatif dönemde omentum flebinde nekroz olmadığı halde cilt greftlerinde sebebi tam olarak belirlenemeyen greft kaybı olduğunu gördük. Son yıllarda omentum flebinin deri greftleriyle birlikte kullanıldığı vakalarda cilt greftlerinde nekroz görülmesine dair herhangi bir bulguya ve çalışmaya rastlamadık. Asai ve arkadaşlarının 2004 yılında sekiz hastada serbest omentum flebini titanyum mesh etrafını sararak enfekte kranial defektlerin rekonstrüksiyonunda (75), 2003 yılında Maloney ve arkadaşları serbest omentum flebini alt ekstremite yaralanması olan üç hastada revaskülarizasyon ve yumuşak defektin rekonstrüksiyonu amacıyla kullanmışlardır (76). Ciuce ve arkadaşları 2003 yılında serbest omentum flebini kullandıkları sekiz hastadaki deneyimlerinde (77) deri greftlerinin epitelizasyonuyla ilgili herhangi bir bulgudan bahsetmemiştir. Buna benzer diğer literatür çalışmalarında da omentum flebi üzerine uygulanan cilt greftlerinin sonuçları, vurgulanmadığı gibi, adapte edilen cilt greftlerinin epitelizasyonunu gösteren herhangi bir deneysel çalışmaya rastlamadık. Bundan yola çıkarak klinik olarak gözlendiğimiz bu patolojik olayı araştırmak amacıyla kontrollü bir deneysel çalışma planladık. Çalışmamızın sonucunda omentum flebi 41

42 üzerine adapte edilen cilt greflerindeki kayıpların, kontrol grubu ile anlamlı fark oluşturduğu yapılan istatiksel çalışmalar ile gösterildi. Greft bir biri takip eden olaylar sonrasında vaskülarize olarak canlılığını korur. Greft otonom kan akımından yoksun bir doku parçasıdır. Greftin alıcı alanla vaskülarizasyonu greftin tutması olarak anılır. Bir greftin tutması için temel koşullar immun uygunluğa ek olarak alıcı alanın neoanjiogenezi, greft ve alıcı alan arasında iyi tutunma ve greftin tam immobilizasyonunun sağlanmasıdır. Bir greft yalnızca canlı çıplak dermis üzerinde yada daha genel olarak subkutan doku, kas, periosteum ve perikondriyum gibi granülasyon dokusu oluşturma yeteneğine sahip dokular üzerinde tutar. Bununla birlikte granülasyon dokusu eğer mevcutsa zemin düz olmalı ve aşırı miktarda granülasyon dokusu olmamalıdır (78). Omentumun histolojik yapısı gereği düzensiz bir alıcı alan oluşumuna neden olmaktadır. Buna bağlı olarak greft ile omentum arasında iyi tutunma ve tam immobilizasyonunun sağlanamamış olması greft nekrozunda bir faktör olacağı kanısındayız. Greftin tutması yara iyileşmesi ile eşdeğer bir süreçtir. Başlangıçta inflamasyon ile ilişkili saatlik absorbsiyon (imbibisyon) fazı, ardından fibroplaziye benzer 5 7 günlük bir revaskülarizasyon fazı ve son olarak gerilmenin takip ettiği bir retraksiyon adaptasyon fazı gelir. Greft ile alıcı alanın yapışması fibrin ağının oluşmasına bağlıdır. Bu sırada doku beslenmesi eksuda ile sağlanır. Daha sonra alttan ve kenarlardan endotelyal vasküler tomurcuklanmalar ortaya çıkar. Grefte ilerleyen bu vasküler yapılar ile greftin vasküler ağına bağlanarak onu revaskülarize eden kapillerlerin gelişimine neden olurlar. Vaskülarizasyon tamamlandığında (5-7 gün) greftin tutmuş olduğu düşünülebilir. Daha sonra uyum fazı başlar. Bu faz boyunca greft retraksiyona gider (78). Greftin canlılığını engelleyebilen faktörler genel durumu zayıflatıcı hastalıklar, diyabet ve arteriopatilerdir. Lokal durumlar ise enfeksiyon, eksuda ve hematom oluşumu, radiodermatitis veya nekroz alanlarının varlığı gibi revaskülarizasyon olasılığını tehlikeye atan değişikliklerdir (23). Çalışmamızda kontrol gruptaki sıçanların yukarıda 42

43 bahsedilen greft beslenme aşamalarını tamamıyla yerine getirdikleri ve dolayısı ile cilt greftlerinin tamamına yakınının epitelize olduğu görüldü. Buna karşın çalışma grubundaki omentum üzerine deri grefti uyguladığımız sıçanlarda omentum flebinin canlılıklarını sürdürdüğü halde deri greftlerinde önemli oranda kayıp gözlenmesi omentumun histoloji yapısının farklılığından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Omentum histolojik yapısına baktığımızda omentumun arter, ven ve yağ yastıkçıkları taşıyan trabeküler bağ doku ağından oluştuğu gözlenmektedir. Trabeküller arasında şeffaf mezotelial membranlar yer alır. Bu membranlar incedirler ve küçük bir bağ dokusu boşluğunu kapatan iki mezotelial hücre tabakasından oluşurlar. Stroma için fibroblast, fibrosit, perisitler, yağ hücre kümeleri ve lenforetiküler cisimcikler yer alır. Lenforetiküler cisimlerin bulunduğu alan haricinde omentumun her iki yüzünü mezotelial membran ile kaplıdır. Bu mezotelial yapılar birbiri ile sıkı bağlantılar ve yapışık bazal membrana sahip, pasif difüzyona karşı bariyer oluşturan devamlı kaldırım taşı görünümünde tek tabaka hücrelerden oluşmuştur (37). Cilt greftlerinin kan dolaşımından yoksun olması nedeniyle omentumun yukarıda bahsedilen pasif difüzyona karşı bariyer oluşturan ince şeffaf yapıdaki mezotelial yapısı (37) greft beslenmesinde soruna yol açtığı ve buna bağlı olarak cilt greftlerinde kayıp olduğu düşünmekteyiz. Omentumun batın içi ve dışında herhangi bir patolojik olaydaki davranışı yapılan çalışmalarda iyice ortaya konmuştur. Patolojik durumlarda omentum travmatize olmuş dokuya yapışmak gibi farklı yeteneğe sahip olduğu gösterilmiştir (48). Omentumda aktive hale gelen fibrinojen özellikle serozal yüzeylerde mekanik travma etkisiyle oluşan iskemik ve inflamasyon alanlara hızlı bir şekilde yapışmayı sağlar. Omentumun bu etkisi fibrinojenden fibrine hızlı dönüşümü sağlayan hemostatik doku faktörü konsantrasyonunun artmasına bağlı protrombin aktivasyonunu hızlandıran omental yeteneğe bağlanmıştır (48). Yaralanmadan hemen sonra omentum tarafından salınan polipeptid büyüme faktörlü (anjiogenik faktörler) ile sütlü-lekelerdeki makrofajların aktivasyonu sonucu dokularda yeni kapillerlerin oluşmasına 43

44 neden olur. Bu kapillerlerin komşu dokuyu invaze etmesiyle adhezyon formasyonu oluşur (38,49). Omentum lipid fraksiyonu cilt fleplerinde vazodilatasyon ve fleple alıcı yatak arasında neovaskülarizasyonu artırarak flebin beslenmesini artırdığı görülmüştür(50). Sütlü lekelerin fizyolojik fonksiyonu ve antibakteriyel savunmadaki rolü en iyi Beelen tarafından çalışılmış ve tanımlanmıştır (47). Omentumun bu özellikleri nedeniyle flepte vazodilatasyon ve alıcı yatakta yeni damar oluşumuna yol açarak cilt flebinin canlılık alanını artırdığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (40). Takada ve arkadaşları 1998 de yaptıkları çalışmada omental lipid fraksiyonunun cilt fleplerde vazodilatasyon ve neoangiogenezi artırarak dolaşımın artığını deneysel olarak göstermişlerdir (79). Ancak omentumun aynı etkileri greft dokusunda gösterdiğine ait literatürde herhangi bir çalışmaya rastlamadık. Bizim çalışmamızda omentum fleplerinin hepsi canlılıklarını koruduğu halde cilt greftlerinin beklenenin üstünde nekroz görülmesi omentum ile greft arasında fizyolojik fiziksel bazı etmenlerin rol aldığını düşündürmektedir. Omentumun zengin lenfatik yapısı ve cilt fleplerinde meydana getirdiği vazodilatasyon ve yeni damar oluşumuna bağlı olarak oluşan aşırı sekresyonun greft kaybında önemli rol oynadığı söylenebilir. Cilt greftinin epitelizasyonu için alıcı alanda yeterli oranda granülasyon dokusunun olması ile beraber alıcı alanın düzenli yapıda olması da önemlidir. Omentumun histolojik yapısı gereği düzensiz bir alıcı alana sahip oluşu, anatomik olarak yaprak şeklinde yapısı nedeniyle uygulanan alıcı bölgede katlantı oluşturması, yerçekimi etkisiyle flebin daha hareketli hale gelmesi ve flebin uygulama bölgesinin sıklıkla hareketli göğüs duvarının olması greft ile omentum arasında iyi tutunma ve tam immobilizasyonunun sağlanamamış olması greft nekrozunda bir faktör olacağı kanısındayız. Yine omentum yaprak şeklindeki yapısı nedeniyle bazı bölgelerin diğer bölgelere oranla çok ince yapıda olması ve bu bölgedeki vasküler yapıların diğer bölgelere oranla daha az olması cilt greftlerindeki nekrozun bir diğer nedeni olabilir. Cilt greftlerinin kan dolaşımından yoksun olması nedeniyle omentumun histolojik yapısı gereği pasif difüzyona karşı bariyer oluşturan ince şeffaf 44