ÇÖZÜLEBİLİR ANTİJENLERİN BELİRLENMESİ VE STREPTOKOK B, STREPTOKOK ZATÜRRE, BAKTERİYAL GRİP b, B/E.KOLI K1, NEISSERIA MENENJIT A,C,Y/W 135 İN TEŞHİSİ.

Transkript

1 PASTOREX MENENJİT 25 Test ÇÖZÜLEBİLİR ANTİJENLERİN BELİRLENMESİ VE STREPTOKOK B, STREPTOKOK ZATÜRRE, BAKTERİYAL GRİP b, B/E.KOLI K1, NEISSERIA MENENJIT A,C,Y/W 135 İN TEŞHİSİ.

2 1-KLİNİK DEĞERİ Bakteriyal menenjit, beyin- omurilik zarı enfeksiyonudur. Neden olan başlıca organizmalar: Streptokok grup B, Haemophilus grip tip b, streptokok zatürre, Neisseria menenjit. Menenjit ciddi bir durumdur, bu nedenle uygun tedavinin başlaması için enfeksiyonun hızla teşhis edilmesi önemlidir. Kültür ile belirleme alışılagelmiş yöntemdir, teşhisin konfirmasyonu ve antibiyogram için mutlaka gereklidir. Eğer numune transfer edilecek ise, uygun olmayan koşullarda saklanmamış ise ve numune alınmadan önce antibiyotik tedavisine başlanmış ise yanlış negatif sonuçlar verebilir. İnfeksiyon esnasında serum, idrar ve CSF gibi biyolojik sıvıların içindeki neden olan organizmalar ile serbest kalan çözünür antijenlerin belirlenmesi için immünolojik yöntemdir ve teşhisin daha hızlı olmasını sağlar. Bu kitle dedekte edilebilen çözünür antijenler, kesin serogrup veya serotipler için spesifik polisakkaridlerdir: Streptokok zatürre(83 tip), Haemophilus grip tip b, Neisseria menenjit A grubu, grup B/E.koli K1, grup C, grup Y/W 135ve streptokok grup B. Meningococcus serogrup B için spesifik polisakkarid antijeni sadece çok yavaş antijeniktir ve bu antijene karşı direkt özel olan tekrar üretilebilir tavşan antikorlarını elde etmek her zaman çok zor olmuştur. Monoklonal antikor tekniği,meningococcus serogrup B polisakkarid antijeninin yeniden üretilebilirliğini tanımlayan ve özelliğini belirleyen monoclonal fare antikorlarının üretimine izin veren spesifik bakteriyal polisakkarid antijenlerinin hazırlanması için uygulandı. Meningococcus serogrup B için bu polisakkarid spesifik antijen, E.koli K1 ile bulunan polisakkarid antijeni ile benzerdir. Meningococcus B ve E. koli K1 arasındaki bu antijenik benzerlik. yenidoğanlarda yaklaşık %80 K1 türünden olan E.koli menenjitin teşhisini sağlar. E.koli ve streptokok B yenidoğan veya premature doğumlarda menenjit e neden olan en önemli bakteridir ve meningococcal infeksiyon bu yaş grubunda çok seyrek görülür. 2-PRENSİP Spesifik homolog antikorları ile kaplı lateks partikülleri kullanılarak numunenin içerdiği antijeni test eder. Homolog antijenlerin varlığında lateks partiküllerine yapışır. Antijenin yokluğunda homojen süspansiyon içinde kalır.

3 3-TANITIM 1. PASTOREX MENENJİT, 25 testlik kit- kod şunları içerir: Reaktif 1 (R1): N. menenjıt B/E. koli K1 1 şişe, 0.4 ml, N. menenjıt grup B/E. koli K1 için fare monoclonal özel antikorları ile hassaslaştırılmış kırmızı lateks. Reaktif 2 (R2): N. menenjıt B/E. koli K1 negatif kontrol 1 şişe, 0.4 ml, tetanus toxoidler için fare monoclonal özel antikorları ile hassaslaştırılmış kırmızı lateks. Reaktif 3 (R3): H. grip b 1 şişe, 0.4 ml, H. grip tip b için tavşan özel antikorları ile hassaslaştırılmış beyaz lateks. Reaktif 4 (R4): S. zatürre 1 şişe, 0.4 ml, S.zatürre için tavşan özel antikorları ile hassaslaştırılmış yeşil lateks. Reaktif 5 (R5): Steroptokop B 1 şişe, 0.4 ml, Steroptokop B için tavşan özel antikorları ile hassaslaştırılmış sarı lateks. Reaktif 6 (R6): N.Menenjit A 1 şişe, 0.4 ml, N.Menenjit A grubu için tavşan özel antikorları ile hassaslaştırılmış mavi lateks. Reaktif 7 (R7): N.Menenjit C 1 şişe, 0.4 ml, N.Menenjit C grubu için tavşan özel antikorları ile hassaslaştırılmış kırmızı lateks. Reaktif 8 (R8): N.Menenjit Y/W şişe, 0.4 ml, N.Menenjit Y/W 135 için tavşan özel antikorları ile hassaslaştırılmış pembe lateks. Reaktif 9 (R9): Polivalent negatif kontrol 1 şişe, 0.4 ml, bağışıklığı olamayan tavşan dan alınan IgG immünglobülinleri ile hassaslaştırılmış mor lateks. Reaktif 10 (R10): Polivalent pozitif kontrol Pozitif control: Dondurularak kurutulmuş antijenik madde.1 ml distile su ile çözülür. S.zatürre, storoptokok B, H. grip b, N.menenjit A,C,B,Y/W135 in polisakkarid antijenlerini içerir. Miktar 20 reaksiyon için yeterlidir. Tüm reaktifler %0.02 trimesol içerir. R1,R2,R3,R4,R5,R6,R7,R8,R9 reaktifleri %0.1 den az sodium azid içerir.

4 Tek kullanımlık aglütinasyon kartları Tek kullanımlık karıştırma çubukları 2. PASTOREX MENENJİT LATEKS TEST (her biri25 testlik): Tek lateks testi (kontrolsüz) 1. N.Menenjit A (R6) kod: N.Menenjit C (R7) kod: N.Menenjit B/E Koli K1 (R1) kod: Streptokok B(R5) kod: zatürre streptokok (R4) kod: Grip b Hemaphilius (R3) kod:61616 Pastorex Menenjit Kontrol 1. Kontrol reaktif kitleri tek lateks testi için (2x25 test) kod: şişe, 0.4 ml polyvalent negatif control (R9) 3. 2 şişe, dondurularak kurutulmuş polivalent pozitif control(r10),1 ml distile su ile çözülür şişe, 0.4 ml N.m.B./E koli K1 (R2) negatif control 5. Tek kullanımlık kart 6. Tek kullanımlık karıştırma çubuğu Pastorex Menenjit Dilüent 1 şişe, 40 ml serum için dilüent kod: DEPOLAMA Tüm reaktifler 2-8ºC de saklandığındaa ve açılan şişeler dahil mikrobiyal kontaminasyon olmadığında,son kullanma tarihine kadar stabildir. Polivalent kontrol R10, çözüldükten sonra mikrobiyal kontaminasyon yok ise 2-8ºC de 1 ay stabildir veya hemen porsiyonlanıp -20ºC de saklanır ise daha uzun süre kullanılabilir. Lateks reaktiflerini dik pozisyonda tutun LATER REAKTİFLERİ DONDURULMAMALIDIR.. 5-GEREKLİ AMA SAĞLANMAYAN MATERYALLER Serum dağıtmak için 40-50µl lik pipet. Kapiler veya Ependorf tüpler Kurutma inkübatörü veya 100ºC de su banyosu Kapiler veya ependorf tüpler için santrifüj

5 Dezenfektan banyosu Steril distile su, steril izotonik veya dilüent (kod:61717) 6-ÖNLEMLER Sonuçların kalitesi,iyi laboratuvar çalışmalarının sıkıca uygulanmasına bağlıdır. Tüm numune ve reaktifler oda ısısısnda ºC de kullanılmalıdır. Aglütünasyon kartının reaksiyon yüzeyine dokunmayınız. Test edilecek her numune için pipet veya pipet ucunu değiştirin. Kullanım öncesi latex şişesini çalkalayın. İyi kalibre edilmiş damlaları elde etmek için kit şişe damlalığının ucunu temizleyin. Kalıntı damlalar için kit şişesini yatay tutun. Her reaksiyon için test çubuğunu değiştirin. Tüm tek kullanımlık materyalleri otoklavlanabilir çöp kutularına veya infeksiyonu arındırıcı banyolara atın. Polivalent pozitif kontrolü herhangi bir kontaminasyondan sakınmak için steril distile su ile çözün. HİJYEN VE GÜVENLİK TALİMATLARI Daima,mikrobiyal tehlikelere karşı korunma ile ilgili güncel teknikleri ve önlemleri gözlemleyin. Tüm numuneleri potensiyal infekte edici gibi düşünün. 7- SERUM, İDRAR VE CSF İÇİN KULLANIM TALİMATLAR Numuneler Numuneler toplanır toplanmaz işleme alınmalıdır. Eğer bu mümkün değil ise,2-8 ºC de birkaç saat saklanabilirler veya daha uzun süreler için 20 ºC de derecede (santrifüjden sonra -20ºC de sadece üstfaz tutulabilir) saklanabilir. Tekrar çözündürüp dondurmaktan sakının. Numunenin kontaminasyonunu önlemek için öncelikli olarak bakteriyal inceleme(kültür) yapılmalıdır. Lateks kit ile test için minumum numune volümü 0.5 ml dir. A) KLİNİK NUMUNELERİN HAZIRLANMASI Dikkat: Su banyosu kullanırken suyun tüpe girmemesi için su geçirmez tüpler kullanın. Eğer mümkünse kurutma inkübatörü kullanın.

6 a)csf (Omurilik sıvısı) Eğer CSF çok bulanık veya kırmızı kan hücreleri içeriyor ise 350 g de 5 dakika santriüj edin ve süpernatant ı toplayın. Numuneyi 100ºC de (kurutma inkübatörü veya su banyosu) 3 dakika ısıtın. Numunenin oda ısısına gelmesini sağlayın g de 5 dakika santrifüj edin veya 0.45 µm lik filtre kullanarak süzün. b)serum Bir volüm seruma (0.5 ml) 3 volüm (1,5 ml) dilüent (kod:61717) eklenir. 100ºC de (kurutma inkübatörü veya su banyosu) 3 dakika ısıtın g de 5 dakika santrifüj edin. Dikkat: Plazma numunesi kullanmayın. Albumin, lipit, hemoglobin ve bilirubin fazlalığından oluşan etkileşim test edilmedi. En iyi sonuçlar taze serum kullanılarak elde edildi. c)idrar Testten önce antijen konsantrasyonunu artırmak için Amikon B15 tipi memran üzerinde 25 kat a kadar numune konsantre edilebilir. 100ºC de (kurutma inkübatörü veya su banyosu) 3 dakika ısıtın g de 5 dakika santrifüj edin veya 0.45 µm lik filtre kullanarak süzün. B)TEST İŞLEMİ Aglütinsyon kartının her bir dairesine ön işlem yapılan numunenin süpernatantı bir damla (40 50 µl) koyulur. Lateks reaktif şişesini iyice çalkalayın. Şişeyi dik pozisyonda tutunuz, Dispozıbl kart ın üzerine her bir lateks reaktifinden bir damla koyunuz. Aşağıdaki belirtilen dağıtım şeklini uygulayın. Beyaz daire içinde R9, R6,R7,R1,R2 ve siyah daire içinde R8, R3,R4,R5. Çubuk kullanarak numuneleri ve lateks reaktiflerini karıştırın ve her bir lateks için çubuğu değiştirin. Kartı 10 dakika 120 RPM de döndürün. 10 dakika içinde çıplak gözle görülebilir herhangi bir aglütünasyon oluşumunu izleyin (120 RPM hız da orbital tipli agitatör kullanılabilir.) 8 KAN KÜLTÜRÜ İŞLEMİ: Olası oryantasyon için gram boyası ve şekilleri kontrol edin. Pozitif kan kültüründen 1-2 ml alın g de 5 dakika santrifüj edin.

7 Dispozıbl kartların her bir dairesine süpernatant ın bir damlasınını (40-50 µl) koyun.gram boyasına göre ilgili lateks reaktileri test edilmelidir. Test için seçilen lateks reaktif şişeleri iyice çalkalanmalıdır. Şişeyi dik pozisyonda tutunuz, süpernatant damlalarının dış yüzeyine her bir seçili lateks reaktifinin bir damlası koyulur. Çubuk kullanarak numuneleri ve lateks reaktiflerini karıştırın ve her bir lateks için çubuğu değiştirin. Kartı 5 dakika 120 RPM de döndürün. 5 dakika içinde aglütünasyon oluşumunu kontrol edin. Bazı kan kültürleri spesifik reaksiyon vermeyebilir veya yorumu problemli olabilir. Negatif kontrol olarak steril kan ile aşılı kan kültürü kullanın veya Pastorex Menenjit ile dedekte edilenden farklı bir organizma kullanın. 9-SONUÇLARIN YORUMLANMASI POSİTİF REAKSİYON Positif reaksiyon iyi aglütünasyon ile belirlenir, çıplak gözle görülebilir, negatif kontrol ile karşılaştırılır. Aglütünasyonun şiddeti ve görünme zamanı test edilen numunedeki antijen konsantrasyonuna bağlıdır. Pozitif antijen testi ile negatif kültür arasındaki fark, kültür yapılan numunedeki uygun bakterinin yokluğu ile açıklanabilir (Numune, antibiotik tedavisi başlamadan önce alınmalıdır veya transfer koşulları narin bakterilerin hayatta kalmasına uygun olmamalıdır. Çogu zaman yeni veya pramatüre doğumda anti-n.menenit B/E koli K1 lateks ile pozitif bir reaksiyon E.koli K1 ile infeksiyon oluşturur. Eski konularda meningococcus B daha fazla olasıdır.. Numune kültürü teşhis ile konfirme edilmelidir. NEGATİF REAKSİYON Kümesiz homojen süspansiyon. YORUMLANAMAYAN SONUÇLAR Lateks negatif kontrolleri (R2 veya R9) ile numune aglütine olursa veya kitin içinde birden fazla lateks reaktifi var ise bu durumda reaksiyon yorumlanmazdır. Bu durumda test bir başka numune ile tekrarlanmalıdır ve kültür sonucu için beklenmelidir.( Çok seyrek olarak infeksiyon iki farklı bakteri türünden olabilir.)

8 10-PROSEDÜR:AGAR DA İZOLE EDİLEN BAKTERİ TÜRLERİNİN GRUBU( Taze ve saf kültürden koloniler) Lateks Y/W 135, bakteri türleri grubu için kullanılamaz. Bu grubu belirlemek için alışılagelmiş antisera kullanımı önerilir (Kit Y, W135,29E: Ref:58704,3x1 ml). Test e başlamadan önce olası oryantasyon için: Gram boyasını ve morfolojiyi kontrol edin. Gram negatif bakteri için oksidaz testi yapın (N menenjit için pozitif, E koli K1 için negatif). Gram pozitif koküs için katalaz testi yapın.(pozitif tür için katalaz test etmeyin) Sarmalanmayan S.zatürre ve hemophilis grip türleri bu teknik ile belirlenemez. a) Gruplandırma: N.menenjit (sadece A,B,C), H.grip, E.koli, S.zatürre. Steril izotonik solüsyonunun 30 µl sini dispozıbl kartaki yuvarlağın içine damlatın. Numune: Eşşarie koli, hemolipus grip ve neserrria Menenjit için: 1 µl düğümün eşdeğeri, maximum 2-3 koloni olanlar Stereptokok zatürre için düğümün 5 µl sinin eşdeğeri minumum, kolonidir. Homojen süspansiyon elde etmek için numune kolonilerini dikkatlice emilsiyon yapılmalı. Tanımlama için seçilen lateks reaktif şişesini iyice çalkalayın, şişeyi dik konumda tutun, bakteri süspansiyonunun damlasının dış kenarında bu lateksin bir damlasını yerleştirin. Bir çubuk kullanarak süspansiyonu ve lateksi karıştırın. Kartı 120 RPM de çevirin. 2 dakikadan az bir sürede temiz herhangi bir aglütünasyonun oluşması gözlenir. Alışılagelmiş biyokimyasal testler kullanılarak tür belirleme konfirme edilir. b)gruplandırma: Stereptokok B( B-hemolitik koloni) Tood Hewitt in 2 ml sinin içinde 5 koloni durdurun. 37 C su banyosund 2-3 saat inkübe edin.

9 Süpernatantın 1 damlasını (40-50 µl) dispozıbl kartın üzerindeki bir daireye yerleştirin. Lateks reaktif şişesini iyice çalkalayın, şişeyi dik pozisyonda tutun, bu lateksin bir damlasını, süpernatantın damlasının dış kenarına yerleştirin. Bir çubuk kullanarak numuneyi ve lateksi karıştırın. Kartı 120 RPM de döndürün. 1 dakikadan az bir sürede herhangi bir temiz aglütünasyonun oluşmasını gözlemleyin. Alışılagelmiş biyokimyasal testler kullanılarak tür belirleme konfirme edilir. İzole kolonilerden direkt ekstraksiyon için PASTOREX STREP kiti (kod:61721) kullanın. 11-TESTİN KALİTE KONTROLÜ Lateks reaktifi çalkalandıktan sonra tamamen homojen hale gelmelidir. Polivalent pozitif kontrol (R10), her bir lateks immuno reaktiviteyi geçerlendirebilmek için kullanılır. Kalite kontrol testini çalışmak için, dispozıbl kartın her bir dairesine pozitif kontrolün (R10) bir damlası (40 µl) yerleştirilir. Lateks reaktif şişesini iyice çalkalayın. Şişeyi dik pozisyonda tutun, dispozıbl karta her bir latek reaktifinde 1 damla yerleştirin, aşağıda belirtilen dağıtım sırasına uyun: beyaz yuvarlaklarda R9, R6, R7, R1,R2 ve siyah yuvarlaklarda R8, R3, R4, R5. Çubuk kullanarak pozitif kontrol ve lateks reaktifini kullanın ve her bir lateks için çubuğu değiştirin. Kartı 120 rpm de 10 dakika döndürün. Bu 10 dakika içinde çıplak gözle herhangi bir aglütünasyon oluşumunu kontrol edin (test lateks reaksiyonunu, negatif kontrol lateksi ile karşılaştırın). Aglütünasyon şiddeti ve oluşma hızı antijen/antikor aviditesine bağlıdır. Sonuç olarak reaksiyonlar, her bir lateks in değişkenliği ile gözlenebilir. NmB/Koli K1 lateksi diğerlerinden daha iyidir. Her bir lateksin spesifik olmayan aglütünasyonlarının yokluğunu izotonik solüsyonu veya dilüent (kod: 61717) kontrol eder. Kalite kontrol testini çalışmak için, polivalent pozitif kontrol protokolüne göre fizyolojik izotonik veya dilüent R11 (kod:61717) kullanılır.

10 Polivalent pozitif kontrol (R10) ile aglütine olmadığında, izotonik veya dilüent (kod 61717) ile spesifik olmayan aglütünasyon olmadığında lateks reaktifi kullanılmamalıdır (kitin yanlış depolanmasından veya lateks reaktifinin kontaminasyonundan kaynaklanabilir). 12-ÜRETİCİNİN KALİTE KONTROLÜ Tüm üretilen reaktifler, ham maddeden başlayarak son olarak ticari ürün haline gelene kadar bizim kalite sistemimize göre hazırlanmıştır. Her bir lot kalite kontrol e tabi tutulmuştur ve kabul edilebilir sınırlar içinde olan ürünler pazara sunulmuştur. Her bir lot için kalite kontrol kayıtları Bio-Rad da tutulmaktadır. 13- TEST PERFORMANSI HASSASİYET Kitteki her bir reaktifin hassasiyeti aşağıda belirtilen numunelerin analizi ile belirlenmiştir. Saflaştırılmış antijen izotonikde dilüe Alışılagelmiş analiz tekniği ile belgelenmiş beyin omurilik sıvısının klinik numunesi Mueller Hinton agarı, çikolatalı + PVS agarı, Kolombia %+5 koyun kanlı agar üzerindeki kültürden izole edilen çeşitler.

11 ÖZGÜLLÜK Her bir reaktifin hassasiyeti aşağıda belirtilen numunelerin analizi ile belirlenmiştir. Steril CSF (a) veya menenjitden sorumlu bakteri ile kontamine olmuş CSF ve lateks(b) ile belirlenenlerden farklı. Genuses Neisseria, Branhamella, Acinetobacter, streptokok, Klepsiella, Haemophilus, Eschericha coli non K1, Pseudomonas a ait türler lateksden başka kaynaklar ile test edildi.

12 Neisseria flavescens in 1/1 türü, Klebsiella pneumoniae nin 2/4 türü, Acinetobacter in 2/5 türü spesifik olmayan reaksiyon verir. KAN KÜLTÜRÜ Pastorex Menenjit in performansı kan kültüründe test edildi. Bu ölçümün sonuçları: Hassasiyet: %100 (4/4 S.pneumoniae nin 2çeşidini ve streptokok B nin 2 çeşidini içerir) Özgüllük: %100 (37/37). R3, R4, R5, R6, R7 ve R8 reaktifleri için. Özgüllük : %97.5 (39/40). R1 reaktifi için. Klebsiella pneumoniae ile 3 kan kültürü içinde 1 tanesi spesifik olmayan reaksiyon verir. 14.TESTİN LİMİTLERİ Pek çok vakada immunolojik lateks tekniği, organizmanın olası teşhisini sağlar. Bununla beraber numunedeki antijen konsantrasyonu lateksde belirtilen düşük limitin altında olabilir ve sonuç negatif olarak kabül edilir. Bu durumda daha sonra numunenin tekrarlanması yararlı olabilir.

13 Bu yöntem bakteri ekimi yerine koyulamaz, antimikrobial süpheli sonuçların oluşmasını sağlar. Kan kültürünün geniş çeşitliliği gözönünde bulundurularak tüm ortamlar için performans garanti edilemez.(cf. 7-D) Lateks reaktifi kullanarak serum ve idrardaki antijenin belirlenmesi ile ilgili klinik ve biyolojik bilgiler şu anda sınırlıdır. Benzer antijen alakasız bakteri işlemine bir kaç örnek rapor edildi. Her zaman çapraz reaksiyon olasılıgı göz önünde bulundurulmalıdır (1,4,5). Tüm laboratuvar teşhisleri için son teşhis, bir test sonucuna dayandırılmamalıdır, hastanın klinik verileri ve biyokimyasal, stolojik ve immunolojik sonuçları da değerlendirilmelidir. Bakteri türünün spesifik olarak belirlenmesi için kan kültüründe çözünür antijen belirlemenin yanısıra, agar da isole türlerin gruplandırılması da tamamlanmalıdır. 15-REFERANSLAR 1. BRADSHAW M.W., CHNEERSON R., PARKE J.C. Jr., ROBBINS J.B. Bacterial antigens cross-reactive with the capsular polysaccharide of Haemophilus influenzae, type b. Lancet, 1971, i (May 29), DENIS F. et MOUNIER M. Le diagnostic rapide des méningites cérébrospinales: techniques, résultats, limites et perspectives. Méd. Mal. Infect.,1984, 14, DENIS F., SAULNIER M. et CHIRON J.P. Diagnostic étiologique rapide des méningites purulentes par agglutination passive indirecte de particules de latex et par contreimmunoéléctrophorèse : expérience et perspectives. Bull. O.M.S., 1981, 59, KASPER D.L., WINKELHAKE J.L., ZOLLINGER W.D., BRANDT B.L., and ARTENSTEIN M.S. Immunochemical similarity between polysaccharide antigens of Escherichia coli 07:K1 (L) : NM and group B Neisseria meningitidis. J. Immunol., 1973, 110,

14 5. LEE P.C. and WETHERALL B.L. Cross-reaction between Streptococcus pneumoniae and group C streptococcal latex reagent. J. Clin. Microbiol., 1987, 25, LEINONEN M. and HERVA E. The latex agglutination test for the diagnosis of meningococcal and Haemophilus influenzae meningitis. Scand. J. Infect.,1977, 9, LUND E. and HENRICHSEN J. Laboratory diagnosis, serology and epidemiology of Streptococcus pneumoniae. In Methods in Microbiology, T. Bergan and J.R. Norris edit., 1978, 12, chap. XI, (Academic press, London, New-York, San Francisco) 8. TESSIER F. Dépistage et identification des streptocoques du groupe B. Intérêt en périnatologie. Extrait de LABORAMA n 14, oct. 1982, Institut Pasteur Production edit. 9. NEWMAN R.B., STEVENS R.W. and GAAFAR H.A. Latex agglutination test for the diagnosis of Haemophilus influenzae meningitis. J. Lab. Clin. Med., 1970, 76, ROBBINS J.B., Mc CRACKEN G.H. Jr., GOTSCHLICH G.C., ORSKOV F., ORSKOV I., HANSON L.A. Escherichia coli K1 capsular polysaccharide associated with neonatal meningitis. New Engl. J. Med. 1974, 290, P. GESLIN et coll., Centre National de Référence des Pneumocoques: Rapport d'activité ASUNCIÓN FENOLL, ISABEL JADO, DOLORES VICIOSO, AMALIA PÉREZ, and JULIO CASAL. Evolution of Streptococcus pneumoniae Serotypes and Antibiotic Resistance in Spain : Update (1990 to 1996). J. Clin. Microbiol.,1998, 36, Bio-Rad 3, boulevard Raymond Poincaré Marnes-la-Coquette France Tel. : +33 (0) /2008 Fax : +33 (0) code :