Kastrasyon Masum Bir Tedavi midir? Dr. Kamil ÇAM Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD
İLERİ EVRE PROSTAT KANSERİ HORMONAL TEDAVİ STANDART %80-90 yanıt
Hormonal Tedavi Testesteron düzeyini düşüren her tedavi ANDROJEN ETKİSİNİ AZALTAN HER TÜR TEDAVİ
Testosteron Yaşama Büyüme Proliferasyon HER HÜCREDE RESEPTÖR
ANDROJEN SENTEZİ Hipotalamus-Hipofiz-Gonadal aks LHRH Testosteron Pituiter LH ACTH Testosteron + + DHEA Testis DHT Prostat Adrenal
İLERİ EVRE PROSTAT KANSERİ Kastrasyon Kemoterapi Tümör hacmi ve aktivitesi Sekonder Hormonal Girişim Zaman
İLERİ EVRE PROSTAT KANSERİ HORMONAL TEDAVİ PALYATİF 12-33 ayda progresyon EUA Kılavuzları
HORMONAL TEDAVİ ORŞİYEKTOMİ DES LHRH Agonist LHRH Agonist + Antiandrojen LHRH Antagonist? <1940 1940 1985 1989 2002 ARALIKLI HORMONAL TEDAVİ? MONOTERAPİ???
A) TESTİS HORMONAL TEDAVİ YÖNTEM I-Cerrahi kastrasyon Bilateral orşiyektomi (ALTIN STANDART) II-Medikal sentral baskılama Hipotalamus-Hipofiz-Gonadal aks Estrojenler (DES) LHRH analogları (EAU STANDART) LHRH antagonistleri B) ADRENAL III-Medikal periferal baskılama Androjen reseptör antagonistleri Steroidal - Nonsteroidal antiandrojenler
HORMONAL TEDAVİ PALYATİF UZUN SÜRE AR her hücrede var YAN ETKİSİ????
Orşiektomi Avantaj Altın standart Hızlı, etkili, ucuz Lokal anestezi, basit Uyum sorunu yok Dezavantaj Psikolojik sorun Geri dönüşümsüz Yan etkiler Cerrahi komplikasyon Schröder F, BJUI, 109(6):1-12
LHRH Agonistleri - 2/4 hafta Avantaj Orşiyektomiyle benzer genel sağkalım İleri evrede standart tedavi, RT ile daha iyi sağkalım Geri dönüşümlü, daha çok tercih ediliyor Dezavantaj Orşiyektomiyle benzer yan etkiler Flare T surge tedaviyi geciktirir tümör promoting etki!!!
Antiandrojenler Avantaj NS AA, lokal ileri evrede kastrasyona alternatif Libido, performans ve KMD korunabilir MAB, flare i önler Geri dönüşümlü, oral Dezavantaj NS AA, orşiyektomiden daha kısa sağkalım Metastatik hastalıkta etkinlik az NS AA, hepatotoksik, jinekomasti, meme ağrısı, ateş basması Steroidal AA, hepato, kardiyotoksik, libido azalması
LHRH Antagonistleri - 3 gün Avantaj Geri dönüşümlü Doğrudan/mantıklı mekanizma PSA (14.gün) ve T de (3.gün) hızlı, etkin, sürekli düşüş Uzun PSA progresyonsuz sağkalım Metastatik/semptomatik hasta Etkinlik ve güvenilirlik > 3 yıl T surge-mikrosurge yok Kemiklere pozitif etki (salp) Dezavantaj LHRHa ile benzer YE Enjeksiyon yeri reaksiyonu 3 aylık form yok Abarelix: sist allerjik rx Degarelix: daha güvenli!!! Başlangıç 240 mg Sonra aylık 80 mg
The Lancet 11;1017, 2010
HT Libido & ED Anemi Osteoporoz, kas kaybı Kognitif gerileme, sıcak basması Metabolik sendrom Kardiyovasküler morbidite FDA: LHRH agonistleri, diyabet, kalp krizi, ani kardiyak ölüm ve inme riskini arttırır
Metabolik Sendrom
HT Yan Etkiler Sıcak basması İskelet (BMD kaybı) Depresyon HT, DM, Hiperlipidemi Kas kaybı Kilo alma Kognitif disfonksiyon Yorgunluk
HT Yan Etkiler Klasik Üçlü Görünen Görünmeyen Hissedilen Libido kaybı Kilo BMD Yorgunluk ED Sıcak basması Jinekomasti Kas-kuvvet kaybı Penis-testis boyut Anemi Lipid, HT, KAH, DM Depresyon Duygusal değişiklikler Saç Kognitif değişiklikler
HT Periferal damar hastalığı - Tromboemboli Toplum tabanlı gözlemsel çalışma >66 yaş, 182.757 metastazı olmayan PCa %48 GnRH agonisti, %2 Orşiyektomi 5.1 yıl izlem PDH PTE GnRH Agonisti 1.16 1.1 Orşiyektomi 1.13 1.27 Hu JC, Eur Urol 2012;61:1119
HT- Kardiak Risk 5077 lokal-lokal ileri PCa RT vs 4 ay neoadj H + RT Genel sağkalım, HR= 0.97, 1.04, 1.96 Nanda A, JAMA 2009;302:866
HT-İnsülin Rezistans Basaria Cancer 2006
Hiperlipidemi N HT Hafta Total Kolesterol HDL LDL TAG Eri (1995) 26 LHRH 24 10.6 8.2 0 26.9 Smith J (2001) 22 LHRH 12 3 42-2 13 Smith M (2002) 40 LHRH 48 9 11.3 7.3 26.5 Dockery (2003) 16 LHRH 12 7 20 0 0 Yannucci (2006) 1102 MAB 12, 24 12-37 1-19 2-20 11-75 Smith M (2006) 25 MAB 12 9.4 9.9 8.7 23
HT (SVO) Arteriyal Dalgalanma Bazal HT Smith JC, J Clin Endocrinol Metab 2001.
Metabolik Değişiklikler (%) Investigator N ADT Süre (hafta) Kilo BMI Yağ Kitlesi Kas Kitlesi İnsulin HbA1C Glukoz Smith J (2001) 22 P 12 0-8 -2.6 63.5-0 Smith M (2002) 40 P 48 2.4 2.4 9.4 - - - - Dockery (2003) 16 P 12-0 - - 64-0 Smith M (2004) 26 P 52 3.2-11.2-3.6 - - - Lee (2005) 65? 52 - - 6.6-2.0 - - - Yannucci (2006) 11 02 MAB 12, 24 - - - - - Stat. Sig. 2 (NS) Smith M (2006) 25 MAB 12 - - 4.3-25.9 2.9 2 (NS)
>73.000 hasta, >65 yaş, lokalize prostat kanseri >1/3 Hormonal Tedavi /1000 hasta-yıl DM MI Ani Ölüm Tedavisiz 21 11 9 LHRH agonist 29 14 13 Orşiektomi 25 13 12
Olay / 1000 / yıl 80 70 60 50 40 30 HT almayan HT 20 10 0 DM KAH MI Ani Ölüm
Hormonal Tedavi BMD (Kemik Mineral Yoğunluğu) Kaybı % 1 yıl 2 yıl Orşiektomi 2,4 10 GnRH Agonist 3,4 6,5
Hormonal Tedavi (HT) BMD kaybı vs Kırık Riski Kırık riski Normal (>65 yaş) % 0,5 / Yıl HT % 5 (medyan 22 ay) HT almayan prostat kanseri %1 / 7yıl HT %28 / 7yıl
Yorgunluk? Ağır yorgunluk %14 (3 ayda) Stone P Eur J Cancer 2000 2. Choo R Can J Urol 2005
Depresyon Major depresif bozukluklar %13 Normalden 8 kat fazla Geçirilmiş depresyon risk Pirl Psycho-Oncology 2002
Yan Etkilerle Mücadele Hayat tarzı Diyet Ekzersiz Ca- D vitamini Takip Seks terapisi?
HT (12 hafta) Ekzerzis Kontrol P FACT-Fatigue 0.8-2.2 0.002 FACT-P 2.0-3.3 0.001 Kas kitlesi Üst 13.1-2.6 0.009 Alt 11.8-1.6 <0.001 Segal J Clin Oncol 2004
YE Öneriler Takip Serum glukoz, lipid Tansiyon Kilo Ekzersiz Diyet Tedavi Hiperlipidemi, HT, DM, Depresyon
Sonuç HT önemli YE Görünen, görünmeyen (mortal), hissedilen Hastaların ko-morbiditesi Hasta bilgilendirme YE Takip
Sonuç Hasta bilgilendirme YE Takip YE beklenmemeli Testler Lipid panel, glukoz, Hb, Kilo, kan basıncı Diyet, Ekzerzis
Tedavide Amaç Minimum Girişim Maksimum Fayda
HT