Sanofi Pasteur Aflı Tic. A.fi.

Transkript

1

2

3 ÖNSÖZ Afl ile önlenebilir hastal klardan ölümleri azaltmay misyon edinmifl sanofi pasteur, Afl lar Tüm Bilmek stedikleriniz isimli kitab n 1. bask s n n k sa zamanda tükenmesi, say n hekimlerimizden ve sa l k çal flanlar ndan gelen yo un istek üzerine, 2009 y l güncel bilgilerini içeren bu 2. bask y gerçeklefltirerek, koruyucu hekimli e gönül vermifl siz de erli hekimlerimize ve sa l k çal flanlar m za ulaflt rmay bir görev bilmifltir. Ülkemizde çocukluk ça afl lama flemalar ndaki de iflim h zla devam etmekte ve birçok Avrupa ülkesinden daha iyi hale gelmifltir. Geliflmeye de devam edecektir. Ancak son dönemde ülkemizde yap lan çal flmalar, eriflkin dönem afl lamas nda uygulama aç s ndan yeterli düzeyde olmad m z göstermektedir. Çocuklar m z n afl lar n yaparken ailelerin veya kronik hastal olan kiflilerin hangi afl lar n n yap l p yap lmad n sorgulamam z, eriflkinlerdeki afl lanma oranlar n art rmak için en pratik yaklafl m olacakt r. Afl ile korunulabilir hastal klardan hiç kimsenin ölmedi i bir dünya diliyoruz... Sayg lar m zla, Dr. Tamer PEHL VAN Medikal Direktör Sanofi Pasteur Afl Tic. A.fi.

4 K saltmalar AAP Amerikan Pediatri Akademisi ABD Amerika Birleflik Devletleri ACHA Amerikan Kolej Sa l k Birli i ACIP Ba fl klama Uygulamalar Dan flma Komitesi AIDS Kazan lm fl mmün Yetmezlik Hastal BCG Bacille Calmette Guerin C1-9 Kompleman 1-9 CDC Amerika Hastal klar Önleme Merkezi CMV - IVIG Sitomegalovius- ntravenöz mmünglobulini DEET N, N Dietilmetatoluamid MPSV4 Meningococcal Polisakkarit Afl s, Grup A, DNA Deoksiribonükleikasit DSÖ Dünya Sa l k Örgütü DT Difteri-Tetanoz DTaP / DTwP Difteri-Tetanoz-asellüler Bo maca/difteri- IgM mmünglobulin M IM ntramusküler IV ntravenöz JE Japon Ensefaliti K T Kemik li i Transplantasyonu KKH K rm z Kan Hücreleri KKK K zam k K zam kç k Kabakulak MCV4 Meningokokal Konjugat Afl s, Grup A,C,Y,W-135 C, Y, W-135 OPV-IPV Oral Polio Afl s - naktive Polio Afl s PCV7 Konjuge Pnömokok Afl s 7 PPD Pürifiye Protein Derivat Tetanoz-tam hücre Bo maca PPV Polisakkarit Pnömokok Afl s DTB Difteri-Tetanoz-tam hücre Bo maca PPV23 23 Valanl Polisakkarit Pnömokok Afl s FDA Amerikan G da ve laç Dairesi PRP-OMP Polyribosylribitol Fosfat-Meningokokal G6PD Glikoz 6 Fosfat Hidrojenaz D fl Membran Protein Konjugat GVHD Greft Versus Host Hastal PRP-T Polyribosylribitol Fosfat-Tetanus Toxoid HAV Hepatit A Virüsü Konjugat HBIG Hepatit B mmünglobulini PV Pnömokok Afl s HBV Hepatit B Virüsü RNA Ribonükleikasit HCV Hepatit C Virüsü RSV Respiratuvar Sinsityal Virüs HepA Hepatit A RSV-IVIG Respiratuvar Sinsityal Virüs ntravenöz HIB Hemophilus Influenza Tip B mmünglobulini HIV nsan Ba fl kl k Yetmezlik Virüsü RSVmAb Respiratuvar Sinsityal Virüs Monoklonal HPV nsan Papilloma Virüs Antikoru ID Intradermal SK Subkutan IG mmünglobulin G SP Sulfodoksin Primetamin IgA mmünglobulin A UVA Ultraviyole A IgE mmünglobulin E VZIG Varicella zoster mmünglobulini IgG mmünglobulin G VICPS Vi Kapsüler Polisakkarit Afl IVIG ntravenöz mmünglobulin

5 çindekiler 6 Ba fl klama ve afl lar 7 Ba fl klaman n tarihçesi 10 Ba fl klama nedir? 13 Neden afl lan r z? 14 Afl lar nas l olmal d r? 15 Afl tipleri nelerdir? 19 Afl lar nas l üretilir? 20 Afl lar n etki mekanizmas nas ld r? 24 Genel ba fl klama prensipleri 36 Afl lar için kontrendikasyonlar ve uyar lar 42 Kas içine (IM) uygulanmas gereken afl lar 44 Cilt alt na (SK) uygulanmas gereken afl lar 55 Eski afl flemalar (2007) afl flemalar 72 Hastal klar ve afl lar 73 Difteri 77 Bo maca 84 Tetanoz 90 Haemophilus Influenzae Tip B (HIB) 93 Poliomiyelit (Çocuk felci) 97 K zam k 102 Kabakulak 106 K zam kç k 110 Su çiçe i 114 Hepatit B 121 Hepatit A 126 nfluenza (Grip) 134 Pnömokokal hastal klar 140 Meningokokal hastal klar 142 Kuduz 146 Verem (Tüberküloz-BCG) 150 Human Papillomavirüs 154 Rotavirüs 157 Özel klinik durumlarda ba fl klama 158 Prematüre bebekler 161 Gebelik 164 Ba fl kl k yetersizli i olan çocuklar 179 Hastal kla temastan sonra aktif ba fl klama 186 Seyahat afl lar 188 Kolera 189 Japon ensefaliti 196 S tma 212 Tick-Borne ensefaliti (Kene ensefaliti) 213 Tifo 217 Sar humma 230 So uk zincir 231 So uk zincirin yönetimi 236 Afl lar n s ya duyarl l 237 So uk zincirin k r lmas 238 So uk zincirin 13 alt n kural

6 Ba fl klama ve afl lar

7 BA IfiIKLAMANIN TAR HÇES nsanlar hastal klara karfl korumak amac yla uygulanan afl laman n tarihi eskilere dayanmas na ra men, büyük topluluklar n rutin olarak afl lanmas özellikle 20. yüzy l içinde uygulamaya girmifltir. Son 200 y l içinde, Edward Jenner in zaman ndan bu yana, afl lar n yayg n olarak kullan m ile 10 önemli hastal k en az ndan dünyan n belli bölgelerinde kontrol alt na al nm flt r. Bu hastal klar çiçek, difteri, tetanoz, sar humma, bo maca, Haemophilus influenzae tip b nin neden oldu u hastal klar, çocuk felci, k zam k, kabakulak ve k zam kç kt r. Afl lama çal flmalar Edward Jenner den daha eskilere dayan r. 7. yüzy lda baz Hintli Budistler y lan zehiri içerek onun etkilerine karfl ba fl kl k gelifltirmeye çal flm fllard r. Bu yöntemle toksoid benzeri bir immünite oluflturmufl olabilirler. 10. yüzy lda Çin de inokülasyon ve variolizasyon uyguland na dair baz yaz lar vard r ancak yöntemler aç k bir flekilde aç klanmamaktad r de bas lan bir Çin t p kitab nda (The Golden Mirror of Medicine) 1695 ten itibaren çiçek hastal na karfl dört tip inokülasyon tekni inden bahsetmektedir. Bu dört yöntem flunlard r: 1) Çiçek geçiren hastan n toz haline getirilmifl yara kabuklar n n buruna tampon fleklinde uygulanmas 2) Çiçek geçiren hastan n toz haline getirilmifl yara kabuklar n n burnuna çekilmesi 3) Çiçek geçiren bir hastan n iç çamafl rlar n n sa l kl çocu a giydirilmesi 4) Çiçek geçiren hastan n döküntülerinin içerdi i s v n n s vand bir pamu un buruna tamponlanmas. Edward Jenner in çal flmas ndan bir as r önce, yine Çin t bb na ait di er bir yay nda çiçek hastal na karfl korunmak için beyaz inek pirelerinin kullan m ndan bahsedilmektedir. Variolizasyon, yani kurumufl çiçek döküntüsü cerahatinin, di er bir kiflinin cildine tatbik edilmesi yöntemi 16. yüzy lda Hindistan da uygulanmaktayd. nek çiçe i hastal virüsü ile çiçek hastal na karfl afl lama Jenner in keflfine kadar Hindistan da da uygulanmaktayd. Variolizasyon ngiltere ye 1721 de Lady Marry Wortley Montague taraf ndan tan t lm flt r. stanbul da kald süre içinde müslümanlar n variolizasyon tekni ini gözlemleyen Lady Montague, bu tekni i ngiltere ye tafl m flt r. Bu yöntem genel anlamda etkin olmakla birlikte, variolizasyon uygulanan kiflilerin %2-3 ü bu yöntemle ald çiçek hastal nedeniyle hayat n kaybedebiliyordu. Variolizasyon tekni inin tam olarak nereden kaynakland net olarak bilinmemekle birlikte Orta Asya da bafllay p bat ya, Türkiye ve Avrupa ya, yay ld tahmin edilmektedir. 7 Edward Jenner in inek çiçe i afl s çal flmas, bir enfeksiyon hastal n n kontrol alt na

8 al nmas aç s ndan yap lan ilk bilimsel çal flmad r. nek çiçe ine yakalananlar n daha sonra çiçek hastal geçirmedi i çok bilinmiyordu. ki yüz y ldan daha uzun bir süre önce ngiltere de çal flan bir hekim olan Edward Jenner, bebeklere bak m veren süt annelerinin, hastal a yakalanan kiflilerin %40 na yak n n n ölümüne neden olan çiçek hastal na nadiren yakaland klar n fark etti. Süt anneleri genellikle çiçek hastal na benzeyen ancak çiçek hastal ndan çok daha az tehlikeli olan, ineklerde görülen çiçek hastal n geçiriyordu ve inek çiçe i geçiren kifliler çiçek hastal na yakalanm yordu. Jenner bir deneyde inek çiçe i geçiren bir kad n n döküntülerinden ald birkaç damla s v y daha önce inek çiçe i veya çiçek hastal n geçirmemifl sa l kl bir genç çocu un koluna enjekte etmifltir. Alt hafta sonra Jenner bu genç çocu a çiçek döküntülerinden ald s v y enjekte etmifl ancak çocuk ölümcül çiçek hastal na yakalanmam flt r. Bu sayede Jenner ba fl klaman n temel özelliklerinden birisini keflfetmifl ve daha az tehlikeli bir mikroorganizma kullanarak ba fl kl k sistemini uyar p o kifliyi as l tehlikeli olan hastal ktan koruma yolunu bulmufltur. O y llarda sadece Avrupa da her y l çiçek hastal nedeniyle ço unlu u çocuklardan oluflan milyonlarca insan hayat n kaybetmekte, sa kalanlarda ise korkunç s k nt lara yol açan körlük ve derin yara izleri kalmaktayd. Jenner in bilimsel incelemesi ile Louis Pasteur un kuduza karfl ilk insan afl lamas na kadar geçen 87 y ll k süre içinde, atenüasyon (virüsün zay flat lmas ) ve virülans (virüsün hastal k yapma yetene i) kavramlar gelifltirilmifl ve tekrar doz afl lama gereklili i tart fl lm flt r. Pasteur un tavuk kolera bakterisinin atenüasyonu üzerindeki çal flmalar, Jenner in Variola afl s ndan sonraki ilk büyük ilerlemedir. Pasteur 40 y l aflk n bir süre içinde, atenüasyon (zay flatma), pasajlar yoluyla modifikasyon, yenilenmifl virülans ve en önemlisi insandan insana afl lama yerine daha güvenli, daha tutarl ve di er hastal klar n bulaflmas na neden olmayacak bir yöntemin gelifltirilmesi gibi konseptler üzerinde çal flm flt r. Pasteur un tavuk koleras ile ilgili çal flmalar sonucunda Jenner in düflündü ü gibi daha zay f bir mikroorganizma ile ba fl kl k oluflturma fikrini benimsemifl ancak Jenner in çal flmas ndan farkl olarak hastal k etkeninden baflka bir mikroorganizma de il, hastal a neden olan mikroorganizman n kendisinin zay flat larak kullan lmas üzerinde yo unlaflm flt r. Pasteur un tavuk koleras n önlemek üzere hastal k etkeninin zay flat larak uygulanmas çal flmas ile hastal a neden olan mikroorganizman n kendisinin zay flat larak laboratuvarda afl gelifltirilmesi fleklindeki modern afl lama konsepti, Pasteur ün Joseph Meister ilk kez kuduza karfl afl lamas ndan 5 y l önce tavuk kolera afl s ile ortaya konmufltur. Pasteur un tavuk koleras afl s çal flmalar ile ilgili sonuçlar 1880 y l nda Academy of Sciences ta yay mlanm fl ve çok dikkat çekmifltir. 8 Ba fl klama ve afl lar 1876 da Robert Koch flarbon basilini tarifledikten sonra, Pasteur 1877 de flarbon üzerinde

9 çal flmaya bafllam flt r. Hayvanlarda ilk kontrollü flarbon afl lamas 1881 de Pasteur taraf ndan bafllat lm flt r. Pasteur un tavuk koleras ve flarbon afl lar üzerindeki çal flmalar dünyada yeni ve bilimsel bir afl lama devrinin bafllad n n duyurusudur. nsanlarda ilk kuduz afl lamas n n uyguland 1885 y l nda bilimsel çevreler ve halk yeni afl lama kavram ndan haberdard fakat bunun sadece hayvanlara uyguland n biliyorlard. Ancak Joseph Meister ve Jean Baptiste Jupille kuduza karfl afl land nda inan lmaz bir yaygara koptu: Ölümcül bir mikroorganizman n bilinçli bir flekilde insanlara uygulanmas korkunç ve ahlak d fl bir durumdu. Mikroorganizman n zay flat lmas (atenüasyon) kavram, halktan ve bilimsel çevrelerden yükselen bu reaksiyonlar yat flt rmad. Afl l kiflilerde görülen kuduz vakalar afl ya ba land ve t bbi bir katillik olarak de erlendirildi. Hatta Pasteur un sad k dostu olan ve kuduz deneylerinde ona yard mc olan Emile Roux dahi Joseph Meister in afl lanmas konusunda çok büyük korkuya kap ld. Pasteur un kimyasal olarak zay flat lm fl kuduz virüsünü insanlara uygulamas ndan sonra Amerika da afl gelifltirilmesinde önemli bir ad m daha at lm flt r: ölü afl lar. 20. yüzy l n bafllar nda 2 insan afl s mevcuttu: Jenner in orijinal Variola afl s ve Pasteur un kuduz afl s. Her iki afl da canl afl idi. Yine insanlar için 3 adet ölü afl mevcuttu: kolera, tifo ve veba. 19. yüzy lda koldan kola afl lama kavram sona ermifl, vaksinolojinin (afl biliminin) temel kavramlar 19. yüzy l n sonlar nda bulunmufltur. 20. yüzy l n bafllar nda ise bu teorik kavramlar üzerinde ince detaylar oluflturulmufl, kuduz afl s, difteri, tifo ve flarbon afl lar kullan lmaya bafllanm flt r. Afl lama hemen kabullenilmemifl ve insanlara zarar verebilme potansiyeli olan mikroorganizmalar n uygulanmas flüphe ile karfl lanm fl ve reddedilmifltir. nsanlar, afl laman n çok nadir riskleri yan nda çok önemli faydalar konusunda ikna etmek zaman alm flt r. Günümüzdeki afl lar ise çok daha etkin ve çok daha güvenilirdir. Bilim ilerledikçe tehlikeli hastal klardan korunabilmek için daha da iyi afl lar gelifltirilmektedir. Ba fl klama, enfeksiyon hastal klar n önlemede ve onlar ortadan kald rmada kritik bir silaht r. Temiz bir içme suyunun sunulmas d fl nda, antibiyotikler de dahil olmak üzere hiçbir müdahale enfeksiyon hastal klar na yakalanmay ve bu hastal klara ba l ölümleri afl lar kadar azaltamaz. Amerika Birleflik Devletleri Hastal klar Kontrol Merkezi nin (CDC) 20. yüzy l n en önemli sa l k zaferi olarak tan mlad afl lama sayesinde her y l 3 milyon çocu un hayat kurtulmaktad r. 9 Ba fl klama ve afl lar Afl lama, bireyleri hastal ktan ve onun sebep olabilece i komplikasyonlardan korurken ayn zamanda hastal a neden olan mikroorganizman n bir kifliden di erine yay l m n da

10 önleyerek afl lanmam fl bireyleri ve dolay s yla tüm toplumu korur. Yo un afl lama sayesinde, difteri ve tetanoz gibi hastal klar n geliflmifl ülkelerde görülme oran azalmakla kalmam fl, çiçek gibi tehlikeli bir hastal n dünya üzerinden, çocuk felcinin ise tüm Amerika ve Avrupa k talar ile Güneydo u Pasifik bölgesinden yok edilmesi sa lanm flt r. Bu büyük baflar ile, bu hastal klara ba l tedavi ve rehabilitasyon masraflar önlendi i için, bugün dünya çap nda her y l yaklafl k 1.1 milyar USD kazanç sa lanmaktad r. Ba fl klama, hastal n sonucunda oluflabilecek maddi ve manevi tüm kay plar önleyerek büyük tasarruf sa layan tek sa l k yat r m d r. Afl biyoteknolojisi ve ba fl klama politikalar çok süratli bir flekilde ilerleme kaydetmektedir. Her gün daha yeni ve ilerleme kaydetmifl afl lar gelifltirilmekte, kullan ma sunulmakta ve bu afl lar n daha iyi ve etkin kullan mlar için çal fl lmaktad r. BA IfiIKLAMA NED R? Ba fl klama, kiflileri ba fl k hale getirerek hastal klardan korumakt r. Ba fl kl k sisteminin uyar lmas amac yla ço unlukla afl lama yoluyla yani Aktif Ba fl kl k fleklinde, antijenler vücuda verilmektedir. Ba fl klama ayn zamanda antikorlar n vücuda verilmesi ile de elde edilmektedir ve buna da Pasif Ba fl kl k ad verilmektedir. Aktif ba fl klama Afl lar arac l ile ba fl kl k sistemi uyar larak, koruyucu antikorlar ve haf za cevab n n oluflturulmas d r. Canl afl lar vücuda verildiklerinde ço al rlar ve hafif veya tespit edilemeyen bir flekilde hastal taklit ederek ba fl kl k cevab olufltururlar. Canl viral afl lar genellikle insan veya hayvan hücre kültürlerinde seri pasajlar yoluyla zay flat lm flt r (attenüasyon). Atenüasyon ayr ca do al inokülasyon yolunu de ifltirerek de yap labilmektedir. Canl afl lar genetik mühendislik yoluyla da elde edilebilmektedir. 10 Ba fl klama ve afl lar naktive afl lar, mikroorganizman n tümünü veya fiziksel, kimyasal veya moleküler yollarla ayr flt r lan baz spesifik komponentlerini içerebilir. Komponent içeren afl larda amaç mikroorganizman n immünojenitesini korurken, patojenitesini azaltmakt r; örne in toksoid afl larda oldu u gibi. Polisakkarid afl larda mikroorganizman n kapsülü kullan lmaktad r. Ancak sadece kapsülün kullan lmas infantlarda uzun süreli immün cevab n olufl-turulmas nda yetersiz kalmaktad r. Bu gibi durumlarda, komponentlerin immünojenitesini artt rmak veya immün cevab n karakterini de ifltirmek amac yla ek

11 yöntemler kullan labilir. Örne in konjugasyon, immün cevab n T hücre ba ms z flekilden, T hücre ba ml flekle de iflmesini sa lamak amac yla kapsüler polisakkaridin kimyasal ba larla protein tafl y c ya ba lanmas d r. Bu sayede infantlarda ba fl kl k cevab artacak ve haf za cevab elde edilecektir. Komponent afl lar rekombinant DNA tekni i ile de elde edilebilmektedir. Örne in hepatit B afl lar nda, hepatit B virüsünün DNA s n n yüzey antijenini kodlayan bölümü maya hücrelerine veya Chinese Hamster over hücrelerine yerlefltirilerek çok miktarda hepatit B yüzey antijeni elde edilmektedir. Afl lanm fl bir kifli o hastal n etkeni ile karfl laflt nda ba fl kl k sistemi hastal önlemek üzere h zl ve etkin bir flekilde harekete geçer. Ba fl klama, afl lar içerisinde vücuda mikroorganizmalar n ya da baz komponentlerinin, genellikle enjeksiyon yoluyla, verilmesi ile çal fl r. Afl lar çok az miktarda zay flat lm fl mikroorganizma ya da bu mikroorganizmalara ait antijenler içerir ve ba fl kl k sistemini uyararak, afl n n içerisinde verilen antijene karfl antikor üretilmesini ve afl yla verilen virüs veya bakteriye spesifik haf za hücreleri oluflturulmas n sa lar. Ba fl kl k sisteminin en önemli özelli i haf za oluflturmas d r. Afl lar ile ba fl kl k sa lam fl bir kifli y llar sonra bile o bakteri veya virüsle karfl lafl rsa ba fl kl k sistemi nas l cevap verece ini hat rlar. Haf za hücreleri karfl laflt bakteri veya virüsü tan r ve ona spesifik, çok miktarda antikorun h zl bir flekilde üretilmesini sa lar. Bu h zl cevap sonucu bakteri veya virüs hastal k yapabilecek kadar ço alamadan yok edilir. Pasif ba fl klama Ba fl k olmayan kifliye, korunulmas istenilen hastal n etkenine karfl, bir baflka organizmada oluflmufl antikorlar n verilmesi yoluyla elde edilen h zl ancak k sa süreli korunmad r. Bu proses hamileli in son iki ay içinde de do al olarak meydana gelmektedir. Bu dönem içinde annenin sahip oldu u IgG ler plasenta yoluyla büyük oranda anneden bebe e geçmektedir. Bu sayede bebekler hayatlar n n ilk aylar nda annenin geçirmifl oldu u veya afl lanm fl oldu u hastal klara karfl, geçici bir süreyle de olsa korunmaktad rlar. Pasif ba fl kl k özellikle kendi antikorlar n oluflturmada sorunu olan kifliler için (örne in agammaglobulinemi) ve h zl korunma gereken durumlarda da (örne in kuduz ve tetanoz) önemlidir. 11 Ba fl klama ve afl lar Pasif ba fl klama ayr ca baz enfeksiyonlara karfl artm fl risk tafl yan kiflilerde faydal olabilmektedir. Örne in hepatit B tafl y c s olan anneden do an bebekler veya akut enfeksiyon geçiren kiflilerle temas edenler gibi.

12 Tablo 1 PAS F MMÜN ZASYON mmünglobulin Hiperimmünglobulin Sentetik antikorlar Antitoksinler Kayna nsanlar Yüksek antikor titresine Laboratuvar Hayvanlar sahip insan Spektrumu Genifl Genifl* Dar Dar Uygulama yolu IM veya IV IM, IV veya SK IM IM Uygulama Karfl laflma öncesi, Karfl laflma öncesi, Karfl laflma öncesi Karfl laflma sonras zaman karfl laflma sonras karfl laflma sonras Canl afl lar inaktive Evet Evet Hay r Hay r etme özelli i Örnekleri IGIM CMV-IVIG RSV-mAb Botulismus IGIV HBIG antitoksini BIG (insan) Difteri RIG antitoksini RSV-IVIG TIG VIG VZIG *Hiperimmünglobulinlerin hedeflerindeki potojen d fl nda birçok potojene karfl antikor içerdikleri anlafl lmal d r. Çünkü deri ve edildikleri yap lar hem saçilmifl spesifik potojene karfl yüksek antikorlar hemde di er potojenlere karfl antikorlar içerebilmektedir. 12 Ba fl klama ve afl lar

13 NEDEN AfiILANIRIZ? Afl lar n yararlar nelerdir? Afl lar n sa lad en büyük yarar toplum sa l n n devam ettirilmesidir. Afl lar hastal klar önler ve hastal klar n önlenmesi de toplum sa l için anahtard r. Afl lar öncelikle uyguland klar kiflileri hastal ktan korur ancak hastal ktan korunan kifliler mikroorganizmalar di er kiflilere tafl yamayaca için afl lanmam fl kiflilere de hastal n geçifli engellenir ve onlar da korunabilir. Bu toplumsal ba fl kl k olarak adland r l r. Enfeksiyon hastal klar n n yaratt bireysel hasar ve maliyetin yan nda k sa sürede büyük kitlelere ulaflmas sonucu oluflturdu u zararlar çok daha büyük olmaktad r. Bireyler, sa l k hizmeti verenler, insan ve finansal kaynaklar korumaya çal flanlar için hastal n oluflmas n önlemek her zaman tedavi etmekten çok daha kolay ve anlaml d r. 50 y l önce yaflam n ola an bir parças olan ve birçok ölüme yol açan hastal klar flimdi önlenebilmektedir. Eskiden k zam k, k zam kç k, kabakulak, bo maca ve su çiçe i geçirmek kaç n lmazd. nsanlar n ço unun ailesinden veya arkadafl çevresinden birisi tehlikeli bir enfeksiyon hastal geçirmeden ya da bu nedenle birini kaybetmeden eriflkin yafla ulaflam yordu. Ço unlukla çocuklar hastal a yakalan yor ve do al ba fl kl k elde ediyor, bir miktar okul günü kaybedip ekstra çal flmak zorunda kal yor veya ciltlerinde ufak tefek izlerle hayatlar na devam ediyorlard. Ancak bununla birlikte, baz vakalarda çocuklar hayatlar n kaybediyor veya ciddi bir enfeksiyon hastal n n sonucu olarak körlük veya iflitme kayb gibi kal c sakatl klarla ömür boyu mücadele etmek zorunda kal yordu. Günümüzde afl lar sayesinde bu hastal klar önlenebilmekte ve hatta tamamen yok edilebilmektedir. Bir enfeksiyon hastal n n dünya üzerinden tamamen kald r lmas na hastal n eradikasyonu denir ve afl laman n nihai hedefidir. Eradikasyon baflar ld nda virüs veya bakteri tamamen ortadan yok olur ve do al olarak afl olmaya devam etme ihtiyac n da kendisi ile birlikte ortadan kald r r. Ancak bir hastal n ortadan kald r labilmesi kompleks bir olayd r ve özel koflullar n varl n gerektirir. Bu koflullardan birisi etkenin sadece insanlarda bar nabilmesidir, di erleri ise kullan lan afl n n etkinli inin ve afl lama oranlar n n yüksek olmas d r. fiu ana kadar ba fl klama ile sadece çiçek hastal baflar ile eradike edilmifltir. Poliomiyelit (çocuk felci) eradikasyon yolunda büyük ilerleme kaydeden ikinci hastal kt r ve yine k zam k eradikasyon için di er bir iyi adayd r. 13 Ba fl klama ve afl lar Pek çok ba fl klama program için hastal n kontrolü daha gerçekçi bir hedeftir. Bu demektir ki afl lama ile vaka say s n dramatik bir flekilde afl lama öncesi de erlerin yüzde birine kadar azaltabilir, salg nlar önleyebilir veya h zla kontrol alt na alabiliriz. Hastal

14 kontrol alt na almak çok yüksek oranda afl lama gerektirir çünkü virüs veya bakteri eskisinden çok daha az say da da olsa hala dolaflmaktad r. E er biz dikkatimizi bir an bile gevfletirsek hastal k tam güç ile geri dönebilir. Baz afl lar sadece bireysel korumay amaçlar. Örne in Tetanoz bakterisi toprakta ve baz hayvanlar n gastrointestinal sisteminde de yaflar ve bu bakteri ile karfl laflma riskini azaltamay z. Tetanoz afl s bireyleri tetanoz bakterisi taraf ndan üretilen toksinin etkisine karfl korur. AfiILAR NASIL OLMALIDIR? Bireyler ve ba fl kl k sistemleri aras nda çok çeflitli ve çok ince farkl l klar vard r ve afl lar n etkinlikleri bireylere ya da afl lar n cinsine göre de ifliklik gösterebilmektedir. Genel olarak afl lar baz özelliklere sahip olmal d r: Afl güvenilir olmal d r. Afl n n uyguland kiflilerin çok büyük bir ço unlu unda sadece minimal yan etkilerle (afl yerinde a r ve k zar kl k gibi) koruyucu ba fl kl k oluflturmas gerekmektedir. Yan etkilerin daha az olmas tercih edilebilir ancak hastal n ciddiyeti yan nda yan etkiler kabul edilebilirdir. Örne in bebeklerde çok ciddi komplikasyonlar olan ve hatta ölüme neden olabilen bo macaya karfl koruma sa layan bo maca afl s n n, saat içinde yüksek atefl, huzursuzluk, afl yerinde a r gibi yan etkileri kabul edilebilir yan etkilerdir. Ancak bilimsel çal flmalar ve afl üretim teknolojisindeki geliflmeler, bu yan etkilerin dahi, daha az oranda ve daha hafif görülmesini sa layan asellüler bo maca afl lar n n kullan ma girmesini sa lam flt r. Afl immünojenik olmal d r. Güçlü ve ölçülebilir bir immünojenik cevap oluflturmal d r. Afl lar, ba fl kl k sistemini stimüle edip, potansiyel hastal k etkenine karfl cevap vermesini sa layacak olan, hastal a neden olan mikroorganizmaya ait antijenleri ya da bazen mikroorganizman n kendisini içerir. Afl, uyguland kiflinin ba fl kl k sistemini uyar r ve hastal a neden olan mikroorganizmay tan mas n sa layarak, hastal k oluflmadan o mikroorganizmaya karfl cevap oluflturur. 14 Ba fl klama ve afl lar Afl raf ömrü süresince stabil olmal d r. Yani potensi, immün cevap oluflturabilecek düzeyde kalmal d r. naktive afl lar n ço u kolay saklanabilen, liyofilize formda bulunan afl lard r ve so uk zincirde stabilitelerini korurlar. Canl afl lar ise stabilite ve potens kayb aç s ndan daha hassast rlar ve ayn flekilde stabilite ve potenslerini korumalar için so uk zincir yan nda baz özel koflullarda saklanmal d rlar. Örne in k zam k afl s fl ktan korunmal d r.

15 AfiI T PLER NELERD R? Afl laman n amac, kiflinin ba fl kl k sistemini uyararak T ve B hücrelerinin uyum içinde çal flmas ile aktif immünite oluflturmakt r. Aktif immünitenin bir parças olan haf za cevab n n geliflmesi ile de, afl larla ba fl kl k sistemi uyar lm fl olan kiflinin daha sonra hastal k etkeni ile karfl laflmas durumunda h zl bir flekilde bu etkene karfl cevap oluflturmas ve hastal engellemesi sa lanmaktad r. Hastal a neden olan mikroorganizman n biyolojik ve kimyasal karakteristi ine ve ne tip bir immünite elde edilmek istendi ine göre afl lar flu flekilde gelifltirilmektedir: naktive afl lar naktive afl lar hastal a neden olan mikroorganizman n kimyasal yolla veya s ile tamamen inaktive edilmesi yoluyla üretilirler. Bu afl lar stabil ve güvenilirdir, hastal a neden olabilecek bir forma dönüflemezler. stenen düzeyde ba fl kl k cevab elde edebilmek için inaktive afl lar n genellikle birden fazla doz fleklinde uygulanmalar gerekmektedir. Örne in grip, hepatit A ve B afl lar inaktive afl lard r. Canl atenüe afl lar Canl atenüe afl üretmek için hastal a neden olan mikroorganizma, virülans n veya hastal a neden olan özelliklerini kaybetmesi için özel laboratuvar koflullar nda üretilir. Canl atenüe afl lar s de iflimlerine çok hassas olduklar için saklama koflullar na çok dikkat edilmesi gerekmektedir. Canl atenüe afl lar hem humoral, hem de hücresel immün cevap oluflturduklar için genellikle tek doz olarak uygulan rlar ve genellikle rapel doz gerektirmezler. Canl atenüe afl lar genellikle enjeksiyon yoluyla uygulan rlar ancak polio afl s nda oldu u gibi oral yolla veya canl grip afl s nda oldu u gibi intranazal olarak da uygulanabilirler. Canl afl lar n avantajlar n n yan nda dikkat edilmesi gereken bir nokta vard r, bu da yaflayan organizmalar n mutasyon geçirebilmesi ve de iflebilmesidir. Canl atenüe afl lar içerisindeki organizmalar için de ayn kural geçerlidir. Çok nadir ve uzak bir olas l k da olsa, afl içindeki canl organizman n hastal a neden olan virülan bir forma dönme olas l vard r. Örne in, oral poliomyelit afl s. 15 Ba fl klama ve afl lar Ba fl kl k sistemi zay f olan kiflilere (örne in, ba fl kl k sistemini bask lay c ilaç kullananlar, kanser hastalar gibi) canl afl uygulanmamal d r. Örne in, k zam k, k zam kç k, kabakulak, su çiçe i afl lar canl afl lard r.

16 Toksoid afl lar Toksoid afl lar mikroorganizmalar taraf ndan üretilen ve zararl olan toksinin inaktive edilmesiyle oluflturulan afl lard r. nsanlar enfekte eden mikroorganizmalar n baz lar nda mikroorganizman n kendisi zararl de ildir, ürettikleri güçlü toksinler hastal a neden olmaktad r. Örne in, tetanoza neden olan bakteri do ada her yerde bulunmaktad r ve do ada bolca oksijen bulundu u için zarars zd r. Ancak bu bakteri oksijensiz bir ortama girdi inde tetanoz toksini üretmeye bafllar. Tetanoz toksini iyi bilinen bir zehir olan Sodyum Siyanid den daha güçlüdür. Bu kadar güçlü bir toksini inaktive etmek için, formaldehid ve steril sudan oluflan Formalin i kullanmaktad rlar. Oluflan inaktive toksin toksoid olarak adland r l r. Toksoidler insanlar tetanoz ve difteri gibi hastal klara karfl korurlar. Yeni ve ikinci jenerasyon afl lar Bilim adamlar klasik afl lar gelifltirmek için yeni teknolojiler gelifltirmektedirler. Bu yeni jenerasyon afl lar, rekombinant genetik mühendisli i gibi güçlü teknolojiler kullan larak (rekombinant DNA teknolojisi olarak da adland r l rlar) üretilmektedirler. Konjuge afl lar Baz bakteriler özel bir k l fa (kapsül) sahiptir ve bu özel k l f bakterinin antijenlerini gizler ve bu nedenle infantlar ve küçük çocuklar n tam geliflmemifl ba fl kl k sistemleri bu zararl bakteriyi tan yamaz. Konjuge afl da, ba fl kl k sisteminin tan yabilece i baflka bir organizman n protein veya toksini, bu bakterilerin k l f na ba lan r ve bu sayede infant ve küçük çocuklar n ba fl kl k sistemi bu bakteriyi tan yarak hastal a karfl savunma gelifltirir. Konjuge afl lar, infantlarda Haemophilus influenzae tip b (Hib) taraf ndan meydana getirilen bakteriyel menenjite karfl koruma amac yla gelifltirilmifltir. Menenjit fatal olabilir, ciddi seyreder ve sa rl k veya zeka gerili i gibi hayat boyu kal c sakatl klara neden olabilmektedir. Ayr ca pnömokok ve meningokok konjuge afl lar da mevcuttur. 16 Ba fl klama ve afl lar Subunit afl lar Afl lar bazen ba fl kl k sistemini uyarabilen antijenik fragmanlar kullan larak gelifltirilmektedir. Bu afl lar, mikroorganizman n tamam n n kullan larak haz rland afl lardan daha az yan etkiye sahiptir. Subunit afl lar mikroorganizman n antijenik parçalar n n ayr flt r lmas veya bu parçalar n genetik mühendislik tekniklerinin kullan larak laboratuvarda üretilmesi ile oluflturulmaktad r. Bu afl lar inaktive afl lard r.

17 Tablo 2 AfiILARIN SINIFLANDIRILMASI Canl atenüe Günümüzde kullan lan subunit afl lar na örnek olarak, grip ve aselüler bo maca afl lar verilebilir. Yine hepatit B ye karfl da rekombinant subunit afl lar gelifltirilmifltir. Rekombinant hepatit B afl s, hepatit B virüsünün genetik materyalinin çok küçük bir parças n n ekmek mayas veya Chinese Hamster over hücresinde ço alt lmas ve daha sonra saflaflt r lmas ile elde edilmektedir. Bu saflaflt r lm fl antijen, adjuvan eklendikten sonra ba fl kl k sistemini uyararak güvenli ve çok etkin bir afl haline gelmektedir. naktive Komponent Bakteriyel Viral Tüm hücre Toksoid Pürifiye Subunit Mühendislik Subunit Rekombinant Bacille Adenovirüs* fiarbon* Difteri Bo maca (asellüler) Hib konjuge Hepatit B Calmette- K zam k Kolera (USP) Tetanoz Hib polisakkarid* Pnömokokal (yüzey Guérin Kabakulak (parenteral)* Kolera WC/rBS konjuge antijeni) (BCG) Polio (OPV) Kolera WC/rBS (oral)* Meningokokal Lyme hast. K zam kç k (oral)* nfluenza (split virüs) konjuge (OspA)* *Çiçek Hepatit A Meningokokal Su çiçe i Hepatit B (plazma polisakkarid *Sar humma derive) Pnömokokal nfluenza (tüm virüs) polisakkarid Japon Ensefaliti Tifo Vipolisakkarid Bo maca (tüm hücre) Veba Polio (IPV) Kuduz Tifo (parenteral) *Bu afl lar ülkemizde bulunmamaktad r

18 Rekombinant ve ktör afl lar Afl vektörü veya tafl y c s, içine baflka bir hastal a neden olan organizman n zarars z genetik materyalinin eklendi i zay flat lm fl virüs veya bakteridir. Vaccinia, ineklerde görülen çiçek hastal na neden olan bir virüstür ve flu anda rekombinant vektör afl lar nda kullan lmaktad r. Vaccinia virüsü baflka bir genetik fragman içine alabilecek kadar büyük bir yap ya sahip bir virüstür. HIV virüsünün pek çok genetik yap s n içeren vaccinia virüsü ile haz rlanan afl lar flu anda test aflamas ndad r. Vaccinia virüsüne yap olarak çok yak n olan bir virüs olan Canarypox virüsü de yine HIV afl s n n genetik parçalar n tafl yan afl lar n haz rlanmas nda kullan lmaktad r. Benzer flekilde bilim adamlar hepatit B gibi baz mikroorganizmalar n parçalar n tafl yabilecek zay flat lm fl bakterileri, örne in Salmonella y denemektedir. Günümüzde henüz bir rekombinant vektör afl s ruhsat almam flt r. Gelecekteki afl lar Bilim adamlar yeni afl gelifltirme stratejileri ve yeni afl uygulama yollar bulmak üzere araflt rmalar yapmaya devam etmektedirler. Hastal klarla daha etkin ve daha güvenilir bir flekilde savaflmak amac yla gelifltirilen bu yeni fikirlerin bir k sm flöyledir: Afl lar n mukozal membranlar yoluyla uygulanmas, ba fl kl k cevab oluflturulurken hem hedefe daha spesifik, hem de daha az stresli bir uygulama yoludur. Mukozal membranlar vücudun pek çok yerinde bulunmaktad r ancak akci erler, burun, a z, solunum yolu, gastrointestinal sistem, rektum ve vajina en kolay ulafl labilecek bölgelerdir lerden beri kullan lan oral poliomyelit afl s bu stratejinin etkinli inin bir örne idir. Di er muhtemel mukozal yol burundur ve grip afl lar k sa bir zaman önce nazal sprey olarak kullan ma girmifltir. Araflt rmac lar, hastal a neden olan organizman n vücuda do al girifl yolunun, afl lar için de uygulanabilecek etkin bir yol oldu unu göstermifllerdir. Afl gelifltirme çal flmalar ndaki ilerlemelerin pek ço u daha iyi adjuvanlar dizayn etmek üzerinde yo unlaflmaktad r. 18 Ba fl klama ve afl lar Bilim adamlar afl n n immün sisteme sunulmas için yeni yollar araflt rmaya devam etmektedir. Afl lar n ntradermal (ID) olarak uygulanmas hem daha a r s z bir uygulama sa larken hem de daha yüksek immün cevap oluflmas na katk da bulunabilecektir. Yine patch ler fleklinde uygulanan minik miktarlarda antijenik materyal içeren mikrokürecikler vücutta kademeli olarak çözünürken uzun süre içinde küçük miktarlarda afl y vücuda verebilirler. Bu sayede afl lanan kifli sadece bir kez afl uygulamas ile 2 ya da 3 dozu birden

19 alma imkan na sahip olacakt r. Belki de en etkileyici yeni afl tekni i, saf genetik materyalin direkt olarak vücuda verilmesidir. Bu genetik materyal ç plak DNA olarak adland r l r ve hastal a neden olan organizman n baz proteinlerini kodlar. Vücuda verilen DNA, vücudun kendi DNA s ile etkileflir ve bu ifllem sonras nda proteinler yeni DNA taraf ndan kodlan r. Bu proteinler yabanc olarak kabul edilir ve ba fl kl k sistemini uyar rlar. Vücuda verilen DNA bu flekilde canl, atenüe afl lara benzer etki yapar. Etki mekanizmas olarak DNA y llarca antijen üretmeye devam edecektir ve güçlü ve uzun süren bir ba fl kl k cevab oluflturacakt r. Ayn zamanda, hastal a neden olan organizman n canl l için kritik olan genlerin uzaklaflt r lm fl olmas da afl n n güvenilir olmas n n ve hastal k yapmamas n n garantisidir. Araflt rmac lar yenilebilir afl lar üretmek için de çal flmaya devam etmektedir. Genetik mühendislik yöntemi ile üretilen ve sentetik antijenler içeren ve yendi inde koruyucu ba fl kl k sa layabilecek muz ve patates gelifltirilebilmifltir. Aç k bir flekilde bu tarz bir ba fl klama tekni i, pek çok insan için ba fl klamay daha basit hale getirecektir. Afl lar hastal klar n önlenmesi için elimizde olan en güçlü araç olmaya devam etmektedir. Biyoteknolojideki yeni geliflmeler, halk sa l n n iyilefltirilmesine daha fazla katk da bulunacak afl lar n gelifltirilmesinde öncülük yapmaktad r. AfiILAR NASIL ÜRET L R? Afl lar virüs ve bakterilerin atenüe edilmesi ya da inaktive edilmesi yoluyla üretilir. Böylece bakteri ve virüsler vücuda zarar vermeyecek flekle getirilirler. Afl ile vücuda ba fl kl k sistemini uyaracak ancak hastal a neden olmayacak flekilde ve miktarda virüs veya bakteri verilmektedir. mikroorganizmalar afl larda kullan lmak üzere 4 yolla zay flat l rlar: 1. Virüsün ço alma yetene ini zay flatacak flekilde virüsün genlerini de ifltirerek: Bu yolla k zam k, kabakulak, k zam kç k, su çiçe i veya oral çocuk felci afl s (a zdan damla fleklinde verilen afl ) haz rlanmaktad r. Virüs geni hücre kültürü adaptasyon yöntemi ad verilen teknik ile de ifltirilir. Bu yöntemle virüsler hala bir miktar kendi kopyalar n yapma yeteneklerini koruduklar için s kl kla canl, zay flat lm fl (canl atenüe) virüsler ad n al rlar. 19 Ba fl klama ve afl lar 2. Virüsün genlerine zarar vererek ço alma yetene inin yok edilmesi ile: Bu yolla inaktive çocuk felci afl s üretilmektedir. Afl virüsü, çocuk felci (poliomyelit) virüsünün kimyasal formaldehid ile muamelesi edilmesi ile elde edilir. Bu ifllem poliomyelit virüsünün genlerine kal c flekilde zarar verir; böylece virüs ço alamaz.

20 3. Virüsün veya bakterinin sadece bir k sm kullan larak: Bu yolla Hib, hepatit ve aselüler bo maca afl lar yap lmaktad r. Viral veya bakteriyel genler afl da bulunmad ndan virüs veya bakteriler ço alamazlar. 4. Bakterilerden salg lanan toksini al p saflaflt rarak ve öldürerek: Baz bakteriler ço alarak de il de toksin salg layarak hastal k olufltururlar. Örne in, difteri ve tetanoz gibi bakteriler toksin oluflturarak hastal k yaparlar. Bu bakterilere karfl afl yapmak için toksinler saflaflt r l r ve kimyasal maddelerle (formaldehid gibi) inaktive edilirler. Bakteriyel genler afl n n içerisinde bulunmad ndan, bakteriler ço alamazlar. AfiILARIN ETK MEKAN ZMASI NASILDIR? Ba fl kl k sistemi vücuda yabanc olan antijenleri tan ma ve onlara karfl savunma cevab oluflturma yetene ine sahip bir sistemdir. nsan n ba fl kl k sisteminin karfl laflt yabanc maddelerin ço u mikroskopik boyutlardad r. Mantarlar, parazitler, bakteriler ve virüsler dünyada di er tüm yaflayan organizmalardan daha fazla say da bulunmaktad r. Bunlardan baz lar faydal d r ve baz bakteriler gastrointestinal ve genital sistemde sorun yaratmadan ve hatta faydal olabilecek flekilde bulunurlar ve zararl mikroorganizmalar n oluflturabilece i enfeksiyonlar önlerler. Faydal veya zararl tüm yabanc mikroorganizmalar üzerlerinde özel antijenik bölgeler veya epitop ad verilen özel antijenik bölgeler bulundururlar. Bu antijenler veya özel determinantlar, mikroorganizmalar n ba fl kl k sistemi taraf ndan tan nan bölümleridir. Ba fl kl k sistemi Ba fl kl k sistemi, vücuttan enfeksiyonu temizlemek üzere tamam uyum içinde çal flan bir komplekstir. mmün sistemin organlar lenfoid organlar olarak adland r l r. Yunanca da lenf saf, temiz ak m anlam na gelmektedir ve görüntüsünü ve ba fl kl k sisteminin amac n aç klay c bir terimdir. 20 Ba fl klama ve afl lar Lenfatik damarlar ve lenf nodlar, içlerinde lenf i yani içinde özellikle lenfositler olmak üzere beyaz kan hücrelerinin bulundu u bir s v y tafl yan özel bir dolafl m sistemidir. Lenf s v s vücuttaki tüm dokular y kar ve lenfatik damarlar arac l ile sonunda kana dökülür. Lenf nodlar lenfatik damar a ndaki noktalard r ve ba fl kl k sistemi hücreleri ile vücuda giren yabanc organizmalar için buluflma yerlerini oluflturmaktad r. Dalak, kar n bofllu unun sol üst k sm nda bulunur ve yine ba fl kl k sistemi hücreleri ile yabanc organizmalar n karfl laflmas için bir durak yeri olarak görev yapmaktad r. Kemik ili i ve timus da lenfoid dokular olarak görev yapmaktad r. Yine tonsiller, adenoidler, Peyer plaklar ve apandisit

21 de lenfoid dokulard r. Hem ba fl kl k sistemi hücreleri hem de yabanc moleküller lenf nodlar na, kan damarlar veya lenfatik damarlar yoluyla girerler. Tüm immün hücreler lenfatik sistemden ç kabilir ve sonuçta kan ak m na geri dönebilirler. Lenfositler kan ak m na girdikten sonra vücuttaki dokulara transporte olurlar ve yabanc antijenleri bulmak üzere nöbetçi olarak görev yaparlar. mmün sistem nas l çal fl r? mmün sistem için dolaflacak olan pek çok de iflik tip ba fl kl k sistemi hücresi, kemik ili inde üretilir. Afl larla ilgili olan hücreler özellikle lenfositlerdir ve bir trilyona yak n bir say da bulunmaktad r. ki majör lenfosit grubu, kemik ili inde olgunlaflan B hücreler ve timusta olgunlaflan T hücrelerdir. B hücreler iki önemli görev üstlenir: 1. Di er ba fl kl k sistemi hücreleri taraf ndan yok edilmesi için iflaretlemek üzere yabanc antijenlere tutunur. 2. Kan ve lenf ak m nda dolaflan antikorlar üretir. B hücreler antikor arac l veya humoral immünite ad verilen immün cevab n bir parças d r. Kanda ve lenfte dolaflan baz T hücreleri antijenleri iflaretleme görevlerinin yan nda, ba fl kl k sistemi taraf ndan yabanc kabul edilen hasta hücrelere sald r p onlar yok eder. T lenfositler hücre arac l immünite den sorumludur. Hücre arac l immünite, dolay s yla T lenfositler immün sistemin en önemli özelli i olan haf za oluflumundan da sorumludur. T hücreler ayn zamanda immün cevab düzenler, organize ve koordine eder. T hücreler antijen fragmanlar n tan yabilmek için Majör Histokompatibilite Kompleksine (MHC) ba ml d r. 21 Ba fl klama ve afl lar Antikorlar B hücreleri taraf ndan üretilen antikorlar, özel bir antijene karfl üretilmifl son derece spesifik bölgeler içeren protein yap daki maddelerdir. Antikorun ba fl kl k sistemi hücrelerine uygun sabit parças n n yan nda, her bir antijene özel olarak üretilen ve farkl yap lara sahip de iflken k sm vard r. Farkl amaçlar için farkl antikorlar üretilir. Antikorlar yabanc antijenleri çevreleyip fagositler taraf ndan yok edilmesine yard mc olur. Yine antikorlar antijene ba land nda kanda normalde inaktive formda bulunan, kompleman

22 ad verilen ve dokuz proteinden oluflan bir sistemi aktive ederler. Kompleman sistemi antikorlarla birlikte hareket eder, antijenle reaksiyon verdiklerinde yabanc antijenlerin yok edilmesine yard mc olur ve onlar vücuttan uzaklaflt r r. Antikorlar n di er bir görevi virüslerin hücre içine girmesini engellemektir. T hücreler T hücrelerin immün cevapta iki majör rolü vard r. Düzenleyici T hücreler farkl tiplerdeki ba fl kl k sistemi hücrelerinin cevab n düzenlemek için önemlidir. Örne in Helper T hücreleri (CD4+ T hücreler), B hücrelerini antikor üretmek üzere aktive eder. Yine di er T hücreleri, makrofajlar aktive eder ve hangi tip antikor üretilece ini etkiler. Baz T hücreleri, CD8+ T hücreleri, killer hücreler ad verilen ve enfekte hücrelere sald r p onlar yok eden hücrelere dönüflürler. Killer T hücreleri, sitotoksik T hücreler veya CTL olarak da isimlendirilirler. Memory T hücreleri ise uzun süreli haf zadan sorumludur. Do al immünite 2500 y l öncesinde Yunanistan da bulafl c hastal k terimi ve flarbon geçiren bir kiflinin bir daha ayn hastal a yakalanmayaca biliniyordu. Daha sonra pek çok hastal a karfl ba fl kl k kazan ld anlafl ld. Do al immünite geliflmesi için hastal n geçirilmesi gerekmektedir. Hastal klara karfl kazan lan ba fl kl k, ba fl kl k sisteminin özel bir grup hücresi taraf ndan oluflturulmaktayd. T ve B hücreler aktive olduklar nda, bir k s m T ve B hücre haf za hücrelerine dönüflür. Enfeksiyon ajan n n yok edilmesini sa layan antikorlar vücutta uzun süre kalmazken, haf za hücreleri kal r ve vücuda giren yabanc organizmay tan yarak ve h zl bir flekilde savunma gelifltirerek vücuda giren mikroorganizman n hastal k yapmas na f rsat vermeden onu yok eder. Bu tip ba fl kl k do al yolla edinilmifl ba fl kl kt r. Afl larla oluflturulan ba fl kl k cevab nda da, aynen do al ba fl kl k cevab nda oldu u gibi T ve B hücrelerinde haf za cevab oluflturulmaktad r. Edinilmifl immünite Edinilmifl immünite aktif veya pasif olabilir. Pasif yolla edinilmifl immünite di er bir insan veya hayvan taraf ndan üretilen antikorlar n, hastal ktan korumak amac yla bir baflka kifliye verilmesidir. Örne in tetanoz veya kuduz immünglobulinlerinin hastal ktan korumak amac yla kullan lmas pasif immüniteye bir örnektir. Bu tarz immünite çok h zl koruman n bafllamas aç s ndan de erlidir ancak k sa süreli oldu u için sadece ciddi hastal k etkeni ile karfl laflma durumunda kullan lmaktad r. 22 Ba fl klama ve afl lar Edinilmifl aktif immünite ise afl larla oluflturulan immünitedir. Edinilmifl aktif immünite günümüzde güvenilir ve etkin afl lar sayesinde elde edilmektedir.

23 Tablo 3 AfiILARIN GENEL KARAKTER ST KLER Karakteristi i Canl afl naktive afl mmün cevap Humoral ve hücresel Ço unlukla humoral a Dozu Genellikle tek doz yeterli b Multiple doz gerekli Adjuvan c Gerekli de il Genellikle gerekli d Uygulama yolu Subkutan, oral veya intranazal Subkutan veya intramusküler mmünite süresi Potansiyel olarak hayat boyu e Genellikle rapel doz gerektirir nsandan insana geçifl Mümkün f Mümkün de il Dolafl mdaki pasif yolla edinilmifl Olabilir Olmaz h antikorlardan etkilenme g Ba fl kl k sisteminde yetmezlik olan Hastal a neden olabilir Hastal a neden olmaz kiflilerde kullan m Hamilelikte kullan m Teorik olarak fetal hasar mümkün Teorik olarak fetal hasar mümkün de il Saklama koflullar Canl l koruma için gereklidir Kimyasal ve fiziksel stabilite için gereklidir Farkl bölgelerden efl zamanl uygulama Mümkündür Mümkündür Ayn afl n n tekrar dozlar aras ndaki süre Minimum interval uygulan r Minimum interval uygulan r Farkl afl lar aras nda b rak lmas Minimum interval uygulan r Minimum interval uygulan r gereken süre 23 Ba fl klama ve afl lar Aç klamalar a. Baz inaktive afl lar k s tl humoral cevap olufltururlar. Örne in polisakkaridler k sa süreli IgM cevab n tetikler ve immünolojik haf za oluflturmazlar. Geliflmifl üretim teknikleri polisakkaridleri protein tafl y c ya konjuge ederek, bu k s tlaman n üstesinden gelmifltir. Protein yap s ndaki afl lar T hücre ba ml haf za cevab olufltururlar. b. Adolesan ve eriflkinlerde iki doz uygulanmas gereken su çiçe i afl s ve oral polio afl s istisnad r. c. Adjuvanlar antijen sal n m n yavafllatarak, antijen sunan hücrelerin antijeni alma kapasitesini art rarak veya lenfositleri nonspesifik olarak uyararak immün cevab art ran maddelerdir. Afl larda en s k kullan lan adjuvan aluminyumdur (aluminyum tuzlar fleklinde). d. Hib konjuge afl lar aluminyum içermez. e. KKK afl lar için ikinci doz önerilir, bunun nedeni immünitenin zamanla azalmas de il çocuklar n bir k sm n n ilk doza cevap vermemesidir. f. Bu fenomen en s k oral polio afl s ile ilgilidir. Oral polionun yay l m toplumsal ba fl kl a katk da bulunmaktad r ancak ayn zamanda ba fl kl k sistemi zay f kiflilerde hastal a neden olabilmektedir. Su çiçe i afl s n n insandan insana geçifli ise son derece nadirdir, KKK afl s n n insandan insana geçifli yoktur. g. Pasif antikorlar Tifo Ty21a gibi oral yolla al nan canl afl lar etkilemez. h. Antijen antikor etkilefliminden kaç nmak için, antikor içeren ürünler inaktive afl larla ayn bölgeden uygulanmamal d r.

24 Genel ba fl klama prensipleri

25 Hiçbir afl n n di er afl larla birlikte efl zamanl olarak uygulanamayaca na dair bir kontrendikasyon yoktur! Uygulama yafl uygun olan bir çocu a tüm afl lar n efl zamanl uygulanmas n n önerilmesinin iki ana nedeni vard r: 1. Elde edilmek istenen optimal korunman n geciktirilmemesi 2. Önerilen tüm afl serilerinin tamamlanabilme ihtimalini artt rmak Hem reaktojenite, hem de immünojenite göz önünde bulunduruldu unda, çiçek afl s ve su çiçe i afl lar d fl nda efl zamanl olarak uygulanamayacak hiçbir afl yoktur (Çiçek afl s, çiçek hastal n n eradike edildi i 1980 y l ndan beri kullan lm yor). Efl zamanl olarak uygulanacak olan afl lar farkl bölgelerden uygulanmal ve ürünün prospektüsünde yaz lm yorsa hiçbir flekilde ayn enjektörde kar flt r lmamal d r. Yeni kombine afl lar n ruhsat almalar ile birlikte ayn vizitte bir çocu a uygulanmas gereken enjeksiyon say s azalmaktad r. Çocukluk ça nda uygulanmas gereken tüm afl lar n efl zamanl uygulanmas söz konusudur. Farkl afl lar n efl zamanl olarak uygulanmas özellikle afl lanacak kiflinin daha sonraki afl lar için gelip gelmeyece i belli de ilse ve bu kiflinin yak n zamanda afl ile korunabilecek hastal klara yakalanma olas l yüksekse ve k sa zaman içinde uluslararas yolculuk yapacaksa, özellikle önemlidir. Özellikle ayn enjektörde uygulanmak üzere üretilmedi i sürece ayn anda uygulanmas gereken farkl afl lar, ayr ayr ve farkl anatomik bölgelere uygulanmal d r. E er efl zamanl afl uygulamas için hem üst hem de alt ekstremite kullan lacaksa intramusküler enjeksiyon için uylu un anterolaterali ve subkutan enjeksiyon için deltoid bölge seçilmelidir. Küçük bir çocukta tek bir ekstremiteye birden fazla enjeksiyon uygulanmas gerekirse, kas kitlesi daha fazla oldu u için uyluk tercih edilmelidir. Bu durumda lokal reaksiyonlar n üst üste binmemesi için ayn ekstremiteye uygulanan iki afl aras nda yeterli aral k b rak lmal d r (örne in cm). 25 Genel olarak canl afl lar da dahil olmak üzere farkl afl lar birbirlerinin güvenilirlik ve etkinliklerini bozmadan efl zamanl olarak uygulanabilirler. nfantlar n kortizol konsantrasyonu ve davran flsal cevaplar n n de erlendirildi i çal flmalarda, bir vizitte tek enjeksiyon yap lan infant ile iki enjeksiyon yap lan infant aras ndaki cevaplar ikinci enjeksiyonun stresi artt rmad n göstermifltir.

26 S k lokal ve sistemik reaksiyon veren afl lar n efl zamanl olarak uygulanmas bu reaksiyonlar n belirginleflmesine neden olmakla birlikte reaksiyonlar n s kl ve ciddiyetinde art fl görülmemifltir. Efl zamanl olarak uygulanmayan canl parenteral afl lar n aras nda en az 4 hafta b rak lmal d r! Genel olarak farkl canl afl lar ayn vizitte efl zamanl olarak uygulanabilirler. Bununla birlikte e er canl parenteral afl lar ayn vizitte uygulanm yorlarsa aralar nda en az 4 hafta ara b rak lmal d r. Bunun nedeni ilk vizitte uygulanan canl afl n n replikasyonunun ikinci vizitte uygulanan canl afl n n replikasyonu ile etkileflmesini engellemektir (bu fenomen peflpefle ve 30 günden daha k sa bir aral kla uygulanan k zam k ve su çiçe i afl s ndan sonra gösterilmifltir). Ayn canl afl n n iki dozunun veya iki farkl canl afl n n çok yak n aral kla uygulanmas n n, ikinci uygulanan afl n n immünolojik cevab n bozdu u hem hayvan hem insan çal flmalar nda gösterilmifltir. Amerika da yap lan iki çal flmada ortaya konmufltur ki KKK afl s ndan sonra 30 günden daha k sa bir süre içinde su çiçe i afl s yap lan kiflilerde afl baflar s zl görülme riski 2,5 kat daha fazlad r. Canl oral afl lar n, canl oral veya parenteral uygulanan afl larla etkileflti ine dair bir kan t yoktur. Oral ve parenteral uygulanan canl virüs afl lar ayn anda veya istenen herhangi aral kta uygulanabilir (örne in, OPV ile k zam k afl s ). Parenteral olarak uygulanan iki canl afl n n etkileflimini minimuma indirmek için ayn gün uygulanmayan iki canl afl aras nda minimum 4 hafta süre b rak lmal d r. E er iki canl afl arada 4 haftal k süre b rak lmadan uygulan rsa, ikinci uygulanan afl n n tekrarlanmas düflünülmelidir. Sar humma afl s tek k zam k afl s ndan sonra herhangi bir zamanda uygulanabilir. Canl parenteral ve inaktive afl veya canl oral ve di er tüm afl lar aras nda ise herhangi bir süre b rakma zorunlulu u yoktur. stenen zaman aral klar nda uygulanabilirler. 26 Ba fl klama prensipleri Farkl inaktive afl lar aras nda b rak lmas gereken minimum süre yoktur! Efl zamanl uygulama veya daha da iyisi kombine afl uygulanmas ailenin ve çocu un afl flemas na uyumunu art rmas aç s ndan tercih edilmelidir. Bununla birlikte, gerekti inde inaktive afl lar n istenen aral klarla uygulanmas nda iki afl n n birbiri ile etkileflti ine ve immünojenite ve reaktojenitelerinin de iflti ine dair herhangi bir kan t yoktur. naktive afl lar di er inaktive afl lar n veya canl afl lar n oluflturdu u immün cevap ile etkileflmez.

27 naktive afl lar di er inaktive veya canl afl larla ayn zamanda veya öncesinde ve sonras nda herhangi bir zamanda uygulanabilir. Tetanoz toksoid afl s gibi baz inaktive afl lar n çok s k aral klarla uygulanmas afl sonras reaksiyon görülme oran n n artmas na neden olabilmektedir. Bu reaksiyonlar muhtemelen sirküle eden antijen-antikor kompleksi oluflumuna ba l d r. Antijen Dozlar aras nda b rak lmas gereken minimum süre > 2 inaktive afl Yok. Ayn anda veya istenen aral klarla uygulanabilir naktive ve canl afl Yok. Ayn anda veya istenen aral klarla uygulanabilir > 2 canl afl Ayn gün uygulanmazlar ise 4 hafta (Oral polio afl s KKK afl s ile ayn anda veya önce veya sonra istenen aral klarla uygulanabilir) Hemen hemen tüm afl lar için önerilen bir minimum uygulama yafl vard r! Canl parenteral afl lar için minimum yafl belirlenmesindeki en önemli nokta anneden bebe e geçen maternal antikorlar n afl ile verilen afl virüsünü inaktive etmesidir. Anneden geçen maternal antikorlar yaklafl k 1 yafla kadar bebekte varl n sürdürmektedir. Konjuge Hib afl s gibi di er afl lar için, hayat n ilk 6 haftas n n sonunda uygulanmas yeterli immün cevab oluflturmaktad r. Hepatit B ve BCG afl lar ise do umda uygulanabilmektedir. Ayn afl n n farkl dozlar aras nda b rak lmas gereken bir minimum süre vard r! Baz afl lar n tek doz uygulanmalar koruyucu antikor cevab olufltururken, afl lar n ço unun ba fl kl k cevab oluflturmas için primer seride birden fazla dozda uygulanmas gerekmektedir. Primer seride tek doz uygulanmalar yeterli olan afl lara örnek olarak k zam kç k, sar humma ve hepatit A afl lar, primer seride birden fazla dozda uygulanmas gereken afl lara örnek olarak ise polio, hepatit B ve bo maca afl lar verilebilir. Primer seride birden fazla doz uygulanmas na ek olarak, baz afl larda ba fl kl n devam n sa layabilmek için periyodik olarak rapel dozlar n uygulanmas gerekmektedir. Buna örnek olarak ise bo maca, tetanoz ve difteri toksoid afl lar verilebilir. 27 Ba fl klama prensipleri mmünolojik haf za nedeniyle dozlar aras nda rutin olarak önerilen aral klardan daha uzun süre aral k b rak larak di er dozun uygulanmas nda, oluflturaca ba fl k cevap

28 bozulmayacakt r. Bu kural, primer ba fl klama serisinde birden fazla doz uygulanmas gereken hem canl hem de inaktive afl lar için geçerlidir. Benzer flekilde rapel dozlar n önerilen süreden daha uzun bir süre sonra uygulanmas da oluflacak olan immün cevab negatif etkilemeyecektir. Optimal immün cevab n al nabilmesi için ayn afl serisinin dozlar n n aras nda b rak lmas gereken uygun bir zaman aral vard r. Bu nedenle ayn afl n n tekrarlayan dozlar uygulan rken önerilen süreden daha k sa bir süre ile afl y uygulamamaya dikkat edilmelidir. ACIP bir afl n n dozlar aras nda önerilen süreden 4 gün daha k sas na kadar süreyi kabul edilebilir aral k olarak vermektedir. Bu kural KUDUZ AfiISI için GEÇERL DE LD R! Ancak baz otörler taraf ndan bu aral k da geçerli olarak kabul edilmemektedir. Daha erken yap lan dozlar geçerli olarak kabul edilmemeli ve tekrarlanmal d r. Önerilen doz say s nda primer serinin uygulanmas nda kesintiler ya da eksiklikler olmas veya rapel dozlar aras ndaki önerilen sürenin daha uzun olmas durumunda tüm afl lama serisine yeniden bafllamak gerekmez, afl ya kal nd dozdan devam edilir. Afl lama önerilerinde mümkün oldu unca afl lama flemalar na s k bir flekilde uyulmas önerilmektedir. Klinik çal flmalarda, önerilen yafllarda ve önerilen aral klarla uygulanmas n n optimal korumay sa lad veya en iyi etkinli in kan t oldu u gösterilmifltir. Baz özel durumlarda afl lar n önerilen aral klardan daha k sa aral klarda uygulanmas gerekebilmektedir. Buna örnek olarak, normal afl lama flemas n n gerisinde kalan kiflilerde afl flemas n mümkün olan en k sa sürede tamamlamak gereklili i veya yak n bir tarihte uluslararas yolculuk yap lacak olmas verilebilir. Bu durumlarda rutin afl lama flemas nda önerilen doz aral klar ndan daha k sa aral klarla, h zland r lm fl flemada afl uygulanabilmektedir. Tüm afl lar için h zland r lm fl afl flemas n n klinik araflt rmalarda etkinli i gösterilmemesine ra men, yeterli koruma sa lanacakt r. Bununla birlikte, bu gibi durumlarda bile hekim önerilen minimum aral a uymal d r. Afl dozlar önerilen minimum aral klardan daha k sa aral klarla veya önerilen minimum yafltan daha erken dönemde uygulanmamal d r. Önerilen minimum yafltan daha erken veya önerilen minimum doz aral klar ndan daha k sa aral klarla afl dozlar n n uygulanmas azalm fl ba fl kl k cevab na, dolay s yla afl etkinli inin azalmas na neden olmaktad r ve bundan kaç nmak gerekmektedir. 28 Ba fl klama prensipleri Baz canl afl larda ayn virüsün farkl tiplerine karfl immün cevab tetiklemek (örne in

29 Tablo 1 AfiILARIN UYGULAMA ARALIKLARI polio virüs tip 1, 2, 3) ya da afl n n ilk dozunda cevap vermeyen grubu yakalamak için (örne in k zam k) birden fazla doz uygulanmaktad r. Bu tekrar dozlar primer afl lama serisini oluflturmaktad r ve rapel doz de ildir. Afl ve Doz için Doz için Bir sonraki doz ile Bir sonraki doz için dozu say s tavsiye edilen yafl minimum yafl arada b rak lmas minimum aral k önerilen süre Hepatit B Hep B1 Do umda-2 ayl k Do umda 1-4 ay 4 hafta Hep B2 1-4 ay 4 hafta 2-17 ay 8 hafta Hep B ay 6 ay Difteri, Tetanoz ve Asellüler Bo maca (DTaB) DTaB1 2 ay 6 hafta 2 ay 4 hafta DTaB2 4 ay 10 hafta 2 ay 4 hafta DTaB3 6 ay 14 hafta 6-12 ay 6 ay DTaB ay 12 ay 3 yafl 6 ay DTaB5 4-6 yafl 4 yafl Heamophilus influenzae type b (Hib) Hib1 2 ay 6 hafta 2 ay 4 hafta Hib2 4 ay 10 hafta 2 ay 4 hafta Hib3 2 6 ay 14 hafta 6-9 ay 8 hafta Hib ay 12 ay Çocuk felci afl s (PV) oral (canl ) veya enjeksiyon (inaktive)* PV1 2 ay 6 hafta 2 ay 4 hafta PV2 4 ay 10 hafta 2-14 ay 4 hafta PV ay 14 hafta 3,5 yafl 4 hafta PV4 4-6 yafl 18 hafta K zam k, K zam kç k ve Kabakulak (KKK) KKK ay 3 12 ay 3-5 yafl 4 hafta KKK2 4-6 yafl 13 ay Su çiçe i ay 12 ay 4 hafta 4 4 hafta Hepatit A Hep A1 12 ay 12 ay 6-18 ay 6 ay Hep A2 18 ay 18 ay * OPV: Gerekti inde do umda uygulanabilir (minimum yafl)

30 Afl ve Doz için Doz için Bir sonraki doz ile Bir sonraki doz için dozu say s tavsiye edilen yafl minimum yafl arada b rak lmas minimum aral k önerilen süre Grip 5 6 ay 1 ay 4 hafta Pnomokokal polisakkarit (PPV) PPV1 2 yafl 5 y l 6 5 y l PPV2 7 yafl 6 Aç klamalar 1. Hepatit B afl s n n üçüncü dozu, ikinci dozdan 8 hafta veya daha uzun bir süre sonra; birinci dozdan ise 16 hafta sonra uygulanmal ve bebeklerde en erken 6 ayl kken yap lmal d r. 2. PRP-OMP içeren Hib afl lar nda 6. aydaki üçüncü doz önerilmemektedir. 3. K zam k salg n s ras nda, e er 12 ayl ktan küçük çocuklarda da k zam k vakalar görülüyorsa, salg n önlemek amac yla k zam k afl s 6 ayl k ve daha büyük çocuklara uygulanabilir ancak bu doz normal afl lama serisinin ilk dozu olarak kabul edilmemelidir. 4. Su çiçe i afl s 12 ay 13 yafl aras çocuklara tek doz olarak uygulanmal d r. 13 yafl ndan büyük kiflilere su çiçe i afl s 4 hafta veya daha uzun bir ara ile iki doz olarak uygulanmal d r. 5. lk kez grip afl s uygulanacak olan 6 ay 9 yafl aras çocuklara 1 ay ara ile iki doz grip afl s önerilmektedir. 9 yafl ndan büyük çocuk ve eriflkinler ile, daha önce afl lanm fl 6 ay 9 yafl aras çocuklara grip afl s tek doz olarak önerilmektedir. 6. kinci doz PPV afl s pnömokokal enfeksiyon için en yüksek risk alt ndaki kiflilere ve pnömokokal antikor düzeyinin h zl düflme ihtimali yüksek olan kiflilere önerilmektedir. Yeniden afl lama uygulanmas düflünülen zamanda 10 yafl ndan küçük olan ve pnömokokal hastal klar için yüksek risk alt nda olan çocuklara, yeniden afl lama ilk afl dan 3 y l sonra düflünülebilir. Afl lar hiçbir flekilde yar m veya bölünmüfl dozlarda uygulanmamal d r! Geçmiflte baz hekimler difteri, tetanoz ve tüm hücre bo maca afl lar n yan etkilerini azaltmak amac yla bölünmüfl dozlarda uygulayabilmekteydi. Prematüre bebekler de dahil olmak üzere bu uygulamay destekleyen herhangi bir çal flma bulunmamaktad r. Normal dozdan daha az dozda uygulanan afl geçerli kabul edilmemeli ve tekrarlanmal d r. 30 Ba fl klama prensipleri Birden fazla doz fleklinde uygulanmas gereken afl lar için, e er normalde önerilen zaman aral ndan daha uzun bir süre geçtiyse afl lama serisine yeniden bafllamak gerekmez! E er bir afl serisinin birbirini takip eden dozlar ndan herhangi birinin uygulanma süresi geçtiyse, afl serisine ayn dozdan devam edilmelidir. Bu gecikme nedeniyle takip eden dozlar aras ndaki minimum süre göz ard edilmemeli ve takip eden dozlar mutlaka aralar nda b rak lmas önerilen minimum süreler b rak larak uygulanmal d r. Bu kural için tek istisna Ty21a tifo afl s d r.

31 Farkl üreticiler taraf ndan üretilen afl lar genellikle birbirinin yerine kullan labilirler! Farkl üreticiler taraf ndan üretilen afl lar bileflimleri, formülasyonlar ve içerikleri aç s ndan farkl d r. Bununla birlikte difteri, tetanoz, hepatit A, hepatit B, IPV, Hib afl lar n n serilerinin farkl afl larla tamamlanabilece ine dair yeterli veri bulunmaktad r. Bir hastal geçirmifl ya da o hastal a karfl afl lanm fl bir kiflinin afl lanmas nda bir sak nca yoktur! Baz hastal klarda kifli hastal geçirmifl olsa bile o hastal a karfl afl lanmas gerekmektedir. Örne in 2 yafl n alt nda olan ve invazif Hib hastal geçirmifl olan infantlar n Hib afl s ile afl lanmas gerekmektedir çünkü invazif Hib hastal geçirmifl olmak yeterli ba fl kl k cevab sa lamamaktad r. Pnömokoklar için, pnömokok afl s pek çok tipe karfl korumaktad r ve pnömokoklarla enfeksiyon geçirmifl olmak afl lanma gereksinimini ortadan kald rmaz. Kifli daha önce grip geçirmifl olsun veya olmas n her y l grip afl s olmal d r. Baz uzmanlar bo maca geçirdi i kesin olan çocuklarda yeniden bo maca afl s önermektedir çünkü do al ba fl kl n süresi bilinmemektedir. Daha önce su çiçe i geçirdi i kesin olarak bilinmeyen çocuklara su çiçe i afl s uygulanmal d r. Afl lar için net kural e er flüphe varsa, afl la! d r. Di er hastal klarda oldu u gibi, su çiçe i geçirmifl veya daha önce su çiçe i afl s uygulanm fl bir çocu a yeniden su çiçe i afl s uygulanmas n n hiçbir zarar yoktur. Bu kuralda dikkatle uygulanmas gereken 2 afl vard r: pnömokokal polisakkarid afl ve DTB afl lar. Bu afl larda artan dozlarda yan etkiler daha s k görülmektedir. Afl lama öncesi ve sonras nda ba fl kl k düzeyini test etmek için endikasyonlar k s tl d r! Afl lama öncesinde ba fl kl k olup olmad n test etmenin tek nedeni afl laman n maliyetetkin olmas n sa lamakt r. Örne in, eriflkinlerin büyük ço unlu unun su çiçe i geçirmifl olmas ihtimalinin yüksek olmas nedeniyle bir eriflkine su çiçe i afl s yapmadan önce su çiçe i geçirip geçirmedi ini test etmek maliyet-etkin olabilir. Bununla beraber pek çok durumda afl lar ba fl kl k olup olmad na dair test yap lmadan uygulanmaktad r. Örne in, k talararas geçifl yaparak baflka bir ülkeye tafl nacak bir çocu un hangi hastal klara karfl ba fl kl olup olmad na bakmaktansa direkt afl lar n yapmak daha kolay olacakt r. 31 Ba fl klama prensipleri Uygun bir flekilde afl lanm fl bir kiflide ba fl kl k geliflti i düflünülür. Afl sonras nda serokonversiyon geliflip geliflmedi ine nadir durumlarda bak l r. Buna örnek olarak, hepatit B afl s yap lan ve hastal n bulaflma ihtimalinin yüksek oldu u diyaliz hastalar, sa l k personeli veya kuduz virüsüyle u raflan laboratuvar personeline karfl laflma öncesi uygulanan kuduz afl s n n serokonversiyonunun kontrolü verilebilir.

32 Tablo 2 ÇOCUKLUK ÇA I AfiILAMASINDA KURALLAR Afl Uygulama flemas Gecikmifl flema Uygulanmamas gereken durumlar DTaP (Difteri,tetanoz, 2., 3., 4. veya 2., 4., 6. aylarda Üç doz afl 4 hafta Afl dan sonra yedi gün aselüler bo maca) (ilk üç doz), ay aras aral klarla uygulan r. içinde ensefalit geliflmesi Kas içine uygulan r (IM) (dördüncü doz), Dördüncü doz, üçüncü Afl dan sonra 48 saat 4-6 yafl aras (beflinci doz) dozdan 6 ay sonra uygulan r. içinde geliflen 40.5 C atefl lk doz en erken 6. haftada Dördüncü doz e er dört Afl dan sonra 48 saat yap labilir. yafl ndan önce uygulan rsa, içinde geliflen 3 saatten Dördüncü doz, en erken üçüncü en az 6 ay sonra beflinci fazla süren sürekli a lama dozdan 6 ay geçtikten doz uygulanabilir. Afl dan sonraki 3 gün sonra yap labilir (12. ayda). (4-6 yafl aras nda) içinde ortaya ç kan nöbet 7 yafl ndan büyük çocuklara Dördüncü doz e er dört Afl dan sonra 48 saat bo maca afl s uygulanmaz, difteri, yafl ndan sonra uygulan rsa içinde ortaya ç kan tetanoz olarak uygulan r. beflinci doza gerek yoktur. solukluk veya yürümede Di er çocukluk ça afl lar ile Uygulanan bir dozdan sonra aksama ata veya efl zamanl uygulanabilir. normalde b rak lmas gereken bay lma Tüm dozlar n mümkünse ayn afl süreden daha uzun bir süre lerleyici nörolojik ile yap lmas tercih edilir ancak geçerse afl serisine hiçbir problem flart de ildir. zaman bafltan bafllanmaz, kald dozdan devam edilir. K zam k, k zam kç k, lk dozu ayda uygulan r. 18 yafl ndan küçük herkesin Uyar lar: kabakulak (KKK) kinci dozu 4-6 yafl aras nda 2 doz KKK afl s olmas Bu uyar lar afl n n kesin Cilt alt uygulan r uygulan r. önerilmektedir. uygulanmamas gereken Subkutan (SK) 4-6 yafl n üzerindeki çocuklar n Çocu un afl s n n eksik oldu u durumlar de ildir. mutlaka 2 doz KKK afl s tespit edildi inde ilk doz Bu durumlar görüldü ünde, oldu undan emin olunmal d r. afl uygulan r ve ikinci doz çocu a hastal n bulaflma 12 ayl ktan küçük uygulanm fl ilk dozdan en az dört riski dikkatle olan KKK afl s uygulanm fl olarak hafta geçtikten sonra de erlendirilmelidir. kabul edilmez. Bu nedenle uygulan r. E er bo maca salg n varl gibi, hastal n bulaflma riski afl n n uygulanmas ile oluflabilecek riskten daha fazla ise afl laman n devam düflünülebilir.

33 Afl Uygulama flemas Gecikmifl flema Uygulanmamas gereken durumlar KKK afl s aydan sonra lk dozdan sonra ne kadar uzun Hamilelik veya 4 hafta içinde uygulanmal ve ikinci dozla süre geçerse geçsin, afl lamaya hamile kalmay planlayanlar aras nda en az 4 hafta olmal d r. bafltan bafllanmaz ve ikinci doz Son 11 ay içinde kan, Di er tüm çocukluk ça afl lar uygulan r. plazma ve/veya ile efl zamanl olarak uygulanabilir. immünglobülin alanlar Su çiçe i afl s ile KKK afl s ayn HIV ba fl kl k sistemini çok günde uygulanm yorsa aralar nda ciddi bask lamam flsa en az dört hafta bulunmal d r. engel de ildir. Not: Yak n zamanda PPD testi yap lmas KKK afl s yap lmas için engel oluflturmaz. E er KKK afl s ile PPD testi ayn gün yap lmad ysa, PPD testini KKK afl s ndan 4-6 hafta sonra uygulay n z. Su çiçe i Rutin olarak 12. aydan sonra 12 ayl ktan küçük çocuklara Hamilelik veya 4 hafta Cilt alt uygulan r uygulan r. uygulanmaz. içinde hamile kalmay Subkutan (SK) 12 ayl k tüm çocuklara ve ergen 13 yafl na kadar olan çocuklara planlayanlar ça daki çocuklara uygulanmas tek doz olarak uygulan r. Son 11 ay içinde kan, önerilmektedir. 13 yafl n üzerindeki kiflilere plazma ve/veya Su çiçe i geçiren bir kifli ile 4-8 hafta ara ile iki doz immünglobülin karfl laflmadan sonraki 3-5 gün olarak uygulan r. (IG veya VZIG) alanlar içinde uygulanabilir. ki doz uygulanacak kiflilere Yüksek doz immünglobülin, Di er çocukluk ça afl lar ile ilk dozdan sonra ne kadar kanser, lösemi, lenfoma veya birlikte uygulanabilir. uzun süre geçerse geçsin immün yetmezli e ba l E er KKK afl s ile ayn gün ikinci doz olarak uygulan r. ba fl kl k sistemi zay flam fl içinde uygulanmazsa aralar nda lk dozu tekrarlamaya kifliler en az 28 gün boflluk b rak lmal d r. gerek yoktur. Aspirin kullanmakta Hamile kad nlar n çocuklar nda da olan kifliler uygulanabilir. Grip (influenza) 6-23 ayl k tüm çocuklar ve 6 ayl ktan büyük ve grip için risk alt nda olan çocuklara uygulanmas önerilmektedir. Meningokok afl s 2 yafl ndan büyük ve risk alt ndaki çocuklara önerilmektedir.

34 Afl Uygulama flemas Gecikmifl flema Uygulanmamas gereken durumlar Çocuk felci afl s 2., 3., 4. veya 2., 4., 6-18 ay ve Dozlar aras nda en az 4 er Afl n n uygulanmamas n (IPV) Kombine difteri, 4-6 yaflta uygulan r. hafta bulunmal d r. gerektiren en önemli tetanoz, bo maca lk doz en erken bebek E er çocuk tüm dozlar n IPV durum afl n n daha önce afl lar n n içerisinde 6 haftal kken uygulanabilir. veya OPV olarak al yorsa ve uygulanm fl herhangi bir bulunur 18 yafl n üzerindekilere üçüncü doz 4 yafl ndan sonra dozundan sonra anafilaksi Kas içine (IM) uygulan r rutin olarak önerilmemektedir uygulanm flsa, dördüncü dozun (floka neden olacak kadar (yolculuk yapanlar hariç). uygulanmas na gerek yoktur. ciddi alerjik reaksiyon) Di er çocukluk ça afl lar ile E er afl lar IPV-OPV kar fl k geliflmesidir. efl zamanl uygulanabilir. olarak uygulan yorsa dört doz tamamlanmal d r. Hafif hastal k geçirme afl n n Son dozdan sonra ne kadar uygulanmas için bir engel fazla süre geçmifl olursa olsun oluflturmamaktad r. Orta afl serisine bafltan bafllamaya ve ciddi hastal k geçiriliyor gerek yoktur. Hangi dozda ise, hastal k düzelene kadar kal nd ysa ondan devam edilir. afl lama geciktirilmelidir. Hib PRP-T içeren afl lar n 2., 3., 4. veya Tüm Hib afl lar için kural: Afl n n uygulanmamas n Kas içine (IM) uygulan r 2., 4. ve 6. aylarda üç doz ve 12 ay - 5 yafl aras ilk kez gerektiren en önemli durum aylarda tekrar dozu olmak afl lanacak çocuklara Hib afl s afl n n daha önce uygulanm fl üzere uygulanmas önerilir. tek doz olarak uygulan r herhangi bir dozundan PRP-OMP içeren afl n n 2., 4., ki doz aras ndaki süre ne sonra anafilaksi (floka neden ve aylarda uygulanmas kadar uzarsa uzas n afl lama olacak kadar ciddi alerjik önerilir. serisine yeniden bafllanmaz, reaksiyon) geliflmesidir. lk doz Hib afl s en erken bebek kald yerden devam edilir. 6 haftal k oldu unda uygulanabilir PRP-T afl lar için: Hafif hastal k geçirme afl n n Afl n n son dozu 12. aydan önce 2. ve 3. doz aras nda uygulanmas için bir engel uygulanmamal d r ve bir önceki 4 hafta b rak lmal d r. oluflturmamaktad r. Orta dozdan en az 8 hafta sonra lk doz Hib afl s 7-11 ay ve ciddi hastal k geçiriliyor uygulanmal d r. aras nda uyguland ysa ilk ise, hastal k düzelene kadar Di er çocukluk ça afl lar ile dozdan 4 haftasonra ikinci afl lama geciktirilmelidir. efl zamanl olarak uygulanabilir doz ve ay Farkl Hib afl lar birbirinin yerine aras nda ise üçüncü doz uygulanabilir ancak e er farkl uygulan r. afl lar kullan l rsa ilk seri üç dozdan PRP-OMP için; oluflmal d r. kinci doz ilk dozdan 4 hafta Rapel doz (güçlendirme dozu) sonra uygulanmal d r. için Hib afl lar ndan herhangi biri uygulanabilir. 5 yafl ndan büyük kiflilere rutin olarak Hib afl s önerilmemektedir. Hepatit B Kas içine (IM) uygulan r Tüm yeni do an bebekler hastaneden taburcu edilmeden

35 Afl Uygulama flemas Gecikmifl flema Uygulanmamas gereken durumlar ilk doz hepatit B afl s n Bir önceki dozdan sonra olmal d r. kinci dozun ilk dozdan ne kadar süre geçerse sonra 1-4. aylar aras nda, üçüncü geçsin, afl lama serisine dozun aylar aras nda yeniden bafllanmaz. uygulanmas önerilir. Hepatit B Üç doz afl lama serisine her afl s n n ilk dozu e er bebe in yaflta bafllanabilir. annesinin hepatit B tafl y c s Çocuklar ve adolesanlar için olmad kesin ise en geç ikinci aya önerilen minimum doz aral klar : kadar ertelenebilir. 1. ve 2. dozlar aras nda en az Tüm çocuklar 18 yafl na kadar 4 hafta süre b rak lmal d r. afl lanmal d r. 2. ve 3. dozlar aras nda ise Daha büyük çocuklar ve ergenler en az 8 hafta süre b rak lmal d r. için afl lama flemas ; 0, 1 ve Üçüncü doz hepatit B afl s 6. aylardad r. bebekler 6 ayl k olmadan Hepatit B nin yüksek endemisitede önce uygulanmamal d r. görüldü ü ülkelerde do an Hepatit B afl lar n n dozlar : çocuklar veya di er risk faktörleri Farkl firmalara ait Hepatit B bulunan kifliler en k sa zamanda afl lar birbirinin yerine uygulanabilir. afl lanmal d r. E er anne HbsAg pozitif ise: Do umdan sonraki ilk 12 saat içinde HBIG (hepatit B immünglobulini) ve hepatit B afl s n n ilk dozu uygulanmal d r. Hepatit B afl s n n ikinci dozu bebek 1-2. ayl k oldu unda, üçüncü dozu ise 6 ayl kken uygulan r. E er annenin HBS durumu bilinmiyorsa: lk doz hepatit B afl s do umdan sonraki ilk 12 saat içinde uygulanmal d r. kinci doz 1-2. aylarda, 3. doz 6. ayda uygulan r. E er daha sonra anne HbsAg pozitif olarak bulunursa bebe e do umdan sonraki ilk yedi gün içinde HBIG (hepatit B immünglobulini) uygulan r. Hepatit B afl s di er tüm afl larla birlikte uygulanabilmektedir. Prematüre bebekler için hepatit B afl lamas farkl l k göstermektedir. Detayl bilgi için özel durumlarda afl lama bölümünün alt nda bulunan prematüre bebeklerde afl lamaya bak n z.

36 Afl Uygulama flemas Gecikmifl flema Uygulanmamas gereken durumlar Hepatit A Hepatit A afl s bir yafl ndan itibaren Bir önceki dozdan sonra ne Kas içine uygulan r (IM) uygulan r. kadar süre geçerse geçsin, Hepatit A afl s en az alt ay ara afl lama serisine yeniden bafllanmaz. ile 2 doz olarak uygulan r. Farkl firmalar n afl lar birbirinin Hepatit A afl s di er tüm yerine uygulanabilir. afl larla birlikte uygulanabilir. Pnömokok Polisakkarid afl s Kas içine (IM) veya cilt alt na (SK) uygulan r Pnömokok polisakkarid afl s 2 yafl ve üzerindeki risk grubundaki çocuklara önerilmektedir. Önemli notlar: Tüm afl lar için afl n n uygulanmamas n gerektiren en önemli durum, afl n n daha önce uygulanm fl herhangi bir dozundan sonra anafilaksi (floka neden olacak kadar ciddi alerjik reaksiyon) geçirilmesidir. Hafif hastal k geçirme afl n n uygulanmas için bir engel oluflturmamaktad r. Orta ve ciddi hastal k geçiriliyor ise, hastal k düzelene kadar afl lama geciktirilmelidir. Ülkemizde dörtlü (difteri, tetanoz, bo maca, çocuk felci (DTB/IPV) veya difteri, tetanoz, bo maca, Hib ((DTB/Hib) afl lar ) ve beflli (difteri, tetanoz, bo maca, çocuk felci, Hib (DTB/IPV/Hib)) kombine afl lar da bulunmaktad r. Bu afl lara ait kontrendikasyonlar için, içerikte bulunan her bir komponente ait uyar lar dikkate al n z. AfiILAR Ç N KONTREND KASYONLAR VE UYARILAR Ciddi yan etki görülme ihtimalinin artmas na neden olan durum kontrendikasyon olarak tan mlan r. Kontrendike durumlarda afl uygulanmamal d r. Tüm afl lar için tek, gerçek, kal c kontrendikasyon, kesin bir riski tan mlamas nedeniyle, afl ya veya afl n n içerisindeki herhangi bir bileflene karfl ciddi alerji veya anafilaksi olmas d r. Bu ba lamda, afl lar n büyük ço unlu unun tampon ve afl d fl nda, afl n n üretimi s ras nda ya da son ürüne eklenen prezervatif vb. maddeler içerdi i ak lda bulundurulmal d r. Afl lar uygulamadan önce prospektüsleri mutlaka gözden geçirilmelidir. Difteri, tetanoz ve bo maca afl lar n n (DTB) takip eden dozlar n n uygulanmas n n kal c kontrendikasyonu afl dan sonraki 7 gün içinde geliflen akut ensefalopatidir. Buradaki teorik risk ensefalopatinin alevlenmesi veya tekrarlamas riskidir. 36 Ba fl klama prensipleri Hamilelik canl afl lar n uygulanmas için kontrendikasyondur. Buradaki teorik risk, fetusta

37 Tablo 3 do al olarak oluflabilecek bir do umsal defektin afl ya ba l oldu unun düflünülebilece idir. Bununla birlikte herhangi bir afl ya ba l olarak tan mlanm fl fetal bir hasar oldu una dair bir kan t yoktur. Ek olarak, baz durumlarda afl dan sa lanacak fayda, sahip oldu u teorik riskin çok üzerinde olabilir. Buna örnek olarak, sar humman n bulaflmas aç s ndan yüksek risk tafl yan bir bölgeye gidecek olan bir hamilenin canl zay flat lm fl (atenüe) sar humma afl s olmas düflünülebilir. Yine canl afl lar için, ba fl kl k sisteminde yetmezli i olan kifliler kontrendike grubu oluflturmaktad r. Ancak bu grupta da afl n n riskinden ziyade faydas n n olabilece i baz durumlar vard r. Örne in Di George sendromu olan ve hücresel ba fl kl hafifçe bozulmufl bir kifli için do al su çiçe i enfeksiyonu geçirmek zay flat lm fl canl su çiçe i afl s olmaktan daha büyük risk tafl maktad r. Uyar, ciddi yan etki ihtimalini art rabilecek, afl n n oluflturabilece i ba fl kl k cevab ile etkileflebilecek veya afl yan etkisi ile kar flabilecek bir reaksiyon oluflmas na neden olan durumlard r. Uyar durumu var oldu unda, afl dan elde edilecek fayda riskin üzerinde ise afl uygulanabilmektedir. Bu durumda afl uygulamaya karar verilirken mevcut epidemiyolojik koflullar ve hastan n durumu göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. Örne in, e er toplumda belirgin oranda bo maca vakas görülüyorsa, hekim ilk doz bo maca afl s ndan sonra yüksek atefl görülen bir bebe e bo macan n devam dozlar n yapmaya karar verebilir. Benzer flekilde, e er çocu un afl yap lacak olan vizitte orta derecede atefli varsa, iyilefltikten sonra bu afl dozu için yeniden gelmeyece ini düflünüyorsak ve ortamda hastal k görülüyorsa bu çocuk da afl lanabilir. Afl Gerçek kontrendikasyon Gerçek olmayan kontrendikasyonlar ve uyar lar (afl lar uygulanabilir) TÜM AfiILAR Ç N Afl ya karfl anafilaktik reaksiyon Afl ya karfl hafif veya orta derecede lokal geliflmifl olmas reaksiyon (k zar kl k, flifllik, a r gibi) geliflmifl olmas (DTB, DTaB, OPV, Afl n n içerisindeki herhangi bir Bir önceki afl da düflük veya orta derecede atefl IPV, KKK, Hib, maddeye karfl bilinen anafilaktik HBV, Su çiçe i) reaksiyon Düflük derecede atefl olan veya olmayan hafif akut hastal k Ateflli veya ateflsiz, orta veya ciddi hastal k Antimikrobiyal tedavi al yor olmak Bir hastal n iyileflme döneminde olmak

38 Afl Gerçek kontrendikasyon Gerçek olmayan kontrendikasyonlar ve uyar lar (afl lar uygulanabilir) TÜM AfiILAR Ç N (devam) (DTB, DTaB, OPV, IPV, KKK, Hib, HBV, Su çiçe i) Prematürite (Normal, zaman nda do an bebeklerle ayn endikasyonlarda ve ayn dozlarda afl uygulan r) Yak n zamanda bir enfeksiyon hastal na maruz kalma Nonspesifik alerji hikayesi ve penisilin alerjisi hikayesi Annenin veya ayn evde yaflayan di er bir kiflinin hamile olmas Ayn evde yaflayan afl s z bir kifli olmas DTB, DTaB DTB veya DTaB afl s uyguland ktan DTB veya DTaB uyguland ktan sonra < 40.5 C sonraki 7 gün içinde ensefalopati geliflmesi atefl geliflmesi Uyar lar 1 DTB veya DTaB uyguland ktan sonraki ilk 48 saat içinde tespit edilebilen baflka bir nedene ba lanamayan 40.5 C atefl geliflmesi DTB veya DTaB uyguland ktan sonraki ilk 48 saat içinde kollaps veya flok benzeri tablo (hipotonik hiporesponsive epizod) geliflmesi DTB veya DTaB uyguland ktan sonraki ilk 3 gün içinde nöbet geliflmesi DTB veya DTaB uyguland ktan sonraki ilk 48 saat içinde, 3 saatten uzun süreyle, sürekli susturulamayan a lama Ailede konvülziyon hikayesi olmas Ailede ani bebek ölümü hikayesi olmas DTB veya DTaB afl s sonras nda yan etki görülme hikayesi olmas DTB veya DTaB afl s ndan sonraki 6 hafta içinde Guillain Barre sendromu (GBS) geliflmesi 2 OPV HIV enfeksiyonuna sahip olmak veya Emzirme ailede bir kiflide HIV enfeksiyonu olmas Bilinen immün yetmezlik (hematolojik ya da solid tümörler, konjenital immün yetmezlik, uzun süreli immünsupresif tedavi) Antimikrobiyal tedavi al yor olmak

39 Afl Gerçek kontrendikasyon Gerçek olmayan kontrendikasyonlar ve uyar lar (afl lar uygulanabilir) OPV (devam) Ayn evde immün yetmezli i olan Hafif ishal bir kifli bulunmas IPV Uyar lar Hamilelik 1 Neomisin, streptomisin veya polimiksin B ye karfl anafilaktik reaksiyon Uyar lar Hamilelik 1 KKK (k zam k, k zam kç k, Neomisin veya jelatine karfl Tüberküloz veya pozitif PPD kabakulak) anafilaktik reaksiyon Simültane tüberkülin cilt testi 3 Hamilelik Emzirme Bilinen immün yetmezlik (hematolojik ya da solid tümörler, konjenital immün yetmezlik, Annenin veya afl lanan kiflinin temas uzun süreli immünsupresif tedavi, ciddi etti i bir kiflinin hamile olmas immün yetmezlik bulgular na sahip HIV enfeksiyonu) Ailede ya da ayn evde yaflayan bir kiflide immün yetmezlik olmas Uyar lar Ciddi immün supresyon bulgular Yak n zamanda kan ürünü veya göstermeyen HIV enfeksiyonu immünglobulin uygulanmas (doza ve ürüne ba l olarak Yumurtaya karfl alerjik reaksiyon ay içinde) Neomisine karfl anafilaktik olmayan reaksiyon Trombositopeni 4 Trombositopenik purpura hikayesi 4 Hib Yok Hepatit B (HBV) Ekmek mayas na karfl anafilaktik reaksiyon Hamilelik Su çiçe i 6 Neomisin veya jelatine karfl anafilaktik Ayn evde yaflayan kiflilerde immün yetmezlik reaksiyon

40 Afl Gerçek kontrendikasyon Gerçek olmayan kontrendikasyonlar ve uyar lar (afl lar uygulanabilir) Su çiçe i (devam) Hamilelik Ayn evde yaflayan kiflilerde HIV enfeksiyonu 40 Ba fl klama prensipleri Bilinen immün yetmezlik (hematolojik ya da solid tümörler, konjenital immün yetmezlik, uzun süreli immünsupresif tedavi) Uyar lar Yak n zamanda (5 ay içinde) immünglobulin uygulanmas 7 Ailede immün yetmezlik hikayesi 8 Annede veya afl lanan kiflinin temas etti i di er kiflilerde hamilelik Aç klamalar 1. Uyar larda listenen olaylar ve durumlar, kontrendikasyon olmamas na ra men dikkatle de erlendirilmesi gereken durumlard r. Bu durumlarda kiflinin afl dan sa layaca yarar ve risk de erlendirilmelidir. Riskin, afl n n sa layaca yarardan daha fazla oldu u düflünüldü ünde afl uygulanmamal d r, ancak afl n n sa layaca yarar riskten fazlaysa (örne in bir salg n veya yolculuk durumunda) afl uygulanmal d r. Kan tlanm fl ya da flüphelenilen bir nörolojik hastal n bulunmas durumunda DTB veya DTaB afl s n n uygulan p uygulanmamas na kifliye özel olarak karar verilmesi gerekmektedir. Teorik olarak baz afl lar n hamile kad nlara uygulanmas ndan kaç nmak gerekmektedir. Poliomyelit için acil koruma gerekirse OPV veya IPV kullan labilir. 2. GBS rekürrensi riski var ise, tekrar doz afl lama karar afl dan sa lanacak yarar göz önünde bulundurularak verilmelidir. 3. K zam k afl s geçici bir süreyle tüberkülin reaktivitesini bozabilir. KKK afl s tüberkülin testiyle ayn gün veya sonras nda verilebilir. E er yak n zamanda KKK afl s olunduysa, tüberkülin testi afl dan sonra 4-6 hafta süreyle ertelenmelidir. 4. KKK afl lama karar, k zam k, k zam kç k ve kabakulak a karfl elde edilen immünitenin sa layaca fayda ile afl lama sonras nda trombositopeni rekürrensi veya alevlenmesinin; veya do al olarak k zam k veya k zam kç k enfeksiyonu geçirme sonras nda trombositopeni oluflma veya alevlenme riskleri göz önünde bulundurularak verilmelidir. Pek çok durumda KKK afl lamas n n faydas potansiyel risklerden daha fazlad r, çünkü k zam k veya k zam kç k enfeksiyonunu takiben trombositopeni geliflme riski daha büyüktür. 5. Son çal flmalarda, k zam k ve kabakulak afl s na ba l geliflen alerjik reaksiyonlar n ço unun yumurtaya de il, afl n n içerisindeki baflka bir maddeye karfl geliflti i görülmüfltür. Yumurta alerjisi olan kiflilerde k zam k ve kabakula a ba l anafilaktik reaksiyon riskinin son derece düflük oldu u ve afl öncesinde cilt testi yapmak ile alerjik reaksiyonun anlafl lamayaca göz önünde bulundurularak, yumurta alerjisi olan kiflilere KKK afl s uygulanmadan önce cilt testi yapmak ve desensitizasyon önerilmemektedir. 6. Su çiçe i afl s n n çocuklara rutin olarak KKK afl s ile ayn zamanda uygulanmas tercih edilmektedir. Su çiçe i afl s 12 ayl k ve daha büyük olan bebeklere KKK afl s ile ayn zamanda (farkl bölgelerden ve farkl enjektörlerle) uyguland nda güvenilir ve etkindir. E er su çiçe i afl s ve KKK afl s ayn gün uygulanmayacaksa aralar nda en az 30 gün b rak lmas gerekmektedir. 7. Kan (y kanm fl eritrosit hariç), plazma, immünglobulin veya su çiçe i immünglobulini alan kiflilere en az 5 ay süreyle su çiçe i afl s uygulanmamal d r. mmüngloblin veya su çiçe i immünglobulini, (uygulanma-

41 Tablo 4 AfiILARIN UYGULAMA fiek LLER lar ile elde edilecek fayda, afl laman n faydas ndan daha fazla de ilse) afl dan sonraki ilk üç hafta içinde uygulanmamal d r. Bu süre içinde immünglobulin uygulanan durumlarda, afl lanan kifliye ya 5 ay sonra yeniden afl uygulanmal ya da 6 ay sonra ba fl kl k cevab test edilerek, e er yeterli cevap elde edilememiflse afl yeniden uygulanmal d r. 8. Su çiçe i afl s ailesinde ba fl kl k yetmezli i hikayesi olan kiflilere, uygulanacak olan kiflinin ba fl kl k sistemi kontrol edilmeden uygulanmamal d r. Çünkü ailesinde immün yetmezli i olan kiflilerde de immün yetmezlik görülme olas l daha yüksektir. Ülkemizde kullan lmakta olan afl lar, tipleri ve önerilen uygulama yollar Verem-Tüberküloz (BCG) Canl bakteri afl s ntradermal (ID) Difteri, Tetanoz, Bo maca (DTB) Toksoid, inaktive tüm bakteri ntramusküler (IM) Difteri, Tetanoz, Aselüler Toksoid, inaktive bakteri komponentleri ntramusküler (IM) Bo maca (DTaB) Difteri, tetanoz, bo maca, Toksoid, inaktive tüm bakteri, inaktive virüs ntramusküler (IM) çocuk felci, (DTB/IPV) Difteri, tetanoz, bo maca, Toksoid, inaktive tüm bakteri, ntramusküler (IM) Hib (DTB/Hib) proteine ba l bakteriyel polisakkarid Difteri, tetanoz, bo maca, Toksoid, inaktive tüm bakteri, proteine ntramusküler (IM) çocuk felci, Hib (DTB/IPV/Hib) ba l bakteriyel polisakkarid, inaktive virüs Difteri, tetanoz, aselüler bo maca, Toksoid, inaktive bakteri komponentleri, ntramusküler (IM) çocuk felci, Hib (DTaB/IPV/Hib) proteine ba l bakteriyel polisakkarid, inaktive virüs Hepatit A naktive virüs ntramusküler (IM) Hepatit B Rekombinant viral antijen ntramusküler (IM) Hepatit A/Hepatit B naktive virüs, rekombinant viral antijen ntramusküler (IM) Haemophilus influenzae tip b Proteine konjüge bakteriyel polisakkarid ntramusküler (IM) (Hib) Grip (influenza) naktive viral komponentler ntramusküler (IM) K zam k Canl virüs Subkutan (SK) K zam k, k zam kç k, kabakulak (KKK) Canl virüs Subkutan (SK) Su çiçe i Canl virüs Subkutan (SK) Pnömokok - polisakkarid (PPV23) Bakteriyel polisakkarid (23 serotip) ntramusküler (IM), SK Pnömokok konjuge (PCV7) Proteine ba l bakteriyel polisakkarid ntramusküler (IM) Meningokok Bakteriyel polisakkarid (A/C) Subkutan (SK)

42 Çocuk felci (OPV) Canl virüs Oral Kuduz naktive virüs ntramusküler (IM) Tetanoz (TT) Toksoid (inaktive toksin) ntramusküler (IM) Difteri, tetanoz (dt) Toksoid (inaktive toksin) ntramusküler (IM) KAS Ç NE (IM) UYGULANMASI GEREKEN AfiILAR: DTB (difteri, tetanoz, tüm hücre bo maca afl s ) DTaB (difteri, tetanoz, aselüler bo maca afl s ) DT (difteri, tetanoz) Td (eriflkin tip difteri, tetanoz) Hepatit A Hepatit B Grip (influenza) Pnömokok polisakkarid afl s (hem kas içine (IM), hem de cilt alt na (SK) uygulanabilir) Pnömokok konjuge afl s Hastan n yafl Afl n n uygulanaca bölge Uygulama nfantlar (küçük bebekler); Uylu un ön d fl k sm nda bulunan Enjektörün i nesi cilde do umdan 12. aya kadar Vastus lateralis kas aç yapacak bir flekilde girilecek. olan bebekler Kas içine kadar ulaflabilmek için Bebekler (12-36 ayl k Bebe in Deltoid kas yeterince yeterli uzunlukta i ne bebekler) geliflinceye kadar uyluktaki kullan lmal d r. Vastus lateralis kas tercih edilmelidir. neyi cilde girdikten sonra geri Büyük çocuklar (36 ayl ktan Deltoid kas n en kal n bölgesi çekmek gerekti ine dair özel bir büyük çocuklar) ve eriflkinler (Kolun armpit bölgesinin üzeri veri yoktur. ile omuz bölgesinin alt k sm nda kalan bölge) Ayn ekstremiteye (kol veya baca a) birden fazla afl uygulanmas gerekirse iki enjeksiyon yeri aras nda minimum 2.5 cm olmal d r. 42 Ba fl klama prensipleri

43 ntramusküler (IM) afl uygulama tekni i Vastus lateralis Enjeksiyon bölgesi Bebekler ve küçük çocuklar için kas içi (IM) afl uygulama bölgesi uylu un anterolateralidir. ntramusküler Koltuk alt Akromiyon Deltoid kas Enjeksiyon bölgesi Dirsek Büyük çocuklar ve eriflkinler için kas içi (IM) afl uygulama bölgesi deltoid kast r. 43 Ba fl klama prensipleri

44 C LT ALTINA (SK) UYGULANMASI GEREKEN AfiILAR: KKK afl s Su çiçe i afl s Meningokok afl s Pnömokok polisakkarid afl s (hem kas içine (IM), hem de cilt alt na (SK) uygulanabilir) Hastan n yafl Afl n n uygulanaca bölge Uygulama nfantlar (küçük bebekler); Uylu un ya l k sm Enjeksiyonu kas içine yapmamak do umdan 12. aya kadar için cildi iki parmak aras nda olan bebekler s k flt rarak cildi kald r n z. Bebekler (12-36 ayl k Uylu un ya l k sm veya Enjektörün i nesi cilde 45 aç bebekler) kolun d fl bölgesi üst yapacak bir flekilde girilecek. (çizime bak n z) Büyük çocuklar (36 ayl ktan Üst kolun d fl k sm neyi cilde girdikten sonra geri büyük çocuklar) ve eriflkinler çekmek gerekti ine dair özel bir veri yoktur. Ayn ekstremiteye (kol veya baca a) birden fazla afl uygulanmas gerekirse iki enjeksiyon yeri aras nda minimum 2.5 cm olmal d r. 44 Ba fl klama prensipleri

45 Cilt alt na (SK) afl uygulama tekni i Cilt alt 45 Deri SK tabaka Kas Büyük çocuklar ve eriflkinler için cilt alt (SK) afl uygulama bölgesi üst kolun d fl bölgesidir. Enjeksiyon bölgesi Akromiyon Enjeksiyon bölgesi Dirsek Bebekler ve küçük çocuklar için cilt alt (SK) afl uygulama bölgesi uylu un anterolateralidir. Büyük çocuklar ve eriflkinler için cilt alt (SK) afl uygulama bölgesi üst kolun d fl bölgesidir. 45 Ba fl klama prensipleri

46 46 Ba fl klama prensipleri mmünglobulinlerle etkileflim mmünglobulinlerle pasif olarak al nan antikorlar hem canl, hem inaktive, hem de toksoid afl lar n oluflturaca immün cevapla etkileflebilmektedir. Buradaki etkileflim, ba fl kl k cevab n n tamamen bloke olmas ndan, cevab n azalmas na neden olmak fleklindedir. Ancak pasif olarak al nan antikorlar tüm afl lar n oluflturaca cevab etkilemez. Canl virüs afl lar ile etkileflim Canl afl lar yeterli immün cevab oluflturabilmek için vücuda verildiklerinde ço almalar gerekmektedir. Pasif olarak al nan antikorlar n muhtemel etki mekanizmas canl afl larla vücuda verilen afl virüsünü nötralize etmek ve viral replikasyonu engelleyerek, ba fl kl k sistemini uyarmak için yetersiz kalacak antijenik kütle oluflumuna neden olmakt r. Örne in, plasenta arac l ile anneden al nan maternal antikorlar bebeklerde 12. aya kadar k zam k afl s n n cevab n inhibe etmektedir. K zam kç k afl s transplasental al nan maternal antikorlara karfl daha az hassast r. ntramusküler veya intravenöz olarak uygulanan immünglobulin içeren preparatlardan önce (serum immünglobulin, hiperimmün globulin, IV immünglobulin ve kan) veya efl zamanl olarak uyguland nda, canl afl lar n oluflturdu u cevap etkilenmektedir. Pasif yolla al nan antikorlar k zam kç k afl s n n immün cevab n etkilemesine ra men, do um sonras nda kad nlara uygulanan düflük doz antirh (D) globulininin RA27/3 suflu içeren k zam kç k afl s n n ba fl kl k cevab n inhibe etti i gösterilmemifltir. Parenteral uygulanan immünglobulin preparatlar sar humma afl s n n oluflturdu u immün cevab etkilemez. Yüksek konsantrasyonda pasif olarak al nan antikorlar, canl polio virüs afl s n n oluflturdu u antikor cevab n düflürebilmekle birlikte afl virüsünün ço almas ve gastrointestinal sistemde oluflturaca ba fl kl k üzerindeki etkisi çok az olmaktad r. naktive ve komponent afl lar ile etkileflim mmünglobulinlerle inaktive ve komponent afl lar n n etkileflimi, canl afl larla olan etkileflime k yasla çok daha azd r ve fazla dozda pasif yolla antikor al nmas n gerektirir. Pasif yolla al nan antikorlar n inaktive ya da toksoid afl lar n oluflturdu u immünolojik cevaba nas l etki edebildi i henüz aç k de ildir. Orta miktarlarda parenteral olarak uygulanan immünglobulinler DTB, tetanoz toksoid afl s, hepatit B, konjuge Hib afl s ve kuduz afl s n n oluflturaca koruyucu immün cevab inhibe etmez. naktive hepatit A afl s ile efl zamanl olarak immün globulin uygulanmas, afl n n tek bafl na uygulanmas na k yasla daha düflük serum antikor düzeyine neden olsa da, serokonversiyon oranlar de iflmemektedir. Baflka bir çal flmada yüksek konsantrasyonda pasif olarak anneden al nan

47 maternal antikorlar n varl nda uygulanan hepatit A afl s na karfl daha düflük serum antikor düzeyleri elde edilmekle birlikte, serokonversiyon oranlar maternal antikorlara sahip olmayan infantlarda oluflana benzerdir. Afl lar ve immünglobulinler aras nda b rak lmas gereken süre ile ilgili öneriler Afl lar n oluflturaca immün cevap ile immünglobulinlerin etkileflimi doz ba ml d r ve dolay s yla yüksek doz immünglobulin al nmas durumunda geliflmesi ve daha uzun süreli devam etme ihtimali daha yüksektir. mmünglobulin ile afl lar aras nda b rak lmas gereken süre baz kurallara ba l d r: 1. Afl ile immünglobulin aras nda etkileflim oldu una dair kan t olmas 2. Uygulanan immünglobulinin dozu 3. mmünglobulin G nin beklenen yar ömrü naktive ve komponent afl lar (subunit) immünglobulinlerle efl zamanl olarak veya öncesinde veya sonras nda herhangi bir zamanda uygulanabilir. Afl ve immünglobulin farkl bölgelerden uygulanmal ve afl normal, standart dozunda uygulanmal d r. Ek doz afl gerekmemektedir. mmünglobulin veya kan ürünü kullan ld ktan sonra k zam k afl s ertelenmelidir. Kan ürünü veya immünglobulin ayn zamanda k zam kç k, kabakulak ve su çiçe ine karfl da antikor içerir. Pasif yolla edinilen antikorlar, yüksek dozda al nd nda canl k zam kç k afl s n n ba fl kl k cevab n 3 ay süreyle inhibe edebilir. mmünglobulin preparatlar n n canl kabakulak ve su çiçe i afl lar üzerindeki etkileri henüz tan mlanamam flt r. Ancak etkileflim ihtimalini azaltmak için, k zam kç k, kabakulak ve su çiçe i afl lar n n ne kadar ertelenmesi gerekti i Tablo 6 da verilmifltir. KKK ve su çiçe i afl lar sonras nda çok k sa bir zaman sonra uygulanan immünglobulin preparatlar, afl lar n oluflturdu u ba fl kl k cevab ile etkileflebilir. Bu nedenle KKK veya su çiçe i afl lar ndan sonra 2 haftadan daha k sa bir süre içinde immünglobulin uygulan rsa, serolojik testlerle koruma olufltu u gösterilmedi i durumlarda, Tablo 5 ve 6 da belirtilen intervalden sonra afl n n yeniden uygulanmas dikkate al nmal d r. Örne in, su çiçe i afl s ndan 14 günden daha az bir süre sonra tam kan transfüzyonu yap l rsa, transfüzyondan en az 6 ay sonra yap lan serolojik test ile ilk doz su çiçe i afl s n n koruma sa lamad tespit edilirse, tekrar doz su çiçe i afl s uygulanmal d r. 47 Ba fl klama prensipleri

48 OPV ve sar humma afl lar n n oluflturdu u ba fl kl k cevab n n immünglobulinlerle negatif etkileflimi oldu u gösterilmedi i için, bu afl lar immünglobulinlerin uygulanma zaman ndan ba ms z olarak istenen herhangi bir zamanda uygulanabilirler. Yine canl oral tifo afl s da (Ty21a), immünglobulinlerin uygulanma zaman ndan ba ms z olarak istenen herhangi bir zamanda uygulanabilir. Tablo 5 ANT KOR ÇEREN ÜRÜN VE AfiILARIN UYGULANMA REHBER Efl zamanl uygulama mmünobiyolojik kombinasyon Antikor içeren ürün* ve inaktive antijen Antikor içeren ürün ve canl antijen Efl zamanl olmayan uygulama Uygulanan immünobiyolojik ajan Dozlar aras nda b rak lmas önerilen minimum süre YOK. Farkl bölgelerden efl zamanl uygulanabilir veya dozlar istenen aral klarla uygulanabilir Genellikle efl zamanl olarak uygulanmamal d r** E er k zam k veya KKK (k zam k, k zam kç k, kabakulak) afl s n n mutlaka uygulanmas gerekiyorsa, farkl bölgeden uygulanmal veya test yap larak afl n n yeterince koruma sa lay p sa lamad kontrol edilmeli ya da afl daha sonra yeniden tekrarlanmal d r lk uygulanan kinci uygulanan Antikor içeren ürün naktive antijen Yok naktive antijen Antikor içeren ürün Yok Antikor içeren ürün Canl antijen Doza ba l *** Canl antijen Antikor içeren ürün 2 hafta Antikor içeren ürün ve afl antijeni uygulan rken arada b rak lmas gereken minimum süre 48 Ba fl klama prensipleri Aç klamalar * ntravenöz veya intramusküler uygulanan immünglobulin de dahil olmak üzere belli miktarda immünglobulin içeren kan ürünü, hiperimmünglobulin (örne in, hepatit B immünglobulini, tetanoz immünglobulini, varisella zoster immünglobulini ve kuduz immünglobulini gibi), tam kan, eritrosit süspansiyonu, plazma ve trombosit ürünleri. ** Sar humma, oral polio virüs afl s (OPV) ve oral tifo afl s bu önerilerin d fl ndad r. Bu atenüe

49 (zay flat lm fl) canl afl lar antikor içeren ürünlerle efl zamanl veya öncesinde veya sonras nda herhangi bir zaman içinde, oluflturacaklar antikor cevab etkilenmeden uygulanabilirler. *** Antikor içeren ürün ile k zam k afl s n n ba fl kl k cevab n n etkilenme süresi doza ba ml d r. Yüksek doz uygulanan pasif antikor, canl k zam kç k afl s n n oluflturaca ba fl kl k cevab n 3 aya kadar bir süre ile inhibe edebilir. Pasif uygulanan antikor içeren ürünlerin canl kabakulak ve su çiçe i afl lar n n cevab üzerindeki etkisi henüz tam olarak belirlenememifltir. naktive ve komponent afl lar (subunit) immünglobulin preparat ile efl zamanl olarak veya immünglobulin kullan m ndan önce veya sonra istenen aral kta uygulanabilir. mmunglobulin ve afl farkl bölgelerden uygulanmal ve afl n n önerilen standart dozu uygulanmal d r. Ek doza gerek yoktur. Canl virüs afl lar n n uygulanmas nda ise yukar da bahsedilen noktalara dikkat edilmelidir. mmünglobulin veya kan al nd ktan sonra, k zam k afl s afla daki tabloda belirtilen süre ile ertelenmelidir. Kan ve immünglobulin preparatlar ayn zamanda k zam kç k, kabakulak ve su çiçe i antikorlar da içermektedir. Pasif yolla al nan yüksek doz antikorlar 3 aya kadar k zam kç k afl s n n oluflturaca ba fl kl k cevab n etkileyebilir. mmünglobulin preparatlar n n canl kabakulak ve su çiçe i afl lar üzerine etkisi kesin olarak belirlenmemifltir. Etkileflme ihtimalini azaltmak için immünglobulinlerle k zam kç k, kabakulak ve su çiçe i afl lar aras nda b rak lmas önerilen süreler afla daki tabloda verilmifltir. KKK ve su çiçe i afl lar ndan çok k sa bir süre sonra uygulanan immünglobulin, oluflacak immün cevab etkileyebilir.

50 Tablo 6 AfiILAR VE MMÜNGLOBUL NLER ARASINDA BIRAKILMASI GEREKEN SÜRE K zam k afl lamas ndan önce b rak lmas Ürün/Endikasyon Doz (mg IgG/kg vücut a rl ) önerilen aral k (ay) Respiratuvar sinsityal virüs immün- 15 mg/kg kas içi (IM) Yok globulin (IG) monoklonal antikor Tetanoz IG 250 ünite (10 mg IgG/kg) IM 3 Hepatit A IG Temas sonras profilaksi 0,02 ml/kg (3,3 mg IgG/kg) IM 3 Uluslararas seyahatte 0,06 ml/kg (10 mg IgG/kg) IM 3 Hepatit B IG 0,06 ml/kg (10 mg IgG/kg) IM 3 Kuduz IG 20 IU/kg (22 mg IgG/kg) IM 4 Su çiçe i IG 125 ünite/10 kg (20-40 mg IgG/kg) 5 IM maksimum 625 ünite K zam k IG Standart (ba fl kl k sistemi normal kifliler) 0,25 ml/kg (40 mg IgG/kg) IM 5 Ba fl kl k sistemi bask lanm fl kiflilerin temas 0,50 ml/kg (80 mg IgG/kg) IM 6 Kan transfüzyonunda K rm z kan hücreleri (KKH), y kanm fl 10 ml/kg (ihmal edilebilir IgG/kg) intravenöz (IV) Yok Adenin-salin eklenmifl KKH 10 ml/kg (10 mg IgG/kg) IV 3 Paketlenmifl KKH (hematokrit %65) 10 ml/kg (60 mg IgG/kg) IV 6 Tam kan (hematokrit %35-%50) 10 ml/kg ( mg IgG/kg) IV 6 Plazma/trombosit ürünleri 10 ml/kg (160 mg IgG/kg) IV 7 Sitomegalo virüs intravenöz 150 mg/kg maksimum 6 immünglobulin (IVIG) Respiratuvar sinsityal virüs IVIG 750 mg/kg 9 IVIG mmün yetmezli i olanlar için mg/kg IV 8 yerine koyma tedavisi mmün trombositopenik purpura 400 mg/kg IV 8 mmün trombositopenik purpura 1000 mg/kg IV 10 Kawasaki hastal 2g/kg IV 11

51 Emzirme ve afl lama naktive veya canl afl lar n hiçbirinin emzirmekte olan anne veya bebe i üzerinde herhangi bir olumsuz etkisi yoktur. naktive ve komponent afl lar vücuda uyguland klar nda ço almad klar için emzirmekte olan anne ve bebe i için bir risk tafl mazlar. Emzirmekte olan anneler ayn zamanda KKK, OPV, su çiçe i ve k zam kç k gibi canl afl lar da güvenle alabilirler. Canl afl lar uyguland ktan sonra vücutta ço almalar na ra men, canl afl lar n ço unun anne sütüne geçmedi i bilinmektedir. K zam kç k afl s bu genellemenin d fl nda kalmakta ve anne sütüne geçmekte ve k zam kç k afl s ile afl lanm fl baz annelerin bebeklerinin nazofarinks ve bo azlar ndan tespit edilmifltir. Bir çal flmada infantlar n %25 inde klinik hastal k bulgusu olmadan geçici serokonversiyon tespit edilmifltir. Emzirme bebeklerin afl lara karfl koruyucu ba fl kl k cevab n etkilememekte ve hiçbir afl için kontrendikasyon oluflturmamaktad r. DTB ve konjuge Hib afl lar na karfl geliflecek olan ba fl kl k cevab emzirme ile inhibe olmamaktad r. Anne sütü alan bebeklerin afl lanmas ile koruyucu ba fl kl k cevab al nmaktad r ancak bu bebeklere hayatlar n n ilk 3 günü içinde uygulanan OPV afl s, daha büyük bebeklere uygulanan veya anne sütü almayanlara k yasla daha düflüktür. Anne sütü ile k zam kç k virüsü veya k zam kç k antikoru alan infantlar, aylarda uygulanan k zam kç k afl s na karfl normal ba fl kl k cevab olufltururlar. Özel mamalarla beslenen bebeklere k yasla, anne sütü ile beslenen bebekler konjuge Hib afl s, OPV ve DT gibi baz oral ve parenteral afl lara daha iyi ba fl kl k cevab olufltururlar. Ancak bu etkinin önemi aç k de ildir. Emzirmenin afl lar n immün cevab n etkilemesinin bir istisnas olarak oral rhesus rotavirüs afl s verilebilir. Çeflitli rhesus rotavirüs afl lar n n tek doz olarak uyguland çal flmalar n meta analizinde, bu afl ya karfl cevab n anne sütü alan bebeklerde azald sonucuna var lm flt r. Bununla birlikte bu inhibitör etki, afl n n üç doz olarak uygulanmas ile büyük oranda ortadan kalkmakta ve anne sütü alan bebeklerde, anne sütü almayanlara k yasla rhesus rotavirüs afl s na karfl koruyucu etkinlikte belirgin azalma görülmemektedir. 51 Ba fl klama prensipleri Afl lamaya ba l a r ve rahats zl n azalt lmas Afl lama çocuklarda belirgin bir stres ve huzursuzlu a neden olmaktad r. Özellikle büyük çocuklarda doktor viziti öncesinde ailenin çocukla konuflmas ve aç k bir dille afl uygulanaca n anlatmas sakinlefltirici olabilmektedir. Enjeksiyon s ras nda a r y ve rahats zl azaltmak için, hipnoz, oral sukroz verilmesi, so utucu topikal anestezik kullan m, enjeksiyon öncesinde uygulama yerine bas nç uygulanmas gibi pek çok metod bildirilmifl ancak bu metodlar yayg n olarak araflt r lmam flt r. Afl lama öncesinde topikal lidokain-prilokain kremi veya bant (patch) yüzeysel anestezi oluflturarak infantlarda DTB afl lamas na ba l

52 a r y azaltabilmektedir. Bu ürünün KKK afl s n n etkinli ini azaltmad n gösteren çal flmalar mevcuttur. Bu ürün 1 ayl ktan küçük bebeklerde veya methemoglobini indükleyen ajanlarla tedavi gören 12 ayl ktan küçük bebeklerde, güvenilirli i henüz gösterilmemifl oldu u için, kullan lmamal d r. Çocuklarda afl sonras rahats zl k hissini ve atefli azaltmak amac yla genellikle asetaminofen (parasetamol) verilmektedir. Bununla birlikte asetaminofen methemoglobin oluflumuna neden olabilmekte ve lidokain-prilokain kremi ile birlikte kullan ld nda etkileflebilmektedir. E er gerekiyorsa ibuprofen veya di er nonsteroid analjezikler kullan labilir. Topikal dondurucu sprey, enjeksiyonlara ba l k sa süreli a r y azaltabilmektedir ve lidokain-prilokain kremi kadar baflar l olmaktad r. Çocu a afl dan önce tatl bir s v n n verilmesi, baz çocuklarda sakinleflme ve analjezik etkiye neden olabilmektedir. Enjeksiyonun çekme (Z-track) yöntemi ile uygulanmas, kas içi uygulanan afl lardaki enjeksiyon a r s n azaltabilmektedir. Cilt ve cilt alt dokular n çekilerek enjektörün bat r lmas ve enjeksiyondan sonra b rak lmas fleklinde uygulanmaktad r. Küçük çocuklar için en makul yaklafl m, ebeveynin çocu u rahatlatmas ve hikaye anlatmak, müzik dinletmek ve hayali bir mumu üfletmek gibi dikkati baflka tarafa çekme teknikleri ile çocu un dikkatini baflka yöne çekerek çocuklarda afl ya ba l rahats zl azaltabilmektedir. Afl sonras geliflebilecek acil durumlarda müdahale Haz rl k Afl uygulanmas ndan sonra acil bir durum geliflmesi ihtimali çok azd r. Ancak ACIP taraf ndan böyle bir öneri olmamakla birlikte, Amerikan Pediatri Hekimleri taraf ndan afl uyguland ktan sonra hastan n dakika kadar klinikte bekletilmesi önerilmektedir. Gerçekte, anafilaksi gibi hayat tehdit edici acil bir durum genellikle dakikalar içinde ortaya ç kmaktad r. 52 Ba fl klama prensipleri Senkop Vazovagal reaksiyon, adolesanlar ve genç eriflkinlerde ve özellikle bayanlarda en s k olarak görülme ihtimali olan reaksiyondur. Vazovagal reaksiyonun yaklafl k %60 afl lamadan sonraki 5 dakika içinde, %90 ise 15 dakika içinde ortaya ç kar. Afl uygulayan kifliler i ne fobisi veya enjeksiyon öncesinde bafl dönmesi, sersemleme gibi bay lma

53 53 Ba fl klama prensipleri öncesi ön belirtiler konusunda uyan k olmal d r. Böyle bir risk oldu u düflünülen bireylerin oturmas veya uzanmas sa lanmal d r. E er senkop oluflursa, hastan n düflerek herhangi bir yerini incitmesi engellenmeye çal fl lmal d r ve hasta yat r larak belirtileri düzelene kadar ayaklar yukar ya kald r lmal d r. Anafilaksi Anafilaksi h zl bir flekilde ortaya ç kan ve t bbi bir aciliyeti olan bir tablodur. Belirti ve bulgular : K zar kl k, s cakl k, döküntü, eritem, yumuflak doku ödemi, kafl nt A zda kuruma, dudaklarda, dilde ve bo azda fliflme, hapfl rma, burun ak nt s, konjesyon Ses k s kl, stridor (soluk al p verirken ç kan sl k sesi), öksürük, dispne (nefes darl ), gö üs s k flmas, morarma Taflikardi, hipotansiyon, zay f nab z, bafl dönmesi, flok, kalp dolafl m sistemi kollaps Kramplarla seyreden kar n a r s, bulant, kusma, ishal Anafilaksi tablosu ile karfl laflma durumunda ilk yaklafl m 1:1000 (aköz) lik epinefrin in 0.01 ml/kg subkutan olarak uygulanmas d r. Bu doz her dakikada bir tekrarlanabilir ve afl n n emiliminin yavafllat lmas amac yla, afl n n uyguland bölgeye enjekte edilebilir. Ek olarak, her 4-6 saatte bir oral, intramusküler veya intravenöz olarak Diphenhidramine gibi bir antihistaminik 1-2 mg/kg (her dozda maksimum 100 mg aflmayacak flekilde) uygulanabilir. Hasta uzun bir süre takip edilmeli ve durumu bir miktar düzeldi inde ya da stabil hale geldi inde uzun etkili epinefrin enjeksiyonu yap l p, takip eden 24 saat içinde oral antihistaminik almas önerilerek eve gönderilebilir. Daha ciddi vakalarda acil medikal müdahale yap lmal d r. Hastaya solunum yolunun aç lmas, oksijen deste i sa lanmas, damardan (IV) izotonik s v takviyesi ile tansiyon kontrolünün sa lanmas gibi yo un t bbi acil müdahale yap lmas gerekebilir. 1: dilüsyonda epinefrin (1:1000 (aköz) epinefrini fizyolojik salinle 10 kat suland rarak haz rlan r) 0.1 ml/kg dozunda intravenöz olarak uygulanabilir. Tekrarlayan dozlar gerekti inde, epinefrin sürekli infüzyon tercih edilebilir. nfüzyon solüsyonunu haz rlamak için 250 ml %5 dekstroz solüsyonuna 1 ml 1:1000 (aköz) epinefrin eklenir (elde edilen konsantrasyon 4 mg/ml dir). Haz rlanan bu solüsyon bafllang çta 0.1 mg/kg veya ml/kg/dk uygulan r ve doz 1.5 mg/kg veya ml/kg/dk ya yükseltilebilir. notroplar, steroidler ve H1 ve H2 reseptör blokürleri ile de ek tedavi gerekebilir.

54 Tablo 7 AfiILAMAYA BA LI OLASI AC L DURUMLAR Ç N GEREKL MALZEMELER Ekipman Oksijen Tek yönlü valvi ve ambu cihaz olan solunum maskesi Laringoskop Yüz maskesi ve nazal kanül Pediatrik ve eriflkin hava yolu Cricothyroidotomy için bistüri ve 11 gauge i ne Steteskop Uygun cuff ile birlikte sfingomanometre Dil basaca Turnike Ifl k kayna 5/8 i nesi olan tüberkülin fl r ngas 1 i nesi olan 3 cc lik fl r ngalar IV s v lar, tüpler Ref: Pediatr Ann 1990; 19: , Pediatr Ann 1998;27: laçlar Epinefrin 1:1000 (aköz) subkutan enjeksiyon için Kortikosteroidler (metilprednizolon, prednizon, hidrokortizon) H1 antihistaminler (difenhidramin, hidroksizin) H2 antihistaminler (simetidin, ranitidin) Beta 2 agonistler (albuterol) 54 Ba fl klama prensipleri

55 Eski Afl fiemalar (2007)

56

57 Tablo SA LIK BAKANLI I AfiI TAKV M 1 BCG DTB Hib OPA KKK Hepatit B Td K zam kç k Do umda 1. ay n sonunda 1. Sa l k Bakanl Genelgesi *Eksik afl l ara kohort tamamlanana kadar DTB: Difteri, tetanoz, bo maca afl s OPA: Oral Polio afl s Hep B: Hepatit B afl s Hib: Hemofilus influenza tip b afl s KKK: K zam k, k zam kç k, kabakulak Td: Eriflkin tipi difteri - tetanoz afl s TCT: Tüberkülin cilt testi R: Hat rlatma dozu BGG: Tüberküloz afl s 2. ay n sonunda I I I I 3. ay n sonunda II II II 4. ay n sonunda I II III III III III 6. ay n 12. ay sonunda ay lkö retim 1. s n f lkö retim 8. s n f I R R R R R I-II-III* * 57

58 Tablo 2 ACIP 2007 ÇOCUK AfiI fiemasi 1 Hepatit B HepB Rotavirüs Difteri, tetanoz, bo maca Haemophilus influanzae tip b Pnömokok Çocuk felci Grip K zam k, k zam kç k, kabakulak Suçiçe i Hepatit A Meningokok Aç klama: Önerilen yafl aral Gecikmifl ba fl klama Yüksek risk gruplar Do um 1. ay 2. ay 1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51&52 4. ay DTaB Hib PCV IPV 6. ay DTaB Hib PCV 12. ay 15. ay 18. ay ay 2-3 yafl HepB HepB HepB Serisi Rota Rota Rota DTaB Hib PCV IPV Hib PCV IPV KKK DTaB Grip afl s (y ll k) Suçiçe i Hepatit A afl s (2 doz) Hib PCV PCV 4-6 yafl DTaB IPV KKK Suçiçe i Hepatit A serisi MPSV4 58 Eski Afl fiemalar (2007)

59 Tablo 3 ACIP 2007 ADOLESAN AfiI fiemasi 1 Difteri, tetanoz, bo maca Human papillomavirüs Meningokok Pnömokok nfluenza Hepatit A Hepatit B naktive polio virüs K zam k, k zam kç k, kabakulak (KKK) Su çiçe i Aç klama: Önerilen yafl aral Gecikmifl ba fl klama Yüksek risk gruplar 7-10 yafl MPSV4 1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51& yafl yafl Tdab HPV (3 doz) MCV4 PPV nfluenza afl s (y ll k) Hepatit A serisi Hepatit B serisi IPV serisi KKK serisi Suçiçe i serisi 15 yafl Tdab HPV serisi MCV4 MCV yafl 59 Eski Afl fiemalar (2007)

60 Tablo 4 ACIP 2007 GEC KM fi AfiI fiemasi 4 ay-6 yafl 1 Hepatit B Rotavirüs Difteri, tetanoz, bo maca Haemophilus influanzae tip b Pnömokok naktive polio virüs K zam k, k zam kç k, kabakulak 1. doz için minimum yafl Do umda 6 hafta 6 hafta 6 hafta 6 hafta 6 hafta 12 ay 1. doz ile 2. doz 4 hafta 4 hafta 4 hafta lk doz 12 ayl ktan küçük yaflta uyguland ysa 4 hafta ara/ ilk doz ay aras nda uyguland ysa 8 hafta ara (son doz olarak)/ ilk doz 15 ay veya daha büyük yaflta uyguland ysa baflka doza gerek yok lk doz 12. aydan önce uyguland ysa ve çocuk flu anda 24 ayl ktan küçükse 4 hafta ara/ lk doz 12. ay veya daha sonra uyguland ysa ve çocuk flu anda ay aras nda ise 8 hafta ara/ lk doz 24 ay veya daha büyük yaflta uygulanan sa l kl çocuklar için baflka doz gerekmemektedir 4 hafta ki doz aras ndaki minimum aral k 2. doz ile 3. doz 3. doz ile 4. doz 4. doz ile 5. doz 4 hafta 8 hafta (ilk dozdan 16 hafta sonra) 4 hafta 4 hafta lk doz 12 ayl ktan küçük yaflta uyguland ysa 4 hafta ara/ çocuk 12 ayl k veya daha büyük ise ve 2. dozunu 15. aydan önce yapt rm fl ise 8 hafta ara(son doz olarak)/ bir önceki doz 15. ay veya daha büyük yaflta uygulanm flsa baflka doz önerilmemektedir Çocuk 12 ayl ktan küçükse 4 hafta ara/ Çocuk 12 ayl k veya daha büyükse 8 hafta ara (son doz olarak)/ bir önceki doz 24 ay veya daha büyük yaflta uyguland ysa baflka doz gerekmemektedir 4 hafta 6 ay 8 hafta (son doz olarak) Bu doz yaln zca 12. aydan önce 3 doz Hib afl s uygulanm fl olan 12 ay-5 yafl aras çocuklara önerilmektedir 8 hafta (son doz olarak) Bu doz sadece 12 aydan önce 3 doz uygulanm fl 12 ay-5 yafl aras çocuklar için gereklidir 4 hafta 6 ay Suçiçe i Hepatit A 12 ay 12 ay 3 ay 6 ay 1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51&52 60 Eski Afl fiemalar (2007)

61 Tablo 5 ACIP 2007 GEC KM fi AfiI fiemasi 7-18 yafl 1 Difteri, tetanoz/ Difteri, tetanoz, bo maca Human papillomavirüs Hepatit A Hepatit B naktive polio virüs K zam k, k zam kç k, kabakulak Suçiçe i 1. doz için minimum yafl 7 yafl 9 yafl 12 ay Do umda 6 hafta 12 ay 12 ay 1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51&52 1. doz ile 2. doz 4 hafta 4 hafta 6 ay 4 hafta 4 hafta 4 hafta 4 hafta (ilk doz 13 yafl ve sonras nda uygulanm flsa) 3 ay (ilk doz 13 yafl ndan önce uygulanm flsa) ki doz aras ndaki minimum aral k 2. doz ile 3. doz 3. doz ile 4. doz 8 hafta (ilk dozu 12 aydan küçük yaflta uygulanm flsa) 6 ay (ilk dozu 12 aydan büyük yaflta uygulanm flsa) 12 hafta 8 hafta (ve ilk dozdan 16 hafta sonra) 4 hafta 6 ay (ilk dozu 12 aydan küçük yaflta uygulanm flsa) 4 hafta 4. doz ile 5. doz 61 Eski Afl fiemalar (2007)

62 Tablo 6 ACIP 2007 ER fik N AfiI fiemasi 1 Difteri, tetanoz, bo maca (Td/Tdap) Human papillomavirüs K zam k, k zam kç k, kabakulak (KKK) Suçiçe i nfluenza Pnömokok (Polisakkarid) Hepatit A Hepatit B Meningokok yafl yafl 65 yafl 3 doz (bayanlar için) 1 doz Td (her 10 y lda bir tek doz) Bir doz Td yerine bir doz Tdap uygulay n z 1 veya 2 doz 1 doz 2 doz (4-8 hafta ara ile) 2 doz (4-8 hafta ara ile) Y lda 1 doz Yafl gereksinimlerini karfl layan ve ba fl k olmayan bu kategorideki tüm kifliler için önerilmektedir. Baflka risk faktörleri bulunanlar için (t bbi, mesleki, yaflam tarz vb.) Y lda 1 doz 1-2 doz 1 doz 2 doz (6-12 ay veya 6-18 ay ara ile) 3 doz (0, 1-2, 4-6. aylarda) 1 veya daha fazla doz 1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51&52 62 Eski Afl fiemalar (2007)

63 Tablo 7 ACIP 2007 ÖZEL DURUMLARDA AfiILAMA 1 Tetanoz, difteri, bo maca (Td/Tdab) Human papillomavirüs (HPV) K zam k, k zam kç k, kabakulak (KKK) Su çiçe i Grip Pnömokok (Polisakkarid) Hepatit A Hamilelik Do umsal ba fl kl k yetmezli i, Lösemi, Lenfoma, Yayg n malignite, BOS kaça, Alkilleyici ajanlarla tedavi, Antimetabolitler, Radyasyon veya yüksek doz uzun süreli kortiko-steroid Diabet, Kalp hastal, Kronik akci er hastal, Kronik alkolizm Aspleni (elektif splenektomi ve terminal kompleman komponent eksiklikleri dahil) Kronik karaci er hastal, P ht laflma faktörü al c lar Her 10 y lda bir tek doz 1 doz Td yerine 1 doz Tdap uygulay n z Böbrek yetmezli i, Son dönem böbrek hastal, Hemodiyaliz hastalar 26 yafl na kadar olan bayanlar için 3 doz (0, 2, 6. aylarda) 1 veya 2 doz HIV enfeksiyonu Sa l k çal flanlar 2 doz (4-8 hafta ara ile) 2 doz Y lda 1 doz Y lda 1 doz Y lda 1 doz 1-2 doz 1-2 doz 1-2 doz 2 doz (6-12 veya 6-18 ay ara ile) 2 doz 2 doz (6-12 veya 6-18 ay ara ile) Hepatit B Meningokok 3 doz (0, 1-2, 4-6. aylarda) 3 doz (0, 1-2, 4-6. aylarda) 1 doz 1 doz 1 doz Yafl gereksinimlerini karfl layan ve ba fl k olmayan bu kategorideki tüm kifliler için önerilmektedir. E er baz baflka risk faktörleri varsa (t bbi, mesleki, yaflam tarz vb.) önerilmektedir. Kontrendike 1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51&52

64 2009 Afl fiemalar

65 65

66 Afl flemalar

67 Afl flemalar

68 Afl flemalar

69 Afl flemalar

70 Afl flemalar

71

72 Hastal klar ve afl lar

73 Difteri HASTALIK Difterinin etkeni nedir? Difteri Corynebacterium diphtheriae ad verilen bir bakteri taraf ndan meydana getirilir. Gerçek hastal k bakteri toksinini veya zehirini vücuda salg lad zaman ortaya ç kar. Difteri nas l yay l r? Difteriye neden olan bakteri mikrobu alan kiflinin a z, bo az ve burnunda yaflar ve di er insanlara öksürme veya hapfl rma yoluyla yani solunum yoluyla bulafl r. Nadiren ciltteki yaralardan direkt temasla veya difterili kiflinin yaralar ndan s v n n bulaflt nesnelere dokunma yoluyla da bulaflabilir. Difteri mikrobunu ald ktan ne kadar süre sonra hastal n belirtileri bafllar? Difterinin kuluçka süresi k sad r, 2-5 gündür. Bu süre en az 1 gün ile en fazla 10 gün aras nda de iflir. Difterinin belirtileri nelerdir? Difterinin bafllang ç belirtileri bo az a r s, hafif atefl ve titreme ile so uk alg nl na benzer. Hastal k genellikle bo az n arka duvar nda, nefes almay ve yutmay güçlefltiren kal n bir zar tabakas na neden olur. Bo az d fl nda, burun, ses telleri (larinks), göz, vajina ve cilt gibi vücudun di er bölgeleri de etkilenir. Difteri ciddi bir hastal k m d r? Difteri ciddi bir hastal kt r ve hastal a yakalanan kiflilerin %5-10 u hayat n kaybeder. Difteriye ba l ölümlerin %20 ye yak n yani ölen her befl kifliden biri 40 yafl n üzeri veya 5 yafl n alt ndad r. 73 Difterinin komplikasyonlar nelerdir? Difterinin komplikasyonlar n n büyük k sm difteri bakterisi taraf ndan salg lanan toksin veya zehire ba l d r. En s k görülen komplikasyonlar ; anormal kalp at mlar na neden olan ve kalp ritmini bozan kalp tutulumu ve baz kaslarda geçici felce neden olan sinir tutulumudur. E er felç diyafram etkilerse (solunum için gerekli olan ana kas) hasta kiflide zatürre veya solunum yetmezli i geliflebilir. Bo azda görülen difteride bo az n arka duvar nda oluflan kal n zar tabakas ciddi solunum problemlerine ve hatta bo ulmaya neden olabilir.

74 Difterinin tedavisi var m d r? Difteri hem antibiyotiklerle hem de difteri antitoksini ile tedavi edilir. Difteri antitoksini atlarda üretilir ve ilk defa 1891 de Amerika da kullan lm flt r. Antitoksin vücutta dokulara ba lanm fl olan toksini etkisiz hale getiremez, sadece serbest, dolafl mda bulunan toksini etkisiz hale getirir ve hastal n kötüleflmesini, ilerlemesini engeller. Antitoksin kullan lmadan önce hastan n antitoksine karfl alerjik bir hassasiyeti olup olmad kontrol edilmelidir. Difteri geçirmekte olan bir kifli ne kadar süreyle hastal bulaflt rabilir? Difteri, antibiyotik kullanmaya bafllad ktan 48 saat sonras ndan itibaren bulaflt r c l n kaybeder. Bununla birlikte baz kifliler antibiyotik tedavisine ra men bakteriyi tafl maya devam ederler ve hastada 3 kez pefl pefle yap lan kültürlerin üçünde de negatif sonuç al nmadan tedavi kesilmemelidir. Difteri geçirmekte olan bir kifliye bak m veren kiflilerde standart temas profilaksisi (önleme yönelik tedavi) önlemleri al nmal ve bu kiflilerin difteriye karfl tam olarak afl l olduklar ndan emin olunmal d r. Bir kereden fazla difteri geçirmek mümkün müdür? Evet. Difteri geçiren kifliler, hastal klar düzelir düzelmez mutlaka difteriye karfl afl - lanmal d r. D FTER AfiISI Ne çeflit bir afl d r? Difteri afl s toksoid afl olarak adland r lan inaktive (ölü) toksin afl s d r. Difteriye neden olan bakteri s v besiyerinde ço alt l r, saflaflt r l r ve toksini inaktive edilir. Afl nas l uygulan r? Difteri afl s kas içine uygulan r. Kimler difteri afl s olmal d r? Tüm bebek ve çocuklar rutin afl lama flemalar na uygun olarak befl doz difteri, tetanoz, bo maca (DTB) afl s olmal d r. 74 Difteri Difteri, tetanoz, bo maca afl s (DTB) kaç doz uygulanmal d r? Bebeklere DTB afl s 2., 4., 6. ve 18. aylarda olmak üzere dört dozluk seri fleklinde uygulan r. 5. doz afl, rapel doz (güçlendirme dozu), dördüncü doz geç yap lmad sürece

75 (dört yafl ndan önce yap lmas durumunda) 4-6 yafl aras nda önerilmektedir. Difteri afl s yla elde edilen ba fl kl k düzeyi zamanla azald için, on y lda bir tekrar doz eriflkin tip difteri, tetanoz afl s (Td) yap lmal d r. Difteri afl s, Difteri, tetanoz, bo maca afl s fleklinde (DTB veya DTaB) üçlü afl ; Difteri, tetanoz, bo maca, çocuk felci (DTB/IPV) veya difteri, bo maca, tetanoz ve Hib menenjit afl s (DTB/Hib) olarak dörtlü afl ; Difteri, tetanoz, bo maca, çocuk felci ve Hib menenjiti (DTB/IPV/Hib) olmak üzere beflli afl fleklinde bulunmaktad r. Çocuklara 2., 4. ve 6. aylarda veya 2., 3. ve 4. aylarda 3 doz ve 18. ayda tekrar doz olmak üzere toplam dört doz olarak önerilir. Bu afl n n güçlendirme dozunun okul öncesi dönemde 4-6 yafllarda uygulanmas gerekmektedir. Difteri geçiren bir kifli ile ayn evde bulunan yak n temastaki kiflilere yafla ba l olarak seçilecek olan afl ile tek doz difteri afl s uygulanabilir. Yedi yafl ndan büyüklere difteri afl s eriflkin tip difteri afl s fleklinde uygulanmal d r. D FTER, TETANOZ, BO MACA AfiISI LE AfiILAMA fiemasi Doz Yafl Minimum aral k 1. doz 2 ay 2. doz 4 ay 4 hafta 3. doz 6 ay 4 hafta 4. doz ay aras 6 ay Güçlendirme 4-6 yafl 75 Difteri Çocuklu unda difteri afl s ile afl lanmam fl olan kifliler eriflkin yaflta afl lanmal m d r? Evet. Çocuklu unda tetanoz ve difteri afl s olup olmad bilinmeyen eriflkinler veya yedi yafl ndan büyük çocuklar 3 doz olarak primer seri difteri-tetanoz afl lar n olmal d rlar. lk iki dozun aras nda 4-8 hafta kalmal d r ve 3. doz ise ikinci dozdan 6-12 ay sonra uygulanmal d r. Eriflkin tip difteri tetanoz afl s (Td) hem difteriden hem de tetanozdan korumaktad r.

76 Difteri, tetanoz, bo maca afl s ne kadar güvenilirdir? Pek çok kifli bu kombine afl lara karfl ciddi reaksiyon gelifltirmez. En s k görülen reaksiyonlar enjeksiyon bölgesinde a r, k zar kl k ve flifllik gibi lokal reaksiyonlard r. Di er muhtemel reaksiyonlar hafif atefl, ifltahs zl k, yorgunluk ve kusmad r. Tüm hücre difteri, tetanoz, bo maca afl s yerine, daha saflaflt r lm fl ve yan etkisi azalt lm fl (aselüler) difteri, tetanoz, bo maca afl lar n n kullan lmas bu hafif reaksiyonlar n daha da azalmas n sa lar. Difteri, tetanoz, bo maca afl s na ba l hangi yan etkiler görülmektedir? Yan etkisi azalt lm fl (aselüler) difteri, tetanoz, bo maca afl lar na ba l orta ve ciddi reaksiyon nadirdir. Bu reaksiyonlar afl sonras 3 saat veya daha fazla a lama (1000 çocukta 1 oran nda görülür) ve yüksek atefltir ( de 1 çocukta). Nöbet geçirme gibi daha ciddi reaksiyonlar daha da nadirdir. Bu afl ne kadar etkilidir? Uygun aral klarla yap lan (çocukta dört doz, eriflkinde üç doz) primer afl serisinden sonra afl lanan kiflilerin %95 inin kan nda koruyucu düzeyde antitoksin oluflur. Kimler difteri afl s olmamal d r? lk doz difteri, tetanoz, bo maca (DTB) afl s sonras alerjik reaksiyon gelimesi durumunda takip eden dozlar uygulanmamal d r. Orta veya ciddi derecede hastal k geçiren kifliler tamamen iyileflene kadar afl lar n ertelemifltir. Difteri, tetanoz, bo maca (DTB) afl s na ba l difteri geliflebilir mi? Hay r. Çocuklara uygulanan difteri, tetanoz, bo maca afl s (DTB) eriflkinlere uygulanabilir mi? Eriflkinlere uygulanan difteri, tetanoz (dt) afl s n n fark nedir? Çocuklara uygulanan difteri, tetanoz, bo maca afl s (DTB) yedi yafl ndan büyük kiflilere uygulanmaz. Çocuklara uygulanan afl ile eriflkinlere uygulanan afl aras ndaki en büyük fark eriflkin afl s n n bo maca içermemesi ve içerdi i difteri toksoidinin miktar n n farkl olmas d r. Çocuklara uygulanan difteri afl s (büyük D ile gösterilir), eriflkin tip difteri afl s ndan (küçük d ile gösterilir) 3-5 kat daha fazla difteri toksoidi içerir. Bo maca afl s uygulanamayan çocuklara difteri, tetanoz afl s (DT) uygulanabilir ve eriflkin tip difteri, tetanoz afl s (Td) eriflkinler ve yedi yafl n üzerindeki kiflilerde ve rapel dozlarda kullan labilir. 76 Difteri

77 Bo maca HASTALIK Bo macaya ne sebep olur? Bo maca Bordatella pertussis ad nda bir bakteri taraf ndan meydana getirilen bir hastal kt r. Bo maca nas l yay l r? Bo maca hava yoluyla yay l r ve çok bulafl c bir hastal kt r. Bo maca mikrobunu ald ktan sonra belirtiler ne zaman ortaya ç kar? Bo maca n n kuluçka dönemi s kl kla 5-10 gün aras nda de iflir. Belirtilerin ortaya ç kmas için maksimum süre 21 gündür. Bo macan n belirtileri nelerdir? Bo maca hastal üç döneme ayr l r: Kataral dönem: Bu dönem 1-2 hafta sürer. Burun ak nt s, hapfl rma, düflük dereceli atefl ve hafif öksürük (so uk alg nl belirtilerine benzer belirtiler). Paroksismal dönem: Genellikle 1-6 hafta sürer ancak 10 haftaya kadar devam edebilir. Karakteristik bulgular patlar tarzda, yo un ve h zl öksürük nöbetleridir. Nöbetlerin sonunda hastalar oksijensiz kald klar için tipik tiz bir ses ç kmas na neden olan derin bir nefes al rlar. Bebekler ve küçük çocuklar çok hasta ve s k nt l gözükürler ve nöbetler s ras nda morarabilir veya kusabilirler. yileflme dönemi: Aylarca sürebilir. Öksürük genellikle 2-3 haftada kaybolmas na ra men hastalar bir solunum yolu enfeksiyonu geçirirlerse nöbetler tekrarlayabilir. Bo maca adolesan ve eriflkinlerde genellikle daha hafiftir ve di er solunum yolu enfeksiyonlar nda görülen öksürü e benzer dirençli öksürük vard r. Bununla birlikte bu bireyler hastal afl lanmam fl veya eksik afl lanm fl di er insanlara bulaflt rabilirler. 77 Bo maca ne kadar ciddi bir hastal kt r? Bo maca özellikle küçük bebekler için çok ciddi bir hastal k olabilir y llar aras nda bo maca geçiren her befl çocuktan birisi hastaneye yat yordu ve bu oran

78 6 ayl ktan küçük tüm çocuklar n yar s ndan fazlas (%63) demekti. Yine ayn dönemde bo macaya ba l 62 bebek ölümü gerçekleflmiflti ve ölümlerin çok büyük k sm (%90) çok küçük bebekler aras ndayd. Bo macaya ba l oluflan solunum güçlü ü hem hasta hem de ailesi için oldukça s k nt l ve korku verici bir tablo oluflturur. Bo macaya ba l oluflmas muhtemel olan komplikasyonlar nelerdir? Küçük yafltaki çocuklar, daha büyük yafltaki çocuklara ve eriflkinlere k yasla daha fazla istenmeyen sonuçlara maruz kalmaktad r. Bo macaya ba l en s k görülen ve en s k ölüme neden olan komplikasyon, hastal n seyri s ras nda görülen ikinci bir enfeksiyon geliflmesidir. Her 20 bo maca hastas ndan birisinde zatürre geliflir. Küçük bebekler, muhtemelen beyine oksijen temininin azalmas na ba l olarak ortaya ç kan, nöbet ve beyin enfeksiyonuna (ensefalit) daha fazla yakalanma riski tafl rlar y llar aras nda görülen tüm bo maca vakalar n n 1000 de 8 i ve 6 ayl ktan küçük bo maca geçiren çocuklar n 1000 de 14 ü nöbet geçirmifltir. Bo maca sonras nda daha az s kl kla görülen komplikasyonlar kulak enfeksiyonu, ifltahs zl k ve s v kayb d r. Bo macan n tedavisi var m d r? Antibiyotikler bo maca tedavisine yard mc olmaktad r. Hastal n tedavisi hekime dan fl lmal d r. Kullan lan antibiyotik ayn zamanda ayn evde yaflayan kiflilere ve hasta ile yak n temasta olan kiflilere de, afl l olup olmad klar na bak lmaks z n, hastal n bulaflmas ihtimalini azaltmak amac yla uygulanmal d r. Bo maca geçiren kifli ile temasta bulunan 7 yafl n alt ndaki çocuklar e er hala difteri, tetanoz, bo maca afl serilerini tamamlamad ysa, hemen tamamlamas önerilir. E er difteri, tetanoz, bo maca afl lar tamam ise, ancak son doz afl dan sonra 3 y l veya daha uzun bir süre geçtiyse, bir tekrar doz (güçlendirme dozu-rapel doz) difteri, tetanoz, bo maca afl s uygulanmas önerilir. Bo maca hastalar n n ayr ca yatak istirahati, s v deste i ve atefli varsa ateflinin kontrol alt na al nmas önerilir. 78 Bo maca Bo maca geçiren kifli ne kadar süreyle hastal bulaflt r r? Bo maca geçiren kifliler kataral dönemde ve öksürük bafllad ktan sonraki ilk iki hafta içinde (yaklafl k 21 gün süreyle) en yo un flekilde hastal bulaflt r rlar.

79 Bo maca bir kereden fazla geçirilebilir mi? Bo maca geçirmifl bir kiflinin yeniden bo maca geçirmesi s k görülmeyen bir durumdur ama oluflabilir. Yeniden geçirilen bo maca, tipik bo maca tablosu yerine, sürekli devam eden dirençli bir öksürük tablosu fleklinde kendini gösterir. Bo maca geçirdi i laboratuvar testleri ile kesin olarak kan tlanan bir çocu un difteri, tetanoz, bo maca afl lar tamamlanmam flsa, tamamlamas gerekmeyebilir ancak bo maca hastal n n tan s sadece oluflturdu u klinik tabloya dayanarak kondu ise afl lar n tamamlamas nda fayda vard r. BO MACA AfiISI Bo maca afl s ne tip bir afl d r? Bo maca afl s inaktive (ölü) bir afl d r. naktive afl lar canl de ildir ve afl n n içerisinde verilen mikroorganizma vücutta ço almaz. Bu nedenle inaktive afl lar n yeterli düzeyde koruma sa layabilmesi için birden fazla dozda uygulanmas ve belli aral klarla tekrar dozlar n n uygulanmas gerekmektedir. Yan etkisi azalt lm fl difteri, tetanoz, bo maca afl lar n n (aselüler bo maca afl lar ) içerisinde bulunan bo maca etkeninin antijenik yap lar, bakterinin uygun besi yerlerinde ço alt ld ktan sonra komponentlerine ayr lmas, inaktive edilmesi ve saflaflt r lmas yoluyla elde edilir. Bo maca afl s nas l uygulan r? Difteri, tetanoz, bo maca afl s (DTB veya aselüler DTB) kas içine uygulan r. Kimler bo maca afl s olmal d r? Tüm küçük bebekler, e er afl lanmalar n engelleyen herhangi bir t bbi durumlar yok ise, rutin afl lama flemalar dahilinde difteri, tetanoz, bo maca afl s olmal d r. Aselüler bo maca afl s nedir? Difteri, tetanoz, bo maca afl s n n (DTB) içerisinde bulunan bo maca içeri i bu afl ya karfl görülen reaksiyonlar n büyük k sm ndan sorumludur. Afl sonras nda, afl yerinde k zar kl k, flifllik ve a r ve yüksek atefl, huzursuzluk ve a lama gibi yan etkilere neden olabilmektedir. 79 Bo maca Aselüler bo maca içeren difteri, tetanoz, aselüler bo maca (DTaB) afl lar nda ise afl n n içerisinde bo maca mikroorganizmas n n tamam de il baz antijenik yap lar kullan lmaktad r ve yan etkiye neden olan bölümleri büyük oranda uzaklaflt r lm flt r. Bu nedenle difteri, tetanoz ve aselüler bo maca afl lar, bo maca mikrobunun tamam n n

80 80 Bo maca kullan ld DTB afl lar na k yasla yar yar ya daha az yan etkiye neden olmaktad r. Bo maca afl s kaç doz olarak yap lmal d r? Bo maca afl s n n genel uygulama flemas, küçük çocuklara 2., 4., 6. aylarda (veya 2. 3., 4. aylarda) üç doz ve 18. ayda tekrar doz olmak üzere toplam dört dozluk bir seri fleklindedir. Beflinci doz afl n n (güçlendirme dozu, rapel doz), dördüncü doz difteri, tetanoz, bo maca afl s n n geç kalmad (4 yafl n üzerinde uygulanmad ) durumlarda, 4-6 yafllar aras nda uygulanmas önerilmektedir. Yan etkileri azaltmak için afl n n yar m doz olarak uygulanmas ifle yarar m? Yar m doz difteri, tetanoz, bo maca afl s hiçbir koflulda önerilmemektedir. Yar m doz uygulanan afl yeterli derecede ba fl kl k düzeyi sa lamas aç s ndan bir soru iflaretine sebep olurken bu doz eksik kabul edilece i için çocu un yeniden tam dozlarla afl lanmas gerekebilecektir. Yan etkilerin azalt ld asellüler afl lar n kullan lmas en do ru yaklafl md r. Çocuklu unda bo maca afl lar n tam olarak yapt rm fl bir eriflkin belirli aral klarla tekrar doz bo maca afl s yapt rmal m d r? DTaB ya da DTB afl s 7 yafl n üzerinde önerilmedi i için bu afl lar n adolesan ve eriflkinlerde kullan m yoktur. Ancak bu afl larla çocukluk ça ndaki afl lanma oranlar yükseldikçe, afl ve do al hastal n oluflturdu u ba fl kl k zamanla da azald için bo maca hastal adolesan ve eriflkin döneme kaymakta, buna karfl n bo macaya ba l ölümlerin % 90' 4 aydan küçük bebeklerde y llar içerisinde artan oranlarda görülmektedir. Bo macaya karfl çocukluk ça nda yap lan afl lamalar zamanla koruyuculuk etkisini kaybetti i için bo maca vakalar art k adolesan ve eriflkinlerde daha s k görülmeye bafllanm flt r. Ülkemizde Sa l k Bakanl n n yapt bir araflt rmaya göre eriflkin vakalar n tüm vakalara olan oran n n 2005 y l ndan sonra 2,5 kat artt saptanm flt r. Hastal n bebeklere bulaflmas % 75 oran nda bebe in çevresindeki anne-baba-kardefl veya di er kiflilerden olmaktad r. DTaB ya da DTB afl s n n ilk 3 dozu tamamland ktan sonra bo macaya karfl tam koruyuculuk bafllar. Bu nedenle, bebekler yaflamlar n n ilk aylar nda bo macaya karfl korumas z kalabilmektedir. lk aylar nda bebe in bo macaya yakalanmamas için anne, baba, kardefl ve bebeklerle temas olan di er kiflilerin (örn. bak c, sa l k personeli vb.) bo macaya karfl ba fl kl klar n n tam olmas gerekir y l ndan itibaren kullan ma sunulmufl olan azalt lm fl difteri, azalt lm fl aselüler bo maca, tetanoz ve/veya inaktive polio içerikli adsorbe afl lar (Tdap/Tdap-IPV) 3 yafltan

81 itibaren üst yafl s n r olmaks z n hat rlatma dozu olarak adolesan ve eriflkinlerde önerilmektedir. Adolesanlarda 1 doz ve eriflkin dönemde de 10 y lda bir yap lan Td dozlar ndan birisinin yerine bo maca içerikli bu yeni jenerasyon Tdap/ Tdap-IPV afl lar önerilmektedir. Ayr ca Küresel Bo maca Giriflimi (GPI) taraf ndan 2001 y l ndan itibaren ve Birleflik Devletler'de ACIP taraf ndan 2004 y l ndan itibaren, postpartum dönemde annelere ve infantla temas olan kiflilere (baba-kardefl-bak c -sa l k personeli dahil) bo maca rapeli yap lmas önerilmektedir Adolesan ve eriflkin dönemde uygulanacak bo maca hat rlatma dozu hem genel olarak hafif seyretti ini bildi imiz ancak bo maca komplikasyonlar n n yine de görülebildi i (baz çal flmalara göre %26 oran nda) bu yafl grubu kiflilerde hastal k oluflumunu engelleyecek hem de bo macan n toplumdaki dolafl m n azaltarak 4 aydan küçük bebeklerde ölümcül sonuçlanabilen bo macan n bebeklere bulafl n engelleyecektir. Bo maca afl s ne kadar güvenilirdir? Çocuklar n ço unlu u difteri, tetanoz, bo maca afl s na karfl ciddi reaksiyon gelifltirmemektedir. Afl dan sonra en s k görülen reaksiyonlar, afl n n yap ld yerde k zar kl k, flifllik ve a r gibi lokal reaksiyonlard r. Bu reaksiyonlar özellikle afl n n dördüncü, beflinci dozlar ndan sonra görülmektedir. Di er muhtemel reaksiyonlar hafif atefl, ifltahs zl k, yorgunluk ve kusmad r. Yan etkisi azalt lm fl (aselüler) difteri, tetanoz, bo maca afl lar n n kullan lmas, görülen bu hafif reaksiyonlar n daha da az görülmesini sa lamaktad r. Bo maca afl s na ba l ne gibi yan etkiler bildirilmifltir? Aselüler difteri, tetanoz, bo maca afl s na ba l 3 saat veya daha uzun süren a lama (yaklafl k 1000 çocukta 1 oran nda) ve yüksek atefl ( çocukta 1 oran nda) gibi ciddi reaksiyon nadirdir. Bu yan etkilerin büyük k sm n n afl n n içeri indeki bo maca etkenine ba l oldu una inan lmaktad r. Bu nedenle bu yan etkilerin görüldü ü çocuklar difteri, tetanoz afl s ile afl lanabilirler. Nöbet gibi çok ciddi reaksiyonlar çok nadir görülmekte ve afl ya ba l olup olmad kesin olarak söylenememektedir. Difteri, tetanoz, bo maca afl s ne kadar etkin bir afl d r? Genelde inaktive (ölü) afl lar ba fl klama sa lamada canl afl lar kadar etkin de ildir. Aselüler difteri, tetanoz, bo maca afl lar ile yap lan çal flmalarda, 3 veya 4 doz afl lanan çocuklar bo macaya karfl %80-85 korunmaktad r. Elde edilen ba fl kl k ise 5-10 y l sürmektedir. 81 Bo maca Kimler bo maca afl s olmamal d r? Difteri, tetanoz, bo maca afl s na karfl ciddi alerjik reaksiyon ortaya ç kmas veya afl dan

82 82 Bo maca sonra ensefalopati geliflmiflse ve ensafalopati baflka herhangi bir sebebe ba lanamam flsa, afl n n di er dozu uygulanmamal d r. Bo maca afl s ndan sonra nadiren ortaya ç kan baz reaksiyonlar, afl n n takip eden dozlar n n uygulanmas konusunda dikkatli olmay gerektirir. Bu reaksiyonlar 40.5ºC nin üzerinde atefl ve flok durumu, 3 saat veya daha uzun süreyle sürekli a lama veya afl dan sonraki 3 gün içinde ortaya ç kan konvülziyondur (nöbet). Bu yan etkilerden birisinin varl nda bile, yayg n bo maca salg n n n varl gibi, hastal n riskinin afl n n riskinden çok daha fazla oldu u durumlar vard r. Muhtemel veya potansiyel nörolojik hastal olan bebek veya çocuklar n durumlar tamamen de erlendirilip tedavi edilene veya kontrol alt na al nana kadar difteri, tetanoz, bo maca afl s ertelenmelidir. Difteri, tetanoz, bo maca afl s nörolojik bozuklu a yol açmamas na ra men, afl n n uygulanmas halihaz rda var olan nörolojik tablonun ortaya ç kmas na neden olup yanl fl de erlendirilebilmektedir. Orta ve ciddi derecede hastal olanlar n tamamen düzelene kadar afl lar n ertelemeleri önerilmektedir. Bo maca afl s bo macaya neden olabilir mi? Hay r. Eriflkinlerdeki güncel Bo maca afl s önerileri nelerdir? Afl lama oranlar yükseldikçe, bo maca hastal adolesan ve eriflkin döneme kaymakta buna karfl n bo macaya ba l ölümlerin % 90' 4 aydan küçük bebeklerde y llar içerisinde artan oranlarda görülmektedir. Hastal n bebeklere bulaflmas % 75 oran nda bebe in çevresindeki anne-baba-kardefl veya di er kiflilerden olmaktad r. Dünya Sa l k Örgütü verilerine göre tüm dünyada her y l 50 Milyon bo maca vakas görülmektedir ve toplam kifli bo maca nedeniyle hayat n kaybetmektedir. Bo maca özellikle küçük bebekler için çok ciddi sonuçlanabilen ölümcül bir hastal kt r. Küçük bebekler, muhtemelen beyinlerine oksijen sa lanmas n n azalmas na ba l olarak ortaya ç kan, nöbet ve ensefalite daha fazla oranda yakalanma riski tafl rlar. Her y l ülkemizde ve dünyada bo macaya yakalanan her 100 bebekten 4'ü hayat n kaybetmektedir. Antibiyotikler, bo macan n öksürük gibi belirtilerini azaltmada çok etkili de ildir. Hastal k gelifltikten sonra bo maca hastalar yatak istirahatine al nmal, s v deste i verilmeli ve atefli varsa kontrol alt na al nmal d r. Hastal k yaklafl k olarak hafta sürmekte ve bu dönemde iflgücü kayb ve afl r tedavi giderlerine neden olmaktad r. Bo macaya karfl anne-babalar, bebeklerini veya çocuklar n afl ile koruyabilirler.

83 Bebeklere 2 ayl kken yap lmaya bafllanan ve 4, 6 ve 18 ayl k olduklar nda tekrarlanan karma afl DTaB (difteri, tetanoz, asellüler bo maca), bebe i bo macaya karfl korumak için uygulan r. Ancak, karma afl n n ilk 3 dozu tamamland ktan sonra bo macaya karfl tam koruyuculuk bafllar. Bu nedenle, bebekler yaflamlar n n ilk aylar nda bo macaya karfl korumas z kalabilmektedir. lk aylar nda bebe in bo macaya yakalanmamas için anne, baba, kardefl ve bebeklerle temas olan di er kiflilerin (örn. bak c, sa l k personeli vb.) bo macaya karfl ba fl kl klar n n tam olmas gerekir. Amerikan Ba fl klama Dan flma Komitesi ACIP, 2004 y l ndan itibaren postpartum dönemde annelere ve infantla temas olan kiflilere (sa l k personeli dahil) bo maca rapeli yap lmas n önermektedir. Koza stratejisi olarak adland r lan bu yaklafl m, 17 ülkeden 37 uzman n oluflturdu u Global Pertusis Griflimi (GPI) taraf ndan, 1 yafl alt bebeklerle temas olan tüm kifliler için de (anne-baba-kardefller vb gibi) önerilmektedir. ACIP, e er son Td dozundan 10 y ldan uzun bir süre geçmifl ise gebelikte trimesterda Td yerine Tdap (azalt lm fl difteri ve azalt lm fl asellüler bo maca içeren kombine afl ) önermektedir. nfantla temas olabilecek kiflilere (anne-baba-kardefl-bak c -sa l k personeli vb) yap lacak bir doz Tdap veya Tdap-IPV, infantlar ba fl kl geliflene kadar bo macaya karfl koruyacakt r. Ayr ca, yaflamlar n n ilk y llar nda uygulanan DTaB afl s n n koruyuculu unun devam etmesi için 4-6 yafltaki çocuklar n karma afl lar da Tdap-IPV olarak tekrar edilmelidir. Bu okul öncesi dönemde karma afl ile kombine çocuk felci afl s n n da tekrar edilmesi, her dört hastal a karfl (difteri, tetanoz, bo maca, çocuk felci) koruyuculu un devam aç s ndan önemlidir. 4-6 yafl çocuklara yap lacak 1 doz Tdap veya Tdap-IPV hem onlar hem de çevrelerindeki küçük bebekleri bo macaya karfl koruyacakt r. Ayr ca primer karma afl lar tamamlanm fl her anne-baba veya küçük bebeklerle temas olan kifliler (örn. bak c, sa l k personeli vb.) yaflamlar boyunca en az bir kez Tdap veya Tdap-IPV afl s olabilirler. Böylece hem kendilerini hem de bebeklerini bo macaya karfl koruyabileceklerdir. Tdap veya Tdap- IPV afl s 10 y lda bir uygulanan Td afl s dozlar ndan birinin yerine de kullan labilmektedir. Tetanoz hat rlatma dozu olarak uyguland nda tetanoza karfl yeterli düzeyde ba fl kl k oluflturur. 83 Bo maca

84 Tetanoz HASTALIK Tetanozun etkeni nedir? Tetanoza bir bakteri olan Clostridium tetani nin toksini (zehiri) neden olmaktad r. Bu bakteri oksijen varl nda yaflayamaz. Bakterinin bir özelli i de öldürmesi çok zor olan bir form oluflturmas d r (spor). Bakterinin oluflturdu u sporlar s ya ve kimyasal ajanlara çok dayan kl d r ve öldürmesi çok zordur. Tetanoz nas l yay l r? C. tetani sporlar toprakta ve hayvanlar n barsaklar ve d flk lar nda bulunur. Tetanoz bakterisi insan vücuduna genellikle delici yaralanmalar yoluyla girer. Çünkü bakterinin yaflamas ve ço almas için oksijensiz ortama ihtiyac vard r. Tetanoz insandan insana bulaflmaz. Tetanoz bakterisi vücuda girdikten ne kadar süre sonra belirtiler ortaya ç kar? Tetanozun kuluçka dönemi 3-21 gün aras nda de iflir, ortalama süre 8 gündür. Yaralanma bölgesinin, merkezi sinir sistemine uzakl ile orant l olarak kuluçka dönemi de iflir. Yara beyine ne kadar yak nsa kuluçka dönemi o kadar k sad r ve ölüm oran o kadar yüksektir. Tetanozun belirtileri nelerdir? Tetanozun belirtileri, tetanoz bakterisinin toksininin (zehirinin) merkezi sinir sistemi üzerindeki etkisi ile ortaya ç kar. Tetanozun en s k görülen fleklinde ilk belirti çene kitlenmesidir. Daha sonra ense sertli i, yutma güçlü ü ve kar n kaslar nda sertleflme, kas lma görülür. Di er bulgular atefl, terleme, kan bas nc art fl ve kalp h z nda art flt r. S kl kla kas kas lmalar ve spazmlar oluflur ve dakikalarca devam eder, haftalarca sürer. E er kifli iyileflirse bu aylar alabilir. 84 Tetanoz ne kadar ciddidir? Tetanoz yüksek ölüm oran na sahip bir hastal kt r. Vakalar n yaklafl k %30 u hayat n kaybeder. Tetanozun baflar l bir tedavisi yoktur, tedaviye ra men vaka ölüm oran de iflmemektedir.

85 Tetanozun muhtemel komplikasyonlar (istenmeyen sonuçlar ) nelerdir? Ses tellerinin spazm (laringospazm) solunumu zorlaflt rabilir. Kas kas lmalar s ras nda omurlarda ve uzun kemiklerde k r lmalar olabilir. Ayr ca hipertansiyon (tansiyonun yükselmesi), anormal kalp ritmi ve hastanede uzun süreli yatmak zorunda kal nmas nedeniyle ortaya ç kan baflka bakteri veya virüslerle oluflan ikincil enfeksiyonlar da tetanoz nedeniyle ortaya ç kan istenmeyen sonuçlard r. Tabii ki yüksek oranda ölüme sebebiyet vermesi de di er önemli istenmeyen sonuçtur. Tetanoz bakterisi ne tarz yaralarla vücuda girer? Tetanoz bakterisi toprakta yaflar. Bu nedenle en tehlikeli yaralanmalar hayvan d flk s ve gübre ile kirli yaralanmalard r. Genelde derin delici yaralanmalardan endiflelenmemize ra men gerçekte pek çok yaralanmada tetanoz bakterisi vücuda girer. Son y llarda en çok görülen vakalar büyük yaralar yerine küçük yaralar nedeniyle oluflmufltur. Bunun bir nedeni büyük yaralara tetanoz riski ile uygun bir flekilde müdahale ediliyor, küçük yaralar n pek önemsenmiyor olmas olabilir. Tetanoz ameliyatlar, yan klar, yaralanmalar, s yr klar, çarpma tarz nda yaralanmalar, kulak enfeksiyonlar, difl enfeksiyonlar, hayvan s r klar, düflükler, hamilelik, piercing ve dövme sonras nda ortaya ç kabilir. Tetanoz ayn zamanda k ym k batmas ndan sonra da oluflabilir. Tetanoz riski tafl yan bir yaralanma durumunda ne yap lmal d r? Tetanoz bulaflma riski tafl yan her türlü yaraya en k sa zamanda müdahale edilmelidir. Uygulanacak tedavi yaralanan kiflinin tetanoz afl lar n n tam olup olmad na ve yaran n durumuna göre belirlenir. Tüm yaralanmalarda öncelikle yara temizlenmelidir. Yaralanma durumunda zaman geçirmeden bir sa l k merkezine baflvurulmal ve gerekli görülürse tedavi ve afl lama durumuna göre afl uygulanmal d r. Tetanoz bakterisi ile kirlenme ihtimali bulunan yaralanmalarda e er yaralanan kifli tetanoz afl lar n n yap l p yap lmad n ya da tam olarak yap ld n hat rlam yorsa, en k sa zaman içinde tetanoz afl s ve tetanoz immünglobulini olmal d r. 85 Tetanoz Üç doz tetanoz afl s olmufl ve son 10 y l içinde rapel doz (güçlendirme dozu) yapt rm fl olan bir kifli korunuyordur. Bununla birlikte yeterli derecede korunmada sa lamak için, yaralanma son afl dan befl y l veya daha fazla bir süre sonra olmuflsa ve yara küçük ve/veya temiz de ilse dahi bir tekrar doz afl yap labilir.

86 Tetanozun tedavisi var m d r? Tetanozun bulgular ortaya ç kt ktan sonra tetanozun tedavisi yoktur. Sadece destekleyici tedavi ve mümkünse ortaya ç kan istenmeyen sonuçlar n (komplikasyonlar n) tedavisi yap l r. En iyi tedavi afl lama yoluyla korunmad r. Neonatal tetanoz nedir? Neonatal tetanoz, yeni do an bebeklerde görülen tetanozdur ve s kl kla do um s ras nda göbek kordonunun temiz olmayan koflullarda kesilmesi nedeniyle ortaya ç kar. Bu bebeklerin genellikle annelerinin tetanoz afl lar tamam de ildir ve bu nedenle bebeklerine koruyucu antikorlar verememifllerdir. Neonatal tetanoz geliflmekte olan ülkelerde hala s k görülmektedir ve her y l tüm dünyada den fazla ölüme neden olmaktad r. Tetanoz birden fazla kez geçirilebilir mi? Evet! Tetanoz geçirmek ömür boyu kal c ba fl kl k sa lamaz çünkü çok az miktarda toksin bile hastal a neden olabilmektedir. Tetanoz geçiren kifliler iyileflir iyileflmez afl lama serisine bafllamal d rlar. TETANOZ AfiISI Tetanoz toksoidi ne tür bir afl d r? Tetanoz afl s toksoid ad verilen inaktive (ölü) toksindir (zehir). Tetanoz bakterisi besi yerinde ço alt l r, saflaflt r l r ve inaktive edilir. Tetanoz afl s canl afl olmad için oluflturdu u ba fl kl k zamanla azal r. Bu nedenle tekrar doz uygulanmas gerekir. Tetanoz afl s olman n tek yolu difteri, tetanoz, bo maca fleklinde veya difteri, tetanoz afl s fleklinde afl lanmak m d r? Hay r. Difteri, tetanoz, bo maca afl lar ile kombine tetanoz afl s n n yan nda tek tetanoz toksoid afl s da bulunmaktad r. Ancak eriflkin yaflta hem difteri, hem de tetanoza karfl korunabilmek için eriflkin tip difteri, tetanoz (Td) afl s yapt rmak tercih edilebilir. Yine yedi yafl ndan küçük çocuklarda difteri, tetanoz, bo maca üçlü afl s ile beraber veya difteri, tetanoz afl s fleklinde ya da tek tetanoz afl s fleklinde uygulanabilir. 86 Tetanoz Bu afl nas l uygulan r? Difteri, tetanoz, bo maca afl s (DTaP), difteri, tetanoz afl s ( DT, Td) ve tek tetanoz afl s (TT) kas içine uygulan r.

87 Kimler tetanoz afl s olmal d r? Tüm bebekler rutin afl lama flemas na göre difteri, tetanoz, bo maca afl s olmal d r. Eriflkinlere her 10 y lda bir difteri, tetanoz afl s uygulanmal d r. Daha önce üç doz tetanoz, difteri afl s olup olmad ndan emin olmayan kifliler, üç dozluk seriyi uygun aral klarla tamamlamal d r. Tetanoz rapelleri tüm dünyada art k Tetanoz Difteri (Td) ya da Bo maca afl s da eklenerek (Tdap/Tdap-IPV) fleklinde yap lmaktad r. ACIP eriflkinlerde 10 y lda bir yap lan Td dozlar ndan birisinin yerine bo maca içerikli Tdap afl s yap lmas n önermektedir. ACIP adolesan dönemde ise yafl'ta rutin Td yerine Tdap afl lamas yap lmas n önermektedir. Kaç doz difteri, tetanoz, bo maca afl s uygulanmal d r? Bebekler için rutin afl flemas 2., 4., 6. aylarda veya 2., 3. ve 4. aylarda üç doz ve aylar aras nda dördüncü doz olmak üzere toplam dört doz olarak uygulan r. Beflinci dozun yani tekrar dozun (rapel) normal koflullarda 4-6 yafl aras nda uygulanmas önerilmektedir. Eriflkin tip Td afl s ne zaman uygulanmal d r? Ba fl klama konusunda uzman otoriteler ilk tekrar doz Td afl s n n yafl aras nda uygulanmas n önermektedir. Bu vizit, okula bafllayacak çocuklar n uygulanmas önerilen tüm afl lar n n uygulanm fl oldu unu kontrol etmek için yap lmaktad r. Adolesan vizit s ras nda çocuk e er son DTaP dozundan sonra en az ndan befl y l geçmifl ise Td afl s n n ilk tekrar dozunu almal d r (çocuklar n ço u afl flemalar n 4-6 yafl civar nda tamamlarlar). Eriflkinler her on y lda bir difteri ve tetanoz tekrar dozlar n yapt rmal d rlar. E er derin ve delik tarz nda veya kirli yaralanma olursa ve son dozdan sonra befl y ldan daha uzun bir süre geçtiyse ek bir doz tetanoz afl s uygulanmal d r. Tüm afl lamalar n kay tlar n n tam olarak tutulmas fazla doz afl lar n uygulanmas n önleyecektir. Tetanoza karfl yeterli düzeyde korunuyor olman n hayati önem tafl mas na ra men, önerilenden daha fazla doz tetanoz afl s olmak, afl yap lan kolda a r l flifllik oluflmas gibi afl ya ba l lokal reaksiyonlar n (afl n n uyguland yerde görülen reaksiyonlar n) artmas na neden olmaktad r. 87 Tetanoz Tetanoz rapelleri tüm dünyada art k Tetanoz Difteri (Td) ya da Bo maca afl s da eklenerek (Tdap/Tdap-IPV) fleklinde yap lmaktad r. Primer serileri tamamlanm fl kiflilerde tetanoz hat rlatma dozu olarak Tdap/Tdap-IPV uyguland nda, tetanoza karfl yeterli düzeyde ba fl kl k oluflturur. mmün yan t aç s ndan Tdap/Tdap-IPV ile Td aras nda hiçbir fark yoktur. Tdap/Tdap-IPV ile afl lanan kifliler % 100 tetanoz antitoksini gelifltirmifllerdir.

88 Tetanoza karfl geliflen bu antitoksin seviyeleri 5 y l süre ile % 100 korunmufltur. Tdap/Tdap-IPV 10 y lda bir uygulanan TT ya da Td afl s dozlar ndan birinin yerine de kullan labilmektedir. Amerika Brileflik Devlerinde e er son Td dozundan 10 y ldan uzun bir süre geçmifl ise gebelikte trimesterda Td yerine uygulanabilmektedir. Tetanoz afl s ne kadar güvenlidir? Çocuklar n büyük k sm kombine difteri, tetanoz, aselüler bo maca (DTaB) afl s na karfl ciddi reaksiyon göstermezler. En s k görülen reaksiyonlar özellikle afl n n beflinci dozunda olmak üzere, afl n n uyguland yerde görülen k zar kl k, flifllik ve a r d r. Di er görülmesi muhtemel reaksiyonlar atefl, ifltahs zl k, yorgunluk ve kusmad r. Difteri, tetanoz, tüm hücre bo maca (DTB) yerine daha saflaflt r lm fl olan difteri, tetanoz, aselüler bo maca (DTaB) afl s n n kullan lmas bu reaksiyonlar n görülme ihtimalini azaltmaktad r. Eriflkinler için azalt lm fl dozda difteri içeren difteri, tetanoz (Td) afl s n n uygulanmas s ras nda afl yerinde k zar kl k, flifllik gibi lokalize reaksiyonlar s kt r ancak genellikle herhangi bir tedavi gerektirmeden kendili inden düzelmektedir. Tetanoz afl s na ba l hangi yan etkiler bildirilmektedir? Difteri, tetanoz aselüler bo maca afl s na (DTaB) ba l üç saat veya daha fazla a lama ve yüksek atefl gibi orta ve ciddi reaksiyonlar nadirdir. Bu yan etkilerin ço unun afl n n içerisindeki bo macaya ba l oldu una inan lmaktad r. Difteri, tetanoz aselüler bo maca afl s na (DTaB) afl s na ba l bu tarz bir reaksiyon geçiren çocuklara bo maca içermeyen difteri, tetanoz (DT) afl s uygulanmal d r. Nöbet geçirme gibi ciddi reaksiyonlar çok daha nadirdir ve bu reaksiyonlar n afl ya ba l oldu unu söylemek güçtür. Yukar da belirtildi i gibi önerilen dozdan fazla say da difteri, tetanoz afl s yap lan eriflkinlerde afl yap lan kolda a r l flifllik oluflmas gibi lokal reaksiyonlar n görülme ihtimali artmaktad r. Bu reaksiyonlar n nedeni kanda oluflmufl olan yüksek miktardaki tetanoz antikorudur. Difteri, tetanoz toksoid afl s (Td) ne kadar etkindir? Td afl s çocukken veya eriflkin yaflta primer afl serisi tam olarak tamamlanm flsa ve her 10 y lda bir tekrar doz uygulan yorsa %100 etkindir. 88 Tetanoz Kimler tetanoz toksoid afl s n yapt rmamal d r? Tetanoz toksoid afl s n n herhangi bir dozunda ciddi alerjik reaksiyon geliflen kiflilere tekrar tetanoz afl s uygulanmamal d r.

89 Orta veya ciddi hastal olan kifliler iyileflene kadar afl lar n ertelemelidirler. Difteri, tetanoz, tüm hücre bo maca veya difteri, tetanoz, aselüler bo maca afl lar na ba l yan etkilerin ço u afl n n içerisindeki bo maca içeri ine ba l d r. Bu afl lar ile ilgili daha detayl bilgi için bo maca sayfas na bak n z. Afl tetanoza sebep olabilir mi? Hay r. 89 Tetanoz

90 Haemophilus Influenzae Tip B (HIB) HASTALIK Hib hastal n n etkeni nedir? Hib hastal Haemophilus influenzae ad ndaki bir bakteri ile meydana gelir. Bu bakterinin a harfinden f harfine kadar s n fland r lan 6 farkl tipi vard r. Bu tiplerin içinden tip b, bu bakterinin sebep oldu u ciddi hastal klar n %95 inin etkenidir ve Hib afl s da tip b ye karfl korumaktad r. Hib hastal nas l bulafl r? Hib hastal kifliden kifliye direkt temas veya solunum yoluyla yay l r. Hib bakterisi burun ve bo azda hastal k yapmadan bar n r (tafl y c olarak) ancak zaman zaman akci ere veya kana ulaflarak ciddi hastal a neden olur. Hib bakterisi bulaflt ktan ne kadar süre sonra hastal n belirtileri görülür? Hib hastal n n kuluçka dönemi bilinmemektedir ancak birkaç gün kadar k sa olabilmektedir. Hib hastal n n belirtileri nelerdir? Ciddi Hib hastal geçiren kiflilerde belirtiler Hib bakterisinin hastal k yapt bölgeye göre de iflmektedir (afla daki soruya bak n z). Hib hastal ne kadar ciddidir? Hib hastal çok ciddi olabilir. Ciddi Hib hastal n n en s k görülen tipi beyni saran zar n iltihab yani menenjittir. Ciddi Hib hastal vakalar n n yar s ndan fazlas n menenjitler oluflturmaktad r (vakalar n %50-65 i). Hib menenjitinin belirtileri atefl, fluur bulan kl ve ense sertli idir. Menenjite ba l ölüm oran 100 çocukta 2-5 aras ndad r (%2-5). Ek olarak menenjit geçiren çocuklar n %15-30 unda körlük, sa rl k ve zeka gerili i gibi kal c nörolojik hasarlar geliflmektedir. 90 Hib hastal klar n n di er %17 sini epiglottit oluflturur. Epiglottit bo azda solunum yolunu t kay p solunumu engelleyebilecek ve hayati tehlike yaratacak derecede fliflli e neden olan bir enfeksiyondur.

91 Di er ciddi Hib enfeksiyonlar ; eklem enfeksiyonu (%8), cilt enfeksiyonu (%6), zatürre (%15) ve kemik enfeksiyonudur (%2). Hib hastal n n tedavisi var m d r? Hib hastal gün süreyle antibiyotiklerle tedavi edilmektedir. Vakalar n büyük k sm n n hastaneye yatmas gerekmektedir. Antibiyotik tedavisine ra men Hib menenjiti geçiren çocuklar n yaklafl k %5 i hastal k nedeniyle hayat n kaybetmektedir. Hib hastal birden fazla kez geçirilebilir mi? Evet. Hib hastal n geçiren çocuk yeterli düzeyde koruyucu antikor gelifltiremeyebilir. Ciddi Hib hastal geçiren ve iyileflen 24 ayl ktan küçük çocuklar hastal a karfl ba fl k ve korunuyor olarak kabul edilmemeli ve en k sa zamanda Hib afl s olmal d r. HIB AfiISI Hib afl s ne tür bir afl d r? Hib konjuge afl s, inaktive (ölü) bir afl d r ve Hib bakterisinin polisakkarid kapsülünün bir proteine kimyasal olarak ba lanmas ile oluflturulmaktad r. Hib afl s nas l uygulanmaktad r? Hib afl s kas içine enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad r. Piyasada bulunan tüm Hib afl lar birbirinin yerine kullan labilir mi? Tüm konjuge Hib afl lar gerekli olan durumlarda (ilk uygulanan afl bulunam yor veya ad bilinmiyorsa) birbirinin yerine uygulanabilir. Kimler Hib afl s olmamal d r? Tüm bebekler (e er afl lanmamalar n gerektirecek özel bir rahats zl klar yoksa) rutin afl lama flemas n n bir parças olarak Hib afl s olmal d r. Hib hastal 5 yafl ndan büyük çocuklarda nadir olarak görüldü ü için Hib afl s n n 5 yafl ndan büyük çocuklara rutin olarak uygulanmas önerilmemektedir. 91 Haemophilus influenzae Hib afl s n n 5 yafl veya daha büyük olan kiflilere uygulanmas öneriliyor mu? Ciddi Hib hastal için risk tafl yan grupta bulunan büyük çocuklar ve eriflkinler Hib afl s ile afl lanabilirler. Dala olmayan veya ifllev görmeyen kifliler (örne in, orak hücreli anemisi olan veya dala al nm fl olan kifliler), ba fl kl k sistemi yetmezli i olanlar, HIV

92 enfeksiyonu ve kanser kemoterapisi nedeniyle ba fl kl k sistemi bask lanm fl kifliler, Hib hastal için risk tafl yan grupta olan kiflilerdir. Hib hastal için yüksek risk grubunda olan kifliler daha önce hiç Hib afl s olmam fllarsa en az bir doz Hib afl s ile afl lanmal d rlar. Çocukluk ça ndaki Hib afl lamas için kaç doz Hib afl s uygulanmas gerekmektedir? Hib afl s n n uygulanma yafl na göre üç veya dört doz olarak uygulanmas gerekmektedir. Hib afl lar na bebek ikinci ay n tamamlad nda bafllanmal ve bir veya iki ay arayla üç doz olarak ilk seri uygulanmal 2., 3., 4. veya 2., 4., 6. aylarda ve ayda tekrar (güçlendirme) dozu uygulanmal d r. Hib afl s 6 haftal ktan küçük çocuklara uygulanmamal d r. 18 ayl k bebe ime hiç Hib afl s yapt rmad m. Hala üç ya da dört doz Hib afl s olmas na gerek var m? Bir yafl ndan büyük çocuklara (1-5 yafl aras ndaki) Hib afl s tek doz olarak uygulanmal d r. Hib afl s yapt rd m zaman çocu um bir daha hiç menenjite yakalanmayacak diye düflünebilir miyim? Hay r. Çünkü menenjite sadece Hib bakterisi de il baflka bakteri ve virüsler de neden olmaktad r. Hib afl s sadece Hib bakterisinin neden oldu u menenjitten koruyacakt r. Hib afl s ne kadar güvenilir bir afl d r? Hib konjuge afl s n takiben yan etki görülme ihtimali nadirdir. En s k görülen yan etkiler afl yerinde k zar kl k, flifllik ve s cakl k art fl gibi lokal yan etkilerdir. Afl lanan 20 çocuktan birisinde 38.5ºC ye kadar atefl görülebilir. Hib afl s ne kadar etkin bir afl d r? Ciddi Hib hastal na karfl koruyucu ba fl kl k gelifltirmede tüm Hib afl lar baflar l d r. ki veya üç doz Hib afl s sonras, afl lanan çocuklar n %95 inden fazlas korunmaktad r. Kimler Hib afl s olmamal d r? Hib afl s na karfl daha önce ciddi derecede alerjik reaksiyon gösteren kiflilere uygulanmamal d r. 6 haftal ktan küçük çocuklara uygulanmamal d r. Orta veya ciddi derecede hastal olan kiflilerin hastal klar düzelene kadar afl lamay ertelemeleri önerilmektedir. 92 Haemophilus influenzae Hib afl s Hib hastal na neden olur mu? Hay r.

93 Poliomiyelit (Çocuk felci) HASTALIK Çocuk felcine (Polio) hangi mikroorganizma neden olur? Çocuk felcine poliovirüs Tip 1, 2, 3 neden olur. Çocuk felci nas l yay l r? Çocuk felci genellikle hasta kiflilerin d flk s ile yayd polio virüsünün bulaflt yiyecek ve içecekler yoluyla bulaflmaktad r. yi y kanmam fl eller bulaflta rol oynamaktad r. Çocuk felci virüsünü ald ktan ne kadar süre sonra belirtiler görülür? Çocuk felcinin kuluçka dönemi ortalama 6-20 gündür (3 günden 35 güne kadar de iflen aral kta olabilir). Çocuk felcinin belirtileri nelerdir? lginç bir flekilde çocuk felci virüsünü alan ve hastalanan kiflilerin %95 inde belirti görülmez. Çocuk felci virüsünü alan di er %4-8 lik gruptaki kiflilerde bo az a r s, atefl, bulant, kusma gibi pek çok hastal kta görülebilecek, hafif, çok spesifik olmayan belirtiler görülür. Yaklafl k %1-2 lik grupta ise paralitik olmayan (felç görülmeyen) aseptik menenjit geliflir ve ense, s rt ve bacak kaslar nda k sa süreli sertlik meydana gelir. Tüm çocuk felci enfeksiyonlar n n (polio virüsünün bulaflt grubun) %2 sinden az nda bacaklarda, kollarda veya her ikisinde birden kal c zay fl k ve felcin ortaya ç kt klasik gevflek felç tablosu görülür. Çocuk felci ne kadar ciddi bir hastal kt r? Çocuk felci vakalar n n çok büyük bir k sm hafif olmas na ra men %2 vakada geliflen felç ve kal c sakatl k bu hastal n korkulan bir hastal k olmas na yol açmaktad r. Felç geliflen çocuk felci vakalar n n çocuk yaflta ise %2-5 i, eriflkinlerin ise %15-30 u hayat n kaybetmektedir. 93 Çocuk felci virüsünü alan çocuk ne kadar süreyle virüsü bulaflt r r? Çocuk felci virüsü ile enfekte olan hastalar, hastal k bafllamadan 7-10 gün öncesinden itibaren virüsü yaymaya bafllarlar. Daha sonra ise 3-6 hafta süreyle virüsü yaymaya devam ederler.

94 Çocuk felcinin tedavisi var m d r? Çocuk felcinin tedavisi yoktur. Çocuk felci ile enfekte olan kiflilere yatak istirahati ve s v takviyesi gibi destekleyici tedavi verilir. Hasta kiflilerin d flk s ile virüsün yay l m n engellemek için standart önlemler al nmal d r. Çocuk felci hastal dünyada ne kadar yayg nd r? Dünya Sa l k Örgütü 1988 de dünya üzerinden çocuk felcini yok etme karar alm flt r y l nda hastal dünya üzerinden yok etme hedefine ulafl lamamakla birlikte çok büyük bir ilerleme kaydedildi de tüm dünyada çocuk felci vakas bildirilirken, 2001 y l nda sadece 10 ülkeden 480 vaka bildirilmifltir y l nda ise Nijerya, Hindistan, Afganistan ve Pakistan olmak üzere 4 ülkede polio endemik olarak görülmektedir. Ancak polio görülmeyen baz ülkelere de yay lm flt r. ÇOCUK FELC AfiISI (POLIO) Çocuk felci afl s ilk olarak ne zaman kullan lmaya bafllanm flt r? lk kullan lmaya bafllanan çocuk felci afl s, Jonas Salk taraf ndan gelifltirilen ve 1955 y l nda ruhsat alan inaktive (ölü) çocuk felci afl s d r (IPV) de, Dr. Albert Sabin taraf ndan canl atenüe (zay flat lm fl) çocuk felci afl s (OPV) gelifltirilmifltir. Bu afl enjeksiyon yerine a zdan kullan lan bir afl d r te a zdan kullan lan canl zay flat lm fl çocuk felci afl s her üç tip çocuk felci virüsünü de içermek üzere gelifltirilmifl ve ruhsat alm flt r y l nda gücü geniflletilmifl IPV formülasyonu kullan ma girmifltir. Bu afl nas l uygulanmaktad r? OPV a zdan damla fleklinde uygulanmaktad r. IPV ise bacaktan veya koldan enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad r. 94 Polio Çocuk felci afl s önerisi neden OPV den IPV ye de iflmektedir? Polio dan ar nd r lm fl ülkelerde art k vahfli polio virüsüne ba l vaka görülmemekte ancak OPV afl s n n içerisinde bulunan afl virüsüne ba l az say da polio vakas görülmektedir. IPV ye dönüfl, OPV nedeniyle ortaya ç kan az say da vaka görülme ihtimalini (2.4 milyon dozda bir) ortadan kald r rken afl lanan kiflileri çocuk felcinden korur. OPV polio virüsünün di er insanlara bulafl n n önlenmesinde daha iyidir ancak kuzey yar mkürede ve Avrupa bölgesinde (ülkemiz de dahil) vahfli polio virüsü dolaflmamaktad r ve bu nedenle bu ülkelerde bu avantaja çok ihtiyaç olmamaktad r. Bununla birlikte vahfli polio virüsünün

95 hastal a neden olmaya devam etti i ülkelerde OPV kullan lmaya devam edilmektedir. Yine ayn flekilde di er ülkelerden polio yay lma riski tafl yan ülkeler bu vakalar n yay l m n engellemek için OPV kullanmaya devam edebilirler. Kimler çocuk felci afl s olmal d r? Tüm bebekler afl lanmas na engel bir hastal yoksa çocuk felci afl s olmal d r. Primer seri afl lama bir veya iki ay ara ile üç doz 2., 3., 4. veya 2., 4., 6. aylarda ve ay aras nda dördüncü doz olmak üzere toplam dört dozdan oluflur. Tekrar doz 4-6 yafl aras nda (okul öncesinde) uygulan r (e er üçüncü doz çocuk felci afl s 4 yafl veya daha geç bir dönemde uygulanacak kadar afl lama flemas gecikmediyse). OPV ve IPV afl lar birbirini takip eden flekilde uygulanabilir mi? Evet. OPV ve IPV afl lar birbirini takip eden flekilde uygulanabilirler. Afl serisine IPV ile bafllamak (özellikle ilk 2 dozda IPV uygulanarak) tercih edilmelidir. Çocuk felci Türkiye de görülüyor mu? Ülkemizde son çocuk felci vakas 1998 y l nda A r da görülmüfltür. Ülkemiz 2002 y l Haziran ay nda Avrupa bölgesi ile birlikte çocuk felcinden ar nd r lm fl ülkeler aras na girmifltir. Ülkemizde çocuk felci görülmedi ine göre neden çocu uma hala çocuk felci afl s yapt rmam gerekiyor? Çocuk felci dünya üzerinde hala baz ülkelerde görülüyor ve hatta salg nlara neden olabiliyor. Çocuk felci virüsü bu ülkelerden rahatl kla bulaflabilme riski tafl yor. Çocuk felci afl s kullan m ancak polio virüsü tüm dünyadan tamamen yok edildikten sonra durdurulabilir. fiu anda dünya henüz çocuk felci afl s n n durdurulabilece i bir aflamada bulunmamaktad r. Eriflkinler çocuk felcine karfl afl lanmal m d r? 18 yafl ve üzerindeki kiflilerin, çocuk felci virüsü ile karfl laflma riski daha az oldu u ve ço unlukla çocuk felcine karfl ba fl kl k kazanm fl olduklar için, rutin olarak çocuk felci afl s yapt rmalar gerekmemektedir. 95 Polio Ancak baz eriflkinler çocuk felci virüsünün bulaflmas aç s ndan risk alt ndad r (örne in, çocuk felcinin s k görüldü ü ülkelere seyahat edenler, laboratuvarda çocuk felci virüsü ile çal flanlar ve çocuk felci virüsü ile karfl laflma ihtimali yüksek olan sa l k çal flanlar gibi). E er çocuk felci virüsünün bulaflmas aç s ndan risk alt nda olan bir eriflkin daha önce hiç çocuk felci afl s olmad ysa toplam üç doz çocuk felci afl s yapt rmal d r. lk iki doz çocuk

96 felci afl s bir ya da iki ay ara ile uygulanmal d r. Üçüncü doz ise ikinci dozdan 6-12 ay sonra yap lmal d r. E er daha k sa süre içinde h zl bir korunma sa lanmas gerekiyorsa üç doz afl her biri birer ay aral klarla olmak üzere uygulanabilir. E er risk alt ndaki eriflkin daha önce sadece bir veya iki doz çocuk felci afl s olduysa (OPV veya IPV), son dozun ne kadar süre önce yap ld na bak lmaks z n, kalan afl dozlar tamamlanmal d r. E er risk alt ndaki eriflkinin çocuk felci afl lar daha önce tam olarak uyguland ysa (üç veya daha fazla dozda OPV veya IPV) korunmay güçlendirmek için tek doz tekrar çocuk felci afl s yap labilir. Çocuk felci afl s ne kadar güvenilirdir? IPV afl s çok güvenilir bir afl d r; flu ana kadar hiç ciddi yan etki bildirilmemifltir. OPV ise özellikle ilk dozlarda olmak üzere dozda 1 çocukta afl ya ba l felce neden olabilmektedir. OPV afl s toplumsal ba fl kl n sa lanmas nda önemli bir rol oynad için kullan lmas gerekmektedir. Afl ya ba l riski önlemek için özellikle ilk iki dozda IPV daha sonraki dozlarda OPV kullan lmas önerilmektedir. Çocuk felci afl s ne kadar etkindir? Hem OPV hem de IPV çocuk felcinden korunmada etkindir, ancak önerilen tüm doz afl lar n n uygulanmas kofluluyla. Üç doz afl sonras nda IPV ile afl lananlar n %99 u ba fl kl k cevab gelifltirmektedir ancak OPV nin her üç çocuk felci virüsüne karfl ayn koruma düzeyini sa lamas için daha fazla doza ihtiyaç vard r. Dünya Sa l k Örgütü verilerine göre her 3 tip polio virüsüne karfl ba fl kl k kazan labilmesi için gereken OPV dozu dozdur. naktive çocuk felci afl s (IPV), çocuk felcine neden olabilir mi? naktive çocuk felci afl s öldürülmüfl çocuk felci virüslerini içerdi i için felce yol açmaz. Oral çocuk felci afl s (OPV), çocuk felcine neden olabilir mi? Olas l düflük olmakla birlikte evet. Çünkü OPV canl zay flat lm fl çocuk felci virüslerini içermektedir. 96 Polio Kimler OPV veya IPV afl s olmamal d r? Ba fl kl k sistemi yetmezli i olan kifliler OPV afl s olmamal d r. Bu kifliler IPV ile afl lanmal d r.

97 K zam k HASTALIK K zam n etkeni nedir? K zam n etkeni bir virüstür. K zam k nas l yay l r? K zam k hasta çocuklar n öksürüp hapfl rmas ve hatta konuflmas yoluyla havaya da lan k zam k virüsünün solunum yoluyla al nmas ile yay l r ve yüksek derecede bulafl c bir hastal kt r. K zam k virüsünü ald ktan ne kadar süre sonra belirtiler ortaya ç kar? Genellikle ilk belirti olan atefl, k zam k virüsünün al nmas ndan ortalama gün sonra ortaya ç kar. K zam k döküntüsü genellikle virüsü ald ktan sonra 14. güne kadar yani atefl bafllad ktan 2-3 gün sonras na kadar ortaya ç kmaz. K zam n belirtileri nelerdir? K zam n belirtileri atefl, burun ak nt s, öksürük, ifltahs zl k, gözlerde k zar kl k ve döküntüdür. Döküntü genellikle 5-6 gün sürer ve saç s n r ndan bafllar, yüze ilerler ve daha sonra afla ya, boyun ve vücudun di er bölgelerine yay l r. K zam k ne kadar ciddi bir hastal kt r? K zam k, hastal geçiren her 10 çocu un üçünde, bir veya daha fazla komplikasyon geliflmesine neden olan ciddi bir hastal kt r. K zam a ba l ölüm her 1000 k zam k vakas nda yaklafl k 1-2 dir (Amerika verilerine göre). K zam a ba l komplikasyonlar küçük çocuklarda (5 yafl n alt ndaki çocuklarda) ve eriflkinlerde (20 yafl n üstündeki kiflilerde) daha s k görülmektedir. K zam k sonras nda ortaya ç kmas muhtemel komplikasyonlar nelerdir? K zam n özellikle küçük çocuklarda görülen en s k komplikasyonu ishaldir. Vakalar n %7 sinde kulak enfeksiyonlar görülmektedir. Vakalar n %6 s nda zatürre geliflmektedir ve k zam a ba l meydana gelen ölümlerin %60 ndan sorumludur. K zam k geçiren yaklafl k her 1000 çocuktan 1 inde beyin tutulumu (akut ensefalit) görülebilir ve bunun sonucunda çocukta kal c beyin harabiyeti geliflebilir. 97 Hamilelik s ras nda geçirilen k zam k bebekte do umsal hasara neden olmamakla birlikte prematüre do um, düflük ve düflük do um a rl kl bebek do umuna neden olabilmektedir.

98 K zam k ba fl kl k sistemleri zay f olan kiflilerde özellikle ciddi seyretmektedir. K zam n tedavisi var m d r? K zam n spesifik bir tedavisi yoktur. K zam k geçiren kiflilere bol s v almas, yatak istirahati ve atefl kontrolü önerilmektedir. Komplikasyon geliflen kiflilerde komplikasyonlar n tedavisine yönelik tedavi uygulanabilir. K zam k virüsünü alan bir kifli ne kadar süreyle hastal bulaflt rabilir? K zam k yüksek derecede bulafl c bir hastal kt r. Döküntülerin bafllamas ndan dört gün öncesinden bulafl c l k bafllamakta ve döküntüler bafllad ktan sonra da dört gün boyunca devam etmektedir. Çocu uma k zam k virüsünün bulaflt n tahmin ediyorum, ne yapmal y m? Çocu unuza k zam k bulaflt n düflünüyorsan z hemen doktorunuzla temasa geçmelisiniz. E er çocu unuz k zam a karfl afl l de ilse, k zam k virüsü ile karfl laflt ktan sonraki ilk 72 saat içinde (ilk 3 gün) k zam k afl s yap lmas durumunda k zam ktan korunabilir. Yine k zam k virüsü ile karfl laflt ktan sonra ilk alt gün içinde immünglobulin (k zam k virüsüne karfl koruyucu antikorlar içeren kan ürünü) uygulanmas hastal n ciddiyetini azaltabilir. K zam k birden fazla kez geçirilebilir mi? Hay r. KIZAMIK AfiISI K zam k afl s nas l bir afl d r? K zam k afl s canl zay flat lm fl bir afl d r. Tek k zam k afl s veya k zam k, k zam kç k, kabakulak üçlü afl s (KKK) fleklinde bulunmaktad r. K zam k afl s nas l uygulan r? K zam k afl s subkutan (cilt alt na) enjeksiyon fleklinde uygulan r. Kimler k zam k afl s olmal d r? Tüm çocuklar ve hastal geçirmemifl ya da afl lanmam fl eriflkinler için iki doz k zam k afl s (tek k zam k veya KKK fleklinde) önerilmektedir. 98 K zam k

99 lk KKK afl s en erken kaç yafl nda uygulanmal d r? lk doz KKK afl s en erken bir yafl nda uygulanabilir. lk dozun ay aras nda uygulanmas önerilmektedir. 12. aydan önce uygulanan KKK afl s uygulanmam fl olarak kabul edilip afl n n tekrarlanmas düflünülmelidir. Çocuklara ikinci KKK afl s ne zaman uygulanmal d r? Çocuklara ikinci doz KKK afl s genellikle 4-6 yafl aras nda veya çocuk okula veya krefle bafllamadan önce uygulan r. kinci doz KKK afl s ilk dozdan sonra en az dört hafta geçtikten sonra herhangi bir zamanda uygulanabilir. KKK afl s ne kadar etkindir? lk doz KKK afl s ndan sonra afl lanan çocuklar n %95-98 i k zam a karfl koruyucu ba fl kl k oluflturur. kinci doz afl uygulanmas n n amac, ilk dozdan sonra ba fl kl k cevab oluflturmam fl çocuklar n korunmas d r. ki doz KKK afl s ndan sonra çocuklar n %99 u hastal a karfl ba fl kl k kazanmaktad r. Ergenler ve eriflkinler KKK afl s olmal m d r? Genel olarak k zam k geçirmemifl ve afl lanmam fl tüm çocuk ve eriflkinlerin afl lanmas önerilmektedir. Özellikle okul veya krefle bafllamadan önce çocuklar n afl lanmas ve do urgan yafla gelmifl ve özellikle k zam kç k geçirmemifl genç kad nlar n hamilelikten önce KKK afl s ile afl lanmalar önem tafl maktad r. Sa l k personeli neden k zam kç a karfl ba fl kl k kazanmal d r? Sa l k personelinin k zam a yakalanma ve bulaflt rma riski çok daha yüksektir. Bu nedenle sa l k personelinin hem kendilerinin hem de temas ettikleri hastalar n n korunmas amac yla afl lanmalar gerekmektedir. KKK afl s ne kadar güvenilirdir? Tüm dünyada y llardan beri milyarlarca doz k zam k afl s uygulanm flt r ve güvenilirlik sonuçlar mükemmeldir. K zam k afl s canl zay flat lm fl bir afl oldu u için afl sonras yan etkiler çok hafif bir k zam a benzer bir tablo oluflturabilir. Afl lanan çocuklar n %80 inden fazlas nda yan etki görülmez. 99 K zam k K zam k afl s na ba l hangi yan etkiler görülmektedir? Atefl en s k görülen yan etkidir ve afl lanan çocuklar n %5-15 inde görülmektedir. Afl lanan çocuklar n yaklafl k %5 inde döküntü görülebilir ve e er görülürse afl dan 7-10 gün sonra ortaya ç kar. KKK afl s olan kad nlar n yaklafl k %25 inde geçici olarak eklem a r s görülmektedir. Bu yan etki afl n n içerisinde bulunan k zam kç k komponentine

100 ba l d r. Eklem a r s afl land s rada k zam kç a karfl ba fl kl olmayan kad nlarda görülmektedir. Alerjik reaksiyonlar gibi daha ciddi reaksiyonlar nadirdir. Muhtemelen afl n n içerisinde bulunan k zam k afl virüsüne ba l olmak üzere milyonda bir çocukta beyinde inflamasyon görülebilmektedir. KKK afl s ndan sonra çocu umda döküntü görülürse di er kiflilere bulaflt r r m? K zam k afl virüsü, afl dan sonra döküntü görülen çocuklar da dahil olmak üzere di er kiflilere bulaflmaz. Afl dan sonra okula ya da ifle gitmemek gibi özel önlemler al nmas na gerek yoktur. Kimler k zam k afl s olmamal d r? lk doz KKK afl s ndan sonra yayg n ürtiker, dudaklarda, dilde veya bo azda fliflme ve nefes almada güçlük gibi ciddi alerjik reaksiyon geliflirse ikinci doz KKK afl s uygulanmamal d r. Tüm canl virüs afl lar nda oldu u gibi, hamile kad nlara KKK afl s uygulanmamal d r. Ayr ca KKK afl s uyguland ktan sonra en az dört hafta süreyle hamile kal nmamal d r. Bununla birlikte emziren kad nlar KKK afl s olabilirler. Evde hamile bir kad n n bulunmas evdeki çocuklar n ve di er ba fl k olmayan kiflilerin afl lanmas için bir engel teflkil etmez. Do umsal ba fl kl k yetmezli i, AIDS, lösemi, lenfoma, yayg n kanser (malignite) ve ilaçlar, radyasyon ve yüksek doz steroidlerle kanser tedavisi alanlar gibi ciddi ba fl kl k sistemi yetersizli i olan kifliler KKK afl s olmamal d r. Ba fl kl k sistemi yetmezli i olan kiflilerle ayn evde yaflayan kifliler ve çocuklar KKK afl s yapt rabilirler. Ciddi ba fl kl k yetmezli i belirtilerine sahip AIDS veya HIV enfeksiyonu olan kiflilerin KKK afl s olmamas gerekmesine ra men belirti göstermeyen HIV enfeksiyonu olan kifliler KKK afl s olabilirler ve olmal d rlar. 100 K zam k Yumurta alerjisi olan kiflilere KKK afl s yap labilir mi? KKK afl s n n k zam k içeri i tavuk yumurta embriyosunda ço alt ld için daha önceleri yumurta alerjisi olan kiflilerin KKK afl s na karfl alerjik reaksiyon gelifltirme riski tafl yabileceklerine inan lmakta idi. Bununla birlikte yeni çal flmalar bu inan fl n do ru olmad n göstermifltir. Bu nedenle KKK afl s yumurta alerjisi olan kiflilere test yap lmadan ya da özel bir önlem almadan uygulanabilir.

101 KKK afl s otizme neden olur mu? Son bilimsel kan tlar KKK afl s n n otizme neden oldu u hipotezini desteklememektedir. KKK afl s n n otizme yol aç p açmad sorusu Amerika da ba ms z uzman gruplar taraf ndan yo un bir flekilde incelenmifltir. Bu yo un incelemeler sonucunda epidemiyolojik kan tlar n KKK ve otizm aras ndaki sebep sonuç iliflkisisini desteklemedi i sonucuna var lm flt r. KKK-otizm teorisi ngiliz bir araflt r c olan Andrew Wakefield ve ekibi taraf ndan ortaya at lm flt r. Bu ekip sürekli devam eden bir virüs enfeksiyonuna ba l bir barsak enfeksiyonu (inflamatuvar barsak sendromu) tan mlam flt r te barsak enfeksiyonu olan hastalar n barsak dokular ndan k zam k virüsünü izole ettiklerini bildirmifllerdir. Daha sonra di er araflt r c lar taraf ndan yeniden tespit edilemeyen bu bulgular n geçerlili i sorgulanm flt r. KKK afl s ile otizm aras nda sebep-sonuç iliflkisi olup olmad n araflt ran çal flmalar medyada da çok ilgi görmüfltür. Bununla birlikte bu ba lant y göstermeye çal flan çal flmalar n belirgin zay f yanlar oldu u anlafl lm fl ve pek çok büyük toplum çal flmas ile KKK afl s ile otizm aras nda sebep-sonuç ba lant s bulunamad gösterilmifltir. Bu konu ile ilgili özetleri afla daki adreste Afl lar ve otizm bafll ile (ingilizce doküman) ( Vaccines and Autism by Paul A. Offit, MD, Director, Vaccine Education Center, Children s Hospital of Philadelphia) okuyabilirsiniz. Bu konu ile ilgili daha fazla bilgi ve makale için IAC nin Autism sayfas na bakabilirsiniz (ingilizce): KKK afl s k zam a neden olur mu? Yukar da bahsedildi i gibi k zam k afl s canl bir afl olmas nedeniyle baz kiflilerde k zam a benzer hafif belirtilere neden olabilmektedir. Ancak afl k zam a neden olmaz. 101 K zam k

102 Kabakulak HASTALIK Kabakula n etkeni nedir? Kabakulak, kabakulak virüsünün (Mumps) neden oldu u bir hastal kt r. Kabakulak virüsü nas l yay l r? Kabakulak virüsü kifliden kifliye hava (solunum) yoluyla yay l r. K zam k veya su çiçe inden daha az bulafl c d r. Kabakulak virüsü bulaflt ktan ne kadar süre sonra hastal n belirtileri ortaya ç kar? Kabakula n kuluçka dönemi ortalama gün aras ndad r. Ancak gün aras nda de iflir. Kabakula n belirtileri nelerdir? Kabakulak virüsünü alan kiflilerde ilk belirtiler genellikle bafl a r s, ifltahs zl k ve düflük düzeyde atefl gibi spesifik olmayan belirtilerdir. Kabakula n en çok bilinen belirtisi kulaklar n hemen alt ndaki tükrük bezlerinin (parotid bezlerin) fliflmesidir. Bu flifllik kabakulak virüsünü alan çocuklar n %30-40 nda görülür. Kabakulak virüsünü alan kiflilerin %20 ye yak n hiçbir hastal k belirtisi göstermezler ve di er bir %40-50 lik k sm sadece spesifik olmayan veya solunum yolu belirtileri ile hastal geçirirler. Kabakulak ne kadar ciddi bir hastal kt r? Kabakulak çocuklarda genellikle hafif seyreden bir hastal kt r. Eriflkinlerde hastal k daha ciddi seyredebilir ve daha fazla komplikasyon geliflebilir. Kabakula a ba l olarak geliflmesi muhtemel komplikasyonlar nelerdir? Kabakula a ba l olarak merkezi sinir sisteminin tutulumu (menenjit) s k görülen bir komplikasyondur ancak ço unlukla ciddi de ildir. Kabakulak geçiren kiflilerin yaklafl k %15 inde görülen menenjit, bafl a r s ve ense sertli i ile seyreder ve ço unlukla kal c bir hasar b rakmadan düzelir. 102 Eriflkin erkeklerin %50 ye yak n kabakula a ba l bir komplikasyon olarak testis tutu-

103 lumu (orflit) yaflar. Testis tutulumuna ba l a r, flifllik, bulant, kusma, atefl ve haftalarca devam eden bir hassasiyet görülür. Testis tutulumuna ba l k s rl k nadir görülen bir durumdur. Hamileli inin ilk üç ay nda kabakulak geçiren kad nlarda düflük görülme ihtimali artmaktad r. Ancak kabakula a ba l do umsal sakatl klar geliflti ine dair bir kan t yoktur. Bir veya iki kulakta sa rl k yaklafl k her kabakulak vakas ndan birinde oluflabilmektedir. Kabakula n tedavisi var m d r? Kabakula n tedavisi yoktur. Sadece yatak istirahati, s v takviyesi ve atefl düflürme gibi destekleyici tedavi uygulan r. Kabakulak geçiren bir kifli ne kadar süreyle hastal bulaflt rabilir? Kabakula n bulaflt r c oldu u dönem yaklafl k 7 gündür. Bulafl c l n hastal n belirtileri bafllamadan üç gün öncesinden bafllay p, belirtiler bafllad ktan sonraki dört gün boyunca devam etti i kabul edilmektedir. Çocu umun kabakulak virüsü ile karfl laflt n düflünüyorum. Ne yapabilirim? E er çocu unuz KKK afl s olmam fl ve kabakula a karfl ba fl kl k kazanmam fl ise karfl laflma sonras nda e er çocu unuz hali haz rda enfekte olduysa çocu unuzun afl lanmas hastal geçirmesini önlemeyecektir. Bununla birlikte e er çocu unuz virüsle karfl laflt ktan sonra enfekte olmad ysa afl onu ileride karfl laflabilece i kabakulak enfeksiyonuna karfl koruyacakt r. Kabakulak bir kereden fazla kez geçirilebilir mi? Hay r. KABAKULAK AfiISI Kabakulak afl s ne tip bir afl d r? Kabakulak afl s canl zay flat lm fl virüs afl s d r. Kabakulak afl s KKK afl s n n (k zam k, k zam kç k, kabakulak) içinde kombine olarak uygulanmaktad r. Kabakulak afl s nas l uygulanmal d r? KKK afl s subkutan (cilt alt na) uygulanmal d r. 103 Kabakulak

104 Kimler kabakulak afl s olmal d r? Kabakulak afl s n n tüm çocuklar ve hastal geçirmemifl veya afl lanmam fl eriflkinlere uygulanmas önerilmektedir. Çocu um ilk kabakulak afl s n ne zaman olmal d r? lk doz KKK afl s bebe iniz ilk yafl n doldurdu unda (12 ayl k) uygulanabilmektedir. lk doz için önerilen uygulama yafl ayd r. 12. aydan önce uygulanan KKK afl s geçerli kabul edilmemektedir. K zam n salg n halinde görüldü ü ülkemizde bebekleri erken dönemde korumaya alabilmek için k zam k afl s n n bebeklere 9 ayl kken uygulanmas önerilmektedir. Bu durumda ilk doz KKK afl s n n bebeklere 15. aylar n tamamlad klar nda uygulanmas önerilmektedir. Çocu um ikinci doz KKK afl s n ne zaman olmal d r? kinci doz KKK afl s n n çocuklara genellikle 4-6 yafl aras nda, okul veya krefle bafllama öncesinde uygulanmas önerilmektedir. Bununla birlikte ikinci doz ilk doz KKK afl s ndan dört hafta geçtikten sonra herhangi bir zamanda uygulanabilmektedir. KKK afl s ne kadar güvenilir bir afl d r? Kabakulak afl s çok güvenilir bir afl d r. Afl dan sonra görülen atefl, döküntü gibi yan etkilerin ço u hafiftir ve genellikle afl n n içerisinde bulunan k zam k ve k zam kç k içeriklerine ba l d r. KKK afl s ndan sonra görülen yan etkiler nelerdir? Atefl en s k görülen reaksiyondur ve afl lananlar n %5-15 inde görülebilir. Yine afl lananlar n %5 inde hafif döküntü görülebilir. KKK afl s ile afl lanan eriflkin kad nlarda ise %25 oran nda a r, k zar kl k veya flifllik gibi geçici eklem bulgular görülebilmektedir. Alerjik reaksiyonlar gibi daha ciddi reaksiyonlar nadirdir. KKK afl s ne kadar etkindir? lk doz KKK afl s ndan sonra afl lananlar n yaklafl k %95 i kabakula a karfl ba fl k hale gelir ve korunur. kinci doz KKK afl s n n uygulanmas n n amac ilk dozda ba fl kl k geliflmemifl olan %5 lik grubun ba fl kl k gelifltirmesini sa lamaktad r. kinci doz kiflilerin ayr ca k zam k ve k zam kç a karfl ba fl klamas nda da ikinci bir flans vermektedir. 104 Kabakulak Kimler kabakulak afl s olmamal d r? lk doz KKK afl s ndan sonra ciddi alerjik reaksiyon geliflen kurdeflen, a z ve bo azda fliflme, nefes almada güçlük gibi) kifliler ikinci doz KKK afl s olmamal d r.

105 Hamile kad nlar KKK afl s olmamal d r. KKK afl s ile afl lanan do urgan yafltaki kad nlar afl dan sonra en az dört hafta süreyle hamile kalmamal d r. Ciddi ba fl kl k sistemi yetmezli i olan kifliler (örne in do umsal ba fl kl k sistemi yetersizli i olanlar, AIDS, lösemi, lenfoma, yayg n malignitesi olanlar (kanser) veya ba fl kl k sistemini zay flatan tedavi alan kifliler gibi) KKK afl s olmamal d r. Afl kabakula a neden olur mu? Hay r. 105 Kabakulak

106 K zam kç k HASTALIK K zam kç n etkeni nedir? K zam kç a bir virüs (Rubella) neden olmaktad r. K zam kç k nas l yay l r? K zam kç k kifliden kifliye hava (solunum) yoluyla yay l r ve orta derecede bulafl c d r. K zam kç k virüsü ile karfl laflt ktan ne kadar süre sonra hastal n belirtileri ortaya ç kar? K zam kç n kuluçka dönemi gün aras nda de iflir. Hastal n belirtileri genellikle hafiftir ve %30-50 oran nda yoktur veya çok belirsizdir. K zam kç n belirtileri nelerdir? K zam kç k geçiren çocuklarda ilk belirti genellikle yüzde bafllay p afla ya vücuda yay lan döküntüdür. Büyük çocuklar ve eriflkinlerde döküntü öncesinde genellikle ilk belirti olarak düflük düzeyde atefl, boyundaki veya kulak arkas ndaki lenf bezlerinde fliflme (swollen glands) ve üst solunum yolu enfeksiyonu bulgular görülür. Eriflkin kad nlarda bir aya kadar parmaklarda, dirseklerde ve dizlerde a r ve sertlik geliflebilir. nsanlar n yar s na yak n nda k zam kç k virüsü hiçbir bulgu vermez. K zam kç k ne kadar ciddidir? K zam kç k çocuklarda genellikle hafif bir hastal kt r. K zam kç k eriflkinlerde daha fazla komplikasyona yol açar. K zam kç k ile ilgili esas endifle hamile kad nlarda k zam kç k enfeksiyonunun etkileridir. Hamileli in ilk üç ay içinde geçirilen k zam kç k bebe in ölümüne, erken do umuna ve pek çok ciddi do umsal sakatl a neden olur. K zam kç n komplikasyonlar nelerdir? Genellikle eriflkinlerde olmak üzere vakada bir ensefalit (beyin enfeksiyonu) oluflabilmektedir. Trombosit say s nda düflüfl ve kanama gibi nadiren geçici kan problemleri oluflabilir. K zam kç k geçiren kad nlar n eklemlerinde s kl kla a r ve/veya flifllik görülebilmektedir ancak bu belirtiler de geçicidir. 106 K zam kç a ba l en ciddi komplikasyon do umsal k zam kç k sendromudur. Bu sendrom, anne karn nda geliflmekte olan bebek üzerinde k zam kç k virüsünün yaratt etki ile meydana gelmektedir. Hamileli in ilk üç ay içerisinde k zam kç k virüsü ile enfekte olan

107 bebeklerin %95 i sa rl k, göz defektleri, kalp defektleri, zeka gerili i gibi do umsal bir sakatl kla do maktad r. Hamileli in erken dönemi (ilk 12 hafta içinde) enfeksiyonun en tehlikeli oldu u dönemdir. K zam kç k enfeksiyonuna ba l sakatl k görülme ihtimali enfeksiyon hamileli in geç dönemlerinde geçirilirse azalmaktad r (20 haftal k hamilelikten sonra). K zam kç n tedavisi var m d r? K zam kç n tedavisi yoktur. Sadece yatak istirahati, s v takviyesi ve atefl düflürme gibi destekleyici tedavi uygulan r. K zam kç k geçiren bir kifli ne kadar süreyle hastal bulaflt rabilir? K zam kç k döküntüler bafllad ktan sonra en bulafl c d r ancak k zam kç k virüsü döküntüler bafllamadan 7 gün öncesinden 5-7 gün sonras na kadar bulaflt r labilir. Çocu umun k zam kç k virüsü ile karfl laflt n düflünüyorum. Ne yapmal y m? E er çocu unuz k zam kç k afl s olmad ve k zam kç a karfl ba fl k de ilse, virüs ile karfl laflt ktan sonra enfekte olduysa afl lanmas hastal n geliflmesini önlemeyecektir. Ancak çocu unuz virüs ile karfl laflt ktan sonra enfekte olmad ysa k zam kç k afl s ile afl lanmas onu ileride geliflebilecek enfeksiyondan koruyacakt r. K zam kç k bir kereden fazla geçirilebilir mi? K zam kç n ikinci kez geçirilmesinin çok nadir bir olas l k oldu una inan lmaktad r. KIZAMIKÇIK AfiISI K zam kç k afl s nas l bir afl d r? K zam kç k afl s canl zay flat lm fl virüs afl s d r. K zam kç k afl s KKK (k zam k, k zam kç k, kabakulak) üçlü afl s fleklinde bulunmaktad r. K zam kç k afl s nas l uygulanmal d r? KKK afl s subkutan (cilt alt na) enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad r (kol veya bacaktaki ya l doku). Kimler k zam kç k afl s olmal d r? K zam kç k afl s k zam kç k geçirmemifl ve afl lanmam fl tüm çocuklar, adolesanlar (ergen) ve eriflkinlere önerilmektedir. Do urgan yafltaki tüm kad nlar n hamile kalmadan önce k zam kç a karfl ba fl klanm fl olduklar ndan emin olmak özellikle önemlidir. 107 K zam kç k

108 lk k zam kç k afl s ne zaman yap lmal d r? lk doz KKK afl s bebeklere 12. aylar n tamamlad klar nda veya daha sonra uygulanabilir. lk doz için önerilen aral k aylar aras d r. 12. aydan önce uygulanan doz geçerli kabul edilmemelidir ve tekrarlanmal d r. kinci doz KKK afl s ne zaman uygulanmal d r? kinci doz KKK afl s n n çocuklara genellikle krefl veya okula bafllamadan önceki dönemde, 4-6 yafllar aras nda uygulanmas önerilmektedir. Ancak ilk dozdan sonra en az dört hafta geçmifl olmas kofluluyla herhangi bir dönemde uygulanabilmektedir. K zam kç k afl s ne kadar güvenilirdir? K zam kç k afl s çok güvenilir bir afl d r. KKK afl s ndan sonra görülen yan etkilerin büyük ço unlu u hafiftir (atefl, döküntü) ve afl n n içerisindeki k zam kç k içeri ine ba l d r. K zam kç k afl s na ba l olarak hangi yan etkiler bildirilmektedir? Atefl en s k görülen reaksiyondur ve afl lananlar n %5-15 inde görülmektedir. Afl lanan kiflilerin %5 inde hafif döküntü görülebilmektedir. KKK afl s ile afl lanan eriflkin kad nlar n eklemlerinde a r, flifllik ve k zar kl k gibi geçici belirtiler görülebilmektedir. Alerjik reaksiyonlar gibi daha ciddi reaksiyonlar nadirdir. K zam kç k afl s ne kadar etkindir? lk doz KKK afl s ndan sonra afl lanan kiflilerin yaklafl k %95 i k zam kç a karfl ba fl kl k gelifltirmektedir. kinci doz KKK afl s n n uygulanmas n n nedeni ilk doz KKK afl s ndan sonra ba fl kl k cevab geliflmeyen %5 lik kesimin de ba fl kl k cevab gelifltirmesini sa lamakt r. Kimler k zam kç k afl s olmamal d r? lk doz KKK afl s ndan sonra ciddi alerjik reaksiyon (ürtiker, a z ve bo azda fliflme, nefes alma güçlü ü) geliflen kifliler ikinci doz KKK afl s n olmamal d r. KKK afl s canl zay flat lm fl virüsler içerdi i için hamile kad nlar KKK afl s olmamal d r. Do urgan yafltaki kad nlar KKK afl s olduktan sonra en az dört hafta süreyle hamile kalmamal d r. Ciddi derecede ba fl kl k sistemi yetersizli i olan kifliler KKK afl s olmamal d r. Bu kifliler do umsal ba fl kl k sistemi yetersizli i olanlar, AIDS, lösemi, lenfoma,yayg n malignite 108 K zam kç k

109 (kanser) veya yüksek doz steroid ve ba fl kl k sistemini zay flatan tedavi alanlard r. Belirtisiz HIV enfeksiyonu olan kiflilerin k zam kç k afl s olmalar dikkate al nmal d r. Hamile oldu umu bilmeden k zam kç k afl s ile afl land ysam ne olur? K zam kç k afl s n n canl zay flat lm fl virüs içermesi ve hamilelikte kullan lmas s ras nda teorik olarak hastal a neden olma ve bebe i etkileme riski göz önünde bulundurularak hamile kad nlar n k zam kç k afl s olmamalar önerilmektedir. fiu ana kadar hamilelikleri s ras nda yanl fll kla bu afl y olan çok say da kad n n do umlar s ras nda bebekleri ile ilgili araflt rma yap lm flt r y l ndan 1989 y l na kadar olan dönemde hamilelikleri s ras nda k zam kç k afl s olan 321 anneden do an 324 bebekte do umsal k zam kç k sendromuna ait herhangi bir bulgu bulunamam flt r. K zam kç k afl s na ba l olarak anne karn ndaki bebe in etkilenmesi ihtimali son derece düflük, hatta s f r oldu u için, hamile oldu unu bilmeden k zam kç k afl s ile afl lanan hamilelerin hemen gebeli ini sonland rmaktansa hamileli in yak ndan izlenmesi ve kiflisel de erlendirme yap lmas önerilmektedir. K zam kç k afl s k zam kç a neden olur mu? Hay r. 109 K zam kç k

110 Su çiçe i HASTALIK Su çiçe inin etkeni nedir? Su çiçe ine Varisella zoster ad verilen bir virüs neden olmaktad r. Su çiçe i nas l yay l r? Su çiçe i kifliden kifliye direkt temas veya öksürme veya hapfl rma ile havaya da lan virüsün solunum yoluyla al nmas ile bulafl r. Su çiçe i çok bulafl c d r. Su çiçe i geçiren kiflilerin döküntüleri veya zona döküntüleri ile direkt temas yoluyla da bulafl r. Su çiçe i virüsünü ald ktan sonra hastal n belirtileri ne kadar süre sonra ortaya ç kar? Su çiçe inin kuluçka dönemi gündür (genellikle ortalama gündür). Su çiçe inin belirtileri nelerdir? Su çiçe inin en s k görülen belirtileri döküntü, atefl, öksürük, bafl a r s ve ifltahs zl kt r. Döküntü bafllang çta kafa derisi ve vücutta bafllar ve yüze, kollara ve bacaklara yay l r. Döküntü genellikle döküntü aras ndad r ve kafl nt l d r. Hastal k yaklafl k 5-10 gün sürer. Su çiçe i ne kadar ciddi bir hastal kt r? Su çiçe i vakalar n n ço u hafiftir ancak bu hastal a ba l ölüm oluflabilir. Su çiçe i afl s gelifltirilmeden önce Amerika da her y l yaklafl k 100 kifli hayat n kaybetmekteydi. Bu kiflilerin ço u daha önce herhangi bir hastal olmayan kiflilerdi. Su çiçe i ayn zamanda her y l yaklafl k hastaneye yat fla da neden olmaktad r. Su çiçe ini hafif geçiren çocuklar bile huzursuzdur ve en az ndan bir hafta veya daha uzun bir süre okula veya krefle gidemezler. 110 Su çiçe inin muhtemel komplikasyonlar nelerdir? Su çiçe ine ba l olarak en s k görülen komplikasyon cilt veya kemikler, akci erler, eklemler ve kan gibi di er bölgelerde görülen ikincil enfeksiyonlard r (su çiçe i virüsü d fl nda bir etken, genellikle bir bakteri ile geliflen enfeksiyon). Su çiçe i virüsü zatürre veya beyin enfeksiyonuna neden olabilmektedir. Bu komplikasyonlar nadir ancak ciddidir. Komplikasyonlar küçük bebekler, eriflkinler ve ba fl kl k sistemi yetersizli i olan kiflilerde daha s kt r.

111 Su çiçe i geçiren bir kifli ne kadar süreyle hastal bulaflt rabilir? Su çiçe i geçiren kifliler döküntüler bafllamadan bir-iki gün öncesinden bafllayarak, tüm döküntüler kuruyup kabuklan ncaya kadar hastal bulaflt rabilirler (genellikle 6-8 gün). Su çiçe inin tedavisi var m d r? Daha önce herhangi bir hastal olmayan ve su çiçe i geçiren çocuklar n büyük k sm yatak istirahati, s v takviyesi ve atefl kontrolü ile tedavi edilirler. Su çiçe i geçiren çocuklara kesinlikle aspirin verilmemelidir (Reye sendromu riski nedeniyle)! Çocu unuza atefl düflürücü olarak hangi ilac n kullan lmas gerekti i doktora sorulmal d r. Ciddi su çiçe i vakalar nda hastan n yafl, sa l k durumu, hastal n ciddiyeti ve tedavinin zamanlamas na ba l olarak antiviral ilaçlar kullan labilir. Su çiçe i birden fazla kez geçirilebilir mi? Su çiçe i geçiren insanlar n ço u hastal a karfl ba fl kl k kazan r. Bununla birlikte ikinci kez su çiçe i geçirilebilir. Ancak bu çok s k görülen bir tablo de ildir. Su çiçe i virüsü ile karfl lafl ld düflünülüyorsa, ne yap lmal d r? E er çocuk daha önce su çiçe i geçirdiyse veya afl land ysa herhangi bir fley yapmaya gerek yoktur. Ancak çocuk hastal geçirmediyse ve afl s zsa virüsle karfl laflmadan sonra en k sa sürede su çiçe i afl s ile afl lanmas önerilmektedir (Su çiçe i virüsü ile karfl laflma sonras ndaki ilk 3 gün, ya da en fazla 5 gün içinde). E er virüsle karfl laflma sonras belirtilen süreler içinde su çiçe i afl s uygulan rsa hastal önleyebilir ya da hafif geçirilmesini sa layabilirsiniz. Çocuk virüsü o anda almam fl bile olsa daha sonraki karfl laflmalar nda çocu u koruyacakt r. Su çiçe i ile zonan n iliflkisi nedir? Hem su çiçe i hem de zona ayn virüs ile meydana getirilen hastal klard r. Bir kifli su çiçe i geçirdikten ve iyilefltikten sonra su çiçe i virüsü vücutta uykuda kal r. Su çiçe i geçiren kiflilerin yaklafl k %10-20 sinde daha sonra zona (herpes zoster) olarak yeniden ortaya ç kar. Zonan n belirtileri belli bir bölgede a r l ve kafl nt l döküntüler ve o bölgede duyu kayb fleklindedir. Zona vakalar n n büyük k sm 50 yafl n üzerindeki kiflilerde görülür ve zona geliflme riski artan yaflla birlikte artar. 111 Su çiçe i SU Ç ÇE AfiISI Su çiçe i afl s ne zamandan beri kullan lmaktad r? Su çiçe i afl s Japonya ve Kore de 1988, Amerika da 1995 y l ndan bu yana kullan lmaktad r.

112 Su çiçe i afl s nas l bir afl d r? Su çiçe i afl s canl zay flat lm fl virüs afl s d r. Yani canl, hastal a neden olan virüsün laboratuvarda de ifltirilmifl veya zay flat lm fl ve vücutta ço al p ba fl kl k sa layabilecek ancak hastal a neden olmayacak hale getirilmifl fleklidir. Su çiçe i afl s nas l uygulanmal d r? Su çiçe i afl s subkutan (cilt alt na) enjeksiyon fleklinde uygulanmal d r. Kimler su çiçe i afl s olmal d r? Su çiçe i afl s afla daki gruplara önerilmektedir: ay aras tüm bebeklere, Daha önce su çiçe i geçirmemifl ve afl lanmam fl daha büyük çocuklara (13 yafl na kadar tek doz, 13 yafl n üzerinde 4-8 hafta ara ile iki doz), Daha önce su çiçe i geçirmemifl ve su çiçe i bulaflma riski yüksek adolesan (ergen dönemdeki çocuklar) ve eriflkinler (örne in, ö retmenler, krefl çal flanlar, küçük çocuklar olan ebeveynler, üniversite ö rencileri gibi). Sa l k çal flanlar ve ba fl kl k sisteminde yetersizlik olan kiflilerle temas eden kifliler gibi su çiçe inin komplikasyonlar aç s ndan risk alt nda olan kiflilerle çal flanlar veya onlarla birlikte yaflayanlar. Eriflkinler afl lanmadan önce daha önce su çiçe i geçirip geçirmediklerini anlamak için test yapt rmal m d r? Eriflkinler çocukluk ça nda büyük ihtimalle su çiçe i geçirmifl olduklar için yaklafl k %90 oran nda su çiçe ine karfl ba fl kt rlar. E er daha önce su çiçe i geçirdi inizi biliyorsan z tekrar test yapt rman za gerek yoktur. Ancak daha önce su çiçe i geçirip geçirmedi inizi bilmiyorsan z kan testi ile ba fl kl n z olup olmad n ö renebilirsiniz. Su çiçe i afl s ne kadar güvenilir bir afl d r? fiu ana kadar pek çok ülkede milyonlarca doz su çiçe i afl s güvenle uygulanm flt r ve afl n n güvenilirli ini gösteren pek çok çal flma bulunmaktad r. Su çiçe i afl s na ba l hangi yan etkiler görülebilmektedir? Su çiçe i afl s na ba l muhtemel yan etkiler genellikle hafiftir ve afl yerinde k zar kl k, sertlik ve a r gibi lokal yan etkilerdir. Lokal yan etkiler afl lanan çocuklar n %20 sinde görülebilmektedir. Afl lanan kiflilerin küçük bir grubunda ise genellikle afl uygulanan bölgenin etraf nda olmak üzere hafif döküntü görülebilmektedir. 112 Su çiçe i

113 Su çiçe i afl s ne kadar etkindir? Su çiçe i afl s çok etkin bir afl d r. 12 ay-12 yafl aras çocuklar n %95 inden fazlas tek doz su çiçe i afl s sonras ba fl kl k cevab olufltururlar. Daha büyük çocuklar ve eriflkinler ilk doz su çiçe i afl s sonras nda %78-82 oran nda ba fl kl k cevab olufltururlar ve ikinci doz sonras nda bu oran %99 a yükselir. Afl lanan baz çocuklar su çiçe i geçirebilirse de bu az say da döküntü, düflük derecede atefl ve daha h zl iyileflme periyodu ile seyreden genellikle çok hafif bir hastal k fleklinde olur. Su çiçe i virüsü ile karfl laflt ktan sonra afl lanmak hastal ktan korur mu? Evet. E er su çiçe i virüsü ile karfl laflma sonras ndaki ilk 5 gün içinde su çiçe i afl s yap l rsa, orta ve a r su çiçe i hastal na karfl % 100 korunma sa lanacakt r. Kimler su çiçe i afl s olmamal d r? Ba fl kl k sistemi zay f olan ve hayat tehdit edecek kadar ciddi jelatin veya neomisin alerjisine sahip çocuklar su çiçe i afl s olmamal d r. Su çiçe i afl s canl zay flat lm fl bir afl oldu u ve bebe in geliflimi üzerine etkisi olup olmad bilinmedi i için hamile kad nlar su çiçe i afl s olmamal d r. Bununla birlikte do urgan yafltaki hamile olmayan ve su çiçe i geçirmemifl kad nlar, hamilelikte su çiçe i geçirme riskini önlemek amac yla hamile kalmadan önce su çiçe i afl s olmal d r. Su çiçe i afl s olan kad nlar en az 4 hafta süreyle hamile kalmamal d r. Su çiçe i afl s su çiçe ine neden olur mu? Su çiçe i afl s canl, zay flat lm fl virüs içerdi i için afl lananlar n %1 inde az say da döküntü (5-6 adet) ile hastal hafif bir flekilde taklit edebilir. Genellikle atefl olmaz. Bu kifliler daha ciddi olan do al su çiçe i virüsü ile meydana getirilen hastal ktan korunurlar. Su çiçe i afl s zonaya neden olur mu? Do al su çiçe i virüsüne ba l zona geçirme ihtimali afl virüsü ile olandan 4-5 kat daha fazlad r. fiu ana kadar su çiçe i afl s na ba l olarak bildirilen zona say s 50 den azd r. Bu vakalar n da tamam hafif ve komplikasyonsuz vakalard r. 113 Su çiçe i

114 Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla bulafl r. HBV en yo un olarak kanda ve yaralardaki s v larda bulunur. Yine vajinal s v da ve spermde de HBV virüsü orta yo unlukta bulunur. HBV hava yolu, yiyecek veya su ile bulaflmaz. HBV nin esas bulaflma yollar aras nda cinsel iliflki ile, do umda hepatit B li anneden bebe ine ve ilaç ba ml lar aras nda bulaflma bulunmaktad r. Do um s ras nda hepatit B tafl yan annenin kan ve vücut s v lar ile temas eden bebe e hastal k bulaflmaktad r. HBV emzirme ile bulaflmamaktad r. Çocuklukta hepatit B nin bulaflmas mümkündür. Erken çocukluk dönemindeki hepatit B evde kronik tafl y c bulunmas durumunda bulaflabilmektedir. Krefl ve okullarda da bulafl olmaktad r. Erken çocukluk dönemindeki bulaflma hepatit B li kiflilerin kan ve vücut s v lar yoluyla (örne i herhangi bir yaralanma durumunda veya ciltte bir yara olmas durumunda) temas ile oluflur. HBV yiyeceklerin a zda çi nenerek bebeklere verilmesiyle ve hepatit B virüsünü tafl yan kiflilerin özel eflyalar n n ortak kullan lmas yla (jilet, difl f rças gibi) bulafl r. Hepatit B virüsü vücut d fl nda en az 7 gün boyunca canl l n devam ettirir ve görüntüde kan olmasa bile virüs bulaflt nesnelerin üzerinde canl l n sürdürür. Hepatit B nin bulaflma riski, HIV virüsünün bulaflma riskinden kat daha fazlad r. Hepatit B bulaflan kiflilerin yaklafl k yar s na yak n nda yukar da say lan bulaflma yollar ndan birisi bulunmamaktad r ve hepatit B nin nas l bulaflt tespit edilememektedir. Hepatit B virüsü bulaflt ktan ne kadar süre sonra belirtileri ortaya ç kar? Hepatit B nin kuluçka dönemi 6 hafta ile 6 ay aras nda de iflmektedir. 114 Hepatit B nin belirtileri nelerdir? Hepatit B geçiren eriflkinlerin en az %50 sinde belirti görülmez. Hepatit B geçiren 5 yafl n alt ndaki çocuklar nadiren belirti gösterirler. Hepatit geçirmekte olan kiflilerde bulant,

115 ifltahs zl k, yorgunluk, kas, eklem veya mide a r s, atefl, ishal veya kusma, bafl a r s, koyu renk idrar, aç k renkli d flk ve ciltte ve gözlerin beyaz k sm nda sar ms renk görülebilir. Hepatit B ne kadar ciddi bir hastal kt r? Hepatit B çok ciddi bir hastal kt r. Akut hepatit bulgular olan bir kifli genellikle oldukça hasta hisseder ve hastaneye yat r lmas gerekebilir. Eriflkinlerin %90-95 i hastal ktan sonra iyileflirler ancak yorgunluk ve genel durumun zay fl aylarca devam edebilir. Ek olarak hepatit B ile enfekte olan küçük bebeklerin %90, çocuklar n %30-60 ve eriflkinlerin %5 i hepatit B enfeksiyonunu yenemez ve virüsü vücutlar ndan uzaklaflt ramazlar. Bu kiflilerde hepatit B enfeksiyonu kronik olarak devam eder ve tafl y c olarak adland r l rlar. Kronik hepatit B enfeksiyonuna sahip olmak ne demektir? Kronik hepatit B tafl y c s olan kifliler hastal baflkalar na bulaflt rabilirler. Bu kiflilerin büyük k sm kendilerini hasta hissetmedikleri için hepatit B virüsünü ald klar ndan ve tafl d klar ndan haberleri olmaz. Bu kifliler ileride siroz, karaci er yetmezli i ve karaci er kanseri gibi hastal klar n geliflmesi aç s ndan da risk alt ndad rlar. Kronik hepatit B enfeksiyonunun komplikasyonlar nelerdir? Kronik hepatit B enfeksiyonu geçirenlerin yaklafl k %15-25 inde sonuçta ciddi karaci er hastal geliflir. Kronik hepatit B hastal hepatit B ye ba l kronik hastal k, siroz, karaci er yetmezli i ve karaci er kanseri gibi hastal klardan ve ölümlerden sorumludur. Kifliler genç yaflta hepatit B ye yakalan rlarsa bu tarz bir karaci er hastal genellikle orta yafla kadar ortaya ç kmaz. Kronik hepatit B enfeksiyonu dünyada ne kadar ciddi bir problemdir? Kronik hepatit B enfeksiyonu sonucunda oluflan hastal klar tüm dünyada büyük bir problemdir. Tüm dünyada yaklafl k 350 milyon kifli kronik hepatit B hastas d r ve her y l bu kiflilerin i karaci er yetmezli i veya karaci er kanseri nedeniyle hayat n kaybetmektedir. 115 Hepatit B Hepatit B enfeksiyonunuz olup olmad n nas l anlars n z? Hepatit B tan s kesin olarak sadece kan testi ile konabilir. Kan testi kiflinin hepatit B enfeksiyonunun yeni mi yoksa eski mi oldu unu da gösterir. Test e er kiflinin geçmiflte enfekte oldu unu (eski bir enfeksiyon) gösteriyorsa, ayn zamanda bu hastal a karfl koruyucu antikorlar gelifltirip gelifltirmedi ini (hastal yenip ba fl kl k cevab oluflturup oluflturmad n ) veya vücutlar nda virüsü hala tafl y p tafl mad klar n ve kronik enfeksiyonlar olup olmad n gösterir.

116 Hepatit B nin tedavisi var m d r? Akut hepatit B hastal n n tedavisi yoktur. Kronik hepatit B enfeksiyonunda kullan labilen ve faydal olabilen üç tedavi yöntemi (interferon, lamivudine ve adefovir) vard r. Ancak bu tedavi yöntemleri herkese uygulanamamaktad r. Hepatit B geçiren bir kifli ne kadar süreyle hastal bulaflt rabilir? Akut veya kronik hepatit B geçirmekte olan bir kifli kan nda hepatit B virüsü bulundu u sürece hastal bulaflt rabilir. Bir kiflinin kan nda virüs bulunup bulunmad ise sadece kan testi ile anlafl labilir. Hepatit B virüsünü tafl d klar n bilen kifliler virüsü baflkalar na bulaflt rmamak için çok dikkatli olmal d rlar. Bu kiflilerin aileleri, ayn evde yaflayan kifliler ve cinsel partnerleri mutlaka hepatit B ye karfl afl lanmal d rlar. Hepatit B virüsünü tafl yan kifliler kan vermemeli, difl f rças, jilet ve di er kiflisel bak m ürünlerini baflkalar ile paylaflmamal d rlar. Hepatit B virüsünü vücutlar nda tafl yan anneler ve di er kifliler bebeklere a zlar nda çi nedikleri yiyecekleri vermemelidirler. Hepatit B hapfl rma, sar lma, öksürme, yiyecek ve su, çatal, b çak, tabak veya bardak vs. paylafl m ile bulaflmaz. Kronik hepatit B enfeksiyonu olan kifliler iflten, okuldan, kreflten uzak kalmak zorunda de ildirler. Hepatit B virüsü ile bulafl flüphesi oldu unda ne yapmal s n z? Hemen doktorunuza ulafl n z. E er hepatit B afl s yapt rmam fl bir kifli hepatit B virüsünü tafl yan bir kiflinin kan veya di er vücut s v lar ile temas ederse, en k sa zamanda hepatit B afl s n n ilk dozunu ve hepatit B immünglobulini (hepatit B virüsüne karfl koruyucu antikorlar içeren kan ürünü) almal d r. Bu ilk uygulamay takiben di er hepatit B afl s dozlar n da tamamlamal d r. Hepatit B birden fazla kez geçirilebilir mi? Hay r. E er akut hepatit B enfeksiyonu geçirdiyseniz ve kan n zda hepatit B virüsüne karfl koruyucu antikorlar olufltuysa bu sizin hastal a karfl ba fl kl k kazanm fl oldu unuzu gösterir ve tekrar hepatit B enfeksiyonu geçirmenizi engeller. 116 Hepatit B Hepatit B nin hepatit A ve C den fark nedir? Hepatit A, B ve C hastal klar n n üçü de karaci ere sald ran ve hasar veren virüsler taraf ndan meydana gelmektedir. Hepatit A hastal geçiren kiflilerin d flk s ile yayd hepatit A virüsünün bulaflt yiyecek ve içeceklerin a z yoluyla al nmas ile bulafl r. Daha az s kl kla olmak üzere hasta olan kifli ile yak n temas (cinsel iliflki, ayn evde yaflamak) ile de bulaflabilmektedir.

117 Hepatit C, hepatit B nin bulaflma flekline benzer yollarla (kan ve vücut s v lar yoluyla) yay l r. Hepatit A kronikleflmezken, hepatit C hayat boyu sürebilecek karaci er problemine yol açar. Hepatit A ve B için afl olmas na ra men hepatit C için yoktur. Bu hastal klardan birisini geçirmifl olmak di er ikisine karfl korunma sa lamaz. HEPAT T B AfiISI Hepatit B afl s ne tip bir afl d r? Hepatit B afl s inaktive (ölü) bir afl d r. Hepatit B afl s nas l uygulanmal d r? Hepatit B afl s eriflkinlerde deltoid kas na (kolun omuz k sm na), çocuklarda ise baca n uyluk k sm na kas içine uygulan r. Kimler hepatit B afl s olmal d r? Hepatit B afl s n n ilk dozuna bebek do du unda bafllamak üzere toplam üç doz olarak uygulanmas önerilmektedir. Hepatit B afl s olmam fl daha büyük tüm çocuklar en k sa zaman içinde üç doz hepatit B afl lar n tamamlamal d rlar. Eriflkinler için gereken hepatit B afl dozu çocuklardaki gibi üç dozdur. Hepatit B enfeksiyonu bulaflma riski tafl yan eriflkinler kimlerdir? Sa l k personeli ve kan ve kan ürünleri ile sürekli temas eden kifliler Birden fazla say da cinsel partneri olanlar Son zamanlarda cinsel yolla bulaflan bir hastal olan kifliler laç ba ml lar Uzun süreli bak m ünitelerinde kalanlar Hemodiyaliz hastalar ve erken dönem böbrek yetmezli i olan kifliler Kan ürünü almas gereken kifliler (örne in hemofili) Kronik hepatit B hastalar n n eflleri ve bu kiflilerle ayn evi paylaflanlar Hepatit B nin orta veya yüksek düzeyde görüldü ü ülkelere yolculuk yapan kifliler 117 Hepatit B Hepatit B afl s ne kadar güvenilirdir? Hepatit B afl s çok güvenilir bir afl d r. Tüm dünyada bir milyardan fazla doz hepatit B afl s uygulanm flt r. Hepatit B afl s olan çocuklar n çok büyük bir k sm nda hiçbir yan etki görülmez. Ciddi reaksiyonlar nadirdir.

118 Hepatit B afl s na ba l olarak bildirilen yan etkiler nelerdir? Hepatit B afl s na karfl yan etki geliflen çocuklar n ço unlu unda afl yerinde a r gibi (%3-9) veya düflük derecede atefl gibi hafif yan etkiler geliflmifltir. Eriflkinlerde bu tarz hafif reaksiyonlar n görülme ihtimali hafifçe daha fazlad r. Hepatit B enfeksiyonuna karfl ciddi alerjik reaksiyon geliflmesi nadirdir. Hepatit B afl s ne kadar etkindir? Uygun bir flekilde uygulanm fl hepatit B afl s ndan sonra sa l kl eriflkinlerin en az %90 nda ve bebekler, çocuklar ve gençlerin %95 inden fazlas nda koruyucu antikorlar geliflir ve hepatit B enfeksiyonuna karfl ba fl kl k kazan rlar. Hepatit B afl s n n belki de y llar boyunca hepatit B ile karfl laflmayacak olan bebeklere uygulanmas neden önerilmektedir? Hepatit B afl s n n tüm bebeklere uygulanmas n n önerilmesinin üç ana temeli vard r. Birincisi, bebekler ve küçük çocuklar e er hepatit B virüsü ile karfl lafl rlarsa hepatit B enfeksiyonunun kronikleflme (uzun süreli devam etmesi) ihtimali çok yüksektir. Hepatit B enfeksiyonuna ba l ciddi sonuçlar n ço u (örne in, karaci er kanseri ve siroz gibi) kronik hepatit B enfeksiyonu geçiren kiflilerde ortaya ç kmaktad r ve bu kiflilerin hepatit B yi di er insanlara bulaflt rma ihtimali daha fazlad r. kincisi, erken dönemde enfeksiyon görülebilmesidir. Hepatit B afl s bebeklerde rutin olarak uygulanmaya bafllamadan önce her y l Amerika da 10 yafl n alt nda yaklafl k çocuk hepatit B enfeksiyonuna yakalanmaktayd. Bu enfeksiyonlar n ço unlu u annelerinde hepatit B enfeksiyonu olmayan bebeklerdir. Erken çocukluk döneminde hepatit B enfeksiyonu genellikle ayn evde hepatit B enfeksiyonunu tafl y c olarak bulunduran bir bireyin varl nda gerçekleflir ancak krefller ve okullarda da bulafl oldu u tespit edilmifltir. Çocuklar aras nda hepatit B enfeksiyonu bulafl için en muhtemel yollar, hepatit B enfeksiyonuna sahip bir çocu un s rmas ile oldu u gibi cilt bütünlü ünün bozulmas, yine bu çocu un vücut s v lar n n, sa lam çocuklar n mukozalar ile (örne in göz, a z gibi) veya s yr k, kesik gibi cilt bütünlü ünün bozulmufl oldu u bölgelerle temas ile olabilmektedir. Hepatit B virüsü vücut d fl nda en az bir hafta süreyle canl kalabilmektedir ve difl f rças gibi canl olmayan nesnelerin ortak kullan lmas arac l ile de bulaflabilmektedir. 118 Hepatit B Üçüncüsü, bebeklerin afl lanmas ile elde edilen koruma onlarca y l sürmektedir ve sonuç olarak her yafl grubunda oluflabilecek enfeksiyona karfl koruyucu olmaktad r.

119 Bebe iniz hiçbir zaman ilaç ba ml s veya cinsel olarak risk alt nda olmayacaksa neden hepatit B ye karfl afl lanmal? Hepatit B enfeksiyonu cinsel temas ve ilaç kullan m d fl nda pek çok baflka yolla da yay lmaktad r. Hepatit B nin bulaflmas aç s ndan risk tafl yan koflullardan uzak durmak ile bulaflma ihtimali azalt labilir ancak hiçbir zaman s f ra indirilemez. Çocu unuzun hayat n n ileri dönemlerinde tekrar doz hepatit B afl s na ihtiyac olacak m? fiu anda ba fl kl k sistemi normal olan kiflilere rutin tekrar doz önerilmemektedir. Afl lanan kiflilerin kan nda bulunan koruyucu antikorlar n düzeyi zamanla azalmakla birlikte, ba fl kl k sisteminin oluflturmufl oldu u haf za cevab kald için, e er kifli hepatit B virüsü ile karfl lafl rsa, ba fl kl k sistemi virüsü hat rlar ve gerekli korumay sa lar. Daha önce hepatit B enfeksiyonu geçirip geçirmedi imi ve ba fl k olup olmad m anlamak için hepatit B afl lamas öncesinde test yapt rmal m y m? Bebekler ve çocuklar n afl lanmas ndan önce kan testi yap lmas önerilmemektedir. Birden fazla cinsel partneri olanlar, ilaç ba ml lar, kronik hepatit B enfeksiyonu olan kiflilerle ayn evde yaflayanlar ve hepatit B nin yo un görüldü ü ülkelerde yaflayan kifliler gibi hepatit B hastal n n bulaflmas aç s ndan yüksek risk alt nda olan kifliler için hepatit B afl s uygulanmadan önce test uygulanmas dikkate al nmal d r. E er kifli hepatit B virüsü ile enfekte olmuflsa veya hepatit B ye karfl ba fl kl k kazanm flsa hepatit B afl s olmak ne yarar sa lar, ne de zarar verir. Yüksek risk alt ndaki kiflilerin test yapt rmas n n esas nedeni bu kiflilerin hepatit B enfeksiyonunu al p almad n anlamakt r. E er bu kifliler hepatit B enfeksiyonunu ald larsa, kronik hepatit B enfeksiyonunun t bbi aç dan takibi için konunun uzman bir hekime dan flmalar gerekmektedir. Hepatit B afl s n n tüm dozlar n yapt rd ktan sonra ba fl kl k geliflip geliflmedi i test edilmeli midir? Bebekler, çocuklar, gençler ve eriflkinlerin ço unun hepatit B afl lar n n sonras nda rutin test yapt r p kontrol etmeleri gerekmemektedir. Hepatit B afl lar ndan sonra test yapt r p kontrol etmesi gereken baz gruplar vard r: Hepatit B tafl y c annelerden do an bebekler, dializ hastalar ve ba fl kl k sistemi zay f olan kifliler, kanla sürekli temas eden sa l k çal flanlar ve kronik hepatit B enfeksiyonu olan kiflilerin eflleri. 119 Hepatit B

120 E er bir kifli hepatit B afl lar n n ilk iki dozunu yapt r p üçüncü dozunu unuttuysa ne yapmal d r? Hepatit B afl s dozlar na yeniden mi bafllamak gerekir? Hay r. Afl lar n önerilen sürelerden daha uzun zaman geçmesi durumunda afl lama serisine bafltan bafllamaya gerek yoktur. Kimler hepatit B afl s olmamal d r? lk doz hepatit B afl s na karfl ciddi alerjik reaksiyon gelifltiren kifliler di er doz afl lar olmamal d r. Orta veya a r ciddiyette hastal k geçirmekte olan kifliler ise hastal klar düzelene kadar afl lar n ertelemelidirler. Hamileyken hepatit B afl s olabilir miyim? Evet. Hamileli in ilk 3 ay nda genellikle hiçbir afl veya ilaç uygulanmas önerilmemektedir. Hamilelikte Hepatit B afl s n n uygulanmas na hekim karar vermelidir. 120 Hepatit B

121 Hepatit A HASTALIK Hepatit A n n etkeni nedir? Hepatit A n n etkeni hepatit A virüsüdür (HAV). Hepatit A nas l yay l r? Hepatit A virüsü, hepatit A geçirmekte olan kiflilerin d flk s ile yay lmaktad r. Hasta kiflinin d flk s ile at lan virüsün sa lam kifliler taraf ndan a z yoluyla al nmas gerekmektedir. Bu birkaç yolla olabilir, örne in hepatit A virüsü ile enfekte olan kifli yiyecek haz rl yorsa ve tuvaleti kulland ktan sonra ellerini yeterli derecede y kamad ysa ve yiyeceklere dokunduysa hepatit A virüsü kolayl kla bulafl r. Hepatit A virüsü yiyeceklerle oldu u kadar içme suyu ile de bulaflabilmektedir. Hepatit A enfeksiyonu, hasta olan kiflilerle yak n temas yolu ile veya daha nadir olmak üzere cinsel temas ile de bulaflabilmektedir. Hepatit A geçiren bir kifli ile yak n temas sonras nda hastal n bulgular ne kadar süre sonra ortaya ç kar? Hepatit A n n kuluçka dönemi gün aras nda de iflir. Ortalama 28 gündür. Hepatit A n n belirtileri nelerdir? Hepatit A hastal n belirti vererek geçiren kifliler kendilerini oldukça hasta hissederler. Belirtiler atefl, ifltahs zl k, bulant, mide a r s, koyu renkli idrar ve ciltte ve gözlerin beyaz k s mlar nda sar renk geliflmesidir. Hastal k genellikle ani bafllar ve belirtiler iki aya kadar devam edebilir. Ancak baz kiflilerde (yaklafl k %15) hastal n belirtileri 12 aya kadar uzayabilmektedir. Hastal belirtili geçiren eriflkinlerin %11-22 sinin hastaneye yat r lmas gerekmektedir ve ortalama 27 gün iflten uzak kal rlar. Hepatit A n n belirti göstererek geçirilmesi kiflinin yafl ile ilgilidir. Ço u zaman 6 yafl ndan küçük çocuklar genelde hastal belirtisiz geçirirken, eriflkinlerin ço unlu u (yaklafl k %70) hepatit A enfeksiyonunu belirti vererek geçirirler. Hepatit A ne kadar ciddidir? Hepatit A oldukça ciddi olabilir. Ani geliflen karaci er yetmezli i ile (akut fulminan hepatit) ölüme neden olabilmektedir. 121

122 Hepatit A kronikleflebilir mi (uzun süre devam eden enfeksiyon)? Hay r. Hepatit A k sa süreli bir hastal a (akut hastal k) neden olur, uzun süreli devam etmez (kronik hastal k). Hepatit B ve hepatit C kronik enfeksiyona neden olur. Hepatit A dünyada ne s kl kta görülen bir hastal kt r? Hepatit A tüm dünyada yayg n olarak görülen hastal klardan birisidir. Özellikle Latin Amerika, Afrika, Orta Do u, Asya ve Bat Pasifik ülkelerinde s k görülmektedir. Bu tablo göstermektedir ki dünyada pek çok ülkeye yap lan yolculuklarda hepatit A enfeksiyonuna yakalanma ihtimali yüksektir. Amerika Bulafl c Hastal klar Kontrol Merkezi nin yolculuk yapacak kifliler için hepatit A afl s olmalar n önermedi i sadece birkaç ülke vard r: Kanada, Bat Avrupa, Avustralya, Yeni Zelanda ve Japonya. Bir kifli hepatit A enfeksiyonu geçirip geçirmedi ini nas l anlar? Bunu sadece kan testi kesin olarak gösterebilir. Hepatit A hastal n n belirtileri virüslerin neden oldu u di er hepatitlerle benzerdir. Kan testi ayn zamanda kiflinin daha önce bir hepatit A enfeksiyonu geçirip geçirmedi ini de gösterir. Hepatit A n n tedavisi var m d r? Hepatit A y tedavi edecek bir ilaç yoktur, yani hepatit A n n tedavisi yoktur. Yatak istirahati, s v takviyesi ve atefl düflürücü ilaçlar kullan lmaktad r. Hepatit A enfeksiyonu geçirmekte olan bir kifli hastal ne kadar süreyle çevresine bulaflt rabilir? Hepatit A enfeksiyonunun hasta kifli taraf ndan çevreye en muhtemel olarak bulaflt r ld dönem hastal n belirtilerinin ortaya ç kmas ndan iki hafta önce bafllar. Aç k bir flekilde, e er kifli hepatit A hastas oldu unun fark nda de ilse di er insanlara hastal n bulaflmas n engellemek zordur. Hastal n bulaflt r c l zaman içinde azal r ve belirtiler bafllad ktan sonraki (ciltte ve gözlerdeki sar l k) bir hafta veya daha uzun bir süre devam eder. 122 Hepatit A E er bir kifli hepatit A ya karfl afl l de ilse ve hepatit A geçiren bir kifli ile yak n temasta bulunursa ne yapmal d r? Afl l olmayan bir kifli hepatit A virüsü ile temas etti ini düflünüyorsa hemen doktora baflvurmal d r. Gerçekten hepatit A virüsü ile karfl laflm fl olma ihtimali varsa kifliye immünglobulin (insanlardan al nan ve hepatit A ya karfl koruyucu antikorlar da içeren konsantre antikorlar) verilebilir. Bu koruyucu antikorlar hepatit A hastal n n geliflmesini engelleyebilir. Hepatit A immünglobulininin, virüsle karfl laflmadan sonraki iki hafta içinde uygulanmas gerekmektedir. mmünglobulin karfl laflma sonras ne kadar k sa süre içinde

123 uygulan rsa hastal ktan korunma ihtimali o kadar yüksek olur. Hepatit A enfeksiyonu birden fazla kez geçirilebilir mi? Hay r. Kifli bir kez hepatit A geçirdi inde hastal a karfl ba fl kl k kazan r ve tekrar hastal a yakalanmaz. Hepatit A virüsünün hepatit B ve hepatit C virüslerinden fark nedir? Hepatit A, B ve C virüslerinin hepsi karaci ere sald ran ve birbirlerine benzer belirtilere neden olan virüslerdir. nsanlar hepatit A virüsünü hastal geçiren kifliyle yak n temas sonucunda al r. Hepatit B ve C virüsleri ise hasta kiflinin kan veya vücut s v lar n n hasta olmayan bir kiflinin kan ak m na ulaflmas yoluyla bulafl r. Hepatit B ve C virüsleri hayat boyunca devam eden karaci er problemlerine neden olabilirken hepatit A hayat boyu süren bir enfeksiyona neden olmaz. Hepatit A ve B nin afl s vard r ancak flu an için insanlar hepatit C den koruyabilecek bir afl yoktur. E er bir kifli daha önce bu hepatitlerden herhangi birisini geçirmiflse, bu di erlerini geçirmesini engellemez. Di er hepatitleri de geçirebilir. HEPAT T A AfiISI Hepatit A afl s ne tip bir afl d r? Hepatit A afl s ölü (inaktive) virüs afl s d r. Afl da canl hiçbir parça yoktur. Hepatit A afl s nas l uygulan r? Hepatit A afl s kolun üst k sm na (deltoid kasa) kas içine (intramusküler) uygulan r. Kimler hepatit A afl s olmal d r? Hepatit A enfeksiyonu ile karfl laflma riski yüksek olan kifliler afl lanmal d r. Amerika Hastal klar Önleme Merkezi nin (CDC) önerilerine göre afl lanmas gereken gruplar: ki yafl ve üzerinde olan ve Amerika, Kanada, Bat Avrupa, Japonya, Yeni Zelanda ve Avustralya d fl ndaki ülkelere seyahat eden veya bu ülkelerde çal flan kifliler Eflcinsel iliflkide bulunan kifliler laç ba ml lar Kan p ht laflmas ile ilgili hastal olan kifliler Hepatit A tafl yan maymun türleri ile çal flan kifliler Kronik karaci er hastal olan kifliler (Bu kiflilere hepatit A bulaflma riski daha fazla de ildir ancak bu kiflilerde hepatit A geçirilirse ciddi komplikasyon geliflme riski daha fazlad r) 123 Hepatit A

124 Hepatit A afl lamas, hepatit A n n yüksek oranda görüldü ü bölgelerde yaflayan, 1 yafl ve üzerindeki tüm çocuklara önerilmektedir. Tam bir korunma sa lanmas için hepatit A n n kaç doz olarak uygulanmas gerekmektedir? Hepatit A afl s iki doz olarak önerilir. kinci doz ilk dozdan en az alt ay sonra uygulanmal d r. Hepatit A afl s güvenilir midir? Hepatit A afl s çok güvenilir bir afl d r. Hepatit A afl s n n ciddi yan etkiye neden olma ihtimali son derece düflüktür. Hepatit A afl s na ba l hangi yan etkiler bildirilmifltir? Hepatit A afl s na ba l en s k görülen yan etki afl yap lan kolda a r d r ve bu yan etki afl uygulanan her iki eriflkinden biri ve her befl çocuktan birinde ortaya ç kar. Daha az olmak üzere bafl a r s, ifltahs zl k, düflük düzeyde atefl veya halsizlik görülebilmektedir. Bu problemler genellikle afl dan 3-5 gün sonra ortaya ç kar ve genellikle bir-iki gün sürer. Hepatit A afl s ne kadar etkindir? Hepatit A afl s çok etkin bir afl d r. ki doz hepatit A afl s ndan sonra eriflkinlerin, adolesanlar n ve çocuklar n %100 ü hepatit A enfeksiyonuna karfl ba fl kl k kazan rlar. lk doz hepatit A afl s ndan sonra afl lanan kiflilerin %94 ü k sa süreli ba fl kl k kazan rlar ve bu h zl kazan lan ba fl kl k hepatit A n n yüksek oranda görüldü ü ülkelere seyahat edecek kifliler için de er tafl maktad r. Kimler hepatit A afl s olmamal d r? Hepatit A afl s na karfl ciddi alerjik reaksiyon geliflen kifliler veya hepatit A afl s n n içerisindeki herhangi bir maddeye karfl alerjisi oldu u bilinen kiflilerin hepatit A afl s olmamalar gerekmektedir. Orta veya ciddi hastal k geçirmekte olan kifliler iyileflene kadar hepatit A afl lar n ertelemelidirler. 124 Hepatit A Hamileyken hepatit A afl s olabilir miyim? Hepatit A afl s n n hamilelikteki güvenilirli i henüz kesin olarak bilinmemektedir; bununla birlikte hepatit A afl s inaktive (ölü) hepatit A virüsünden üretildi i için, afl n n anne karn ndaki bebek üzerindeki teorik etkisinin düflük olmas beklenir. Hepatit A afl s n n uygulanmas için hamile kad n n hepatit A geçirmesi ile oluflabilecek risk, hepatit A ile afl lanmas ile oluflabilecek riskten fazla olmal d r.

125 Hepatit A afl s hepatit A enfeksiyonuna neden olur mu? Hay r. Kimlere immünglobulin önerilmektedir? mmünglobulin tedavisi gerektiren kifliler: Hepatit A geçiren kiflilerle ayn evde yaflayan kifliler veya cinsel partnerleri Hepatit A enfeksiyonu tespit edilen krefllerde çal flan kifliler ve çocuklar Yiyecek sektöründe çal flan kifliler aras nda hepatit A tespit edildi inde ayn yerde çal flan di er kifliler 125 Hepatit A

126 nfluenza (Grip) HASTALIK nfluenza n n (gribin) etkeni nedir? nfluenza ya influenza virüsü neden olur. Üç ana tipi vard r: A, B ve C. Bu virüsler genetik yap lar ile birbirinden ayr l r. Bu üç tipten A ve B insanlardaki gribin ana sorumlular d r. C ise çok hafif bir tablo oluflturur. Bu nedenle grip afl lar n n içerisinde bulunmaz. nfluenza A tüm yafl gruplar nda orta ve ciddi hastal a neden olur ve insanlarda ve hayvanlarda enfeksiyona neden olur. Influenza B daha hafif hastal a neden olur ve sadece insanlar ve özellikle çocuklar etkiler. nfluenza A n n alt tipleri virüsün yüzeyindeki iki antijenle (ba fl kl k sisteminde reaksiyona neden olan proteinler) ayr l r. Bu antijenler zaman içinde de iflebilir veya mutasyona (genetik de iflim) u rayabilir. Virüsün yüzeyinde bulunan bu antijenlerde büyük de ifliklik (shift) veya küçük de ifliklik (drift) oldu unda yeni bir virüs oluflur ve bu virüslere karfl korumas z olan kiflilerde salg n yapabilir. nfluenza nas l yay l r? nfluenza, grip geçirmekte olan bir kiflinin öksürüp hapfl rmas ve hatta konuflmas yoluyla havaya da lan virüsün sa lam kifliler taraf ndan solunum yoluyla al nmas ile bulafl r. Grip ayr ca hasta kiflilerin solunum yoluyla yayd klar damlac klarla direkt temas yoluyla da bulafl r. Grip virüsü ile karfl laflt ktan ne kadar süre sonra hastal n belirtileri ortaya ç kar? Gribin kuluçka dönemi genellikle 2 gündür (1-5 gün aras nda de iflir). Gribin bulgular nelerdir? Tipik grip hastal ani bafllayan atefl, kas a r lar, bo az a r s ve kuru öksürük için karakterizedir. Ek olarak burun ak nt s, bafl a r s, gö üste yanma hissi, göz a r s ve fl a karfl hassasiyet de görülebilir. Grip virüsünü alan herkeste tipik grip bulgular ortaya ç kmaz. Daha önce benzer bir grip virüsü ile karfl laflm fl bir kiflinin (do al olarak grip geçirmifl ya da afl lanm fl) ciddi grip hastal geçirme ihtimali daha düflüktür. 126 Grip ne kadar ciddidir? Pek çok insan n gribin bir çeflit so uk alg nl oldu unu düflünmesine ra men grip

127 gerçekten çok spesifik ve ciddi bir hastal kt r. Gribe ba l komplikasyonlar (istenmeyen sonuçlar) ve ölüm küçük çocuklar, yafll lar ve herhangi bir kronik hastal olan (kalp hastal, akci er hastal, diabet vs.) kiflilerde daha s kt r. Gribe ba l ölümlerin %90 ndan fazlas 65 yafl ve üzerindeki kiflilerde görülmektedir. Bak m evlerinde kalan kiflilerin yaklafl k %60 gribe yakalan r ve hastalanan kiflilerde ölüm oran %30 dur. 2 yafl ve alt ndaki çocuklarda hastaneye yat fl oran, 65 yafl ve üzerindeki kiflilerden sonra ikinci en yüksek orand r. Zaman zaman uluslararas düzeyde büyük grip salg nlar oluflmaktad r. Kay tlara geçmifl olan ilk büyük salg n 1580 y l nda görülmüfltür ve 19. ve 20. yüzy llarda en az yedi uluslararas salg n ortaya ç km flt r y l nda görülen spanyol Gribi salg n dünya çap nda 21 milyon kiflinin ölümüne neden olmufltur. Gribe ba l muhtemel komplikasyonlar (istenmeyen sonuçlar) nelerdir? Gribe ba l en s k görülen komplikasyon, gribin devam nda geliflen bakteriyel zatürredir. Grip virüsüne ba l zatürre görülme ihtimali daha düflüktür ancak çok a rd r ve ölüm oran çok yüksektir. Reye sendromu, hemen her zaman çocuklarda görülen bir komplikasyondur ve uzun süreli aspirin kullanan çocuklarda grip (ve su çiçe i) gibi hastal klar n geçirilmesi durumunda ortaya ç kar. Reye sendromu geliflen çocuklarda ciddi kusma ve beyinde s v toplanmas na ba l komaya ilerleyen sersemlik ve dalg nl k hali (konfüzyon) görülür. Bebekler, çocuklar ve adolesanlarda Reye sendromu geliflme ihtimalini azaltmak için a r kesici veya atefl düflürücü olarak aspirin kullan lmamas gerekmektedir. Ancak özel bir durumu (herhangi bir hastal n tedavisi için) gere i aspirin kullanmas gereken çocuklarda bu hastal klara karfl afl lama (grip ve su çiçe i) faydal olmaktad r. Gribe ba l di er komplikasyonlar kalpte inflamasyon ve bronflit gibi akci er hastal klar n n alevlenmesidir. Grip geçirmekte olan bir kifli hastal ne kadar süreyle bulaflt r r? Grip virüsü, hastal n belirtileri bafllamadan 1-2 gün öncesinden bafllayarak, hastal n belirtileri bafllad ktan sonraki 4-5 gün boyunca bulaflt r labilmektedir. 127 nfluenza K zam k ve çocuk felci (polio) gibi di er baz hastal klarda oldu u gibi gribi neden dünya üzerinden kald ram yoruz? Gribi tamamen yok etmemizi engelleyen baz sebepler vard r: Grip virüsleri s k s k yap lar n de ifltirmektedir ve bu de iflim nedeniyle tek bir kez grip afl lamas ile hastal a karfl ömür boyu korunmam z mümkün olmamaktad r.

128 Her y l üretilen grip afl lar, o sezon içinde hastal k yapma ihtimali en yüksek olan 3 tip grip virüsü içermektedir. Bu tahminler 84 ülkede, Dünya Sa l k Örgütü taraf ndan tüm y l boyunca yürütülen grip virüsü taramas sonuçlar na dayanarak yap lmaktad r ve genellikle tahminler do ru bir flekilde tutmaktad r. Nadiren afl lar n içeri inde bulunan virüslerden farkl bir virüs dolaflabilmektedir. Bu durumda afl n n etkinli i azalmakla birlikte, yine de a r hastal ktan koruyabilmektedir. Grip afl s özellikle yafll larda, grip hastal n n oluflmas n tam olarak engelleyemeyebilmekle birlikte ciddi komplikasyon ve ölümlerden korumaktad r. Grip afl s özellikle 50 yafl üzerindeki kifliler, sa l k çal flanlar, altta yatan kronik bir hastal olan kifliler gibi gruplar için önerilmektedir. Yak n zamanda 6-23 ay aras bebekler de grip afl s n n özellikle önerildi i gruplara eklenmifltir. Grip birden fazla kez geçirilebilir mi? Evet. Grip virüsleri s kl kla de iflirler ve bir grip virüsü ile hastal k geçirmek di er bütün grip virüslerine karfl korumamaktad r. GR P AfiISI Grip afl s ne tip bir afl d r? ki tip grip afl s vard r. En yayg n olarak kullan lan ve ülkemizde de bulunan grip afl s inaktive (ölü) grip afl s d r y l nda canl zay flat lm fl grip virüsü içeren grip afl s ruhsat alm flt r ancak bu afl n n uygulanabilece i gruplar oldukça k s tl d r. Grip afl lar nas l üretilir? Her y l araflt rmac lar ve üreticiler, bir sonraki grip sezonunda hastal k yapmas muhtemel grip virüslerine karfl afl gelifltirmektedirler. Grip afl s 3 tip grip virüsü içerir; 2 adet A tipi ve 1 adet B tipi. Grip afl lar nda kullan lacak olan grip virüsleri yumurtada ço alt l rlar. Yumurtada ço alt ld ktan sonra toplanan virüsler inaktive edilir, saflaflt r l r ve kullan ma haz r enjektörler içine dolum yap l r. Grip afl s nas l uygulan r? naktive (ölü) grip afl s kolun omuz k sm na (deltoid kasa), kas içine uygulan r. Canl, zay flat lm fl grip afl s buruna sprey fleklinde uygulan r. 128 nfluenza Kimler grip afl s olmal d r? Gripten korunmak isteyen herkes grip afl s ndan faydalanabilmektedir. Ancak her y l grip

129 afl s n n özellikle önerildi i gruplar vard r: 50 yafl ve üzerindeki kifliler 6-23 ay aras çocuklar (influenzaya ba l hastaneye yatma riski yüksek oldu u için) Kronik (uzun süreli) bir hastal olan ve uzun süreli bak m ünitelerinde kalan kifliler 6 ayl k veya daha büyük olan ve kalp hastal, akci er hastal, ast m, böbrek hastal, diabet gibi metabolik hastal k, anemi (kans zl k) ve di er kan hastal klar gibi uzun süreli ciddi sa l k problemleri yaflayan kifliler 6-18 ay aras ve uzun süreli aspirin tedavisi almas gereken kifliler (grip geçirmeleri durumunda Reye sendromu riski tafl rlar) Grip sezonunda hamileliklerinin 4. ay ve daha sonras nda olan hamileler Gribin komplikasyonlar aç s ndan yüksek risk tafl yan kiflilerle (6 ayl ktan küçük çocuklarla ayn evde yaflayan kifliler de dahil olmak üzere) temas eden aile bireyleri, sa l k çal flanlar Grip afl s olmay dikkate almas gereken di er gruplar: Acil servis çal flanlar, itfaiyeciler ve polisler Nisan ve Eylül aylar aras nda güney yar mküreye veya y l n herhangi bir döneminde tropik bölgelere yolculuk yapacak kifliler Okul ve üniversitelerde okuyan ö renciler ve çal flan kifliler Gribe yakalanmak istemeyen herkes Burundan sprey fleklinde kullan lan canl grip afl s sadece 5-49 yafl aras sa l kl kiflilere önerilmektedir. 5 yafl ndan küçük çocuklar, 50 yafl ve üzerindeki kifliler, yukar da say lan altta yatan hastal olan kifliler canl grip afl s de il, ölü (inaktive) grip afl s olmal d r. Çocuklara grip afl s uygulan rken eriflkinlerden farkl olan özel uygulamalar var m d r? 9 yafl ndan küçük ve ilk kez grip afl s olacak çocuklar en az dört hafta arayla iki kez grip afl s olmal d r. 6 ayl ktan 3 yafl na kadar olan çocuklara grip afl s yar m doz (0.25 ml) uygulanmal d r. Grip afl s ne s kl kta uygulanmal d r? Grip afl s her y l bir kez uygulanmal d r çünkü oluflturdu u ba fl kl k bir y l içinde azal r ve her y l grip afl s n n içeri i de iflir ve o y l içinde hastal k yapmas muhtemel grip virüslerini içerir. 129 nfluenza Grip afl s olmak için en uygun zaman Eylül, Ekim ve Kas m aylar d r. Bu aylar içinde afl lanmak genellikle grip salg n n n en yo un oldu u aylar olan Aral k sonundan Mart bafl na kadar olan dönemde korunmay sa layacakt r. Bununla birlikte bu dönemde grip

130 afl lamas n gerçeklefltiremeyen kifliler gecikmifl olmakla birlikte fiubat-mart aylar nda bile grip afl s olabilir ve fayda görebilirler. Yolculuk yapan kifliler tropik bölgelerde y l boyunca, güney yar mkürede ise Nisan-Eylül aylar aras nda grip sezonu oldu unu unutmamal d rlar. Bak m evlerinde grip salg nlar n önlemek için öneriler var m d r? Salg nlar önlemede en önemli faktör bak mevlerinde kalan kiflilerin ve çal flanlar n ve grip aç s ndan yüksek risk grubunda olan kiflilerin her y l grip afl s ile afl lanmas d r. Grip aç s ndan yüksek risk tafl yan grupla temas eden doktorlar, hemflireler ve hastane, uzun süreli bak mevi, poliklinik gibi sa l k hizmeti veren tüm kurulufllarda çal flan personel hedef gruptur. Bu kiflilere canl grip afl s uygulanmamal d r. Bu gruplara sadece inaktive (ölü) grip afl lar uygulanmal d r. Kronik, altta yatan hastal olan kifliler afl land ise, bu kiflilerle temasta olan, ayn evde yaflayan kifliler yine de grip afl s olmal m d r? Evet. Yüksek risk grubunda bulunan kifliler (altta yatan hastal olanlar gibi), 65 yafl ve üzerindeki kifliler, 6 ayl ktan küçük bebeklerle ayn evde yaflayan kifliler her y l grip afl s olmal d r. 2 yafl alt ndaki sa l kl çocuklar n ayn evde yaflayan kardeflleri afl lanmal m d r? Evet. Do umdan iki yafla kadar olan tüm çocuklarla ayn evde yaflayan kifliler, küçük çocuklar hastal çok a r geçirdikleri için onlar hastal ktan korumak amac yla her y l grip afl s olmal d r. Hamile kad nlar n grip afl s olmas güvenilir midir? Evet. Hatta grip sezonu içinde 14 haftal ktan büyük sa l kl hamile kad nlar n grip afl s ile afl lanmas önerilmektedir. Hamile kad nlar gribe ba l ciddi komplikasyonlar (istenmeyen sonuçlar) aç s ndan daha fazla risk alt ndad r. Yak n zamanda yap lan bir klinik çal flmada gribe ba l hastaneye yatma riski 14 haftal k veya daha büyük sa l kl hamile kad nlarda, hamile olmayanlara k yasla dört kat daha fazlad r. T bbi aç dan yüksek risk tafl yan grupta bulunan hamile kad nlar (örne in, ast m, kalp hastal gibi herhangi bir hastal olan hamile kad nlar) hamileliklerinin dönemine bak lmadan grip sezonundan önce afl lanmal d rlar. 130 nfluenza Grip afl s ne kadar güvenilirdir? Grip afl s çok güvenilir bir afl d r. Grip afl s n n (inaktive, ölü grip afl s n n) en s k görülen

131 yan etkileri afl n n uyguland bölgede görülen a r, k zar kl k veya fliflliktir. Bu reaksiyonlar geçicidir ve afl lanan kiflilerin %15-20 sinde görülmektedir. Grip afl s ile afl lanan kiflilerin %1 inden az nda atefl, titreme ve kas a r lar geliflebilir. Bu reaksiyonlar n görülme ihtimali daha önce hiç grip virüsü veya afl s ile karfl laflmam fl kiflilerde daha fazlad r. Grip afl s ndan sonra bu tarz yan etkilerin görülmesi gribe yakalan ld anlam na gelmez. Bu yan etkiler sadece 1-2 gün devam eder ve kendili inden düzelir. Grip afl s na ba l ciddi yan etki çok nadirdir. Bu reaksiyonlar afl n n içeri indeki herhangi bir maddeye karfl alerji (örne in, floka sokacak kadar ciddi alerjisi olan kiflilerde) sonucunda geliflebilir. Grip afl lar ne kadar etkindir? Grip afl lar n n gripten korumas o sezonda salg n yapan grip afl lar n n, afl n n içerisinde bulunan virüslerle uyuflmas na, afl lanan kiflinin yafl na ve sa l k durumuna göre de iflmektedir. 65 yafl ndan büyük kifliler ve herhangi bir hastal olan kiflilerde ba fl kl k sisteminin zay flamas na ba l olarak grip afl s n n etkinli i de bir miktar azalabilmekle ve grip hastal n n oluflmas n tam olarak önleyememekle birlikte grip afl s n n komplikasyon ve ölümleri önlemede etkin oldu unu bilmek önemlidir. Grip afl s gribe neden olabilir mi? Hay r. Bu yayg n yanl fl anlama pek çok kiflinin grip afl s olmamas na neden olmaktad r. Enjeksiyon fleklinde uygulanan inaktive (ölü) grip afl s sadece ölü grip virüsü parçalar içermektedir ve gribe neden olamaz. Afl lanan kiflilerin %1 inden daha az nda hafif atefl, kas a r s gibi grip benzeri bulgular geliflebilir ancak bu yan etkiler grip hastal de ildir ve grip hastal ndaki gibi de ildir. Grip afl lamas için en uygun aylar Eylül, Ekim, Kas m aylar d r. Grip afl s olduktan sonra koruyucu ba fl kl k 1-2 hafta içinde ortaya ç kar. E er Aral k ay ve daha sonras nda hala grip afl s olunmam flsa geç kal nd düflünülmeden afl uygulanabilir. Ancak grip salg nlar n n ülkemizde genellikle Aral k ay ortalar nda bafllad ve afl n n koruyuculu u bafllayamadan önce gribe yakalanma ihtimali olabilece i unutulmamal d r. 131 nfluenza Grip pek çok insan için atefl ve so uk alg nl bulgular içeren tüm hastal klar içermektedir. Bu kifliler herhangi bir virüs hastal na yakalan rlarsa hemen grip afl s n suçlamakta ve grip afl s na ba l olarak grip olduklar n ya da grip afl s korumad için grip olduklar n düflünmektedirler. Grip afl s sadece grip virüslerinin oluflturdu u grip hastal n önlemektedir. Di er virüslerin neden oldu u tüm so uk alg nl klar n önlemez.

132 Kimler grip afl s olmamal d r? Genel olarak, inaktive (enjeksiyon fleklinde uygulanan) grip afl s daha önce yapt rd grip afl s na karfl veya yumurtaya karfl ciddi derecede alerjisi olan (yiyeceklerin içerisindeki az miktarda yumurta ile dahi floka sokacak kadar a r) kiflilere uygulanmamal d r. Di er yandan canl, zay flat lm fl ve burundan uygulanan grip afl s sadece 5-49 yafl aras, herhangi bir hastal olmayan ve hamile olmayan kiflilere uygulanabilir. Yumurtaya karfl çok ciddi alerjisi olan (hayati tehlike yaratacak kadar) veya grip afl s n n uygulanmas ndan sonra ciddi bir alerjik reaksiyon geliflen kifliler grip afl s olmamal d r. Grip ve komplikasyonlar (istenmeyen sonuçlar ) aç s ndan risk alt nda olan ve alerjisi olan kifliler, grip afl s na karfl alerjik reaksiyon ihtimali olup olmad veya alerjik hassasiyetlerinin azalt lmas konusunda hekimlerine dan flmal d rlar. Orta veya ciddi hastal k geçirmekte olan kifliler, grip afl s n hastal klar düzelene kadar ertelemelidirler. SA LIK BAKANLI I GR P AfiISI ÖNER LER Sa l k Bakanl afla daki gruplara giren kiflilerin her y l grip afl s ile afl lanmas n mutlaka önermektedir. Gribin yaflamsal risk oluflturdu u ve t bbi aç dan mutlaka afl lanmas önerilenler: 65 yafl ndan büyük kifliler fieker hastalar (diyabet) Ast m hastalar Kronik akci er hastalar (bronflit vb.) Kronik kalp ve damar sistemi hastalar (koroner arter hastalar ) Ba fl kl k sistemi bask lanm fl kifliler (kronik kan hastal hemoglobinopati olanlar, kanser hastalar, immünsupresif kullananlar) Huzurevi, bak mevi vb. ortamlarda yaflayanlar Renal disfonksiyonu olanlar 6-18 yafl aras nda olan ve uzun süreli aspirin tedavisi olan çocuk ve adölesanlar 132 nfluenza Grip afl s olmamas gereken kifliler: 6 ayl ktan küçük bebekler Yumurtaya karfl anafilaktik tarzda alerjisi olanlar (yumurta yedi inde alerjik floka girenler) Hamileli in ilk 3 ay içinde olan bayanlar (ancak doktor taraf ndan gerekli oldu u tespit edilirse grip afl s olabilirler)

133 TORAKS DERNE GR P AfiISI ÖNER LER Grip afl s yap lmas önerilen kifliler: 65 yafl ve üzeri Kronik pulmoner hastal k (KOAH, bronflektazi, bronfl astmas ) Kronik kardiyovasküler hastal k Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozuklu u, çeflitli hemoglobinopatileri olan ve ba fl kl k sistemi bask lanm fl kifliler Yüksek riskli hastalarla karfl laflma olas l olan hekim, hemflire ve yard mc sa l k personeli Grip yönünden riskli flah slarla birlikte yaflayanlar Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kifliler Grip geçirdi inde ciddi komplikasyon geliflme olas l bulunan ve t bbi sorunlar olan gebeler trimestrde grip geçirme riski olan gebeler Grip çocuklarda, yafll larda ve efllik eden kronik hastal olanlarda pnömoniyle komplike olabilir. 65 yafl n üzerindekilerde gripten ölümler sekonder bakteriyel pnömoniler ve kalp yetmezli ine ba l d r. Afl Eylül, Ekim ve en geç Kas m aylar nda yap lmal d r. Böylece antikor titreleri epidemi bafllad nda tepe düzeye ulaflm fl olur. A ve B tipini içeren trivalan afl deltoid kas içine (intramusküler) her y l uygulanmal d r. 133 nfluenza

134 Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar n ço u hastal a neden olur ancak az bir k sm ciddi pnömokokal hastal klar n büyük k sm na neden olur; tüm dünyada meydana gelen ciddi pnömokokal hastal klar n %62 sine en s k görülen 10 tip bakteri neden olur. Pnömokokal hastal klar nas l yay l r? Pnömokokal hastal klar kifliden kifliye solunum yoluyla (hava yolu) yay l r. Pnömokoklara insanlarda solunum yolunda yo un olarak rastlan r. Normal, sa l kl eriflkinlerin %5-70 inin burun-bo azlar nda tespit edilebilir. Pnömokok al nd ktan ne kadar süre sonra belirti vermeye bafllar? Yukar da da bahsedildi i gibi pek çok kifli pnömokoklar hastalanmadan burun ve bo azlar nda tafl rlar. Pnömokoklar n neden oldu u baz ciddi hastal klar n ortaya ç kmas için geçen süre (kuluçka dönemi) afla da belirtilmektedir. Pnömokokal hastal klar n bulgular nelerdir? Ciddi (invaziv) pnömokokal hastal klar üç flekilde kendini gösterir: Zatürre (pnömoni), bakteremi (bakterinin kana geçmesi) ve menenjit. Bütün bu hastal k tablolar ayn bakteri (pnömokoklar) taraf ndan meydana getirilir ancak farkl bulgularla ortaya ç karlar. Pnömokokal zatürre (akci erin hastal ) pnömokoklar n en s k meydana getirdi i hastal k tablosudur. Sadece Amerika da her y l vakan n meydana geldi i tahmin edilmektedir. Pnömokoklar n meydana getirdi i zatürre nin kuluçka dönemi k sad r (1-3 gün). Hastal n belirtileri ise ani bafllayan atefl, üflüme, titreme, gö üs a r s, öksürük, nefes darl, h zl nefes al p verme, kalp h z n n artmas ve güçsüzlüktür. Pnömokoklar n meydana getirdi i zatürreye ba l ölüm oran %5-7 dir ve bu oran yafll larda daha yüksektir. 134 Pnömokoklar kana geçip enfeksiyona neden olabilirler ve bu pnömokokal bakteremi olarak adland r l r. Pnömokoklara ba l zatürre geçiren her 3-4 kifliden birisinde ayn zamanda pnömokokal bakteremi de bulunur. Bakteremi özellikle 2 yafl alt ndaki çocuklarda en s k görülen klinik tablodur ve bu gruptaki ciddi (invazif) hastal klar n %70 ini oluflturur.

135 Pnömokoklar bakteriler taraf ndan meydana getirilen menenjitlerin %13-19 unu olufltururlar. Menenjit bulgular bafl a r s, yorgunluk, kusma, huzursuzluk, atefl, nöbet ve komad r. Pnömokoklar n oluflturdu u menenjitlere ba l ölüm oran yüksektir (%30) ve bu oran yafll larda %80 e kadar ç kar. Pnömokoklar orta kulak iltihab n n da s k görülen etkenlerinden birisidir. Kulak enfeksiyonlar n n %30-%50 si S. pneumoniae ile meydana getirilir. Çocuklarda en s k doktora gitme nedeni orta kulak iltihab d r. Pnömokokal hastal klar ne kadar ciddidir? Pnömokoklar Amerika da her y l civar nda ölüme neden olmaktad r. Bu ölümlerin yaklafl k yar s n n afl ile önlenmesi mümkündür. Küçük çocuklar ve yafll larda (5 yafl alt ve 65 yafl üzeri) ciddi hastal k görülme oran en fazlad r. Vaka ölüm oranlar menenjit ve bakteremide en fazlad r. En s k ölüm ise yafll lar ve altta yatan bir hastal olan kiflilerde en yüksektir. Uygun antibiyotiklerle tedavi ve yo un t bbi bak ma ra men pnömokoklar n meydana getirdi i baktereminin (bakterinin kana kar flmas ) vaka ölüm oran eriflkinlerde yaklafl k %20 dir. Yafll larda ise bu oran %60 gibi yüksek bir orana ulaflmaktad r. Pnömokokal hastal klar n tedavisi var m d r? Pnömokoklar n tedavisi için tercih edilen ilaç Penisilin dir. Bununla birlikte Penisilin ve di er antibiyotiklere karfl geliflen direnç giderek artmaktad r. Antibiyotiklere karfl direnç gelifltirmifl mikroorganizmalarla enfeksiyona yakalanmak hem baflka antibiyotiklerle çok pahal bir tedavi uygulanmas gereklili ine hem de uzun süreli hastane yat fl na neden olacakt r. Bu ciddi bakteriyel enfeksiyonu tedavi etmede her geçen gün artan güçlük bu mikroba karfl afl lanman n öneminin giderek daha da artmas na neden olmaktad r. Pnömokokal hastal k geçiren bir kifli hastal ne kadar süreyle bulaflt r r? Hastal n hangi dönemde bulaflt r ld kesin olarak bilinmemektedir. mikroorganizma al nd ktan sonra solunum yolunda bulunmaya bafllad ndan itibaren ve burada kald sürece hastal k bulaflt r labilmektedir. 135 Pnömokokal hastal klar Pnömokokal hastal k birden fazla kez geçirilebilir mi? Evet. Pnömokoklar n bilinen 80 den fazla tipi vard r ve pnömokok afl lar n n içinde bu tiplerin 23 ü bulunmaktad r. Bu tiplerden birisiyle hastal k geçirmifl olmak di er tiplerin oluflturabilece i hastal ktan korumaz. Bir kifli bir veya birkaç kez ciddi (invazif) pnömokokal hastal k geçirmiflse bile yine de afl lanmas gerekmektedir.

136 PNÖMOKOKAL AfiILAR Pnömokokal afl lar ne zamandan beri kullan lmaktad r? ki ana tip pnömokokal afl bulunmaktad r: pnömokokal polisakkarid afl ve pnömokokal konjuge afl. lk pnömokokal afl 1977 y l nda ruhsat alm flt r (14 tip pnömokokal bakteri proteini içermektedir) te gelifltirilmifl pnömokokal afl kullan ma girmifltir ve 23 tip saflaflt r lm fl pnömokokal bakteri proteini içermektedir. Bu pnömokokal polisakkarid afl s PPV veya PPV23 olarak adland r lmaktad r. PPV afl s 2 yafl ve üzerinde olan ve pnömokokal hastal klar için risk alt nda olan kiflilerde kullan lmak üzere ruhsatland r lm flt r. Pnömokokal konjuge afl 2000 li y llar n bafllar nda ruhsat alm flt r. Bebekler ve küçük çocuklarda (6 ay-5 yafl aras ) kullan lmak üzere ruhsat alm flt r. Bu afl PCV7 veya PCV olarak adland r lmaktad r (7 tip pnömokokal bakteri proteini içermektedir). Bu afl lar ne tip afl lard r? Her iki tip pnömokokal afl da inaktive (ölü) bakteri afl s d r. Pnömokokal polisakkarid afl s (PPV) bakterinin kapsülünü oluflturan polisakkarid (fleker) ad verilen yap y içermektedir. PPV23 afl s n n içerisinde bulunan 23 tip pnömokok, ciddi (invazif) pnömokok hastal klar n n %88 ine neden olmaktad r. Pnömokokal konjuge afl s (PCV) 7 tip bakterinin kapsülünü oluflturan polisakkarid yap y difteri toksinine (protein yap dad r) ba lanm fl (konjuge edilmifl) flekilde içermektedir. Bu yedi tip bakteri, Amerika da 6 yafl alt ndaki çocuklarda, bakteremilerin (bakterinin kana kar flmas n n) %86 s n n, menenjitlerin %83 ünün ve orta kulak iltihaplar n n %65 inin nedenidir. Bu afl lar nas l uygulanmaktad r? Pnömokok polisakkarid afl s (PPV) bacak veya koldan kas içine veya ya l dokuya enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad r. Konjuge pnömokok afl s (PCV) kas içine enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad r. 136 Pnömokokal hastal klar Kimler pnömokok polisakkarid afl s olmal d r (PPV)? 65 yafl ve üzerindeki kifliler 2 yafl n üzerinde olan ve kalp hastal, orak hücreli anemi, alkolizm, akci er hastal, diabet, siroz veya beyin omurilik s v kaça olan kifliler 2 yafl n üzerinde olan ve enfeksiyonlara karfl vücudun ba fl kl k sisteminin direncini

137 zay flatan bir hastal ve özel bir durumu olan kifliler (Hodgkin hastal, böbrek yetmezli i, nefrotik sendrom, lenfoma, lösemi, multiple myelom, HIV enfeksiyonu veya AIDS olan, dala olmayan veya ifllev görmeyenler veya organ nakli yap lan kifliler gibi) 2 yafl n üzerinde olan ve vücudun enfeksiyon hastal klar na karfl direncini azaltan bir ilaç kullanan veya tedavi almakta olan kifliler (örne in, uzun süreli steroid tedavisi, baz kanser ilaçlar ve radyasyon tedavisi gibi) Ekim 2008 tarihinde itibaren Amerikan Ba fl klama Dan flma Komitesi (ACIP) ast m olan ya da sigara içen kiflilerin polisakkarit pnömokok afl s ile afl lamalar n önermektedir. Kimler pnömokokal konjuge afl s olmal d r (PCV)? 2 yafl n alt ndaki tüm çocuklar 2-5 yafl aras nda olan ve orak hücreli anemisi olan, dala olmayan veya ifllev görmeyenler, HIV/AIDS veya ba fl kl k sistemini zay flatan baflka bir hastal olanlar (örne in, diabet (fleker hastal ) veya kanser gibi), ba fl kl k sistemini zay flatan ilaç kullananlar (kemoterapi alanlar veya steroid kullananlar) PCV afl s çocuklarda hangi flemada uygulanmaktad r? Tüm sa l kl bebekler ve küçük çocuklar 2, 4, 6. aylarda üç doz ve aylar aras nda tekrar doz fleklinde toplam 4 doz PCV afl s olmal d r. 3 yafl ndaki çocuk henüz hiç PCV afl s olmad ise ne yap lmal d r? Çocu a uygulanacak olan afl doz say s çocu un yafl na göre de iflmektedir. Daha büyük çocuklara daha az say da afl uygulanmal d r. Örne in ay aras (2-5 yafl) çocuklara tek doz PCV afl s uygulanmal d r. PCV afl s n n 59 ayl ktan büyük kiflilere rutin olarak uygulanmas önerilmemektedir. Ayn çocu a hem PCV, hem PPV uygulanabilir mi? Evet. Ciddi (invazif) hastal k için risk alt ndaki çocuklar hem PCV ile afl lanmal, hem de 2 yafl ndan sonra PPV23 olmal d r. PPV sa l kl çocuklara rutin olarak uygulanmamaktad r. 137 Pnömokokal hastal klar Pnömokok afl s tekrarlanmal m d r? Pnömokok afl s n n tekrarlanmas rutin olarak önerilmemektedir ancak ciddi enfeksiyon geçirmek aç s ndan yüksek risk alt ndaki kiflilere tek bir kez olmak üzere bir tekrar doz önerilmektedir.

138 Örne in ilk doz PPV afl s n 65 yafl ndan önce olan kifliler, 65 yafl ndan sonra, bir önceki dozdan sonra befl y l geçtiyse ikinci doz PPV afl s olmal d rlar. Benzer flekilde 2 yafl ndan büyük olan ve kalp hastal, diabet, HIV enfeksiyonu gibi uzun süreli sa l k problemleri olan kifliler, ilk dozdan sonra befl y l ve daha uzun bir süre geçtiyse ikinci doz PPV afl s olmal d rlar. Yüksek risk alt ndaki çocuklar (orak hücreli anemisi olanlar, HIV/AIDS, diabeti olanlar gibi), bebekliklerinde tam seri PCV afl lar n olmufl olsalar bile, iki yafl ve üzerinde (son PCV dozundan sonra en az iki ay geçmifl olmas kofluluyla) bir doz PPV afl s olmal d rlar. PPV ile tekrar afl lama ile ilgili daha detayl bilgi için afla daki adresi ziyaret edebilirsiniz: Huzurevlerinde kalan 65 yafl ve üzerindeki herkes PPV afl s ile afl lanmal m d r? Evet. Huzurevlerine kay t yap l rken bu kiflilerin PPV afl s ile afl lanm fl olmalar n n kontrol edilmesi prosedürü kolaylaflt racakt r. Kiflilerin daha önce afl lanmam fl olmalar ya da afl lan p afl lanmad klar n hat rlam yor olmalar durumunda bu kifliler afl lanmal d r. Hamile kad nlar PPV afl s olabilir mi? PPV afl s n n hamile kad nlardaki güvenilirli i araflt r lmam flt r. Bu nedenle PPV afl s n n sa l kl hamile kad nlara uygulanmas önerilmemektedir. Pnömokok afl s ne kadar güvenilirdir? PPV de PCV de çok güvenilir afl lard r. Pnömokok polisakkarid afl s için (PPV23), afl lanan kiflilerin %30-50 sinde afl yerinde k zar kl k ve a r gibi çok hafif yan etki görülür. Yine afl lanan kiflilerin %1 inden az nda atefl, kas a r lar veya daha a r lokal yan etki (afl yerinde k zar kl k, a r, flifllik gibi) görülebilir. Pnömokok konjuge afl s için (PCV7), afl lanan çocuklar n yaklafl k %10-20 sinde afl yerinde k zar kl k, hassasiyet veya flifllik görülür. Yine afl lanan çocuklar n %10 unda hafif atefl geliflebilir. 138 Pnömokokal hastal klar Pnömokok afl lar ne kadar etkindir? Pnömokokal polisakkarid afl s (PPV23) Genel olarak, PPV ciddi (invazif) hastal klar önlemede %60-70 etkindir. Yafll lar ve altta yatan hastal olan kiflilerde ba fl kl k sisteminin zay flamas nedeniyle afl ya karfl geliflen

139 cevap da bir miktar daha azalmaktad r. Ancak bu kiflilerin afl lanmalar önerilmektedir çünkü bu kiflilerde ciddi (invazif) pnömokok enfeksiyonu geçirme ihtimali de daha yüksektir. Pnömokokal konjuge afl s (PCV7) Büyük bir çal flmada, PCV7 afl s n n afl n n içerisinde bulunan tipteki bakterilerin oluflturdu u ciddi pnömokokal hastal önlemede %97 etkin oldu u gösterilmifltir. Tüm tiplerin oluflturdu u hastal a karfl korumada ise %89 etkinlik göstermifltir. HIV hastal ve orak hücreli anemisi olan çocuklarda afl ya karfl cevap iyidir. Sa l k Bakanl Pnömokok Afl s Önerileri 65 yafl ve üzeri kifliler Kronik Akci er Hastalar (KOAH) Diyabet Hastalar Kronik Kalp Hastalar Kronik Böbrek Hastalar mmun Yetmezli i olanlar Dala al nm fl olanlar Karaci er Hastalar Kanser Hastalar Kimler pnömokok afl s olmamal d r? Hem PPV hem de PCV7 için, bir doz afl uyguland nda alerjik reaksiyon geliflen kifliler di er doz afl y olmamal d r. Orta veya a r hastal k geçirmekte olan kifliler pnömokok afl s ile afl lanmalar n hastal klar düzelene kadar ertelemelidirler. Hamilelere uygulanmamal d r. Pnömokok afl s pnömokok hastal klar na neden olur mu? Hay r. 139 Pnömokokal hastal klar

140 Meningokokal hastal klar HASTALIK Menenjit nedir? Menenjit, omurilik ve beyini saran zarlar n ve içerisindeki s v n n enfeksiyonudur. Menenjit etkeni virüs veya bakteriler olabilir. Menenjite bir bakterinin mi ya da virüsün mü neden oldu unu bilmek önemlidir çünkü hastal n a rl ve tedavisi ona göre de iflecektir. Viral menenjitler genelde daha az ciddidir ve özel bir tedavi gerektirmeden iyileflebilirler. Bakterilerin neden oldu u menenjitler ise oldukça ciddidir, beyin hasar na, iflitme kayb na veya ö renme güçlüklerine neden olabilir. Bakteriyel menenjitler için menenjite hangi tip bakterinin neden oldu unu bilmek önemlidir çünkü antibiyotiklerle bu kiflinin bulafl ve hastal n di er insanlara yay lmas önlenebilir lardan önce Haemophilus influenzae tip b (Hib) bakteriyel menejitlerin en baflta gelen etkeni idi. Ancak Hib afl lar n n kullan ma girmesinden ve tüm çocuklara rutin ba fl klama flemas nda uygulanmaya bafllad ktan sonra Hib e ba l invazif hastal klar azalm flt r. Günümüzde Streptococus pneumoniae ve Neisseria meningitidis bakteriyel menenjitlerin baflta gelen etkenleri aras na girmifltir. Menenjitin belirti ve bulgular nelerdir? Yüksek atefl, bafl a r s ve ense sertli i 2 yafl n üzerindeki kiflilerde menenjitin en s k görülen belirtileridir. Bu belirtiler saatler içinde geliflebilir veya 1-2 gün içinde ortaya ç kabilir. Bulant, kusma, parlak fl a bakarken rahats z olma, konfüzyon ve uyuklama hali gibi belirtiler de görülebilir. Yeni do an ve küçük bebeklerde, menenjitin klasik bulgular olan atefl, bafl a r s, ense sertli i olmayabilir veya tespit etmek zor olabilir. nfant yavafl veya inaktif veya huzursuz olabilir, kusabilir veya az besleniyor olabilir. Hastal k ilerledi inde tüm yafllardaki hastalarda nöbetler görülebilir. Menenjit teflhisi nas l konur? Menenjitin erken teflhis ve tedavisi önemlidir. E er belirtiler ortaya ç kt ysa hastan n mutlaka doktora gitmesi gerekmektedir. Teflhis genellikle omurilik s v s ndan al nan örnekte bakterinin üretilmesi ile konur. Menenjite sebep olan bakterinin tespiti, uygun antibiyotik seçiminin yap labilmesi aç s ndan önemlidir. 140 Bakteriyel menenjitler tedavi edilebilir mi? Bakteriyel menenjitler antibiyotiklerle tedavi edilebilmektedir. Ancak tedaviye hastal n bafllang ç döneminde bafllanmas önem tafl maktad r. En s k görülen bakteriyel menenjit

141 etkenlerine karfl uygulanacak antibiyotik tedavisi menenjite ba l ölüm riskini %15 in alt na düflürecektir (bu risk yafll larda daha yüksektir). Menenjit bulafl c m d r? Evet. Menenjitin baz formlar bulafl c d r. Menenjite neden olan bakteri solunum yoluyla (öksürmek, öpüflmek gibi) yay l r. Ancak burada bir flans m z, menenjite neden olan bakterilerin nezle veya grip virüsleri kadar bulafl c olmamas ve günlük temas veya menenjitli bir kiflinin bulundu u ortama girme yoluyla bulaflmamas d r. Bununla birlikte, menenjite neden olan bakteri, Neisseria meningitidis in (meningokokal menenjit) veya Hib in neden oldu u menenjiti olan kifliler ile yak n veya uzun süreli temas sonucunda bulaflabilmektedir. Bu bakterilerin sebep oldu u menenjiti geçirmekte olan kiflilerle ayn evde yaflayan veya ayn krefle giden veya bu kiflilerin a z, bo az s v lar ile yak n temasta olan kiflilere (örne in erkek veya k z arkadafllar gibi) enfeksiyon bulaflabilmektedir. Neisseria meningitidis in (meningokok) neden oldu u menenjit geçiren hastalarla yak n temasta olan kiflilere hastal n bulaflmamas için antibiyotik tedavisi bafllanmal d r. Hib in neden oldu u menenjitte ise, e er menenjit geçiren hasta ile temas eden kifli 4 yafl ndan büyükse ve Hib afl lar tam olarak uyguland ise antibiyotik tedavisi önerilmemektedir. Menenjitin afl s var m d r? Evet. Hem Hib e karfl, hem Neisseria meningitidis in baz tiplerine (meningokoka) karfl ve hem de Streptococcus pneumoniae nin pek çok tipine karfl gelifltirilmifl afl lar vard r. Hib afl s çok güvenilir ve yüksek derecede etkin bir afl d r. Meningokok afl lar 2 (A ve C tipleri) veya 4 (A, C, Y ve W-135) serotipe karfl gelifltirilmifl afl lard r. Bu afl lar özellikle meningokok menenjiti aç s ndan risk alt nda olan kifliler, yafll lar, dala olmayanlar, ba fl kl k sistemi yetersizli i olanlar, menenjitin yo un görüldü ü bölgelere yolculuk yapanlara (örne in Hac gibi) önerilmektedir. Streptococcus pneumoniae nin neden oldu u menenjitleri (pnömokokal menenjit) ve bu bakterinin neden oldu u di er hastal klar önleyen afl lar da bulunmaktad r. Pnömokok polisakkarid afl s 65 yafl üzerindeki kiflilere ve 2 yafl ndan büyük olmak koflulu ile herhangi bir kronik hastal olan kiflilere önerilmektedir. 2 yafl n alt ndaki çocuklar için ise pnömokok konjuge afl lar çocuklar pnömokok enfeksiyonlar ndan korumaktad r. 141 Meningokokal hastal klar

142 Kuduz HASTALIK Kuduz insanlara nas l bulafl r? nsanlar kuduz virüsü genellikle kuduz olan hayvan n s rmas yoluyla al rlar. Çok nadir olmakla birlikte kuduz mikrobu insanlara, hasta hayvan n tükürü ünün insanlar n gözüne, burun veya a z na veya yaraya bulaflmas yoluyla da geçebilir. Kuduz mikrobu hasta hayvan taraf ndan s r lma d fl nda bir yolla da al nabilir mi? Is r klar d fl nda bir yolla kuduz bulaflmas çok nadir görülen bir durumdur. T rmalama, deride tahrifl, s yr k, aç k yaralar veya mukozalar n kuduz hayvan n tükürü ü veya mikrobu tafl yan di er materyallerinin (örne in beyin dokusu) temas ile oluflabilir. Bu durumda profilaksi uygulanmal d r. Is r klar d fl nda bulafl yollar ndan birisi de solunum yoluyla kuduz virüsünün al nmas d r. Ancak laboratuvar çal flanlar d fl nda normal insanlar n solunum yoluyla kuduz virüsünü alma ihtimali pek olas de ildir. Kuduz bir hayvanla oynama, kan, idrar veya d flk s ile temas bir bulaflma kabul edilmemektedir ve profilaksi gerektirmez. Kuduz mikrobunu ald ktan sonra ne kadar süre içinde t bbi müdahale için baflvurulmal d r? Kuduz mikrobu ile karfl laflma sonras nda mümkün olan en k sa süre içinde t bbi müdahale yap lmal d r. fiu ana kadar kuduz virüsü ile karfl laflma sonras nda hemen bafllanan ve uygun flemada uygulanan afl lar sonras nda afl baflar s zl na ba l kuduz vakas görülmemifltir. 142 Kuduz virüsü ile karfl laflt ktan sonra ne tür bir t bbi müdahale yap lmal d r? Kuduz enfeksiyonunun oluflmas n önlemenin en etkin yollar ndan birisi yaran n bol su ve sabunla y kanmas d r. Yaralanma sonras nda bir doz immünglobulin (bulunabiliyorsa) ve 28 gün içinde uygun flemada olmak üzere toplam befl doz olmak üzere kuduz afl s uygulanmal d r. lk doz kuduz afl s yaralanma sonras nda mümkün olan en k sa zaman içinde uygulanmal d r. Afl n n ilk dozunun uyguland gün 0. gün olarak kabul edilir.takip eden dozlar 3., 7., 14. ve 28. günlerde uygulanmal d r. Kuduz afl lar koldan, kas içine uygulan r.

143 Kuduz afl s sonras yan etkiler nelerdir? Kuduz afl s na ba l yan etkiler s k de ildir. Günümüzde kullan lmakta olan yeni afl lar, geçmiflte kullan lanlara k yasla daha az yan etkiye neden olmaktad r. A r, k zar kl k, flifllik, veya enjeksiyon yerinde kafl nma gibi hafif, lokal reaksiyonlar görülebilmektedir. Nadiren bafl a r s, bulant, kusma, kar n a r s, kas a r s ve bafl dönmesi bildirilmifltir. Kuduz immünglobulini enjeksiyonu sonras bölgesel a r ve düflük derecede atefl görülebilir. Kuduz afl s n n uygulanmas gereken gün afl yapt r lamazsa ne olur? Böyle bir durumda afl flemas na nas l devam edece iniz ile ilgili hekiminize dan fl n z. Kuduza karfl korunma ciddi bir durumdur ve afl flemas nda de ifliklik yap lmamal d r. Kuduz bir insandan di erine bulafl r m? fiu ana kadar dökümante edilmifl, 15 adet insandan insana bulafl vakas bulunmaktad r. Bunlar n 8 inde kornea transplantasyonu, 7 sinde solid organ transplantasyonu ile bulafl gerçekleflmifltir. Kornea ve organ transplantasyonu ile bulafl yan nda s rma yoluyla da insandan insana bulaflman n gerçekleflmesi teorik olarak mümkündür ancak flimdiye kadar böyle bir vaka bildirilmemifltir. Kuduz enfeksiyonu olan bir kifliye dokunmak, bu kiflinin idrar, kan ve d flk s gibi enfektif olmayan s v lar ile temas kuduz virüsü ile karfl laflma olarak kabul edilmez ve kuduza karfl profilaktik tedavi gerektirmez. Ek olarak, kuduz afl s uygulanan bir kifli ile temas etmek kuduz virüsü ile karfl laflma olarak kabul edilmez ve karfl laflma sonras profilaksi gerektirmez. Hangi hayvanlar kuduz virüsünü tafl yabilir? Memeli hayvanlar n hepsi kuduz virüsünü tafl yabilir. En s k görülenler rakun, kokarca, yarasa, tilki ve kurttur. Evcil hayvanlar da kuduz olabilirler. Kediler, s r ve köpekler en s k kuduz bildirilen evcil hayvanlard r. Sincap, fare, s çan ve di er kemirgenlerden kuduz bulaflmas riski nedir? Sincap, fare, s çan, hamster, kobay ve tavflanlar n hemen hemen hiç kuduz ile enfekte oldu u görülmemifltir ve insanlarda kuduza neden olmam flt r. E er bölgede kuduz yayg n olarak görülmüyorsa, s ran hayvan hasta de ilse veya ola an d fl davran fllarda bulunmuyorsa bu hayvanlar n s r klar genellikle kuduz aç s ndan riskli görülmez. Ancak Amerika da y llar aras nda görülen kuduz vakalar n n %86 s na da faresinin sebep oldu u bilinmektedir. 143 Kuduz Yarasalardan kuduz bulafl r m? Evet. Yarasalar memelidir, kuduz virüsünü alabilir, bulaflt rabilir ancak hastalanmazlar. Yani yarasaya bakarak kuduz olup olmad n anlayamazs n z. Bir yarasan n kuduz

144 virüsünü tafl y p tafl mad ancak laboratuvar testleri ile anlafl labilir. Kuduz riskini almamak için, yarasalara dokunmamak gerekmektedir. Bir yarasa ile temas edersem ne yapmal y m? E er bir yarasa taraf ndan s r l rsan z veya tükürü ü gözünüz, burnunuz, a z n z veya cildinizde yara olan bir yer ile temas ederse, bu bölgeyi veya s r sabunlu suyla iyice y kay p hemen doktora baflvurulmal d r. Mümkünse yarasay test için laboratuvara gönderin. nsanlar genellikle yarasa taraf ndan ne zaman s r ld klar n bilirler ancak yarasalar n diflleri küçük oldu u için kolayca görülen bir yara izi b rakmaz. E er gece uyudu unuz odada sabah bir yarasa bulursan z, kuduza karfl profilaksi bafllanmal ve mümkünse yarasa laboratuvara gönderilmelidir. Tavan aras, ma ara gibi yerlerde yarasalarla karfl laflmakla kuduz bulaflmaz. Ayr ca yarasan n d flk s, kan, idrar veya yarasan n tüylerine dokunmakla kuduz bulaflmaz. Ancak yine de yarasalara dokunulmamal d r. Di er ülkelere yolculuk yap lmadan önce kuduz afl s yapt rmak gerekir mi? Baz geliflmekte olan Afrika, Asya ve Latin Amerika ülkelerinde köpeklerde kuduz yo un olarak görülebilmekte ve bu ülkelerde kuduz profilaksisi için tedavi almak zor olabilmektedir. Kuduzun endemik olarak görüldü ü bir bölgeye yolculuk yapacaksan z ve bu yolculukta vahfli veya evcil hayvanlarla temasta bulunacaksan z (örne in biyolog, veteriner veya hayvanlarla ilgilenen tar m uzman ) T bbi bak m alman z n zor olaca bölgelere gidecekseniz (örne in hayvanlarla temas edebilece iniz uzak köylere gezinti) Köpeklerde kuduzun yo un olarak görüldü ü bir yerde 1 aydan daha uzun bir süre kalacaksan z (uzun süreli yolculuk, daha fazla kuduz olma ihtimali tafl yan hayvanla karfl laflma riski demektir) kuduz afl s yapt rmal s n z. 144 Kuduz Yolculuk öncesi kuduz afl s olduktan sonra, yolculuk s ras nda s r lma söz konusu oldu unda kuduza karfl korunuyor olunacak m? Hay r. Karfl laflma öncesi afl laman n gerekçeleri vard r. Birincisi, maruziyet öncesi kuduz afl lamas, maruziyet sonras porfilaksi gereklili ini tamamen önlemese de kuduz immünglo-bulini uygulama gereksinimini ortadan kald r r ve maruziyet sonras afl lama flemas nda uygulanmas gereken kuduz afl s dozunu azalt r. kincisi, maruziyet sonras tedavisi gecikebilecek kiflileri koruyabilir. Son olarak da kuduz virüsü ile belirgin olmayan bir karfl laflma durumunda k smen koruma sa lar.

145 Tablo 1 T.C. Sa l k Bakanl Temel Sa l k Hizmetleri Genel Müdürlü ü Kuduz Koruma ve Kontrol Yönergesi Vahfli hayvan Yara bak m + Tetanoz proflaksisi Afl l Kuduz Ig Afl (0, 3, 7, 14 ve 28. gün) (10 gün içinde kuduz olmad kan tlan rsa afl kesilir) Yara bak m + Tetanoz proflaksisi Kedi ve köpe in gözlemi (10 günlük gözlem içinde ölürse) Kuduz riskli temasta proflaksi yaklafl m Kuduz Ig Afl (0, 3, 7, 14 ve 28. gün) (Kuduz olmad kan tlan rsa afl kesilir) Afl s z Evcil hayvan Kuduz flüpheli Yara bak m + Tetanoz proflaksisi Kuduz Ig Afl (0, 3, 7, 14 ve 28. gün) (10 gün içinde kuduz olmad kan tlan rsa afl kesilir) Provakasyon sonucu s rm fl, sa lam, gözlem alt nda, bölgede kuduz yoksa Yara bak m + Tetanoz proflaksisi Hayvan n gözlemi (10 günlük gözlem içinde ölürse) Kaçm fl veya öldürülmüfl Yara bak m + Tetanoz proflaksisi Kuduz Ig Afl (0, 3, 7, 14 ve 28. gün) Kuduz Ig Afl (0, 3, 7, 14 ve 28. gün) (Kuduz olmad kan tlan rsa afl kesilir)

146 Verem (Tüberküloz-BCG) HASTALIK Tüberküloz nas l bir hastal kt r? As l olarak akci erlerde yerleflen fakat tüm vücuda da labilen Mycobacterium tuberculosis in neden oldu u, bulafl c, süre en bir hastal kt r. Tüberküloz hala korkulacak bir hastal k m d r? Bilinen en eski hastal klardan birisi olmas na, sebebinin kesin olarak bilinmesine, 50 y ld r tedavisinin mümkün olmas na ve üstelik korunulabilir bir hastal k olmas na karfl n halen dünyada en yayg n ve ölümcül bulafl c hastal klardan biri olmaya devam etmekte ve y lda üç milyonu aflk n kifli tüberküloz nedeniyle kaybedilmektedir. Nas l bulafl r? Hastal a sebep olan mikroorganizma veremli hastadan sa lam kifliye geçerek yay l r. Çok daha nadir olarak hasta s rlar n sütü ve bu sütlerden yap lan süt ürünleri ile de bulaflabilir. Hastadan sa lam kifliye nas l geçer? Verem mikrobu hava yoluyla bulafl r. Hasta kiflinin öksürmesi, aks rmas, konuflmas ve nefes al p vermesi s ras nda havaya saç lan mikroplar havada günlerce as l halde canl kalmaktad r. Hasta kifliyle temas olan yani kapal bir ortamda uzun süre ayn havay soluyan sa lam kifliler nefes ald klar nda havadaki bu mikroplar onlar n akci erlerine ulafl r ve orada yerleflerek hastal bafllat r. Hastal n yay lmas ndan sorumlu as l bulaflma flekli budur. Bunun d fl nda cilt ve mukozalardan, do um kanal ndan, anne sütünden de çok nadiren bulaflabilirse de pratikte bu tür bulaflmalar önemsizdir. Her tüberküloz hastas mikroorganizmay bulaflt r r m? Hay r. Balgam nda mikroorganizma bulunan, hastal yayg n olup öksüren hastalar daha çok bulaflmadan sorumludur. Akci er d fl organ tüberkülozu olanlar, 15 gündür tedavi almakta olanlar pratik olarak bulaflt r c de ildir. 146 Hastayla temas olan her sa lam kiflide hastal k ortaya ç kar m? Hay r. Tüberküloz hastas yla temas olup mikroorganizma ile karfl laflan, hatta mikroorganizmay soluyan kiflilerin çok flükür ki az bir k sm nda hastal k geliflir.

147 Neden verem basilini alan kiflilerin bir k sm nda hastal k ortaya ç karken di erlerinde geliflmiyor? Bu, solunan mikroorganizma say s na, hastal k yapma gücüne (baz mikroorganizmalar ölü veya zay f olup hastal k yapamaz) ve sa lam kiflinin direncine, savunma sisteminin kuvvetine ba l olarak kifliden kifliye farkl l k gösterir. Sigara içen, alkolik, beslenmesi bozuk ve kötü yaflam koflullar na sahip kiflilerde ve baflka akci er hastal, fleker hastal, baz kan hastal klar, AIDS ve böbrek hastal klar gibi süre en hastal olanlarda verem oluflma olas l daha yüksektir. Basilin bulaflmas ndan itibaren ne kadar süre sonunda hastal k ortaya ç kar? Bu süre çok farkl d r. Basili alan kiflide bazen 1-2 ay bazen bir kaç y l bazen de onlarca y l sonra hastal k geliflebilir veya hiç geliflmeyebilir. Tüberküloz mikrobu di er organ ve dokulara nas l ulafl yor? Basilin vücuda girifl yolu hastalar n tamam na yak n bir ço unlu unda akci erlerdir. Ancak buradan lenf ak m ve kan yoluyla vücudumuzdaki tüm doku ve organlara yay labilir. Tüberküloz akci er d fl nda en s k hangi organ ve dokular hastaland r r? Kemik ve eklemler, böbrek ve üreme sistemi, beyin zar, gö üs ve kar n bofllu unu çevreleyen zarlar, cilt ve lenf bezelerinde s k yerleflir. Tüberkülozun belirtileri nelerdir? Hastal k ani ve gürültülü olarak ortaya ç kmaz. Sinsi ve yavafl ilerler. Hastalar genellikle aylard r devam edegelen halsizlik, ifltahs zl k, kilo kayb, hafif atefl, geceleri terleme gibi yak nmalarla hekime baflvururlar. Zamanla bunlara öksürük ve balgam ç karma da eklenir. Balgamda kan da gelebilir. A r ya pek rastlanmaz. Akci er d fl organ tüberkülozlar nda tutulan organla iliflkili yak nmalar bulunabilir. Örne in idrarla ilgili flikayetler (k rm z idrar yapma, idrar yaparken yanma vb.), boyunda lenf bezelerinin büyümesi gibi. Bu belirtiler görülünce tüberküloz teflhisi kesin midir? Hay r. Bu say lan yak nmalar n hiçbirisi tüberküloza özgü olmay p di er bir çok hastal kta da rastlanabilen flikayetlerdir. Bu nedenle bu tür flikayetleri olan hastalar n mutlaka konunun uzman bir hekim taraf ndan de erlendirilip gö üs röntgeninin çekilip araflt r lmas gerekir. 147 Verem Tüberküloz teflhisi nas l konmaktad r? Kiflinin tüberküloz oldu u ancak vücut örneklerinde (balgam, idrar, mide açl k s v s, beyin

148 omurilik s v s, plevra-periton s v s, lenf bezi aspirasyonu vb.) tüberküloz mikrobunun görülmesi ve üretilmesiyle söylenebilir. Bazen al nan doku biyopsilerinde tüberküloza özgü de iflikliklerin izlenmesiyle de tan konabilir. Tüberkülozun tedavisi mümkün müdür? Evet. Elimizdeki tedavi imkanlar yla uygun flekilde tedavi edilmek kofluluyla art k tüberküloz %100 e yak n tedavi edilebilir bir hastal k haline gelmifltir. Ancak bu, pratikte tüberküloz tedavisinde sorun olmad anlam na gelmemektedir. Günlük uygulamalarda maalesef bir çok hastan n tedavisi yetersiz kalmakta ve hastal k müzminleflmektedir. Bunun nedeni yanl fl veya eksik tedavilerdir. Do ru tüberküloz tedavisi nas l olmal d r? Öncelikle hastadan basil üretilerek teflhis kesinlefltirilmeli ve mikrobun hangi ilaçlara duyarl hangilerine dirençli oldu unu gösteren ilaç direnç testleri mümkünse yap lmal d r. Çünkü ülkemizde tüberküloz ilaçlar na karfl primer direnç oranlar çok yüksektir. En az dört ayr ilac ayn anda birlikte kullanacak flekilde bir tedaviye bafllanmal d r. Daha az say da ilaçla bafllanan tedavi ülkemiz için yanl flt r. Birlikte kullan lacak olan ilaçlar hastan n yafl na, t bbi durumuna göre seçilmelidir. Tedavi süresince ilaçlar mutlaka uygun doz ve sürelerde, tedaviye ara vermeden, aksatmadan kullan lmal d r. Günümüzde en k sa süreli tüberküloz tedavisi 6 ay devam etmek zorundad r; 6 aydan k sa tüberküloz tedavisi olmaz. Hastan n durumuna göre bu süre 9 ay, 12 ay veya 24 aya kadar hekim taraf ndan uzat labilir. Bundan daha uzun süre tedavi alman n mant yoktur. Tüberkülozdan nas l korunabiliriz? Öncelikle hasta kiflilerin teflhis edilip tedavi edilmesi gerekir çünkü kaynak onlard r. Bir hasta y lda ortalama 10 sa lam kifliye hastal bulaflt rmaktad r. kinci olarak, hasta kifliden sa lam kifliye geçiflin önlenmesi gerekir. Bunun için hastan n yaflad mekan n havaland r lmas, negatif aspiratörlerle havan n temizlenmesi, ultraviyole fl nlama yap lmas, hastan n maske kullanarak basil saç lmas n n önlenmesi faydal olabilir. Balgam nda basil bulunan hastan n izolasyonuna art k pek baflvurulmamaktad r. Üçüncü olarak, sa lam kiflilerin direncinin art r lmas için afl lama yap lmal d r. E er evde bir kifli tüberküloza yakaland ise o hane halk taranmal ve gereken kiflilere koruyucu tedavi uygulanmal d r. 148 Verem Afl kimlere yap lmal d r? Do umu takiben ikinci ay sonunda ve ilkokula bafllayan her çocu a BCG afl s denen tüberküloz afl s yap lmal d r. Afl konusunda baz çevrelerin ak l kar flt r c yaklafl mlar varsa da ülkemizin durumu göz önüne al nd nda bu afl mutlaka yap lmal d r. Afl

149 hastal %100 önlemese de s kl n azalt r ve a r türlerinin ortaya ç kmas n önler. Koruyucu ilaç tedavisi kimlere uygulanmal d r? Balgam nda basil saçan tüberküloz hastas yla yak n temas olan her kifli koruyucu ilaç tedavisi aç s ndan uzman hekim taraf ndan de erlendirilmelidir. Bundan baflka, önceden tüberküloz basilini alm fl, aktif olarak hastal k geçirmemifl fakat tüberkülozun yeniden aktive olmas için uygun koflullar tafl yan yani vücut direncini düflüren baflka bir hastal olan (AIDS, lenfoma vb.) veya direnç düflürücü bir baflka tedavi alan (kortizon kullanan) hastalarda koruyucu ilaç tedavisi gerekebilir. Koruyucu ilaç tedavisi nas l uygulan r? Bu durumda kifli hasta de ildir sadece mikrobu alm flt r. Tedavi hastal iyilefltirmek için de il hastal önlemek içindir. Bu nedenle genellikle tek ilaçla alt ay müddetle uygulan r. Fakat kiflinin durumuna ve temas olunan hastan n mikrop özelliklerine göre daha farkl rejimler de gerekebilir. Okulda çocu umun koluna tüberküloz testi yapm fllar, pozitif ç km fl, tedavi gerekiyor mu? PPD veya tüberkülin deri testi dedi imiz uygulama tüberküloz mikrobuyla karfl lafl p karfl laflmama durumunu ortaya koymak için yap l r, hastal n olup olmad n göstermez. Testin pozitif olmas kiflinin daha önce tüberküloz mikrobunu bir hastadan ald n ve vücudunda tüberküloza karfl bir reaksiyon olufltu unu gösterir ancak söz konusu kifli tüberküloz hastas olabilir de olmayabilir de. Bu nedenle pozitiflik tek bafl na tedavi gerektirmez. BCG afl s tüberküloz yapar m? Hay r. 149 Verem

150 Human Papillomavirüs (HPV) HPV afl s kimlere önerilir? Human Papilloma virus (HPV) afl s yafllar ndaki k z çocuklar na önerilir ve 9 yafl ndan itibaren uygulanabilir. Ayr ca 13 ila 26 yafl aral ndaki afl lanmam fl veya afl serisini tamamlamam fl kad nlara uygulanmas da önerilir. HPV Afl s Neden Genç Yafltaki K zlara Önerilmektedir? deal olan, bayanlar n aktif cinsel yaflama bafllamadan afl lanmalar d r. Bunun sebebi; afl n n, afl yla korunabilen dört HPV tipinden hiçbirini tafl mayan bayanlarda çok daha etkili olmas d r. Bu dört HPV tipinden hiçbirinden enfekte olmam fl bayanlar, afl n n sa layaca tüm korumadan faydalan rlar. Aktif Cinsel Hayat Olan Bayanlar Afl dan Faydalanabilirler mi? Aktif cinsel hayat olan bayanlar da bu afl dan faydalanabilirler. Ancak afl yla korunabilen bir veya birden fazla HPV tip/tipleriyle enfekte olmalar ihtimalinden dolay afl istenen etkiyi göstermeyebilir. Çok az say da bayan HPV nin dört tipini ayn anda tafl maktad r. Bu sebeple bayanlar enfekte olmad klar di er tiplere karfl hala afl lanabilirler. Günümüzde halen bir bayan n HPV tiplerini tafl y p tafl mad klar n gösteren testler mevcut de ildir. Neden HPV Afl s Sadece 9 ila 26 Yafl Bayanlar na Önerilmektedir? Afl yüksek oranda 9 ila 26 yafl aral ndaki bayanlarda test edildi. Ancak afl güvenilirli i ve yeterlili i ile ilgili araflt rmalara 26 yafl üzeri bayanlarda yeni bafllanm flt r. FDA; ancak araflt rmalar bu bayanlar için de afl n n güvenilir ve etkili oldu unu ortaya koydu unda lisans çal flmalar na bafllayacakt r. Hamile Kad nlar da Afl lanabilir mi? Bu afl hamile kad nlara tavsiye edilmez. Afl n n, hamile kad nlar ve do mam fl bebekleri üzerindeki güvenilirli ine iliflkin s n rl say da araflt rma yap lm flt r. fiimdiye kadar yap lm fl olan araflt rmalar, afl n n hamilelik boyunca kad nda veya çocukta herhangi bir sa l k sorununa yol açmad n iflaret etse de daha fazla arflt rmaya gereksinim duyulmaktad r. fiimdilik afl lama için kad nlar n hamilelik dönemini tamamlamas beklenmelidir. E er bir kad n afl lama serisine bafllad ktan sonra hamile oldu unu ö renirse, üç dozluk seriyi tamamlamadan önce hamileli in bitimini beklemelidir. 150 HPV afl s HPV Afl s n n Etkinli i Çal flmalar afl n n; vulva, vajina ve serviksin prekanseröz lezyonlar ve genital si iller dahil, afl içerisinde bulunan HPV tiplerinin sebep oldu u hastal klarda %100 lere varan koruma sa lad n ortaya koymufltur. Afl çal flmalar özellikle, afl içeri indeki HPV tipleri ile enfekte olmam fl bayanlar üzerinde yap lm flt r.

151 Afl, afl n n korudu u HPV tiplerinden biri veya hepsinden etkilenmifl olan kad nlar üzerinde daha az etkili olmufltur. Afl n n mevcut HPV enfeksiyonlar, genital si iller, kanser ve kanser öncesi süreçte, tedavi özelli i yoktur. Afl Ne Kadar Süre Etkilidir? Rapel Doz Gerekir mi? Afl n n koruyuculuk (ba fl kl k) süresi, afl ilk uygulanmaya baflland nda genellikle bilinmez. fiu ana kadar çal flmalarda befl y ld r takip edilen kad nlar halen korunmaktad r. Koruman n devam etti i süre ve sonraki y llarda rapel doz gerekip gerekmedi i ile ilgili çal flmalar devam etmektedir. Afl Neye Karfl Koruyucu De ildir? Afl tüm HPV türlerini içermedi inden, tüm rahim a z kanseri ve genital si illere karfl korumaz. Rahim a z kanserinin ortalama %30 afl taraf ndan korunmayacakt r, bu sebeple kad nlar n rutin pap testiyle, rahim a z taramalar na devam etmeleri önem tafl maktad r. Ayr ca afl %10 oran ndaki genital si illere ve di er cinsel yolla bulaflan hastal klara karfl koruma sa lamaz. Bu sebeple aktif cinsel hayat olan bireylerin HPV ve di er cinsel yolla bulaflan hastal klardan korunmalar önemlidir. Üç Dozluk Seriyi Tamamlamam fl Olsalar da, Bayanlar HPV ve Buna Ba l Hastal klardan Korunur mu? Tek dozla veya iki dozla afl lanan bayanlarda ne derece koruma sa lad bilinmemektedir. Bu sebeple üç dozun tamamlanmas esast r. HPV Afl s n n Güvenilirli i FDA; HPV afl s n n güvenilir ve etkili oldu unu lisanslam flt r. Bu afl 9 ila 26 yafl aral ndaki bayan üzerinde denenmifltir. Bu çal flmalarda ciddi yan etkilere rastlanmam flt r. En s k rastlanan yan etki k rg nl kt r.cdc, FDA ile birlikte afl genel kullan ma geçtikten sonra da afl n n güvenilirli ini takip etmeye devam edecektir. Bu Afl Timerosal veya Civa çeriyor mu? Hay r. HPV afl s n n içeri inde Timerosal veya civa yoktur. HPV virüsünün d fl zar ndan al nan proteinleri içerir. Bu afl n n içeri inde infeksiyona yol açacak bir unsur yoktur. 151 HPV afl s

152 Afl lanan Bayanlar Baflka Neleri Bilmelidirler? HPV afl s 6 ayl k zaman zarf nda 3 dozluk bir seri ile uygulan r. kinci ve üçüncü dozlar s ras yla birinci dozdan sonraki 2. ve 6. aylarda uygulanmal d r. Afl lanan Bayanlar n Yinede Rahim A z Kanseri Taramas Yapt rmalar Gerekir mi? Evet. Kad nlar üç sebeple rahim a z kanseri taramas yapt rmal d r. Birincisi; afl, rahim a z kanserine sebep olan tüm HPV tiplerine karfl korumaz, dolay s ylaafl lanm fl bayanlarhala baz kanserler aç s ndan risk alt ndad r. kincisi; baz kad nlar dozlar tamamlamam fl veya zaman nda yapt rmam fl olabilirler, bu sebeple afl dan istenen koruma sa lanmaz. Üçüncüsü; e er önceden afl içeri indeki HPV türünden birinden enfekte olunmuflsa afl dan istenen düzeyde korunma sa lanmaz. Bayanlara Afl lanmadan Önce Test Yap lmal m d r? Hay r. Bayanlar n afl lanmalar gerekip gerekmedi ini anlamak için test yapt rmalar gerekmez. Bir HPV veya Pap testi bayan n HPV si olup olmad n söylese de, spesifik olarak hangi HPV nin sebep oldu unu söyleyemez. Bir HPV tipi tafl y c s bayanlar bile, tafl y c olmad klar di er HPV tiplerine karfl afl lanabilirler. Genital HPV ve Rahim A z Kanseri ile lgili Temel Bilgiler Genital HPV, genital temasla, ço unlukla vajinal ve anal seks yoluyla bulaflan, yayg n bir virüstür.yaklafl k 40 tip HPV kad n ve erkeklerin genital bölgelerine bulaflabilir. Ço u HPV tipleri herhangi bir semptom göstermeksizin kendili inden iyileflirken, baz tipler kad nlarda rahim a z kanserine sebep olmaktad r. Bu tipler ayn zamanda anüs kanseri, vajina kanseri ve vulva (vajinan n aç ld yerdeki alan n etraf ) kanseri de dahil olmak üzere daha seyrek görülen genital kanserlere de sebep olur. Di er tip HPV ler Genital si il ad verilen ve erkeklerin ve kad nlar n genital bölgelerinde oluflan si illere yol açarlar. HPV, Serviks Kanserine Nas l Sebep Olur? Baz HPV tipleri kad nlar n rahim servikslerine bulaflarak hücrelerin de iflmesine sebep olur. Ço u zaman HPV kendili inden yok olur ve yok oldu unda hücre eski haline geri döner. Ancak bazen HPV yok olmaz. Bunun yerine yerleflir ve kad n n serviksinde bulunan hücreleri de ifltirmeye devam eder. Bu hücre de iflimleri (veya lezyonlar) tedavi edilmezler ise kansere dönüflebilir. 152 HPV afl s

153 HPV Ne Kadar Yayg nd r? Aktif cinsel yaflant s olan insanlar n en az %50 si hayatlar n n bir döneminde HPV tafl rlar. ABD de her y l yaklafl k 6.2 milyon insana HPV bulaflmaktad r. HPV en çok ergenlik ça n n sonuna do ru ve yirmili yafllar n bafl nda görülür. Baflka bir insanla genital temas halinde olan herkese HPV bulaflabilir. Hem erkekler hem de kad nlar bu virüsü kap p baflkalar na fark nda bile olmadan bulaflt rabilir. Genital Si iller Ne Kadar Yayg n? ABD de aktif cinsel hayat olan bireylerin %1 inde (yaklafl k 1 milyon kifli) gözle görülebilen genital si iller oluflur. HPV ve Sebep Oldu u Hastal klar Tedavi Edilebilir mi? HPV nin tedavisi yoktur. Ancak genital si iller, servikal hücre de iflimleriyada serviks, vulva, vajina ve anus kanserleri gibi HPV nin neden oldu u sa l k sorunlar na yönelik tedaviler mevcuttur. Servikal Kanseri Önlemenin Baflka Yollar da Var m? Düzenli olarak pap testinin yap lmas ve takip edilmesi hepsini olmasa da ço u servikal kanser vakalar n önlemektedir. Pap testi, serviksteki hücre de iflimlerini, kansere dönüflmeden önce tespit edebilir. Pap testi ayr ca hepsini olmasa da pek çok servikal canseri ilk safhalar nda henüz tedavi edilebilecekken tespit edebilir. ABD deki servikal kanserli kad nlar n ço u ya hiç pap testi olmam fl yada son 5 y lda pap testi yapt rmam fl olanlard r. Servikal Kanserin bir bölümünde pap testiyle birlikte uygulanabilecek bir HPV DNA testi de mevcuttur. Bu test 30 yafl üstü kad nlarda ve pap test sonucu kritik ç kan kad nlarda uygulan r. Bu test servikste HPV olup olmad n söyleyebildi i gibi, hangi tip HPV oldu unu da belirler. 153 HPV afl s

154 Rotavirüs Rotavirüs Nedir? Rotavirüs, genellikle çocuklarda ve bebeklerde görülen, ço unlukla kusma, atefl ve su kayb yla birlikte fliddetli ishale yol açan bir virüstür. ABD ve tüm dünyada bebek ve küçük çocuklarda görülen ishalin bafll ca nedeni bu virüstür. ABD deki tüm çocuklarda, 5. do um günlerinden önce rotavirüsle enfekte olmas kuvvetle muhtemeldir. Rotavirüs, ABD de 5 yafl ndan küçük çocuklar aras nda ortalama ishal vakalar n n % 5 10 undan sorumludur. Ne var ki; Rotavirüs di er patojenlere k yasla daha fliddetli ishale sebep oldu undan, siddetli ishal vakalar n n daha büyük bir yüzdesini oluflturur.(örn. shal kaynakl hastaneye yat fllar n %40 50 si ) Geliflmekte olan ülkelerde Rotavirüs, her y l 5 yafl alt çocuklarda yar m milyon ölüme yol açan bafll ca çocuk ölümü sebebidir. Rotavirüsün Semptomlar Nelerdir? Rotavirüs genellikle atefl, kar n a r s ve kusmay takiben ishalle bafllar. Genellikle k fl ve ilkbaharda ortaya ç kar. Çocuklar Rotavirüse daha çok Kas m ila May s aras nda yakalan rlar.rotavirüs, hastal tafl yan çocuklardan di er çocuklara ve yetiflkinlere kolayca s çrayabilen, oldukça bulafl c bir hastal kt r. Çocuk rotavirüse yakaland nda, semptomlar n ortaya ç k fl yaklafl k iki gündür. Rotavirüs hastal çocuklarda, 3 ila sekiz gün sürebilecek kusma ve sulu ishale sebep olur. fltahs zl k ve s v almama iste i, vücudun s v kayb n kompanse edememesine yol açar. Bir çocuk rotavirüsünü birden fazla kere geçirebilir, çünkü pekçok de iflik tür Rotavirüs vard r, ancak ikinci enfeksiyon orijinal enfeksiyona nazaran daha az siddette geçer. Rotavirüs Nas l Bulafl r? Rotavirüs kolayl kla bulafl r. Yüksek miktarda Rotavirüs, enfekte olmufl kiflinin d flk s nda bulunur ve kirli eller ve eflyalar yoluyla kolayl kla bulafl r. Çocuklar Rotavirüs ü hem ishal olmadan önce, hem de olduktan sonra bulaflt rabilir. Bazen di er aile fertlerine ve yak n temasta olan kiflilere bulaflt rabilirler. ABD de Rotavirüs enfeksiyonlar yaflça daha büyük olan çocuk bakan kiflilerde ve seyahat eden kiflilerde ishale sebep olur, ancak bu durum çocuklarda oldu undan daha seyrek görülür. 154 Rotavirüs Rotavirüs Nas l Tedavi Edilir? Çocuklar genellikle vücudun kaybetti i s v y, flekerli ve mineralli su içeren içeceklerle geri kazand rarak tedavi edilir. Acile gitmeyi veya hastaneye yat fl gerektirecek fliddetli vakalarda, kaybedilen s v direkt olarak damar yoluyla verilir.

155 Rotavirüs Hastal Nas l Önlenebilir? Çocu unuzun ellerini y kaman z n yan s ra hijyen ve dezenfekte etmeniz, rotavirüs hastal n azaltmaz. Yeni ve son zamanlarda ruhsatlanm fl olan afl çocu unuzu rotavirüs hastal na karfl koruman n en iyi yolu. Rotavirüs afl s, baflka virüsün sebebiyet verdi i ishali veya kusmay engellemez, ama Rotavirüs Hastal na karfl oldukça etkilidir. Çal flmalar afl n n, tüm Rotavirüs vakalar n n %74 ünü, fliddetli vakalar n %98 ini ve Rotavirüsten kaynaklanan hastaneye yat fllar n %96 s n önledi ini ortaya koymufltur. Afl Nas l Uygulan r? Rotavirüs afl s enjeksiyon yerine likit olarak oral yoldan verilir. yi koruma sa lamas için üç doz afl n n uygulanmas gerekir. Çocuklar Hangi Yafllarda Afl lanmal d r? Rotavirüs afl s n n ilk dozu 6 ila 12 haftal k aral nda uygulanmal ve ilave iki doz, 4 10 haftal k aral klarla yap lmal d r. Çocuklar n Rotavirüs afl lar n n tüm üç dozu, 32 haftal k olmadan tamamlanmal d r. Rotavirüs afl s n n bu yafl aral haricindeki bebeklere uygulanmas ndaki güvenilirli i ve etkisi hakk ndaki bilgiler yetersizdir. Afl, Di er Afl larla Birlikte Uygulanabilir mi? Çal flmalarda, Rotavirus afl lar Difteri ve Tetanoz Toksoidleri, Aselüler Bo maca (DTaP), inactive Polio (IPV), Haemophilus influanzae Konjuge afl s, Hepatit B afl s ve Pnömokokal Konjuge afl s yla birlikte uygulanm flt r. Rotavirüs afl lar, bu afl lar n ba fl kl k cevab na herhangi bir etkide bulunmam flt r. Ne var ki, ayn anda verildi i takdirde Bo macay önleyen çocukluk afl s ile etkileflime girip girmadi i konusunda elimizde yeterli veri bulunmamaktad r. Bu duruma yönelik çal flmalar devam edecektir. Afl, Civa veya Timerosal çerir mi? Hay r. Afl Timerosal veya baflka herhangi bir koruyucu içermemektedir. 155 Rotavirüs Rota virus afl s hangi çocuklarda yap lmamal ya da ertelenmelidir? Bir doz Rotavirüs afl s na, hayat n tehdit edecek fliddette allerjik reaksiyon veren bir çocu a, ikinci doz uygulanmaz. Afl içeri indeki elementlerin fliddetli alerjik reaksiyona sebep olaca çocuklar afl lanmamal d r. Belirlenen afl döneminde çocuk hafif fliddette veya fliddetli bir hastal varsa, afl lama için bu durumun geçmesi beklenmelidir. shal ve kusma da bu duruma dahildir. Hafif bir hastal k geçiren çocuklara genellikle uygulan r.

156 Çocuklarda süregelen bir sindirim problemi olup olmad n kontrol edin. Ayr ca, afla da belirtilen sebeplerden ötürü çocuklar n ba fl kl k sisteminde zay fl k olup olmad control edilmelidir: HIV AIDS veya ba fl kl etkileyecek herhangi bir hastal k Sürekli kullan lan steroidler gibi ilaç tedavi tedavileri Kanser veya terapi ve a r ilaç kullan m n gerektiren kanser tedavileri Çocu a kan ve kan ürünleri (imün- globulin gibi) nakli yap l p yap lmad sorgulanmal d r lar n sonlar na do ru baflka bir rotavirus afl s kullan ld. Bu afl intusepsiyon (ba rsak dü ümlenmesiyle ) iliflkilendirilerek piyasadan çekildi. Yeni Rotavirüs afl s in üzerinde çocukta denenmifl ve bu tür bir yan etkiye rastlanmam flt r. Ne var ki, bir kez ba rsak dü ümlenmesi olan birinde, yeniden olma riski yüksektir. Bu sebeple tedbir olarak önceden ba rsak dü ümlenmesi olmufl bir çocuk Rotavirüs afl s olmamal d r. 156 Rotavirüs

157 Özel klinik durumlarda ba fl klama

158 PREMATÜRE BEBEKLER 37 haftal ktan küçük prematüreler ve düflük do um a rl kl bebekler (<2500 gram) baz özel durumlar d fl nda tüm çocukluk ça afl lar n zaman nda do an bebeklerle ayn kronolojik yafllar nda olmal d rlar. Klinik olarak stabil bir prematüre bebe i afl lamaya karar verirken, gebelik yafl ve do um a rl k s tlay c faktörler de ildir. Baz çal flmalar n çokdüflük-do um-a rl kl (1500 g), daha da düflük a rl kl (<1000 g) ve çok küçük do um yafl na sahip bebeklerde (<29 hafta) baz afl lara karfl immün yan t n azalabilece ini göstermesine ra men prematüre bebeklerin ço u bu hastal klardan korunmak için yeterli ba fl kl k oluflturmaktad r. Prematürelere ve düflük do um a rl kl bebeklere uygulanacak afl dozu normal bebeklere uygulanan afl dozundan daha az veya bölünmüfl olmamal d r. Prematüre ve düflük do um a rl kl infantlar pek çok çocukluk ça afl s n zaman nda do an bebekler kadar iyi tolere ederler. 31 haftal ktan daha küçük, çok düflük do um a rl kl bebeklerde difteri, tetanoz ve tüm hücre bo maca afl s ndan sonra (DTwB) geliflti i bildirilen apne, difteri, tetanoz, asellüler bo maca afl s n n (DTaB) az say da uyguland düflük do um a rl kl bebeklerden bildirilmemifltir. Bununla birlikte heptavalan konjüge pnömokok afl s n n, tüm hücreli DTB afl s ve Hib afl s ile efl zamanl olarak uygulanmas ndan sonra prematüre bebeklerde, zaman nda do mufl bebeklere oranla daha fazla benign febril konvülziyon görüldü ü bildirilmifltir. Bir bebek 2 ayl k oldu unda hala hastanede ve medikal olarak stabil ise, difteri ve tetanoz toksoidleri ve aselüler bo maca (DTaP), Haemophilus influenzae Tip B (Hib) konjügat ve inaktif poliovirüs afl s (IPV) dahil bu yafl için rutin olarak planlanm fl afl lar uygulanmal d r. Medikal olarak stabil infant, metabolik hastal klar veya renal, kardiyovasküler ve respiratuvar sorunu nedeniyle tedavi gerektirmeyen ve düzenli bir flekilde iyileflme yolunda ilerleyen ve büyüme ve geliflme belirtileri gösteren çocuklar tan mlanmaktad r. Prematüre bebeklerin afl lanmas nda IM enjeksiyon için seçilecek olan enjektör uzunlu u prematürenin kas kütlesine göre de erlendirilmelidir ve zaman nda do an bebekler için önerilenden daha k sa olabilir. 158 Özel klinik durumlar 2000 gramdan daha fazla do um a rl na sahip düflük do um a rl kl bebekler ile prematürelerin hepatit B afl s ile oluflturdu u ba fl kl k cevab, zaman nda do an bebeklerin oluflturduklar ba fl kl k cevab yla benzerdir. Do um a rl klar 2000 gramdan daha fazla ve annelerinde hepatit B yüzey antijeni negatif (HBsAg (-)) olan prematüre çocuklarda hepatit B afl lar na do umda veya k sa bir süre sonra bafllanabilir. Medikal durumlar stabil olmayan, do um a rl klar 2000 gramdan daha fazla ve annelerinde hepatit B

159 yüzey antijeni negatif (HBsAg)- olan prematüre çocuklarda hepatit B afl lar medikal durumlar stabil olana kadar ertelenebilir. Baz çal flmalarda, afl laman n do umdan hemen sonra baflland düflük do um a rl kl çocuklarda, serokonversiyon oranlar n n daha sonraki yafllarda afl lanan prematüre bebeklere ya da do umdan hemen sonra afl lanan zaman nda do an bebeklere göre daha az oldu u bildirilmifltir. Yine de hepatit B afl s HbsAg pozitif anneden do an bebekleri, do um a rl klar na ba l olmaks z n, hepatit B enfeksiyonu ile perinatal dönemde karfl laflan bebeklerde geliflecek komplikasyonlardan koruyacakt r. Pek çok çal flma medikal olarak stabil prematüre infantlarda, hepatit B afl s n n baflar l bir serokonversiyon oluflturmas için öngörü olarak, do um a rl veya do um yafl n n de il (bebe in kaç haftal k do du u de il) afl n n ilk dozunun uyguland andaki kronolojik yafl n n önemli oldu unu göstermifltir. Prematürenin ilk doz hepatit B afl s n almadan önceki dönemde düzenli kilo al fl da, ba fl kl k cevab n n baflar s aç s ndan bir öngörü sa lamaktad r. Medikal olarak stabil, <2000 gram infantlar, yaflamlar n n 30. gününde hepatit B afl s ile afl land nda, kal c ve yeterli hepatit B antikor cevab oluflturmaktad r. Do um a rl 2000 gramdan daha az olan ve hastaneden yaflamlar n n 30. gününden önce ç kabilecek kadar sa l kl prematüreler, hastaneden ç karken hepatit B afl s olabilirler. Prematüre bebe in kilosundan ba ms z olarak hepatit B afl flemas na 1 ayl kken bafllamak, bebe in normal afl flemas nda uygulama kolayl klar sa layacak, daha sonra 2. ayda uygulanmas gereken efl zamanl afl say s n azaltacak ve belki kan transfüzyonu almas gerekecek veya cerrahi operasyon geçirecek olan prematürelerin erken dönemde hepatit B ye karfl korunmas n sa layacakt r. Bu flema ile prematüre bebe e aile bireyleri, hastane ziyaretçileri ve di er bak m veren kifliler içinde gizli hepatit B tafl y c s olan bir kifliden horizontal yolla hepatit B bulaflma riskini önleyecektir. Çal flmalar ayn zamanda, hepatit B afl s n n do uma ne kadar yak n dönemde yap l rsa, o çocu un çocukluk ça afl lar n n zaman nda tamamlanma ihtimalinin daha fazla oldu unu göstermifltir. 159 Özel klinik durumlar Do um a rl klar 2000 gramdan daha az ve anneleri HBsAg pozitif olan tüm prematüre bebeklere do umdan sonraki 12 saat içinde Hepatit B mmünglobulin (HBIG) ve farkl bölgeden efl zamanl hepatit B afl s verilmelidir. Annenin HBsAg durumu bilinmiyorsa, afl lama HBsAg pozitif annenin bebe i için önerilenlere uygun olarak gerçeklefltirilir.

160 Annesinin HBsAg negatif, HBsAg pozitif ve HBsAg durumu bilinmeyen, prematüreler ve düflük do um a rl kl bebekler için uygulanmas gereken hepatit B immünoprofilaksi flemas afla daki gibi olmal d r. Tablo 1 PREMATÜRELER VE DÜfiÜK DO UM A IRLIKLI BEBEKLER Ç N HEPAT T B MMÜNPROF LAKS fiemasi 1 Annenin durumu >2000 gram infant <2000 gram infant HBsAg pozitif Hepatit B afl s +HBIG Hepatit B afl s +HBIG (do umdan sonraki ilk 12 saatte) (do umdan sonraki ilk 12 saatte) 0., 1. ve 6. aylarda 3 doz afl la 0., 1., ve aylarda 4 doz afl la ayda anti-hbs ve HBsAg ayda anti-hbs ve HBsAg kontrolü yap 2 kontrolü yap E er infant HBsAg ve anti-hbs negatifse, ikifler ay ara ile 3 doz afl la ve yeniden kontrol yap E er infant HBsAg ve anti-hbs negatifse, ikifler ay ara ile 3 doz afl la ve yeniden kontrol yap HBsAg durumu lk 12 saatte hepatit B afl s + Hepatit B afl s + HBIG (ilk 12 saatte) bilinmiyor HBIG (e er anne HBsAg pozitifse ilk 7 gün içinde) Anneye hemen HBsAg testi yap Anneye 12 saat içinde HBsAg testi yap, yapam yorsan bebe e HBIG ver HBsAg negatif Tercihen do umda hepatit B nfant medikal olarak stabilse 30. günde afl s uygula hepatit B ilk dozu uygula, veya 30. günden önce hastaneden ç k yorsa, hastaneden ç karken ilk dozu uygula 0-2, 1-4 ve aylarda 3 doz 1-2, 2-4 ve aylarda 3 doz hepatit B afl s uygula hepatit B afl s uygula 6-8 ayl k oldu unda hepatit B 6-8 ayl k oldu unda hepatit B içeren kombine afl yap labilir içeren kombine afl yap labilir HBsAg, antihbs testi gerekmez HBsAg, antihbs testi gerekmez

161 Aç klamalar 1. Gestasyonel yafl n çok küçük olmas ve do um a rl HBV afl dozlar n n ayarlanmas nda dikkate al nmaz. 2. Baz uzmanlar primer afl lama serisini tamamlad ktan 1-3 ay sonra serolojik test yapmay tercih etmektedir. Tüm prematüre infantlar grip hastal n n komplikasyonlar aç s ndan artm fl risk alt nda olduklar için, grip sezonu bafllamadan önce, 6 ayl ktan büyük infantlara 1 ay ara ile iki doz grip afl s uygulanmal d r. 6 ayl ktan küçük olan ve prematürite nedeniyle kronik komplikasyonlar olan herhangi bir aydaki prematüre bebek grip hastal na karfl son derece hassast r. Bu nedenle bu bebeklerle ayn evde yaflayan kiflilerin, bebe e bak m verenlerin ve hastanede prematüre bebeklere bak m veren hemflirelerin her y l grip afl s olmalar gerekmektedir. 32 haftal k do um yafl ndan küçük tüm prematüreler ve kronik akci er ve kardiyovasküler hastal olan tüm infantlar, 2 yafl na kadar RSV salg n olan sezonda ayl k Palivizumab (RSV monoklonal antikoru) tedavisinden fayda görmektedir. GEBEL K Gebelik s ras nda afl uygulanmas geliflmekte olan fetus için teorik risk tafl maktad r. Kullan mdaki afl lar n fetus üzerinde olumsuz etkileri bulundu una iliflkin herhangi bir kan t olmamas na karfl n, gebe bir kad n sadece afl n n zarar vermesinin pek olas olmad durumlarda, hastal a maruz kalma riski yüksek oldu unda ve enfeksiyonun anne ve fetus için önemli risk oluflturaca durumlarda afl lanmal d r. Gebelik s ras nda afl yap lacaksa, bunun mümkünse ikinci veya üçüncü trimestre kadar ertelenmesi olas teratojenite konusundaki endifleyi en aza indirebilecek ak lc bir önlemdir. Baflka türlü (primer afl lanma veya rapel dozu olarak) endike olmalar n n d fl nda, ABD de gebelikte rutin olarak uygulanmas önerilen afl lar yaln zca tetanoz, difteri ve grip afl lar d r. Son 10 y l içinde bir difteri ve tetanoz toksoidi (dt) rapeli yap lmam fl olan gebe kad nlara bir rapel dozu verilmelidir ve afl lanmam fl ya da k smen afl lanm fl olanlar n primer serileri tamamlanmal d r. Yenido an tetanozu insidans n n çok yüksek oldu u geliflmekte olan ülkelerde, kullan lmas n n advers olaylara neden oldu una iliflkin bir kan t bulunmayan ve yenido an tetanozunun ortaya ç kmas nda çarp c azalmalar sa layan dt gebelik s ras nda rutin olarak uygulanmaktad r. 161 Özel klinik durumlar Çal flmalarda, gebeli in ikinci ve üçüncü trimestrinde ve erken lo usal k döneminde altta yatan risk faktörleri olmasa bile hamilelerin grip hastal komplikasyonlar ve bu nedenle hastaneye yat fl bak m ndan artan risk alt nda olduklar gösterilmifltir. Bu nedenle, Hastal k Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) Afl lama Uygulamalar Dan flma Komitesi (ACIP)

162 grip mevsiminde gebeli i 14 haftadan büyük olan tüm hamilelere grip afl s uygulanmas n önermektedir. Pnömokok afl s bu enfeksiyonlardan dolay ciddi veya komplikasyonlu hastal k geçirme bak m ndan yüksek risk alt nda olan gebe bir kad na uygulanabilir. Endike oldu u durumlarda hepatit A veya B afl lar da gebe kad nlara uygulanmal d r. Geliflmekte olan fetusta bu afl lar n güvenli olduklar na iliflkin veriler olmamas na karfl n bu afl lar ya formalinle inaktive edilmifl virüs (hepatit A) ya da enfeksiyöz olmayan yüzey antijeni (hepatit B) içerdikleri için herhangi bir risk beklentisi yoktur. Bunun aksine, her iki ajanla meydana gelebilecek bir enfeksiyon annede a r hastal a ve hepatit B söz konusu oldu unda yeni do anda kronik enfeksiyona yol açabilir. Tiyomersal içermeyen hepatit B afl lar önerilmektedir. Bütün canl virüs afl lar n n uygulanmas nda gebelik bir kontrendikasyondur, ancak enfeksiyona yakalanma ve enfeksiyon ile temas çok yüksek bir olas l k ise ve önlenmesi gerekli hastal k anne ya da fetus için afl dan daha büyük bir tehdit oluflturuyor ise bu afl lar da uygulanabilir. Canl virüs afl s n n fetusa zarar verebilece i konusunda yaln zca teorik bir risk olmas na karfl n, komplike olmayan gebeliklerdeki anomalilerin görülmesi, defektin afl lama ile ilgisi olmasa da, afl lanmaya ba lanmas na neden olabilir. Bu nedenle, gebelik s ras nda canl afl lar n uygulanmas ndan kaç n lmal d r. Ancak, baz uluslararas yolculuk koflullar nda oldu u gibi sar humma enfeksiyonu ile temas etme riski kaç n lmaz olan gebe kad nlara sar humma afl s uygulanabilir. Daha önce poliovirüse karfl tam veya k smi olarak afl lanm fl olan gebe kad nlara da IPV verilebilir. Afl olmam fl kad nlar için IPV afl s n n tüm dozlar önerilmektedir. K zam k, kabakulak, k zam kç k ve su çiçe i afl lar gebelikte kontrendike oldu u için bu hastal klara yakalanmaya aç k olan kad nlar gebe kalmadan önce afl lamak için elden gelen her çaba gösterilmelidir. Teorik bir endifle var olmas na karfl n k zam kç k afl s sonucu ortaya ç kan hiçbir embriyopati olgusu bildirilmemifltir. Hastal a yakalanmaya aç k gebe kad nlara kaç n lmaz olarak uygulanan k zam kç k afl s na iliflkin elde biriken kan tlar, afl konjenital kusurlara neden olsa bile bunun çok ender oldu unu göstermektedir. Su çiçe i afl s n n fetus üzerinde etkisi varsa bile bilinmemektedir. Bir aile içinde annenin ya da ev halk ndan bir baflkas n n gebe olmas bir çocu a su çiçe i afl s yap lmas bak m ndan bir kontrendikasyon de ildir. Afl virüsünün afl uygulanan ba fl kl yeterli bir kifliden enfeksiyona aç k bir baflka kifliye bulaflmas çok enderdir ve ancak döküntü varl nda söz konusudur. 162 Özel klinik durumlar

163 Tablo 2 GEBEL KTE AfiILAMA Afl Tipi Gebelikteki endikasyonu Canl virüs K zam k, K zam kç k, Canl, atenüe virüs Kontrendike Kabakulak (KKK) KKK afl s yap lan kad nlar en az 28 gün süreyle hamile kalmamal d r Oral Çocuk Felci Trivalan, canl atenüe virüs Polio ile karfl laflma riski yüksek olan kifliler (OPV) (OPV) Su çiçe i Canl atenüe virüs Kontrendike Su çiçe i afl s yap lan kad nlar en az 28 gün süreyle hamile kalmamal d r Canl bakteri Verem (BCG) Canl atenüe bakteri Kontrendike naktive virüs Hepatit A naktive virüs Hamilelikteki güvenilirli ine dair veri yoktur; afl lama ile oluflabilecek teorik risk ihtimali, hastal n hamile likte geçirilmesi durumunda oluflacak riskten düflük olmal d r Hepatit B Rekombinant teknoloji Hamilelik kontrendikasyon de ildir ile üretilen, saflaflt r lm fl hepatit B yüzey antijeni Grip ( nfluenza) naktive tip A ve tip B Hem hamileliklerinin ikinci ve üçüncü trimestrindeki virüs komponentleri kad nlar için, hem de altta yatan hastal olan kifliler için önerilmektedir Çocuk felci (IPV) naktive çocuk felci virüsü Polio ile karfl laflma riski yüksek olan kifliler Kuduz naktive virüs Kuduz virüsü ile karfl laflma riski Japon ensefaliti naktive virüs Hastal n riskleri ve afl n n yararlar göz önünde bulundurularak karar verilmelidir

164 Afl Tipi Hamilelikteki endikasyonu naktive bakteri Konjüge Haemophilus influenzae tip b (Hib) Polisakkarid protein Sadece yüksek risk grubundaki kifliler Meningokokal Polisakkarid Sadece ola an olmayan salg n koflullar nda Pnömokokal Polisakkarid Sadece yüksek risk grubundaki kifliler için Toksoid Tetanoz-Difteri Kombine tetanoz, difteri Primer seri afl lama yap lmam flsa veya son 10 y l içinde toksoidleri, eriflkin tip (Td) tekrar (rapel) dozu yap lmam flsa (bu süre temiz olmayan yaralanma olmas durumunda 5 y ld r) Di er mmünglobulin, mmünglobulin ya da spesifik K zam k, hepatit A, hepatit B, kuduz, tetanoz virüsleri hiperimmün serumlar immünglobulin preparatlar ile karfl laflma durumunda BA IfiIKLIK YETERS ZL OLAN ÇOCUKLAR Primer ve sekonder ba fl kl k yetersizlikleri Ba fl kl k yetersizli i olan kiflilerde afl lar n güvenli i ve etkinli i immünosüpresyonun do as ve fliddeti taraf ndan belirlenir. Ba fl kl k yetersizli i olan kiflilerde immünosüpresyonun ve enfeksiyonlara aç k olma durumunun fliddeti de iflkendir. Bu çocuklar afl lanma bak m ndan heterojen bir popülasyon olufltururlar. Ba fl kl k yetersizli i hastal klar primer ve sekonder (edinsel) hastal klar olarak iki s n fa ayr l r. Ba fl kl k sisteminin primer hastal klar genellikle kal tsald r ve B-lenfosit (humoral) ba fl kl, T-lenfositin (hücresel) arac l k etti i ba fl kl k, kompleman ve fagosit fonksiyonu ile ilgili hastal klardan oluflur. Sekonder ba fl kl k sistemi hastal klar ise edinseldir ve insan ba fl kl k yetersizli i virüsü (HIV) enfeksiyonu bulunan kiflilerde veya edinsel ba fl kl k yetersizli i sendromu, malign neoplazmlar bulunan veya transplantasyon geçiren ve immünosupresif tedavi veya radyoterapi alan kimselerde ortaya ç kar. mmün yetersizli i olan çocuklara afl uygulanmas na iliflkin deneyimler k s tl d r. Pek çok durumda, belli hastal klar bulunan hastalar n ço unda belli afl lara iliflkin deneyim olmad için afl uygulamas nda k lavuzluk edebilecek olan yaln zca teorik varsay mlard r. Ancak, HIV ile enfekte bebeklere iliflkin kayda de er miktardaki veri bu hastalarda afl lanmadan sonra advers olay riskinin düflük oldu unu güvence alt na alm flt r. 164 Özel klinik durumlar Canl afl lar Genel olarak, afl r derecede ba fl kl k yetersizli i olan veya ba fl kl k durumlar bilinmeyen

165 kimselere, viral ya da bakteriyel canl afl yap lmamal d r, çünkü afl sufllar hastal a yol açma riski tafl maktad rlar. Ba fl kl k yetersizli i olan kiflilerde afl lara iliflkin önlemler, kontrendikasyonlar ve suboptimal etkinlik vurgulanmakla birlikte, baz ba fl kl k yetersizli i olan çocuklar rutin olarak uygulanan afl lardan ve özel kullan ml afl lardan yarar görebilirler. naktif afl lar ve pasif immünizasyon Ba fl kl k yetersizli i bulunan kiflilerde inaktif afl lardan ve immünglobulin preperatlar ndan kaynaklanan komplikasyon riski bulunmad için bu preparatlar gereken durumlarda kullan labilirler. Ancak, ba fl kl k yetersizli i bulunan çocuklar n inaktif afl lara (örn., DTaP, hepatit B, inaktive poliovirüs, Hib, pnömokok ve grip) karfl ba fl kl k yan t de iflken ve yetersiz olabilir. Bu nedenle, bu çocuklarda afl n n immünojenisitesi oldukça fazla azalabilir. Sekonder ba fl kl k yetersizli i olan çocuklarda yeterli ba fl kl k yan t gelifltirme yetene i immünosüpresyonun ne zaman ortaya ç kt na ba l d r. mmünosupresif tedavinin kesildi i çocuklarda, tedavi b rak ld ktan sonraki 3 ay-1 y l aras nda yeterli yan t ortaya ç kar. Her grip mevsiminden önce immünosüprese çocuklara grip afl s yap lmal d r. Malign neoplazmas bulunan çocuklara grip afl s kemoterapi kesildikten 3-4 hafta sonras na kadar ve periferik granülosit ve lenfosit say lar 1000 hücre/mikrolitre (1.0X109/L) düzeyine eriflene kadar yap lmamal d r. Primer ba fl kl k yetersizlikleri IgA eksikli i d fl ndaki B-lenfosit kusurlar olan hastalar n büyük ço unlu unda ve T-lenfositinin arac l k etti i immün fonksiyon hastal klar n n tümünde canl afl lar kontrendikedir. B lenfosit hastal klar olan çocuklarda k zam k ve su çiçe i afl lar uygulanabilir; ancak, altta yatan hastal k ve hastalar n periyodik olarak immünglobulin intravenöz (IVIG) al yor olmalar nedeniyle ba fl kl k yan t ortaya ç kmayabilir. T-hücresi fonksiyonu hastal klar bulunan çocuklarda canl virüs afl s uygulamalar ndan sonra ölümcül poliomyelit ve k zam k afl virüsü enfeksiyonlar gözlenmifltir. Oral poliovirüs afl s art k ABD de rutin kullan m için önerilmemektedir.* Belli bir hastal k için, e er varsa inaktif afl uygulanmal d r. Antikor sentezleme kapasitesinde eksiklik olan çocuklar afl lara karfl antikor yan t gelifltiremezler ve pek çok enfeksiyon hastal klar na karfl korunmak için düzenli immün globulin dozlar (genellikle IVIG) almak zorundad rlar. Baz enfeksiyonlarda temas sonras profilaksi için spesifik immun globulinler bulunmaktad r (örn., Varisella Zoster mmünglobulini [VZIG]). Daha hafif B-lenfosit ve antikor yetersizli i olan çocuklar n afl lara yan t verme durumu ise orta derecededir ve afl lar n immünojenisitelerini teyit için afl lamadan sonra antikor titrelerinin izlenmesi gereklidir. 165 Özel klinik durumlar * Amerikan Pediatri Akademisi Enfeksiyöz Hastal klar Komitesi Poliomyelitin Önlenmesi: Rutin afl lama için yaln zca inaktif poliovirüs afl s n n kullan lmas önerilmektedir. Pediatrics 1999;

166 Tablo 3 PR MER VE SEKONDER BA IfiIKLIK YETERS ZL OLAN ÇOCUKLARDA VE ERGENLERDE AfiILAMA* S n f Spesifik ba fl kl k yetersizli i Afl lama kontrendikasyonlar Etkinlik ve yorumlar Primer B-lenfosit X e ba l ve s kl kla de iflken OPV ve canl bakteriyel; Humoral yan ta ba ml (humoral) agammaglobulinemi k zam k ve su çiçe i olan tüm afl lar n düflünülebilir etkinli i flüphelidir; IGIV k zam k ve muhtemelen su çiçe i yan t na engel olabilir Selektif IgA eksikli i ve OPV ; di er canl afl lar Muhtemelen tüm selektif IgG alt s n f güvenli görülmekle birlikte afl lar etkindir eksiklikleri dikkatli olunmas Afl yan tlar önerilmektedir atenüe olabilir T-lenfosit fiiddetli kombine Tüm canl afl lar Humoral veya hücresel (hücresel ve yan ta ba ml olan humoral) tüm afl lar n etkinli i flüphelidir Kompleman Erken bileflenlerin eksikli i Yok Muhtemelen tüm rutin (C1, C4, C2, C3) afl lar etkindir. Pnömokok ve meningokok afl lar n n uygulanmas önerilmektedir Geç bileflenlerin (C5, C9) Yok Muhtemelen tüm rutin properdin, faktör B eksikli i afl lar etkindir. Meningokok afl s n n uygulanmas önerilmektedir 166 Özel klinik durumlar

167 S n f Spesifik ba fl kl k yetersizli i Afl lama kontrendikasyonlar Etkinlik ve yorumlar Primer Fagositik Kronik granülomatoz Canl bakteriyel afl lar Muhtemelen tüm rutin fonksiyon hastal k Lökosit adhezyon afl lar etkindir. Sekonder kusuru Myeloperoksidaz enfeksiyonlar azaltmak eksikli i için grip afl s uygulanmas düflünülmelidir Sekonder HIV/AIDS OPV, BCG, afl r derecede KKK, su çiçe i ve grip ba fl kl k yetersizli i olan dahil tüm inaktif afl lar çocuklara KKK ve su çiçe i etkin olabilir afl s yap lmamal Malign neoplazma, Ba fl kl k durumuna ba l Herhangi bir afl n n transplantasyon, olarak canl viral ve etkinli i immünoimmunosupresif ya da bakteriyel afl lar süpresyonun radyasyon tedavisi etkinli ine ba l d r Aç klamalar * OPV oral poliovirüsü göstermektedir; IGIV, immünglobülin intravenöz; Ig, immünglobülin; HIV, insan ba fl kl k yetersizli i virüsü; AIDS, edinilmifl ba fl kl k yetersizli i sendromu; BCG, Bacille Calmette Guerin; ve KKK, k zam k, kabakulak, k zam kç k. OPV afl s art k ABD de rutin kullan mda önerilmemektedir. Canl viral afl lar: KKK, OPV, su çiçe i Canl bakteriyel afl lar: BCG ve Ty21a Salmonella Typhi afl s HIV ile enfekte olan çocuklar k zam k ile temas ettikten sonra kendilerine Ig uygulanmal d r ve yine bu olgulara e er CD4 say s %25 ise su çiçe i afl s uygulanabilir. 167 Özel klinik durumlar

168 Erken ya da geç kompleman yetersizli i olan çocuklar n tümüne, canl afl lar dahil her türlü afl uygulanabilir. Kronik granülamatoz hastal k ve lökosit adhezyon kusuru gibi fagosit fonksiyon bozukluklar olan çocuklara da canl bakteriyel afl lar (Bacille Calmette Guerin [BCG] ve Ty21a Salmonella Typhi) d fl nda tüm afl lar yap labilir. Pek çok uzman kompleman yetersizli i ve fagosit hastal klar bulunan çocuklara canl viral afl lar n uygulanmas n n güvenli oldu unu düflünmektedir. Sekonder (edinsel) ba fl kl k yetersizlikleri Sekonder ba fl kl k yetersizli i bulunan çocuklar n afl lanmas nda pek çok faktör dikkate al nmal d r: altta yatan hastal k, spesifik immünosüpresif rejim (doz ve uygulama plan ) ve hastan n enfeksiyöz hastal klara ve afl lara iliflkin geçmifl öyküsü. Ciddi advers olay riski artm fl oldu undan canl afl lar genellikle kontrendikedir. Afl r derecede ba fl kl k yetersizli i olmayan ve kendilerine k zam k, kabakulak, k zam kç k (KKK) afl s önerilen HIV enfeksiyonlu ve CD4 de erleri %25 ya da daha fazla ise su çiçe i afl s uygulanmas düflünülecek olan çocuklar buna istisnad r. Remisyondaki akut lenfositik lösemili çocuklarda su çiçe i afl s uygulanmas düflünülmelidir, çünkü do al su çiçe i hastal riski atenüe virüsten kaynaklanan riskten daha fazlad r. mmünosüpresif kanser tedavisi kesildikten sonra canl virüs afl lar uygulanmadan önce en az 3 ay beklenir. Kortikosteroid tedavisi bunun d fl ndad r. Bu zaman aral immün yan t n 3 ay içinde tamir olaca ve immünosupresif tedavinin verilme nedeni olan hastal n bu süre s ras nda kontrol alt nda veya remisyonda olaca varsay m na dayanmaktad r. Ancak, immünosupresif tedavinin, radyasyon tedavisinin, altta yatan hastal n ve di er faktörlerin türü ve yo unlu una ba l olarak bu zaman aral de iflkenlik gösterebilir. Bu nedenle, immünosupresif tedavi kesildikten sonra canl virüs afl lar n n güvenli ve etkin biçimde uygulanabilece i kesin bir zaman süresinin önerilmesi s kl kla olas de ildir. Her bir hastada in vitro ba fl kl k fonksiyon testleri yap lmas afl lama için güvenli zamanlama konusunda k lavuzluk edebilir. Di er konular Konjenital ya da edinsel ba fl kl k yetersizli i olan hastalar bir ba fl klay c ajana karfl yeterli yan t veremeyebilece i için kendilerine uygun afl lama yap lm fl olmas na karfl n hastal a duyarl kalabilirler. Ba fl kl k yan t n n de erlendirilmesi ve gelecekteki temaslar ve daha ileri afl lamalar için kullan lacak yaklafl ma k lavuzluk için spesifik serum antikor titresi saptanmal d r. 168 Özel klinik durumlar Belli ba fl kl k yetersizli i bulunan hastalar, özellikle duyarl olduklar enfeksiyonlar n organizmalar na karfl koruyucu amaçla yöneltilmifl spesifik afl lamalardan yarar göre-

169 169 Özel klinik durumlar bilirler. Buna örnek olarak dalak disfonksiyonu olan, asplenik ve kapsüllü bakteri ile enfeksiyon riski artm fl olan kompleman yetersizli i bulunan kiflilere pnömokok ve meningokok afl s uygulanmas gösterilebilir. Yine, grip hastal n önlemek ve ortaya ç kabilecek sekonder bakteriyel enfeksiyonlar azaltmak için dalak disfonksiyonu olan, asplenik ve fagosit yetersizli i bulunan çocuklarda grip afl s endikedir. Pek çok uzman rutin olarak önerilen inaktif ve alt-ünite afl lar n n uygulanmas n tercih etmektedir. Ev halk ile temas Ba fl kl k yetersizli i bulunan bir kiflinin ba fl kl yeterli olan kardeflleri ya da temasta oldu u di er hane halk oral polio virüs afl s almamal d r, çünkü afl virüsü ba fl kl k yetersizli i olan kifliye bulaflabilir. Ancak, kardefller ya da temasta olunan ev halk na, endike oldu unda, canl KKK ve grip afl lar uygulanabilir, çünkü bu afl larda afl virüsü ile bulaflma söz konusu de ildir. Ba fl kl k sistemi yetmezli i bulunan bir kifli ile ayn evde yaflayan ve 6 ayl ktan büyük olan kifliler, enfeksiyonu geçirmemek ve immünosüprese kifliye bulaflt rmamak için her y l grip afl s olmal d r. Sa l kl kiflilerden su çiçe i bulaflmas nadirdir ve gerçekleflti inde hastal k hafif seyirli oldu u için ba fl kl k yetersizli i olan çocuklar n temasta oldu u hastal a aç k kiflilerde su çiçe i afl s önerilmektedir. Afl uygulanan kiflide bir döküntü, özellikle de veziküler bir döküntü geliflmedikçe herhangi bir önlem almaya gerek yoktur. Bu gibi durumlarda, döküntü var oldu u sürece afl olmufl kifli ba fl kl k yetersizli i olan hastal a duyarl konak kifli ile do rudan temastan kaç nmal d r. Temas kaç n lmaz olarak gerçekleflirse, virüs atenüe özelliklerini devam ettirir. Pek çok keresinde, antiviral tedavi gerekli de ildir, fakat hastal k ortaya ç karsa verilebilir. Kortikosteroidler Kortikosteroid tedavisi alan çocuklarda ba fl kl k yetersizli i geliflebilir. Normalde sa l kl olan çocuklarda ba fl kl k yetersizli ine neden olan en az sistemik kortikosteroid dozu ve bu dozun ne kadar süre uygulanmas gerekti i kesin belirlenmemifltir. Ba fl kl k yetersizli ini etkileyen di er faktörler ise kortikosteroidlerin uygulanma yeri ve s kl, altta yatan hastal k ve birlikte al nan di er tedavilerdir. Bu belirsizliklere ra men, ba fl kl k yetersizli ine neden olmayan hastal klardan dolay kortikosteroid tedavisi alan ve bunun d fl nda sa l kl olan çocuklara canl virüs afl s uygulanmas nda k lavuzluk yapmaya yetecek kadar ampirik deneyim vard r. Pek çok klinisyen 2 mg/kg/gün ya da daha fazla prednizon ve buna efl doz veya 10 kg dan a r çocuklar için toplam günde 20 mg dan daha fazla prednizon ve buna efl doz kortikosteroid, özellikle 14 günden fazla uygulanm fl ise bu durumun canl virüs afl lar n n immün yan t oluflturmas konusunda yetersizlikler olabilir. Buna göre kortikosteroid kullananlarda canl virüs afl s uygulan rken

170 dikkat edilecek konular flunlard r: Topikal tedavi ya da kortikosteroidlerin lokal enjeksiyonu: Deriye ya da solunum yollar na (aerosol olarak) veya gözlere, eklem içine, bursa ve tendonlara kortikosteroid enjeksiyonu genellikle canl virüs afl s uygulanmas n kontrendike hale getirecek bir immunosupresyona neden olmaz. Ancak, çok uzun süreli uygulamadan dolay sistemik immunosupresyon olufltu una dair klinik veya laboratuvar kan t varsa kortikosteroid tedavisi kesildikten en az 1 ay sonras na kadar canl virüs afl lar uygulanmamal d r. Kortikosteroidlerin fizyolojik idame dozlar : Yaln zca fizyolojik kortikosteroid idame dozlar alan çocuklara kortikosteroid tedavisi s ras nda canl virüs afl lar uygulanabilir. Her gün ya da gün afl r düflük-orta dozda verilen sistemik kortikosteroid: 2 mg/ kg/gün prednizon veya efl de erinden daha az veya 10 kg n üzerinde olup günde toplam 20 mg dan daha az prednizon veya efl de erini alan çocuklara kortikosteroid tedavisi s ras nda canl virüs afl s uygulanabilir. Her gün ya da gün afl r 14 günden daha az bir süre ile verilen yüksek dozda sistemik kortikosteroidler: 2 mg/kg/gün den daha fazla prednizon veya efl de eri veya 10 kg n üzerinde olup günde toplam 20 mg dan daha fazla prednizon veya efl de erini alan çocuklara canl virüs afl s kortikosteroid tedavisi kesildikten hemen sonra uygulanabilir. Ancak, baz uzmanlar e er mümkünse (yani hastan n durumu geçici durdurmaya olanak tan yorsa) afl laman n kortikosteroid kesildikten sonraki 2 haftay izleyen bir tarihte yap lmas n önermektedirler. Her gün ya da gün afl r 14 günden daha fazla bir süre ile verilen yüksek dozda sistemik kortikosteroidler: 2 mg/kg/gün den daha fazla prednizon veya efl de eri veya 10 kg n üzerinde olup günde toplam 20 mg dan daha fazla prednizon veya efl de erini alan çocuklara canl virüs afl s kortikosteroid tedavisi en az 1 ay süreyle kesildikten sonra uygulanmal d r. Kendisi ba fl kl k yan t n bask lay c kabul edilen bir hastal bulunan ve birlikte sistemik ya da lokal uygulanan kortikosteroid tedavisi alan çocuklar: Bu çocuklara özel koflullar d fl nda canl virüs afl s yap lmamal d r. 170 Özel klinik durumlar Bu k lavuz yüksek doz steroid alanlara iliflkin afl güvenli i ile ilgili endifleler temelinde haz rlanm flt r. Ayr ca, canl virüs afl lar uygulamaya karar verirken her bir hasta için ve belli özel koflullardaki potansiyel yararlar ve zararlar tart lmal d r. Örne in, baz uzmanlar,

171 171 Özel klinik durumlar kortikosteroid tedavisine karfl n hastada immünosüpresyona iliflkin klinik kan t yoksa afl ile önlenebilir bir hastal k (ya da komplikasyonlar ) bak m ndan yüksek risk alt nda bulunan bir hastaya afl yap lmas n önermektedirler. Bu k lavuz ayr ca canl virüs afl lar ile ilgili güvenlik sorunlar n da temel alm flt r ve optimal afl immunojenisitesi ile mutlaka ba nt l de ildir. Örne in, birkaç hafta ya da daha fazla 1.5 mg/kg/gün prednizon gibi orta doz tedavi alan baz çocuklar n baz afl antijenlerine karfl serum antikor yan tlar optimalden daha düflüktür. Zaten, afl lanma için kaç r lm fl bir f rsat söz konusu olmayacaksa afl lama kortikosteroidler kesilene kadar geçici bir süre için ertelenebilir, ancak, hastal k ile temas söz konusu ise hastal ktan korunma olas l n art rmak için çocuk hemen afl lanmal d r. Bunun aksine, görece yüksek doz (30 mg/gün prednizon) alan baz çocuklar afl lamaya yeterli ba fl kl k yan t verebilirler. Hodgkin hastal Hodgkin hastal bulunan hastalar yafla-özgün önerilere uygun olarak pnömokok afl s (PCV ve/veya PPV) ile afl lanmal d rlar; ayr ca bu hastalar yafla-özgün önerilere uygun olarak Hib afl s da olmal d rlar. Bu hastalar invazif pnömokok enfeksiyonlar bak m ndan yüksek risk alt ndad rlar; pek çok uzman invazif Hib enfeksiyonu bak m ndan da yüksek risk alt nda olduklar n düflünmektedir. Antikor yan tlar n n en iyi düzeyde olmas için hastalar Hodgkin hastal n n tedavisi bafllamadan en az gün önce afl lanmal d rlar. Aktif kemoterapi s ras nda ve bundan hemen sonra, pnömokok afl s na karfl immün yan t bozulur. Ancak, bu hastalar n immün yan t yetene i h zla geri gelir ve kemoterapi kesildikten 3 ay gibi k sa bir süre sonra afl uygulanabilir. Kemoterapi ya da radyoterapi s ras nda afl uygulanan kifliler tedavi sona erdikten 3 ay sonra yeniden afl lanmal d rlar. Kemik ili i transplant al c lar Baflar l bir kemik ili i transplantasyonundan (K T) sonra iyileflen bir çocukta afl ile önlenebilir hastal klara karfl ba fl kl etkileyen pek çok faktör vard r: donörün ba fl kl k durumu, transplantasyonun türü (yani, otolog veya allojenik, kan veya hematopoetik hücre, veya solid organ), transplantasyondan sonra geçen zaman, immünosupresif ilaçlar n al nmas ve graft-versus host (grefte karfl konak) hastal (GVHD). Transplant al c s olan çocuklar n pek ço u donörün immünitesini edinirse de, baz lar nda ba fl kl k lehine olan serolojik kan tlar kaybolmaktad r. Transplantasyondan hemen sonra antijenik uyar hat rlat ld nda donör ba fl kl k haf zas n n korunmas kolaylafl r. K T al c lar ile yap lan klinik araflt rmalarda difteri ve tetanoz toksoidlerinin transplantasyon öncesinde kemik ili i vericisine ve transplantasyondan hemen sonra al c ya uygulanmas n n bu antijenlere karfl al c da yan t geliflmesini kolaylaflt rd gösterilmifltir. Bu çal flmalarda, al c n n afl lanmas transplantasyondan sonraki 5 haftan n ötesinde geciktirildi inde serum antikor

172 172 Özel klinik durumlar titrelerinin artmad da gösterilmifltir. Teorik olarak bo maca, Hib, hepatit B, IPV ve pnömokok afl lar gibi di er inaktif virüs antijenleri ile de bu sonuçlar beklenebilir. Kemik ili i transplantasyonundan sonraki 1 y l içinde difteri ya da tetanoz hastal na yakalanma riski çok düflüktür. Baz uzmanlar serolojik de erlendirme yapmadan tüm çocuklar yeniden afl lamay seçerlerken, baz lar difteri ve tetanoz için yeniden afl lama karar n transplantasyondan 1 y l sonra al nan serolojik titrelerin yeterlilik durumuna göre almaktad r. 7 yafl ya da üzerindeki çocuklarda transplantasyondan 12, 14 ve 24 ay sonra uygulanan 3 doz difteri ve tetanoz toksoidi (dt) ile yeterli ba fl kl k yan t elde edilebilir. 7 yafltan küçük kiflilerde ise DTaP veya DT kullan labilir. K T al c lar için bo maca afl s n n güvenli i ve immünojenisitesi ile iliflkili veri yoktur. Transplantasyondan sonraki ilk y l içinde tetanoza-duyarl yara meydana gelmifl olan kiflilere, tetanoz afl durumlar ne olursa olsun Tetanoz mmün Globülini (TIG) verilmelidir. Hib veya Streptococcus pneumoniae ye karfl yeniden afl lama önerilerinin dayand r laca veriler k s tl d r. Her yafltan al c ya K T ten 12, 14 ve 24 ay sonra verilen Hib konjüge afl dozlar n n biraz koruma sa lad görülmüfltür. Bir çal flmada, pnömokok polisakkarid afl s na karfl ba fl kl k yan t n belirleyici en önemli faktörün transplantasyondan sonra geçen zaman oldu u ortaya ç kar lm flt r; buna göre en büyük yan t transplantasyondan 2 y l veya daha sonra afl uyguland nda elde edilmifltir. Baz uzmanlar hastan n yafl na ba l olarak transplantasyondan ay sonra çok dozlu bir pnömokok afl s takvimi önermektedirler. kinci doz pnömokok afl s rapel de ildir, fakat ilk doza yan t vermeyen kiflilerin pnömokok ba fl kl n n sa lanmas için ikinci bir f rsatt r. Otolog K T geçirecek olan hastalarda Hib-konjüge afl s ile preharvest afl lanman n transplantasyondan 2 y l sonra harvest tan önce afl lanmam fl hastalara göre daha yüksek anti-hib antikor konsantrasyonlar sa lad gösterilmifltir. Allojenik kemik ili i donörleri harvest tan önce afl land nda da transplant al c lar nda benzer bir yarar gözlenmifltir. Al c n n ba fl kl n n yeterli oldu u düflünülüyorsa K T ten iki y l sonra KKK verilebilir; bu zamanda sa l kl olarak sa kalanlar n bu canl afl lar herhangi bir istenmeyen etki ile karfl laflmadan alabilece ini gösteren veriler vard r. lk dozdan sonra k zam a karfl serolojik yan t geliflmemiflse ilk dozdan 1 ay (4 hafta) ya da daha sonra ikinci KKK dozu verilebilir. Bu popülasyonda ikinci dozun yarar de erlendirilmemifltir. Kronik GVHD bulunan hastalara latent virüs enfeksiyonu ve sekellerinin ortaya ç kabilece i endiflesinden dolay KKK afl s verilmemelidir. K zam a temas etmifl hastal a duyarl kiflilere pasif immünoprofilaksi yap lmal d r. 24 aydan daha az bir süre önce K T yap lm fl K T al c lar nda su çiçe i afl s n n kullan lmas kontrendikedir. K T ten 24 ay ya da daha fazla bir süre sonra immün yeterli kabul edilen K T al c lar nda su çiçe i afl s kullan m da yaln zca

173 araflt rma protokolleri ile s n rl d r. Su çiçe i ile temas etti i bilinen hastal a duyarl kiflilere VZIG ile pasif ba fl klama yap lmas önerilmifltir. Transplant al c lar na ve hane halk ndan temasta olduklar na yaln zca IPV afl s verilmelidir. Kemik ili i transplant al c lar K T ten 12, 14 ve 24 ay sonra IPV afl s ile afl lanmal d r. Ek doz vermenin etkinli inin ne oldu u bilinmemektedir; IPV afl lanmas na iliflkin alternatif yöntemler ve zamanlar için daha fazla veri gereklidir. Transplant al c lar na ba fl kl k yönünden test yap labilir, fakat poliovirüs antikor titreleri için varolan serolojik testler henüz ticari olarak ya da eyalet laboratuvarlar nda bulunmamaktad r. Grip afl s K T ten sonraki ilk 6 ay içinde verildi inde etkin de ildir, fakat afl lama K T ten 1 y l sonra yap ld nda koruma sa lamaktad r. Hastal k riski yüksek oldu u için 6 aydan daha önceki bir sürede K T yap lm fl olan hastalara henüz 1 y ll k süre dolmam fl olsa bile güz bafl nda grip afl s uygulanmal d r ve bu her y l tekrarlanmal d r. K T al c lar nda hepatit B afl s n n immünojenisitesi yeterince de erlendirilememifltir. Bu hastalar n di er protein antijenlerine olan yan tlar temelinde, transplantasyondan sonraki 12, 14 ve 24. aylarda 3 dozluk bir seri bafllat lmas ve bunu hepatit B yüzey antijenine karfl antikor gelifliminin araflt r ld afl lama sonras serolojik testlerin izlemesi ak lc olacakt r. Afl ya yan t vermeyenlere ek dozlar (maksimum 3) uygulanabilir. Hepatit A afl s n n rutin olarak uygulanmas önerilmemektedir, fakat kronik karaci er hastal veya kronik GVHD si bulunanlara, hepatit A n n endemik oldu u bölgelerden olan veya salg n yaflanan bölgelerde bulunan kiflilere K T ten 12 ay veya daha fazla bir süre sonra afl lama düflünülebilir. Hepatit A afl s 6-12 ay ara ile verilen 2 dozdan oluflmaktad r. Solid organ transplantasyonu Solid organ transplantasyonu yap lmas planlanan çocuk ve adolesanlar n transplantasyon öncesinde yafl gruplar için önerilen afl lar alm fl olmalar na dikkat edilmelidir. Genel olarak afl lar transplantasyondan önce daha immünojeniktir ve immünosüpresif tedavi devam ederken canl afl lar kontrendikedir. Solid organ transplantasyonu yap ld ktan sonra canl afl uygulanmas ile ilgili bilgiler k s tl d r. 173 Özel klinik durumlar Solid organ transplantasyonu geçirecek ve 12 aydan daha büyük olan çocuklarda, daha önce afl lanm fl iseler k zam k, kabakulak, k zam kç k ve su çiçe i için serolojik antikor titreleri yap lmal d r. Hastal a duyarl kiflilere KKK afl s, su çiçe i afl s veya her ikisi birlikte transplantasyondan önce verilmelidir. Bu afl lar n verilmesi için tercih edilen zaman transplantasyondan en az 1 ay öncesidir. Transplantasyondan 1 veya daha fazla y l sonra tüm hastalarda k zam kç k, kabakulak, k zam k ve su çiçe i serum antikor titreleri ölçülme-

174 174 Özel klinik durumlar lidir. Solid organ transplantasyonundan sonra hastalarda canl virüs afl lar kullan m ile iliflkili bilgiler k s tl d r. Transplant al c lar ve onlarla ayn evde yaflayanlar için oral poliovirüs afl lar kontrendikedir. Polio için korunma gerekiyorsa IPV kullan labilir. Ölü ve subunit afl lar solid organ transplantasyonu yap lan kifliler için risk tafl mamaktad r. Transplantasyon sonras, gerekiyorsa, DTaB, Hib, hepatit B, hepatit A, grip ve pnömokok afl lar uygulanabilir. Bu afl lar n çocuklarda transplantasyon sonras nda güvenilirlik ve immünojenite verileri k s tl d r. Uzmanlar n ço u, afl lama flemas na devam etmek için immünosüpresyonun daha az yo un oldu u döneme kadar, transplantasyondan sonra en az 6 ay beklemektedir. Bununla birlikte farkl transplantasyon merkezlerinde uygulanan afl flemalar farkl l k göstermektedir. Karaci er transplantasyonu yap lacak kiflilere Hepatit A afl s uygulanmal d r çünkü kronik karaci er hastal olan kiflilerde geçirilen hepatit A enfeksiyonu yüksek mortaliteye sahiptir. Kardiyak transplantasyon ve splenektomi yap lacak olan solid organ transplant al c lar S. pneumoniae ile enfeksiyona karfl yüksek risk alt ndad rlar. Bütün transplant al c lar na konjüge veya polisakkarid Pnömokok afl s uygulanmal d r. Bu kiflilere immün globulin preparatlar ile pasif immünizasyon uygulama karar, hassasiyetin serolojik olarak gösterilmesi ve hastal kla karfl laflma durumu göz önünde bulundurularak verilmelidir. Solid organ transplantasyonu yap lan hastalarla ayn evde yaflayan kifliler ve bu kiflilerle temas eden sa l k çal flanlar poliovirüs, k zam k, k zam kç k, kabakulak, su çiçe i, grip ve hepatit A ba fl k olmal ya da afl lanmal d r. HIV enfeksiyonu Mevcut canl virüs afl lar n n HIV ile enfekte çocuklarda kullan m na iliflkin veriler k s tl d r, fakat BCG ve k zam k afl lar ndan sonra komplikasyonlar ortaya ç kt bildirilmifltir. Afl r derecede ba fl kl k yetersizli i olan bir çocukta k zam k afl s ndan bir y l sonra afl ile iliflkili k zam k pnömonisi olgusu bildirilmifltir. HIV ile enfekte semptomatik çocuklarda %40 a varan ölümler dahil a r k zam k bildirimleri oldu u için asemptomatik fakat a r ba fl kl k yetersizli i olmayan ve asemptomatik olan çocuklar da dahil HIV ile enfekte çocuklara ço u durumda (KKK olarak) k zam k afl s yap lmas önerilmektedir. Uygun ba fl kl k yan t alabilme olas l n art rmak için afl 12 ayl k ve üzerindeki çocuklara uygulanmal d r. Bir k zam k salg n durumunda, afl 6-9 ay gibi daha küçük yafllarda da verilebilir ancak bunu 12. aydaki rutin olarak önerilen doz (veya ilk dozdan 1 ay [28 gün] sonraki bir doz) izlemelidir. 12. aydaki afl lamadan sonra serokonversiyonu mümkün oldu unca çabuk indüklemek için ikinci doz 1 ay [28 gün] gibi erken bir süre sonra uygulanabilir. Ancak,

175 düflük CD4+ T lenfosit say s ya da toplam dolafl mdaki lenfosit say s n n azl olarak tan mlanan afl r derecede ba fl kl k yetersizli i bulunan HIV enfeksiyonlu hastalarda k zam k afl s yap lmamal d r. Potansiyel riskler ve yararlar tart ld ktan sonra, asemptomatik ya da hafif semptomlu HIV ile enfekte ve yafla spesifik CD4+ T lenfositi %25 ya da daha üzerinde olan çocuklara su çiçe i afl s uygulanmas düflünülebilir.* Asemptomatik ya da semptomatik HIV enfeksiyonu bulunan çocuklara DTaP, IPV, hepatit B ve Hib konjüge afl lar gibi di er rutin olarak önerilen çocukluk afl lar da, önerilen afl takvimine uygun olarak yap lmal d r. HIV ile enfekte kiflilere her y l grip afl s yap lmas önerilmektedir. Yafla ve afl ya spesifik önerilere dikkat edilmesi kayd yla pnömokok afl s da endikedir. Rutin afl lamalar n, çocuklar n HIV RNA viral yükü üzerindeki etkisine iliflkin veriler k s tl d r. Eriflkinlerdeki baz çal flmalar grip ve pnömokok afl lar ndan sonra HIV RNA düzeylerinde geçici art fl oldu unu gösterirken, baz lar nda ise böyle bir art fl gözlenmemifltir. Bu geçici art fl n hastal n ilerlemesini art rd na iliflkin hiçbir kan t yoktur. Çocuklarda yap lan bir çal flmada grip ya da DTB (difteri ve tetanoz toksoidleri ve bo maca) afl lar ndan sonra HIV RNA düzeylerinde herhangi bir art fl gözlenmemifltir, öte yandan bir di er çal flmada grip afl s verilen 16 çocu un 5 inin viral yükünde geçici bir art fl gözlenmifltir. Tüm rutin afl lar n verildi i bebeklerde ve çocuklarda bu konu ile ilgili ek çal flmalar yap lmas gerekmektedir. Amerika Birleflik Devletleri nde, HIV ile enfekte hastalarda BCG kontrendikedir. Tüberküloz insidans n n yüksek oldu u dünyan n di er bölgelerinde, Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) asemptomatik olan HIV ile enfekte çocuklara BCG verilmesini önermektedir. Rutin afl lamadan önce HIV ile enfekte asemptomatik çocuklar n saptanmas için rutin ya da genifl taramalar yap lmas önerilmemektedir. HIV enfeksiyonunun klinik belirtilerini göstermeyen ya da HIV enfeksiyonu bak m ndan bilinen risk faktörlerini tafl mayan çocuklar rutin çocukluk afl takvimi önerilerine uygun olarak afl lanmal d r. HIV ile enfekte olan çocuklar n afl antijenlerine yan t verme olas l afl lama zaman ndaki immünosupresyonun derecesi ile iliflkili oldu undan ve yetersiz olabilece inden, bu çocuklar uygun afl lamadan sonra bile, yak n bir süre önce yap lan serolojik bir test yeterli antikor konsantrasyonu varl n göstermedi i sürece, bu çocuklar afl ile önlenebilir hastal klara duyarl kabul edilmelidirler. Bu nedenle, bu hastal klarla temas sonras nda, önerilen afl lar çocu a daha önce yap lm fl olsa bile, pasif immonoprofilaksi ya da kemoprofilaksi uygulanmas düflünülmelidir. 175 Özel klinik durumlar Afl -tipi Varisella zoster virüsü sa l kl kiflilerden çok ender olarak bulafl r. Bu nedenle,

176 176 Özel klinik durumlar HIV ile enfekte kiflilerin hane halk üyeleri canl virüs su çiçe i afl s ile afl lanabilir. Döküntü geliflmemifl olan sa l kl çocuklarda afl lamadan sonra herhangi bir önlem al nmas gerekli de ildir. Afl uyguland ktan sonra döküntü geliflmifl olan kifliler döküntü süresince ba fl kl yetersiz olan hastal a duyarl kifli ile do rudan temastan kaç nmal d r. Ba fl kl yetersiz kiflide temastan sonra su çiçe i geliflirse bile hafif olacakt r ve bulaflman n önlenmesi için ZVIG kullan lmas na gerek yoktur. Asplenik çocuk Aspleni flu nedenlere ba l d r: (1) dala n cerrahi olarak ç kar lmas, (2) orak hücre anemisi gibi belli hastal klar (fonksiyonel aspleni) veya (3) konjenital aspleni. Bütün asplenik bebekler, çocuklar, ergenler ve eriflkinlerde aspleninin nedeninden ba ms z olarak fulminan bakteriyemi riski artm flt r ve bu da yüksek mortalite oran ile iliflkilidir. Fulminan bakteriyemiye duyarl olma durumu büyük oranda altta yatan hastal k taraf ndan belirlenir. Splenektomi geçirmemifl sa l kl çocuklar ile karfl laflt r ld nda travmadan sonra splenektomi geçirmifl çocuklar n septisemiden ölüm olas l 50 kat, orak hücreli çocuklar n ölüm olas l ise 350 kat artm flt r ve talasemi nedeni ile splenektomi geçirmifl olan hastalarda olas l k daha da yüksek olabilir. Yafl daha küçük olan çocuklarda da bakteriyemi riski daha yüksektir ve splenektomiden hemen sonraki y llarda risk özellikle yüksektir. Ancak, splenektomiden 25 y l sonra bile eriflkinlerde fulminan bakteriyemi olgular bildirilmifltir. Asplenik çocuklarda en önemli patojen streptococcus pneumoniae dir. Daha nadir bakteriyemi nedenleri aras nda ise Hib, Neisseria meningitidis, di er streptokoklar, Escherichia coli, Staphhylococcus aureus ve Salmonella türleri, Klebsiella türleri ve Pseudomonas aeruginosa gibi gram negatif basiller say labilir. Fonksiyonel ya da anatomik olarak asplenik olan kifliler ölümcül s tma ve babesiosis bak m ndan da risk alt ndad rlar. Tüm asplenik çocuklara uygun yaflta konjüge veya polisakkarid pnömokok afl s endikedir. Konjüge veya polisakkarid afl ile afl lanan çocuklara 2 yafl nda veya daha sonra tekrar doz afl uygulanmal d r. Hib enfeksiyonlar na karfl afl lama, di er sa l kl çocuklarda ve daha önce afl lanmam fl asplenik çocuklarda önerildi i gibi, 2 ayl kken bafllamal d r ve daha ince Hib afl s uygulanmam fl tüm asplenili çocuklara uygulanmal d r. 2 yafl ve daha üzeri asplenik çocuklara kuadrivalan meningokok polisakkarid afl s da uygulanmal d r. Asplenik çocuklarda meningokok afl lar n n etkinli i kesin de ildir, ancak bu afl n n da pnömokok afl s kadar etkin olmas olas d r. Bu afl lar ayr fl r ngalarda ve farkl yerlere ayn zamanda vermenin bilinen hiçbir kontrendikasyonu yoktur. Ülkemizde halen ruhsatl

177 olan meningokok afl lar konjüge olmayan polisakkarid afl lar olduklar ndan 5 yafl n alt ndaki çocuklar için daha büyük olanlar kadar koruyucu olmayabilirler. Ancak baz ülkelerde konjüge meningokok afl lar ruhsat alm flt r. Afl lanma durumlar ndan ba ms z olarak, pek çok asplenik çocuk için pnömokok enfeksiyonlar na karfl günlük antimikrobiyal profilaksi uygulanmas önerilmektedir. Orak hücreli anemisi olan bebeklere invazif pnömokok hastal na karfl oral penisilin profilaksisi anemi tan s konar konmaz ve tercihen 2 ayl ktan itibaren bafllanmal d r. Antimikrobiyal profilaksinin etkinli i yaln zca orak hücreli anemisi olan hastalarda kan tlanm fl olmas na karfl n, özellikle malign neoplazmas veya talasemisi bulunanlar gibi yüksek risk alt nda bulunan di er asplenik çocuklar da günlük kemoprofilaksi alabilir. Travmadan sonra splenektomi geçirmifl hastalar konusunda daha az görüfl birli i vard r. Genelde, 5 yafl n alt nda olan çocuklara splenektomiden en az 1 y l sonras na kadar antimikrobiyal profilaksi (afl lamaya ek olarak) verilmesi düflünülmelidir. Kemoprofilaksinin b rak lmas gereken yafla genelde ampirik olarak karar verilir. Çok merkezli bir çal flmaya dayanarak, düzenli t bbi gözetim alt nda olan ve a r bir pnömokok enfeksiyonu ya da cerrahi splenoktomi geçirmemifl olan yaklafl k 5 yafl ndaki çocuklarda profilaktik penisilin uygulamas na son verilebilir. Di er nedenlere ba l asplenili çocuklardaki uygun profilaksi süresi ise bilinmemektedir. Baz uzmanlar profilaksiye, özellikle asplenili yüksek risk alt ndaki hastalarda tüm çocukluk dönemi boyunca ve eriflkinlikte de devam etmektedirler. Antimikrobiyal profilaksi için genellikle oral penisilin V (5 yafltan küçük çocuklara 125 mg, günde iki kez ve 5 yafltan büyük çocuklara 250 mg, günde iki kez) önerilmektedir. Baz uzmanlar amoksisilin (20 mg/kg/gün) önermektedirler. Son y llarda, Amerika Birleflik Devletleri nin pek çok yöresinde penisiline karfl orta ve yüksek düzeyde dirençli pnömokok izolatlar n n oran artm flt r. Önerilen kemoprofilaksi rejiminde de ifliklik gerekip gerekmedi ini belirlemek için dirençli pnömokoklara iliflkin taramalar n sürmesi gerekmektedir. 177 Özel klinik durumlar Antimikrobiyal profilaksi kullan l rken anne-babalara ve hastalara bunun s n rl l klar vurgulanmal d r. Fulminan sepsise yol açabilecek olan baz bakterilerin profilaksi için verilen antimikrobiyal ajanlara duyarl olmayabilece ini bilmelidirler. Anne ve babalar bütün ateflli hastal klar n asplenik çocukta potansiyel olarak tehlikeli oldu unun ve fulminan bakteriyeminin ilk bulgular ve semptomlar sinsi olabilece inden hemen t bbi yard m istemelerinin gerekli oldu unun bilincinde olmal d rlar. Bakteriyemi olas l varl nda

178 doktor çocu u hastaneye yat rmal, kan ve di er kültürler için örnek almal ve S. pneumoniae, H. influenzae ve N. meningitidis için etkili antimikrobiyal tedaviye bafllamal d r. Baz klinik durumlarda aminoglikozidler gibi di er antibiyotikler endike olabilir. Asplenik bir çocuk t bbi yard ma eriflilemeyecek bir yere yolculu a ç k yor ya da böyle bir yerde ikamet ediyorsa, uygun antibiyotik önceden haz r bulundurulmal ve çocu un bak m ndan sorumlu olan kifliye uygun kullan m ile ilgili talimatlar verilmelidir. Mümkünse splenektominin alternatifleri gözden geçirilmelidir. Konjenital hemolitik anemilerde splenektomiyi mümkün oldu u kadar uzun süre ertelemek, aksesuar dalaklar muhafaza etmek, dala n selim tümörleri için parsiyel splenektomi yapmak, splenik travmada konservatif (ameliyat içermeyen) tedavi yaklafl m nda bulunmak veya mümkün olan durumlarda dala ç karmak yerine onarmak ve ba fl kl k yetersizli i olan durumlarda (örn. Wiscott Aldrich Sendromu) mümkünse splenoktomiden kaç nmak olas tedavi seçenekleri aras ndad r. Kendisinde veya ailesinde konvülziyon öyküsü bulunan çocuklar Kendisinde veya ailesinde konvülziyon öyküsü bulunan bebeklere ve çocuklara DTB veya k zam k afl s (genellikle KKK olarak) yap ld nda konvülziyon geçirme riskleri artm flt r. Ço u olguda nöbetler k sa, kendili inden düzelen, jeneralize konvülziyonlar fleklindedir ve genellikle ateflle birlikte ortaya ç karlar. Bu özellikler bu tür afl ile iliflkili konvülziyonlar n febril konvülziyonlar oldu unu düflündürmektedir. Bu konvülziyonlar n kal c beyin hasar ya da epilepsiye yol açt klar na, nörolojik hastal klar agrave ettiklerine veya altta yatan hastal klar n prognozunu etkiledi ine iliflkin hiçbir kan t yoktur. Süt çocuklu u dönemindeki bo maca afl lamas durumunda ise DTB uygulanmas infantil spazm veya epilepsi gibi konvülziyonla seyreden hastal klar n zaten kaç n lmaz olan aç a ç kma zamanlar na denk gelebilir veya bu aç a ç kma olay n h zland rabilir ve bu durum bo maca afl s n n bu hastal klara iliflkin rolü konusunda kafa kar fl kl na neden olabilir. Bu nedenle, yak n bir süre önce konvülziyon geçirmifl olan çocuklarda ilerleyici bir nörolojik hastal k olmad kesin olarak saptan ncaya ya da önceki konvülziyonun kesin nedeni belirleninceye kadar bo maca afl s n n geciktirilmesi uygun olacakt r. Bunun aksine, k zam k afl s çocu un son zamanlarda geçirmifl oldu u konvülziyonun nedeni, seyri ve çocu un nörolojik durumunun kesinleflme olas l n n çok yüksek oldu u bir yaflta uygulanmaktad r. Son zamanlarda konvülziyon geçirmifl bir çocukta k zam k afl s n n ertelenmesinin önerilmeyiflinin temelinde bu farkl l k yatmaktad r. 178 Özel klinik durumlar

179 Konvülzif hastal klara iliflkin aile öyküsü bo maca veya k zam k afl s için bir kontrendikasyon de ildir ve afl lanmay geciktirmek için bir neden oluflturmaz. Bu çocuklardaki afl lanma sonras konvülziyonlar genellikle febril kökenlidir, prognozlar iyidir ve daha önce tan s konmam fl olan nörolojik hastal klar ile kar flt r lma olas l klar düflüktür. Ayr ca, ailede konvülziyon öyküsü varl afl lama için bir kontrendikasyon oluflturacak olsa ailesinde konvülziyon öyküsü bulunan pek çok çocuk bo maca ve k zam k hastal na duyarl konumda kalacakt r. Kronik hastal klar bulunan çocuklar Baz kronik hastal klar s k rastlanan enfeksiyonlar n belirtilerine ve komplikasyonlar na karfl çocuklar daha duyarl k lmaktad r. Genelde, sa l kl çocuklara önerilen afl lama uygulamalar kronik hastal klar bulunan çocuklara da önerilir. Ancak, ba fl kl k sistemi ile ilgili hastal klar bulunan çocuklarda canl virüs afl lar genellikle kontrendikedir; a r derecede ba fl kl k yetersizli i bulunmayan HIV ile enfekte çocuklara uygulanan KKK bunun d fl ndad r. Belli, kronik hastal klar bulunan çocuklar (örn., kalp ve solunum, allerjik, hematolojik, metabolik ve renal hastal klar, kistik fibroz) grip ve pnömokok enfeksiyonlar na yakalanma veya her ikisine birlikte ba l komplikasyonlar gelifltirme bak m ndan artan risk alt ndad rlar ve bu nedenle bu kiflilere grip ve/veya pnömokok afl s yap lmal d r. Kronik karaci er hastal bulunan kifliler hepatit A virüsü (HAV) akut enfeksiyonunun klinik belirtilerinin çok a r seyretmesi riski alt ndad rlar. Bu nedenle, bu çocuklar 2 yafl ndan sonra mutlaka HAV afl s ile afl lanmal d rlar. Nadir hastal klardan birisine (örn., galaktozemi veya renal tübüler asidoz) yakalanm fl belli bir çocu a canl virüs afl s yap lmas n n uygun olup olmad, özellikle hastal n afl ya karfl geliflen immün yan t bozdu u durumlarda, sorunlu bir konudur. Bu hastal klar n baz s na iliflkin deneyim çok azd r veya hiç yoktur ve doktor afl uygulamadan önce konunun uzman na dan flmal d r. HASTALIKLA TEMASTAN SONRA AKT F BA IfiIKLAMA Hastal klara duyarl tüm hastalar hastal klar n etkeni ile temas etmeden önce afl lanm fl olmad ndan belli bir hastal k etkeni ile temas eden kiflinin aktif olarak ba fl klanmas düflünülebilir. Afla daki durumlar en s k rastlanan durumlard r. 179 Özel klinik durumlar K zam k: Temastan sonraki 72 saat içinde verilen canl virüs afl s baz olgularda k zam a karfl koruyucu olabilmektedir. Temas n ne zaman oldu unun saptanmas güç olabilir, çünkü hastalar bir döküntü ç kmadan 3-5 gün ve semptomlar belirmeden 1-2 gün önce k zam k virüsü yaym fl olabilirler.

180 Temastan sonraki 6 gün içinde verilen 0.25 mg/kg (maksimum doz 15 ml) ntramüsküler mmünglobulini (IG) sa l kl ve duyarl bir kiflide k zam önleyebilir ya da hafifletebilir. 1 yafl ndan küçük çocuklarda k zam k mortalitesi yüksek oldu undan k zam k ile temas eden süt çocuklar na, ba fl kl k yetersizli i bulunanlara ve gebelere 0.5 mg/kg (maksimum 15 mg) IG uygulanmal d r. Su çiçe i: Hastal a duyarl, ba fl kl yeterli çocuklara ve ev halk ndan temasta olduklar na indeks olguda döküntü ç kt ktan sonraki 3 gün içinde su çiçe i afl s yap lmal d r. Duyarl ve ba fl kl k yetersizli i bulunan çocuklara enfekte bir insanla temastan sonra olabildi ince çabuk olarak VZIG ile pasif koruma uygulanmal d r. Hepatit B: Pasif antikor ile kombine edilen temas sonras afl lama oldukça etkilidir. HBIG uygulanmas hepatit B virüs (HBV) afl s ile aktif ba fl klanmay inhibe etmez. Annesi HBsAg tafl y c s olan bir yenido anda temas sonras profilaksi için hepatit B afl s uygulanmas zorunludur. HBV ye perkütan ya da mukozal olarak temas durumunda duyarl kifliler için kombine aktif ve pasif ba fl klama önerilmektedir. Bir HBsAg tafl y c s ile hane halk olarak veya cinsel yoldan temasta bulunmaya devam eden kifliler de afl lanmal d r. Hepatit A: HAV afl s n n temas sonras profilaksi için tek bafl na önerilmesine yetecek veri elde bulunmamaktad r. HAV olgular ile hane halk olarak, cinsel yoldan ya da di er flekillerde temasta bulunanlara mümkün olan en çabuk zamanda immünglobülin uygulanmal d r. HAV a temas n devam etmesi olas ise, IG ve HAV afl s n n ilk dozu farkl bölgelerde ayn zamanda uygulanabilirler. Tetanoz: Yara tedavisinde, yaran n do as na ve hastan n afl lanma anamnezine ba l olarak, afl lanmam fl ya da eksik afl lanm fl kimselere Tetanoz mmünglobülini ne ek olarak hemen tetanoz toksoidi verilmelidir. Kuduz: Kuduz için immünoprofilaksinin zorunlu bir yönü temastan sonra aktif ve pasif ba fl kl k uygulanmas d r. 180 Özel klinik durumlar Kabakulak ve K zam kç k: Etkenle temas eden duyarl kimselere canl virüs afl lar n n temas sonras nda uygulanmas kesin olarak koruyucu de ildir. Ancak, kabakulak ya da k zam kç k ile temas eden kifliler için geçerli yayg n bir uygulama, duyarl oldu u varsay lan kiflilere afl uygulamakt r, böylece bu temastan sonra kabakulak ya da k zam kç k ortaya ç kmazsa kal c ba fl kl k sa lanm fl olacakt r.

181 Ergenler* ve üniversite gençli i Ergenler ve genç eriflkinler bütün afl ile önlenebilir hastal klara karfl korunamayabilirler. Bu yafl grubu do al yoldan enfekte olmaktan kurtulmufl ve 1) tüm önerilen afl lar n yap lmad, 2) uygun afl lar olmufl ancak çok küçük yaflta olmufl (örn., 12 ayl k olmadan önce k zam k afl s uygulanmas ), 3) afl takvimini tamamlamam fl (örn., 1 veya 2 doz HBV afl s olmufl) veya 4) uygun yafllarda yap lan afl lara yan t verememifl kiflileri aras nda bar nd r yor olabilir. Yafla uygun afl lanman n sa lanmas için tüm çocuklara afla daki amaçlara yönelik olarak yafllar nda ergenlik öncesi randevusu verilmelidir: 1) daha önce 2 doz KKK afl s olmam fl kiflileri afl lamak, 2) su çiçe i ve/veya hepatit B afl lar n endike oldu u biçimde uygulamak, 3) difteri ve tetanoz (dt) toksoidlerinin rapel dozlar n vermek ve 4) endike olan di er di er afl lar ve koruyucu hizmetleri vermek. Bu ergenlik öncesi vizitte endike olabilecek di er ek afl lar grip, pnömokok ve hepatit A afl lar d r. Bu afl lar n spesifik endikasyonlar Bölüm 3 teki hastal a özgü k s mlarda verilmifltir. Yukar da söz edilen vizit s ras nda yap lmas gereken afl lar ile ilgili randevular planlanmal d r. Daha sonraki tüm ergenlik ça vizitlerinde hastan n afl durumu gözden geçirilmeli ve 3 doz HBV afl serisinin tamamlanmas dahil tüm eksiklikler giderilmelidir. Okul afl lanma kurallar daha geç yafltaki ergenler için catch up yakalama programlar n teflvik etmelidir. Buna göre okul ve üniversite sa l k hizmetleri tüm ö rencilerin afl ile önlenebilir hastal klara karfl korunmas n güvence alt na alan bir sistem kurmal d r. Pek çok üniversite k zam k, kabakulak, k zam kç k, tetanoz, difteri, çocuk felci, su çiçe i ve HBV den korunmay zorunlu k lan Amerikan Kolej Sa l k Birli i nin (ACHA) kay t öncesi afl lanma gerekliliklerini uygulamaktad r. Ayr ca, ACHA ve baz üniversiteler taraf ndan Neisseria meningitidis afl s da önerilmektedir. K zam k: Geçen on y lda pek çok üniversitede k zam k salg nlar ortaya ç km fl ve bu hastal n Amerika Birleflik Devletleri nde tamamen ortadan kald r lmas çabalar n n gecikmesine neden olmufltur. Üniversite kampüslerindeki genç eriflkinler aras nda yüksek düzeyde ba fl kl k sa lamak ve k zam k salg nlar n önlemek için ACHA üniversitelerin kay ttan önce 2 doz k zam k afl s uygulanm fl olmas n koflul olarak öne sürmelerini önermifltir. lk dozun birinci yafl gününde ve daha sonras nda yap lmas zorunludur ve ikincisi ile aras nda en az 1 ay olmal d r. Ayr ca, lise sonras e itim 181 Özel klinik durumlar * Hastal k Kontrol ve Önleme Merkezleri. Afl ile önlenebilir hastal klar: Çocuklarda, ergenlerde ve eriflkinlerde afl lanma oranlar n n iyilefltirilmesi. Toplumsal Koruyucu Hizmetler ile lgili Çal flma Grubu nun önerilerine iliflkin rapor. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999; 48 (RR):1-15

182 ortamlar nda da, Amerikan Pediatri Akademisi (APA), 1956 dan sonra do an kiflilere KKK afl s fleklinde verilen iki doz k zam k afl s takvimi uygulanmas n önermektedir. K zam kç k: Ba fl kl k belgelenemiyorsa ergenler ve eriflkinler k zam kç a karfl duyarl kabul edilirler. Üniversitedeki ergenleri ve eriflkinleri afl lamak salg n olas l n azalt r ve konjenital k zam kç k sendromunun önlenmesine yard mc olur. Su çiçe i: Ergenlerde ve eriflkinlerde, özellikle üniversitelerdeki eriflkinlerde ve çocuk do urma ça nda olan gebeli i bulunmayan kad nlarda su çiçe i afl s yap lmas istenen bir durumdur. Güvenilir bir su çiçe i öyküsü olan ergenler, eriflkinler ve çocuklar ba fl k kabul edilebilir ve afl lanmalar gerekli de ildir. Güvenilir bir öyküsü bulunmayan 18 yafl ve üzeri popülasyonun yaklafl k %70-90 da ba fl k olaca için, yaln zca 13 yafl ve daha üzeri kiflilerde serolojik test yap lmas ve seronegatif olan kiflilere afl uygulanmas maliyet-etkin olacakt r. Serolojik test yap lm flsa, seronegatif kifliler için bir izleme sistemi gelifltirilmelidir ve duyarl kiflilerin afl lanmas sa lanmal d r. Ancak, daha önceki hastal ktan ba fl k olan kiflilerde su çiçe i afl s iyi tolere edildi i için serolojik test gerekli de ildir. Baz durumlarda, genel bir afl lama yap lmas serolojik test uygulanmas ve izleme sistemi gelifltirilmesinden daha kolay uygulanabilir. Hepatit B: Hepatit B virüs afl s n n tüm ergenlere, özellikle HBV enfeksiyonu bak m ndan bir ya da daha fazla risk faktörü olanlara uygulanmas önerilmektedir. Risk faktörleri flunlard r: ço ul cinsel efllilik (daha önceki 6 ay içinde birden fazla cinsel efl varl olarak tan mlanm flt r), cinsel yolla bulaflan bir hastal k varl, cinsel olarak aktif homoseksüel ya da biseksüel davran fl, enjeksiyonla uyuflturucu kullan m ve kan ve vücut s v lar ile u raflmay gerektiren bir ifli olmak ya da bu konuda ö renim görüyor olmak. Difteri, tetanoz ve bo maca: Eriflkin tipi difteri tetanoz toksoidi yafl nda verilmelidir ve en geç 16 yafl na kadar uygulanmal ve daha sonra uygulanmamal d r. Bundan sonra her 10 y lda bir dt rapel dozu verilmelidir. Ergenlerdeki ve eriflkinlerdeki bo maca afl s na olan gereksinim konusuna e ilen çal flmalar yap lmaktad r. 182 Özel klinik durumlar Grip: Grip salg n her tür kapal ortamda bulunan popülasyonu etkileyebilir. Okullarda ve üniversitelerde sa l k hizmetlerinden sorumlu doktorlar, özellikle yat l okuyan veya spor tak mlar nda yer alan ö rencilere olmak üzere, tüm ö rencilere her y l grip afl s uygulayarak morbiditeyi azaltmay ve salg nlar s ras nda rutin aktivitelerin bölünmesini en aza indirmeyi düflünmelidirler.

183 Neisseria meningitidis: ACHA taraf ndan üniversite ö rencilerinin afl lanmas önerilmektedir. Çocuk sa l ve hastal klar uzmanlar ö rencileri ve anne-babalar n meningokok hastal riski ve istemeleri halinde veya e itim kurulufllar n n bu afl n n olunmas n zorunlu k ld durumlarda güvenli ve etkin bir afl n n varl konusunda bilgilendirmelidirler. Di er öneriler: Yurt d fl gezilere ç kacak ergenler ve genç eriflkinlerin afl durumlar ve yolculuk planlar yolculuk için ayr lmadan 2 ay önce gözden geçirilmelidir. Böylece gerekli afl lar n uygulanabilmesi için yeterli zaman kalm fl olur. Baz doktorlar afl ile önlenebilir hastal klar n ergenlere ve genç eriflkinlere yönelik risklerinin bilincinde olmad klar ndan afl lamaya öncelik vermemektedirler. Çocuk sa l ve hastal klar uzmanlar kendi çevrelerinde ergenler ile ilgilenen doktorlara ba fl klama ve afl ile önlenebilir hastal klar konusunda bilgi sa lama konusunda yard mc olmal d rlar ve ergenleri ve genç eriflkinleri afl laman n önemi konusunda bilinç düzeyini art rmaya çaba göstermelidirler. Bir okul ya da üniversitede k zam k, kabakulak, k zam kç k, hepatit A ve B, bo maca, grip ve N.meningitidis enfeksiyonlar ortaya ç kmas durumunda yerel sa l k görevlileri mutlaka hemen haberdar edilmelidir. Sa l k personeli* Görevleri gere i bulafl c hastal klar olan hastalar ile temas eden eriflkinler afl ile önlenebilir hastal klara yakalanma ve e er enfekte iseler bu hastal klar hastalar na bulaflt rma bak m ndan yüksek risk alt ndad rlar. Huzurevi benzeri kurumlardaki ve sa l k hizmeti görevlerinde bulunan doktor, hemflire, ö renci ve yard mc personel gibi görevliler uygun afl lanma yoluyla kendilerini ve hastal klara duyarl hastalar korumal d rlar. Bu politikalar n uygulanmas nda doktorlar, hastaneler ve sa l k okullar en temel rolü oynamal d r. Çocuklara sa l k hizmetleri verilmesinden sorumlu kifliler için özel dikkat konusu olan afl ile önlenebilir hastal klar flunlard r: 183 Özel klinik durumlar K zam kç k: Sa l k personeli aras nda k zam kç k salg nlar ortaya ç kt bildirilmifltir. Hastal k eriflkinlerde hafif seyirli olmakla birlikte fetus için risk söz konusu olmas her iki cinsiyetten hastane personelinde k zam kç a karfl ba fl k olundu unun belgelenmesini gerektirmektedir. K zam kç k enfeksiyonu riskinin artm fl oldu u sa l k personeli flunlard r: çocuk hastal klar klini indeki hastane personeli, pediatri ve (acil bölümü dahil) kad n do um polikliniklerinde çal flan hemflire ve doktorlar ve gebe kad nlar

184 ile karfl lafl lan bütün sa l k hizmeti alanlar nda çal flan personel. Kifliler yaln zca serolojik testler temelinde ya da 12 ayl k veya daha büyük iken k zam kç k afl s olduklar na iliflkin belgeye dayal kan t oldu unda ba fl k kabul edilirler; k zam kç k öyküsü güvenilir de ildir, ba fl kl k durumunu saptamak için kullan lamaz. Tüm duyarl kifliler, gebe kad nlar ile ilk ve daha sonraki temaslar ndan önce KKK ile afl lanmal d rlar den önce do mufl olmak k zam kç a karfl ba fl k olundu una dair kabul edilebilir bir kan t olmas na karfl n, sa l k kurulufllar 1957 den önce do an fakat k zam kç a karfl ba fl k oldu una iliflkin laboratuvar kan t bulunmayan afl lanmam fl kad n sa l k personelden bir doz KKK afl s olmalar n istemektedir den önce do an ve hamile kalabilecek olan kad n sa l k personeli için k zam kç k afl s olmak ya da k zam kç a karfl ba fl k bulundu una iliflkin laboratuvar kan t sa lamak özellikle önemlidir. K zam k: Sa l k personelinde k zam k hastal varl salg nlar s ras nda bu hastal n yay lmas na katk da bulunmaktad r, do rudan hasta ile temasta bulunacak olan sa l k personeli için k zam a karfl ba fl k olundu unun kan tlanmas gereklidir. Doktor taraf ndan saptanm fl hastal k öyküsü, antikorun pozitif oldu u serolojik test ya da bir yafl ndan sonra iki doz canl virüs k zam k afl s olundu unun belgelenmesi ile kan t sa lanm fl olur. Kabakulak: Sa l k kurulufllar nda kabakulak hastal n n bulaflmas iflleri aksat c ve maliyetli olabilir. Kabakula a karfl hassas oldu u saptanan kifliler bir doz KKK afl s ile afl lanmal d rlar. Hepatit B: Kan veya kan içeren vücut s v lar ile temas edecek olan doktorlar dahil tüm sa l k personeli için afl önerilmektedir. Grip: Kronik kardiyovasküler veya pulmoner hastal klar bulunanlar dahil belli hasta gruplar a r ya da komplike grip enfeksiyonu bak m ndan yüksek risk alt ndad rlar. Sa l k personeli, hastal hastalara bulaflt rabilece inden ve nozokomiyal salg nlar ortaya ç kabilece inden, her sonbaharda hastane personeli ve di er sa l k hizmetlileri için grip afl lama programlar düzenlenmelidir. 6 aydan küçük çocuklar için afl lama önerilmedi inden krefl ve çocuk bak m evlerinde çal flan personel de afl lanmal d r. 184 Özel klinik durumlar Su çiçe i: Bütün duyarl sa l k personelinin su çiçe ine karfl ba fl k olmas sa lanmal d r. Sa l k kurulufllar nda, su çiçe i öyküsü bulunmayan ya da kuflkulu olan kiflilere serolojik test uygulanmas maliyet etkin bir uygulamad r. Duyarl kiflilere su çiçe i afl s

185 yap lmas ACIP ve CDC taraf ndan önerilmektedir. Bazen k zam k, kabakulak, k zam kç k, su çiçe i veya HBV afl s olan bu hastal klara duyarl sa l k personelinde bu antijenlerden bir ya da daha fazlas na karfl serolojik ba fl kl k yan t ortaya ç kmamaktad r. Bu durumlarda, serolojik testten 4-6 hafta sonra ek bir doz (veya 1-3 ek HBV afl dozu) afl daha verilebilir. Yine ba fl kl k geliflmezse daha fazla afl yapman n ba fl kl indüklemesi pek olas de ildir. Tüberküloz: Kapsaml enfeksiyon kontrol önlemleri, düzenli tüberkülin deri testi ve endike oldu unda antitüberküloz tedavi uygulanmas sa l k personeli aras nda tüberkülozun önlenmesi ve kontrolüne yönelik olarak önerilen stratejilerdir. Pek çok durumda personelin BCG ile afl lanmas önerilmemektedir. Güncel CDC önerilerine göre, BCG afl lamas dirençli organizmalar n bulaflmas n n olas oldu u durumlarda, çoklu ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonu prevalans n n yüksek oldu u ortamlarda ve M. tuberculosis bulaflmas na karfl kapsaml enfeksiyon kontrol önlemlerinin uyguland ve baflar s z oldu u kurulufllarda tek tek bireysel temelde düflünülmelidir. 185 Özel klinik durumlar

186 Seyahat afl lar

187 187 SEYAHAT AfiILARI Günümüz yaflam nda turizm giderek önemli bir kitle hareketi özelli i kazanm flt r. Kültür düzeyinin artmas, ileri toplumlar n ekonomik düzeylerinin yükselmesi yaflamdan beklentileri art rmaktad r. Erken emeklilik, sosyal güvencelerin olmas özellikle iflsizlik sorununu çözmüfl olan toplumlarda de iflik yafl gruplar n n ve özellikle yafll lar n turizm hareketlerine yüksek oranda kat lmalar n sa lamaktad r. Televizyon, radyo, sinema ve kitle iletiflim araçlar, gazeteler ve hatta okul ders kitaplar baflka ülkeleri tan ma arzusunu artt rmakta ayr ca turizm stresten kurtulma aç s ndan büyük önem kazanmaktad r. Özellikle ekonomik turlar n düzenlenmesi, grup indirimleri, mevsim d fl indirimleri gibi özendirici faktörler, ulafl m olanaklar n n kolaylaflmas ve h zlanmas turizmi ekonomik bir sektör haline getirmifl, ve bunun sonucunda günümüzün büyük endüstri dallar ndan birisi haline gelmifltir. Turizm hareketlerine ifl nedeniyle seyahat edenleri de eklersek dünyada sürekli seyahat eden bir grup ortaya ç kmakta ve dünyada yurt d fl na seyahat eden kifli say s n n y lda 500 milyondan fazla oldu u tahmin edilmektedir. Özellikle geliflmekte olan ülkelerin do a koflullar n n fazla etkilenmemifl olmas, fiyatlar n geliflmifl ülke vatandafllar için özendirici olmas, bu bölgelerde tarihi önemi olan yerlerin olmas büyük say da turist ak m na sahne olmalar n ve bu bölgelerin kitle turizm bölgeleri olmalar n saplamaktad r. Bu gibi turistik bölgelerdeki h zl ve mevsimsel nüfus art fllar, alt yap yetersizlikleri, k sa sürede büyük bir kitlenin hijyenik ve beslenme gereksinimlerinin karfl lanmas ile ilgili zorluklar, denetim kurum ve kurulufllar n n say ve nitelik afl s ndan yetersizlikleri seyahat eden insanlar baz sa l k sorunlar ile karfl karfl ya getirmektedir. Bu sa l k sorunlar n n bafl nda hava, su, yiyecekler ve cinsel iliflki yoluyla bulaflan enfeksiyon hastal klar gelmektedir. Kalabal k turistik kentlerdeki su kaynaklar ço u zaman ani mevsimsel art fllardaki gereksinimi karfl layamamakta ve bu durumda sa l kl su sa lama güçleflmektedir. Sa l kl su sa lanmadaki zorluk su ile bulaflan enfeksiyon hastal klar na zemin haz rlamaktad r. Baz ülkelerde g dalar n haz rlanmas, sa lanmas, sa lanan g dalar n niteli i, g dalar n korunmas, g da iflleyenlerin ve haz rlayanlar n sa l k düzeyleri, e itim düzeyleri ve kültürel de ifliklikler g da sa l ile ilgili sorunlarda etkili olabilirler ve hastal k kayna olabilirler. Tüm bu olumsuz koflullar özellikle enfeksiyon hastal klar na yakalanma olas l n artt r r. Bu enfeksiyon hastal klar n n bafll calar AIDS, Amebiyazis, Brusella, sitomegalovirüs enf., difteri, dizanteri, giardia, helmintler; hepatit A, hepatit B, Japon ensefaliti, lejyoner hastal, Leishmaniazis, Leptospirozis, malarya, menenjit, poliomyelit, kuduz, Salmonellozis, Schistosomiasis, Shigellosis, Trypanosomiasis, tüberküloz, tifo, tetanoz ve veneral hastal klard r. Bu hastal klar n bir k sm afl yla korunabilir hastal klard r.

188 188 Seyahat afl lar Uluslararas yolculuk yapan kiflilere verilecek sa l k önerilerinin en önemlilerinden birisi Ba fl klama Önerileri dir. Uluslararas yolculuklarda uygulanacak olan afl lar 3 grupta toplan r: Kanunen zorunlu afl lar: Halen bu grupta sadece Sar humma afl s yer almaktad r. Herkese önerilen afl lar: Herkesin tetanoz, difteri, poliomyelite karfl ba fl kl n n olmas gereklidir. Risk halinde uygulanmas gereken afl lar: Tifo, kolera, hepatit A, hepatit B, meningokok, Japon ensefaliti KOLERA Tan m Kolera toksijenik Vibrio cholerae O-grup 1 veya O-grup 139 un neden oldu u akut bir ince barsak hastal d r. Enfeksiyon s kl kla hafiftir ve kendili inden geçer veya subklinik seyirlidir. A r vakalar basit s v ve elektrolit replasman tedavisine hemen yan t verirler. Enfeksiyon bafll ca kontamine yiyecek veya su tüketilmesiyle edinilir; kifliden kifliye bulaflma çok nadirdir. S kl k ve görüldü ü yerler 1961 den beri, V. cholerae Endonezya dan Asya n n büyük ço unlu una ve oradan Do u Avrupa ve Afrika ya ve Kuzey Afrika dan ber Yar madas na geçmifltir de Peru da büyük bir salg n bafllam fl ve bat yar mkürede ona komflu ülkelere yay lm flt r da Dünya Sa l k Örgütü ne 66 ülkeden yaklafl k vaka bildirilmifltir. Dünya Sa l k Örgütü ne kolera bildirimi yapan ülkeler flunlard r: Afrika: Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Kamerun, Cape Verde, Orta Afrika Cumhuriyeti, Çad, Komor Adalar, Kongo, Fildifli Sahili, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Ganai Gine, Guinea-Bissau, Kenya, Liberya, Madagaskar, Malavi, Mali, Mozambik, Nijer, Nijerya, Ruanda, Senegal, Sierra Lione, Somali, Güney Afrika, Swaziland, Tanzanya, Togo, Uganda, Zambia, Zimbabve Orta Amerika: El Salvador, Guatemala, Nikaragua Güneydo u Asya: Do u Timor Bat Asya: Çin, Kore Cumhuriyeti Hindistan Yar madas : Afganistan, Bhutan, Hindistan, Nepal Ortado u: ran, Irak Güney Amerika: Brezilya, Ekvador, Peru, Venezuela Güney Do u Asya: Kamboçya, Myanmar, Filipinler, Vietnam, Laos

189 189 Seyahat afl lar Yolcularda risk Kolera vakas bildiren ülkelerde iken ola an yol güzergahlar n izleyen ve g da güvenli i ile ilgili önerilere uyan kimseler için hemen hemen hiçbir risk yoktur. Endemik bölgelerde ar t lmam fl su içen veya iyi piflmemifl veya çi deniz ürünleri yiyen kimseler için risk art fl söz konusudur. Koruyucu önlemler Afl G da güvenli ine uyan kifliler için kolera riski çok düflüktür ve bundan dolay afl olman n yarar n n olup olmad sorgulanabilir bir konudur. K sa süreli ve eksik ba fl kl k sa lad için yolculuk yapacak kimselere önerilmemektedir. K sa bir süre önce gelifltirilmifl iki kolera afl s (Biotec AC den Dukoral ve Berna dan Mutacol) halen mevcuttur. Her iki afl da eski afl ya göre bir miktar daha fazla ba fl kl k sa lamakta ve daha az yan etki göstermektedir. Halen hiçbir ülke topraklar na girifl için kolera afl s olma koflulunu öne sürmemektedir. Ancak, yerel otoritelerin kolera afl s olundu unu belgelendirme flart n devam ettiriyor olmalar olas d r. Bu gibi durumlarda yerel koflullar yerine getirmek için tek bir doz oral afl olmak ya da t bbi muafiyet belgesi ibraz etmek yeterlidir. Di er Koleradan etkilenen bölgeye yolculuk yapacak olanlara yüksek riskli yiyeceklerden, özellikle bal k ve kabuklu deniz yiyeceklerinden kaç nmalar önerilmelidir. Piflmifl ve s cak servis yap lan yiyecekler, yolcunun bizzat soydu u meyve ve sebzeler ve kaynat lm fl veya klorlu sudan haz rlanan içecekler ve buz ve karbonatl içecekler genellikle güvenlidir. JAPON ENSEFAL T Tan m Japon ensefaliti (JE) Asya da bulunan, s k rastlanan, sivrisinekle bulaflan bir viral ensefalittir. Enfeksiyonlar n ço unlu u asemptomatiktir; fakat klinik hastal k geliflen kimseler aras nda ölüm oran %30 gibi yüksek de erlere ulaflabilir. Sa kalanlar aras nda ise nöropsikiyatrik sekel oran %50 olarak bildirilmifltir. Endemik bölgelerde, çocuklar enfekte olma aç s ndan büyük risk alt ndad rlar; fakat, meslek, enfeksiyon ile sosyal faaliyete ba l temas, cinsiyet (muhtemelen temas durumunu yans tmaktad r), daha önce afl olunmas ve do al edinilmifl ba fl kl k varl gibi pek çok faktör enfeksiyon ve hastal k potansiyelinde de ifliklik meydana getirir. Yafll larda daha yüksek vaka-ölüm oranlar bildirilmifltir, çok ufak hastalarda ise a r sekeller daha s kt r; daha küçük hastalar n sa kal m flanslar n n daha çok olmas sekel oran n n fazlal n aç kl yor olabilir.

190 190 Seyahat afl lar JE virüsü bafll ca Culex vishnui kompleksindeki sivrisineklerin sokmas ile bulafl r; belli co rafi bölgelerde vektör türleri de ifliklik gösterebilir. Çin de ve Asya daki pek çok endemik bölgede, bafll ca vektör Culex tritaeniorhyncus tur. Bu tür, akflam n alacakaranl - ndan bafllayarak flafak vaktine kadar tüm gece boyunca aç k havada beslenir; genifl bir konak spektrumu vard r: evcil hayvanlar, kufllar ve insanlar. Larvalar sulak pirinç tarlalar nda, batakl klarda ve ekili araziler civar ndaki ufak durgun su birikintilerinde bulunur. Il man bölgelerde Haziran dan Eylül sonuna kadar vektörler bol miktarda bulunur ve k fl aylar nda inaktiftirler. Domuzlar ve belli vahfli kufl türleri bulaflt rma zinciri içinde viremik amplifiye (yükseltici) edici konak olarak ifllev görürler. S kl k ve görüldü ü yerler JE virüsünün bulaflma zincirini destekleyen do al çevreler bafll ca k rsal ve tar msal yerleflimlerdir. Ancak, Asya n n pek çok bölgesinde virüs bulaflmas için uygun ekolojik koflullar genellikle kentsel bölgeler yak n nda veya içinde de mevcuttur. Bulaflma mevsimseldir ve Çin, Japonya, Kore ve Rusya n n do u bölgelerinin l man yerlerinde yaz ve sonbaharda ortaya ç kar. Di er yerlerde hastal n mevsimsellik özelli i daha genifl bir zaman dilimini kapsar ve ya mur mevsimi ve sulama uygulamalar na göre de ifliklik gösterir. JE riski mevsim ve co rafyaya göre de ifliklik gösterir (Tablo 1). Yolcularda risk K sa süreli ziyarette bulunanlarda ve ziyaretlerini kent merkezleri ile s n rl tutanlarda risk çok azd r. JE nin endemik veya epidemik oldu u ülkelerde yaflayan yabanc lar ve uzun süre k rsal bölgelerde kalan yolcular büyük risk alt ndad rlar. Bisiklet turlar, kamp veya belli mesleki u rafllar esnas nda olabilece i gibi akflam ve gece vakitlerinde korunmas z olarak aç k havada kal nan durumlarda yolculuk k sa süreli olsa bile risk büyük olabilir. Koruyucu önlemler Afl JE afl s Japonya Osaka daki Biken firmas taraf ndan üretilmekte ve Sanofi Pasteur taraf ndan da t m yap lmaktad r. Asya daki birkaç ülkede daha bu afl üretilmektedir; fakat bunlar ABD ve Avrupa da ruhsatl de ildir. Afl yaln zca JE nin endemik veya epidemik oldu u bölgelere yolculuk yapmay planlayanlara veya aktiviteleri k rsal veya tar msal alanlar da içeren yolculara yap lmal d r. K sa dönemli (30 günden daha az) ve özellikle ziyaretleri kentsel bölgeler ile k s tl kimseler JE ye yakalanma bak m ndan düflük risk alt ndad rlar ve genellikle afl olmalar önerilmez. Her bir yolcunun risk de erlendirmesi yolcunun yolculukla ilgili planlar, aktiviteleri ve JE nin o andaki ziyaret edilen ülke içi hareketlilik düzeyi göz önünde bulundurularak yap l r (Tablo 1).

191 Önerilen primer afl lanma flekli 0, 7 ve 30. günde subkutan olarak uygulanan üç doz 1.0 ml afl dan ibarettir. Zaman k s tl l klar nedeni ile uzun süreli takvimin uygulanamad durumlarda k salt lm fl 0, 7 ve 14 günlük afl takvimi uygulanabilir. Bir hafta ara ile uygulanan iki doz ola an d fl koflullarda kullan labilir, fakat afl lananlar n sadece %80 inde k sa dönemli ba fl kl k sa lar. Yeterli ba fl kl k yan t n n sa lanmas ve gecikmifl advers reaksiyon durumunda t bbi hizmetlere ulaflabilmek için afl n n son dozu yolculu un bafllamas ndan en az 10 gün önce yap lmal d r (Tablo 2). Dozlar n 0.5 ml olmas d fl nda çocuklar için doz uygulama yollar ve afl takvimi eriflkinler ile ayn d r. 1 yafltan küçük çocuklarda afl n n etkinli i ve güvenlik durumu hakk nda herhangi bir veri yoktur. Koruman n tam olarak ne kadar sürdü ü bilinmemektedir; ancak, ön bilgiler primer ba fl klamadan sonra nötralize edici antikorlar n en az iki y l süreyle varl n korudu unu göstermifltir. Primer ba fl klama serileri 0.5 ml lik dozlar içeren çocuklarda primer seriden iki y l sonra 1.0 ml lik (3 yafl ndan küçüklerde 0.5 ml) bir rapel dozu uygulanabilir. Advers reaksiyonlar Afl lar n %20 sinde JE afl lar lokal reaksiyonlar ve hafif sistemik yan etkiler (atefl, bafl a r s, kas a r s ) ile iliflkili bulunmufltur. Afl lanmadan sonra, dakikalardan bir haftaya kadar de iflen bir süre geçtikten sonra jeneralize ürtiker, anjioödem, solunum s k nt s ve anafilaksi gibi daha ciddi allerjik reaksiyonlar ortaya ç kt gözlenmifltir. Bu tür afl r duyarl l k reaksiyonlar afl lar n yaklafl k %0.6 s nda gözlenir. Reaksiyonlar noradrenalin, antihistaminik veya kortikosteroidlere yan t vermifllerdir. Afl lamadan sonraki 30 dakika boyunca afl lanan kimseler gözlem alt nda tutulmal d r ve gecikmifl allerjik reaksiyonlar hakk nda bilgilendirilmelidir. Tam afl takvimi yolculuk için ayr lmadan 10 gün öncesinde tamamlanmal ve afl lananlara bu süre boyunca t bbi hizmetlere eriflebilecekleri bölgelerde bulunmalar önerilmelidir. Daha önce ürtiker anamnezi mevcut olan hastalar n daha ciddi alerjik reaksiyon gelifltirme riski daha fazla gibi görünmektedir ve afl n n yararlar ve riskleri tart l rken bu durum göz önünde bulundurulmal d r. JE afl lar na karfl alerji anamnezi bulunanlarda bu afl n n tekrarlanmas kontrendikedir. Dikkate al nmas gerekenler ve kontrendikasyonlar Afl ya karfl afl r duyarl l oldu u bilinen kimseler afl lanmamal d r. Ço ul allerjileri bulunan kifliler, özellikle alerjik ürtiker veya anjioödem anamnezi olanlar JE afl s na karfl alerjik komplikasyonlar gelifltirmek bak m ndan yüksek risk alt ndad rlar. 191 Seyahat afl lar

192 Gebelik JE ye yakalanma riski afl lanman n teorik riskini aflmad sürece gebelik esnas nda afl lama yap lmamal d r. Di er Yolculara sivrisinek sokmalar na karfl önlem olarak sineklik bulunan veya klimal odalarda kalmalar ve e er böyle ortamlar bulam yorlarsa cibinlikli yatak kullanmalar ve sinek öldürücü aerosoller ve ilaçlar kullanmalar ve koruyucu giysiler giymeleri tavsiye edilmelidir. 192 Seyahat afl lar

193 Tablo 1 ÜLKE, BÖLGE VE MEVS M T BAR YLE JAPON ENSEFAL T R SK Ülke Etkilenen bölgeler Bulaflma mevsimi Yorumlar Avustralya Torres Bo az Adalar Muhtemelen bütün y l 1995 te Torres Bo az nda boyunca bulaflma riski lokalize salg n ve 1998 de Torres Bo az nda ve k ta Avustralya s Cape York Yar madas nda sporadik vakalar Bangladefl Çok az veri var, fakat Muhtemelen Kuzey Tangail Bölgesi Dakka muhtemelen çok yayg n Hindistan daki vilayetinde salg n, gibi Temmuz-Aral k aras Rajflahi bölgesinde sporadik vakalar bildirilmifltir Butan Veri yok Veri yok Yorum yok Brunei Malezya da oldu u gibi Y l boyu bulaflma riski Yorum yok sporadik-endemik oldu u oldu u düflünülmektedir düflünülmektedir Burma Ülke çap nda endemik- May s-ekim aras Shan Eyaleti Chaing Mai hiperendemik oldu u oldu u düflünülmektedir vadisinde tekrar eden düflünülmektedir salg nlar bildirilmifltir Kamboçya Ülke çap nda endemik- May s-ekim aras oldu u Tayland s n r ndaki mülteci hiperendemik oldu u düflünülmektedir kamplar ndan vaka raporlar düflünülmektedir bildirilmifltir Hindistan Arunachal, Darda, Daman, Güney Hindistan: Goa da Bat Bengal, Bihar, Diu, Gucarat, Mimachal, May s-ekim aras ; Karnataka, Tamil Nadu, Cemmu, Keflmir, Tamil Nadu da Ekim-Ocak Andre Pradefl, Manipur Lakshadweep, Meghalaya, aras ve Karnataka da ve Goa da salg nlar. Nagar Haveli, Orissa, A ustos-aral k aras Pencap, Racastan ve ikinci zirve ve Mandya Kentsel vakalar da Sikim eyaletleri d fl nda tüm Bölgesi nde Nisan-Haziran bildirilmifltir eyaletlerden vaka raporlar aras (örn., Luknow) bildirilmifltir Andra Pradefl: Eylül-Ekim aras Kuzey Hindistan: Temmuz-Aral k 193 Seyahat afl lar

194 Ülke Etkilenen bölgeler Bulaflma mevsimi Yorumlar Endonezya Kalimantan, Bali, Nusa, Muhtemelen y l boyu risk; Bali, Java ve muhtemelen Tenggara, Sulawesi, en yüksek risk ya mur Lombok ta insan Mullucas ve Irian Jaya mevsimi, pirinç ekimi vakalara rastlanm flt r (Papua) ve Lombok ve domuz varl ile iliflkilidir Zirve risk dönemleri: Kas m-mart aras ve baz y llar Haziran ve Temmuz Japonya* Hokkaido hariç tüm Haziran-Eylül aras, Tokyo ve di er büyük adalarda nadir sporadik Ryuku adalar nda flehirlere gidildi inde vakalar (Okinawa) ise afl önerilmemektedir Nisan-Aral k aras d r Hokkaido da insan vakalarda bulaflma gözlenmeden enzootik bulaflma gözlenmifltir Kore Kuzey Kore: Veri yok Temmuz-Ekim aras En son büyük salg n Güney Kore: Sporadik-endemik, te olmufltur. ara s ra salg nlar 1994 ve 1998 te sporadik vaka bildirimleri vard r Laos Ülke çap nda endemik- May s-ekim aras Yorum yok hiperendemik oldu u oldu u düflünülmektedir düflünülmektedir Malezya Yar madan n tüm Y l boyu bulaflma Vakalar n ço unlu u Penang, eyaletlerinde Sarawak ta ve Perak, Salongor, muhtemelen Sabah ta Johore ve Sarawak tan sporadik-endemik Nepal Güney ovalar nda (Terai) Temmuz dan Aral k Yaln zca yüksek rak ml hiperendemik ay na kadar yerlere ziyaretlere bulunacak yolculara afl önerilmemektedir Pakistan Merkezi deltalarda bulaflabilir Haziran-Ocak aras Karaçi yak nlar ndan vakalar oldu u düflünülmektedir bildirilmifltir; endemik alanlar Bat Nil Virüsü nün endemik alanlar ile örtüflmektedir Alt ndus Vadisi endemik bir saha olabilir Papua Yeni Gine Normanby adalar ve Bat Eyaletleri Muhtemelen y l boyu Lokalize sporadik vakalar

195 Ülke Etkilenen bölgeler Bulaflma mevsimi Yorumlar Çin Halk Xizang (Tibet), Xinjiang, Kuzey Çin: May s-eylül Yaln zca kentsel bölgelere Cumhuriyeti Qinghai hariç tüm eyaletlerde aras ziyarette bulunacak olanlara vakalar bildirilmifltir Güney Çin: Nisan-Ekim afl önerilmemektedir Güney Çin de endemiktir aras (Guangxi, Yunan, Il man bölgelerde endemik- Guangdong ve Güney Tayvan: Taipei ve civar nda dönem dönem epidemik Fujian, Sichuan, Guizhou, ve Kao-hsiung-Pingtung Hong Kong: Yeni bölgelerde Hunan ve Jiangxi akarsu havzalar nda vakalar nadir vakalar (eyaletleri)) bildirilmifltir* Tayvan: Endemik, sporadik Hong Kong: Nisan-Ekim aras vakalar; tüm adada* Tayvan: Haziranda zirve yapar, Nisan-Ekim aras * Filipinler Tüm adalarda endemik Belirsiz; spekülasyonlar Nuove Ecija, Luzon ve oldu u düflünülmektedir yerleflim ve tar m Manila da salg nlar bildirilmifltir sistemlerine göre de iflmektedir Di er yerlerde: Y l boyunca, en büyük risk Nisan-Ocak aras Rusya Uzak Do u denizcilik Zirve dönem 30 y ld r ilk vakalar yak n bölgeleri Khabarousk un Temmuz-Eylül aras bir süre önce bildirilmifltir güneyi Singapur Nadir vakalar Y l boyu bulaflma; Afl rutin olarak Nisan da zirve önerilmemektedir yapmaktad r Sri Lanka Da l k araziler hariç Ekim-Ocak aras ; enzootik Merkez de (Anuradhapura) tüm ülkede endemik bulaflman n ikinci zirve ve kuzey bat vilayetlerde Kuzey ve merkez vilayetlerde yapt zaman yak n süre önce ortaya dönemsel olarak epidemik May s-ekim aras ç kan salg nlar vard r Tayland Kuzeyde hiperendemik, May s-ekim aras Chiang Mai Vadisinde y ll k güneyde sporadik salg nlar; Bangkok un varofllar nda sporadik vakalar Vietnam Bütün vilayetlerde May s-ekim aras En yüksek oranlar Hanoi da endemik-hiperendemik ve yak nlar nda Bat Pasifik Guam ve Saipan da Belirsiz; muhtemelen En zootik sikluslar süreklilik 1947 den beri iki salg n Eylül-Ocak aras göstermeyebilir; virüslerin bildirilmifltir yeniden ortaya ç kmas n epidemiler takip edebilir

196 * Yerel popülasyonlarda afl lanma oran çok yüksek oldu u için yerel JE oranlar ba fl k olmayan ziyaretçiler için söz konusu olan riski tam olarak yans tmayabilir. nsanlar bulaflma zinciri içinde ara s ra ortaya ç karlar. nsanlarda hastal k olmad durumlarda yüksek oranl viral bulaflma söz konusu olabilir. NOT: De erlendirmeler yay nlara, tarama raporlar na ve kiflisel yaz flma ve görüflmelere dayand r larak yap lm flt r. Ekstrapolasyonlar mevcut veriler kullan larak gerçeklefltirilmifltir. Bulaflma paternleri de ifliklik gösterebilir. Tablo 2 JAPON ENSEFAL T AfiISI Dozlar Subkutan yol Yorumlar 1-2 yafl aras 3 yafl ve daha üzeri Primer seri 0.5 ml 1.0 ml Gün 0, 7 ve 30 1, 2 ve 3 Rapel* 0.5 ml 1.0 ml 24 ay veya sonra 1 doz * Üç dozluk afl lanma serilerini tamamlayanlarda tam koruma süresinin ne kadar oldu u bilinmemektedir; bundan dolay kesin önerilerde bulunulmas mümkün de ildir. SITMA Tan m S tmaya insanlarda Plasmodium cinsinden dört protozoon türünden biri neden olur: P. falciparum, P. vivax, P. ovale ve P. malaria. Bunlar n tümü enfekte difli anofel sivrisine in sokmas ile bulafl r. Ara s ra kan nakli yoluyla veya konjenital yoldan anneden fetusa bulaflma da görülebilir. Hastal k atefl ve influenza benzeri semptomlar ile karakterizedir: üflüme-titreme, bafl a r s, kas a r s ve k r kl k. Bu semptomlar belli aral klarda ortaya ç karlar. S tmada anemi ve sar l k da görülebilir ve P. falciparum enfeksiyonlar böbrek yetmezli i, koma ve ölüme neden olabilir. Ancak, s tmaya ba l ölümler önlenebilir ölümlerdir. S kl k ve görüldü ü yerler S tma önde gelen uluslararas halk sa l sorunudur ve dünya çap nda y lda milyon vakaya neden olmakta ve birkaç milyon ölümden sorumlu bulunmaktad r. Belli ülkelerdeki s tmaya yakalanma riskine iliflkin bilgiler (Bölüm 2, Ülkeler itibariyle, Sar 196 Seyahat afl lar

197 Humma Afl lanma Gereklilikleri ve S tma Riski ve Klorokine Direnç Hakk nda Bilgi, sayfa 23-54) Dünya Sa l k Örgütü dahil çeflitli kaynaklardan derlenmifltir. Burada sunulan bilgiler yay n zaman için do ru ve kesindir, ancak yerel hava koflullar, sivrisinek vektör yo unlu u ve enfeksiyon prevalans gibi y ldan y la de ifliklik gösterebilen faktörler yerel s tma bulaflma flekilleri üzerinde çok etkili olabilirler. Yolcularda risk S tma Orta ve Güney Amerika n n büyük k sm nda, Hispaniola da (Haiti ve Dominik Cumhuriyeti), sahra-alt Afrika da, Hindistan yar -k tas nda, Güneydo u Asya da, Ortado u da ve Okyanusya da (Harita 1-2) görülmektedir. Yolcular n s tmaya yakalanma riski bölgeden bölgeye büyük de ifliklikler göstermektedir. Bu de iflkenlik de iflik bölgeler içindeki bulaflma yo unlu unun, yolculu un rotas, zaman ve türünün bir matematiksel fonksiyonudur den 1998 e kadar Hastal k Kontrol ve Koruma Merkezi ne (CDC) ABD vatandafllar na iliflkin P. falciparum s tma vakas bildirilmifltir. Bunlardan si (%84) sahra-alt Afrika da, 236 s (%7) Asya da; 206 s (%6) Karayipler ve Orta veya Güney Amerika da ve 106 s (%3) dünyan n di er bölgelerinde edinilmifltir. Bu dönem esnas nda ABD vatandafllar aras nda s tma nedeniyle 47 ölüm gerçekleflmifl ve bunlar n 46 s na (%98), 36 s (%78) sahra-alt Afrika da edinilmifl bulunan P. falciparum neden olmufltur. Amerikal yolcular n en çok ithal etti i P. falciparum Afrika da Sahra çölünün güneyinde edinilmifltir; ancak buralara seyahat eden Amerikal say s 1998 de yaln zca dir. Bunun aksine (18 milyonu Meksika ya olmak üzere) ABD den s tman n yayg n oldu u ülkelere y lda 25 milyon ABD vatandafl yolculuk etmektedir. S tmaya yakalanma riski konusundaki bu orant s zl k sahra-alt Afrika da bask n türün P. falciparum oldu unu ve s tma bulaflma yo unlu unun Afrika da dünyan n di er bölgelerine nazaran genelde daha yüksek oldu unu yans tmaktad r. Bunun aksine, s tma bulaflma yo unlu u Asya ve Güney Amerika da daha düflüktür ve s tmaya büyük oranda P. vivax neden olmaktad r ve kentsel bölgelerde s tma bulaflmas söz konusu de ildir. 197 Seyahat afl lar Farkl yolcu s n flar için enfeksiyon riskinin tahmin edilmesi güçtür ve bir ülkede ayn genel bölgelere yolculuk eden veya buralarda geçici olarak kalan kifliler aras nda bile önemli farkl l klar görülebilir. Örne in, klimal otellerde kalan yolcular s rt çantal turistler veya macerac gezginlerden daha az risk alt nda olabilirler. Benzer olarak, klimal evlerde veya cibinlik ve koruyucu tel gibi olanaklar n bulundu u yerlerde uzun süreli kalanlar n, Bar fl Gönüllüleri gibi, bu tür olanaklar n olmad yerlerde yaflayanlara göre hastal k ile temas olas l daha azd r.

198 Harita 1 SITMANIN ENDEM K OLDU U ÜLKELER S tman n endemik oldu u ülkeler Klorokine dirençli Klorokine duyarl S tma görülmez 198 Seyahat afl lar

199 Harita 2 SITMANIN ENDEM K OLDU U ÜLKELER Afrika da s tman n endemik oldu u ülkeler ( tarihi itibariyle) 199 Seyahat afl lar

200 200 Seyahat afl lar Koruyucu önlemler S tman n afl s bulunmamaktad r. S tman n bulundu u bölgelere yolculuk yapacak olan kiflilere s tmadan korunmak için uygun bir ilaç rejimi ve kiflisel korunma önlemleri uygulamalar önerilmeli; ancak, kullan lan her türlü yönteme ra men yine de s tmaya yakalanabilecekleri konusunda yolculu a ç kacak kifliler bilgilendirilmelidir. S tman n endemik oldu u bir bölgede hastal k ile ilk kez temastan sonra 6 gün gibi k sa bir süre sonra ya da s tmal bölgeden ayr ld ktan birkaç ay kadar uzun bir süre geçtikten ve kemoprofilaksi sona erdikten sonra s tma semptomlar geliflebilir. Yolculara s tman n hastal n erken döneminde etkin biçimde tedavi edilebilece i fakat uygun tedavinin geciktirilmesinin a r ve hatta ölümcül sonuçlar olabilece i söylenmelidir. S tma semptomlar olan yolculara kal n damla ve ince yayma kan tahlilleri dahil her türlü t bbi de erlendirmeyi hemen yapt rman n yollar n aramalar önerilmelidir. Dominik Cumhuriyeti, Haiti, Orta Amerika da eski Panama Kanal Bölgesinin bat s, M s r ve Ortado u daki baz ülkeler d fl nda P. falciparum s tmas n n bulundu u bütün bölgelerde P. falciparum un klorokine dirençli oldu u kan tlanm flt r. Ayr ca, Tayland, Burma (Myanmar), Kamboçya, Güney Amerika da Amazon nehri havzas ve giderek artan biçimde Do u Afrika n n baz k s mlar nda hem klorokine ve hem de Fansidar a direnç yayg nd r. Tayland n Burma (Myanmar) ve Kamboçya ile s n r oldu u yerlerde ve Burma n n (Myanmar) do u vilayetlerinde meflokine direnç oldu u kan tlanm flt r. Kiflisel korunma önlemleri Anofel sivrisineklerinin beslenme al flkanl klar noktürnald r; bu nedenle s tma bulaflmas genellikle akflam gün bat m ndan flafak sökene kadard r. Yolculara s tmadan korunmak için özellikle bu saatlerde koruyucu önlemler uygulamalar önerilmelidir. Cibinlik, sivrisineklerden koruyucu a lar, tel kullanmak ve vücudun bütün k s mlar n kapatan giysiler giymek bu önlemler aras nda say labilir. Ayr ca, yolculara parazit ile temasta bulunacak deriye uygulamak üzere böcek kovucular sat n almalar da önerilmelidir. Piyasada bulunan böcek kovucular n ço unun içeri inde de bulunan en etkili böcek kovucu bileflik N, N-dietilmetatoluamiddir (DEET). DEET in konsantrasyonu ilaçtan ilaca de iflkenlik göstermekte ve %95 e kadar ç kabilmektedir. %30-35 DEET konsantrasyonu içeren müstahzarlar yeterli koruma sa lar ve etkinlikleri yaklafl k 4 saat sürmektedir. Günümüzde piyasada uzun etkili DEET içeren ürünler de bulunmaktad r. Nadiren DEET ile temas eden çocuklarda toksik ensefalopati geliflebilmektedir. Yolculara afla daki önlemleri al r iseler DEET in advers reaksiyon olas l n n en aza inece i söylenmelidir: laç az kullan lmal ve sadece parazit ile temas edebilecek olan vücut bölgelerine ve giysilere sürülmelidir. Yüksek yo unluktaki ürünlerin vücuda sürülmesinden kaç n lmal d r.

201 201 Seyahat afl lar Ürün solunmamal veya a z yoluyla al nmamal d r veya göze sürülmemelidir. Çocuklarda ürün ellerin gözler veya a z ile temas etme olas l yüksek olan k s mlar na uygulanmamal d r. Yara veya s yr klarda asla kullan lmamal d r. Kapal ortamlara gelince ürünün uygulanm fl oldu u deri bölgeleri y kanmal d r. Bir böcek kovucuya karfl reaksiyon geliflece inden flüphe ediliyorsa cilt hemen y kanmal ve sa l k kurulufllar na baflvurulmal d r. yi korunakl olmayan ve klimalar n bulunmad odalarda kalacak olan yolculara akflam ve gece saatlerinde oturacaklar ve yatacaklar yerlerde pretiroid içeren uçucu böcek spreyi kullanmalar önerilir. Ayr ca, cibinlik alt nda uyuma gibi ek önlemler almalar da önerilir. Sivrisineklere karfl ek önlem almak için giysilere ve yatak üzerine Permetrin (Permanone ) s k labilir. Permetrin veya deltametrin gibi böcek öldürücüler ile muamele edilen cibinlikler daha etkilidir. Amerika Birleflik Devletleri nde permetrin sprey veya s v lar veya bu ilaca bat r lm fl cibinlikleri sat n almak mümkündür. Permetrin sprey veya s v deltametrin cibinliklere uygulamak üzere yurtd fl nda da sat n al nabilir. Kemoprofilaksi Yolculuktan önce uygun bir kemoprofilaktik tedavi rejimi seçmek için yolcunun ve doktorunun dikkate almas gereken birkaç faktör vard r. Yolculuk güzergah ayr nt l olarak gözden geçirilmelidir ve yolcunun gerçekten s tmaya yakalanma riskinin bulunup bulunmad n n belirlenmesi için belli bir ülke içindeki risk bölgelerine iliflkin bilgiler ile karfl laflt r lmal d r (Bölüm 2, Ülkeler itibariyle Sar Humma Afl lanma Gereklilikleri ve S tma Riski ve Klorokin Direnci Hakk nda Bilgi sayfa 23-54). Yolcunun ilaca dirençli P. falciparum s tmas na yakalanma riskinin olup olmad da belirlenmelidir. Ayr ca, yolcunun ilk seçenek antimalaryal ilaçlardan birine karfl daha önce alerjik veya baflka bir reaksiyon yaflay p yaflamad ve yolculuk esnas nda t bbi hizmetlere kolayca eriflip eriflemeyece i de belirlenmelidir. Meflokin veya klorokin ile s tma profilaksisine s tmal bölgelere yolculu a ç kmadan 1-2 hafta önce bafllanmal d r (yolculuktan 1-2 gün önce bafllanabilecek olan doksisiklin veya Malarone hariç). Bu uygulama antimalaryal ilaçlar n temastan önce kanda bulunmalar na ve potansiyel herhangi bir yan etkinin yolculuk bafllamadan önce de erlendirilmesine ve tedavi edilmesine olanak tan r. Kemoprofilaksi s tmal bölgelere yolculuk esnas nda ve s tmal bölgelerden ayr ld ktan sonra da (klorokin, meflokin ve doksisiklin için yolculuktan 4 hafta sonras na kadar ve Malarone için 7 gün sonras na kadar) devam etmelidir. Daha uzun yar -ömürlü olan ilaçlar (haftada bir kez al nanlar) yolcu ilac n almakta geç kal rsa k sa yar ömürlü olan (günlük olarak al nan) ilaçlara göre daha fazla hata pay na olanak

202 tan ma avantaj sa larlar. Örne in, bir yolcu haftada bir kez al nan bir ilac 1-2 gün geç alsa profilaktik kan düzeyleri yeterli olmaya devam eder; günlük ilaç al m nda 1-2 gün geç kal nd nda ise koruyucu kan düzeylerinin idame ettirilmesi pek olas de ildir. Klorokine dirençli P. falciparum un bulunmad bölgelere yolculuk Klorokine dirençli P. falciparum un varl n n bildirilmedi i bölgelere yolculuk için tek bafl na klorokinin haftada bir kullan m önerilmelidir. Klorokin genellikle iyi tolere edilir. Rahats z edici yan etki yaflayan birkaç hasta ilaçlar yemek aras nda veya haftada iki doza bölerek al rsa daha iyi tolere edebilir. Bir alternatif olarak ona yak n bir bileflik olan hidroksi-klorokin kullan m na daha iyi tolere edilmesi olas d r. Klorokin profilaksisine s tmal bölgelere gitmeden 1-2 hafta önce bafllanmal d r. Profilaksi yolculuk esnas nda ve yolcu bu bölgelerden ayr ld ktan sonraki 4 hafta sonuna kadar devam etmelidir (önerilen dozlar için bkz. Tablo 3). SITMA BULUNAN BÖLGELERE YOLCULUK YAPACAK OLANLAR Ç N HAZIRLIK L STES Afla da, yolculara önerilerde bulunurken göz önünde bulundurulmas gereken temel konular n bir listesi vard r. S tma riski Yolculara güzergahlar boyundaki s tma enfeksiyonu riski ve ilaca dirençli Plasmodium falciparum s tmas hakk nda bilgi verilmelidir. Kiflisel korunma önlemleri Yolculara kendilerini sivrisinek sokmalar ndan nas l koruyacaklar konusunda önerilerde bulunulmal d r. Kemoprofilaksi Yolculara, kemoprofilaksiye yolculuktan önce bafllamalar ve s tman n endemik oldu u bölgelerde bulunuldu u süre içinde ve bu bölgelerden ayr ld ktan 4 hafta (klorokin, meflokin ve doksisiklin) veya 7 gün (Malarone ) sonraya kadar profilaksiye devam etmeleri ö ütlenmelidir; s tmadan korunmak için kullan lan ilaçlara alerjileri veya ilaçlar n kullan lmas bak m ndan baflka kontrendikasyonlar olup olmad sorulmal d r; 202 Seyahat afl lar kemoprofilaksi için hangi ilac n kullan laca ve uygunsa varsay ma dayal kendi kendine tedavi için Fansidar veya Malarone un yolcunun yan nda tafl n p tafl nmamas konusunda dan flma hizmeti verilmelidir;

203 203 Seyahat afl lar her türlü antimalaryal ilac n yan etkilere neden olabilece i ve e er bu yan etkiler ciddi ise hemen t bbi yard m istemeleri ve ilaçlar b rakmalar konusunda bilgi verilmelidir; s tma kemoterapisi kullansalar bile s tmaya yakalanabilecekleri konusunda uyar da bulunulmal d r. Hastal k durumunda yolculara, s tma semptomlar n n hafif olabilece i ve atefl ve inatç bafl a r s, kas a r lar, güçsüzlük, kusma veya ishal gibi flikayetleri varsa s tmadan flüphelenmeleri konusunda bilgi verilmelidir; e er tedavi ertelenirse s tman n öldürücü olabilece i söylenmelidir. S tmadan flüphe ediliyorsa derhal t bbi yard m istenmelidir ve bir kez veya daha fazla kan örne i al narak s tma parazitleri yönünden incelenmelidir; kendi kendine tedavinin ancak hemen t bbi hizmet almak mümkün de ilse al nmas ve bu tedaviden sonra da mümkün olan en k sa zamanda t bbi yard ma baflvurulmas gerekti i hat rlat lmal d r. Özel kategoriler Gebe kad nlar ve çocuklara özel ilgi gösterilmesi gereklidir, çünkü s tma hastal n n potansiyel olumsuz etkileri daha fazlad r ve bu kifliler baz ilaçlar (örne in doksisiklin) kullanamazlar. Uluslararas Yolculuk ve Sa l k tan uyarlanm flt r Dünya Sa l k Örgütü, Cenevre, Klorokine dirençli P. falciparum un bulundu u bölgelere yolculuk Klorokine dirençli P. falciparum un var oldu u risk bölgelerine yolculuk için profilaksi seçenekleri afla daki ilaçlardan oluflmaktad r. Meflokin (Lariam ): Meflokin genellikle iyi tolere edilir, fakat sayfalardaki Advers Reaksiyonlar ve Kontrendikasyonlar da tan mlanan önlemler al nmal d r. Meflokin profilaksisine s tmal bölgelere yolculu a ç kmadan 1-2 hafta önce bafllanmal d r. Profilaksiye yolculuk esnas nda ve yolcu bu bölgelerden ayr ld ktan 4 hafta sonras na kadar devam edilmelidir (Meflokin uzun dönemli profilaksi için kullan labilir) (Bkz. önerilen dozlar için Tablo 3). Not: Baz yabanc ülkelerde piyasada Fansimef ad alt nda meflokin ve Fansidar n sabit bir kombinasyonu vard r. Fansimef meflokin ile kar flt r lmamal d r ve Fansidar n profilaktik kullan m ile iliflkili potansiyel a r advers reaksiyonlar nedeniyle s tma profilaksisinde kullan lmas önerilmemektedir (bu durum sayfa 188 deki Advers Reaksiyonlar ve Kontrendikasyonlar da ele al nm flt r).

204 Doksisiklin: S tma bölgelerinin ço unlu una yolculuk esnas nda doksisiklin meflokin kadar etkilidir. Meflokine dirençli P. falciparum bulundu u bölgelere (Tayland n Burma [Myanmar] ile ve Kamboçya ile s n r olan bölgeleri, bat Kamboçya ve do u Burma) yolculuk eden kiflilerde kullan labilir. Doksisiklin kullan lan yolcular olas yan etkiler konusunda uyar lmal d rlar (bu konu bu k s mda sayfa 188 deki Advers Reaksiyonlar ve Kontrendikasyonlar da ele al nm flt r). Doksisiklin profilaksisine s tmal bölgelere gitmeden bir iki gün önce bafllanmal d r. Profilaksi yolculuk boyunca ve s tmal bölgelerden ayr ld ktan 4 hafta sonras na kadar devam edilmelidir (önerilen dozlar için bkz. Tablo 3). Malarone : Malarone enfeksiyonun klorokine dirençli sufllardan edinildi i bölgelerde bile P. falciparum s tmas na karfl iyi bir profilaktik etki göstermifltir. Yar -ba fl k insanlarda (yani s tma bölgelerinde uzun süre kalan kifliler) iyi profilaktik etkisi bulunmas na ek olarak, son veriler, Malarone un antimalaryal ba fl kl olmayan (yani daha önce s tmal ülkelerde yaflam fl fakat flimdi s tma bulunmayan ülkelerde yaflamakta olanlar da dahil sakinlerinin özellikleri s tma bulunmayan ülkelerden s tmal ülkelere yolculuk yapan yolculara benzer olan popülasyonlardaki) insanlarda da etkin oldu unu göstermifltir. Malarone flu anda klorokine dirençli P. falciparum s tmas n n bulundu u bölgelere gidecek olanlar için s tmadan korunmak bak m ndan var olan üç seçenekten (di erleri meflokin veya doksisiklin) birisidir. Malarone ile ilgili profilakside eriflkin yolcular, yolculuktan bir iki gün önce bir adet eriflkin tableti almaya bafllarlar ve yolculuk boyunca ve s tmal bölgelerden ayr ld ktan 7 gün sonras na kadar her gün bir tablet almaya devam ederler. CDC nin klorokin/proguanili klorokine dirençli P. falciparum un bulundu u bölgelere yolculukta profilaksi için bir seçenek olmaktan ç kard belirtilmelidir. Çocuklar ve ergenlerde kemoprofilaksi Her yafltan çocuklar ve ergenler s tma ile temas edebilirler. Buna ba l profilaksi gereksinimi eriflkinler için tan mlanan ile ayn d r. Klorokine dirençli P. falciparum un bulunmad bölgelere gidecek çocuklar için tercih edilen ilaç klorokindir. Büyük çocuklar n (<15 kilogram [kg]) meflokini de iyi tolere ettikleri veriler taraf ndan ortaya konmufltur. Klorokine dirençli P. falciparum un bulundu u bölgelere yolculuk kaç n lmaz ise meflokin çocuklarda kullan lacak bir seçenek olabilir. Doksisiklin 8 yafl ve daha küçük çocuklarda kontrendikedir (bkz.önerilen dozlar için Tablo 3). Meflokin veya doksisiklini alamayan çocuklara profilaksi için Malarone verilebilir. fiu anda, çal flmalar sürmekle birlikte <11 kg çocuklarda s tmadan korunmak için Malarone kullan m n n güvenlik ve etkinli ine ait veri yoktur. 204 Seyahat afl lar Meflokin ve klorokin fosfat Amerika Birleflik Devletleri nde yaln zca tablet formunda üretilmektedir ve tad çok ac d r. Pediatrik dozlar vücut a rl na göre dikkatlice hesap-

205 lanmal d r. Eczac lar hesaplanan pediatrik dozlara göre tabletleri pulverize ederek jelatin kapsüller haz rlayabilirler. Tozu yiyecek ve içeceklerle kar flt rmak antimalaryal ilaçlar n çocuklara verilmesini kolaylaflt rabilir. Klorokin süspansiyonlar yurt d fl nda çok yayg n biçimde bulunmaktad r. Doktorlar uygulanacak dozu ve hacmi vücut a rl na göre hesaplamal d rlar, çünkü klorokin baz n n yo unlu u farkl süspansiyonlarda de ifliklik göstermektedir. Malarone un pediatrik tablet formu vard r. Profilaksi için pediatrik doz flemas (profilaksiye çocuklarda da yolculuk bafllamadan bir iki gün önce bafllan r ve profilaksi yolculuk esnas nda ve s tmal bölgeden ayr ld ktan 7 gün sonras na kadar devam eder) Tablo 4 tedir ve vücut a rl temel al narak uygulan r. ANT MALARYAL LAÇLARDA DOZ AfiIMI ÖLÜMCÜL OLAB L R. LAÇLAR ÇOCUKLARIN AÇAMAYACA I fi fielerde VE ÇOCUKLARIN ER fiemeyece YERLERDE SAKLANMALIDIR. Gebelik esnas nda kemoprofilaksi Gebe kad nlarda s tma enfeksiyonu gebe olmayan kad nlara göre daha a r seyredebilir. S tma advers gebelik sonuçlar riskini, örne in erken do um, düflük ve ölü do um riskini art rabilir. Bu nedenlerden ve hiçbir kemoprofilaktik rejim tam olarak etkili olmad ndan dolay gebe kad nlara veya gebe kalmay planlayan kad nlara mümkünse s tma bulaflma olas l olan bölgelere yolculuk yapmamalar önerilmelidir. Klorokin: laca dirençli P. falciparum un bildirilmedi i bölgelere yolculuk yapacak olan kad nlar klorokin proflaksisi alabilir. Klorokinin s tma profilaksisi için kullan lan dozlarda fetus üzerinde herhangi bir zararl etkisi bulunmam flt r; bundan dolay klorokin ve hidroklorokin ile s tma profilaksisi için gebelik bir kontrendikasyon de ildir. Meflokin: Gebelik esnas nda yap lan klinik çal flmalar n ve gebelik esnas nda zorunlu meflokin kullan m na iliflkin bildirimlerin gözden geçirilmesi bu ilac n ikinci ve üçüncü trimestrlerde kullan lmas n n advers fetal ve gebelik sonuçlar do urmad n ortaya koymaktad r. Birinci trimestrde de güvenli oldu una dair s n rl da olsa veri vard r. Bunun sonucu olarak, meflokinin, klorokine dirençli P. falciparum ile temas kaç n lmaz ise gebe olan veya gebe olma olas l bulunan kad nlar n profilaksisinde kullan m düflünülebilir. 205 Seyahat afl lar Doksisiklin: Doksisiklin gebelik ve emzirme esnas nda s tma profilaksisinde kontrendikedir. Tetrasiklinlerin fetus üzerinde difllerde lekelenme ve displaziye yol açmak ve kemik büyümesini inhibe etmek gibi advers etkileri vard r. Tetrasiklinler yaln zca çok ilaca dirençli P. falciparum un neden oldu u yaflam tehdit edici enfeksiyonlar n tedavisinde endikedir.

206 Primakin: Glukoz-6-fosfat dehidrejenaz (G6PD) eksikli i bulunan bir fetusa plasenta yoluyla geçerek rahim içi hemolotik anemiye neden olabilece i için primakin gebelik süresince kullan lmamal d r. Gebelik esnas nda primakin ile radikal tedavi veya terminal profilaksi gerekiyorsa, klorokin rahatl kla verilebilece i do um sonras na kadar haftada bir kez verilmelidir. Malarone : Gebelik esnas nda Malarone kullan m ile ilgili veriler yetersizdir. Bu nedenle, halen potansiyel yarar fetusta oluflabilecek potansiyel risklere a r basmad kça (örne in, çok ilaca dirençli sufllar n bulundu u bir bölgede P.falciparum s tmas na yakalanm fl ve di er tedavi seçeneklerine tolere edemeyen gebe kad nlar) Malarone gebe kad nlarda önerilmemektedir. Emzirme esnas nda profilaksi Baz antimalaryal ilaçlar n emziren kad nlar n sütlerinde bulunan miktarlar na iliflkin veriler vard r. Anne sütüne klorokin ve meflokin çok az miktarlarda geçmektedir. Anne sütüne geçen miktarlar n emen çocu a bir zarar olaca düflünülmemektedir. Anne sütüne geçen antimalaryal ilaçlar n miktar s tmaya karfl koruma sa lamak için yeterli olmad ndan kemoprofilaksi gereken çocuklar Tablo 3 te gösterilen antimalaryal ilaçlar önerilen dozlarda almal d rlar. Anne sütüne geçen primakin miktar konusunda bir bilgi yoktur; emziren bir kad na primakin vermeden önce çocuk G6PD eksikli i bak m ndan testten geçirilmelidir. Sulfonamidler anne sütüne geçmezler ve iki aydan küçük çocuklara verilmemelidirler. Ancak, ço u vakada, s tma tedavisi için Fansidar kullan ld nda kad n n sa layaca potansiyel yararlar bebe e gelecek teorik risklere a r basacakt r. Atovakuon un anne sütüne geçip geçmedi i bilinmemektedir. Proguanil anne sütüne az miktarlarda geçer. Di er antimalaryal ilaçlar ile elde edilen deneyimlere dayanarak anne sütüne geçen ilaç miktar n n çocuk için s tmaya karfl yeterli koruma sa lamad n söyleyebiliriz. 11 kg dan hafif çocuklarda Malarone un güvenlik ve etkinli i ile ilgili veriler henüz olmad ndan kad n n sa layaca potansiyel yarar çocu a gelecek potansiyel zarar riskine a r basmad kça (örne in, çok ilaca dirençli sufllar n bulundu u bir bölgede P. falciparum s tmas na yakalanm fl ve di er tedavi seçeneklerine tolere edemeyen emziren kad nlar) bu ilaç 11 kg dan daha hafif çocuklar emziren annelere verilmemelidir. 206 Seyahat afl lar Kendi kendine tedavi CDC s tma bulunan bölgelere yolculuk için s tma profilaksisi kullan m n önermektedir. Profilaksi almay tercih etmeyen ve yaln zca e er semptomlar belirirse kendilerini tedavi etmeyi planlayan veya optimal etkinli i olmayan tedavi rejimlerini almak zorunda kalan veya seçen (örne in klorokine dirençli P.falciparum un bulundu u bölgelere yolculuk

207 için klorokin kullan m ) kifliler, gerekti inde kendilerini tek bafllar na varsay ma dayal hastal k için tedavi etmeleri için, önerilen antimalaryal ilaçlardan birisini, tedavi dozu miktar kadar temin etmeli ve yanlar nda bulundurmal d rlar. T bbi hizmete 24 saat içinde eriflemeyecek olan ve s tma oldu undan flüphelenilen bir hastal bulunan yolculara varsay ma dayal tedavi önerilmektedir. Bu yolculara yolculuklar esnas nda ateflli bir hastal k geçirirlerse veya profesyonel t p hizmetlerine 24 saat içinde ulaflamazlarsa varsay ma dayal kendi kendine tedaviyi hemen almalar söylenmelidir; ancak olas s tma enfeksiyonuna karfl uygulanan kendi kendine tedavinin sadece geçici bir önlem oldu u ve derhal t bbi de erlendirmeden geçmenin flart oldu u da hat rlat lmal d r. Varsay ma dayal kendi kendine tedavi için önerilen ilaçlar Fansidar : Bugüne kadar, sulfa ilaçlar na allerjisi olmayan yolcularda varsay ma dayal kendi kendine tedavi için CDC taraf ndan önerilen ilaç sulfadoksin-primetamin (SP) (Fansidar ) olmufltur ve SP ye direncin olmad bölgelere yolculuk edecek kiflilerin kendi kendine tedavisi için halen önerilen ilaçt r (bkz. Tablo 5). Malarone : Malarone, flimdi profilaksi için Malarone almam fl yolcularda varsay ma dayal kendi kendilerine tedavi için bir di er seçenek olmufltur. Malarone, Güney Amerika Amazon nehri havzas, Güneydo u Asya ve do u ve Güney Afrika daki baz ülkeler (tam olarak Kenya, Malawi, Mozambik, Güney Afrika, Tanzanya ve Uganda) gibi SP ye dirençli bölgelere yolculuk edecek kiflilerin varsay ma dayal kendi kendine tedavisinde seçilecek olan ilaçt r. Malarone profilaksisi alm fl kiflilere, Fansidar direncinin olmad bir bölgeye gitmeleri durumunda varsay ma dayal kendi kendine tedavi için Fansidar almalar önerilmelidir. Fansidar direnci olan bölgelere yolculuk ediliyorsa yolculara yolculuktan önce bir sa l k görevlisine dan flmalar önerilir. Varsay ma dayal kendi kendine tedavi için önerilmeyen ilaçlar Meflokin: Meflokin kendi kendine tedavi için kullan lmamal d r, çünkü s tma tedavisi için kullan lan yüksek dozda meflokin ile iliflkilendirilmifl s k rastlanan ciddi yan etkiler (halüsinasyonlar ve havale) vard r. 207 Seyahat afl lar Halofantrine: Halofantrine (Halfan ) s tman n kendi kendine tedavisi için önerilmemektedir, çünkü tedavi dozlar n takiben potansiyel olarak ciddi elektrokardiyografik de ifliklikler oldu u kan tlanm flt r. Bu bildirimlerin pek ço unda halofantrine baflka antimalaryal ilaçlar (örn., meflokin) ile birlikte uygulanm flt r. Meflokin profilaksisi alm fl yolcular n kendi kendine tedavisinde halofantrine in güvenli oldu u ortaya konamam flt r ve halofantrine yurt d fl nda yayg n olarak bulundu undan sa l k görevlileri yolcular meflokin al yor iseler halofantrine kullan m ndan kaç nmalar konusunda uyarmal d rlar.

208 P. vivax ve P. ovale nin nükslerinin önlenmesi P. vivax ve P. ovale parazitleri karaci erde rutin kemoprofilaksinin bitiminden 4 y l sonras na kadar kalabilir ve nükslere neden olabilir. S tmal bölgelere yolculuk yapacak olan kifliler bu risk konusunda uyar lmal d r ve yolculuk hikayelerini ve s tma olas l n doktorlar na mümkün olan en k sa zamanda bildirmeleri önerilmelidir. Primakin nüks riskini P. vivax veya P. ovale nin karaci er evrelerine karfl etki ederek engeller. Primakin yolcu s tman n endemik oldu u bölgeden ayr ld ktan sonra ve genellikle profilaksinin son 2 haftas esnas nda veya son 2 haftas n takiben uygulan r. Dünyan n s tmal bölgelerinin ço unlu unda (Haiti ve Dominik Cumhuriyeti hariç) en az bir tür nüks gösteren s tma paraziti türü vard r, bu bölgelere yolculuk eden kiflilerin ya P. vivax veya P. ovale edinme riskleri söz konusudur, ancak her bir yolcunun ne kadar risk alt nda oldu unun belirlenmesi çok güçtür. Nüksleri önlemek için uygulanan primakinin kullan ld terminal profilaksi genellikle s tman n endemik oldu u bölgelerde çok uzun süre kalm fl kimselerde (örne in, misyonerler ve Bar fl Gönüllüleri) endikedir. nsanlar n ço unlu u standart primakin profilaksi rejimine tolerans gösterirler; ancak, G6PD eksikli i olan kifliler buna istisna teflki ederler. (bkz. advers reaksiyonlar ile ilgili bilgiler için afla daki k s m ( Advers Reaksiyonlar ve Kontrendikasyonlar ) ve önerilen dozlar için Tablo 3.) Advers reaksiyonlar ve kontrendikasyonlar Afla da önerilen antimalaryal ilaçlar n s k ve ciddi yan etkilerine iliflkin bilgiler vard r. Ayr ca, doktorlar standart ilaç baflvuru metinlerindeki reçeteleme bilgilerini ve üretici prospektüslerini de gözden geçirmelidirler. Klorokin ve hidroklorokin: Klorokin ve hidroklorokin s tma için profilaktik dozda al nd klar nda nadiren a r advers reaksiyonlara neden olurlar. Ortaya ç kabilecek olan hafif yan etkiler gastrointestinal rahats zl k hissi, bafl a r s, bafl dönmesi, görme bulan kl ve kafl nt d r, fakat bu etkiler ilac n b rak lmas n genellikle gerektirmemektedir. Romatoid artriti tedavi için kullan lan yüksek doz klorokin retinopati ile iliflkilendirilmifltir, fakat bu ciddi yan etki rutin haftal k s tma profilaksisi ile iliflkili bulunmam flt r. Klorokin ve ona akraba bilefliklerin sedef hastal n alevlendirdi i bildirilmifltir. Afl intradermal olarak uyguland nda, klorokin, insan diploid hücresi kuduz afl s na karfl geliflen antikor yan t n engelleyebilir. 208 Seyahat afl lar Meflokin: Kemoprofilaksi için uyguland nda meflokine karfl tolerans genellikle iyidir. Profilaktik dozlarda (örn., psikoz veya havale gibi) a r advers reaksiyonlar ile nadiren iliflkilendirilmifltir; bu reaksiyonlar tedavi için kullan lan daha yüksek dozlarda daha s k

209 görülür. Gastrointestinal rahats zl k, uykusuzluk, bafl dönmesi gibi gözlenen hafif yan etkiler geçici ve kendili inden iyileflen türdendirler. Meflokinin bu ilaca karfl afl r duyarl l bulunan yolcularda kullan lmas kontrendikedir ve havale hikayesi veya ciddi psikiyatrik hastal bulunan yolcularda kullan m da önerilmez. Eldeki verilerin gözden geçirilmesi sonucunda, altta yatan aritmi rahats zl bulunmayan kimselerde meflokinin beta-blokerler ile birlikte kullan labilece i ortaya ç km flt r. Ancak, kardiyak iletim anomalileri olan hastalarda meflokin kullan m önerilmemektedir. Doksisiklin: Doksisiklin genellikle günefl fl na karfl afl r günefl yan fleklinde tepki veren fl a duyarl l k reaksiyonuna neden olur. Böyle bir reaksiyon riski günefl fl nlar alt nda kalmaktan ve fl nlara do rudan maruz kalmaktan kaç narak ve uzun dalga mor ötesi (UVA) radyasyonlar emen koruyucu kremler kullanarak azalt labilir. Ayr ca, doksisiklin kullan m candida vajiniti s kl n da art rmaktad r. lac n yemek aras nda al nmas gastrointestinal yan etkileri (bulant veya kusma) en aza indirebilir. Özafajit riskini azaltmak için yolculara doksisiklini yatmadan önce almamalar söylenmelidir. Doksisiklin gebelerde ve 8 yafl n alt ndaki çocuklarda kontrendikedir. Malarone : Profilaksi tedavisi için Malarone kullanan kiflilerde en s k bildirilen yan etki kar n a r s, bulant, kusma ve bafl a r s d r. Fansidar : Sulfonamid alan kiflilerde bildirilen advers reaksiyonlar bulant, kusma ve bafl a r s d r. A r cilt advers reaksiyonlar na neden olabilece i için yolculara profilaksi için Fansidar kullanmamalar söylenmelidir. Fansidar sulfonamid entolerans olanlarda ve 2 aydan küçük çocuklarda kontrendikedir. Primakin: Primakin G6PD eksikli i bulunanlarda a r hemolitik anemi yapabilir. Primakin kullan lmadan önce uygun laboratuvar testleri ile G6PD eksikli inin ay r c tan s yap lmal d r. 209 Seyahat afl lar

210 Tablo 3 SITMA PROF LAKS S NDE KULLANILAN LAÇLAR laç Kullan m Eriflkin dozu Pediatrik doz Yorumlar Meflokin Klorokine dirençli 228 mg baz (250 mg tuz) 15 kg veya daha az; Meflokine allerjik olan (Lariam ) Plasmodium oral, haftada bir kez 4.6 mg/kg baz kimselerde kontrendikedir. Falciparum un (% mg/kg tuz) Konvulsif hastal, oldu u bölgelerde oral, haftada bir kez a r psikiyatrik kg: 1/4 tablet bozukluklar veya haftada bir kg: kardiyak ileti 1/2 tablet haftada bir anormallikleri bulunan kg: 3/4 tablet kimselerde haftada bir 46 kg ve üzeri: önerilmemektedir. 1 tablet haftada bir Doksisiklin Klorokine dirençli 100 mg oral, günde 8 yafl ve üzerinde: eriflkin 8 yafl n alt ndaki P. Falciparum un bulundu u tek doz dozu olan 100 mg a çocuklarda, bölgelerde meflokine kadar kilo a rl na gebe ve emziren alternatiftir. göre 2 mg/kg. kad nlarda kontrendikedir. Klorokin fosfat Klorokine duyarl 300 mg baz (500 mg tuz), 5 mg/kg baz Yok (Aralen ) P. Falciparum un oral, haftada bir (8.3 mg/kg tuz) bulundu u bölgeler oral, haftada bir, 300 mg baz maksimum eriflkin dozuna kadar. Hidroksi klorokin Klorokine duyarl 310 mg baz (400 mg tuz) 5 mg/kg baz Yok sülfat (Plaquenil ) P. Falciparum un oral, haftada bir (6.5 mg/kg tuz) bulundu u bölgelerde oral, haftada bir, 310 mg klorokine alternatif baz maksimum eriflkin dozuna kadar. Atovakuon/ Klorokine dirençli Eriflkin tabletleri 250 mg Pediatrik tabletler Malarone yiyecek veya proguanil P. Falciparum un bulundu u Atavakuon ve 100 mg 62.5 mg atovakuon ve sütlü bir içecek ile (Malarone ) bölgelerde meflokin proguanil hidroklorür 25 mg proguanil birlikte al nmal d r. ve doksisikline alternatiftir. içerir. Günde bir eriflkin hidroklorür içerir. <11 kg çocuklar ve tableti, oral kg: 1 tablet gebe kad nlarda kg: 2 tablet kullan lmaz kg: 3 tablet 40 kg ve üzeri: 1 eriflkin tableti/gün 210 Seyahat afl lar

211 laç Kullan m Eriflkin dozu Pediatrik doz Yorumlar Primakin P. vivax ve P. ovale 15 mg baz (26.3 mg tuz) 0.3 mg/kg baz P. vivax ve P. ovale nüks riskini azaltmak oral, s tmal bölgeden (0.5 mg/kg tuz) veya her ikisi ile uzun için kullan l r ayr ld ktan sonraki oral, s tmal bölgeden süreli temasta bulunmufl 14 gün boyunca ayr ld ktan sonraki kimselerde endikedir. günde bir kez. 14 gün boyunca günde G6PD* eksikli i bulunan bir kez. kimselerde kontrendikedir. K saltmalar: mg-miligram; kg-kilogram * Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz Tablo 4 MALARONE UN PED ATR K PROF LAKT K DOZU Vücut a rl (kilogram)* Atovakuon/Proguanil (Malarone) Doz uygulamas toplam günlük doz miligram bafl na 25 miligram Günde 1 pediatrik tablet miligram bafl na 50 miligram Günde 2 pediatrik tablet miligram bafl na 75 miligram Günde 2 pediatrik tablet 40 veya üzeri 250 miligram bafl na 100 miligram Günde 1 eriflkin tableti * Bu zamana kadar, çal flmalar sürmekte olmas na ra men s tmadan korumada Malarone un 11 kg dan daha hafif çocuklardaki güvenlik ve etkinli ine ait hiçbir veri yoktur. 211 Seyahat afl lar

212 Tablo 5 VARSAYIMA DAYALI SITMA TEDAV S laç Eriflkin dozu Pediatrik doz Yorumlar Sulfadoksin-Primetamin (SP) 3 tablet (75 mg primetamin ve 5-10 kg: 1/2 tablet Sulfa allerjisi bulunan (Fansidar ). 24 saat içinde 1500 mg sulfadoksin), oral, kg: 1 tablet. kimselerde kontrendikedir. profesyonel t bbi hizmetlere tek doz kg: 1/2 tablet Amazon nehri havzas nda, ulafl lamayacak ise kullan lan kg: 2 tablet Güneydo u Asya da ve kendi kendine tedavi ilac d r. 46 ve üzeri kg: 3 tablet. Do u Afrika n n baz Tedaviden hemen sonra t bbi bölgelerinde SP ye yard m aranmal d r. direnç geliflmifltir. Bu bölgelerde Malarone tercih edilir. Atovakuon/proguanil 4 tablet (her biri 1000 mg Günlük doz eriflkin Malarone profilaksisinde (Malarone ) atovakuon ve 400 mg gücündeki tabletler olan kimselerde kendi proguanil içermektedir) kullan larak 3 ard fl k kendine tedavi için oral tek doz, ard fl k gün boyunca kullan lmamal d r. 3 gün boyunca al nmal d r: kg: 1 tablet kg: 2 tablet kg: 3 tablet 41 kg veya üzeri: 4 tablet K saltmalar: mg-miligram; kg-kilogram. T CK-BORNE ENSEFAL T (KENE ENSEFAL T ) Tan m Bahar-yaz ensefaliti olarak da bilinen Tick-Borne Ensefaliti (TBE) belli kene vektörlerinin s rmas ile bulaflan merkezi sinir sisteminin viral enfeksiyonudur. nsanlarda enfeksiyon enfekte Ixodes ricinus kenelerinin s rmas ile ve genellikle ormanlarda, tarlalarda ya da k rsal alanlarda ifl veya ziyaret için bulunanlarda ortaya ç kar. Enfeksiyon enfekte ineklerin, keçilerin veya koyunlar n pastörize edilmemifl süt ürünlerini tüketerek de edinilebilir. 212 Seyahat afl lar S kl k ve görüldü ü yerler Hastal k skandinavya, Bat ve Orta Avrupa ve eski Sovyetler Birli i ülkelerinde ortaya ç kar. Hastal n edinilmesi riskinin en yüksek oldu u dönem en önemli vektör olan Ixodes ricinus un en aktif oldu u Nisan-A ustos aylar aras d r. TBE ye Avusturya, Estonya, Litvanya, Çek Cumhuriyeti, Slovakya, Almanya, Macaristan, Polonya, sviçre, Rusya, Ukrayna, Beyaz Rusya ve Kuzey Yugos-

213 lavya da s k rastlan r. Bulgaristan, Romanya, Danimarka, Fransa, Aland tak madalar nda ve komflu Finlandiya k y fleridinde ve Uppsala dan Karlshamm a güney sveç k y fleridinde daha az bir s kl kta görülür. TBE enfeksiyonuna ait serolojik kan tlar ve sporadik vakalar Arnavutluk, Yunanistan, Norveç ve Türkiye den de bildirilmifltir. Ixpersultacus keneleri ile bulaflan Rus bahar-yaz ensefalati Çin de, Kore de, Japonya da ve Do u Rusya da ortaya ç kar. Uzak Do u ve Rusya n n do u bölgelerindeki hastal n fliddeti, sekel insidans ve vaka-ölüm oran Bat ve Orta Avrupa ya göre daha yüksektir. Yolcularda risk Ormanl k alanlar ziyaret etmeyen veya pastörize olmayan süt ürünlerini tüketmeyen yolcularda risk çok düflüktür. Bisiklet turlar, kamp veya belli mesleki u rafllar esnas nda olabilece i gibi akflam ve gece vakitlerinde yayg n biçimde korunmas z olarak aç k havada ve k rsal bölgelerde kal nan durumlarda yolculuk k sa süreli olsa bile risk büyük olabilir. Koruyucu önlemler Afl Avrupa da Baxter den (Viyana, Avusturya ve Behring, Almanya) etkili afl lar temin edilebilir olmakla birlikte eldeki veriler bu afl lar n 3 haftadan daha k sa süreli ziyarette bulunacaklara önerilmesini desteklememektedir. 3 haftadan daha fazla bu bölgelerde kalacak olan yolculara e er kenelerin aktif oldu u s cak havalar n söz konusu oldu u aylarda enfekte bölgelere gezi planl yorlarsa afl olmalar önerilmelidir. Di er Yolculara kenelerin bol miktarda bulundu u bölgelerden uzak durmalar ve uygun biçimde giyinerek ya da böcek kovucu ilaçlar kullanarak kendilerini kene s rmalar na karfl uygun biçimde korumalar önerilmelidir. N, N-dietil metatoluamid (DEET) içeren böcek kovucular deriye do rudan uygulanabilir. Permetrin içeren bilefliklerin akar öldürücü ve kovucu bir etkisi vard r ve giysilerde ve kamp malzemelerinde kullan lmal d r. Pastörize olmam fl süt ürünlerinin tüketilmesinden de sak n lmal d r. T FO Tan m Tifo Salmonella typhi bakterisinin neden oldu u akut, yaflam tehdit edici bir hastal kt r. Hastal k atefl, bafl a r s, k rg nl k, ifltahs zl k, dalak büyümesi ve görece bradikardi ile karakterizedir. Pek çok hafif ve atipik seyirli enfeksiyon da ortaya ç kabilir. 213 Seyahat afl lar S kl k ve görüldü ü yerler Dünya çap nda 16 milyon tifo vakas ve tifo ile iliflkili ölüm ortaya ç kmaktad r.

214 Yolcularda risk Uluslararas yolculuklar için tifo afl s bir ön koflul de ildir, fakat S. typhi ye temas etme riskinin oldu u bilinen yerlere gidecek yolculara afl önerilmektedir. Potansiyel olarak kontamine yiyecek ve içecekler ile uzun süre temas etme olas l bulunan Hint alt k tas ve di er geliflmekte olan ülkelere (Asya, Afrika ve Orta ve Güney Amerika daki baz ülkeler) yolculuk yapacak olanlar en büyük risk alt ndad rlar. Küçük flehirlere, köylere ve k rsal bölgelere yolculuk yapacak kiflilere afl olmalar özellikle önerilmektedir. Tifo afl s n n %100 etkin olmad ve yiyecek ve içecek seçimi konusunda çok dikkatli olunmas n n yerini tutmayaca konusunda yolcular uyar lmal d r. Koruyucu önlemler Afl Dünyada halen kullan lmakta olan iki tifo afl s vard r: 1) Parenteral kullan m için Vi kapsüler polisakkarid afl (VICPS) (Typhim Vi, Sanofi Pasteur taraf ndan üretilmifltir). Her iki afl n n da uyguland klar kiflilerin % inde koruyucu olduklar gösterilmifltir. 2) Oral, canl, atenüe afl (S. typhi nin Ty2 suflundan sviçre Serum ve Afl Enstitüsü taraf ndan üretilmifl olan Vivotif Berna afl s ) Parenteral s -fenol ile inaktive afl (Wyeth-Ayerst taraf ndan üretilmifltir) terk edilmifltir. Tablo 6 afl dozlar ve uygulamalar na iliflkin bilgileri içermektedir. ki afl n n ilk uygulanma zamanlar de ifliktir ve çocuklarda kullan m bak m ndan farkl alt-yafl limitleri vard r. Vi kapsüler polisakkarit afl ile primer afl lama intramusküler olarak uygulanan tek 0,5 ml (25 mikrogram) doz afl y içerir. Üretici firma afl n n 2 yafl ndan küçük çocuklarda uygulanmamas n önermektedir. Oral afl ya göre uygulanma kolayl içermektedir. Oral Ty21a afl s ile primer afl lama toplam dört kapsül ile gerçekleflir ve kapsüller gün afl r al n r. Kapsüller buzdolab nda tutulmal d r (ancak dondurulmamal d r) ve maksimum etkinlik için dört dozun tümü al nmal d r. Her bir kapsül 37 C den daha s cak olmayan bir s v ile ve yemeklerden yaklafl k bir saat önce al nmal d r. Afl üreticileri Ty21a n n 6 yafl n alt ndaki çocuklarla verilmemesini önermektedirler. Yeniden afl lama ile ilgili güncel öneriler Tablo 6 dad r. 214 Seyahat afl lar Advers Reaksiyonlar Advers reaksiyonlar ile ilgili bilgiler Tablo 7 de sunulmufltur. Gebelik esnas nda kullan ld klar nda güvenli olduklar na iliflkin bilgi yoktur; teorik temelde gebe kad nlar afl lamaktan kaç nmak ihtiyatl bir davran fl olur. nsan ba fl kl k eksikli i virüsü (HIV) ile

215 enfekte kifliler dahil immünitesi bozulmufl kiflilere canl atenüe Ty21a afl s verilmemelidir. Parenteral afl teorik olarak bu grup için daha güvenli alternatifler sunmaktad r. VICPS afl s için tek kontrendikasyon daha önceki bir dozdan sonra a r lokal veya sistemik reaksiyonlar görülmüfl olmal d r. Afl lar n ikisi de akut ateflli bir kifliye uygulanmamal d r. Dikkate al nmas gerekenler ve kontrendikasyonlar Birlikte antibiyotik, immüglobulin, antimalaryal ilaçlar veya viral afl lar al nmas veya uygulanmas durumunda canl, atenüe Ty21a afl s n n ba fl kl k sa lay c özelli inin azald yönünde endifleler ifade edilmifltir. Çeflitli anti-bakteriyel ajanlar ve antimalaryal profilaktik bir ilaç olan meflokin ile in vitro olarak canl Ty21a suflunun büyümesi inhibe edilmifltir. Antimalaryal profilaktik ilaç preguanilin Ty21a afl s ile birlikte uygulanmas daha düflük kombine IgG veya IgA anti-s. typhi lipopolisakkarid antikor yan t na neden olmufltur. Ty21a ile meflokin efl zamanl uyguland nda ise anti-s. typhi lipopolisakkarid antikor yan t anlaml derecede azalmam flt r. Ty21a ile afl lama preguanil profilaksisi ile ayn zamanda yap lmamal ve herhangi bir anti-bakteriyel ilaç veya meflokin al nd ktan sonra afl uygulamas 24 saat ertelenmelidir. Klorokin Ty21a n n büyümesini ve anti- S. typhi antikor yan t n n geliflmesini anlaml derecede inhibe etmez ve efl zamanl olarak uygulanabilir. Eldeki veriler, oral polio veya sar humma afl s n n efl zamanl uygulanmas n n Ty21a n n ba fl kl k kazand r c özelli ini azaltt n düflündürmemektedir. Tifo afl s n n uygulanmas gerekiyorsa viral afl lar uyguland için ertelenmemelidir. Ty21a n n immünglobülin ile efl zamanl uygulanmas bir sorun oluflturmamaktad r. 215 Seyahat afl lar

216 Tablo 6 T FO AfiISI Ç N DOZ VE AfiI TAKV M ORAL, CANLI, ATENÜE TY21A AfiISI Afl lama Yafl Doz/uygulama yolu Doz say s Doz aral Rapel aral Primer seri 6 yafl ve üzeri 1 kapsül*/oral 4 48 saat Yok Rapel 6 yafl ve üzeri 1 kapsül*/oral 4 48 saat Her 5 y lda bir V1 KAPSÜLER POL SAKKAR T AfiI Afl lama Yafl Doz/uygulama yolu Doz say s Doz aral Rapel aral Primer seri 2 yafl ve üzeri 0.50 ml/ 1 Yok Yok ntramüsküler Rapel 2 yafl ve üzeri 0.50 ml/ 1 Yok Her 2 y lda bir ntramüsküler *37 C den daha s cak olmayan bir s v ile al nmal d r. Tablo 7 T FO AfiISINA KARfiI SIK GEL fien ADVERS REAKS YONLAR AfiI REAKS YONLAR Atefl Bafl a r s Lokal reaksiyonlar Ty21a* %0-%5 %0-%5 Yok Vi Kapsüler Polisakkarid %0-%1 %1.5-%3 %7 eritem veya 1 cm endürasyon * Ty21a n n yan etkileri nadirdir ve bafll ca, kar nda rahats zl k hissi, bulant, kusma ve döküntü veya ürtikerden oluflur. 216 Seyahat afl lar

217 SARI HUMMA Tan m Sar humma sivrisinekler ile bulaflan ve klini i üst solunum yolu infeksiyonu benzeri bir tablodan a r hepatit ve hemorajik atefle kadar de iflen bir tablodur. S kl k ve görüldü ü yerler Hastal k art k sadece sahra-alt Afrika ve Güney Amerika n n tropikal bölgelerinde görülmektedir. Afrika da hastal yayan çeflitli vektörler vard r ve vakalar n büyük ço unlu u Afrika dan bildirilmektedir. Vaka ölüm oran yaklafl k olarak %23 tür ve en büyük mortalite infant ve çocuklardad r. Güney Amerika da vakalar n büyük ço unlu u Bolivya, Brezilya, Kolombiya, Ekvador ve Peru nun ormanl k alanlar nda çal flan genç erkeklerde görülmektedir. Güney Amerika da vaka ölüm oran yaklafl k %65 tir. Yolcularda risk Seyahat eden kiflilerde sar humma enfeksiyonu nadir olarak görülmekle birlikte, endemik zonda k rsal alan ziyaret eden afl s z kiflilerde fatal vakalar görülebilir. Endemik zon afla daki haritalarda gösterilmektedir. 217 Seyahat afl lar

218 Harita 3 AFR KA KITASINDA SARI HUMMANIN ENDEM K OLDU U ÜLKELER Afrika da sar humman n endemik oldu u ülkeler ( tarihi itibariyle) 218 Seyahat afl lar

219 Harita 4 GÜNEY AMER KA DA SARI HUMMANIN ENDEM K OLDU U ÜLKELER Güney Amerika da sar humman n endemik oldu u ülkeler ( tarihi itibariyle) 219 Seyahat afl lar

220 Koruyucu önlemler Afl Sar humma güvenilir ve etkin afl s sayesinde afl ile korunulabilir hastal klardand r. Uluslararas düzenlemeler baz ülkelere ve baz ülkelerden seyahat s ras nda afl n n yap ld na dair kan t istemektedir. Afl lanan kifliler için DSÖ taraf ndan yetkilendirilmifl merkezlerde afla da örne i görülen bir uluslararas afl sertifikas doldurulmal ve tarihi kaydedilerek mühürlenmelidir. Bu sertifika 10 y l boyunca geçerlidir. Her 10 y lda bir yenilenmelidir. Ülkemizde Sa l k Bakanl Hudut ve Sahiller Genel Müdürlü ü Sa l k Merkezleri bu konuda yetkilendirilmifllerdir. Afl uygulamas yap lan sa l k merkezleri ile ilgili daha ayr nt l bilgi genel müdürlü ün stanbul Karaköy Sa l k Merkezi nin ya da Ankara Esenbo a Havaliman Sa l k Merkezi nin no lu telefonundan al nabilir. Baz ülkeler yolculardan enfekte ülkelere girerken, baz ülkeler enfekte ülkelerden gelenlerden, baz ülkeler ise transit yolculardan bile uluslararas geçerli afl lama sertifikas istemektedirler. Uluslararas afl lama sertifikas istenip istenmedi i ülkeler baz nda ekteki tablodan ö renilebilir. Afl tek doz da koruma sa lamaktad r. Her 10 y lda bir tekrar gerekmektedir. Ülkemizde ise ruhsatl tek sar humma afl s Yellow Stamaril dir. Advers reaksiyonlar Sar humma afl s n n yol açt reaksiyonlar genellikle hafiftir. Afl lananlar n %2 ile %5 inde afl lamadan 5-10 gün sonra hafif bafl a r s, miyalji, düflük atefl görülebilir. Afl lananlar n sadece %0.2 sinde günlük aktivitelerini aksatacak yan etkiler oluflabilmektedir. Rash, ürtiker, astma nöbeti gibi ani hipersensitivite reaksiyonu son derece nadirdir (1/ dan daha az) ve özellikle yumurtaya alerjisi olanlarda izlenir. Dikkat edilmesi gerekenler ve kontrendikasyonlar Yafl: Advers reaksiyonlar n s kl yaflla ba ml gibi görülmektedir. 4 ay alt ndaki çocuklarda advers reaksiyonlar oldukça s kt r ve bu çocuklar afl lanmamal d r. Afl lama infantlar en az 9 ayl k olana kadar ertelenmelidir. 220 Seyahat afl lar Gebelik: Baz çal flmalar gebelere verilen afl virüsünün fetusu infekte etti ini göstermifllerdir ancak konjenital infeksiyonun potansiyel advers reaksiyon oluflturma riski bilinmemektedir. Bu nedenle gebe kad n afl lamaktan kaç nmal ve mümkünse afl lanmam fl gebe kad nlar n seyahati do um sonras na ertelenmelidir. Gebe kad n n seyahati s ras nda hiç maruziyet riski yoksa ve afl lanmas sadece yasal zorunluluk nedeniyle ise hekiminden

221 durumu aç klayan bir yaz alarak, afl lanmadan seyahatini yapmal d r. Gebe kad n virüs transmisyonu olas l n n çok yüksek oldu u bölgelere seyahat etmek zorundaysa, mutlaka afl lanmal d r. Zira afl ile fetusta oluflabilecek teorik risk, do al hastal k geçirilmesi ile oluflacak riske göre çok çok düflüktür. mmünosüpresyon: AIDS, lösemi, lenfoma, generalize malignensi veya kortikosteroid, alkilleyici ajanlar, antimetabolitler ya da radyasyon ile tedavi gören kiflilerde canl atenüe bir afl olan sar humma afl s bu konuda toplanan yeterli bilgi olmamakla birlikte teorik olarak kontrendikedir. Kiflinin sar humman n endemik oldu u zona gitmesi kaç n lmaz ise, hastan n immunsupresyon durumu ve virüse maruz kalma olas l de erlendirilerek afl lay p afl lamamaya karar verilmelidir. Afl lanamayan hastalara mutlaka kendilerini sivrisineklerden korumas ö ütlenmelidir. Asemptomatik HIV tafl y c lar afl lanabilirler. Ancak bu kiflilerin olas advers etkiler aç s ndan gözlenmesi ve afl etkinli inin yeterli olmayabilece inin hat rdan ç kar lmamas gerekir. Mümkünse seyahatten önce antikor titresine bakmak gerekir. mmünosüpresyonlu kiflilerin yak nlar kendileri için bir kontrendikasyon yoksa afl lanabilirler. Hipersensitivite: Sar humma afl s embriyonlu yumurta hücre kültüründe üretildi i için gerçek yumurta allerjisi olan kiflilerde kontrendikedir. Bir kifli yumurta yiyebiliyorsa sar humma afl s ile afl lanabilir. Allerjik kiflinin afl lanmas sadece uluslararas kanunlar nedeniyle zorunluluk içeriyorsa kifliye durumunu belirtir bir doktor raporu düzenlenmelidir. Bu doktor raporunun antetli bir ka da yaz lm fl ve kaflelenmifl olmas gerekmektedir. Bu raporun uluslararas sertifika vermeye yetkili birimler taraf ndan da onaylanmas kabul edilirli ini artt rmaktad r. Di er afl lar ile birlikte kullan m Sar humma afl s n n di er afl lar ile ayn anda ya da herhangi zaman aral nda kullan lmas etkinli ini azaltmaz ve yan etki insidans n artt rmaz. Ancak sar humma afl s canl atenüe bir afl oldu u için k zam k, k zam kç k, kabakulak ve Varicella gibi di er canl viral afl lar ile birlikte ayn gün uygulanabilir. Ayn gün uygulanmad ysa 28 gün ara vermek gereklidir. Sar humma afl lar di er seyahat afl lar olan tifo, kuduz ve japon ensefaliti afl lar ile birlikte de uygulanabilir. 221 Seyahat afl lar In vitro olarak, klorokin sar humma virüsünün üremesini engellemesine ra men, antimalaryal profilaksi olarak klorokin kullanan kiflilerin afl lanmas nda antikor yan t nda azalma olmamaktad r.

222 ASYA Hepatit A Hepatit B Difteri Tifo Meningokokal Kuduz Tüberküloz Sar Japon Malarya A ve C Humma Ensefaliti Afganistan R R R R U Azerbaycan R R R R Q Bahreyn R R R R Bangladefl R R R R R R R U Bhutan R R R R R R R U Birleflik Arap Emirli i R R R R U Brunei R R R R R Burma R R R R R R R X Endonezya R R R R R U Irian Jana R R R R R X Jakarta, Bali R R R R R Ermenistan R R R R Filipinler R R R R R U Georgia R R R R Güney Çin R R R R R Q Hainan Yunnan R R R R R X Güney Hindistan R R R R R R R U Güney Kore R R R R R Hong Kong R R R R Irak R R R R Q ran R R R R U srail R R R R Japonya R R R R R Kamboçya R R R R R R X Katar R R R R Kazakistan R R R R K br s R R R R K rg zistan R R R R Kuzey Çin R R R R R Kuzey Hindistan R R R R R R R U Kuzey Kore R R R R R Kuveyt R R R R Laos R R R R R X Lübnan R R R R Macao (Port.) R R R R Maldivler R R R R Malezya R R R R R U Sabah R R R R R X Sarawak R R R R U Mo olistan R R R R R Nepal R R R R R R R U Özbekistan R R R R R Pakistan R R R R R R U

223 Hepatit A Hepatit B Difteri Tifo Meningokokal Kuduz Tüberküloz Sar Japon Malarya A ve C Humma Ensefaliti Singapur R R R R Sri Lanka R R R R R R U Suriye R R R R Q Suudi Arabistan R R R R U Mekke (Hac) R R R R R Tacikistan R R R R Q Tayland R R R R R R Z Turistik bölgelerde R R R R R Tayvan R R R R R Türkiye R R R R Q Turistik bölgelerde R R R R Türkmenistan R R R R Umman R R R R U Vietnam R R R R R X Yemen R R R R U R Tavsiye edilen Q Klorokin U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif) X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif) Z Doksisiklin (Meflokin alternatif) Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas, vücudu kapatan k yafet giyilmesi gibi) 223 Seyahat afl lar

224 ORTA VE GÜNEY AMER KA Hepatit A Hepatit B Difteri Tifo Meningokokal Kuduz Tüberküloz Sar Japon Malarya A ve C Humma Ensefaliti Arjantin R R R R Q Belize R R R R Q Bolivya R R R R R Q Amazonlar R R R R R U Brezilya R R R R R Q fiili R R R R Kolombiya R R R R R Q Kosta Rika R R R R Q Ekvator R R R R R Q Galapagos Adas R R R R El Salvador R R R R Q Fransa Guyana R R R R R U Guatemala R R R R Q Guyana R R R R R U Honduras R R R R Q Meksika R R R R Q Nikaragua R R R R Q Panama R R R R R Q Paraguay R R R R Q Peru R R R R R Q Surinam R R R R R U Uruguay R R R R Venezuella R R R R R Q Margarita Adas R R R R R Tavsiye edilen Q Klorokin U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif) X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif) Z Doksisiklin (Meflokin alternatif) Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas, vücudu kapatan k yafet giyilmesi gibi) 224 Seyahat afl lar

225 AVUSTRALYA VE PAS F K OKYANUSU Hepatit A Hepatit B Difteri Tifo Meningokokal Kuduz Tüberküloz Sar Japon Malarya A ve C Humma Ensefaliti Avustralya R R R R Caroline Adas R R R R Christmas Adas R R R R Kokos Adas R R R R Fiji R R R R Frans z Polinezyas R R R R Guam Adalar R R R R Bat Samao R R R R Kiribati R R R R Kuzey Mariana Adas R R R R Mikronezyan Federasyonu R R R R Nauru Adas R R R R Niue Adas R R R R Norfolk Adas Papua Yeni Gine R R R R X Pitcairn Adas R R R R Solomon Adas R R R R X Tokelau Adas R R R R Tonga R R R R Tuvalu R R R R Vanatu R R R R X Wake Adas R R R R Wallis/Futuna Adas R R R R Yeni Kaledonya R R R R Yeni Zellanda Tablodaki ülkelerin komflu ülkeleri için de afl lama önerilmektedir. Kontrendikasyon yönünden tavsiye edilen afl lar tart fl lmald r. Felaket bölgelerine seyahatte geçerli sebep yoksa kolera afl s uygulanmal. Hiçbir ülkede resmi olarak önerilmemektedir. nfluenza ve Pnömokok afl lamas : 65 yafl üzeri eriflkinlere riskli bölgeler için önerilmektedir. R Tavsiye edilen Q Klorokin U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif) X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif) Z Doksisiklin (Meflokin alternatif) Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas, vücudu kapatan k yafet giyilmesi gibi) 225 Seyahat afl lar

226 AFR KA Hepatit A Hepatit B Difteri Tifo Meningokokal Kuduz Tüberküloz Sar Japon Malarya A ve C Humma Ensefaliti Anderra (Angola) R R R R R R X Benin R R R R R R X Botswana R R R R U Burkina Faso R R R R R R X Burundi R R R R R R X Cape Verde Cumh. R R R R Cezayir R R R R Chagos Adas R R R R Cibuti R R R R R X Comoro Adas R R R R X Congo-Brazzaville R R R R R R X Çad R R R R R R X Equatorial Guinea R R R R R R X Eritre R R R R R X Etopya R R R R R X Fas R R R R Fildifli Sahilleri R R R R R X Gabon R R R R R X Gambiya R R R R R R X Gana R R R R R R X Gine R R R R R R X Guinea-Bissau R R R R R R X Güney Afrika R R R U Kamerun R R R R R R X Kenya** R R R R R R X Nairobi R R R R R Liberya R R R R R R X Libya R R R R Madagaskar R R R R X Malawi R R R R X Mali R R R R R R X Mauritius R R R R Mayotte Adas R R R R X Merkez Afrika Cumh. R R R R R R X M s r R R R R Q Moritanya R R R R R R U Mozambik R R R R R X Namibya*** R R R R U Nijer R R R R R R X Nijerya R R R R R R X Réuni R R R R Ruanda R R R R R R X

227 Hepatit A Hepatit B Difteri Tifo Meningokokal Kuduz Tüberküloz Sar Japon Malarya A ve C Humma Ensefaliti Sâo Tomé/Principe R R R R R X Senegal R R R R R R X Seychelles R R R Sierra Leone R R R R R X Somali R R R R R X Sudan R R R R R X Swaziland R R R X Tanzanya** R R R R R X Togo R R R R R X Tunus R R R Uganda R R R R R X Zaire R R R R R X Zambiya R R R R X Zimbabve R R R X Harare R R R Aç klamalar * 6 ay veya daha fazla süreyle seyahat edenler. ** Kenya, Tanzanya ve Gambiya ya 2 haftadan daha k sa süreli paket tur ile seyahat edenler için klorokin ve proguanil yeterlidir. Gambiya ya k sa süreli seyahatlerde gerekli. *** Y l boyunca Okovango nehri kenar nda malarya görülebilir. Referans: Ronne T. Suggested Vaccinations for Foreign Travel, Part 1, No:9a, EPI-NEWS, National Surveillance of Communicable Diseases. R Tavsiye edilen Q Klorokin U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif) X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif) Z Doksisiklin (Meflokin alternatif) Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas, vücudu kapatan k yafet giyilmesi gibi) 227 Seyahat afl lar

228 KARAY PLER VE PAS F K OKYANUSU Hepatit A Hepatit B Difteri Tifo Meningokokal Kuduz Tüberküloz Sar Japon Malarya A ve C Humma Ensefaliti Anguilla(UK) R R R R Antigua/BarbudaAruba R R R R Bahamalar R R R R Barbados R R R R Bermuda (UK) R R R R Cayman (UK) R R R R Küba R R R R Dominik R R R R Q Dominik Cumhuriyeti R R R R Hollanda R R R R G rnada R R R R Guadeloupe R R R R Haiti R R R R Q Jamaika R R R R Martinik R R R R Monstserrat R R R R Porto Riko R R R R St.Kitt s-nevis R R R R St. Lucia R R R R St. Vincent/Grenadines R R R R Trinidad/Tobago R R R R Turks/Caicos (UK) R R R R Virgin Adalar R R R R R Tavsiye edilen Q Klorokin U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif) X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif) Z Doksisiklin (Meflokin alternatif) Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas, vücudu kapatan k yafet giyilmesi gibi) 228 Seyahat afl lar

229 DO U AVRUPA Hepatit A Hepatit B Difteri Tifo Meningokokal Kuduz Tüberküloz Sar Japon Malarya A ve C Humma Ensefaliti Arnavutluk R R R R Balerus R R R R Bosna/Herzegovina R R R R Bulgaristan R R R R Çek Cumhuriyeti R R R R Estonya R R R R H rvatistan R R R R Letonya R R R R Litvanya R R R R Macaristan R R R R Makedonya R R R R Moldovya R R R R Polonya R R R R Romanya R R R R Rusya R R R R S rbistan/karada R R R R Slovakya R R R R Slovenya R R R R Ukrayna R R R R R Tavsiye edilen Q Klorokin U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif) X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif) Z Doksisiklin (Meflokin alternatif) Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas, vücudu kapatan k yafet giyilmesi gibi) 229 Seyahat afl lar

230 So uk zincir

231 SO UK Z NC R N YÖNET M So uk Zincir istenilen miktarda etkin afl n n, ihtiyac olan kiflilere do ru s cakl kta ulaflmas n sa layan, insan ve malzemeden oluflan sisteme verilen add r. Afl lar çok s cak veya so uk s lara maruz kald klar nda etkinliklerini kaybeden maddeler olduklar için so uk zincir sistemi gereklidir. Kullan lan afl lar etkin de ilse afl uygulaman n hiçbir anlam yoktur. So uk zincir sisteminin iki temel bilefleni flunlard r: Afl depolamay ve da t m n yönetecek insan Afl lar n depolanmas nda ve da t lmas nda kullan lacak malzeme. nsanlar so uk zincir sisteminin son derece önemli bir parças d r. En iyi ve en modern araç-gereçler mevcut olsa bile, e er insanlar araç-gereçleri gerekti i gibi kullanam yorlarsa so uk zincir etkili olmayacakt r. Afla daki flekilde so uk zincir sistemi flematik olarak gösterilmifltir. Afl n n üreticisi ile afl n n uygulanaca kifli aras nda birçok ad m vard r. Afl teslim al n rken, buzdolab nda veya so uk hava depolar nda depolan rken, bir yerden bir yere nakledilirken, yani so uk zincir sisteminin bütün aflamalar nda do ru s cakl kta tutulmal d r. Üretim yeri Ülkeleraras ulafl m Ecza depolar 231 So uk zincir Merkez so uk hava deposu Eczane, muayenehane, özel hastane

232 Bir afl n n etkinli ini üretiminden kifliye uygulan ncaya kadar koruyan insan ve malzemeden oluflan sisteme so uk zincir sistemi denir. Yukar daki basamaklardan birisinde olan aksama ürünün etkinli ini kaybetmesine yol açacak ve o basamaklardan sonra kurallara uyulsa bile afl lara olan zarar geri dönüflümsüz olacakt r. Afl lama prati inde en önemli konu afl lanan kifliye uygulanan afl n n etkili oldu undan emin olunmas d r. Afl lar n inaktive olmas nda iki önemli faktör vard r. Bu faktörler, zaman ve s cakl kt r. Bütün biyolojik ürünler üretim tarihinden itibaren uygun s da saklansalar bile geçen zaman n etkisiyle etkinli ini yavafl yavafl kaybederek son kullanma tarihinde etkinliklerini kaybederler. So uk zincirin yönetimi So uk zincirin yönetiminde ilk etapta afla daki konularda yetkin olunmas gerekmektedir; So uk zincir malzemesinin gözden geçirilmesi So uk zincir ile ilgili malzemenin bak m ve onar m So uk zincir acil durumlar için plan yapma So uk zincir malzemesinin gözden geçirilmesi So uk zincir malzemeleri afla dakileri içerir: So uk odalar, buzdolaplar ve derin dondurucular Afl lar n nakledilmesinde kullan lan kaplar (özel yap m afl nakil kaplar ya da koliler) Termometreler ve s izlem-kay t cihazlar Nakliye araçlar So uk zincir malzemelerinin gözden geçirilmesi s ras nda Yeteri kadar so uk zincir malzemesinin olup olmad, varsa iyi durumda olup olmad sorgulanmal d r. So uk zincir malzemeleri hakk nda afla daki sorular n yan tlar n vermeliyiz. 232 So uk zincir 1. So uk odalar, buzdolaplar ve derin dondurucular Afl depolamak için yeterli yer var m? Derin dondurucu yeteri kadar buz aküsü dondurmakta m d r? S cakl k etkili ve düzenli bir flekilde kontrol edilmekte midir?

233 2. Afl nakil malzemeleri Yeterli say da koli var m? Yeteri kadar strofor ve buz aküsü var m? Koliler iyi durumda m? 3. Termometreler ve s izlem-kay t cihazlar Yeterli say da termometre ya da s izlem-kay t cihaz var m? Amaca uygun cihazlar kullan l yor mu? Termometreler ve s izlem-kay t cihazlar iyi çal fl yor mu? 4. Nakliye Nakliye nas l yap l yor? Di er nakliye seçenekleri nelerdir ve en etkili nakliye yolu hangisidir? fiimdi bu sorular n yan tlanmas nda dikkat edilmesi gereken noktalara göz atal m. 1. So uk odalar, buzdolaplar ve derin dondurucular Afl depolamak için yeterli yer var m? Bu sorunun yan t n verebilmek için her fleyden önce ne kadar afl n n stoklanaca n tahmin etmek gerekmektedir. Afl lar n maksimum sto u so uk odan n ya da buzdolab n n hacminin yar s n kaplamal d r. E er yar s ndan fazlas n kaplarsa afl lar n etraf nda onlar do ru s cakl kta tutacak hava dolaflmayacakt r. Afl depolama yerinin yeterlili ine karar verirken kampanyalar ya da belli dönemlerde oluflabilecek dönemsel stok art fllar n da hesaba katmak gerekir. Derin dondurucu yeteri kadar buz aküsü dondurmakta m d r? Her afl nakil kab nakliye s ras nda afl lar en iyi koruyacak flekilde buz aküleri ile doldurulmal d r. E er yeteri kadar buz aküsü donduramazsan z, yeterli so utma kapasitesi elde edilemez. Buz aküleri derin dondurucudan maksimum verim almak amac yla yatay yüzeyleri üzerine de il, kenar yüzeyleri üzerine istiflenmeli ve mümkünse aral kl olarak dizilmelidir. Böylece her buz aküsü dolaflan so uk hava ile daha iyi temas eder. 233 So uk zincir

234 Buz akülerini derin dondurucuya istifleme flekli S cakl k etkili ve düzenli bir flekilde kontrol edilmekte midir? So uk odalar ya da buzdolaplar afl depolama için +2 C ile +8 C aras nda bir iç s cakl k ayarlayabilirse uygundur. E er s cakl k, verilen aral ktan yukar ç kar veya inerse buzdolab n n normal çal fl p çal flmad n n ya da termostat n n iyi ayarlan p ayarlanmad n n kontrol edilmesi gerekir. S cakl n etkili olarak kontrol edilmesinin en iyi yolu sürekli s kaydedici cihazlar n bulundurulmas ya da buzdolab içinde bulunan bir termometrenin izlenmesidir. Termometre ile s izleminde bir asil bir de yedek sorumlu kifliler tespit edilmeli, sabah ve akflam olmak üzere günde 2 kez s kontrol edilerek dolap kapa na as lan bir s izlem çizelgesine kaydedilmelidir. 2. Afl nakil malzemeleri Yeterli say da koli var m? Y ll k afl sevkiyat miktar n n önceden tahmin edilerek yeterli say da koli sipariflinin verilmesi gerekir. Koli ihtiyac n n hesaplanmas nda dönemsel sevkiyat art fllar n n da hesaba kat lmas gerekir. Yeteri kadar strafor ve buz aküsü var m? Özellikle uzun sürecek nakliyelerde veya s cak iklimde yada s cak bölgelere yap lacak nakliyelerde kutular n bütün yüzeylerine strafor tabakalar konmas gerekmektedir. Gerekli strafor miktar n n da hesaplanarak yeteri kadar stoklanmas son derece önemlidir. 234 So uk zincir Koliler iyi durumda m? Afl nakledilen kolilerin çok temiz ve hiçbir y rt k k sm n n ve üzerinde aç lm fl-kapat lm fl izlenimi verecek hiçbir izin bulunmamas gerekmektedir. Kolilerin iç k sm ve kapaklar

235 yal tkan bir madde olan stroforla kapl olmal, ayr ca koliler üzerinde içerisinde afl bulundu u, +2 C ile +8 C aras nda tafl nmas gerekti i ve güneflte b rak lmamas gerekti ini belirten uyar lar olmas gerekmektedir. Afla da koli üzerine konulacak uyar lar için bir örnek verilmifltir. 3. Termometreler ve s izlem-kay t cihazlar Yeterli say da termometre ya da s izlem-kay t cihaz var m? So uk zinciri yönetenlerin veya afl lar muhafaza edenlerin ellerindeki en önemli alet termometredir. Termometreler afl n n korundu u ortam n s cakl n herhangi bir zaman ve yerde kontrol etmek için kullan l r. E er bir buzdolab nda veya derin dondurucuda termometre yoksa afl tehlikede demektir. Her buzdolab n n o andaki s cakl n rutin olarak ölçen en az bir termometre olmal d r. Ayr ca mutlaka yedek termometre de bulundurulmal d r. Amaca uygun cihazlar kullan l yor mu? Termometreler s ölçme yöntemlerine göre üçe ayr l rlar: Mevcut durumdaki s y gösteren termometreler Mevcut durumdaki ve s f rland andan itibaren ölçülen minimum ve maksimum s cakl gösteren termometreler Is y sürekli kaydeden ve mevcut durumdaki s y gösteren termometreler 235 So uk zincir Özellikle sabit durumda bulunan so uk odalar ya da buzdolaplar için, mevcut durumdaki ve s f rland andan itibaren ölçülen minimum ve maksimum s cakl gösteren ve s y sürekli kaydeden ve mevcut durumdaki s y gösteren termometreler in kullan lmas uygundur.

236 Termometreler ya da s izlem cihazlar iyi çal fl yor mu? Termometreler ile ilgili bir sorun olup olmad sürekli araflt r lmal d r. Gerekirse zaman zaman ikinci bir termometre ile sabit termometrenin do ru çal fl p çal flmad denetlenmelidir. 4. Nakliye Nakliye nas l yap l yor? Nakliyenin nas l yap laca na karar vererek yapt m z iflin ve so uk zincirin önemi nakliyeyi gerçeklefltirenlere anlat larak uygun bir flekilde yap l p yap lmad denetlenmelidir. Di er nakliye seçenekleri nelerdir ve en etkili nakliye yolu hangisidir? Afl n n nakledildi i yere olan bütün nakliye seçenekleri de erlendirilip en h zl ve etkili olan tercih edilmelidir. Sadece nakliye arac n n h zl olmas yeterli de ildir. Nakliyenin etkili olabilmesi için var fl noktas nda uygun flartlarda saklanmas ve bir an önce al c ya teslim edilmesi de önemlidir. Örne in bir bölgeye en h zl ulafl m do al olarak uçakla olabilir. Ancak havaalan nda afl lar iyi muhafaza edilmiyorsa ve al c ya havaalan na gidip kolileri teslim almak zaman kaybettiriyorsa, kara yoluyla direkt olarak al c ya teslim bir nakliye daha uygun olabilir. AfiILARIN ISIYA DUYARLILI I Bütün afl lar n s ya duyarl l ayn de ildir. Özellikle canl atenüe afl lar s ya daha duyarl iken inaktive afl lar s ya karfl daha dirençlidir. Afla daki tabloda s ya en duyarl dan dirençliye do ru afl lar n s ralamas n bulacaks n z. Is ya en duyarl OPV, K zam k BCG, K zam k-k zam kç k-kabakulak DBT kombine afl lar (DBT-Hib, DBT-IPV, DBT-IPV-Hib), nfluenza (Grip) Is ya en dirençli Pnömokok, Sar Humma 236 So uk zincir

237 SO UK Z NC R N KIRILMASI Bir afl n n ömrü afla daki 5 parametreye ba l d r: Maruz kald s cakl k Maruz kald s +2 C ila +8 C nin d fl nda bir s ise afl ya zarar verir. Burada dikkat edilmesi gereken fley sadece yüksek s de ildir, düflük s lar da afl lara zarar verir. Maruziyetin süresi Afl n n etkinli ine olan zarar düflük ya da yüksek s ya maruz kalma süresi ile do ru orant l d r. Is ya maruz kalma süresi ne kadar fazla ise zarar o derece fazlad r. Afl n n cinsi Canl atenüe afl lar yüksek s ya maruz kald klar nda aktivitelerini çok çabuk kaybederler. naktive afl lar da yine yüksek s da etkinliklerini kaybederken canl afl lardan daha dirençlidirler. Ancak inaktive afl lar düflük s lara yani donmaya çok hassast rlar. Dondurulurlarsa etkinliklerini çok çabuk kaybederler. Önceki depolama flartlar Is ya maruz kalan afl lar n maruz kald seanstan önceki depolama flartlar da etkinli in kaybedilmesinde etkilidir. Son kullanma tarihinin yak nl So uk zinciri k r lan afl lar n son kullanma tarihi ne kadar yak nsa etkinliklerini kaybetmeleri o kadar kolaylafl r. So uk zincirin k r ld durumlarda nas l davran lmal d r? So uk zinciri k r ld ndan flüphe edilen afl lar, so uk hava deposunda, bu afl lar için ayr lm fl özel yere konulmal ve iflaretlenmelidir. Ayr ca, so uk zinciri k r lan afl hakk nda, maruz kal nan s derecesi, maruziyetin süresi, afl n n cinsi, önceki depolama flartlar ve son kullanma tarihi göz önüne al narak bir rapor düzenlenmeli ve afl n n kullan l p kullan lamayaca na karar verilmelidir. Afl n n yukar daki faktörlerin de erlendirilmesinden sonra kullan labilece ine karar verilirse ÖNCEL KL ve AC L olarak kullan lmal d r. 237 So uk zincir

238 SO UK Z NC R N 13 ALTIN KURALI 1. Afl ve serumlar kesinlikle dondurmay n z. Afl lar n büyük k sm özellikle inaktive afl lar dondurulduklar takdirde etkinliklerini kaybederler. Dondurulabilen afl lar OPV, K zam k ve BCG dir. OPV nin dondurulmas miad n uzat rken, di er afl lar n dondurularak saklanmas miadlar n uzatmaz. 2. Buz aküsü ve buz kal plar n daima sevkiyat için haz r bulundurunuz. Afl lar n nakliyesinde so uk zincir flartlar n sa layabilmek için kolilerin içerisine konulan buz akülerinin daima sevkiyat için donmufl flekilde haz r bulundurulmas gerekmektedir. Donmufl buz aküsü sto u s k s k kontrol edilmelidir. 3. Afl lar raflara aral kl diziniz, böylece so uk hava dolafl m engellenmeyecektir. Afl lar raflara aral kl dizerek buzdolab içinde dolaflan so uk havan n afl lar n bütün yüzlerine temas etmesini sa lamal y z. Ayr ca OPV, k zam k, k zam k-k zam kç k-kabakulak, su çiçe i gibi canl afl lar üst rafa, BCG afl lar n orta rafa, tetanoz, hepatit B, kuduz, kombine afl lar, grip, pnömokok afl lar gibi inaktive afl lar orta raflara koyunuz. Sebzeliklere ise tuzlu su dolu flifleler koyunuz. Bu flifleler buzdolab n n içerisindeki s y dengelemeye yarar ve elektrik kesintilerinde dolap içi s s daha iyi korunur. Afla da uygun yerlefltirmeye örnek bir buzdolab görülmektedir. Buzluk Buz Aküleri Üst Raf Oral Polio K zam k Orta Raf BCG PPD Solüsyonu Alt Raf DBT, TT, TD Hepatit B ve Suland r c lar Sebzelik Su fiifleleri KAPAKTA B R fiey BULUNDURMAYINIZ 238 So uk zincir 4. Buzdolab n z afl r doldurmay n z. Buzdolab n z afl r doldurmay n z. Etkili bir koruma için buzdolab hacminin en fazla yar s afl ile doldurulmal d r.

239 5. Buzdolab kapa na afl koymay n z. Buzdolab n n kapa C aras nda s cakl k sa lad için afl lar n saklanmas için uygun de ildir. Bu nedenle buzdolab kapa na afl konulmamal d r. 6. Buzdolab n n kap s n s k s k açmay n z. Meflrubat ve yiyecek maddelerini afl dolab na koymay n z. Buzdolab na afl d fl nda yiyecek ve içecek koymay n z. Afl d fl nda maddelerin dolaba konulmas dolab n s k s k aç lmas ihtiyac n do urur ve s kayb na neden olur. 7. Buzdolab nda termometre bulundurunuz. Buzdolab nda mutlaka bir termometre bulundurunuz ve sabah ve akflam olmak üzere günde 2 kez kontrol ederek s y bir çizelgeye kaydediniz. 8. Buzdolab n direkt günefl fl almayan bir yere ve duvardan 20 cm uza a yerlefltiriniz. Buzdolab n direkt günefl fl almayan bir yere yerlefltiriniz böylece daha iyi so utmas n sa lars n z. Ayr ca dolab n arka yüzü ile duvar aras nda en az 20 cm mesafe olmas na dikkat ediniz. Bu, buzdolab n n motorunun daha rahat so umas n ve performans n n artmas n sa lar. 9. Buzluk k sm n n karlanmamas na dikkat ediniz. Karlanma 0.5 cm i geçti inde dolab n so utma gücü yar yar ya azalmaktad r. 10. Buzdolab s s n n 0 C nin alt na düflüp düflmedi ini izleyiniz. çi tümüyle su ile doldurulmufl a z tam kapal bir laboratuvar tüpü ile s n n 0 C nin alt na düflüp düflmedi ini anlayabilirsiniz. E er tüpün içindeki su donar ve k r l rsa s n n düfltü ü ve afl lar n donmufl olabilece i anlafl l r. 11. Elektrik kesintilerinde dolap kapa n açmay n z. Elektrik kesintilerinde buzdolab n n kapa hiç aç lmaz ise yaklafl k 24 saat dolab n iç s s korunur. 239 So uk zincir 12. Sevkiyat için paketleme kurallar na uyunuz. Afl sevkedilirken mesafenin uzunlu una, iklim ve s özelliklerine ve sevkiyatta geçecek süre göz önüne al n p yeterli buz aküsü konularak paketleme yap lmal d r. Buz aküleri afl lar ile direkt olarak temas ederse afl lar donabilir. Bu nedenle afl lar ile buz aküleri aras na kal n ka tlar konmal d r. Afl lar n nakliye s ras nda en kolay kontrol yolu So uk Zincir zlem Kart ile izlemektir. Afla da örne ini gördü ünüz kart n pimi çekilerek aktif hale getirildikten sonra koli içine konulmal d r. Ayr ca tarih ve saat de kaydedilmelidir.

240 Kart n arka yüzünde ise mavileflen pencerelerin maruz kal nan s ve süresi hakk nda yorum yapmaya yarayan bilgiler mevcuttur. Pimi çekilerek aktif hale getirilen kart n A, B ve C harfleri ile gösterilen pencereleri kart s ya maruz kalm flsa flekilde görüldü ü gibi renk de ifltirerek mavileflir. Ayr ca daha uzun süreli nakliyelerde koli içi s s n izlemek için elektronik s kaydedici cihazlar mevcuttur. Bu cihazlar özel bilgisayar yaz l mlar sayesinde s n n takip edilece i süre ve s kaydedilme aral klar aç s ndan ayarlan p nakliye s ras nda kullan lmaktad r. Koliler afl lar n iletilece i yere ulafl nca bu cihazlar n kaydetti i s derecelerinin zamana göre da l m bir tablo ve grafik halinde görülebilmektedir 240 So uk zincir

241 13. Tüm biyolojik ürünler, özellikle liyofilize afl lar suland r ld ktan veya aç ld ktan hemen sonra kullan lmal d rlar. Liyofilize (toz halinde bulunan) afl lar da suland r ld ktan sonra etkinliklerini çok çabuk kaybederler. Yine so uk zincir koflullar alt nda korunmak flart yla afl lara göre kullan m limitlerini afla daki tabloda bulabilirsiniz. Multidoz (10, 20 ve 50 doz) halinde bulunan ürünler ise, tercihen 4 saat, en çok 8 saat içinde tüketilmelidir. Afla daki tabloda, suland r ld ktan sonra en ideal bekleme süreleri verilmifltir. L YOF L ZE AfiILARIN ÇÖZÜNDÜRÜLDÜKTEN SONRA KULLANIM L M TLER Ad Çözücü 2 8 C de korunmak kofluluyla saklama zaman BCG I.D. njeksiyonluk su 5-6 saat Liyofilize Hib Afl lar Sodium chloride %4 Uzun süre dayan kl olmas na ra men bir afl lama seans boyunca (6-8 saat) kullan lmal d r K zam k ve njeksiyonluk su 6 saat K zam k-k zam kç k-kabakulak Mumps njeksiyonluk su 2 saat KKK njeksiyonluk su 2 saat Sar Humma Sodium chloride %9 1 saat Meningo A+C Sodium chloride %9 Uzun süre dayan kl olmas na ra men bir afl lama seans boyunca (6-8 saat) kullan lmal d r Kuduz Afl s (Verorab) Sodium chloride %4 Hemen Kuduz Afl s (HDCV ) njeksiyonluk su Hemen

242 AfiILAR VE SAKLAMA KOfiULLARI Afl Saklama derecesi Normal görüntüsü Difteri ve tetanoz toksoidi ve 2 8 C de saklan r. Belirgin derecede bulan k ve beyaz ms aselüler bo maca afl s (DTaB) Dondurmay n z! bir solüsyon. E er partiküller iyice çalkalamaya ra men solüsyonun içinde da lmazsa afl kullan lmamal d r. Difteri ve tetanoz toksoidi ve 2 8 C de saklan r. Belirgin derecede bulan k ve beyaz ms tüm hücre bo maca afl s (DTB) Dondurmay n z! bir solüsyon. E er partiküller iyice çalkalamaya ra men solüsyonun içinde da lmazsa afl kullan lmamal d r. Difteri, tetanoz toksoidi 2 8 C de saklan r. Bulan k, beyaz, hafifçe gri veya Dondurmay n z! pembemsi bir solüsyon Haemophilus b konjüge afl s : Liyofilize formda bulunur. Suland rd ktan sonra: Hafif opak, beyaz PRP-T (tetanoz toksoidine konjüge) 2 8 C de saklan r. solüsyon Liyofilize afl y ve suland r c s n dondurmay n z! Afl suland r ld ktan sonra hemen uygulanmal d r. Haemophilus b konjüge afl s : Liyofilize formda bulunur. Suland rd ktan sonra: Hafif opak, beyaz PRP-OMP (meningokokal 2 8 C de saklan r. solüsyon proteine konjüge) Liyofilize afl y ve suland r c s n dondurmay n z! Hepatit A virüs afl s (inaktive) 2 8 C de saklan r. Opak, beyaz solüsyon Dondurmay n z! Donmufl afl y kullanmay n z! Hepatit B virüs afl s (inaktive 2 8 C de saklan r. Dondurmay n z! Afl y çalkalama sonras nda hafif opak, rekombinant) Bu derecelerin d fl nda saklamak afl n n beyaz süspansiyon etkinli inin azalmas na neden olur. Dondurmak ise afl n n etkinli ini belirgin derecede azalt r. Grip (influenza ) afl s 2 8 C de saklan r. Saydam, renksiz s v Dondurmay n z! Dondurmak afl n n potensini bozar.

243 Afl Saklama derecesi Normal görüntüsü K zam k, K zam kç k, Kabakulak Liyofilize k s m: 2 8 C de saklan r. Suland r ld ktan sonra: Saydam, pembe-sar (KKK) afl s (canl afl ) Dondurulabilir. Ifl k afl daki canl virüsü solüsyon inaktive edebilece i için fl ktan korumak gerekir. Suland r c : Buzdolab veya oda s cakl nda saklanabilir. Dondurulmamal d r. Suland r ld ktan sonra: 2 8 C de maksimum 8 saat saklan r. Ifl k afl daki canl virüsü inaktive edebilece i için fl ktan korumak gerekir. K zam k afl s (canl afl ) Liyofilize k s m: 2 8 C de saklan r. Suland r ld ktan sonra: Saydam, pembe-sar Dondurulabilir. Ifl k afl daki canl virüsü solüsyon inaktive edebilece i için fl ktan korumak gerekir. Suland r c : Buzdolab veya oda s cakl nda saklanabilir. Dondurulmamal d r. Suland r ld ktan sonra: 2 8 C de maksimum 8 saat saklan r. Ifl k afl daki canl virüsü inaktive edebilece i için fl ktan korumak gerekir. Pnömokok polisakkarid afl s (polivalan) 2 8 C de saklan r. Dondurma afl n n Saydam, renksiz, hafif opak s v potensini bozar. Poliovirüs afl s (OPV) (canl afl ) 2 8 C de saklan r. 0 C nin alt nda da K rm z veya pembe saydam solüsyon. saklanabilir. Afl çözüldükten sonra tekrar E er kuru buzla paketlenerek da t m dondurulabilir (maksimum 10 kere olmak yap ld ysa sar görünebilir. kofluluyla). Afl n n maruz kald s cakl k Solüsyon saydam kald sürece hiçbir zaman 8 C yi geçmemelidir. saklama ve erime dönemlerindeki renk de ifliklikleri önemli de ildir. Difteri, Tetanoz toksoidleri (Td) 2 8 C de saklan r. Dondurmay n z! Belirgin derecede bulan k ve beyaz süspansiyon. Solüsyon iyice çalkalanmas na ra men içerisinde da lmayan partikül varsa afl kullan lmamal d r. Su çiçe i afl s (canl afl ) Liyofilize form: 2 8 C de saklan r. Liyofilize formda: Beyaz pudra Dondurulabilir. Ifl ktan korunmal d r. görüntüsünde Suland r c s : Buzdolab veya oda Suland r ld ktan sonra: s cakl nda saklanabilir. Saydam, renksiz veya aç k sar solüsyon Suland r ld ktan sonra: Hemen kullan lmal d r. Saklanmaz!

244 Referanslar 1. Vaccines 2008, Plotkin & Orenstein 2. CDC Q&A for diseases and vaccines 3. The vaccine hand book 2004, Lippincott Williams & Wilkins 4. Red Book 26th edition 2003, American Academy of Pediatrics 5. MMWR January 5, 2007/Vol 55/Nos.51&52 6. Sa l k bakanl Genelgesi 7. MMWR October 13, 2006/Vol. 55/No MMWR January 6, 2006/Vol. 54/Nos.51& th International Travel Health 2005, WHO 10. The case for childhood immunization, Children's vaccine program at PATH, Occasional paper #5, March Understanding vaccines, National Institute of Health, National Institute of Allergy and Infectious Disease, January Vaccinations: What parents needs to know November 2001, prepared for the American Council on Science and Health (ACSH) by Kathleen Meister, M.S National Network for Immunization Information, USA 15. CDC Pink Book January 2000, Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases

245