BRONŞİOLİT. Dr SUNA ASİLSOY

Transkript

1 BRONŞİOLİT Dr SUNA ASİLSOY

2 Nezle ve bazen hafif ateģ ile baģlayıp birkaç gün içinde öksürük, takipne, retraksiyonlar, yaygın hıģıltı ve/veya raller ve havalanma artıģı ile seyreden bir akut solunum hastalığıdır.

3 Epidemiyoloji 2 yaģ altında en sık alt solunum yolu enfeksiyonu (ASYE) 1 yaģ altındaki bütün bebeklerin %3 ünün hastaneye yatıģ nedeni En sık 2-6 aylar arasında %80 ilk 1 yaģta Ölüm nadir 2/ (ABD) 1.87/ (Ġngiltere) Dayan PS, et al. Clin Ped Emerg Med 2004;5: Simoes EA, Carbonell-Estrany X. Pediatr Infect Dis J 2003;22 (suppl 2):S13 8. Holman RC, et al. Pediatr Infect Dis J 2003;22: Panickar JR, et al. Thorax 2005;60:

4 Epidemiyoloji Ağır enfeksiyon için risk grupları YaĢamın ilk 6 haftası Prematürelik Prematürenin kronik akciğer hastalığı (Bronkopulmoner displazi-bpd) Doğumsal kalp hastalığı Nörolojik hastalık Ġmmün yetmezlik Sigara maruziyeti DüĢük sosyoekonomik koģullar Ölüm için risk faktörleri DüĢük doğum ağırlığı <1500 g Fazla büyük kardeģ sayısı 4 5. dakika Apgar skorunun düģük olması 7 Genç anne yaģı 19 yaģ Evlilik dıģı doğum Annenin gebelikte sigara kullanması Holman RC, et al. Pediatr Infect Dis J 2003;22: Purcell K, Fergie J. Pediatr Infect Dis J 2004;23: Smyth RL, Openshaw PJM. Lancet 2006;368:

5 Epidemiyoloji-Etken Respiratory syncytial virus (RSV) %70 Tip A: Ağır enfeksiyon Tip B 2 yaģında çocukların %90 ı RSV ile enfekte %40 ında ASYE BağıĢıklık oluģturmaz Sonraki enfeksiyonlar daha hafif Ġnkübasyon 2-5 gün Çok bulaģıcı Solunum yolu salgılarından Human metapneumovirus (HMPV) RSV ile benzer dönemlerde Daha hafif seyir Adenovirus Daha ağır seyir (Özl. 3, 7, 21 tipleri) Parainfluenza virus Tip 1 Tip 3: Daha nadir-daha ağır Ġnfluenza virus Rhinovirus Atopiklerde BPD li bebeklerde Daha büyük bebeklerde 1/5 vakada birden çok virus RSV+HMPV RSV+Rhinovirus RSV+Adenovirus Henrickson KJ, et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23 (suppl 1):S11 8. Semple MG, et al. J Infect Dis 2005;191:382 6.

6 Epidemiyoloji RSV: Türkiye de Kanra G, et al. Turk J Pediatr 2005;47:303-8.

7 Patogenez Solunum epitelinde nekroz Epitel dökülmesi Goblet hücre proliferasyonu ArtmıĢ mukus sekresyonu Nonsiliyer hücre rejenerasyonu Sekresyonların temizlenememesi BRONġĠOLLERDE TIKANIKLIK Lenfosit infiltrasyonu Enfekte solunum epitelinden salgılanan sitokin ve kemokinler (Ġnterferon, IL-4, -8, -9)

8 Patogenez BRONġĠOLLERDE TIKANIKLIK Havalanma artıģı Hava hapsi alanları Atelektazi Ventilasyon-perfüzyon Hava yolu uyumsuzluğu rezistansında artma Hipoksi Epitel rejenerasyonu 3-4 günde baģlar. Silialar 2 haftadan önce belirmez.

9 Klinik ÖYKÜ BaĢlangıçta üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) Hafif burun akıntısı Öksürük Bazen hafif ateģ 1-2 gün içinde ASYE Paroksismal öksürük Solunum sıkıntısı HıĢıltı Siyanoz Ġnleme AteĢ Kusma (öksürüğü takiben) Huzursuzluk Beslenme bozukluğu FĠZĠK MUAYENE Takipne: En sık belirti, >50-60/dk TaĢikardi AteĢ: Genellikle o C Hafif konjonktivit veya farenjit Retraksiyonlar: Ġnterkostal, subkostal, suprasternal Burun kanatlarının solunuma katılması Ekspiryumda uzama Siyanoz Raller Wheezing Otitis media Apne: Genellikle 6 hafta Palpable karaciğer ve dalak

10 Tanı Öykü + Fizik muayene Spesifik tanısal test yok Gerekli mi? Klinik seyir Takip Tedavi üzerine etkisi yok AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118: Bordley WC, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:

11 Laboratuar-Radyoloji Özgül olmayan bulgular Havalanma artıģı Diyaframda düzleģme Kostalarda düzleģme Göğüs ön-arka çapında artma Yama tarzında infiltrasyonlar Fokal atelektazi Ağır enfeksiyon riski 2.7 kat yüksek Hava hapsi alanları Lober infiltrasyonlar Fitzgerald DA, Kilham HA. MJA 2004;180: Shaw KN, et al. AJDC 1991;145:151-5.

12 Laboratuar-Radyoloji Tanı-ayırıcı tanıda etkili değil Beklenen sürede düzelmeyen yatan hasta Orta-ağır klinik Tanıda kesinlik olmaması (lokalize dinleme bulgusu, üfürüm, ) Gereksiz antibiyotik kullanımı? Bakteriyel-viral enfeksiyon için ayırıcı değil AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118: Fitzgerald DA, Kilham HA. MJA 2004;180:

13 Laboratuar-Viral testler Viral kültür Hızlı antijen arama testleri En sık Duyarlılık %80-90 Direct immunofluorescence assay Enzyme immunoassay Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) Antikor titreleri Akut Konvalesan Kültür ve hızlı antijen arama testleri için en uygun materyal nazofarenks aspiratı Bordley WC, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158: Redbook 2000:484.

14 Laboratuar-Kan Tam kan sayımı Bakteriyel pnömoni? Beyaz küre >15.000/ L + nötrofil sayısı >10.000/ L Lokalize radyolojik bulgu + nötrofil sayısı >10.000/ L Kan gazları CO 2 retansiyonu Elektrolit-üre-kreatinin Dehidratasyon/Iv sıvı ihtiyacı Kan kültürü >38.5 o C sebat eden ateģ Bordley WC, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158: Fitzgerald DA, Kilham HA. MJA 2004;180: Lozano JM, Wang E. Clin Evid 2002;8:

15 Ayırıcı tanı Aspirasyonlar Pnömoni Viral Bakteriyel Kalp yetmezliği Kistik fibrozis Sepsis (apne ile birlikte) Primer siliyer diskinezi Yapısal anomaliler Trakeomalazi/Bronkomalazi Konjenital lober amfizem Vasküler ring Bronkial kleft/kist Gastroözofageal reflü hastalığı Yabancı cisim aspirasyonu Astım

16 Ayırıcı tanı BronĢiolit mi? Astım mı? Tekrarlayan ataklarda sorun Hastada atopi bulguları Atopik dermatit Spesifik IgE Deri testi Serum Ailede astım-atopik hastalık varlığı Tedaviye yanıt Martinez FD. Pediatr Respir Rev 2003;3:193-7.

17 3 yaģ altındaki bebekte son 1 yıl içinde >3 hıģıltı Ebeveynde astım Hastada doktor tanılı atopik dermatit 1 KRĠTER VEYA Hastada doktor tanılı allerjik rinit Soğuk algınlığı olmaksızın hıģıltı %4 eozinofil 2 KRĠTER 6 YAġINDAN SONRA ASTIM TANISI ALMA OLASILIĞI %76 (POZĠTĠF BELĠRLEYĠCĠ ĠNDEKS) 3 yaģından önce Negatif Belirleyici Ġndeks varlığı = 6 yaģından sonra astım geliģmeme olasılığı = %97 Castro-Rodriguez JA, et al. AJRCCM 2000;162:

18 HASTALIK ŞİDDETİ SS < >60 Hışıltı yok Ekspiryumda steteskopla Eksda ste teskopsuz İns+eks s.suz Retraksiyon yok İc Trakeo sternal bks Genel durum iyi Hafif huzursuz Beslenmede azalma Bilinç değişikliği

19 YatıĢ endikasyonları Orta veya ağır klinik Ģiddet BaĢvuru öncesi belirgin apne öyküsü Kardiyak anomali varlığı Büyük soldan sağa Ģant (VSD, ) Kronik akciğer hastalığı varlığı Kistik fibrozis, BPD 6 haftalık bebekler Belirgin prematüritelik <32 hafta 24 saat içinde tekrar acil servise baģvuru ġüpheli tanı Anne-babanın evde bakım yapamaması Lozano JM, Wang E. Clin Evid 2002;8: Black CP. Respir Care 2003;48: Arnold Sr, et al. Pediatr Infect Dis J 1999;18:866-9.

20 Yoğun bakıma yatıģ Ağır solunum yetmezliği geliģmesi Yüksek risk grubunda olanlar Apne SaO 2 <%90 neden olan Kısa olsa da sık tekrarlayan (Özl. 6 haftalık bebekler) FiO 2 %40-50 olmasına rağmen arteriyel kan gazlarında PaO 2 <60 mmhg, PaCO 2 >50 mmhg, ph<7.25 Fitzgerald DA, Kilham HA. MJA 2004;180:

21 Tedavi En iyi / en etkin tedavi? Ülkeler arasında aynı ülkedeki merkezler arasında yaygın farklılıklar Ekim 2001 Eylül 2003, ABD, 30 büyük çocuk hastanesi, 1 yaģ altında bronģiolit tanısı ile yatırılan hasta 2-agonist: %57 Antibiyotikler: %45 Sistemik steroid: %25 Rasemik epinefrin: %24 Ġnhaler steroid: %6 Christakis DA, et al. Pediatrics 2005;115:

22 Beslenmenin kesilmesi gereken Ss>60/dk Persistan kusma durumlar Beslenme sırasında 0ksijen sat. Düşme Beslenme sırasında solunum sıkıntısı artıyorsa

23

24 Evde tedavi Hafif hastalık (1-3) Salbutamol 0.15mg/kg/doz 3x1 Beslenme önerileri

25 Orta hastalık (4-8) Sat 0 2 <92 ise 0 2 ver Salbutamol 0.15mg/kg/doz veya 2puff Epinefrin 0.05ml/kg/doz (maks 0.5ml) Yineleyen ataksa prednizolon Düzelme var Evde tedavi Düzelme yok destek tedavi prednizolon rasemik epinefrin

26 Ağır hastalık (9-12) Kötüleşme Hastaneye yatır Nebulize slb. Nebulize epinefrin Prednizolon İpratropium bromid Antibiyotik? İyileşme Tedaviye devam et Kötüleşme Solunum yetmezliği Ventilatör tedavisi

27

28 Komplikasyonlar Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) BronĢiolitis obliterans Konjestif kalp yetmezliği Ġkincil enfeksiyonlar ĠYE, AOM, sepsis Myokardit Ritim bozuklukları Kronik akciğer hastalığı Tedaviye bağlı komplikasyonlar Ventilatöre bağlı barotravma Hastane enfeksiyonları -agonistlere bağlı ritim bozuklukları Beslenme ve metabolik anormallikler Nörolojik komplikasyonlar Nöbet, ensefalopati + hipotoni, irritabilite, tonus bozuklukları Smyth RL, Openshaw PJM. Lancet 2006;368:

29 Korunma El temizliği Hastane içinde bulaģmayı önleyen en önemli yol Doktor-hemĢire-diğer personel-aile-bakıcı Hastaya doğrudan dokunmadan önce ve sonra Hastanın temas ettiği eģyalara dokunduktan sonra Eldivenleri çıkardıktan sonra En etkin yöntem alkollü temizleyiciler Alternatifi antimikrobiyal sabunlar Sattar SA, et al. Am J Infect Control 2002;30: Boyce JM, Pittet D. MMWR Recomm Rep 2002;51:1 45. Hasta izolasyonu Etkili ama kullanıģlı değil Krasinski K, et al. J Pediatr 1990;116:894 8.

30 Korunma Pasif sigara dumanı maruziyeti RSV enfeksiyonu riski 3.7 kat fazla McConnochie KM, Roghmann KJ. Pediatr Pulmonol 1986;2: Anne sütü Anti-RSV IgG, IgA ve IFN- RSV nötralizan aktivite Bachrach VR, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:

31 Korunma Palivizumab 15 mg/kg/doz, kas içine, ayda bir (Kasım veya Aralıktan itibaren), 5 doz Her bir enjeksiyonda, trombositopeni ve koagülasyon bozukluğu riski Profilakside kullanılır. RSV tedavisinde hiçbir etkisi yok 2789 bebek; Prematürelik, BPD, konjenital kalp hastalığı: Hastaneye yatıģ oranlarında %39-78 azalma Feltes TF, et al. J Pediatr 2003;143: RSV ye bağlı ölüm oranları üzerine etkili değil AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118:

32 Korunma Palivizumab Endikasyonlar 1. RSV mevsiminin baģlamasından önceki 6 ay içinde BPD nedeniyle tedavi (O 2, bronkodilatör veya diüretik veya kortikosteroid) alan bebekler Tıbbi tedavi gerektiren ağır BPD li hastalar, yaģamın ikinci yılındaki profilaksiden de yarar görebilir haftalık doğanlar (BPD olmasa bile) 28 haftalık doğanlar yaģamın ilk 12 ayında 28 hafta+1gün 32 hafta+0 gün doğanlar yaģamın ilk 6 ayındaki profilaksiden en fazla yarar görürler Profilaksi devam ederken 6. veya 12. ayını doldursa bile kesilmeyip devam edilmeli American Academy of Pediatrics. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases.

33 Korunma Palivizumab endikasyonları (devam) hafta+1 gün 35 hafta+0 gün doğanlar yaģamın ilk 6 ayında ve en az 2 risk faktörü varsa KreĢ-yuva çocuğu Okul çağında kardeģler Çevresel hava kirliliği (sigara hariç) Konjenital hava yolu anomalisi Ağır nöromüsküler hastalık aylık, konjenital siyanotik/asiyanotik kalp hastalığı olanlar Konjestif kalp yetmezliğini kontrol etmek için ilaç kullananlar Orta-ağır pulmoner hipertansiyonu olanlar Siyanotik konjenital kalp hastalığı olanlar American Academy of Pediatrics. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases.

34 Yeni tedaviler-aşılar Antiviral RSV nin NS1, P, N veya L genlerine hedeflenen sirna (short interfering RNA) Hayvan modellerinde Kong X, et al. Genet Vaccines Ther 2007;5:4. Zhang W, et al. Nat Med 2005;11: Bitko V, et al. Nat Med 2005;11:50 5. AĢı Henüz etkin aģı yok Formalinle inaktive edilmiģ RSV aģısı Ağır hastalığa neden olur Füzyon proteini (F) alt grup aģıları (FP1, FP2) Risk gruplarında, 12 ayın üzerinde, orta düzeyde etkinlik

35 PNÖMONİLER

36 Tanım Pnömoni: İnfeksiyöz veya infeksiyöz olmayan ajanlar tarafından oluşturulan akciğer dokusu inflamasyonu Toplum kökenli pnömoni (TKP): Kişinin toplumda günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömoni Akut Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu (AASYE): Küçük bebeklerde pnömoni ve akut bronşioliti kapsayan bir tanımlama

37 Epidemiyoloji-I Dünyada Her yıl 5 yaş altında 10.5 milyon çocuk önlenebilir ve tedavi edilebilir sadece 5 hastalık nedeni ile yaşamını yitiriyor! Ölümlerin *%28 inden pnömoniler sorumlu DSÖ 1999

38 Epidemiyoloji-II Ülkemizde 0 yaş grubunda bebek ölümlerinin %48.4 ü, 1-4 yaş grubunda çocuk ölümlerinin %42.1 i pnömoni nedeniyle gerçekleşmekte *Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları (ASYE) 0 yaş grubu ölümlerde II.sırayı, 5 yaş altı çocuk ölümlerinde I. sırayı almakta Sağlık Bakanlığı-1998

39 Epidemiyoloji-III Yaşamın ilk 5 yılı Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlarının ve Pnömoninin en sık görüldüğü dönem İlk yaşta ASYE insidansı (100 çocuk başına / yıl): olgu Olguların % 10 u pnömoni Pnömoni (100 çocuk başına / yıl): 2-3 yaşta 4-5 olgu 5-9 yaşta 2 olgu >10 Yaş 1 olgu

40 Epidemiyoloji-IV Tüm Pediatrik Yaş Grubunda: Ayaktan tedavi edilen hastaların %23 ü Hastaneye yatırılan hastaların %29-38 i pnömoni tanısı almakta

41 Toplum Kökenli Pnömoniler Toplam toplum kökenli pnömonilerin % 37 si çocukluk çağında görülmekte En iyi koşullarda etkenlerin ancak % si belirlenebilmekte Olguların % 8 30 unda birden fazla etken (mixed enfeksiyon) söz konusu

42 Çocukluk Çağı Pnömonilerinde Yaş Gruplarına Göre Etkenler Yenidoğan GBS, Gram(-)bakteriler, L.monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis,viruslar,anaeroblar 2 59 ay Viruslar, S.pneumonia, H.influenza, S.aureus, GAS, Mikobakteriler, B.pertusis 5 9 yaş S.pneumonia, M.pneumonia, C.pneumonia, S.aureus, GAS, Viruslar, Mikobakteriler >10 yaş M.pneumonia, S.pneumonia, C.pneumonia

43 Çocuklarda Alt Solunum Yolu İnfeksiyonlarına Zemin Hazırlayan Risk Faktörleri Yaş (2 yaşın altında olmak) Düşük doğum ağırlığı ve Prematürelik Anne sütü ile beslenememe Malnütrisyon Düşük sosyoekonomik düzey Kalabalık yaşam koşulları Ev içi ve ev dışı hava kirliliği (başta sigara) Sağlık hizmetlerinden yararlanamama Anne yaşı ve annenin eğitimi Yetersiz bağışıklama Altta yatan hastalığın olması

44 Özgül Etkenlerle İnfeksiyon Riskini Arttıran Faktörler Penisiline Dirençli Pnömokok <6 yaş Son 2 ayda beta-laktam grubu antibiyotik kullanımı Altta yatan ya da ek hastalık Kreş bakımı Bağışıklık sistemini baskılayan hastalık ya da ek hastalık varlığı

45 Özgül Etkenlerle İnfeksiyon Riskini Arttıran Faktörler S.aureus <1yaş (sıklıkla 6 ay) Ağır viral enfeksiyon varlığı Radyolojik olarak apse, pnömatosel, piyopnömotoraks gibi komplikasyonların varlığı H.influenza 6 ay-2yaş Altta yatan hastalık (Doğumsal kalp hastalığı, kronik akciğer hastalığı) Önceden hastaneye yatış öyküsü Hib aşısının yapılmadığı çocuklar

46 Tanıda Temel İlkeler Fizik Muayene Bulguları Taşipne: Alt solunum yolu infeksiyonlarını üst solunum yolu infeksiyolarından ayırmada en temel bulgu Çocuklarda: Öksürük ve ateş ile birlikte, taşipne, raller, ronkuslar, solunum seslerinde azalma, göğüs duvarında çekilmeler, burun kanadı solunumu, siyanoz Küçük çocuklarda: Ateş, laterji, huzursuzluk, beslenme güçlüğü, kusma, diyare, karın ağrısı

47 Dünya Sağlık Örgütünün Önerdiği Yaşa Göre Normal Solunum Sayıları ve Taşipne Ölçütleri Yaş Normal Solunum Hızı Takipne (Solunum Hızı/dakika) <2 ay ay yaş >5 yaş

48 Tanıda Temel İlkeler Radyolojik İnceleme Radyolojik incelemenin gerekli olduğu koşullar: Düzelmeyen ve yineleyen klinik tablolarda Hastaneye yatış indikasyonunun varlığında Hasta 3 yaşından küçük, Ateş >39 o C ve nedeni bilinmiyorsa, beyaz küre >15 000/mm 3 ise Komplikasyon düşünülüyorsa

49 Pnömonilerde Etkenlere göre Radyolojik Görünümler Mikroorganizma Radyolojik Bulgular S.pneumoniae Lober/segmental konsalidasyon, H.influenzae Hava bronkogramı, Plevral effüzyon Atipik pnömoniler Tek taraflı diffüz interstisiyel veya bronkopnömonik infiltras. Hiperaerasyon, hiler lenfadenopati, plevral effüzyon S.aureus Plevral effüzyon, ampiyem, pnömotoraks, piyopnömotoraks, Apseler, pnömotoseller Virüsler Havalanma artışı, perihiler-peribronşiyal infiltrasyon, Atelektaziler

50 Tanıda Temel İlkeler Laboratuvar İncelemeleri Bakteriyel pnömoni tanısını destekleyen bulgular: Yüksek lökosit sayısı (>15.000) Sola kayma (%10 bant formu) Yüksek ESH ve CRP değerleri 10 yaş ve üstü çocuklarda balgam gram boyaması ve kültür tedaviden önce yapılmalı Hastanede yatarak izlenen ateşli pnömonili hastalardan kan kültürü alınmalı Atipik pnömoni ajanları ve viruslar için rutin araştırma önerilmez Düzelmeyen pnömoniler tüberküloz yönünden araştırılmalı

51 Pnömonilerin Klinik Ağırlığa Göre Sınıflandırılması Pnömoni Ağır pnömoni Çok ağır Takipne var Takipne var Takipne ve apne Retraksiyon var Retraksiyon var İnleme (?) Uykuya eğilim (?) Dehidratasyon (?) İnleme var Uykuya eğilim Dehidratasyon Siyanoz var Şok Beslenemez

52 Pnömonilerde Etkenlere Göre Klinik Özellikler Tipik Pnömoni Atipik pnömoni Etkenler S.pneumoniae M. pneumoniae Viruslar H.influenza C. Pneumoniae Genel durum Kötü İyi İyi Başlangıç Ani(saatler, günler) Sinsi (günler, haftalar) Değişken Klinik Yüksek ateş, Hafif ateş, kuru öksürük Hafif ateş Balgamlı öksürük Baş ve boğaz ağrısı Nezle, kuru Ses kısıklığı, miyalji, öksürük Hışıltı Hışıltı Akciğer dışı organ tutulumu Konjuktivit Fizik Muayene Ral, Ral, ronkus, hışıltı Hışıltı Solunum seslerinde azalma Ral, ronkus

53 Pnömonilerde Hastaneye Sevk ve Yatış Ölçütleri 6 ayın altında pnömoni tanısı alan her bebek Her yaşta ağır ve çok ağır pnömonisi olan çoçuklar Ayaktan tedavi sırasında klinik bulguları ilerleyenler Altta yatan hastalığı olan pnömonili çocuklar Yineleyen pnömoniler Akciğer grafisinde multilober tutulum, atelektazi, apse, pnömotosel, plevral effüzyon veya hızlı radyolojik ilerleme gösteren Sosyal endikasyon

54 Toplum Kökenli Pnömonilerde Ayaktan Antibiyotik Tedavisi Yaş Antibiotik 3-59 ay Penisilin prokain*/amoksisilin >5 yaş Penisilin prokain/amoksisilin ve/veya Makrolid *Akciğer grafisinde lober konsolidasyon saptanırsa

55 Toplum Kökenli Pnömonilerde Hastanede Antibiyotik Tedavisi Ağır pnömoni Çok Ağır Pnömoni** 0-2 ay Ampisilin İV+Aminoglikozid Sefotaksim İV/Seftriakson ±eritromisin (C.trahomatis için) +ampisilin 3-59 ay Sefuroksim İV Sefotaksim İV/Seftriakson Amp+sulb >5 yaş Penisilin G/ Ampisilin İV Seftriakson İV / Sefotaksim ve/veya Makrolid ±Makrolid **Hastada sepsis bulguları varsa ve/veya komplike plevral efüzyon (plevral ampiyem), pnömatosel veya piyopnömotoraks varsa

56 Ardışık Antibiotik Tedavisi IV/ Oral Aynı Antibiotik IV/ Oral Farklı Antibiotik Sefuroksim/Sefuroksim aksetil Klaritromisin Ampisilin Sulbaktam Penisilin Sefotaksim/Sefuroksim Seftriakson/Sefuroksim Penisilin/Amoksisilin Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin - klavulonat

57 Pnömonilerde Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi Hasta 48 saat sonra değerlendirilir Klinik durumda kötüleşme yoksa tedavi değiştirilmez Hasta risk faktörü taşımıyor, komplikasyon gelişmemişse Ateş 2 4 günde düşer Beyaz küre ilk haftada normale döner Fizik bulgular ilk haftada düzelmeyebilir Radyolojik düzelme 4 haftadan uzun sürebilir

58 Pnömonilerde Korunma Eğitim Anne ve toplumun hastalık konusunda eğitimi Bağışıklama hizmetleri Rutin aşılama oranlarının %95 in üzerine çıkarılması H.influenza tip b aşısının ulusal bağışıklama programına alınması Risk gruplarına pnömokok ve influenza aşılarının yapılması

59 PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Öykü Fizik muayene Tam kan sayımı Akciğer grafisi Oksijen saturasyonu Kültürler Hastalığı Derecelendir Pnömoni Ağır Pnömoni Çok Ağır Pnömoni Ev bakımı Antibiyotik 48 saat sonra tekrar değerlerdir Hastaneye yatır Oksijen IV antibiyotik 48 saat sonra tekrar değerlerdir Hastaneye yatır (YBU) Solunum ve Dolaşım desteği, IV antibiyotik 48 saat sonra tekrar değerlendir Yanıt var Yanıt yok Yanıt var Kötüleşme Yanıt yok yada Ani kötüleşme Yanıt var Tedaviye devam et Oral antibiyotik ile taburcu edilebilir (ardışık tedavi) İV antibiyotik ile 7-10 günlük tedavi Yanıt yoksa Tedaviyi gözden geçir Tedaviye devam et

60 PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Kötüleşme Yanıt yok Klinik değerlendirme, Akciğer grafisini tekrar et Kan gazı bak Komplikason var ya da, Radyolojik kötüleşme / Ek patoloji Gerekirse mekanik ventilasyon Uygun tedavi

61 KRUP Ses Kısıklığı Köpek Havlaması Tarzında Öksürük İnspiratuar stridor Solunum zorluğu

62 Tutulan anatomik bölge ve etkene göre Laringotrakeit Laringotrakeobronşit Laringotrakeopnömoni Bakteriyal trakeit

63 Klinik skorlama Hafif derecede Çocuk mutlu etrafla ilgili, beslenebiliyor Stridor aralıklı, istirahatte kayboluyor Hafif-orta göğüs duvarı retraksiyonu Siyanoz yok, oksijen saturasyonu normal

64 Orta derecede Etrafla ilgili yer oryantasyonu var İstirahatte persistan stridor Taşikardik ve takipneik Göğüs duvarı retraksiyonlar var, yardımcı solunum kaslarını kullanıyor Trakeada hafif çökme

65 Ağır derece Davranış bozukluğu, ajitasyon,apati,hipotoni İstirahatte sürekli stridor Belirgin trakeal çökme ve göğüs retraksiyonları Taşikardi Pulsus paradoksus Oksijen sat. Düşük, siyanoz ve solukluk mevcut

66 Hastanede izlem endikasyonları 6 aydan küçük çocuklar Yapısal hava yolu hastalığı olanlar Daha önceden ciddi obstrüksiyon öyküsü olanlar Teşhisin şüpheli olması Belirgin solunum zorluğu ve hipoksi Yetersiz beslenme ve sıvı alımı Toksik görünüm Şuur bulanıklığı ve anksiyete Başlangıç tedavisine yetersiz yanıt Son 24 saatte ikinci kez acile müracaat

67 Ayırıcı tanı Retrofarengeal ve peritonsiller apse Enfeksiyöz mononükleoz Yabancı cisim aspirasyonları Anafilaksi ve herediter angioödem Neoplastik hastalıklar Konjenital yapısal anomaliler

68 Ayırıcı tanı Krup Yca, konj. Anomali, Epiglotit,bak. trakeit Ciddi havayolu obst Siyanoz, şuur boz, anksiyete yok var Nazal maske ile%100 oksijen Sistemik steroid ve neb.adrenalin yoğun bakıma al ve entübe et

69 Ciddi havayolu obst.siyanoz, şuur boz, anksiyete YOK Hafif krup Aileye bilgi ver, tek doz oral steroid Taburcu et Orta derecede krup Sistemik steroid( mg/kgdeksametazon) 4 saatlik izlem Ağır krup Gereksiz işlemlerden kaçın Oksijen ver Nebulize adrenalin Yüksek doz sistemik steroid (0.6mg/kg) Kısmi iyileşme Acilde izleme devam 12 saat içinde steroid tekrar Tedavi başarısız Nebulize adrenalin (3-5ml 1/1000lik) Steroid dozunu artır Yoğun bakım ve entübasyon