Birinci Basamakta Diyabetik Hasta Takibi Follow Diabetic Patients in Primary Care

Transkript

1 Derleme - Review Klinik Tıp Aile Hekimliği Dergisi Cilt: 6 Sayı: 2 Mart - Nisan 2014 Birinci Basamakta Diyabetik Hasta Takibi Follow Diabetic Patients in Primary Care Prof. Dr. Reyhan ERSOY Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği Yazışma Adresleri /Address for Correspondence: Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği, Bilkent, ANKARA Tel/phone: reyhanersoy@yahoo.com.tr Anahtar Kelimeler: Diyabetes Mellitus, birinci basamak sağlık hizmetleri Keywords: Diabetes mellitus, primary health care Özet Diyabetli hastaların tedavi ve takiplerinin doğru yapılması akut ve kronik komplikasyonların gelişimini önleyecek bireysel ve toplumsal olumlu kazanımlar sağlayacaktır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin organizasyonu açısından bir geçiş sürecinde olan ülkemizde birinci basamakta hizmet veren hekimler diyabet tedavisinin planlanmasında ve uygulamasında önemli rol oynamaktadır. DM birinci basamakta çalışan hekimlerin sık karşılaşacağı hastalıklardan biridir ve diyabet ile etkili bir mücadele için etkin bir birinci basamak hizmeti zorunludur. Bu derlemede birinci basamak sağlık hizmetlerinde diyabetik hasta takibi konusu gözden geçirilecektir. Summary Making convenient treatments and follow- ups for patients with diabetes would prevent acute and chronic complications, provide individual and social benefits. Primary care physicians play a crucial role in planning and application of treatments for diabetes in our country which is in a transition period in terms of organization of primary health care. Diabetes is one of the most common diseases that the primary care physician will come across in routine practice and primary health care is an obligation in order to fight againist diabetes efficiently. In this review, we have reevaluated diabetic patient follow- up in primary care. Giriş Diyabetes Mellitus (DM), insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat, yağ ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir metabolizma hastalığıdır. Kontrolsüz diyabetten kaynaklanan hiperglisemi akut komplikasyonlar ile ölüme yol açabilir. Uzun dönemde gelişen kronik komplikasyonları ile de yaşam kalitesini bozar. Hastalığın, akut komplikasyon riskini azaltmak ve uzun dönemde tedavisi pahalı ve kronik (retinal, renal, nöral, kardiyak ve vasküler) sekellerinden korunmak için sağlık çalışanları ve hastaların sürekli eğitimi şarttır (1). Birinci basamak sağlık hizmetlerinin organizasyonu açısından bir geçiş sürecinde olan ülkemizde birinci basamakta hizmet veren hekimler diyabet tedavisinin planlanmasında ve uygulamasında önemli rol oynamaktadır. DM birinci basamakta çalışan hekimlerin sık karşılaşacağı hastalıklardan biridir ve diyabet ile etkili bir mücadele için etkin bir birinci basamak hizmeti zorunludur. Birinci basamakta görev alan hekimler diyabetten korunma ile ilgili yaşam tarzı önerilerini verebilmeli; diyabet açısından risk değerlen- 19

2 dirmesi yapabilmeli; risk gruplarının taranmasını gerçekleştirmeli; diyabet tanısını koyabilmeli; diyabet tedavisini planlamalı, uygulamalı, revize edebilmeli ve gerektiğinde hastayı ikinci veya üçüncü basamağa yönlendirmeli; hastaların diyabet konusunda bilgilenmesini sağlayabilmeli; diyabetik hastanın takibini yapabilmeli ve komplikasyonların aranması, saptanması ve yönetimi konusunda ilgili branşlara hastayı yönlendirmelidir. Bu yazıda birinci basamak sağlık hizmetlerinde diyabetik hastaların tanı ve takibi konusu gözden geçirilecektir. Diyabetes Mellitusta Tanı Kriterleri Polikliniğe başvuran bir kişide diayabeti akla getirecek tipik klinik semptomlar vardır. DM a ait klinik bulgular Tablo 1 de, diyabetin etiyolojik sınıflandırması ise Tablo 2 de özetlenmiştir. Tablo 1. Diyabetes Mellitusta klinik belirtiler Poliüri Polidipsi Polifaji veya iştahsızlık Halsizlik, çabuk yorulma Ağız kuruluğu Nokturi Bulanık görme Açıklanamayan kilo kaybı İnatçı enfeksiyonlar Tekrarlayan mantar enfeksiyonları Kaşıntı Tablo 2. Diyabetes Mellitusun etiyolojik sınıflaması 1. TIP 1 DM: Mutlak insulin eksikliğine yol açan B hücre yıkımı a. Otoimmun (Tip 1A) b. İdiyopatik (Tip 1B) 2. TIP 2 DM: İnsülin direnci zemininde ilerleyici insülin sekresyon defekti 3. GESTASYONEL DM 4. DİĞER SPESİFİK TİPLER (sekonder diyabet formları) Diyabetes Mellitus ve diğer glukoz metabolizması bozukluklarının tanısı için 2003 ve 2010 yıllarında American Diabetes Association (ADA) tarafından revize edilmiş kriterler Tablo 3 de izlenmektedir (2). DM tanısı için Açlık Plazma Glukozu (APG) bakılması kolay ve ucuzdur. 75 gr glukoz ile yapılan oral glukoz tolerans testi (OGTT) ise APG na göre daha sensitif ve spesifiktir. Hastalığın klinik başlangıcının genellikle hiperglisemiye eşlik eden ketozis veya ketoasidoz olması nedeniyle Tip 1 DM ta OGTT gerekmez. Tip 2 DM ta ise klinik bulguların silik olduğu, APG ve rastgele bakılan plazma glukozu değerlerinin kesin tanı için yeterli olmadığı durumlarda OGTT yapılmalıdır. Tanı Testi Olarak Hemoglobin A1C Uluslararası Diyabet Uzmanlar Komitesi 2008 yılında uluslararası standardizasyon kurallarına uyulması koşulu ile DM tanısı için A1C kesim noktasını %6.5 olarak belirlemiştir. Bununla beraber A1C nin her merkezde rutin olarak yapılamaması, teknik sorunlar, standardizasyondaki eksikler ve maliyet dikkate alındığında testin tanı amaçlı kullanımının, pek çok toplumda olduğu gibi ülkemiz için de şu anda uygun olmadığı düşünülmektedir (1). Prediyabet Daha önce Sınırda Diyabet ya da Latent Diyabet diye anılan Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT) ve bozulmuş açlık glukozu (BAG), artık diyabet öncülü yani Prediyabet olarak kabul edilmektedir. Her ikisi de DM ve kardiyovasküler hastalık (KVH) için önemli risk faktörleridir (2). Tablo 3. Diyabetes Mellitus ve glukoz metabolizması bozuklukları için tanı kriterleri DM BAG BGT BAG+BGT APG 126 mg/dl mg/dl <100 mg/dl mg/dl Rastgele plazma glukozu + diyabet semptomları 200 mg/dl OGTT 2.saat plazma glukozu 200 mg/dl <140 mg/dl mg/dl mg/dl HbA1C %6.5 *APG (Açlık plazma glukozu), BAG (Bozulmus aclik glukozu), BGT(Bozulmus glukoz toleransi) *Kan glukoz ölçümlerinde referans yöntem olarak venöz plazma, glukoz oksidaz yöntemi kullanılmalıdır *Açlık plazma glukozu ölçümü için en az 8 saatlik açlık olmalıdır *OGTT 75 gr oral glukoz ile yapılır *HbA1C testi anemi, hemoglobinopati ve gebelik varlığında tanı testi olarak kullanılamaz 20 Diyabet İçin Risk Faktörleri Tip 2 DM nin erken döneminde asemptomatik bir evrenin bulunması, tanı almamış hastalarda ilerleyici mikrovasküler hasarın gösterilmesi ve sıkı glisemik kontrol ile diyabetik komplikasyonların gelişiminin ve ilerlemesinin geciktirilebileceği veya önlenebileceğinin gösterilmiş olması sebebiyle DM de erken tanı ve tedavi çok önemlidir (3). Diyabet ile ilgili semptomları olan tüm hastalar mutlaka diyabet yönünden incelenmelidir (4). Tablo 4 de özellikle Tip 2 DM için risk faktörleri listelenmiştir. Bu durumlarda açlık plazma glukozu (APG) normal sınırlarda olsa bile OGTT yapılması önerilmektedir (1,5). Ayrıca 45 yaş ve üzeri tüm bireyler diyabet açısından test edilmelidir. Değerlerin normal çıkması durumunda bireyler 3 yıllık aralarla tekrar taranmalıdır. Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması (TURDEP-I) ve Amerikan Ulusal Sağlık ve Beslenme Çalışması-III (National Health and Nutrition Examination Survey- III (NHAwww.kliniktipdergisi.com

3 Tablo 4. Diyabetes Mellitus için risk faktörleri ve tarama yapılması gereken kişiler Fiziksel inaktivite Obezite (BMI 25 kg/m2 olan bireylerin DM açısından taranması önerilir) Birinci derece akrabalarda diyabet varlığı Yüksek risk taşıyan etnik populasyon üyesi olma (Afrika kökenli Amerikalı, İspanyol kökenli Amerikalı, Yerli Amerikalı, Asya kökenli Amerikalı, Pasifik Adalı) İri bebek doğurma ( 4.1 kg) ya da gestasyonel DM öyküsü Hipertansiyon (kan basıncı 140/90 mmhg ya da hipertansiyon tedavisi) Dislipidemi (HDL-kolesterol <35 mg/dl ve/veya trigliserid >250 mg/dl) Polikistik over sendromu Önceki testlerde BAG veya BGT saptanması ( prediyabet) Doymuş yağlardan zengin ve düşük posalı beslenenler Ağır insülin direnci ile seyreden sağlık sorunlarının varlığı (örn. akantozis nigrikans) Koroner, periferik veya serebral vasküler hastalığı bulunanlar Düşük doğum ağırlıklı doğan kişiler Atipik antipsikotik ilaç kullanma ve şizofreni hastaları Solid organ (özellikle renal) transplantasyon yapılmış hastalar NES-III); diyabetli bireylerin %30-50 sinin henüz tanı konulmamış vakalar olduklarını göstermektedir (6,7). Bu nedenle risk gruplarına dahil kişilerin daha genç yaşlardan itibaren ve daha sık aralıklarla araştırılması gereklidir. Özellikle birinci basamak hekimleri risk faktörleri açısından hastaları detaylı bir şekilde sorgulayıp riskli grupta bulunan bireylerde gerekli önlemlerin alınmasını sağlamalıdır. Tip 1 Diyabetes Mellitus Otoimmün (Tip1A) ya da diğer nedenlerle (Tip1B) beta hücre harabiyetine bağlı olarak mutlak insülin yetmezliği sonucu ortaya çıkan klinik tablodur. Genetik yatkınlığı bulunan kişilerde çevresel tetikleyici faktörlerin (virüsler, toksinler, emosyonel stres) etkisiyle otoimmunite tetiklenir ve ilerleyici beta hücre hasarı başlar; beta hücre %80-90 oranında azaldığı zaman klinik diyabet semptomları ortaya çıkar. Diyabet hastalarının %5-10 u Tip 1 diyabetlidir (8,9). Bu hastalarda hiperglisemiye ilişkin semptom ve bulgular aniden ortaya çıkar. Hastalar sıklıkla zayıf ya da normal kilodadır. Tip 1 DM li hastalar diyabetik ketoasidoza (DKA) yatkındırlar ve hastaneye ilk başvuru nedenleri DKA olabilir (10).Tip 1 DM genellikle 30 yaşından önce başlar. Ancak son yıllarda daha ileri yaşlarda ortaya çıkan Latent Otoimmün Diyabet (LADA: Latent Autoimmune Diabetes of Adult) formunun, çocukluk çağı (<15 yaş altı) Tip 1 diyabete yakın oranda görüldüğü bildirilmektedir. Tip1 DM için rutin tarama endikasyonu yoktur. Klasik hiperglisemi semptom ve bulguları mevcut ise tanı amaçlı açlık-tokluk kan şekeri, idrar tetkiki ve HbA1C bakılmalıdır. Tip 1 DM li hastalarda diyabetik ketoasidoza eğilim olduğu için şüphelenilen hastalarda mutlaka idrarda keton ve kan gazı analizi yapılmalıdır. Tedavide mutlaka insülin kullanılmalıdır. Tip 2 Diyabetes Mellitus İnsülin direnci ve/ veya insülin sekresyonunda azalma sonucunda, çoğunlukla 30 yaş sonrası ortaya çıkar. Güçlü bir genetik yatkınlık söz konusudur. Hastalar sıklıkla obez veya kiloludur. Genellikle insülin direnci uzun yıllar tabloya hakim olmakta, insülin sekresyonunda ciddi azalma ise diyabetin ileri dönemlerinde veya araya giren hastalıklar sırasında ön plana geçmektedir (1). Tüm diyabetlilerin yaklaşık %90 nı oluşturur. Hastalık genellikle sinsi başlangıçlıdır. Hastalığın öncesinde 5-15 yıl kadar süren ve klinik olarak asemptomatik seyreden prediyabet dönemi vardır. Bu dönemde hastalarda diyabetin kronik komplikasyonları gelişebilir ve hastalarda tanı anında kronik komplikasyonlar bulunabilir (8,9). Gestasyonel Diyabet Gebelik sırasında ortaya çıkan veya gebelikte tanısı konulan diyabete gestasyonel diyabet (GDM) denilir. Obez, daha önceki gebeliklerinde GDM öyküsü olan, anne veya babasında DM öyküsü olan ve idrar tetkikinde glukozüri saptanan gebelere gebeliğin başlangıcında diyabet araştırması yapılmalı, negatif ise daha sonraki trimesterlerde tekrarlanmalıdır (1,11). Fetüs morbiditesini azaltmak ve annede ileride gelişebilecek Tip 2 DM ve insülin rezistansını öngörebilmek için Türk toplumunda, riski olsun olmasın tüm gebelere haftalarda GDM araştırması yapılması Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) tarafından önerilmektedir (1). Tarama testinde 50 gr glukoz içirildikten 1 saat sonraki plazma glukozu (1.st PG) mg/dl bulunan kadınlara GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 75 g glukozlu OGTT yapılmalıdır. 50 g glukozlu tarama testinde 1.st PG 180 mg/dl bulunması durumunda OGTT yapılmasına gerek duyulmayabilir ve GDM gibi takip edilmelidir. GDM kuşkusu yüksek olan kadınlarda ön tarama testi olmaksızın doğrudan 75 gr glukoz ile OGTT yapılabilir. 75 gr glukoz ile 3 saatlik OGTT de 3 kesim noktasının 2 sinin aşılması GDM tanısı koydurur. Kesim noktaları: Açlık PG 95 mg/dl, 1.st PG 180 mg/dl, 2.st PG 155 mg/dl dir. Sadece bir değeri kesim noktasını geçen vakalar gestasyonel glukoz intoleransı olarak kabul edilir ve yakından takip edilmelidir (1). GDM tanısı alan, diyet ve egzersiz programı ile glisemik kontrolün sağlanamadığı vakalarda insülin tedavisine başlanmalıdır. Tedavi hasta tarafından yapılacak kan glukoz ve keton takibine göre düzenlenmelidir. Takipte açlık ve birinci saat tokluk kan şekeri değerleri önemlidir (1,2). İki haftalık diyet tedavisine rağmen APG >105 mg/dl ve/veya 1.saat kan şekeri >140 mg/dl ise insülin tedvisine geçilmelidir. Tip 2 diyabet için önemli bir risk faktörü olduğundan GDM li kadınlar doğumdan hafta sonra kalıcı diyabet açısından taranmalıdır. Diyabetik Hastalarda Anamnez ve Fizik Muayene Diyabetik hastalara tanı ve kontroller sırasında yeterli zaman ayrılmalı, hastalar hastalığın derecesi ve komplikasyonwww.kliniktipdergisi.com 21

4 ların varlığına göre 3-6 ayda bir düzenli poliklinik kontrolüne çağrılmalıdırlar. Her vizitte hastalardan detaylı öykü alınmalı, fizik muayene yapılmalı, kan şekeri profili ve laboratuar tetkikleri gözden geçirilmelidir. Bu vizitlerde hastaların diyabetik semptomların olup olmadığı, daha önceye ait laboratuvar bulguları, yeme alışkanlıkları, kullanmakta olduğu tedavi programlarının detayları (kullandığı ilaçlar, diyet, egzersiz, evde kan şeker takipleri ), akut komplikasyonların sıklığı, derecesi ve nedenleri, başvuru anında veya yakın dönemde geçirilen infeksiyonlar (cilt, ayak, diş, genitoüriner), kronik komplikasyonlarla (göz, böbrek, sinir, genitoüriner, gastrointestinal, kalp, vasküler hastalık, diyabetik ayak, serebrovasküler olay) ilişkili belirtiler ve varsa tedavi detayları, kullandıkları diğer ilaçlar, aile öyküsü, hastalığın takip ve tedavisini etkileyebilecek sosyokültürel ve psikolojik faktörler, kontrasepsiyon, cinsel yaşam, sorgulanmalıdır (1,2). Tip 1 ve Tip 2 Diyabetli hastaların klinik monitorizasyon tablosu ise Tablo 5 ve Tablo 6 da izlenmektedir. Göz dibi muayenesi 10 yaş üstü çocuk ve erişkin yaşta başlangıçlı Tip 1 DM lu hastalara tanıdan 5 yıl sonra yıllık olarak yapılmalıdır. Tip 2 DM lu hastalarda tanı anında göz dibi muayenesi yapılmalıdır. Oftolamatolog 1-2 göz dibi incelemesini normal saptarsa tarama sıklığı 2-3 yılda bire indirilebilir. Daha önceden bilinen diyabeti olan ve gebe kalmayı planlayan bireylerde gebelik öncesi, ilk timestirde, gebelik boyunca ve postpartum 1. yıla kadar yakın takip edilmelidir (5). Hastalar diyabetin akut komplikasyonları açısından bilgilendirilmeli, her kontrolde akut komplikasyon gelişip gelişmediği sorgulanmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Özellikle yaşlı, kardiyak ve/veya nörolojik poblemi olan, insülin kullanan hastalarda hipoglisemi semptomları sorgulanmalı ve bu durumda yapılması gerekenler hasta ve yakınlarına detaylı bir şekilde anlatılmalıdır. Kronik komplikasyonlar açısından yeni tanı almış hastalarda tanı anında, diğer hastalarda hiçbir semptom bulunmasa bile en az yılda bir kez komplikasyon taraması için kalp ve göz konsultasyonları yapılmalıdır. Gerekli durumlarda nefropati ve nöropati açısından ilgili bölümlerden destek alınmalıdır. Kronik komplikasyonu bulunan hastalar gerektiğinde ikinci, üçüncü basamak hekimlerine yönlendirilmelidir. Diyabetik ayak açısından hekimler son derece dikkatli olmalı her kontrolde detaylı ayak muayenesiyle birlikte hastaya diyabetik ayak gelişimini engelleyecek bilgiler aktarılmalıdır. Hastaların beslenme ve diyetlerine uyumları her kontrolde gözden geçirilmeli, varsa eksik olan yönler düzeltilmeli ve gerekli durumlarda mutlaka uzman bir diyetisyene hasta yönlendirilmelidir (1,2). Tip1 diyabetli hastalara her yıl düzenli grip aşısı önerilmelidir. 2 yaşından büyük hastalara ömür boyu bir kez olacak şekilde pnömokok aşısı uygulanmalıdır. 64 yaşın üzerindeki hastalarda aşının üstünden 5 yıl geçtiyse bir doz daha önerilir. Daha önce aşılanmamış olan19-59 yaş aralığındaki diyabetlilere hepatit B aşısı yapılmalıdır (5). Gerekli tedavilerin verilmesine rağmen kan şeker regülasyonu sağlanamayan, akut veya kronik komplikasyonlar gelişen hastalar mutlaka bir üst merkeze yönlendirilmelidir (1). Laboratuar İncelemeleri Diyabetik hastalarda tanı anında ve takipte belirli aralıklarla bakılması gereken bir takım laboratuar tetkikleri vardır. Tablo 5. Tip 1 Diyabetli hastaların klinik monitorizasyonu İLK GELİŞ KONTROL YILLIK KONTROL DM öyküsü + + Sosyal öykü, yaşam tarzı + + Diyabeti tanıma, kendini takip Hastanın kendini takip sonuçları + + Komplikasyon öyküsü veya semptomu Tanıdan 5 yıl sonra Sigara kullanımı Öykü, soygeçmiş + Kullandığı ilaçlar Vücut ağırlığı Genel muayene + + Ayak muayenesi + Problem varlığında + Enjeksiyon yeri muayenesi Problem varlığında + Göz dibi muayenesi Tanıdan 5 yıl sonra T.A. ölçümü HbA1c Lipidler + Problem varlığında + İdrarda albüminüri Problem varlığında Tanıdan 5 yıl sonra GFR ve Serum kreatinini Problem varlığında Tanıdan 5 yıl sonra 22

5 Tablo 6. Tip 2 Diyabetli hastaların klinik monitorizasyonu İLK GELİŞ KONTROL YILLIK KONTROL DM öyküsü + + Sosyal öykü, yaşam tarzı + + Diyabeti tanıma, kendini takip Hastanın kendini takip sonuçları Komplikasyon öyküsü veya semptomu Sigara kullanımı Öykü, soygeçmiş + Kullandığı ilaçlar Vücut ağırlığı Genel muayene + + Ayak muayenesi + Problem varlığında + Enjeksiyon yeri muayenesi (insülin kullanan hastalarda) + Problem varlığında + Göz dibi muayenesi + Problem varlığında + T.A. ölçümü HbA1c Lipidler + Problem varlığında + İdrarda albüminüri + Problem varlığında + GFR ve Serum kreatinini + Problem varlığında + Bu tetkikler ve hastanın klinik bulguları ışığında tedavide gerekli görülen değişimlere karar verilir ve gerekli ise hastalar bir üst basamağa sevk edilir. Diyabetik hastalarda bakılması gereken laboratuar testleri şu şekilde özetlenebilir; HbA1C: 3-6 ayda bir düzenli olarak bakılmalıdır. İdrar incelemesi (keton, protein, sediment): Her kontrolde istenmelidir. Tanı anında ve sonrasında yılda bir düzenli olarak açlık lipid profili (total kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, trigliserid) bakılmalı ve gerekiyorsa tedavi planlanmalıdır. Nefropati varlığını araştırmak üzere 24 saatlik idrarda mikroalbuminüri veya spot idrarda albumin/kreatinin oranı: Tip 1 diyabette tanıdan 5 yıl sonra, Tip 2 diyabette tanıda ve daha sonra her yıl düzenli olarak bakılmalıdır. Serum kreatinin düzeyi: Erişkinde yılda bir, çocukta proteinüri varsa yılda bir Tip 1 diyabetli hastaların tümünde tanı anında TSH ölçümü ve otoimmün tiroidit yönünden tiroid otoantikorları (AntiTPO Ab ve AntiTg Ab) bakılmalıdır. Tip 2 DM lu hastalara her yıl düzenli EKG çekimi yapılmalı patoloji varlığında kardiyoloji konsültasyonu istenmelidir. Tip 1 diyabetli hastalarda diğer otoimmün hastalıkların (Çölyak, Addison, vitiligo, Hashimato, Pernisiyöz anemi vs. gibi) olabileceği akılda tutulmalı ve şüpheli durumlarda ileri tetkikler için ilgili bölümlere hastalar konsülte edilmelidir. Evde kapiller kan şekeri takibi sıklığı hastaya göre belirlenmeli (yoğun insülin tedavisi altındaki Tip 1 diyabetli hastalar, diyabetik gebeler, insülin pompası kullanan diyabetliler ve kontrolsüz Tip 2 diyabetli hastalarda her gün 3-4 kez; diğer Tip 2 diyabetli hastalarda haftada 3-4 kez kapiller kan şekeri ölçümü önerilmelidir. Açlık şekerleri kontrol altında olmasına rağmen HbA1C de hedef değere ulaşılamayan hastalarda tokluk şeker ölçüm takibi önerilmelidir. Bu amaçla diyabetik gebelerde yemekten 1 saat sonra diğer hastalarda ise yemekten iki saat sonra tokluk şekeri takibi önerilmelidir. Bu takiplere göre tedavide gerekli değişimler yapılmalıdır. Diyabetes Mellitusta Tedavi Hedefleri Diyabet tedavisinde ana hedef kan glukoz kontrolünün sağlanması bunun yanı sıra hastalığa eşlik eden obezite ve hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi diğer bilinen risk faktörlerinin kontrol edilmesi ve uzun dönemde komplikasyonların gelişimini azaltmaktadır. Tablo 7 da 2013 de ADA tarafından belirlenmiş tedavi hedefleri ve TEMD nin diyabet ve gebelikte önerdiği tedavi hedefleri izlenmektedir (1,5). Kontrollerde hedefe ulaşamamış hastalarda diyet, araya giren hastalık, ilaç tedavisine uyum, kullanılan diğer ilaçlar, stres etkisi ve fiziksel aktivite durumu mutlaka gözden geçirilmelidir. Bu faktörler ile ilgili bir problem saptanmadıysa hastanın diyabet tedavisi gözden geçirilmeli ve gerekli değişiklikler yapılmalıdır. Gerek görülen durumlarda diyabet eğitimi tekrarlanmalıdır. 23

6 Tablo 7. Diyabet tedavisinde hedefler (1) ADA 2013 TEMD- DM hedefleri TEMD- Gebelik hedefleri HbA1c 7* Açlık venöz plazma glukozu (mg/dl) Postprandiyal plazma glukozu 1. saat (mg/dl) <140 Postprandiyal plazma glukozu 2. saat (mg/dl) < 180 <140 <120 *Yaşlılarda, komorbid hastalığı olanlrda, hayat beklentisi kısa olanlarda, hipoglisemi farkındasızlığı olanlarda, uzun süreli DM i olup ileri derecede mikro ve makrovasküler kompliasyonu olanlarda hedef %8 dir. Diyabetes Mellitusta Tedavi Diyabetin tedavisine hasta eğitimi, yaşam tarzı değişiklikleri ve tıbbi beslenme tedavisi ile başlanır. Hasta Eğitimi Hasta eğitimi diyabet tedavisinin temelini oluşturur. Diyabet tanısını takiben hastalar hekim, hemşire ve beslenme uzmanının vereceği eğitim programlarına dahil edilmelidir. Eğitim düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır. Bu eğitimlerde hastalık ve sonuçları hakkında hastaların anlayacağı şekilde bilgi verilmelidir. Hastalara öğün saatleri, öğün içerikler, ara öğünün önemi, hipoglisemi ve hipergliseminin belirtileri ve tedavisi, egzersizin önemi, egzersiz esnasında ve sonrasında yapılacaklar, ilaçlarını alma zamanı ve şekli, insülin enjeksiyonu, ayak bakımı, araya giren hastalıklarda ve özel durumlarda yapmaları gerekenler anlatılmalıdır. Evde kan şekeri takibi öğretilmeli her hasta için özel olarak hazırlanmış günlük yaşam çizelgesi hazırlanmalıdır. Tıbbi Beslenme Tedavisi DM ta tıbbi beslenme tedavisinin hedefleri; organizmaya düzenli aralıklarla yeterli miktarda besin sağlamak, kan glukoz düzeyini normale yakın tutmak, hipoglisemi ve hiperglisemiyi önlemek, hastanın ideal kiloya ulaşılmasını sağlamak, DM un uzun ve kısa dönemde gelişebilecek yan etkilerini önlemek, kan lipid düzeylerini normalize etmek ve kalp-damar hastalıklarının gelişimini engellemek, gebelik ve emzirme dönemlerinde hastanın gereksinimlerini karşılayacak beslenme planını yapmaktır. Hastanın tanıdan itibaren her kontrolde kilo kontrolü de yapılmalı, beden kitle indeksi 25 kg/m2 üzerinde olan hastalar daha sık takip edilmelidir. Hasta ilk kez diyabet tanısı aldığında bir diyetisyene yönlendirilmeli ve vizitlerde diyet uygulamaları, diyet uyumu ve klinik sonuçları gözden geçirilmelidir. Egzersiz Egzersiz diyabetli hastalarda tedavinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Düzenli ve sürekli uygulanan egzersiz diyabetli bireylerin yaşantısında mutlaka yer almalıdır. Hastalara sosyo-ekonomik koşullar da göz önünde tutularak tempolu yürüyüş, yüzme, aerobik, bisiklete binme gibi büyük kas kitlesini harekete geçiren egzersizler önerilmelidir. Programlı egzersize başlamadan önce hastalara sistemik muayene yapılmalı, kan şekeri regülasyonunun durumu ortaya koyulmalı, diyabete bağlı gelişen komplikasyonlar (özellikle periferik duysal nöropati, otonom nöropati, retinopati, diyabetik ayak) ve ek hastalıkların varlığı (hipertansiyon, koroner arter hastalığı, serebro-vasküler hastalık) araştırılmalıdır. Güvenle egzersize başlamak için, kan şekerinin 250 mg/dl'nin altında olması, ketosiz veya sık hipoglisemi ataklarının olmaması gereklidir. Aktivitelere hiçbir zaman hazırlıksız başlanmaması ve birdenbire sonlandırılmaması hastalara hatırlatılmalıdır. Egzersiz programının hedefi hastaya göre farklılık göstermekle birlikte yarar sağlayabilmek için en az haftada üç kez, dakika sürdürülmeli ve hasta için uygun maksimal hıza ulaşılmalıdır. Kontrendikasyon yoksa haftada 2 gün kas güçlendirici egzersiz yapılması önerilmelidir. Hiperglisemi Tedavisi Tip 1 DM li hastalarda gerekli diyabetik eğitim ve diyet tedavisi ile birlikte kullanılacak tedavi fizyolojik insülin salınımını taklit ederek regülasyonu sağlayacak olan bazal- bolüs insülin tedavisidir. Yeni tanı alan Tip 2 DM li hastalara yaşam tarzı değişimleri yanında, herhangi bir kontrendikasyon yoksa metformin tedavisi mutlaka eklenmelidir (12,13). Tıbbi beslenme tedavisi, Metformin ve yaşam tarzı değişiklerine rağmen hedef değerler yakalanamıyorsa kombine antidiyabetik kullanımına geçilmelidir. Bu amaçla metforminin yanına sulfonilüre veya glinid grubu insülin sekretegogları, pioglitazon, GLP-1 analogları, dipeptidil peptidaz-4 (DPP-4) inhibitörü veya alfa-glukozidaz inhibitörü grubu ilaçlardan biri eklenebilir. Tedavide yan etki profili düşük olan ve iyi bilinen, maliyeti düşük ayrıca hastanın özelliklerine uygun ilaçlar tercih edilmelidir. İki oral antidiyabetiğin maksimum kullanılabilecek dozuna rağmen ile glisemik kontrolün sağlanamadığı durumlarda, karaciğer fonksiyon bozukluğu veya renal fonksiyon bozukluğu durumunda, tedavi sırasında gebelik gelişirse, diyabetik ketoasidoz veya hiperglisemik hiperosmolar durum varlığında mutlaka insülin tedavisine geçilmelidir (1). Oral antidiyabetikler ile regülasyon sağlanamamış hastalarda insüline geçilirken başlangıç olarak bir kontrendikasyon yoksa metformine devam edilip bazal insülin ilave edilebilir. İnsülin ile birlikte, insülin salgılatıcı oral antidiyabetikler (sülfonilüre, glinidler) kullanılmamalıdır. Bu tedavinin yeterli olmadığı olgularda, günde iki ya da üç kez uygulanacak hazır karışım insülin tedavisine veya bazal-bolüs insülin tedavisine geçilmelidir. Tablo 8 de Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği nin Tip 2 DM ta birinci basamakta yaklaşım için önerileri izlenmektedir (1). 24

7 Tablo 8. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği nin birinci basamak için önerileri Tip 2 diyabet tanısı alan hastalarda yaşam tarzı düzenlemeleri ile eş zamanlı olarak (herhangi bir kontrendikasyon yoksa uzun süredir kullanılan ve maliyeti düşük bir ilaç olan) metformin de başlanmalıdır. Ayrıca yaşam tarzı düzenlemeleri tedavinin her aşamasında uygulanmalıdır. Başlangıçta haftada 3 gün APG ölçülmeli, daha sonra da seçilen ilaçların gerektirdiği şekilde SMBG uygulanmalıdır. Tedavi değişikliği yapıldığında, insüline başlandığında ve doz titrasyonu sırasında SMBG sıklığı artırılmalıdır. Genellikle diyabete eşlik eden KV sorunlar, HT ve dislipidemiye olumlu etki için (en az 4 kg veya ağırlığın %5 i kadar) kilo kaybı sağlanması gereklidir. Özellikle kilolu/obez hastalarda kilo kaybı sağlamaya yönelik beslenme ve fiziksel aktivite önerileri uygulanmalıdır, ancak bu girişimler uzun dönemde yetersiz kalmaktadır. İlk ilaç olarak metformin 2X500 mg veya gastrointestinal hassasiyeti olan hastalarda 1x500 mg başlanmalı ve 1-2 haftada bir 500 mg artırılarak 1-2 ay içinde etkili dozlara (2X1000 mg, maksimum 3000 mg/gün) çıkılmalıdır. Metformini tolere edemeyen veya kontrendikasyonu olan diyabetlilerde, zayıf ve hiperglisemik semptomları olan hastalarda ve tedaviye hızlı yanıt istenen durumlarda tedaviye sulfonilüre ile başlanabilir. Glibenklamid gibi görece uzun etki süreli sulfonilüreler tercih edilmemelidir. Hastanın özelliklerine ve hekimin deneyimlerine göre bazı vakalarda gerekirse diğer OAD ilaçlar (glinid, alfa glukozidaz inhibitörü vb. gibi) birinci basamakta başlanabilir. Başlangıçtaki A1C %10 olan, hiperglisemik semptomları bulunan veya metabolik dekompansasyonu olan hastalarda tedaviye insülin ile başlanmalıdır. Bu durumdaki bazı hastaların aslında daha önce fark edilmemiş tip 1 diyabetli olgular olması muhtemeldir. Bazıları ise ciddi insülin eksikliği olan tip 2 diyabetli olgulardır. İnsülin tedavisi tercihen bazal-bolus veya en azından karışım insülin ile yapılmalı ve beraberinde mümkünse metformin de verilmelidir. Diyabette Hipertansiyon Tedavisi Diyabetlilerde kan basıncı hedefi <130/80 mmhg olmalıdır (1,14). Kan basıncı ölçümü hastanın her muayene ve kontrolünde yapılmalıdır. Hastanın gelmediği dönemlerde yaptırdığı ölçümler de görülmelidir. Kan basıncı ölçümü hasta oturur pozisyonda 5 dakika dinlendikten sonra yapılır. Ortastatik hipotansiyon için ayakta ve yatarak da ölçüm gerekebilir. Kan basıncı regülasyonu için öncelikle hastalarda yaşam tarzı değişiklikleri (sigrayı bırakma, kilo verme, düzenli egzersiz, diyet) sağlanmalıdır. Bunlara rağmen hedef kan basıncına ulaşılamıyorsa farmakolojik tedaviler eklenmelidir. Bu amaçla; öncelikle renal ve vasküler koruyucu etkileri nedeniyle tedavide anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-İ) veya anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) tercih edilmelidir (14). Bunların yeterli olmadığı durumlarda kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler ve diüretikler ikinci ajan olarak eklenmelidir (1,13,14). Beta bloker tedavi özellikle iskemik kalp hastalığında tercih edilir. Beta bloker kullanan hastalarda hipoglisemiye dikkat edilmelidir. Gebelerde kan basını hedefi / mm Hg dır ve ACE inhi veya ARB verilmemelidir (5). Diyabette Hiperlipidemi Tedavisi Diyabetli hastalarda hiperlipidemi normal populasyondan daha sık olarak karşımıza çıkar. Diyabette hedeflenen kan lipid düzeyleri LDL-kolesterol için <100 mg/dl (bilinen koroner arter hastalığı varsa <70 mg/dl), HDL-kolesterol için >40 mg/dl (kadınlarda >50 mg/dl), trigliserid için <150 mg/dl dir (5,15). Bu değerlere göre hiperlipidemisi bulunan diyabetik hastalarda sağlıklı yaşam tarzı değişimi ile birlikte farmakolojik tedaviye başlanmalıdır. Ağırlıklı olarak LDL-kolesterolün yüksek olduğu durumlarda statin türevleri tercih edilmelidir. Trigliserid orta derecede yüksek ve HDL-kolesterol düzeyleri düşük ise (diyabetik dislipidemi) öncelikle kan glukoz kontrolü sağlanmalıdır. Eğer statinin maksimum dozuna rağmen LDL hedefte değilse, başlangıçtan itibaren %30-40 lık düşüş yeterlidir. LDL hedefli tedavi esastır, kombinasyon tedavisi ek fayda sağlamaz ve önerilmez (5). Framingham risk skoru %10 un üzerinde olan Tip 1DM ve Tip 2 DM lu hastalara asetilsalisilik asitin mg/gün dozda verilmesi önerilir (ortalama 100 mg/gün). Bu hasta grubu genellikle ek risk faktörü olan 50 yaş üstü erkekler ve 60 yaş üstü kadınları temsil eder (5). Kaynaklar 1. Satman İ, İmamoğlu Ş, Yılmaz C, TEMD Diabetes Mellitus Çalışma Grubu. TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu. 6. Baskı, Bayt Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın Tanıtım Ltd. Şti. Ankara, American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2012; 35(1): Nguyen TT, Wang JJ, Wong TY. Retinal vascular changes in prediabetes and prehypertension: new findings and their research and clinical implications. Diabetes Care 2007; 30(10): American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; 33(1): American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations. Standards of medical care. Diabetes Care. 2013;36 (Suppl.1) 6. Satman I, Yılmaz MT, Şengül A, et al. Population-based study of diabetes and risk characteristics 13. in Turkey: Results of the Turkish 25

8 Diabetes Epidemiology Study (TURDEP). Diabetes Care 2002; 25: Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults: National Health and Nutrition Examination Survey Diabetes Care 1998;21: World Health Organization. Diabetes mellitus. Report of a WHO Study Group. Technical Report Series 727, Geneva, The Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus: Report on 16. the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1998;21(Suppl. 1): Endocrinology Subspecialty Consult, Katherine E.Henderson, Thomas M.De Fer (Editors).The Washington Manual American Diabetes Association. Diagnosis and classification od diabetes mellitus. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1): International Diabetes Federation Clinical Guidelines Taskforce. Global Guideline for Type 2. Diabetes. IDF, 2005;32: Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian J Diabetes 2008;32(Suppl. 1): American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2011;34 (Suppl.1): National Cholesterol Education Program. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285: