SERVİKO İSTMİK GEBELiK ÖZET SUMMARY

Transkript

1 SERVİKO İSTMİK GEBELiK Yard. Doç. Dr. M. Turan ÇETİN<*> Arş. Gör. Dr. Ayhan COŞKUN!*> Doç. Dr. Oktay KADA YIFÇ/'"> Doç. Dr. ilhan TUNCER! ı ÖZET Abortus incipiens ön tanısı ile küretaj yapılan bir hastada abondan ve kısa sürede hastayı şoka sokacak boyutlarda kanama nedeni ile histerektomi yapıldı. Postoperatif dönemde piyes tetkik edildiğinden olgunun serviko istmik gebelik olduğu görüldü ve bu ne~enle servikal gebelikler ve olgu gözden geçirildi. SUMMARY Hysterectomy was done to a patient because of abundant and shock-improving bleeding during curettage with the pre-diagnosis of abortus incipiens. Post-operatively when the speciemen was examined, the case was found to be a cervico-isthmic pregnancy. Because of this case cervical pregnancies were reevaluated. SERViKAl, GEBEtiK Servikal gebelikler oldukça seyrek görülür ve çoğu zaman hayatı tehdit edici masif kanamaya neden olarak hekimi histcrcktomi yapmaya mecbur eder. Servikal gebelik lcrin insidansı 1 / , 1/ > olarak bildirilmiştir. t nsidansmın düşük olmasına rağmen anne mortalite oranı %30-40 olduğu için klinik anlamı büyüktür. Her ne kadar son yıllarda erken tanı yöntemlerindeki gelişme, bilinçli reanimasyon ve modern hastane şartları mortalite oranında büyük aşamalar kaydetmiş ise de servikal gebelikler hala kadın hayatını ciddi şekilde tehdit eden obstetrik hastalıkların başında gelmektedir. Kliniğimizde gördüğümüz ve anne hayatını ciddi şekilde tehdit eden bir vaka nedeni ile scrvikal gebeliklerin gözden geçirilmesini uygun gqrdük. (*) Ç.Ü. Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum A.B.D. (*"') Ç.Ü. Tıp Fak. Pacoloji A.B.D. 489

2 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi KLiNiK VAKA 34 yaşında evli, Multigravida (3-3-0) özel bir muayenehaneye 10 haftalık adet gecikmesi ve son 3 gündür günde 2-3 pet kirleten karnıma yakınması ile müracaat etmiş. Hastanın öyküsünde 2 hafta önce 2 gün süren ve kendiliğinden duran bir kanama olduğu öğrenilmiştir. Bu ilk kanaması sırasında bir Dr. 'a başvurmadığı gibi bir laboratuara da giderek gebelik testi yaptırmamış. Hastada bulantı kusma baş dönmesi göğüs dolgunluğu vesaire gibi gebelik semptomları mevcutmuş. Özel muayenehanede yapılan bastının sistemik muayenesinde genel durum iyi, Abdominal muayenede subrapubik bölgede hafif bir hassasiyet dışında belirgin bir 9atoloji görülmemiş. Spekülum muayenesinde vaginada koyu kırmızı kan ve pıhtılar saptanmış. Kanal servikalin os externumu açık hiperemik, şişmiş ve koyu mavimsi görünümde imiş. Bimanuel pelvik muayenede uterus anteversion-fleksion halinde, normalden biraz büyük ve yumuşak, servix ileri derecede geniş bir parmak os externumdan rahatlıkla geçecek çapta imiş. Bu muayenede servix içinde embrioya' ait dokular bulunduğu kanaatine varılmış. Yine yapılan ultrasonografide uterusun normalden biraz büyük ve servix'in ileri derecede dilate olarak tıpkı bir kum saatini andırdığı ve servix içinde embrioya ait ekoların varlığı saptanmış. Bu bulgular ışığında servikal abortus tanısı konarak retansiyon küretajı yapılmasına karar verilmiş. Spekülum yerleştirilmiş vagina betadine ile temizlendikten sonra servix uteri'nin porsiyo vaginalisinin üst dudağı tenekülumla tutularak embrio ring forsepsle servix'ten alınmış. Embrio servix'ten alınır alınmaz os externumdan abandan arterial kanama başlamış. Daha sonra hemen kavum uteri Carman ile temizlenmiş ancak kavumdan herhangi bir materyal gelmemiş. Bu sırada kanama öylesine artmış ki 3 dakika içinde l mi. kadar kanama olmuş. Müdahale eden hekim olgunun servi kal gebelik olabileceğini düşünerek uterus içine ve vaginaya tampon yerleştirerek acilen yakındaki Üniversite hastanesinin doğum kliniğine hastayı göndermiş. Bu sırada nöbetçi Dr. 'u da telefonla arayarak vaka hakkında bilgi sahibi etmiştir. Hasta kliniğimize geldiğinde öyküsü biliniyordu ve hipovolemik şok için tüm gerekli önlemler hazırlanmıştı. Yapılan muayenede hasta soluk, extremiteler soğuk, tansiyon arteriya alınamıyordu, nabız filiformdu. Hasta ameliyathaneye alınarak cutdown açılıp gerekli hipovolemik şok tedavisi uygulanırken yapılan pelvik muayene sırasında tamponların kanla dolmuş olduğu ve tamponları çıkarır çıkarınız arteriyal kanamanın devam ettiği görüldü. Servix incelmiş frajil idi. Muayene sonucunda vakanın servikal gebelik veya koria karsinom olabileceği düşünülerek laparotomi uygulandı. Operasyon sırasında uterin normalden biraz büyük olduğu saptandı, servix'in sol tarafında ligamentum latum 'un yaprakları altında parametriumu ilgilendiren hemoraji dikkati çekti, histerektomi'ye karar verilerek Richartson tekniği ile total histerektomi yapıldı. Operasyon sırasında hastaya 2 unite kan verildi. Postoperatif komplikasyon olmadı ve 6 gün sonra hasta şifa ile taburcu edildi. Operasyon materyalinin histopatolojik incelenmesinde endo-servix-endometrium sınırında geniş kan kitlesi arasında nekrotik hyalinize desidual doku ve silüet halinde korion villusları saptanmıştır. Kas dokusu içinde ve servi kal kanalda damarlarda genişleme konjesyon ve fokal lenfositik infiltrasyon dikkati çekmiştir. Histolojik tanı 490

3 ÇETiN KADAYIFÇI COŞKUN TUNCER ularak servix uteride kanamalı nekrotik placental doku rapor edilmiş ve bu duriımun serviko-istmik gebeliklerd~ görüldüğü bildirilmiştir. TARTIŞMA Servikal gebelik literatürde oranında görüldüğü belirtilmesine rağmen bugüne kadar ancak 180 vaka bildirilmiştir. Bunun nedeni servi kal gebeliklerin tanısının zamanında ve doğru olarak konulamaması olduğu tahmin edilmektedir. Çünkü servikal gebelik intra uterin gebeliklerin abortusu sırasında gebelik ürününün servix'e düştüğü durum olan servikal abortuslarla sıklıkla karıştırılır. Nitekim bizim vakamızla bu şekilde düşünülerek ilk tanısı konmuştur. Servikal dış gebelik tanısını koymak oldukça zordur. Kesin tanı ancak histerektomi materyalinin hista patolojik tetkiki ile mümkündür. Klinik tanı kriterleri içerisinde hemen hemen tüm araştırıcıların hem fikir olduğu kriterler şunlardır Diğer dış gebelik türlerinin aksine ağrısız ve abortus imminensi andıran düzensiz bir kanamanın olması. 2 - Kollumun yumuşak hacminin artmış duvarlarının incelmiş ve scrvikal kanalın fıçı gibi genişlemiş olması. 3 - Servikal gebelik mahsulü.nün tamamının servikal kanal içinde olması. 4 - Kanal servikalin os externumunun açık os internumunun kapalı olması. 5 - Uterus korpusunun normal veya normalden hafif büyük olması. Ayrıca teşhis için zorunlu ve ancak histerektomi materyalinin tetkikinde gözlenebilecek kriterler ise şunlardır< 11 ı. l -. Plecentanm insersiyo yerinde servikal glandların görülmesi. 2 - Kollum içine yerleşmiş plecenta bulunması. 3 - Plecentanın bir kısmının veya tamamının arteria uterinanın uterusa giriş seviyesinin altında bulunması. 4 - Kavum uteride fötal kısımların veya embrioya ait materyalin bulunmaması. Vakamızda klinik bulgularına göre servikal abortus düşünülerek gerekli girişim yapılmıştır. Fakat müdahale sırasında oluşan abondan kanama incomplet abortusa uymadığından servikal gebelik olabileceği düşünülmüştür. Servikal ge1jelikler çoğunlukla 1. trimesterin bitiminden önce sonlanırlar. Bunun nedeni servikal kanal normal gebeliğin gelişmesi için elverişli değildir. Villuslar servix derinliklerine doğru penetra olurlarsa bazen duğlasa, ligamentum latuma hatta vaginaya kadar~ uzanabilir. Bu nedenle de plecentanın yerinden ayrılması abondan kanamaya neden olur. Olgumuzda 1. trimesterde gebelik gelişmesi durmuş ve plecentanın alınması ile abondan arterial kanama başlamıştır. Operasyon sırasında ligamentum latum yapraklan altında parametriumu ilgilendiren kanamanın mevcut olduğu görülmüştür. Bazen servikal gebelik os internumu geçip istmuş üzerine doğru gelişebilir. Bu durumda gebelik serviko-istmik gebelik adını alır. Gebelik ister servi kal ister servikoistmik olsun klinik, gebeliğin akibeti, hasta prognozu açısından büyük bir farklılık 491

4 ZEYNEP KAMiL TIP BOLTENI göstermemektedir. Sadece serviko istmik gebeliklerin çok az bir kısmı miadına kadar,ulaştığı bildirilmiştir. Bu tip serviko istmik gebeliklerin hemen hemen tamamı abortus ile sonlanır. Miadına kadar ulaştığı bildirilen vaka sayısı sadece ı 2 'dir. Bunlardan 1 tanesi normal doğum diğerleri ise sezaryen ile sonlandırılmıştır<m.sı. Bizim olgunun histopatolojik tetkikinde kanal servikalin os internumu açıktı ve plecentanın bir kısmı istmus üzerine nidasyon yapmıştı. Bu da bize olgunun serviko istmik gebelik olduğunu gösterdi. Servikal ve serviko istmik gebeliklerde tedavi objeierini planlamak, oldukça zordur. Bunun başlıca nedeni de tanının çoğunlukla zamanında konulamamasındandır. Servikal gebelik çok erken devrede teşhis edilebilirse tedavi için küretaj ve servikal tampon çoğu kez yeterlidir. Ancak gebelik ilerlemiş ise bu yöntem yetersiz kalır. Bu amaçla bazı kliniklerde servikal arter ligasyonu ve serviks'in lokal olarak çıkarılması<m gibi yöntemler denenmiş ve kısmen başarılı olmuş ise de olguların büyük bir çoğnluğunda histerektoıni uygulanmıştır. Hatta Mortimer ve Dudek 8 haftayı geçmiş tüm servikal gebeliklerde histerektominin endike olduğunu ifade etmişlerdir'm. Bizim olgumuzda küretaj ve "tamponla kanama kontrol altına alınamadı ve hasta süratle hipovolemik şok tablosuna girdiği için servikal exizyen veya lokal sütür denemesi düşünülmedi ve hemen histerektomi kararı verildi. Servikal gebeliklerden sonraki gebeliklerde gelişecek komplikasyonlar için bir şeyler söylemek oldukça zordur. Zira servikal gebeliklerin tanısı konmuş olanlara ya histerektomi yapılmış veya servixe doğrudan müdahale edilmiştir. Tanısı konamayanlar ise abortus olarak değerlendirildiğinde gözden kaçmıştır. Ancak serviko istmik olmayan sadece servixi tutan gebeliklerin os internumu tutmadığı için servikal yetmezliğe neden olmayacağı öne sürülmüştür< 0. Servikal ve serviko istmik gebeliklerde korio karsinomanın daha sık (5/93) olduğu bildirilmiştir 02 >. SONUÇ Çok seyrek rastlanan servikal ve serviko istmik gebelik adet gecikmesini takiber 1. trimesterde aınsız düzensiz kanamalar ile kendini gösterir. Sıklıkla atılma devrindeki abortus incipiensle karıştırılabilir. Patolojik incelemeden önce hastanın hikayesi jinekolojik muayenesi ve yardımca tanı yöntemleri ile zor da olsa teşhis edilebilir. Tedavisinde küretaj, tampon servikal arter ligasyonu ve lokal servikal ex~ sizyon denenebilir ise de hastanın hayatını tehdit eden vaginal bir kanama olduğunda zaman geçirmeden ve' çekinmeden acil histerektomi yapılmalıdır. LİTERATÜR 1 - Arvis Ph., G. Priou, E. Fraisse, P. Le Pors, J.Y. Orall: J. Gyn. Obst. Biol. Repr., 1983, 12, """- Bernard, P,. Harary de Chazelles, P., Robert.: La grossesse cervicale. Gynecologie, 1979, 30, 49349S. 3 David, P.A., Bergman, A., Deighdish, 1.: Cervico-isthrnic preanancy carried to term. Obstet. GynecoL, 1980, 56, Oitstein, S., Ballaıı, S., Schuman, E., Peyser, M.R., Toaf, R.: Early cervical pregnancy ultrasonic diagnosis and corservative treatment. Obstet. GynecoL, 1979, 34, 758,

5 ÇETiN KADAYIFCI COŞKUN TUNCER 5 - Matracaru, G., lacob, C., Constantinescu, P., Benescu, L., Rogoanu, E.: Cervicahysterosalpingography in cervical pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1966, 94, Mitrani, A.: Cervical pregnancy ending in a!ive birth. Br. J. Obstet. Gynecol., 1973, 80, Paslman, R.J.: Cervical pregnancy. Am. J. Obstet. GynecoL, 1959, 77, ~ Pisarki, T.S.: Cervical pregnancy. Br. J. Obstet. Oynecol., 1960, 37, 759, 76ı. 9 - Price, J.J., Webster, A~: Cervical pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1967: 99, ıo - Raskin, M.M.: Diagnosis of cervical pregnancy by ultrasound. A case report. Am. J. obstet. Oynecol., 1978, 130, 234. ı 1 - Rubin, I.C.: Cervical pregnancy. Surg. Oynecol. Obstet., 191 l, 13, Shinagawa, S., Nagayama, N.: Cervical pregnancy as. a possible. sequela of induced abortion. Report of 19 cases. Am. J. Obstet. Oynecol., 1969, 105, Whittle, M.J.: Cervical pregnancy managed by local excision. Br. Med. J., 1976, 2,