Ablasyon Girişimleri Başarısız Olan WPW Sendromlu Hasta: Tanınız Nedir? Dr. Sedat KÖSE*, Dr. Hasan KUTSİ KABUL*, Dr. İbrahim BAŞARICI**, Dr. Basri AMASYALI* *Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye **Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Antalya, Türkiye ÖZET Çarpıntı ve senkop şikayetleriyle başvuran ve öyküsünde 2 kez elektrofizyolojik çalışma ve ablasyon öyküsü olan 26 yaşındaki erkek hastanın EKG de manifest preeksitasyon örneği izlenmektedir. Tanınız nedir? ANAHTAR KELİMELER Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromu, Kateter ablasyon, Aksesuar yol, Perkutan epikardiyal ablasyon Unsuccessful Ablation Attempts in a Patient With WPW Syndrome: What Is Your Diagnosis? ABSTRACT A 26 years old men suffering from palpitations and syncopy attacks despite a history of electrophysiological study and ablation procedures performed twice presented with a resting ECG revealing manifest preexcitation pattern. What is your diagnosis? KEYWORDS Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome, Catheter ablation, Accessory pathway, Percutaneous epicardial ablation İLETİŞİM ADRESİ Dr. Sedat KÖSE GATA Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
122 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Giriş Yirmialtı yaşında erkek hasta çarpıntı ve senkop şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Öyküsünden çok sık ani başlayan ve saatlerce süren çarpıntısı olduğu ve bu çarpıntı ataklarının bazılarında da bayıldığı öğrenildi. Bu şikayetlerle başvurduğu iki ayrı dış merkezde kendisine elektrofizyolojik çalışma ve ablasyon uygulaması yapıldığı ama buna rağmen çarpıntı ve senkop ataklarının devam ettiği öğrenildi. Hastanın kardiyak ve diğer sistem muayeneleri doğaldı. Hastanın bazal EKG sinde manifest preeksitasyon izlenmekteydi (Şekil 1). Tanınız Nedir? Hasta yazılı onayı alındıktan sonra elektrofizyoloji laboratuarına alındı. Kateterler femoral ven yoluyla yüksek sağ atriyuma, koroner sinüse ve sağ ventriküle yerleştirildi. Sinüs ritmi sırasında en erken ventriküler aktivasyon triküspid anulüsün posteroseptal bölgesindeydi. Programlı elektriksel uyarı ile hızlı ortodromik atriyoventriküler reentrant taşikardi (AVRT) indüklendi. Triküspid kapağın posteroseptal annülüs bölgesine uygulanan endokardiyal ablasyon girişimlerinde başarı sağlanamadı. Bunun üzerine koroner sinüs ostiumu ile middle kardiyak ven içinden enerji uygulandığı halde başarı sağlanamaması ve mitral annulusun posteroseptal bölgelerinde uygun ablasyon hedefi saptanamaması nedeniyle epikardiyal yerleşimli aksesuar yol varlığından şüphe edilerek perkutan epikardiyal ablasyon (PEA) işlemine geçildi. Hasta bilinçli sedasyon altında iken ksifoid çıkıntının altından perkutan perikardiyal ponksiyon yapılarak kılavuz tel floroskopi eşliğinde perikardiyal ŞEKİL 1 Hastanın istirahat EKG de manifest preeksitasyon izlenmektedir.
Ablasyon Girişimleri Başarısız Olan WPW Sendromlu Hasta: Tanınız Nedir? 123 boşluğa ilerletildi. Kılavuz telin üzerinden 9 Fr kılıf perikardiyal boşluğa yerleştirildi. İrrigasyonlu ablasyon kateteri ile haritalama yapılarak en erken ventriküler aktivasyon bölgesi tespit edildi. Takiben selektif koroner anjiyografi yapılarak ablasyon yapılacak bölgede koroner arterlerin pozisyonu belirlendi ve yerleşimin güvenli olduğu izlendikten sonra irrigasyonlu kateter ile radyofrekans enerjisi verildi ancak başarı sağlanamadı. Bu nedenle standart 4 mm uçlu ablasyon kateteri (Marinr, Medtronic, Inc., MN, USA) ile tekrar haritalama yapılarak aynı noktadan enerji verildi ve aksesuar yol iletimi başarılı şekilde ortadan kaldırıldı (Şekil 2-4). Ablasyon sonrası uygulanan agresif ventriküler ve atriyal uyarı protokollerine rağmen aksesuar yol iletisi izlenmedi ve taşikardi indüklenmedi. Herhangi bir komplikasyon izlenmeyen ve kontrol EKG si normal sinüs ritminde olan hasta ertesi gün taburcu edildi (Şekil 5). Hastanın 3 aylık takibinde EKG de preeksitasyon izlenmedi ve hasta asemptomatikti. Tartışma Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromlu hastalarda aksesuar yolun endokardiyal ablasyonu ilk başvurulacak tedavi seçeneğidir. Hastaların büyük bölümünde bu yöntem başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Yetersiz enerji uygulaması sonucu erken ve geç dönemde nüksler görülebilir. Ayrıca çok kalın aksesuar yol bandlarının veya epikardiyal yerleşimli aksesuar yolların varlığında endokardiyal ablasyon girişimleri sonuçsuz kalabilmektedir. Yüzey EKG de DII de ŞEKİL 2 Epikardiyal yaklaşımla ablasyon uygulaması sırasında CS ve ABL kayıtlarında aksesuar yolun kaybolduğu ve A ve V elektrogramların arasının açıldığı izlenmektedir (CS; koroner sinüs, ABL; ablasyon).
124 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ŞEKİL 3 Başarılı RF uygulaması öncesi sol anterior oblik pozisyonda sağ koroner arter anjiyografisi. Ablasyon kateterinin lokalizasyonun güvenli olduğu görülmektedir. ŞEKİL 4 Başarılı RF uygulaması öncesi sol anterior oblik pozisyonda sol ön inen arter ve circumfleks koroner arterlerin anjiyografisi. Ablasyon kateterinin lokalizasyonun güvenli olduğu görülmektedir.
Ablasyon Girişimleri Başarısız Olan WPW Sendromlu Hasta: Tanınız Nedir? 125 ŞEKİL 5 Başarılı epikardiyal ablasyon uygulaması sonrası hastanın EKG sinde manifest preeksitasyonun kaybolduğu izlenmektedir. negatif delta dalgası, avr de pozitif delta dalgası ya da V6 da derin S dalgası (R S) izlenen hastalarda posteroseptal aksesuar yolun epikardiyal yerleşimli olabileceği akla gelmelidir (1). Ablasyon uygulaması başarısız olup aksesuar yol iletimi ortadan kaldırılamayan hastalarda eşlik eden ikinci bir aksesuar yol varlığı ya da epikardiyal yerleşimli aksesuar yoldan şüphelenmek gerekir. Endokardiyal ablasyonun başarısız olduğu hastalarda epikardiyal kateter ablasyon tedavisi önerilmektedir. Perkutan epikardiyal ablasyon uygulanan az sayıda olgu vardır (2-4). Literatürde endokardiyal ablasyonu başarısız olan WPW sendromlu hastaların yaklaşık % 8 ine PEA yapıldığı bildirilmiştir (5). Posteroseptal aksesuar yollara PEA uygulaması ile ilgili olgu sunumları yapılmıştır (2-4). De Paola ve ark. (2) dirençli posteroseptal akseseuar yola başarılı PEA uygulamasını bildirirken Sapp ve ark. (3) bu yöntemle sadece geçici başarı sağlamışlardır. Bizim olgumuzda ise sağ posteroseptal yerleşimli aksesuar yola başarılı PEA işlemi gerçekleştirilmiştir. Koroner arter hasarı, hemoperikardiyum ve semptomatik perikardit PEA nın olası komplikasyonlarıdır. Koroner anjiyografi, PEA öncesi koroner arter hasarını önlemek için mutlaka yapılmalıdır (6). Biz olgumuza ablasyon öncesi ve sonrası koroner anjiyografi yaptık ve herhangi bir komplikasyon izlemedik. Sonuç olarak sunduğumuz olgu başarısız ablasyon girişimleri yapılan WPW sendromlu hastalarda PEA ile başarılı sonuç alınabileceğini desteklemektedir. Epikardiyal aksesuar yolu olan hastalarda PEA cerrahi ablasyona alternatif bir tedavi seçeneğidir. Ani ölüm riski yüksek olan semptomatik WPW sendromlu hastalarda endokardiyal ablasyon girişimi başarısız olduğunda PEA denenmesi gereken bir uygulamadır.
126 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi KAYNAKLAR 1. Ablation of accessory pathways. İçinde: Electrophysiology of Arrhythmias: Practical Images for Diagnosis and Ablation. Reginald T. Ho (yazar). Lippincott Williams & Wilkins, 2009;188-212 2. de Paola AA, Leite LR, Mesas CE. Nonsurgical transthoracic epicardial ablation for the treatment of a resistant posteroseptal accessory pathway. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:259-61. 3. Sapp J, Soejima K, Couper GS, et al. Electrophysiology and anatomic characterization of an epicardial accessory pathway. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:1411 1414. 4. Saad EB, Marrouche NF, Cole CR, et al. Simultaneous epicardial and associated with a large coronary sinus diverticulum: Successful ablation by transection of the diverticulum s neck. PACE 2002;25:1524 1526. 5. Morady F, Strickberger A, Man KC, et al. Reasons for prolonged or failed attempts at radiofrequency catheter ablation of accessory pathways. J Am Coll Cardiol 1996;27:683 689. 6. Tedrow U, Stevenson WG. Strategies for epicardial mapping and ablation of ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2009 ;20:710-3.