TEŞEKKÜR. Dr. Akın KAYA

Transkript

1 TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim süresince yetişmemde büyük emekleri olan, Çukurova Üniversitesi Rektörü sayın Prof. Dr. Alper Akınoğlu, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Başkanı sayın Prof. Dr. Haluk Demiryürek ve Kliniğimizin saygıdeğer tüm hocalarına, Tez çalışmalarım sırasında katkı ve desteğini esirgemeyen sayın Prof. Dr. Hüseyin Ezici ve sayın Prof. Dr. Ömer Alabaz a, Asistanlığım boyunca çalışmalarımda bana destek olan tüm uzman ve asistan arkadaşlarıma, Her zaman olduğu gibi asistanlık yıllarımda da desteklerini esirgemeyen sevgili aileme, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği ve ameliyathane çalışanlarına, SONSUZ TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM. Dr. Akın KAYA i

2 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iii ŞEKİL LİSTESİ iv ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER v ABSTRACT KEYWORDS vi 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Anatomi Anorektal fizyoloji Etyoloji Tanısal yaklaşım Tedavi GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 67 ii

3 TABLO LİSTESİ Tablo no: Sayfa no: Tablo 1. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu 13 Tablo 2. Anal inkontinans tanısında kullanılan yöntemler 18 Tablo 3. Anal manometri ve rektal duyumun referans değerleri 19 Tablo 4. Anal inkontinans tedavi seçenekleri 22 Tablo 5. Wexner inkontinans skorlama sistemi 31 Tablo 6. Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı 35 Tablo 7. Hastaların yıllara göre dağılımı 35 Tablo 8. Etyolojik nedenlerin cinsiyete göre dağılımı 36 Tablo 9. Etyolojiye göre ameliyat tekniklerinin dağılımı 38 Tablo 10. Hastaların anal manometri sonuçları 39 Tablo 11. Ameliyat tekniklerine göre anal manometri sonuçları 40 Tablo 12. Ameliyat tekniklerine göre ortalama Wexner skorları 41 Tablo 13. Cinsiyete göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri 42 Tablo 14. Cerrahi tekniğe göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri 43 iii

4 ŞEKİL LİSTESİ Şekil no: Sayfa no: Şekil 1. Overlap sfinkteroplastinin şematik resmi 24 Şekil 2. Postanal onarımın şematik resmi 25 Şekil 3. Levatoroplasti ameliyatının şematik resmi 26 Şekil 4. Yapay anal sfinkterin şematik resmi 28 Şekil 5. Sakral sinir uyarımının şematik resmi 29 Şekil 6. Olgulardan birine ait gluteus transpozisyonunda 32 kas flebinin hazırlanması Şekil 7. Aynı olguda gluteus transpozisyonunun 32 tamamlanmış görünümü Şekil 8. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında 33 grasilis kasının mobilizasyonu Şekil 9. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında 33 pil implantasyonu Şekil 10. Uygulanan cerrahi tekniklerin oranları 34 Şekil 11. Anal inkontinanslı olguların etyolojik dağılımı 37 iv

5 ÖZET Anal İnkontinanslı Hastalarda Cerrahi Tedavinin Sonuçları Anal inkontinans tanı ve tedavisinde son yıllarda sürekli gelişme gösteren yeniliklere rağmen halen dünyada ve ülkemizde sosyoekonomik ve tıbbi bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı nda, Aralık 1997 ile Aralık 2004 tarihleri arasında Anal inkontinans nedeni ile ameliyat edilen 44 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Ameliyat sonuçlarının literatürle karşılaştırılması planlandı. Hastaların ameliyat öncesi değerlendirmeleri, hikaye, fizik muayene, anal manometri, elektromyografi ve defekografik incelemeler ile yapıldı. İnkontinans skoru olarak Wexner inkontinans skorlama sistemi kullanıldı. Ameliyat sonrası ortalama 9.ayda anal manometri sonuçları ve Wexner inkontinans skoruna göre hastalar değerlendirildi Hasta grubunun yaş ortalaması 41.59±16.14, kadın-erkek oranı eşitti. En sık görülen etyolojik neden travma, kadınlarda ise obstetrik travmaydı. Uygulanan cerrahi tekniğe göre, hastaların 18 ine primer kas onarımı ( % 40.9 ), 15 ine neosfinter prosedürü ( % 34.1 ), 11 ine pelvik taban onarımı ( % 25 ) yapıldı. Hastaların ameliyat sonrası anal manometri sonuçları ve inkontinans skorlarında istatistiksel olarak anlamlı ölçüde düzelme görüldü. Gruplar arasında ameliyat sonrası anal manometri sonuçları ve inkontinans skorlarında anlamlı fark saptanmadı. Çalışmamızda hastaların % 70 i literatürdeki çalışmalara benzer olarak katı ve sıvı dışkıya karşı kontinans gösterdi. Anahtar sözcükler: Anal inkontinans, cerrahi teknik, manometri, Wexner skoru v

6 ABSTRACT The Results of Surgical Treatment Among the Patients with Anal Incontinence Anal incontinence still continues to be a socio-economic and medical problem not only in Turkey but also all over the world even though continuous improvements have been recorded in the diagnosis and treatment of anal incontinence. In this study, 44 patients, who had been operated due to anal incontinence at Çukurova University Medical Faculty Balcalı Hospital General Surgery Department between December 1997 and December 2004, were evaluated retrospectively. The outcomes of the operation were planned to compare with the results of the similar studies reported in the relevant literature. The patients were evaluated preoperatively in regard to story, physical examination, anal manometry, electromyography and defecography. Wexner incontinence scoring system was used as the inconttinence score. After the operation, in the 9 th month, the patients were evaluated according to the results of anal manometry and Wexner incontinence scoring system. The average of the patients age was ± Besides, the ratio of male and female was equal. In the study, trauma was observed to the most frequent etiologic reason, where as it was obstetric trauma among the female patients. Acording to the surgical tecniques that were employed in the study, 18 of patients ( %40.9 ) were treated with primary sphincter repair, 15 with ( %34.1 ) neosphincter procedure and 11 with ( %25 ) pelvic floor repair. Statistical significant improvements were observed in the postoperative anal manometry and incontinence scoresof the patients. However, no significant differences were found in the postoperative anal manometry and incontinence scores of the groups. Finally, similar to the other studies in the literature, 70 % of the patients were continent to solid and liquid stool. Key Words: Anal incontinence, manometry, surgical technique, Wexner score. vi

7 1.GİRİŞ Anal inkontinans, defekasyon gereksiniminin sosyal olarak kabul edilebilir bir süre için geciktirilememesi veya yeterince kontrol altında yapılamaması olarak tanımlanır. Sosyal izolasyona kadar gidebilen, fiziksel ve psikolojik yetersizlik hissine neden olan stresli bir durumdur. Olayın ekonomik yönü de azımsanmayacak boyutlara varmaktadır. Kanada da yapılan bir epidemiyolojik çalışmada inkontinaslı bir kişinin iş gücü kaybı, yapılan tetkik ve tedavi masrafları, sekonder infeksiyonlar ve psikiyatrik yaklaşımlar neticesinde senelik dolar maliyeti olduğu saptanmıştır. Bu sosyal problemin gerçek insidansı bilinmemekle beraber, erişkin populasyonda yakın zamanlarda yapılan pek çok çalışmada %2-2.5 luk bir prevalans görülmektedir 1,2,3. İyi bir kontinans çok faktörlü ve kompleks bir olaydır. Bazı anatomik, fizyolojik ve psikolojik faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Bunlar; mental fonksiyon, gaita volümü ve içeriği, kolondan geçiş hızı, anal sfinkterlerin ve pelvik tabanın yeterli fonksiyonu, anorektal duyu ve fonksiyonlar olarak özetlenebilir. Bu faktörlerden bir ya da daha fazlasının bozukluğu anal inkontinansa neden olur. Yaşlılar, kadınlar, nörolojik hastalığı olanlar, pelvik organ prolapsusu ve inflamatuar barsak hastalığı olanlar artmış risk grubunu oluştururlar. Kadınlarda anal inkontinansın ana etyolojik nedeni 3. ve 4. derece perine yırtıklarına bağlı sfinkter yaralanmalarına ( % ) neden olan travmatik vaginal doğumlardır 3, 4, 5, 6. Hastalar tarafından genellikle çok özel kabul edilen ve kolay ifade edilemeyen semptomları olması nedeni ile cerrahi pratiğe yansıyandan çok daha yüksek insidansa sahip olması beklenen anal inkontinansa yönelik çalışmalar son iki dekatta hız kazanmıştır. Özellikle anorektal fizyolojik testlerin ve endoanal ultrasonografinin kullanıma girmesi ile hastalığın daha iyi anlaşılması mümkün olmuş, cerrahi onarıma gidecek hastalara hangi prosedürlerin seçileceğinin kararlaştırılması kolaylaşmıştır. Anal inkontinansta tedavi yöntemi etyolojik neden göz önünde bulundurularak planlanır. Diyet tavsiyeleri, antidiareik ilaçlar ve davranış terapisi ( Biofeed back ) gibi konvansiyonel yaklaşımlardan fayda görmeyen hastalara anorektal rekonstrüksiyon denenir. Son yıllarda sakral sinir stimülasyonu ile yapılan bazı çalışmaların yüz 1

8 güldürücü sonuçları vardır. Bununla birlikte genel etyolojik sıralama dikkate alındığında, birçok hasta için cerrahi girişim gerekli olmaktadır. Anal inkontinans için uygulanan cerrahi prosedürlerin ameliyat sonrası sonuçlarını değerlendirmek amacıyla, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı nda, Aralık Aralık 2004 tarihleri arasında anal inkontinans teşhisi ile ameliyat edilen, dosyası incelenebilmiş 44 hasta çalışmaya alındı. - 2

9 2.GENEL BİLGİLER 2.1.Anatomi Gastrointestinal sistemin kontinansın sağlanması açısından en önemli bölümüdür. Normal bir kişide anal sfinkterlerin tonik kasılmaları sonucu ön arka doğrultuda kapalı duran anal kanal, kabaca prostat seviyesinden başlar ve anüs seviyesinde son bulur. Rektumun alt kısmıyla açıklığı arkaya bakan bir açı yapar ve peritonu yoktur 7, 8, 9. Anal kanal arkada yağ doku, bağ ve kas dokusu aracılığı ile koksiksle bağlantılıdır. Yan bölümlerde inferior hemoroidal damarları ve sinirleri barındıran iskiorektal fossa yer alır. Önünde kadında ön perine korpusu ve posterior vajinal duvarın en alt parçası ile erkekte ise bulbus üretra ve ürogenital diyaframın arka kenarıyla komşudur 7, 8, 10. Literatürde iki anal kanal tanımı vardır: 1-Cerrahi veya fonksiyonel anal kanal 2-Anatomik veya embriyonel anal kanal Cerrahi anal kanal: Cerahi anal kanal levator ani kasının yapışma yerinin altındaki bölge olarak tanımlanabilir. Uzunluğu pektineat çizginin 2 cm üstü ve 2 cm altında olmak üzere 4 cm dir. Bir başka deyişle anal verjden anorektal halkaya uzanan yaklaşık 4 cm lik bölümdür 10, 11. Rektum ampullasından anal kanala geçiş yeri olarak kabul edilen puborektal askı, pelvis tabanını döşeyen levator ani kasının puborektal parçasının arka ve yan bölümleri ile eksternal sfinkterin derin kısmı, internal sfinkterin üst bölümü ve longutidunal kas tarafından oluşturulur 7, 12, 13. Rektal tuşede arka yan doğrultuda, anal verjden 4 cm yukarıda kuvvetli ve belirgin bir kas halkası olarak ele gelir. Bu yapı arka ve yanda kuvvetli, önde ise kısmen zayıftır 7. Anal kontinansın sağlanmasında puborektal halkanın bütünlüğü büyük önem taşır. Eğer perianal cerrahi girişim sırasında bu yapı kesilecek olursa inkontinans kaçınılmaz olur. Bununla birlikte puborektal halkanın 3

10 bütünlüğü korunarak internal veya eksternal sfinkterlerin bir bölümü kesilse bile kontinans önemli ölçüde etkilenmez 7, 12. Cerrahi anal kanalın alt sınırını oluşturan anal verj anoderm ile perianal derinin birleşim yeri olarak tarif edilebilir Cerrahi anal kanalın mukozal yapısı: Cerrahi anal kanal üstte mukoza ile altta ise modifiye bir deri olan anoderm ile kaplıdır. Başka bir ifadeyle kolorektumun tek katlı kolumnar epiteli distalde cm lik bir geçiş zonu sonrasında pektineat hattan itibaren çok katlı yassı epitel olarak devam eder. Mukokuteneal hat olarak isimlendiriliren çok katlı küboid epitel ile döşeli bu geçiş zonu pektineat çizginin genellikle hemen üzerindedir. Pektineal hat anal kanaldaki en önemli işaret noktasıdır. Üstteki visseral alan otonom sinirler tarafından innerve edildiğinden ağrıya duyarsızken, alttaki somatik alan spinal sinirler ile innerve edilir ve ağrıya duyarlıdır. İnnervasyon gibi arteryel beslenme lenfatik drenaj ve iç yüzey karakterlerinin tümü pektineal çizgide ya da çok yakınında değişime uğrar 7, 9, 11, 12. Pektineal hattın hemen altındaki anal mukoza anoderm denilen özel bir epitel ile kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezleri içermeyen bu deriye Pekten de denir. Pekten kıl, ter ve yağ bezleri içeren normal deri ile devam eder. Bu iki deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılır 7, 11, 12, 13. Puborektal kas düzeyinde anal kanal mukozasının yaptığı dikey kıvrımlara Morgagni kolonları adı verilir. Boyları cm kadar olup, sayıları 6-14 tanedir. Bu oluşumların distalinde mukoza birtakım sirküler kıvrımlar yapar. Bu kıvrımlar çepeçevre ilerleyerek Morgagni kolonlarını birbirine bağlar ve linea pektinea adını alır. Linea pektineanın distalinde proktodermal membran kalıntılarından meydana gelen valvler bulunur. Bu valvlerin arkasında bulunan ve açıklıkları proksimale bakan küçük ceplere anal kriptalar veya Morgagni kriptaları adı verilir. Buraya anüs çevresinde yer alan 6-10 adet anal bezler açılır 11, 12, 13, 14, 17. Anal bezler nonspesifik enfeksiyon, apse, fissür ve fistüllerin oluşumunda büyük önem taşır. 4

11 2.1.3.Anal bölgenin kas yapısı: Anal bölge karmaşık bir kas yapısına sahiptir. Bölgenin en önemli oluşumları internal ve eksternal sfinkterler, longutidunal kas, pelvik diyafram ve anorektal halkadır İnternal Anal Sfinkter: İnternal anal sfinkter, rektumun sirküler kas tabakasının anal kanalın 2/3 üst kısmında kalınlaşması sonucu oluşur. Kalınlaşarak aşağı doğru uzanan lifler pektineal çizginin 8-12 mm distalinde, anal verjin ise 6-8 mm proksimalinde kalın, palpe edilebilen bir düzgün hat ile sonlanır. Düz kaslar gibi sürekli maksimal kontraksiyon durumundadır ve istemsiz gaz-gaita çıkışını önlemek için doğal bir bariyerdir. İstirahat halinde internal anal sfinkter anal tonusun %50-85 inden, eksternal anal sfinkter ise %25-30 undan sorumludur. Kalan %15 ten ise anal yastıkçıların genişlemesi sorumludur 10, 15, 16, 17. İnternal anal sfinkter rektum intrensek sinir pleksusları ile innerve olur. Parasempatik uyarılar kası gevşetirken, sempatik lifler uyarıcı etki yapar 15, 16, 17, Eksternal anal sfinkter: Cerrahi anal kanalı tümüyle dıştan çevreleyen, çizgili kas yapısındaki eksternal anal sfinkter istemli olarak çalışır. İnternal anal sfinkterden biraz daha distalde sonlanır. Ciltaltı, yüzeysel ve derin olmak üzere 3 bölümden oluşur. Anüsün yeterli olarak kapanması ancak 3 bölümün birlikte çalışması ile sağlanır. Bölümlerden herhangi biri tek başına sıvı veya gaz değil ancak katı gaitanın kontinansına yeterlidir 7, 10, 17, 19. Eksternal anal sfinkterin derin kısmı anorektal bileşke bölgesinde, puborektal kasın hemen altında, anal kanalı çepeçevre saran anüler kaslardan oluşur. Arkaya doğru puborektalis kasının fibrilleri ile birleşir. Eksternal anal sfinkterin ortadaki yüzeysel kısmı ( süperfisial eksternal sfinkter) koksiksin arka kısmından orijin olarak anal kanala doğru uzanır ( anokoksigeal raf). Anal kanala gelince iki parçaya ayrılarak internal anal sfinkterin lateralinden anal kanalı sarar. Önde tekrar birleşerek santral 5

12 perineal tendona uzanır. Sfinkterin subkutenöz parçası, internal anal sfinkterin altında ve lateralindedir. Anüsün çıkışını çevreler ve önde perianal cilde yapışmıştır. Bazı lifleri anüsü tamamen çevreler. Eksternal anal sfinkter uyku sırasında bile tonik olarak kontraksiyondadır Birleşik longitudinal kas: Rektumun longitudinal kas kitlesi distalde levator kasının içinden geçerken puborektal kası tarafından fibromuskuler lifler ile desteklenir. Bu oluşuma fibroelastik konjoint longitudinal kası adı verilir. Bu kasın fibroelastik lifleri internal ve eksternal sfinkterler arasında seyrederek anüs ağzına kadar iner. Ayrıca internal ve subkutenöz eksternal sfinkterler arasından anoderme doğru lifler vererek subkutenöz kası cilde fikse eder ( Hilton hattı). Laterale doğru verdiği lifler ise subkutenöz sfinkterik parçayı süperfisyalden ayırarak transvers perineal fasyayı oluşturur 17. Longutidunal kas lifleri sfinkter elemanlarının birbirinden ayrılmasına mani olur. Yine iki sfinkterin birbiri içinde teleskopik hareketine izin verir. Başlıca görevi ise anal kanala yapışarak defekasyon sırasında anüsü dışa doğru everte etmektir 7, 11, 13, Pelvik diyafram: Pelvik diyafram, pelvisinin tabanını veya perinenin tavanını döşeyen, pelvik ve abdominal organları destekleyen levator ani ve koksigeus kaslarından oluşmuştur. Değişken olan koksigeus insanlarda rudimenterdir ve sakrospinöz ligament üzerinde sadece bir miktar kas lifi olarak görülür. Levator ani kası veya pelvik diyafram pelvik tabanın majör komponentidir ve anüsün sfinkter mekanizmasının elemanıdır. İleokoksigeus, pubokoksigeus ve puborektalis kaslarını içeren bir çift geniş, simetrik kas tabakasından oluşmaktadır. Bu kaslar pelvik çıkışı diyafragmatik ve subdiyafragmatik olarak çevreler 7, 9, 10, 11, 17. a- İleokoksigeus: Levator ani kasının iliak parçası olarak da bilinir. Spina iskiadikus ile obturator fossadan orjin alır. Aşağı, arkaya ve medyale doğru uzanarak sakrum alt kısmına ve anokoksigeal rafa uzanır. 6

13 b- Pubokoksigeus: Obturator fossanın ön yarısından ve pubisin arkasından orjin alır. Lifler arkaya, aşağıya ve mediale doğru uzanarak karşı taraftan gelen pubokoksigeus kasının lifleri ile arka orta hatta birleşirler. Bu bileşke sonucunda arka orta hatta koksikse uzanan anokoksigeal rafı oluştururlar 7, 10, 17. c- Puborektalis: Kontinans için esastır ve bazı yazarlarca levator ani kasının bir kısmından ziyade, eksternal anal sfinkterin bir parçası olarak kabul edilir. Simfizis pubisin alt arka yüz alt kısmından orjin alır ve derin perineal poşun üst tabakasına ( ürogenital diyafram ) tutunur. Kasın her iki yandan gelen lifleri anorektal köşede anal kanalın üst kısım lateralinde birleşirler. Anorektal halka ve anorektal açı oluşumuna katkıda bulunur 7, 11, 17, 18, 19, Anorektal açı: Puborektalis kasının yönü pubise doğru olduğundan, bu anal kanal ve rektum arasında bir açıya neden olur. Anorektal açı istirahat halinde yaklaşık 90 derecedir. Ikınma halinde ise yaklaşık 135 derece ölçülür. Bu açının kontinansın sağlanmasında önemli rolü vardır Anorektal halka: Cerrahi anal kanalın başlangıç kısmında puborektalis kasının arka ve yan kısımları, eksternal sfinkterin derin parçası ve internal sfinkterin proksimal kısmı anorektal halkayı oluşturur. Rektal muayenede anal verjden 3-4 cm yukarıda, anal kanalın özellikle lateral ve arka kısmında palpe edilebilir. Kontinansın devamında son derece önemli olan bu oluşum cerrahi girişimlerde iyi korunmalıdır. İatrojenik olarak meydana gelebilecek kısmi sfinkter yaralanmaları ciddi sorun yaratmadığı halde, anorektal halkanın tümüyle kesilmesi daima inkontinansla sonuçlanır 7, 11, 12, 15, 17, 20. 7

14 2.1.4.Rektum ve anal kanalın vasküler yapısı: Arteryel dolaşım: Rektum ve anal kanalın kanlanmasında 3 arter rol oynar. Bunlardan a.hemoroidalis süperior, a.mezenterika inferiorun uç dalıdır ve sigmoid kolon mukozası içinden üst rektuma ulaşır. Rektumun arkasında ilerlerken ikiye ayrılarak rektum ve anal kanalın üst kısmını besler. A.hemoroidalis media her iki tarafta a.iliaka internadan köken alır. Rektumun alt kısmına lateralden ulaşarak 1/3 alt rektum ve anal kanalın üst bölümünü kanlandırır ve a.hemoroidalis süperior ile anastomoz yapar. A.hemoroidalis inferior, internal iliak arterin internal pudental dalından çıkar. İskiorektal fossayı geçip pektineal çizgi distalini ve anal sfinkterleri kanlandırır. Rektumun distal kısmı ile anal kanal ayrıca a.sakralis mediadan da kanlanır. A.sakralis media aort bifürkasyonunun 1 cm üzerinden çıkar 7, 8, 10, 13, Venöz dolaşım: Venler arterlere eşlik edip aynı adı taşırlar. V.hemoroidalis süperior, rektum ve anal kanalın üst kısmını drene ederek inferior mezenterik vene ve oradan da portal vene dökülür. V.hemoroidalis media ve inferior v.iliaka interna aracılığı ile v.cava inferiora yani sistemik dolaşıma dökülür. Böylelikle rektum ve anal kanal çevresinde porto-sistemik doğal bir şant oluşur Lenfatik drenaj: Anal kanalın son kısmı haricinde, rektumun lenf damarları da arter ve venlere eşlik eder. Rektumun 1/3 üst ve 1/3 orta bölümünün lenfi, inferior mezenterik lenf bezlerine drene olur. 1/3 Alt bölümünün lenfi yukarıya doğru inferior mezenterik lenf bezlerine, yana doğru internal iliak lenf bezlerine boşalır. Pektineal hat altındaki anal 8

15 kanal bölümünün lenf akımı perianal lenfatik pleksusa oradan da inguinal lenf bezlerine doğru olur 7, 8, 9, 10, 13, 17, 19, Rektum ve anal kanalın innervasyonu: Rektumun innervasyonu: Rektum, pektineal çizginin cm daha proksimalinden itibaren sempatik ve parasempatik otonom sinir sistemi ile innerve olur. Distal bölgenin innervasyonu ise sempatik sinirler aracılığı ile olmaktadır. Sempatik uyarılar spinal kordun 1, 2, 3. lomber segmentlerinden çıkan lifler ile taşınır. Bu lifler paravertebral sempatik sinirlerden geçerek sırasıyla preaortik ve süperior hipogastrik pleksusları oluşturduktan sonra nervus hipogastrikus olarak devam eder. Sakral 2, 3, 4. sinirlerden gelen parasempatik lifler rektumun lateralinde nervus hipogastrikustan gelen sempatik lifler ile birleşerek inferior hipogastrik pleksusu oluştururlar. Bu pleksusdan kalkan lifler rektum ve anüsün yanı sıra üriner ve seksüel organları da innerve eder. Sempatik uyarı ile rektumun düz kas kontraksiyonları inhibe olurken, parasempatik uyarı ile rektum duvar kasları kasılır 7, 8, 9, 11, 18, Anal kanal innervasyonu: Motor innervasyon; Sempatik ( L5 ) ve parasempatik ( S2-4 ) sinirler internal anal sfinkteri innerve ederler ve rektuma giden sinirler ile aynı yolu izlerler. Sempatik liflerin sfinkter üzerine etkisi eksitatör, parasempatik liflerin ise inhibitör olmaktadır. Eksternal sfinkter istemli bir kastır. İnternal pudental sinirin bir dalı olan inferior hemoroidal sinir ve 4. sakral sinirin bir dalı olan perineal sinir ile innerve olur. M.levator ani pelvik yüzeyindeki sakral kökler ( S2-4 ) ve alt yüzündeki pudental sinirin perineal dalı ile uyarılır. Puborektal kas ise ek olarak pudental sinirin inferior rektal dalı ve sakral 4 ün perineal dalı ile innerve olur 8, 9, 10, 18, 19, 20. Sensorial innervasyon; Perineal cilt ve pektineal çizginin altındaki anal kanal bölümünün duyusu inferior hemoroidal sinir tarafından taşınır. Bu bölge çok hassastır ve başlıca dokunma ( Meissener s korpuskülleri ), soğuk ( Krause soğanları ), basınç 9

16 ( Golgi-Mazzoni cisimleri ) ve sürtünme ( Genital korpusküller ) duyularını taşıyan organize sinir uçları taşır Anorektal fizyoloji: Rektum ve anal kanalın başlıca işlevleri; kontinans, yani istem dışı gaz gaita çıkışının engellenmesi ve defekasyon, yani kontrol altında ve belli aralıklarla dışkılama eyleminin sürdürülmesi olarak tanımlanabilir. İç içe girmiş bu iki fonksiyonun sağlanmasında çok sayıda faktörün karmaşık etkileşimi rol oynamaktadır Kontinans fizyolojisi: Anal kontinansın devamlılığında internal ve eksternal sfinkter mekanizmaları, rektal duyum ve rektal kapasite, anorektal yüksek basınç bölgesi, anorektal açı (flepvalv mekanizması), anal ve rektal refleksler, kolon pasaj hızı ve dışkı hacmi, hemoroidal yastıkcıklar, normal bilinç düzeyi gibi pek çok faktör rol oynar. Elektrofizyolojik ve manometrik incelemeler sonucu, cerrahi anal kanal içinde 2-5 cm lik bir yüksek basınç bölgesi tespit edilmiştir. İstirahatte belirgin olan bu basınç zonunun internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter ve puborektal kasın koordine etkileşimi sonucu geliştiği ve anal kontinanstan sorumlu faktörlerin en önemlisi olduğu savunulmaktadır. İnternal anal sfinkter istirahatte dahi maksimal kontraksiyon halindedir. İstirahat halindeki anal kanal basıncının %85 inden sorumludur. Eksternal anal sfinkter ise istemli bir kas olup, istirahat basıncının %15 inden, inkontinansın istemli geciktirilmesinde sıkıştırıcı basıncın %80 inden sorumludur. İstirahat halinde puborektal kasın tonik kontraksiyonları anorektal bileşkenin öne ve yukarı doğru yer değiştirerek açılanmasına neden olur. Yaklaşık 90 derecelik bu açı rektum ön duvarının anal kanal girişini valv şeklinde kapatır ve kontinansa yardımcı olur. Anal kanal yukarıdaki etkileşimler sayesinde normal fizyolojik koşullarda kapalıdır ve rektum boştur. Anal kanal dışı tüm sindirim sisteminde olduğu gibi rektum da gerilmeye karşı duyarlıdır. Anal verjden yaklaşık 15 cm proksimale kadar olan 10

17 rektum bölümünün distansiyonu dolgunluk hissi yaratır ( rektal tip duyum). Yapılan çalışmalarda rektal dolgunluğun ilk hissedilme hacminin ml arasında değiştiği gösterilmiştir. Bu değer 200 ml ye ulaştığında aciliyet doğar. Maksimum tolere edilebilir hacim ml arasında değişmektedir. Rektumun distansiyonu neticesinde internal anal sfinkter refleks olarak gevşer ( rektoanal inhibitör refleks ) ve rektal içerik proksimal anal kanal ile temas eder. Transizyonel zondaki epitel düzeyindeki ısıya duyarlı reseptörler aracılığı ile içeriğin katı, sıvı, gaz şeklinde ayrımı yapılır ( örnekleme tepkisi ). İnternal anal sfinkterin refleks olarak gevşemesi sırasında eksternal anal sfinkterde refleks olarak kontraksiyona geçer ( rektoanal kontraktil refleks ) ve kontinans sağlanır. Bu aşamada defekasyon istenmiyorsa, internal anal sfinkter yavaş yavaş tonik kontraksiyonuna döner ve içerik tekrar rektuma gönderilerek kontinans sağlanmış olur. Kontinansta rektal dolum hızı ve dolma miktarı da önemlidir. Kolon pasajı rektoanal uyumu bozacak hızda olur ise geçici inkontinans görülebilir 7, 8, 9, 17, 18, 19, 20, 21, 22, Defekasyon fizyolojisi: Sigmoid kolonda intraluminal basınç yeterince arttığında gaitayı rektuma doğru ilerleten peristaltik dalgalar başlar. Rektumun genişlemesi ve rektal dolgunluk hissinin (rektal duyum) oluşması ile levator ani kasındaki gerilmeye duyarlı baroreseptörler uyarılır. Neticede rektoanal inhibitör ve rektoanal kontraktil refleksler doğar. Proksimal anal kanala geçen feçesin içeriği belirlendikten sonra sosyal durum uygun ise defekasyon başlatılır. Diafragma ve abdominal kasların kontraksiyonu ile intraabdominal basınç arttırılırken, puborektalis kası gevşer. Pelvik taban aşağı doğru yer değiştirirken anorektal açı düzleşir ve anal kanalın boyu kısalır. Böylece fekal içeriğin distale geçmesine izin verilir. Valsalva manevrası ile karın içi basıncın daha da arttırılması ve rektumun sirküler kas kontraksiyonlarının yardımı ile eksternal anal kanal basıncı yenilir ve defekasyon gerçekleşir. Boşalmayı takiben internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter ve puborektal kas tonik aktivitelerine dönerler 7, 8, 9, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23,

18 2.3. Etyoloji: Anal kontinans intakt duyu ve motor innervasyon ile anatomik olarak intakt sfinkter kompleksi ve pelvik taban fonksiyonu gerektirir. Kontinans fizyolojisi için mutlak olan bu nöromuskuler faktörlerin bir ya da bir kaçının fonksiyonel ve/veya yapısal bozukluğu değişik derecelerde inkontinans ile sonuçlanır. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu Tablo 1 de görülmektedir. Anal inkontinans olguların çoğunda multifaktöryeldir ve en sık görülen formu nörojenik inkontinanstır. Pudental sinirin ve sakral pleksustan köken alan motor sinirlerin aşırı gerilmesi ( stretch injury ) ve basıya maruz kalması; sinirlerin iletim bozuklukları ve innerve edilen kasların gevşemesi ile sonuçlanır. Bu mekanizma ile oluşan pudental nöropati ve perineal çökme sendromu, sıklıkla uzamış vajinal doğumlar, anismus, kronik konstipasyon gibi dışkılama alışkanlığı bozukluklarına eşlik eder. Hastalarda sfinkter bütünlüğü anatomik olarak bozulmamıştır. Bununla birlikte anal kanaldaki yüksek basınç bölgesinin kaybolduğu ve anorektal açının genişlediği gözlenir. İlerleyici hasar sonucunda inkontinans kaçınılmaz olur. Anorektal cerrahi girişim veya obstetrik travmaya ikincil gelişen anatomik sfinkter defektleri, anal inkontinansın cerrahi olarak düzeltilebilir nedenlerinin en sık görülenleridir. Bu grup hastalar genel olarak daha gençtir 23, 25, 26. Kompleks anal fistül cerrahisi, eksternal anal sfinkterin yaralanması sonucu anal inkontinansa yol açan en yaygın operatif girişimdir. Sfinkter kasının bir kısmının uygun şekilde ayırımına dikkat edilmesinden sonra bile hastaların %34 ünde anal inkontinans geliştiği rapor edilmiştir 27. Benzer şekilde anal fissür tedavisinde sfinkter germe, hemoroid tedavisinde manuel dilatasyon ve yabancı cisim travmaları da sık etkenlerdendir 13, 24, 25. Kadınlarda sfinkter defektlerine bağlı anal inkontinansın ana etyolojik nedeni vaginal doğum travmasıdır. Vaginal doğum sırasında sfinkter hasarı oluşturacak ciddiyette perine yaralanmaları %0.6-9 oranında görülür. Üçüncü ve dördüncü derece perine yırtıkları anal sfinkter kompleksinin rüptürüne neden olur ve bu olguların %58 inde anal inkontinans gelişir. Primer onarım sonrasında olguların %54-88 inde sonografik olarak sfinkter hasarının devam ettiği tespit edilmiştir 4, 5. Bu tip ağır 12

19 yaralanmalar forseps veya vakum ekstraksiyon ile müdahale edilen primipar kadınlarda daha sık gözlenmektedir 4, 5, 6, 28, 29, 30, 34. Konjenital anomaliler cerrahi pratikte az rastlanan inkontinans nedenlerindendir. İmperfore anüs, aganglionik megakolon, spina bifida, meningosel, myelomeningosel gibi anormalliklere bağlı cerrahi girişim uygulanmış kişilerde anal inkontinans sıklıkla tabloya eşlik eder. Anal rekonstrüksiyona adaptasyon yetersizliği, anorektal duyum ya da kolon motilite bozuklukları bu vakalarda başlıca inkontinans nedenleridir 13, 31, 34. Tablo 1. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu 25 A- Anormal sfinkter mekanizması veya pelvik taban 1- Anotomik sfinkter defekti a- Travmatik.Obstetrik: 3. veya 4. dereca perine yırtıkları, epizyotomi komplikasyonları, forseps yaralanmaları.anorektal cerrahi: Anal fistül cerrahisi, hemoroidektomi, sfinkterotomi, dilatasyon b- Neoplastik c- İnflamatuar 2- Pelvik taban denervasyonu a- Primer ( idiopatik nörojenik inkontinans ).Pudental sinir nöropati.kronik ıkınma.desending perineal sendrom.vaginal doğumlar b- Sekonder.Spinal kord, cauda equina, pelvik taban sinirlerinin hasarı.diabetik nöropati 3- Konjenital anomaliler a- Spina bifida b- Meningomyelosel c- İmperfore anüs 4- Diğerleri; yaş, rektal prolapsus B- Yetersiz rektal duyu 1- Nörolojik durumlar: a- Demans b- Serebrovasküler olaylar c- Tabes dorsalis 13

20 Tablo 1. Devamı d- Multiple skleroz e- Kazalar; beyin, spinal kord, kauda equina f- Neoplaziler; beyin, spinal kord, kauda equina g- Sensorial nöropati 2- Overflow inkontinans a- Fekal impaksiyon b- Enkomprezis c- Psikotropik ilaçlar d- Antimotilite ilaçlar C- Yetersiz rezervuar kapasite veya komplians 1- İnflamatuar barsak hastalıkları 2- Sfinkter koruyucu ameliyatlar.aşağı anteriör rezeksiyon.koloanal anastomoz.ileorektal anastomoz.ileoanal rezervuar 3- Rektal iskemi 4- Kollagen vasküler hastalıklar a- Skleroderma b- Dermatomyozit c- Amiloidoz 5- Rektal neoplaziler 6- Ekstrensek rektal bası D- Dışkı kıvamının değişmesi 1- İrritabl barsak sendromu 2- İnflamatuar barsak hastalıkları 3- İnfeksiyöz diyare 4- Laksatif suistimali 5- Malabsorbsiyon sendromları 6- Kısa barsak sendromu 7- Radyasyon enteriti Rektal prolapsuslu olguların %50-60 nda anal inkontinans gözlenir. Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte kronik gerilme ve ıkınmanın nörojenik pelvik taban disfonksiyonuna neden olduğu sanılmaktadır. Bunu destekler şekilde elektromyografide ( EMG ) anal sfinkterlerde ve pelvik tabanda denervasyon, manometrik çalışmalarda 14

21 anal kanal basınçlarında azalma ve anorektal açıda düzleşme tespit edilmiştir. Olguların yarısında prolapsusun düzeltilmesi inkontinans semptomlarını düzeltir 17, 24, 25, 32, 33, 34, 35. Diyabetli hastalarda somatik ve otonomik denervasyon sonucu özellikle iç anal sfinkterde gelişen fonksiyon bozukluğu inkontinans ile sonuçlanabilmektedir. Ülseratif kolon, crohn gibi inflamatuar barsak hastalıklarında anal tutulum, anal bölge kanserleri, rektum kanseri ve özgül olmayan rektitler inkontinans ile sonuçlanabilir. Multiple sklerozis, tabes dorsalis, spinal kord tümörleri ve yaralanmaları, kauda equina lezyonları gibi nörolojik hastalıklar; barsak kontrolünü etkileyerek, eksternal anal sfinkter ve levator ani kaslarının dejenerasyonuna neden olarak inkontinansa yol açabilmektedir. Laksatiflerin uygunsuz süre ve dozda kullanımı inkontinans nedenlerindendir. Bir yıldan uzun süre ilaç kullanımı kaslarda atrofiye neden olabilmekte ve bu hastalarda sfinkter girişimleri başarısız olmaktadır. Fekalomlar aşırı rektal distansiyon ve sfinkterlerde refleks relaksasyon sonucu overflow inkontinansa neden olur. Yine hızlanmış kolon pasajı, aşırı ve ani artan rektal basınç ve eksternal sfinkterde önlenemeyen refleks relaksasyon sonucu dairelerde de geçici anal inkontinans görülebilir. Tedavi etyolojiye yönelik olmalıdır 3, 12, 13, 17, 18, 19, 20, 23, 25, Tanısal yaklaşım: İfade edilmesi güç semptomları nedeni ile cerrahi pratiğe yansıyandan daha yüksek insidansa sahip olan anal inkontinansın değerlendirilmesinde en önemli ve belki en zor olan iyi bir anamnez alınmasıdır. Ayrıntılı bir anamnez eksiksiz bir fizik muayene ile birleştirildiğinde, çoğu hastada inkontinans nedeni belirlenebilir. Son aşama, tanıyı doğrulamak, pelvik anatomiyi ve anorektal fonksiyonları değerlendirerek rekonstrüktif cerrahi ya da konservatif tedavi kararını destekleyecek fizyolojik ve radyolojik çalışmaları yapmaktır. 15

22 2.4.1.Klinik değerlendirme: Anamnez alınırken hastaların kendilerini ve şikayetlerini çok açık ifade edemeyecekleri göz önüne alınarak dikkatli olunmalıdır. İnkontinansın ne zaman ve nasıl başladığı, sıklığı, karakteri ve belki de en önemlisi hastanın yaşam kalitesini nasıl etkilediği belirlenmelidir. Pelvik diyafram fonksiyonlarındaki bozukluğun genellikle ilk semptomu olan üriner inkontinansın tabloya eşlik edip etmediği sorgulanmalıdır. Erken perineal sendromlarda gerekli rahatlama olmaksızın dışkılama tarzında bir şikayet söz konusudur. Anal inkontinansa yönelik ilgi ve deneyimlerin artışı ile hastaların rahatsızlık olarak dile getirdiği kabızlık tanımı da değişmiştir. Günümüzde haftada 1-2 kez zorlanmadan defekasyon normal kabul edilirken, hergün ancak ciddi efor ve rahatsızlık hissederek dışkılama kabızlık olarak kabul edilmektedir. Bu durum göz önünde bulundurularak normal barsak alışkanlığının sorgulanması gerekmektedir. İlk defekasyon hissi, defekasyon eylemi ile ilgili faktörler ( aşırı ıkınma, ani tuvalet ihtiyacı, tuvalette kalış süresi, ağrılı defekasyon, parmakla müdahale vb.), medikal tedavi ihtiyacı duyulup duyulmadığı belirlenmelidir. Psödoinkontinansı ekarte etmek için daha önceden tanı koyulmuş anal fistül, hemoroid, rektal mukozal prolapsus, anorektal venereal hastalıklar sorgulanmalı, geçirilmiş anorektal cerrahi veya obstetrik girişimlere yönelik ayrıntılı bilgi alınmalıdır. Hastaların diyabet gibi nöropatiye sebep olan dahili hastalıklar ve nörolojik hastalıklar yönünden irdelenmesi tanı ve tedaviyi yönlendirmede yol gösterici olacaktır. Perineal ağrı, kalça ve sırt ağrısı, alt ekstremitelerde motor ya da duyusal belirtilerin eşlik ettiği bir inkontinansta nörolojik lezyon varlığı öne çıkacaktır. Kullanılan ilaçlar, diyet alışkanlığı, yakın zamanda geçirilmiş gastroenterit, radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulamaları ve cinsel yaşam ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Sonuçta inkontinansın hastanın sosyal ve psikolojik yaşamı üzerine etkisi belirlenmelidir. Genel fizik muayene; inspeksiyon, rektal tuşe ve sigmoidoskopiyi içeren anorektal muayene ile tamamlanmalıdır. 16

23 Perianal bölgenin muayenesinde hasta ve hekim için en rahat pozisyon sol lateral sims pozisyonudur. Anal muayene hasta istirahat halinde iken, ıkındırılarak ve sfinkterlerini kasması söylenerek yapılan dikkatli bir inspeksiyon ile başlar. Hasta istirahat halindeyken açık ve gevşek anüs, perianal irritasyon bulguları, geçirilmiş cerrahi veya obstetrik travmaya bağlı skarlar, mukozal prolapsus, perianal akıntı varlığı, prolabe hemoroidler, fistül ağızları görülebilir. Daha sonra hastaya makatını sıkması söylenerek sfinkter kasılması gözlenir. Anüste hareket gözlenmemesi sfinkter yetersizliğinin göstergesidir. Rektal prolapsus varlığını gözlemek ve pelvik taban kas yapısını değerlendirmek amacıyla hasta ıkındırılır. Anal bölgenin distale doğru 2-3 cm den fazla deplase olması nörojenik inkontinansı düşündürür. Son olarak perianal duyu ve anal kasılma refleksi değerlendirilir. Dokunma veya iğne batmasına karşı duyusal bozukluk ve sfinkter kontraksiyon kusuru varlığında pudental nöropati veya kauda equina lezyonu akla gelir ve bu durum cerrahi onarımın başarısız olabileceğinin göstergesidir. Rektal tuşe ile anal kanal ve rektum duvarının durumu, varsa lezyonun büyüklüğü, lokalizasyonu, overflow inkontinans nedeni olan fekal impaksiyon ve rektosel varlığı, sfinkter tonusu ve sıkma basıncı hakkında doğru ve yeterli bilgi almak mümkün olur. Aynı zamanda puborektal kasın ve anorektal halkanın muayenesi yapılmış olur. Anoskop ve fleksible sigmoidoskopi organik lezyonların ekarte edilmesi ve inkontinanslı bir hastanın ilk değerlendirmesinin tamamlanması için mutlaka yapılmalıdır Fizyolojik ve radyolojik tanı yöntemleri: Klinik değerlendirme; hastalığın medikal ya da cerrahi tedavi kararını belirlemede olduğu kadar, uygulanacak cerrahi prosedürün başarı şansı hakkında da gerçekçi bir yaklaşım sağlayacak özel testler ile tamamlanır. Bu amaçla kullanılan başlıca yöntemler tablo-2 de gösterilmiştir. Bununla birlikte bilinen bir etyolojik neden varlığında objektif bir karara varmak için anorektal manometre, pudental sinir terminal motor latensi, elektromyografi ve endoanal ultrasonografi sıklıkla yeterli olmaktadır. Sıklıkla araştırma amaçlı kullanılan diğer tanı yöntemleri, idiopatik anal inkontinanslı hastalar için geniş bir değerlendirme olanağı sağlamaktadır 25, 34, 36, 37, 38, 39,

24 Tablo-2. Anal inkontinans tanısında kullanılan yöntemler Elektrofizyolojik çalışmalar Kontinans testleri Anorektal manometre EMG Elektrostimülasyon teknikleri PNTML Spinal latensi Anal mukozal elektrosensitivite Termal sensitivite Radyolojik çalışmalar Anal endosonografi Endoluminal MRI Defekografi Anorektal manometre Uygulama ve yorumlamaya yönelik standart bir metodun olmadığı bu yöntem birkaç seri ölçümden oluşur. Objektif olarak anal kanal istirahat ve sıkma basınçlarının ölçümüne olanak sağlar. Ayrıca anal sfinkter fonksiyonları, rektal sensasyon, rektoanal inhibitör refleks, yüksek basınç bölgesinin uzunluğu ve rektal komplians da değerlendirilebilir. Tablo-3 te anal kanal basınçları ve rektal sensasyonun anal manometredeki normal referans değerleri görülmektedir. Anal kanal basıncını ölçmede su veya hava dolu balonlar, su dolu perfüzyon kateterleri, manşon kateterler veya basınç transüderleri gibi farklı sistemler kullanılabilir. Manometre sol lateral pozisyonda sabit teknik, manuel veya sabit pull-trough teknik, devamlı pull-trough teknik kullanılarak gerçekleştirilebilir 3, 19, 20, 24, 36, 37, 39, 41. Göreceli olarak daha basit bir yöntem olan hava veya su dolu balon sistemleri ışınsal bir profil sağlamadığından istirahat ve sıkma basınçlarının global olarak ölçümüne olanak sağlar. Su perfüzyon sistemleri rektum ve anal sfinkterlerin durumunu daha iyi belirler. Ancak hastanın pozisyonu nedeniyle ambulatuar çalışmalara olanak vermez. Mikrotransüderler pahalı ve uygulamada frajil olmalarına karşın ambulatuar ölçümler sağlarlar. Yine de tüm teknikler içinde ucu açık sürekli su perfüzyonlu kateterler hata payı en düşük olanı ve en yaygın kullanılanlarıdır 3, 25, 32, 34, 37, 38, 40, 42,

25 Tablo-3. Anal manometri ve rektal duyumun referans değerleri 3 Anal manometre Maksimum istirahat basıncı Maksimum sıkma basıncı Rektal duyum İlk ( eşik ) duyum Defekasyon hissi Maksimum tolere edilen volüm Referans aralığı mmhg mmhg ml ml ml Elektromyografi ( EMG ) Puborektal kas ve dış anal sfinkterin nöromuskuler bütünlüğünün değerlendirilmesi amaçlanır. Dinlenme, istemli sfinkter kasılması, ıkınma ve çeşitli refleksler sırasında pelvik taban motor ünitelerinde gerçekleşen elektriksel aktivite kaydedilir. Amaç sfinkteri haritalandırarak sfinkter zararlanmasını belirlemek, motor ünitelerin çalışması ile kontraksiyon veya relaksasyon varlığını saptamak ve sinir uyarılmasını gösteren denervasyon-reinnervasyon durumunu göstermektir. Çizgili pelvik taban kaslarının elektromyografisi, konsantrik iğne EMG, tek lifli EMG ve yüzey EMG tekniklerinden birisi kullanılarak yapılabilir. Konsantrik iğne EMG obstetrik, cerrahi veya diğer travmatik nedenlere bağlı sfinkter yaralanmalarında uygun cerrahi girişimin planlanması için, dış anal sfinkterin haritalandırılmasında kullanılır. Tek lif EMG lif yoğunluğunun tespitine olanak sağlar. Denervasyon ve takiben reinnervasyonun değerlendirilmesinde en iyi yöntem olmakla birlikte, konsantrik EMG ye oranla daha iyi bir klinik yönetim imkânı sağlamaz. Ayrıca daha invaziv ve ağrılı bir uygulamadır. Yüzey EMG geniş bir alandaki elektriksel aktiviteyi göreceli olarak kabaca ölçen bir tekniktir. Sıkma basıncı düşük hastalarda hasarın kas ya da sinir kökenli olduğunu ayırtedebilir. Hastalar tarafından kolay tolere edilir ve infeksiyon riski daha azdır. Biofeedback tedavisinde görsel ve işitsel sinyal sağlayabilir 3, 25, 36, 37, 39, 42, 43, 46, 53,

26 Pudental sinir terminal motor latensi ( PNTML ) Dış anal sfinkterin motor, perinenin duyusal innervasyonunu sağlayan pudental sinirin fonksiyonunu araştırmak amacıyla kullanılan standart bir testtir. Pudental sinirin transrektal stimulasyonu ile yapılır. İdiopatik anal inkontinansta PNTML uzaması önemlidir ve nörojenik inkontinans lehine yorumlanır. PNTML uzaması pudental sinir lezyonunu göstermekle birlikte, normal latensler sinir hasarını ekarte ettirmez. Bu inceleme sfinkterin nörolojik statüsünü değerlendirir. Cerrahi prosedürün ameliyat sonrası sonucu hakkında iyi tahmin sağlar ve sfinkter onarım adaylarında yapılması faydalıdır. Nöropati varlığında başarı oranı % 10 iken yokluğunda % 80 i bulmaktadır 3, 36, 37, 39, 44, Spinal stimülasyon: Spinal stimülasyon testi inkontinans nedeni olarak kauda equina hasarının varlığını gösterir. İdiopatik anal inkontinanslı hastaların %23 ünde L1-4 arasında kauda equina da iletim gecikmesi söz konusudur 3, Defekografi: Defekasyon eyleminin radyolojik olarak görüntülenmesine olanak sağlar. Anal inkontinans için primer tanı testi değildir. Aşırı perineal çöküklük sendromu, rektal prolapsus varlığı, rektosel veya internal intusepsion şüphesinde; anal kanal uzunluğunun tespiti, anorektal açının ve perineal çöküklüğün ölçülmesi amacıyla uygulanır. Rektuma doldurulan 50 ml baryum ve 200 ml baryum pastasının dinlenme, sıkma ve maksimum itme esnasındaki statik görüntüleri floroskopik olarak tespit edilir. Boşaltım eylemi videoya kaydedilerek anormalliklerin değerlendirilmesi sağlanır. Defekografi özellikle tıkayıcı tipte kabızlığı ya da boşaltım sorunu olan kişilerde sıkça kullanılır 3, 15, 25,

27 Endoanal ultrasonografi ( USG ): Anorektal bölge anatomisinin değerlendirilmesinde en ayrıntılı inceleme yöntemi endoanal USG dir. İnternal sfinkter, eksternal sfinkter, puborektal kas ve rektovaginal septum morfolojisinin iki boyutlu görüntüsünü sağlar. Fizik muayene ile saptanamayan sfinkter defektlerinin tespitine olanak sağlar. Özellikle doğum travmasına bağlı kas yırtıklarının tespiti ve cerrahi olarak düzeltilebilir olup olmadığının belirlenmesinde en uygun tanı yöntemi olarak gösterilmiştir. Sfinkter onarımından sonra sonuçların değerlendirilmesinde de efektif bir tekniktir. Tanısal amaçlı kullanılan diğer fizyolojik ve anatomik yöntemlerle kıyaslandığında birçok avantajı vardır. Ağrısızdır, herhangi bir ön hazırlık ve sedasyon gerektirmediğinden hasta tarafından kolay tolere edilir. Manyetik rezonans ve komputerize tomografiye kıyasla daha ucuzdur, portatiftir ve radyasyon maruziyetine neden olmaz 3, 13, 25, 34, 46, 47, Endoluminal Manyetik Rezonans Görüntüleme: Sfinkter lezyonlarının tespitinde, karakterizasyonunda ve optimal tedavi seçeneğinin belirlenmesinde en güvenilir tekniklerdendir. Perianal fistül ve anal stenoz haricinde iyi tolere edilir ancak pahalı bir yöntemdir 3, 25, 34, Tedavi: İnkontinans tedavisinde alternatif yöntemler gün geçtikçe artmaktadır. Endoanal USG ve anorektal fizyolojik testlerin kullanıma girmesi ile pelvik taban anatomi ve fizyolojisini daha iyi değerlendirmek ve uygun tedavi yöntemine karar vermek mümkün olmuştur. Uygun hasta seçimi başarıda anahtar rol oynar. Hastanın yaşam kalitesini göreceli olarak daha az etkileyen minör inkontinanslarda medikal tedavi ve biofeedback ile inkontinans belirtilerinin sıklığı ve şiddeti azaltılabilir. Bununla birlikte uzun zamandır inkontinansı olan, konjenital malformasyon, travma, nörolojik bozukluk olgularında tedavi zor bir meydan okumadır. Seçilecek cerrahi prosedür etyolojiye yönelik olmalıdır. Tedavi seçenekleri Tablo.4. de görülmektedir. 21

28 Tablo 4. Anal inkontinans tedavi seçenekleri Konservatif tedavi Diyetin düzenlenmesi Medikal ajanlar Perineal egzersiz Biofeedback tedavi Perianal enjeksiyon Anal tıkaç Cerrahi tedavi Anorektal kas onarımı Primer sfinkter onarımı Apozisyon Plikasyon Overlapping sfinkteroplasti Pelvik taban onarıcı girişimler Postanal onarım Levatoroplasti Total pelvik onarım Neosfinkter prosedürleri Statik anal sfinkter Gluteus maksimus transpozisyonu Gracilis transpozisyonu Anal serklaj ( Thiersch ) Dinamik anal sfinkter Stimüle gracilis Yapay anal sfinkter sfinkteri Sakral sinir stimülasyonu Kolonik konduit Fekal diversiyon Konservatif Tedavi Yöntemleri: Hastalara uygun bir diyet ve düzenli bir defekasyon alışkanlığı kazandırılması ilk basamak olmalıdır. Diyareye neden olabilecek gıdalardan kaçınmak, dışkıyı katılaştıran besinleri tüketmek ve yüksek lifli diyet sfinkterler tarafından daha kolay kontrol edilebilen kıvamlı bir dışkı sağlar. Yeterli miktarda sıvı alınması ve defekasyon 22

29 için yeterli zaman ayrılması, aşırı ıkınma sonucu ileride oluşabilecek perineal çökmeyi önlemek için önemlidir. Kolon geçiş süresinin uzatılabilmesi, su emiliminin arttırılabilmesi, sfinkter relaksasyonunun önlenmesi veya tonusunun arttırılması amacıyla medikal preparatlar denenebilir. Pelvik taban kaslarının ve dış anal sfinkterin tonusunu arttırmaya yönelik, perineal egzersiz ve fizik tedavi programları yaptırılabilir. Biofeedback tedavi: Güvenli, noninvaziv ve göreceli olarak ucuz bir alternatif tedavi yöntemidir. İstemli sfinkter aktivitesini ölçmek için hastanın anüsüne balonlu bir sonda yerleştirilir. Düzenek, işitsel veya görsel uyarı veren bir monütöre bağlanır. Hasta sfinkterini kasıp, anal basıncı arttırdığında oluşan uyarı gözlenir. Böylece hastanın bu yanıtı geliştirmesi için egzersiz yapmasına olanak sağlanmış olur. Egzersiz ile eksternal anal sfinkter tonusunun arttırılması, rektal duyumun geliştirilmesi ve rektal distansiyona karşı sfinkter yanıtının artması sağlanır. Başarı; hasta motivasyonu, rektal duyu kapasitesinin varlığı ve kasılabilen sfinkter varlığı ile koroledir. Sfinkter simetrisi ve rektal kapasitenin korunduğu vakalarda başarı oranı %60 lara ulaşmaktadır 12, 18, 25, 34, 46, 50, 51, 54. Son yıllarda perianal injeksiyon yöntemi ile artifisyel sfinkter uygulaması rağbet görmektedir. Bu yöntemle erken dönem başarı şansı yüksek olmakla birlikte uzun dönemde tekrarlayan injeksiyonlar gerekmektedir. Otolog yağ dokusu, submukozal politetrafloroetilen, kollojen ve silikon içerikli implantlar bu amaçla kullanılan başlıca materyallerdir Cerrahi tedavi: Anal inkontinans önemli sonuçları olan ve kesin tedavisi için çaba harcanması gereken sosyal bir durumdur. Bilinen en etkili tedavi yöntemi cerrahidir. Anal sfinkterlerde anatomik defekti bulunan ve yeterli rezidüel kas kitlesi olan, ancak nörolojik innervasyonu sağlam olan pek çok hasta primer sfinkter onarım teknikleri ile başarılı şekilde tedavi edilir. Sağlam sfinkter mekanizması ile birlikte pudental sinir gerilme tipi harabiyeti olan olgular pelvik taban onarıcı girişimlerden yarar görür. 23

30 Konjenital anorektal malformasyonlar, nöromusküler dejenerasyona bağlı olgular, masif travma ve enfeksiyon gibi sfinkter mekanizması hacminin ileri derece bozulduğu son dönem inkontinansı olan hastalar ile anorektal kas onarım tekniklerinin başarısız olduğu olgularda statik ve dinamik neosfinkter prosedürleri stomaya terapödik bir alternatif olarak denenmelidir. Bu amaçla unilateral veya bilateral iskelet kas transpozisyonları, anal çevirme prosedürleri ve yapay anal sfinkter implantasyonu kullanılabilecek girişimlerdir Anorektal kas onarım teknikleri: Apozisyon: eksternal anal sfinkterin mobilizasyonu, skar dokusunun eksizyonu ve kasın uç-uca anastomozu ile gerçekleştirilir. Overlap sfinkteroplasti: Primer sfinkter onarımları, travmatik sfinkter defekti bulunan, ancak pelvik diyafram ve sfinkterlerin nörolojik innervasyonu sağlam olan hastalarda tercih edilen tedavi yöntemleridir. En çok kabul gören overlapping sfinkteroplasti, ilk kez Parks ve McPartlin tarafından 1971 yılında uygulanmış ve 1977 de Slade tarafından modifiye edilmiştir. Operasyonda eksternal anal sfinkter hasarlanma noktasından serbestleştirilir ve bağ dokusu ortasından kesilir. Sfinkterin bağ dokusu uçları üst üste gelecek şekilde dikilir. Bu yöntemle temas olasılığı arttırılır ve sütürlerin bozulma olasılığı azalmış olur. Şekil 1. Overlap sfinkteroplastinin şematik resmi

31 Plikasyon: ilk kez 1940 yılında Blaisdell tarafından uygulanan izole plikasyon yöntemleri sınırlı yarar sağlamıştır. Bu teknikte eksternal anal sfinkter ve puborektalis anteriörde yüzeyelleştirilir. İncelmiş sfinkter S şekline getirilip sütüre edilir. Sfinkter bölünmediğinden, sfinkter mekanizması ve perineal cisme hacim etkisi sağlanmaktadır. Postanal Onarım ( Park s prosedürü ): Pelvik tabanı onarıcı girişimler, pudental nöropati sonucu gelişmiş kas gevşekliğinin neden olduğu inkontinans cerrahisinde kullanılan yöntemlerdir. Bu hastalarda sıklıkla anatomik sfinkter defekti yoktur Yılında Parks ın tanımladığı post anal onarım en sık kullanılanıdır. Post anal onarım, anorektal açıyı düzeltmek amacıyla posteriör sirkümanal kesiyle intersfinkterik mesafeden yapılır. Anorektal bileşkenin arkasında puborektal kas lifleri yaklaştırılır. Daha sonra eksternal anal sfinkterde posteriörde derinden yüzeyele daraltılır. Bu yöntemle fizyolojik anal kanal uzunluğunun ve anal istirahat basınçlarının arttığı gösterilmiştir. Ancak fonksiyondan ziyade anatomiyi düzeltmeye yönelik bir girişim olduğundan uzun dönem sonuçları aynı başarıyı göstermemiştir 25. Şekil 2. Postanal onarımın şematik resmi

32 Levatoroplasti: Pelvik tabanın anterior orta hatta plikasyonu esasına dayanan bu yöntemde, transvers perineal kesiyle rektovajinal septuma ulaşılır ve levator ani kasları bulunarak aralıklı dikişlerle karşılıklı yaklaştırılır. Perine tabanını güçlendirerek anal tonusu arttırmak hedeflenir. Operasyonun uzun dönem sonuçları tartışmalıdır 46, 55. Şekil 3. Levatoroplasti ameliyatının şematik resmi 46. Total Pelvik Onarım: Postanal onarımın anterior levatroplasti ile birlikte uygulanmasına total pelvik onarım denir. İki tekniğin birleştirilmesi ile operasyon sonrası inkontinans skorlarının daha iyi olduğu bildirilmiştir 46, Neosfinkter prosedürleri: Son dönem anal inkontinans tedavisinde kas grefti 100 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır. Chetwood un 1902 yılında Gluteus maksimus kasını kullandığını bildirmesinin ardından sıkça kullanılan bu teknik Schoemaker ve Bistrom tarafından geliştirildi Yılında Picknell tarafından tanımlanan Gracilis transpozisyonu, kasın kolay ulaşılabilirliği ve tamamen mobilize olması nedeni ile popülarite kazandı. Pubokoksigeus, transvers perineal kaslar, Gluteus maksimus flepleri, palmaris longus 26

33 ve sartorius kasları benzer amaçlar için kullanıldı. Ancak sonuçlar tatmin edici olmadı 25. Dinlenme ve sıkma basınçlarında yeterli iyileşme sağlayamayan teknikler, 1963 Yılında Caldwell tarafından stimülasyon veren elektrot implantasyonunun bildirilmesi ile yeniden gündeme geldi 57. Anal serklaj ( Thiersch ): İlk kez 1891 yılında Carl Thiersch tarafından tanımlanan bu yöntem orijinal olarak rektal prolapsus tedavisinde kullanılmıştır. Bununla birlikte primer onarım yapılamayacak kadar ciddi sfinkter yaralanmalarında sfinkter mekanizmasını desteklemek için uygulanmıştır. Anal kanalı daraltmak için cilt altına sirküler, absorbe olmayan bir materyal yerleştirilmesi esasına dayanır. Bu amaçla gümüş tel, çelik tel, naylon, Mersilen, Dakron, Polypropylene mesh, Teflon, fasya lata, silikon bant ve kauçuk kullanılabilir. Daha tatmin edici sonuçları bulunan girişimlerin olması nedeni ile günümüzde yaşlı, yüksek riskli, diğer ameliyat prosedürlerini kabul etmeyen hastalar için bir alternatif olarak kullanılmaktadır 15, 18, 59. Gluteus transpozisyonu: Gluteus maximus kasının medial segmentleri tek taraflı veya bilateral olarak anal kanal çevresine sarılarak serbest uçlar konturlateralde sütürlenir. Sfinkter rekonstrüksiyonunda sinir iletimi bozulmamış bir kas kullanıldığından dinlenme ve ıkınma basınçları arttırılmış olur. Morbiditesi yüksek olan bu tekniğin etkinliği, elektriksel uyarı uygulandığında bile düşük bulunmuştur 34, 46, 58. Gracilis transpozisyonu: Bacağın addüksiyonunu sağlayan grasilis kası, uyluk iç yüzüne yapılan 3 kesi ile, nörovasküler bağlantıları korunarak serbestleştirilir. Perianal bölgede yapılan 2 lateral veya tek bir anterior kesi yardımıyla oluşturulan tünelden geçirilerek anüs etrafına sarılır ve karşı tuber iski koluna tespit edilir. Yeni sfinkterin gerginliği bir dilatatör ya da parmak aracılığı ile kontrol edilir. Kasın istemli kasılması sıkma basıncında artışa ve kontinansta düzelmeye neden olur. Yapılan elektrofizyolojik çalışmalar; sürekli elektriksel uyarıya maruz kalan çizgili kas liflerinin zamanla çabuk yorulmayan ve daha uzun süreli kasılabilen tip 1 liflere dönüştüğünü göstermiştir. Buna dayanarak geliştirilen dinamik grasiloplastide, kasın elektriksel uyarımını sağlamak için 2 adet elektrot nörovasküler pakete en yakın yere yerleştirilir. Elektrot kabloları karın ön duvarına tünelize edilerek bir jeneratöre bağlanır. 6-8 Hafta programlanır ve sonrasında grasilis kasının tonik kontraksiyona geçtiği gözlenir. Defekasyonun gerçekleştirilmesi için jeneratörün kapatılması yeterli olur 12, 18, 25,

34 Yapay anal sfinkter: Sfinkter tamiri mümkün olmayan son dönem kalıcı fekal inkontinans tedavisi için alternatif bir tedavi seçeneğidir. Artificial Bowel Sphincter ( ABS ) en yaygın kullanılan sistemdir. İlk kez 1987 de Christensen ve Lorentzen tarafından anal inkontinans tedavisinde kullanılmıştır 23. Bu teknikte hidrolik bir kaf anal kanal etrafına implante edilir. Pubis üstü kesiyle yerleştirilen basınç pompası ve izotonik sıvı rezervuarı, hidrolik kaf ile ilişiklendirilir. Sıvı rezervuarının kontrol mekanizması erkekte skrotum, kadında labiuma yerleştirilir. Sistem aktive olduğunda rezervuardaki hidrolik basınç kafı doldurarak kontinansı sağlar. Defekasyon sırasında kontrol mekanizması hasta tarafından aktive edilerek sfinkter söndürülür ve boşaltıma izin verilir. Şekil 4. Yapay anal sfinkterin şematik resmi 23. Kolonik konduit: Anal inkontinansı sağlamak için iç içe giren bir valv sistemi içeren bu işlemde transvers kolon hepatik düzeyde kesilir. Proksimal uç mukoza dışarıda olacak şekilde intusepsiyone edilir. Bu kısım reflüyü önleyecek bir kapak görevi yapar. Afferent uç lineer stapler ile daraltılarak karın ön duvarına tünelize edilir. Karın ön duvarında ince bir kateterin geçebileceği kadar ağız oluşturulur. Hasta hergün 28

35 kateter yardımıyla kolonu irrige eder. Majör yapısal defektleri olan ya da boşaltma güçlüğünün başarılı bir rekonstrüksiyonu engellediği olgularda alternatif bir yöntem olabilir 66. Sakral sinir uyarımı: İlk defa 1995 yılında Matzel ve arkadaşları tarafından uygu lanan bu teknik, diğer cerrahi yöntemlerin başarısız olacağı düşünülen ya da bu yöntemlerin invaziv olduğu hastalara uygulanabilir. Önce deneme amaçlı S3 foramene perkutan bir elektrod yerleştirilir ve dışardan bir uyaranla bir hafta süreyle uygulanır. Hastanın yararlandığı saptanırsa kalıcı elektrodlar ve pil implante edilir. Hasta dışkılamak istediğinde dışarıdan bir aletle akımı durdurur ve sfinkterler gevşer. Dışkılama bitince tekrar pil devreye sokulur. Şekil 5. Sakral sinir uyarımının şematik resmi 46. Fekal diversiyon: Son dönem anal inkontinans için bir tedavi seçeneğidir. Diğer operatif girişimlerin başarısız olduğu vakalarda son alternatif olarak değerlendirileceği gibi demanslı, dekübit ülserli paraplejik hastalarda ve operasyonun kontrendike olduğu seçilmiş vakalarda ilk seçenek olarak uygulanabilir. 29

36 3.GEREÇ VE YÖNTEM Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı nda Aralık 1997 ile Aralık 2004 tarihleri arasında anal inkontinans nedeni ile cerrahi tedavi uygulanan 44 hasta çalışmaya alındı. Hastalar yaş, cinsiyet, şikayet süresi, medikal ve cerrahi hikayeler, eşlik eden hastalıklar, etyolojik nedenler yönünden sorgulandı. Ameliyat öncesi ve sonrası anal manometri ve EMG sonuçları, inkontinans skorları, operasyon tekniği, operasyon süreleri, mortalite ve morbidite ile ameliyat sonrası hastanede kalış süreleri, ortalama takip süresi, kontinansın son durumu çalışmamızın temelini oluşturdu. Çalışmaya alınan hastaların %91 i ameliyat öncesi, %84 ü ameliyat sonrası anal manometri ile değerlendirildi. Anal manometri ölçümleri kliniğimiz anorektal fizyoloji laboratuarında gerçekleştirildi. Ortalama istirahat basıncı, maksimum istirahat basıncı, ortalama sıkma basıncı, maksimum sıkma basıncı ve anal kanal uzunluğu ölçüldü. 4 Hasta işlem sırasında uyum sağlayamadığı için manometri sonuçlandırılamadı. Ayrıca 3 hastada postoperatif dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar nedeni ile mortalite gözlendi ve bu hastaların postoperatif manometrik incelemeleri yapılamadı. Stoması olmayan hastalarda anal inkontinans skorlaması; hastanın gaz, sıvı, katı inkontinansı, yaşam tarzında değişiklik ve ped kullanımı ihtiyacının sıklığını belirlemeye dayanan 20 puanlık Wexner skalasına göre yapıldı. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 9. aydaki değerler karşılaştırıldı. Wexner inkontinans skorlama sistemi Tablo5. te görülmektedir. EMG Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniği Nörofizyoloji laboratuarında yapıldı. Pantec / Keypoint cihazıyla 50 µv / U ve 20 msn / U de, hasta supin pozisyonunda yatırılarak, konsantrik iğne elektrot anal bölgede saat kadranlarına yerleştirildikten sonra değerlendirildi. İstirahatte spontan motor ünit potansiyelleri gözlendi. Daha sonra hastanın ıkınması istenerek, motor ünit potansiyellerinin süresi, amplitütleri kaydedildi. Hastalar fizik muayene bulguları, etyolojik nedenler, inkontinans skorları, defekografi, preoperatif EMG ve manometri sonuçları dikkate alınarak; apozisyon, overlap sfinkteroplasti, levatroplasti, total pelvik onarım, gluteus transpozisyonu, 30

37 grasilis transpozisyonu, dinamik grasiloplasti ve yapay anal sfinkter tekniklerinden biri kullanılarak ameliyat edildi. Tüm hastalar preoperatif olarak uygulanacak cerrahi teknik, komplikasyonlar ve beklenen başarı oranları hakkında bilgilendirildi Tablo5. Wexner inkontinans skorlama sistemi İnkontinans tipi Asla Nadir Bazen Genellikle Sürekli Katı Sıvı Gaz Ped kullanımı Yaşam tarzında değişiklik : Mükemmel, 20: Komplet inkontinans Nadir: < 1/ay, Bazen: < 1/hafta - > 1/ay, Genellikle: < 1/gün - > 1/hafta, Sürekli: >1/gün Hastaların tümüne preoperatif 3. gün düşük rezidülü diyet uygulandı. Operasyondan 2 gün önce oral alımı kesilerek standart barsak temizliği ve antibiyotik proflaksisi uygulandı. Barsak temizliği fleet oral, fleet lavman ve mekanik lavman seti uygulanarak yapıldı. Antibiyotik proflaksisi intravenöz metranidazol ve 3.kuşak sefalosporin verilerek yapıldı. Tüm hastalara genel anestezi uygulandı. Operasyon sonrası hastalara en az 48 saat oral verilmedi. Postoperatif minimal ağrı medikasyonuna ihtiyaç duyuldu. Postoperatif dönemde yara yeri günlük batikon antiseptik solusyonla temizlenerek pansuman yapıldı. Çalışmanın istatiksel analizleri Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda yapıldı. Verilerin istatistikleri SPSS Pc ver 13.0 ile analiz edildi. Sürekli değişkenlerin karşılaştırmasında Student t test, Mann Whitney U, Kruskal Walls testleri kullanıldı. Kesikli değişkenlerin analizinde Ki-Kare testi kullanıldı. Veriler ortalama ±standart sapma ( ss ) n ve yüzde ( % ) olarak gösterildi. p 0.05 anlamlı olarak kabul edildi. 31

38 Şekil 6. Olgulardan birine ait gluteus transpozisyonunda kas fleblerinin hazırlanması. Şekil 7. Aynı olguda gluteus transpozisyonunun tamamlanmış görünümü 32

39 Şekil 8. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında, grasilis kasının mobilizasyonu Şekil 9. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında pil implantasyonu 33

40 4. BULGULAR Çalışmada 22 si kadın, 22 si erkek toplam 44 anal inkontinans cerrahisi yapılan hasta değerlendirildi. Çalışmamızda; 10 hastaya levatoroplasti, 9 hastaya apozisyon, 9 hastaya grasiloplasti, 9 hastaya overlap sfinkteroplasti, 4 hastaya gluteus transpozisyonu, 2 hastaya artifisiyel sfinkter onarımı ve 1 hastaya da total pelvik onarım yapıldı. Hastalara uygulanan cerrahi tekniklerin oranları şekil 10 da görülmektedir T.P.O. Grasiloplasti Anal protez D.Grasiloplasti Gluteoplasti Overlap Apozisyon Levatoroplasti Şekil 10. Uygulanan cerrahi tekniklerin oranları Hastaların yaş ortalaması ± olarak tespit edildi. En küçük olgu 12, en büyük olgu 70 yaşında idi. Yaş gruplarına ayrıldığında: olguların % 18.2 si ( 8 ) 0-25 yaş grubunda, % 47.7 si ( 21 ) yaş grubunda, % 34.1 i ( 15 ) 50 yaş üstündeydi. Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı Tablo.6 da, yıllara göre dağılımı tablo7. de görülmektedir. 34

41 Tablo 6. Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı Cinsiyet 0 25 yaş yaş 50 yaş üzeri Toplam Kadın Erkek Toplam Tablo 7. Hastaların yıllara göre dağılımı Yıl Hasta sayısı Toplam 44 Hastaların şikayetlerinin başlaması ile hastaneye başvuruları arasında geçen süre 3 ay ile 25 yıl arasında değişmekle birlikte, ortalama başvuru süresi 82.2 aydı. %50 Olguda şikayet süresi 5 yıldan fazlaydı. Diabetes Mellitus olguların %15.9 unda ( n=7 ) eşlik eden hastalık olarak tespit edildi. Diabetli hastaların 2 si kadın, 5 i erkekti. Erkek hastaların tümünde etyolojik neden perianal nekrotizan infeksiyon olarak tespit edildi. Bu hastaların tümüne acil şartlarda drenaj, debridman ve kolostomi uygulanmıştı. Bu 5 hastanın 4 üne ( %80 ) 35

42 gelişen anal inkontinans nedeni ile neosfinkter prosedürlerinden birisi uygulandı. Diabetli diğer 3 hasta ise apozisyon ve overlap sfinkteroplasti ile onarıldı. Diabetli olguların ikisinde ameliyat sonrasında yara yeri infeksiyonu gözlendi ve başarılı şekilde tedavi edildi. Diabete bağlı başka morbidite saptanmadı. Hastaların % 70 inde anamnezde geçirilmiş pelvik cerrahiye ait öykü mevcuttu. Cinsiyet göz ardı edildiğinde olguların %54.6 sında en sık etyolojik neden travma olarak saptandı. Bu değer istatistiksel olarak anlamlıydı ( p< 0.01 ). Travmatik nedenlerde kadın/erkek oranı 2/1 olarak bulundu. Kadınlarda obstetrik travma ana etyolojik neden olarak tespit edildi. Diğer etyolojik nedenlerden rektal prolapsus %25, perianal nekrotizan enfeksiyon %15.9 ve konjenital nedenler %4.5 sıklıkta gözlendi. Travma grubu içinde obstetrik travmaya bağlı inkontinans olguların %22.7 sini, çeşitli yaralanmalara bağlı sfinkter hasarı %20.5 ini, operatif travmaya sekonder ( fistülotomi, sfinkterotomi, hemoroidektomi ) hasarlar ise %11.4 ünü oluşturdu. Etyolojik nedenlerin cinsiyete göre dağılımı Tablo 8. de, inkontinanslı olguların etyolojik dağılımı şekil 11 de görülmektedir. Tablo 8. Etyolojik nedenlerin cinsiyete göre dağılımı Cinsiyet Etyoloji Kadın Erkek Toplam % Travma Prolapsus Konjenital Enfeksiyon Toplam

43 konjenital prolapsus travma enfeksiyon %25. %15.9 %54.6 %4.5 Şekil 11: Anal inkontinanslı olguların etyolojik dağılımı Uygulanan ameliyat teknikleri ile etyolojik nedenler karşılaştırıldığında, travma grubundaki 24 hastanın %66.6 sında primer sfinkter onarımı, enfeksiyon grubundaki 7 hastanın %85.7 sinde neosfinkter prosedürü uygulandığı tespit edildi. Bir başka ifadeyle; primer sfinkter onarımı yapılan hastaların %88.9 unda etyolojik neden travmaydı. Bu değer istatistiksel olarak anlamlı bulundu ( p< 0.001). Neosfinkter prosedürü uygulanan hastalarda travma ve enfeksiyon diğer nedenlerden anlamlı oranda yüksek bulundu ( p< 0.01 ). Etyolojiye göre ameliyat tekniklerinin dağılımı Tablo 9. da gösterilmiştir. 37

44 Tablo 9. Etyolojiye göre ameliyat tekniklerinin dağılımı Etyoloji P.S.O. P.T.O. N.S.P. Toplam Travma Olgu sayısı % Prolapsus Olgu sayısı % Olgu sayısı Konjenital % Enfeksiyon Olgu sayısı % Toplam Olgu sayısı % P.S.O. : Primer sfinkter onarımı, P.T.O. : Pelvik taban onarımı, N.S.P. : Neosfinkter prosedürleri 38

45 Çalışmaya alınan 40 hasta preoperatif olarak anal manometri ile değerlendirildi. Hastaların ortalama istirahat anal kanal basınçları 28.92±13.09 mmhg, maksimum istirahat anal kanal basınçları ortalama 37.28±14.16 mmhg, maksimum sıkma basınçları ortalama 52.40±30.21 mmhg tespit edildi. Ameliyet sonrası manometrik incelemeler aylar arasında ( ortalama 9.ay ) gerçekleştirildi. Erken dönemde çeşitli komplikasyonlara bağlı kaybedilen 3 hasta manometrik değerlendirmeye alınamadı. Uzun dönem takiplerinde mortalite gelişen bir diğer hastanın manometrik sonuçları çalışmaya dahil edildi. Buna göre ameliyat sonrası manometrik incelemelerde; ortalama istirahat anal kanal basınçları 59.92±10.65 mmhg, ortalama maksimum istirahat anal kanal basınçları 72.00±15.66 mmhg, ortalama maksimum sıkma basınçları ±32.48 mmhg bulundu. Sonuçlar Tablo 10. da görülmektedir. Tablo10. Hastaların anal manometri sonuçları Manometri sonuçları Ameliyat öncesi ( mmhg ) Ameliyat sonrası ( mmhg ) Ortalama istirahat basıncı ± ± Ortalama sıkma basıncı ± ± Maksimum istirahat basıncı ± ± Maksimum sıkma basıncı ± ± Primer sfinkter onarımı, pelvik taban onarımı ve neosfinkter onarımı yapılan hastalar ameliyat öncesi ve sonrası manometri ve Wexner skorları açısından karşılaştırıldı. Sonuçlar tablo 11. de görülmektedir. Ameliyat öncesi ortalama istirahat basınçları, maksimum istirahat basınçları ve maksimum sıkma basınçları neosfinkter 39

46 prosedürü uygulanan olgularda istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük bulundu ( p< 0.05 ). Ameliyat sonrası ortalama istirahat, maksimum istirahat ve maksimum sıkma basınçları arasında anlamlı fark saptanmadı. Ortalama sıkma basınçları her iki grupta benzer değerler gösterdi. Tablo 11. Ameliyat tekniklerine göre anal manometri sonuçları Ameliyat tipi O.İ.B. ( mmhg ) M.İ.B. ( mmhg ) M.S.B. (mmhg ) Ameliyat Ameliyat Ameliyat Ameliyat Ameliyat Ameliyat öncesi sonrası öncesi sonrası öncesi sonrası P.S.O 33.1± ± ± ± ± ±33 P.T.O. 31.8± ± ± ± ± ±37 N.S.P. 22.3± ± ± ± ± ±31 O.İ.B: Ortalama istirahat basıncı, M.İ.B: Maksimum istirahat basıncı, M.S.B: Maksimum sıkma basıncı P.S.O. : Primer sfinkter onarımı, P.T.O. : Pelvik taban onarımı, N.S.P. : Neosfinkter prosedürleri Hastaların elektromyografik incelemeleri, Çukurova Üniversitesi Nöroloji Ana Bilim Dalı Nörofizyoloji laboratuarında, bir kolorektal cerrah, bir nörolog ve bir hemşire eşliğinde konsantrik iğne EMG tekniği kullanılarak yapıldı. Çalışmaya travmatik etyolojiye sahip 24 hasta ( %54.5 ) dahil edildi. Olguların hepsinde preoperatif anatomik sfinkter defektini gösteren veriler elde edildi. Anal inkontinansın derecelendirmesi Wexner skalasına göre yapıldı. Çalışmaya alınan 44 hastanın 28 inin ( %63.6 ) skorları belirlenerek kaydedildi. 14 Hasta preoperatif kolostomisi olması, 1 hasta ileri yaş ve demansın eşlik etmesi, 1 hasta da rektum kanseri nedeniyle tümör cerrahisi ile eş zamanlı sfinkter onarımına alındığından 40

47 değerlendirmeye alınmadı. Ameliyattan sonra erken dönemde 3 hastada mortalite gelişmesi nedeni ile ameliyat sonrası değerlendirme 25 hastada yapıldı. Ameliyat öncesinde en düşük skor 8 olarak tespit edildi. İki hasta 20 skoru alarak komplet inkontinans kabul edildi. Ameliyat öncesi ortalama skoru olarak belirlendi. Ameliyat sonrası değerlendirmede 4 hasta tam kontinansı ifade etti. Üç hastada skor en yüksek 7 olarak belirlendi. Kontinans skorlarının ameliyat sonrasında anlamlı olarak ( p<0.001 ) gerilediği tespit edildi. Uygulanan cerrahi tekniğe göre, gruplar arasında Wexner skorları açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Sonuçlar Tablo 12. de görülmektedir. Tablo 12. Ameliyat tekniklerine göre ortalama Wexner skorları Wexner skoru Primer sfinkter Pelvik taban Neosfinkter onarımı onarımı prosedürleri Ameliyat öncesi ± ± ± 2.87 Ameliyat sonrası 3.07 ± ± ± 2.00 Operasyona alınan hastaların 14 tanesinde ( %31.8 ) daha önce geçirilmiş pelvik cerrahi nedeniyle kolostomi mevcuttu. Bu hastalara inkontinans skorlaması yapılmadı. Peroperatif olarak 4 hastaya daha kolostomi uygulandı. Operasyon sonrasında 16 hastanın ( %88.9 ) kolostomisi kapatıldı. Ameliyat öncesi rektal prolapsus nedeni ile anal inkontinans gelişen 11 hastaya defekografik inceleme yapıldı. Bu hastalarda yapılan defekografik inceleme sonuçlarına göre istirahat anorektal açı ortalama değerleri 92.28º ±20.51, ıkınma anorektal açı ortalama değerleri º ±42.70 olarak tespit edildi. Çalışmamızda toplam 7 hastada ( %15.9 ) ameliyat sonrası komplikasyon gözlendi. Minör komplikasyon olarak 2 hastada yara yeri enfeksiyonu gelişti ve konservatif 41

48 yöntemlerle başarılı şekilde tedavi edildi. Anal protez uygulanan 1 hastada enfeksiyon sonrası protez tespiti yapıldı. Apozisyon tekniği ile ameliyat edilen bir hastada ise ciddi perianal enfeksiyon sonrasında atonik yara gelişti ve hastaya kolostomi açıldı. Bu hasta uzun dönem takiplerinde mortalite ile sonuçlandı. Ameliyat sonrası sepsis gelişen 3 hasta da mortalite gelişti. Mortalite oranı %9.1 olarak bulundu. Ameliyat süreleri ortalaması 106 dakika olarak tespit edildi. En kısa ameliyat 70 dakika, en uzun ameliyat 210 dakika sürdü. Ameliyat sonrası hastalar ortalama 13 günde ( 3 62 gün ) taburcu edildiler. Cinsiyete göre ameliyat süresi ve ameliyat sonrası hastanede kalış süresi değerlendirildiğinde, kadınlarda her ikisinin de anlamlı derece daha kısa sürdüğü ( sırasıyla p< 0.05 ve p< 0.01 ) belirlendi. Veriler Tablo 13. te görülmektedir. Etyolojik sınıflama dikkate alındığında, konjenital nedenler ve perianal nekrotizan enfeksiyon nedeni ile neosfinkter prosedürü uygulanan hastalarda ameliyat sonrası hastanede kalış süresi anlamlı oranda uzun bulundu ( p< ). Yine primer sfinkter onarımı yapılan hastaların ameliyat süreleri diğer iki gruba göre anlamlı oranda düşük bulundu ( p< ). Cerrahi tekniğe göre ameliyat süreleri ve ameliyat sonrası hastanede kalış süreleri Tablo 14. de verilmiştir. Tablo 13. Cinsiyete göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri Cinsiyet Ameliyat süreleri* Ameliyat sonrası yatış süresi** Kadın ± ± 6.46 Erkek ± ± P değeri < 0.05 < 0.01 Toplam ± ± * Dakika, ** Gün 42

49 Tablo 14. Cerrahi tekniğe göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri Cerrahi prosedür Ameliyat süresi Ameliyat sonrası yatış süresi Prime sfinkter onarımı ± 10.35* 9.22 ± 7.15 Pelvik taban onarımları ± ± 2.86 Neosfinkter prosedürleri ± ± 13.19** Ortalama ± ± * P< ** p<

50 5.TARTIŞMA Anal inkontinans, kişinin sosyal ortamdan izolasyonuna yol açan, entellektüel yaşamını olumsuz etkileyen, özellikle ileri yaşlarda artan sıklığı ve eşlik eden hastalıklarla topluma maliyeti oldukça yüksek olan bir hastalıktır. Geniş etyolojik spektrumu, etyolojiyi belirlemeye yönelik etkili tek bir tanısal testin olmaması, konservatif ve cerrahi tedavi seçeneklerinin çeşitliliği nedeni ile anal inkontinanslı bir hastada uygun tedavi modalitesini belirlemek ve beklenen sonuçlar hakkında hastayı bilgilendirmek en önemli basamak olmalıdır. Genellikle üretken çağda olan bireylerin toplumda izole kalmaları ile fiziksel ve psikolojik yetersizliğe neden olan bu hastalığın tedavisinde büyük aşamalar kaydedilmiş olmasına rağmen, kolostomi gereksinimi tamamen ortadan kalkmış değildir. Kontinans sosyal olarak kabul edilebilir bir süre için defekasyon ihtiyacının ertelenebilmesi ya da kontrol altında ve belli aralıklarla dışkılama olarak tanımlanabilir. Anatomik olarak bütünlüğü korunmuş sfinkter kompleksi ve pelvik taban fonksiyonu yanı sıra, duyusal ve motor innervasyonun da devamlılığına bağımlıdır. Bu faktörlerden herhangi biri veya birkaçında oluşan hasarlanma inkontinans ile sonuçlanabilir. Bununla birlikte, dışkı volümü ve içeriğinde değişikliklere neden olabilecek kolona ait fizyolojik faktörler ve mental durum da kontinans üzerine etki eder. Erişkin populasyonda son yıllarda yapılan çalışmalarda %2-2.5 luk prevalans görülmektedir 1,2,3. Hastaların kendilerini ifade etmekte ve hastalıklarını kabullenmekte zorlandıkları gerçeği dikkate alındığında, bunun ne oranda doğruyu yansıttığı tartışılabilir. Kalantar ve ark. katı ve sıvı dışkı inkontinansını sorguladıkları bir çalışmalarında, prevalansları sırasıyla %2 ve %9 olarak saptamışlardır 1. Enck ve ark. Alman populasyonundaki prevalansı araştıran çalışmalarında, ciddi anal inkontinansı %1.5 olarak tespit etmişler ancak, ılımlı inkontinans semptomlarının %5 olguda görüldüğünü belirtmişlerdir 60. Yaşlılar, kadınlar, nörolojik hastalığı olanlar ve pelvik organ prolapsusu olanlar artmış risk altındadır. Yaşla birlikte anal inkontinans sıklığı artmakta ve özellikle bakım evlerinde bu oran %50-60 lara varmaktadır 61, 62, 63. Kas atrofisi yaşlanmanın iyi bilinen 44

51 bir özelliğidir. Yaşlanmayla birlikte internal anal sfinkter sklerozu geliştiği 69, eksternal anal sfinkter ve pelvik taban kaslarında atrofik değişiklikler oluştuğu, bunların sonucunda anal kanal basınçları ve rektal kompliansta azalma olduğu 25,70 gösterilmiştir. Bu sonuçlar, çeşitli etyolojik nedenlere bağlı asemptomatik sfinkter ve pelvik taban hasarlanmalarının yıllar içinde inkontinans ile sonuçlanmalarını açıklayabilir. Kadınlarda insidans, aynı yaş grubundaki erkeklerden 8 kat fazla bulunmuştur 65. Kapsamlı bir çalışmada diabet, Parkinson hastalığı, inme ve spinal kord yaralanmaları anal inkontinans için risk faktörleri olarak belirlenmiştir 61. Pelvik organ prolapsusu olan 3963 hasta üzerinde yapılan bir diğer çalışmada inkontinans prevalansı %6.96 bulunmuştur 64. Daha çok yaşlılar ve bayanlar için büyük bir sorun olarak görünse de, çok daha genç grupların ve erkek populasyonunun da etkilendiği bilinmektedir. Ferrara ve ark. 125 vakalık çalışmalarında, kadınlar ve erkekler için yaş ortamasını sırasıyla 61, 64 buldu ve kadın-erkek oranı 3/2 tespit edildi 53. Benzer şekilde Mavrantonis ve ark. cerrahi tedavi uygulanan olgularda kadın-erkek oranını 4/1 olarak bildirdi 63. Yaş ortalamalarını, Hollanda dan Rongen ve ark , Belçika dan Penninckx ve ark , Fransa dan Lehur ve ark olarak bildirdiler. Bizim çalışmamızda kadın-erkek oranı eşitti. Ortalama yaş 41.59±16.14 olarak belirlendi ve bu sonuç literatürdeki benzer çalışmalar ile uyumluydu. Cinsiyetler arasında yaş ortalamaları benzerdi. Hastaların büyük çoğunluğu ( %47.7 ) yaş grubundaydı. Çalışmamızdaki kadın olgu sayısının düşüklüğü, toplumumuzun sosyoekonomik profili ve inkontinans semptomlarını ifade etme güçlüğü ile açıklanabilir. Hastaların bir bölümünün semptomlarını saklama eğilimleri veya kabullenme güçlükleri, bu hastalıkla ilgili fonksiyonel bozukluğun dökümante edilmesini engellemekte ve şikayet süresini uzatmaktadır. Destekler şekilde, Penninckx ve ark. 68 çalışma gurubundaki hastaların ortalama şikayet sürelerini 10.8 yıl, Ortiz ve ark. 72, 73 iki ayrı çalışmada sırasıyla 17.6 yıl ve 18 yıl olarak saptadılar. Bizim olgularımızda ortalama şikayet süresi 6.8 yıldı ( 82.2 ay ). Bu sonuç Lehur 30 ( 7 yıl ) ve Kenefick in 71 ( 6 yıl ) çalışmaları ile benzerdi. Diabet somatik ve otonomik denervasyona yol açarak, iç ve dış anal sfinkter ile pelvik taban kaslarında fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Azalmış rektal duyumun da katkısı ile inkontinans için etyolojik bir neden olarak değerlendirilmektedir 25,46. 45

52 Çalışmamızda 7 olguda ( %15.9 ) diabet tespit edildi. Diabetli hastaların 2 si kadın, 5 i erkekti. Kadın hastaların bir tanesi diabete bağlı periferik nöropati tanısı almıştı. Multipar bir kadın olmakla birlikte, inkontinans şikayeti kısa bir süredir vardı ve son doğumu 10 yıldan fazla süre önce gerçekleşmişti. Diğer kadın hastada eşlik eden komplet rektal prolapsus vardı. PNTML çalışmamıza dahil edilmediğinden uzamış latens varlığı saptanamadı. Ancak her iki hastada da manometrik olarak internal sfinkter fonksiyonunu gösteren istirahat basınçları normalin altındaydı. Bu iki hastada inkontinansın etyolojisi multifaktöriyel kabul edildi. EMG ile defektif ancak fonksiyon gösteren eksternal sfinkter varlığı tespit edildiğinden primer etyolojik nedene yönelik cerrahi girişim uygulandı. Diabetli 5 erkek hastanın tümüne perianal nekrotizan enfeksiyon tanısı ile acil şartlarda drenaj, debridman ve sigmoid loop kolostomi ameliyatı uygulandı. Bu hastaların % 80 ine neosfinkter prosedürlerinden biri gerekli oldu. Çalışmamızda diabet perianal nekrotizan infeksiyon gelişimi için bir risk faktörü olarak değerlendirildi. Diabetli olguların 1 tanesinde ameliyat sonrası yara yeri enfeksiyonu gözlendi. Anal protez uygulanan bu hasta uygun bakım ve antibiyoterapi ile başarılı şekilde tedavi edildi. Diabete bağlı başka mortalite ve morbidite gözlenmedi. Hastaların %70 inde daha önce geçirilmiş anorektal cerrahiye ait öykü mevcuttu. Bunların içinde hastaların %22.5 unda perianal nekrotizan enfeksiyon nedeniyle drenaj, debridman, sigmoid loop kolostomi, %19.3 ünde kaza (iş kazası, trafik kazası vb.) nedeniyle total anorektal rekonstrüksiyon, perineoplasti, vajinoplasti, %16.1 inde hemoroid ve perianal fistül cerrahisi, %9.6 sında anal inkontinans nedeniyle anorektal kas onarım teknikleri uygulanmıştı. Literatürde Farid ve ark. 93 bir çalışmalarında hastaların hepsinde geçirilmiş anorektal cerrahi öyküsü bildirdiler. Benzer şekilde, Ortiz ve ark. 73 hastaların % 81.2 sinde, Rongen ve ark. 67 ise hastaların %65 inde geçirilmiş anorektal cerrahi öyküsü bildirdiler. Literatür ve bizim çalışmamız benzer sonuçlar içeriyordu. Anal inkontinans şikayeti ile herhangi bir cerrahi merkeze başvuran hastaların büyük çoğunluğu anamnezde anorektal cerrahi öyküsü vermektedirler. Görünen bir neden varlığında manometri, EMG ve PNTML standart primer değerlendirmenin bir parçası olarak kabul görmüştür 25. Çalışmamızda manometri, EMG, defekografi sırayla 40, 18 ve 10 hastaya yapıldı. Hikâye, fizik muayene ve bu araştırmalardan elde edilen dataların kombinasyonuna dayanarak etyolojik neden tespit 46

53 edildi. Stoması olmayan hastalarda anal inkontinansın derecelendirmesi Wexner inkontinans skorlama sistemine göre yapıldı. Perianal bölgenin obstetrik, operatif veya dış faktörlere bağlı travmasıyla oluşan anatomik sfinkter hasarlanmaları, anal inkontinansın cerrahi olarak düzeltilebilir nedenlerinin en sık görülenleridir. Genellikle multifaktöriel etyolojiye sahip inkontinansta, nörolojik patern belli oranlarda tabloya eşlik eder. Vajinal doğuma bağlı sfinktere direk travma, pelvik taban ve pudental sinirin gerilmeye bağlı yaralanmalarının kadınlarda anal inkontinansın ana etyolojik nedeni olduğu bilinmektedir. Anal fistül cerrahisi operatif girişimler içinde en sık görülen anal inkontinans nedenidir. Aşağı yerleşimli anal fistüllerin basit bölünmesinde bile %34 oranında inkontinans geliştiği rapor edilmiştir 27. Rektal prolapsus, konjenital anomaliler ve perianal enfeksiyon literatürde az rastlanan inkontinans nedenlerindendir. Rektal prolapsusda olguların %50 sinden fazlasında inkontinans semptomları eşlik eder 15. Kronik ıkınma ve gerilimin pelvik taban disfonksiyonuna neden olarak anal inkontinansa yol açtığı şeklinde yorumlanmıştır. İmperfore anüs, aganglionik megakolon, spina bifida, meningomyelosel gibi konjenital anomalilere bağlı operasyon öyküsü olan hastalarda, anal rekonstrüksiyona adaptasyon yetersizliği ve anorektal duyum bozuklukları nedeni ile inkontinansın sık görüldüğü bilinmektedir 25. Bizim çalışmamızda da cinsiyet göz ardı edildiğinde ana etyolojik neden travmaydı ( %54.6 ). Rektal prolapsus %25, perianal nekrotizan infeksiyon %15.9, konjenital nedenler %4.5 oranında etyolojide yer aldı. Olgularımızın %50 sinden daha fazlasını oluşturan travmatik grupta kadın erkek oranı literatürdeki oranlara benzer şekilde 2/1 bulundu. Sfinkter hasarı tüm hastaların %22.7 sinde obstetrik travmaya, %20.5 inde çeşitli kazalara, %11.4 ünde ise operatif travmaya ikincil gelişmişti. Cinsiyet farkı dikkate alındığında, erkek hastalarda 7 şer olguda ( %31.8 ) çeşitli nedenlere bağlı kaza ve perianal nekrotizan enfeksiyon öyküsü mevcuttu. 5 Erkek hastada ( %22.7 ) anal inkontinans nedeni rektal proloapsus, 1 hastada ( %4.5 ) ise operatif sfinkter hasarıydı. Kadın hastalarda obstetrik travma %45.5 oranı ile ilk sırada yer aldı. Diğer 12 olguda rektal prolapsus ( %27.3 ), operatif ( %18.2 ) ve kaza ( %9.1 ) nedenli inkontinans mevcuttu. Bu sonuçlara göre kadınlarda obstetrik travma, erkeklerde ise enfeksiyon ve travma ana nedenler olarak tespit edildi. Ferrara ve ark. 53 anal inkontinanslı hastaların klinik, manometrik ve EMG bulgularını karşılaştırdikları 47

54 125 vakalık çalışmalarında da, 53 erkek hastada ana etyolojik nedeni operatif travma, 72 bayan hastada ise obstetrik travma olarak bildirdi. Bu verileri destekler şekilde travmatik neden, Rongen ve ark hastalık serilerinde %49, Halverson ve ark hastalık serilerinde %57.7, Penninckx ve ark vakalık serilerinde %30, Ortiz ve ark. 72 serilerinde ise %59 oranı ile ilk sırada yer aldı. İlk doğumda anal sfinkterlerin hasarlanması yıllar içinde anal inkontinans için predispozisyon yaratır 75. Hall ve ark. 76 postpartum anal inkontinans prevalansını değerlendirdikleri çalışmalarında %38 olguda anal inkontinans semptomlarının varlığını tespit ettiler. Bu hastaların 24 ü gaza, %10 u katı gaitaya inkontinanstı. Pinta ve ark. 29 ise endoanal USG ile saptanabilir sfinkter defekti insidansını, vajinal doğum sonrasında %23, müdahaleli doğumlar sonrasında %45 olarak saptadılar. Vajinal doğumlar sırasında sfinkter kompleksinin rüptürü ile sonuçlanan 3º ve 4º. perine yırtıklarının görülme olasılığı %0.6-9 arasında değişir. Klinik olarak görünür sfinkter defekti insidansını araştıran geniş kapsamlı bir çalışmada, Norderval ve ark vajinal doğumda bu oranı %3.5 olarak buldular. Bu hastalarda daha sonra anal inkontinans gelişme riski %58 olarak tespit edilmiştir 4, 5, 75. Kadınların büyük bir kısmı 3º. bir yırtık geliştikten sonraki 1 yıla kadar rahatsız olmamaktadır. Kanama, ödem, amnion mayi ve dışkıyla kontamine geniş doku hasarı nedeniyle doğum anında primer onarım zordur ve sonuçları pek memnun edici değildir. Literatürde bu konuyla ilgili değişik oranlar bildirilmiştir. Davis ve ark. 75, 3º. perine yaralanmaları ve primer onarım sonrasında, endoanal ultrasonografi ile tanımlanabilen persistan sfinkter defektlerinin %78.5 oranında devam ettiğini gösterdiler. Bunların da %79 unda anal inkontinans semptomları mevcuttu. Benzer şekilde Pinta ve ark. 6 primer onarım sonrasında ultrasonografik sfinkter hasarı insidansını %75, Poen ve ark. 77 %88, Fitzpatrick ve ark. 78 %66 olarak buldular. Obervalder ve ark vajinal doğumun metaanalizinde, primipar hastalarda anal sfinkter defekti insidansını %26.9, multiparlarda yeni sfinkter defekti insidansını ise %8.5 olarak bildirdiler. Literatürdeki çalışmalara uygun olarak çalışmamızdaki inkontinanslı kadın olguların da %45.5 inde anal sfinkterde önceki vajinal doğumla ilişkili kabul edilen anatomik sfinkter defekti vardı. Bu hastaların yaş ortalaması 40.2, ortalama şikayet süresi 7.8 yıl saptandı. 6 Hastanın öyküsünde, fizik muayene ile desteklenen perianal yırtığa bağlı sfinkter defekti mevcuttu. Görünür sfinkter defekti saptanmayan 4 olgunun şikayet süresi 48

55 ortalama 3 yıldı ve hepsi multipardı. Hastaların 4 üne daha önceden anal inkontinansa yönelik ( 2 apozisyon, 2 overlap sfinkteroplasti ) primer sfinkter onarımı, 1 hastaya da rektal prolapsus için altemeier ameliyatı uygulanmıştı. Obstetrik, operatif veya direk travmaya bağlı oluşan sfinkter yaralanmalarında, travmanın ciddiyetine rağmen aktif fonksiyon gösteren sfinkter varsa primer sfinkter onarımı tedavi seçeneği olmalıdır. Apozisyonda skar dokusunun eksizyonu nedeniyle oluşan hacim kaybı ve ucuca anastomozdan sonra oluşan retraksiyon başarı şansını azaltabilir. Skar dokusunun korunduğu, böylece temas yüzeyinin arttırıldığı ve hacim etkisinin sağlandığı overlap sfinkteroplastinin başarı oranını arttırdığı bilinmektedir. Onarımın başarısız olduğu olgularda da, tekrarlayan sfinkter onarımları daha az komplikasyon oranları ve daha ucuz olma gibi avantajlara sahiptir. Ayrıca revizyon gerektiren işlemlere daha az gerek duyulur ve daha basit ameliyatlar olduğundan tercih edilmelidir 91. Literatürde bu iki tekniği karşılaştıran pek çok çalışma mevcuttur 79, 80, 82. Çalışmamızda obstetrik etyolojiye sahip hastaların 5 tanesi apozisyon, 5 tanesi de overlap sfinkteroplasti ile onarıldı. Apozisyon uygulanan hastaların yaş ortalaması 45.6, overlap sfinkteroplasti grubunun ise 35.6 bulundu. Her iki hasta grubunda da ameliyat öncesi ortalama Wexner skoru 14 olarak tespit edildi ve ameliyat sonrası inkontinans skorları anlamlı olarak azaldı. Ortalama 9 aylık takip sonrasında apozisyon uygulanan hastalardan 4 tanesinde gaz inkontinansı, 1 tanesinde haftada birden az olmak kaydıyla sıvı inkontinansı devam etti, katı dışkıya karşı inkontinans yoktu. Overlap sfinkteroplasti uygulanan 2 hasta tam kontinans gösterdi, 3 hastada gaza karşı sık olmayan inkontinans devam etti. Ameliyat öncesi ortalama istirahat ve maksimum sıkma basınçları benzerdi. Overlap sfinkteroplasti uygulananlarda daha yüksek olmakla birlikte her iki grupta da ameliyat sonrası değerler anlamlı oranda yükseldi ( p< ). Fonksiyonel anal kanal uzunlukları benzer oranda ve anlamlı artış gösterdi ( p< ). Sonuçlarımız, Tjandra ve ark apozisyon, 11 overlap sfinkteroplasti uyguladıkları 23 hastalık serileri ile benzerdi. Bu çalışmada da ameliyat öncesi inkontinans skorları ortalama 17 idi ve ameliyat sonrasında 3 olarak tespit edildi. Ortalama 18 aylık takip yapılmıştı. Maksimum sıkma basınçları ve fonksiyonel anal kanal uzunluklarında anlamlı ve birbirine yakın artış vardı. Farklı olarak ortalama istirahat basınçlarında belirgin değişiklik olmamıştı. Serideki hastaların çoğu gaza karşı inkontinans kaldı. Tjandra ve ark. overlap sfinkteroplasti uygulanan 2 hastada laksatif 49

56 ve suppozituvar kullanımını gerektiren fekal boşaltım güçlüğü ve her iki gruptan birer hastada antibiyotik kullanımını gerektiren yara yeri enfeksiyonu bildirdi. Bizim çalışmamızda apozisyon uygulanan bir hasta dışında yara enfeksiyonu gelişmedi ve fekal boşaltımla ilgili medikal desteğe ihtiyaç duyulmadı. Tjandra ve arkadaşları sfinkter tamirinde iki tekniğin sonuçlarını benzer olarak yorumladı. Kendi serimizde, vaka sayımız ve takip süremiz yetersiz olmakla birlikte, overlap sfinkteroplasti grubunda sonuçların daha iyi olduğu söylenebilir. Sonuç olarak, perine yırtığı veya doğum travmasına bağlı sfinkter hasarı insidansı oldukça yüksektir ve bu hastaların çoğu başlangıçta asemptomatiktir. Tekrarlayan obstetrik öykü; ilerleyen yaşla birlikte pelvik taban ve dış anal sfinkterde gelişen kas zayıflığı, iç anal sfinkter incelmesi, ortalama istirahat ve maksimum sıkma basınçlarında azalmalar nedeni ile bu hastalar anal inkontinans için aday teşkil ederler. Acil şartlarda yapılan primer onarım, cerrahi alanın olumsuz faktörleri nedeni ile genellikle istenen başarı oranını sağlayamamaktadır. Bu nedenle hastaların elektif şartlarda ve deneyimli bir kolorektal cerrah tarafından opere edilmesi uygun yaklaşım olacaktır. Çalışmamızda anal inkontinansı olan 14 kadın, 4 erkek toplam 18 hastaya primer sfinkter onarımı yapıldı. Yaş ortalamaları kadın ve erkeklerde benzer olup ortalama 41.2, şikayet süresi ortalama 6.5 yıldı. Erkeklerde ana etyolojik neden kaza ( iş kazası, trafik kazası ), kadınlarda ise obstetrik ve operatif sfinkter travmasıydı. 9 Hasta apozisyon, 9 hasta overlap sfinkteroplasti tekniği ile onarıldı. Ortalama Wexner skoru ameliyat öncesi değerlendirmelerde 13, ameliyat sonrası 3 olarak bulundu. İnkontinans skoru ve fonksiyonel anal kanal uzunluğu anlamlı ölçüde düzeldi ( p< ). Anal manometri çalışmaları ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası ortalama 9.ayda yapıldı. Buna göre hastaların ortalama istirahat basıncı 33.1±7.9 mmhg dan 61.8±10 mmhg ya, maksimum istirahat basıncı 39.4±9.6 mmhg dan 72.1±14.1 mmhg ya, maksimum sıkma basıncı ise 43.5±12.9 mmhg dan 138.2±33 mmhg ya yükseldiği saptandı. Sonuçlar istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bulundu ( P<0.001). Cerrahi girişim öncesinde kolostomisi olan 4 hasta mevcuttu ve bunlar ameliyat sonrası 2-4 ayda kapatıldı, perioperatif hiçbir hastaya kolostomi açılmadı. Apozisyon uygulanan bir kadın hasta dışında antibiyotik kullanımı gerektiren yara enfeksiyonu, majör komplikasyon ve mortalite gözlenmedi. Bu hastada enfeksiyon sonrası atonik yara 50

57 gelişti ve operasyon başarısız kabul edildi. Daha sonra bir başarısız inkontinans cerrahisi daha geçiren hastaya kolostomi açıldı. Bu grup hastaların ameliyat süreleri ortalama 90 dakika, ameliyat sonrası hastanede kalış süreleri ise 9 gündü. Apozisyon uygulanan hastaların ameliyat öncesi ortalama istirahat basıncı ve ortalama sıkma basınçları overlap sfinkteroplasti uygulanan hastalara oranla anlamlı ölçüde düşüktü ( p<0.05 ). Ameliyat sonrası değerler arasında farklılık yoktu. Maksimum sıkma basınçları heriki grupta da anlamlı oranda artış gösterdi ( p< 0.01 ). Operasyondan önceki değerlendirmelerde Wexner skorları açısından gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmedi. İstatistiksel anlamlılık olmamakla birlikte, overlap sfinkteroplasti uygulanan hastaların inkontinans skoru operasyon sonrasında daha iyiydi. Apozisyon uygulanan bir hasta tam başarısız, 1 hasta haftada birden daha az sıklıkta sıvı dışkıya karşı inkontinans gösterdi. Overlap uygulanan 2 ( %22 ) hasta tam kontinant oldu, 1 ( %11 ) hasta nadir sıvı inkontinansı bildirdi. Çalışmamızda en uzun takip süresi 1 yıldı ( ortalama 9 ay ). Cerrahi başarıyı değerlendirmek için daha uzun takip sürelerine ihtiyaç olmakla birlikte, kısa dönem sonuçlarımız hasta memnuniyeti, fonksiyonel sonuçlar ve Wexner skorlarına göre başarılı kabul edildi. Literatürdeki çalışmalar overlap sfinkteroplastinin başarı oranlarının daha memnun edici olduğunu göstermektedir. Sultan ve ark. 80 primer onarımda ucuca yerine overlap tekniğini uyguladıkları 32 hastalık çalışmalarında ( ortalama takip süresi 140 gün ), sadece %8 oranında gaz inkontinansı görüldüğü, gaita inkontinansı olmadığı bildirildi. Bizim verilerimize uygun olarak; Fitzpatrick ve ark. 82 iki tekniği karşılaştırdıkları bir çalışmalarında, 3 aylık takip sonrasında istatistiksel anlamlılık oluşturan bir farklılık saptanmadığı bildirildi. Kopf ve ark. 83 overlap sfinkteroplasti yapılan 21 hastalık serilerinin kısa dönem sonuçlarında, %14 olguda tam kontinans tespit etti. Hastaların %28 inin çok fayda gördüğü, %48 inde de semptomatik düzelme olduğu bildirildi. Bununla birlikte Arnold ve ark. 81 çalışmalarında apozisyon tekniği ile yüksek başarı oranları bildirdiler. Sonuç olarak her iki tekniğinde kısa dönem sonuçları iyi olmakla birlikte, uzun dönem fonksiyonel sonuçları önemli oranda bozulmaktadır. Rektal prolapsus ile beraber anal inkontinans sık görülen bir şikayettir 64. İnkontinans, uzun süredir devam eden prolapsusun kronik ıkınma ve hacim etkisiyle sfinkter kaslarını zorlamasına, pudental sinirde ise kronik gerilme ve sıkışma nedeni ile oluşan demiyelinizasyona bağlanmaktadır 84. Bu birliktelik ve inkontinansın şiddeti, 51

58 prolapsusun süresi ile doğru orantılıdır 15. Olguların %50 sinde defektin düzeltilmesi ile inkontinans semptomları düzelir. Çalışma grubumuza dahil edilen rektal prolapsuslu hastaların ortalama şikayet süresi 15.2 yıldı ve inkontinans semptomları ön plandaydı. Bu olgularımıza nörojenik pelvik taban disfonksiyonu nedeniyle prolapsus cerrahisi esnasında pelvik taban güçlendirici onarım yapıldı. Bu gruptaki hastaların 7 si kadın 5 i erkek olup yaş ortalamaları 56 idi. Olguların ameliyat öncesinde ve sonrasında ortalama Wexner skorları sırasıyla 14.6 ve 3.3 bulundu. Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlıydı ( p<0.001 ). Ortalama istirahat basıncı, maksimum istirahat basıncı ve maksimum sıkma basıncı ameliyat sonrasında anlamlı ölçüde arttı ( p<0.001 ). Sonuçlarımız Pikarsky ve ark. çalışmaları ile benzerdi 85. Williams ve ark. 86 levatoroplasti uygulanan rektal prolapsuslu hastalarda anal inkontinansın belirgin olarak iyileştiğini, Agachan ve ark. 87 inkontinans skorlarında ciddi düzelme olduğunu bildirmişlerdir. Hastaların ameliyat süreleri ortalama dakika, ameliyat sonrası hastanede kalış süreleri ortalama 7.3 gün bulundu. Bu gruptan 3 hastada sırasıyla multiorgan yetmezliği sendromu, pelviperitoneal sepsis ve kalp yetmezliği nedenleriyle mortalite gelişti. Diğer hastalarda majör morbidite ve mortalite gözlenmedi. Anal sfinkter hasarlanmalarında, fonksiyonel rezidü kas kitlesi varlığında sfinkteroplasti memnun edici fonksiyonel sonuçlar sağlar. Bununla birlikte; konvensiyonel yöntemler başarısız olduğunda, konjenital anomalili olgularda, nöromüsküler dejenerasyonun eşliğinde, masif travma ve enfeksiyon gibi sfinkter mekanizması hacminin bozulduğu son dönem inkontinanslı olgularda, sentetik madde veya kas transferi teknikleri kullanılarak anal çevreleme prosedürleri ya da yapay anal sfinkter prosedürleri uygulanabilir. Son dönem anal inkontinans tedavisinde kas grefti 100 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır 25,58. İlk kez 1902 yılında Chetwood tarafından uygulanan, Schoemaker ve Bistrom tarafından modifiye edilen gluteus transpozisyonu, beklenen başarıyı sağlayamayınca 1980 lere kadar unutuldu 58. Devesa ve ark. 88 bir kas grubunu ayırıp diğer mobilize kaslara fikse ederek başarılı sonuçlar aldığını bildirdi. Kas tansferi ile sıkma basıçlarında düzelme olduğunun bildirilmesinden sonra, pubokoksigeus, transvers perineal kaslar, palmaris longus ve sartorius kaslarının kullanımı tanımlanmıştır 25. Grasilis tranaspozisyonu ise 1952 de Picknell tarafından tanımlandı 52

59 ve bu kasın ulaşılabilirliği nedeniyle daha popüler hale geldi. Sfinktere stimülasyon veren elektrotların kullanımı ile başarı oranlarının arttığı gösterildi 25, 67, 68. Günümüzde transpozisyon tekniğinde en sık kullanılan iskelet kasları grasilis ve gluteus maksimustur. Her iki kas grubunda da uzun dönem kas kontraksiyonu sağlamak problem oluşturmaktadır ve her iki tekniğin de birbirine üstün yanları vardır. Grasilis teknik olarak transfere daha müsait bir kas grubudur. Tek taraflı transfer ile yeterli kas uzunluğu sağlanır. Başarısız girişimler sonrasında diğer tarafın kullanılması mümkün olur. Bununla birlikte, unstimüle grasilisin 6 hafta içinde hacminin 1 / 3 ünü kaybettiği bilinmektedir 68. Gluteus maksimus kası gluteal arterler tarafından iyi vaskülerize olur ve inferiör gluteal sinir tarafından innerve edilir. Grasilis ile karşılaştırıldığında daha geniş ve güçlüdür. Anal kanal etrafında yeterli kas hacmi sağlar. Yürürken aktivedir ve bu kasın elektrik stimülasyonu olmadan da sürekli kontraksiyonunu sağlar. Kasın inferior segmentlerinin çıkarılması, yürüyüş ve pelvik stabiliteye zarar vermeden çıkarılabilir 89. Çalışmamızda 9 hastaya grasiloplasti, 4 hastaya gluteus transpozisyonu uygulandı. Hastalar ameliyattan sonra ortalama 9 ay takip edildi. Grasiloplasti grubunda operasyonlar basamaklı grasilis transpozisyonu olarak gerçekleştirildi ve 7 hastaya ameliyat sonrası ortalama 2. ayda pil implantasyonu yapıldı. Bu grupta etyolojik neden, 5 hastada kaza, 2 hastada konjenital neden, 1 hastada abdominoperineal rezeksiyon ve 1 hastada da perianal nekrotizan infeksiyondu. Kadın / erkek oranı 1/ 8 idi. Hastaların yaş ortalaması 25, ortalama şikayet süresi 6.2 yıldı. Hastaların Wexner skoru ortalamaları 15.7, ameliyat sonrası ise 4.0 olarak bulundu ve anlamlılık tespit edildi ( p< ). 1 Hastada haftada 1 den az sıvı inkontinansı gözlendi, katı dışkıya tüm hastalar kontinanttı. Anal kanal basınçları ve fonksiyonel anal kanal uzunluğu ameliyat sonrası değerlendirmelerde anlamlı ölçüde artış gösterdi ( p< ). Ortalama ameliyat süresi 127 dakika, ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 22 gündü. Belçika da gerçekleştirilen 60 vakalık bir seride 68, katı dışkıya karşı kontinans oranı % 78 saptandı. Bu seride 44 hastada 61 reoperasyon gerektiren 75 komplikasyon gözlendi. Kas stimülasyon kaybı, fekal boşaltım güçlükleri ve yara enfeksiyonu en sık görülen komplikasyonlardı. Rongen ve ark. 67 retrospektif çalışmasında da en sık etyolojik neden travmaydı. Bu 200 vakalık çalışmada olguların % 72 sinde 5 yıl sonunda sıvı ve katı gaitaya karşı kontinans saptandı. En sık görülen komplikasyonlar, fekal boşaltım 53

60 güçlüğü, enfeksiyon ve stimülasyona bağlı ağrıydı. Kas stimülasyon kaybı %4.5 oranında gözlendi. Bizim çalışmamızda ise 2 hastada ( %22 ) yara yeri enfeksiyonu, 3 hastada da ( %33 ) ameliyat sonrası laksatif kullanımı ve diyet düzenlenmesi ile kontrol edilebilen fekal boşaltım güçlüğü gözlendi. Enfeksiyonlar uygun bakım ve antibiyotik desteği ile başarılı şekilde tedavi edildi. Hastalarımızın hiçbirinde stimülasyon kaybı gözlenmedi. Bu sonuç takip süremizin kısa olması ile açıklanabilir. Saunders ve ark. 92 kolorektal ünite kurulduktan sonra başarı oranlarının %43.5 ten %72 ye çıktığını bildirdiler. Bu ve benzeri çalışmaların ortak sonucu; dinamik grasiloplasti morbidite oranı yüksek majör bir operasyondur ve başarı oranları klinik deneyim ve multidisipliner yaklaşım ile artmaktadır. Başarı oranlarını doğru değerlendirmek için uzun dönem takipleri içeren karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır. Gluteoplasti yapılan 4 hastanı %75 inde etyolojik neden perianal nekrotizan enfeksiyon, %25 inde kaza sonucu yaralanmaydı. Hastalar ortalama 1.8 yıllık şikayetten sonra ameliyata alındı. Tümü erkekti ve yaş ortalamaları 51 olarak saptandı. Hastaların hepsinde etyolojik nedene bağlı olarak ameliyat öncesi kolostomi mevcuttu ve inkontinans skorlamaları yapılamadı. Anal manometri sonuçları anlamlı oranda düzeldi ( p< ). Ameliyat süreleri ortaması 130 dakika, hastanede kalış süresi 16 gün olarak belirlendi. Farid ve ark. iki ayrı çalışmalarında 58, 93 bizim verilerimizle uyumlu olarak, manometrik basınçlar ve fonksiyonel anal kanal uzunluğunda ameliyat öncesi değerlere oranla anlamlı artış saptadılar. İlk kez 1987 yılında, son dönem inkontinanslı hastalar için perianal implantasyon amacıyla özel olarak dizayn edilmiş yapay anal sfinkterler kullanıldı. Endikasyonları çok iyi saptanmamış olmakla birlikte, şiddetli dış anal sfinkter hasarına neden olan durumlarda, dinamik grasiloplastinin ileri yaş ve genel durum bozukluğu gibi nedenlerle uygulanamadığı durumlarda ve bazen de ilk tercih olarak kullanılabilir. İnflamatuar barsak hastalığı, ince rektovajinal septum, pelvik radyoterapi öyküsü ve akut pelvik sepsis varlığında uygulanmamalıdır 23. Çalışmamızda 2 erkek hastaya, perianal nekrotizan enfeksiyon nedeniyle yapay anal sfinkter implante edildi. Hastaların ortalama yaşı 27, şikayet süresi 1 yıldı. Anal manometrik basınçlar ameliyat sonrası dönemde istatistiksel olarak anlamlı ölçüde arttı ( p< ). Etyolojik nedene bağlı ameliyat öncesi kolostomileri olması nedeni ile inkontinans skorları değerlendirilemedi. Operasyonu başarısız kılacak bir 54

61 komplikasyon gözlenmedi. 1 Hastada gelişen perianal infeksiyon tedaviyle geriledi ve aletin tespiti gerekti. Ameliyat sonrasında adaptasyon güçlüğü başlıca sorundu. Bu sonuç etyolojik nedene bağlandı. Hastaların ikisi de kolostomisi nedeni ile daha önce inkontinans sıkıntısı yaşamamıştı. Olguların ameliyat sonrası katı ve sıvı gaitaya karşı kontinans gösterdikleri saptandı. Yeni, pahalı ve morbiditesi yüksek olan bu teknikte, olgu sayımızın az oluşu komplikasyon oranımızın azlığını açıklayabilir. Lehur ve 30, 94 ark. 13 ve 22 hastalık iki serilerinde reimplantasyon gerektiren komplikasyon oranını sırasıyla %15 ve %12.5 olarak bildirdi. Her iki çalışmada da sırasıyla %15 ve %18 oranında tam başarısızlık gözlendi. Boşaltım güçlükleri takipteki en önemli problemdi. Ortiz ve ark. 72 çalışmasında çeşitli komplikasyonlara bağlı explantasyon oranı %36 ydı. 24 Aylık takip sonunda sadece 4 hasta tam kontinanttı ve 14 hasta şekilli dışkıya karşı kontinansta başarılı oldu. Ortalama inkontinans skoru 18 den 4 e geriledi. Çalışmamızda hastalar ortalama 90 dakikada ameliyat edildi ve ameliyat sonrası 23 günde taburcu edildi. Lehur ve ark. 30 çalışmasında ortalama operasyon süresi 130 dakika ve ameliyat sonrası hastanede kalış süresi bizim çalışmamıza göre daha kısaydı. La Torre ve ark hastaya toplam 8 anal sfinkter implante ettikler çalışmalarında, 6 hastanın ( %85 ) memnun edici sonuçları olduğunu bildirdiler. Ortiz ve ark vakalık karşılaştırmalı bir çalışmasında, yapay anal sfinkterin dinamik grasiloplastiye göre daha iyi kontinans skorları sağladığı tespit edildi. Ancak teknik hatalar ve takip sırasında gelişen, tekrar operasyon gerektiren komplikasyonlar her iki grupta da benzer bulundu. Yapay anal sfinkter grubunda ameliyat süresi ve hastanede kalış süresi anlamlı oranda kısaydı. Fonksiyonel sonuç dinamik grasiloplastiye göre daha iyi olarak değerlendirildi. Var olan çalışmalara göre; konvansiyonel tedavi seçenekleri ile çözüm bulamayan ciddi anal inkontinanslı hastalarda yapay anal sfinkter uygun bir prosedür olarak gözükmektedir. Sonuç olarak; anal inkontinans tedavisi için kullanılan cerrahi girişimlerin sonuçlarını değerlendirmek için yapılan çalışmamızda, 44 hastanın %40.9 u ( 18 ) primer sfinkter onarımı ile tedavi edildi. %25 ( 11 ) Olguda pelvik taban onarıcı girişimler, %34.1 ( 15 ) olguda neosfinkter prosedürlerinden biri uygulandı. Etyolojik neden dikkate alındığında obstetrik travmaya bağlı hasarı olan olguların tümü primer sfinkter onarımı, sfinkterin kaza sonucu yaralandığı olguların % 66.6 sı neosfinkter prosedürleri, operatif travmaya bağlı yaralanmaların ise %80 i primer sfinkter onarım 55

62 teknikleriyle ameliyat edildi. Bu veriler dikkate alındığında obstetrik ve operatif travmalar sonucu oluşan hasarlanmalar sfinkter onarıcı girişimler ile onarıldı. Kaza sonucu oluşan travmatik hasarlanmalar genellikle daha ağırdı ve neosfinkter uygulamaları gerekiyordu. Benzer şekilde sfinkterlerin perianal nekrotizan enfeksiyonu ve konjenital anomalilere bağlı geçirilmiş cerrahi sonucu gelişen hasarlanmaları da göreceli olarak ağırdı ve kas transpozisyonu veya artifisyel anal sfinkter uygulamalarına adaydı. Cinsiyete göre değerlendirildiğinde; 22 kadın hastanın %63.6 sına ( 14 ) primer sfinkter onarımı, %31.8 ine ( 7 ) pelvik taban onarıcı girişimler ve %4.5 ine ( 1 ) dinamik grasiloplasti uygulandı. Erkek hastaların ise %63.6 sına ( 14 ) neosfinkter prosedürleri, %18.2 sine ( 4 ) pelvik taban onarıcı girişimler, %18.2 sine ( 4 ) primer sfinkter onarımı uygulandı. Sonuç olarak çalışmamızda anal inkontinans etyolojisi uygulanan cerrahi prosedür ve cinsiyet ile ilişkili ( p<0.001 ) tespit edildi. Uygulanan cerrahi prosedüre göre, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası değerlendirmelerde gruplar arasında Wexner skoru açısından farklılık saptanmadı. Manometrik incelemelerde, ameliyat öncesi ortalama istirahat basıncı, maksimum istirahat basıncı ve maksimum sıkma basınçları neosfinkter prosedürü uygulanan olgularda istatistiksel olarak anlamlı oranda ( p< 0.05 ) düşük bulundu. Ameliyat sonrası sonuçlar gruplar arasında benzerdi. Primer sfinkter onarımı yapılan hastaların ameliyat süreleri diğer iki gruba oranla anlamlı ölçüde kısa, neosfinkter prosedürü uygulanan hastalarda ise ameliyat sonrası hastanede kalış süresi anlamlı oranda uzun bulundu. Çalışmaya alınan 44 hastanı % 14 ü takip sonunda tam kontinans tanımladı. Sıvı ve katı dışkıya karşı kontinans dikkate alındığında olguların % 70 i memnun edici sonuçlara sahipti. 56

63 6. SONUÇ ve ÖNERİLER 1. Anal inkontinans kadınlarda, aynı yaş grubundaki erkeklere oranla daha sık görülmektedir. Çalışmamızda kadın erkek oranının eşit olması, bizim gibi kapalı toplumlarda kadınların inkontinans semptomlarını ifade etme güçlüğü ile açıklanabilir. 2. Ameliyat sonrası kontinans açısından başarıyı değerlendirmede genel kabul görmüş bir metodun uygulanmadığı çalışmalarda, sonuçların değerlendirilmesi zordur. Bununla birlikte başarı oranının değerlendirilmesinde ameliyat sonrası anal manometri ve Wexner skoru önemini korumaktadır. 3. Kadınlarda anal inkontinansın ana etyolojik nedeni obstetrik sfinkter yaralanmasıdır. Sfinkter kompleksinin yapısal hasarı doğumdan yıllar sonra bile inkontinans semptomlarına neden olabilmektedir. Primer onarım sonuçları, cerrahi alanın ödem, kanama, dışkı ve amniyon sıvısı ile kontaminasyonu nedeniyle beklenen başarıyı sağlayamadığından, sfinkteroplasti elektif koşullarda ve bir kolorektal cerrah tarafından yapılmalıdır. 4. Yeterli kontraksiyon fonksiyonu gösteren kas kitlesi varlığında, apozisyon ve overlap sfinkteroplasti teknikleri ile primer onarım, halen en ucuz ve en iyi cerrahi uygulamalardır. Sfinkter tamirinin sonuçlarını değerlendiren pek çok çalışmada, başarısızlık oranlarının ilk birkaç aydan çok, yıllar içinde arttığı gösterilmiştir. Bu nedenle, daha gerçekçi veriler elde edilmesi için, ameliyat sonrası hasta izleminde takip süresinin uzun tutulması gerekmektedir. 5. Anal inkontinansı olan rektal prolapsuslu hastalarda, prolapsus cerrahisiyle beraber pelvik taban onarıcı prosedür uygulanması, inkontinans semptomlarını yüksek oranda azaltır. 6. Geçirilmiş anorektal cerrahi oyküsü olan ve primer kas onarımının yapılamadığı hastalarda neosfinkter prosedürleri alternatif tedavi seçenekleridir. Kliniğimizde takip süresi kısa olmakla beraber neosfinkter prosedürleri başarıyla uygulanmıştır. Ancak maliyet ve uzun dönem komplikasyon oranı gözönünde bulundurulmalı, deneyimli merkezlerde ve multidisipliner yaklaşımla yapılmalıdır. 57

64 7. Ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süresi, kadınlarda ve primer kas onarım teknikleri uygulanan grupta daha kısa, erkeklerde ve neosfinkter prosedürü uygulanan grupta daha uzundur. 8. Ameliyat sonrası kontinanstaki yüksek başarı oranı uygun hasta seçimine bağlıdır. Çalışmamıza dahil olan hastalarda, katı ve sıvı dışkıya karşı kontinansta % 70 başarı sağlandığı tespit edildi. Bu oran literatürdeki çalışmalar ile benzerdir. 58

65 7. K AYNAKLAR 1. Kalantar J S, Howell S, Talley N J. Prevalence of fecal incontinence and associated risk factors. An underdiagnosed problem in the Australian community? Med J Aus,t, 2001; 176: Nelson R, Norton N, Cauttey E, Furner S. Community-based prevalence of anal incontinence. JAMA, 1995; 224: Koukraklis G, Andromanakos N. Evaluating patients with anorectal incontinence. Surg Today, 2004; 34: Sultan A H, Kamm M A, Hudson C N, Bartram C I. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors outcome of primary repair. Br Med J, 1994; 308: Walsh C J, Money E F, Upton G J, Motson G R W. Incidence of third degree perineal tears in labour and autcome after primary repair. Br J of Surg, 1996; 83: Pinta T J, Kylänpää M-L, Salmi T K, Teramo K A W, Luukkonen P S. Primary sphincter repair: Are the results of the operation good enough? Dis Colon Rectum, 2004; 47: Buğra D. Anatomi. Alemdaroğlu K. Akçal T. Bugra D. Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları. 2. Baskı, İstanbul: Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, 2004: Pemberton J H. Anatomy and physiology of the anus and rectum. In Beck D E, Wexner S D. Eds. Fundamentals of Anorektal Surgery. Newyork: Mc Hıll.Inc., 1992: Jorge J M N. Anorectal anatomy and physiology. In Beck D E, Wexner S D, Eds. Fundamental of Anorectal Surgery. 2 nd Ed., London: Saunders Co, 1998: Alabaz Ö, Aygen E. Anüs, rektum ve kolonun embriyoloji ve anatomisi. Alabaz Ö. Kolon ve Rektal Cerrahinin El Kitabı. 1. Baskı, Adana: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 2004: Skandalakis J E, Skandalakis P N, Skandalakis L J. Surgical Anatomy and Technique. 2 nd Ed., New York: Springer-Verlog Inc., 2000: Sökücü N. Anorektal Hastalıklar. Kalaycı G. Genel Cerrahi. Cilt-2, İstanbul: Nobel Tıp kitabevleri Ltd. Şti., 2002:

66 13. Menteş B. Pelvik Taban Hastalıkları: Rektal prolapsus, Fekal inkontinans. Engin A. Genel Cerrahi Tanı ve Tedavi İlkeleri. Ankara: Atlas Kitapçılık Tic Ltd. Ştd., 2000: Corman M L. Colon and Rectal Surgery. 4 th Ed., New York: Lippincott-Raven Publishers, 1998: Haznedar H M. Rektal Prolapsus Cerrahi Tedavisinde Altemeier Ameliyatının Prospektif Klinik Analizi. Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, Börüban S. Anorektal Bölgenin Fonksiyonel Hastalıklarında Defekografinin Yeri. Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, İnceoğlu R. Anüs-rektum hastalıkları ve tedavisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 1991: Osmanoğlu H, Tunçyürek P. Anal İnkontinans. Ergüney S, Çiçek Y. Güncel Cerrahi Tedavi. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık Ltd: Şti., 2001: Kodner I J, Fry D R. Colon, Rectum and Anus. In Schwartz G T, Spencer F C, Galloway A C, Eds. Principles of Surgery. 7 th Ed., New York: Mc Graw-Hill Companies, Inc., 1999: Welton M L, Varma M G, Amerhauser A. Colon, Rectum and Anus. In Norton J A, Bollunger R R, Eds. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer Verlag Inc., 2001: Geçim E. Anorektal Fizyoloji. Sayek İ. Temel Cerrahi. 3.Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi Ltd. Şti., 2004: Menteş B, İrkörücü O. Kolon Fizyolojisi. Alemdaroğlu K, Akçal T, Buğra D. Kolon Rektum ve Anal Bölge hastalıkları. 2. Baskı, İstanbul: Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, 2004: Demirkol K. İşlevsel Anorektal Hastalıklar. Kalaycı G. Genel Cerrahi. Cilt-2, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Ştİ., 2002: Alabaz Ö, Akçam T. Anal İnkontinans. Alabaz Ö. Kolon Ve Rektal Cerrahinin El Kitabı. 1.Baskı, Adana: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 2004: Jorge J M N, Wexner S D. Etyology and Management of Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum, 1993; 36:

67 26. Stricker J W, Schoetz D J, Coller J A, Veidenheimer M C. Surgical correction of anal incontinence. Dis Colon Rectum, 1988; 31: Shouler P J, Grimley R P, Keighley M R, Alexander W J. Fistula in ano is usually simple to manage surgically. Int J. Colorectal Dis, 1986; 1: Norderval S, Nsubuga D, Bjelke J, Frasunek J, Myklebust I, Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: Incidence in a Norwegian country. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004; 83: Pinta T M, Kylänpää M-L, Tremo K A, Luukkonen P S. Sphincter rupture and anal ıncontinence after first vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004; 83: Lehur P A, Glmeain P. Outcome of patients with and implanted artificial sphincter for severe faecal incontinence. Int J Colorect Dis, 1998; 13: Rintala R, Lindahl H, Rasonen M. Do children with repaired low anorektal malformations have normal bowel function? J Pediat Surg, 1992; 27: Hiltunen K M, Matikainen M, Auvinen O, Hiatanen P. Clinical and manometric evaluation of anal sphincter function in patients with rectal prolapse. Am J Surg, 1986; 151: Metcalf A M,Loening-Baucke V. Anorectal function and defoecation dynamics in patients with rectal prolapse. Am J Surg, 1988; 155: Oliveria L, Wexner S D. Anal Incontinence. Beck D E, Wexner S D. Fundamentals of Anorectal Surgery. 2 nd Ed. London: Saunders Co., 1998: Avtan L.Total Rektal Prolapsus. Ergüney S, Çiçek Y. Güncel Cerrahi Tedavi, İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık Ltd. Şti., 2001: Wexner S D, Jorge J M N. Colorectal physiological tests; use of technology? Eur J Surg, 1994; 160: Ternett C A, Shashidharan M, Blatchford G J, Christensen M A, Thorson A G. Do anorectal physiology tests result in altered therapy for fecal incontinence? Gastroenterology, 1996; 110: A Rao SS, Patel R S. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defecation disorders? Am J Gastroenterol, 1997; 92: Herbst F. Anorectal testing tecniques for fecal incontinence. Chir Gastroenterol, 2001; 17:

68 40. Kumar D, Williams N S, Waldron D, Wingate D L. Prolonged manometric recording of the anorectal motor activity in ambulatory human subjects: evidence of periodic activity. Gut, 1989; 30: Sun W M, Rao SS. Manometric assessment of anorectal function. Gastroenterol Clin North Am, 2001; 30: Hiltunen K M. Anal manometric findigs in patients with anal incontinence. Dis Colon Rectum, 1985; 28: Gee S A, Jones R S, Durdey P. On-line quantitative analysis of surface electromyography of the pelvic flor in patients with faecal incontinence. Br J Surg, 2000; 87: Hill J, Hosker G, Kift E S.Pudental nevre terminal motor latency measurement: What that do and do not tell us. Br J Surg, 2002; 89: Laurberg S, Swash M, Henry M M. Delayed external sphincter repair for obstetric tear. Br J Surg, 1988; 75: Terzi C. Anal inkontinans. Alemdaroğlu K, Akçalı T, Buğra D. Kolon, Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları. 2. Baskı, İstanbul: Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, 2004; Sentovich S M, Wong W D, Blateford G S. Accuracy and reliability of transanal ultrasaund for anterior anal sphincter injury. Dis Colon Rectum, 1998; 41: Cuesta M A, Meijer S, Derksen E J, Boutkan H, Mevwissen S G. Anal sphincter imaging in fecal incontinence using endosonography. Dis Colon Rectum, 1992; 35: Eqeure E, Neary P, Crosbie J, Johnston S M. Magnetic resonance imaging in the assessment of patients with idiopatic faecal incontinence. Br J Surg, 2003; 90: Norton c, Kamm M A. Anal sphincter biofeedback and pelvic flor exercises for faecal incontinence in adults-a systematic review. Aliment Pharmacol Ther, 2001; 15: Fynes M, Marshall K. A prospective randomize study comparing the effect of augmented biofeedback alıne of fecal incontinence after obstetric trauma. Dis Colon Rectum, 1999; 42: Corman M L. Colon and Rectal Surgery. 5 th Ed., Philadelphia: Lippincott-Williamsod Wilkins, 2005:

69 53. Ferrara A, Luzan J H, Cebrian J. Clinical manometric and EMG characteristics of patients with fecal incontinence. Tech Coloproctol, 2001;5: Patankar S K, Ferrara A, Larach S W, Williams P R, Perozo S E, Levy J R, Mills J. Electromyographic assessment of biofeedback training for fecal incontinence and chronic constipation. Dis Colon Rectum, 1997; 40: Matsuoka H, Mavrantonis C, WexnerS D. Postanal repair for fecal incontinence. Is it worthwhile? Dis Colon Rectum, 2000; 43: Korsgen S, Deen K I; Keighley M R B. Long-term results of total pelvic flor repair for obstetric fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 1997; 40: Caldwell K P. The electrical control of sphincter incompetence. Lancet, 1963; 2: Farid M, Moneim H A, Mahdy T, Omar W. Augmented unilateral gluteoplasty with fascia lata graft in fecal incontinence. Tech Coloproctol, 2003; 7: Keighley M R B, Williams N S. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 2 nd Ed.,Volume 1, London: Saunders Co., 1999: Enck P, Gabor S, Van Ferber L, Rathmann W, Erckenbrecth J F. Prevalence of fecal incontinence and information possessed by family physicians and health insurance. Gastroenterology, 1991; 29: Nelson R L. Epidemiology of fecal incontinence. Gastroenterology, 2004; 126: Thomas T M, Egar M, Walgrove A, Mende T W.The prevalence of fecal double incontinence. Community Med, 1984; 6: Mavrantonis C, Wexner S D. A clinical approach of fecal incontinence. Clin Gastroenterol, 1998; 27: Okonkwo J E, Obionus C N, Okonkwo C V, Obicchina N J. Anal incontinence among ıgbo women. Int J Clin Proct, 2002; 56: Johanson J F, Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the silent functıon. Am J Gastroenterol, 1996; 96: Saunders J R, Williams N S, Eccersley J P. The combination of the electrically stimulated gracilis neoanal sphincter and the continent colonic conduit-a way forward for total anorectal reconstruction. Br J Surg, 2003; 90: 83 63

70 67. Rongen M J, Uludağ Ö, Naggar K E, Geerdes B P. Long-term follow-up of dynamic grasciloplasty for fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 2003; 46: Penninckx F. Belgian experience with dynamic graciloplasty for faecal incontinence. Br J Surg, 2004; 91: Klosterhalfen B, Offner F, Topf N, Vogel P, Mittermayer C. Sclerosis of the internal anal sphincter-a proces of aging. Dis Colon Rectum, 1990; 33: Laurberg S, Swash M. Effects of aging on the anorectal sphincters and their innervation. Dis Colon Rectum, 1989; 32: Kenefick N J, Vaizey C J, Cohen R C G, Nicholls R J, Kamm M A. Medium-term results of permanent sacral nerve stimulation for faecal incontinence. Br J Surg, 2002; 89: Ortiz H, Armendariz P, DeMiguel M, Ruiz M D, Alos R, Roig J V. Complications and functional outcome following artificial anal sphincter implantation. Br J Surg, 2002; 89: Ortiz H, Armendariz P, DeMiguel M, Solana A, Alos R, Roig J V. Prospective study of artificial anal sphincter and dynamic graciloplasty for severe anal incontinence. Int J Colorectal Dis, 2003; 18: Halverson A L, Hull T L. Long-term outcome of overlapping anal sphincter repair. Dis Colon Rectum, 2002; 45: Davis K, Kumar D, Stanton S L, Thakar R, Fynes M, Bland J. Symptoms and anal sphincter morphology following primary repair of third-degree tears. Br J Surg, 2003; 90: Hall W, McCracken K, Osterweil P, Guise J M. Frequency and predictors for postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2003; 188: Poen A C, Felt-Bersma R J, Strijers R L, Dekker G A, Cuesta M A, Meuwissen S G. Third degree obstetric perineal tear: Long-term clinical and functional results after primary repair. Br J Surg, 1998; 85: Fitzpatrick M,McQuillan K, O Herlihy C. Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol, 2001; 98: Tjandra J J, Han W R, Goh J, Carey M, Dwyer P. Direct repair vs. overlapping sphincter repair. Dis Colon Rectum, 2003; 46:

71 80. Sultan A H, Monga A K, Kumar D, Stanton S L. Primary repair of obstetric anal sphincter rupture using the overlap technique. Br J Obstet Gynaecol, 1999; 106: Arnaud A, Sarles J C, Sielezneff I, Orsoni P, Joly A. Sphincter repair without overlapping for fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 1991; 34: Fitzpatrick M, Behan M, O Connell P R, O Herlihy C. A randomized clinical trial comparing primary overlap with approximation repair of third-degree obstetric tears. Am J Obstet Gynecol, 2000; 183: Kopf C, Haidinger W, Haidinger D. Results of overlapping sphincter repair in response to obstetric injury. Chirurg, 2004; 75: Parks A G, Swash M, Urich H. Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse. Gut, 1977; 18: Pikarsky A J, Joo J S, Wexner S D, Weiss E G, Noguares J J, Agachan F, Iroatulam A. Recurrent rectal prolapse: what is the next good option? Dis Colon Rectum, 2000; 43: Williams J G, Rothenberger D A, Madoff R D, Goldberg S M. Treatment of rectal prolapse in the elderly by perineal rectosigmoidectomy. Dis Colon Rectum, 1992; 35: Agachan H, Pfeifer J, Joo J S, Nogueras J J, Weiss E G, Wexner S D. Results of perineal procedures for the treatment of rectal prolapse. Am Surg, 1997; 63: Devesa J M, Vicente E, Enriquez J M. Total fecal incontinence - a new method of gluteus maximus transpozition: Preliminary results and report of previous experience with similar procedures. Dis Colon Rectum, 1992; 35: Pak-art R, Silapunt P, Bunaprasert T, Tansatit T, Vajrabukka T. Prospective, randomized, controlled trial of proximaly based vs. distally based glutes maximus flap for anal incontinence in cadaveres. Dis Colon Rectuım, 2002; 45: Obervalder M, Connor J, Wexner S D. Meta-analysis to determine the incidance of obstetric anal sphincter damage. Br J surg, 2003; 90: Vaizey C J, Norton J, Thornton M J, Nicholls R J, Kamm M A. Long-term results of repeat anterior anal sphincter repair. Dis Colon Rectum, 2004; 47: Saunders J R, Allison M E, Lee J E, Darakhsan A A, Eccersley A J P, Lunnis P J, Williams N S. The colorectal unit-impact on functionel outcome for the electrially stimulated gracilis neoanal sphincter. Br J Surg, 2003; 90:

72 93. Farid M, Farag A. The use of unilateral gluteus maximus muscle for the management of fecal incontinence folowing anorectal surgery. Tech Coloproctol, 2000;4: Lehur P A, Zerbib F, Neunlist M, Glemain P, Varannes S B. Comparison of quality of life and anorectal function after artificial sphincter implantation. Dis Colon Rectum, 2002; 45: La Torre F, Masoni L, Montori J, Ruggeri E, Montori A. The surgical treatment of fecal incontinence with artificial anal sphincter implant. Preliminary clinical report. Hepatogastroenterology, 2004; 51:

73 ÖZGEÇMİŞ Adı Soyadı Doğum Tarihi ve Yeri Medeni Durmu : Akın Kaya : 1970/KONYA : Evli Adres : Sümer Mah. 43. sok. Er Sitesi A Blok 6/11 Seyhan / ADANA Telefon : [email protected] Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Görev Yerleri : Merzifon Devlet Hastanesi/AMASYA Avcılar Ambarlı Sağlık Ocağı/İSTANBUL Atatürk Havalimanı Hudut Sahilleri Genel Müdürlüğü/İSTANBUL İl Sağlık Müdürlüğü Gıda Kontrol Şube Müdürlüğü/İSTANBUL Dernek Üyelikleri Yabancı Dil : Ostomi Cerrahi Derneği : İngilizce 67