PANEL Ülkemizde ve Dünyada Güncel K lavuzlar: Üriner Sistem nfeksiyonlar Dr. Özlem KANDEM R 1 1 Mersin Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, MERS N Yaz flma Adresi: Dr. Özlem KANDEM R Mersin Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, MERS N Hastane kökenli üriner sistem infeksiyonlar (HK-ÜS ) sa l k hizmeti ile iliflkili infeksiyonlar aras nda en s k gözlenenidir. HK-ÜS için en önemli risk faktörü üriner kateter varl d r. Olgular n %60-80 inde üriner kateter veya üriner sisteme giriflim öyküsü vard r. Bu nedenle HK-ÜS ler, hastane infeksiyonlar izleminde kateter iliflkili üriner sistem infeksiyonu (K -ÜS ) olarak takip edilmektedir. Kateter varl nda günlük bakteriüri geliflme olas l %3-8 kadard r. Kateterizasyon süresi uzad kça infeksiyon riski ve mortalite artmaktad r. Bu hastalar n %15-25 inde ÜS ve %4 ünde bakteremi geliflir. K -ÜS ler en fazla (%65-70) önlenebilir infeksiyonlardand r. Mikroorganizma üriner sisteme kateter yerlefltirilmesi s ras nda, kateter ile üretral mukoza aras ndan veya hematojen ve lenfatik sistemle ekstralüminal olarak girebilece i gibi, kapal sistemin bozulmas ve idrar torbas n n kontaminasyonu yoluyla intralüminal olarak da girebilir. Hastane genelinde Escherichia coli en s k etken olarak izole edilirken, yo un bak mlarda kandida türleri ön plana ç kmaktad r. Tan mlar K sa süreli kateterizasyon: Otuz güne kadar uygulanan üretral kateterizasyondur. Genellikle 128
Ülkemizde ve Dünyada Güncel K lavuzlar: Üriner Sistem nfeksiyonlar akut idrar retansiyonu, cerrahi süresince veya takip eden süreçte mesanenin boflalt lmas için uygulan r. Uzun süreli kateterizasyon: Otuz günün üzerinde uygulanan kateterizasyon için kullan lmaktad r. Hareket k s tl l na neden olan bas nç ülserleri, inkontinans veya mesane boynu obstrüksiyonu durumunda uygulan r. Piyüri: Santrifüj edilmemifl idrar n milimetreküpünde 10 lökosit varl olarak tan mlan r. Piyüri üriner sistem inflamasyonunun göstergesidir. Semptomatik olgular n hepsinde, asemptomatik olgular n ço unda görülür. Kateter iliflkili semptomatik üriner sistem infeksiyonu: Üriner kateteri olan veya son iki gün içinde kateteri ç kar lm fl hastalarda üriner sisteme ait semptom ve bulgularla, anlaml bakteriüri K - ÜS olarak tan mlan r (fiekil 1). Kateterli hastalarda s k flma hissi, s k idrara ç kma ve dizüri oluflmayaca unutulmamal d r. Asemptomatik bakteriüri: Üriner sistem infeksiyonunu düflündürecek herhangi bir semptom veya bulgu olmamas ve idrar kültüründe 10 5 koloni/ml (en fazla iki tür) üropatojen mikroorganizma üremesi olmas durumudur. Bakteremik üriner sistem infeksiyonu: ÜS yi düflündürecek herhangi bir semptom veya bulgu olsun veya olmas n idrar kültüründe 10 5 koloni/ml, en fazla iki tür üropatojen mikroorganizma üremesi ve kan kültüründe idrarda üreyen mikroorganizmalardan en az birinin üremesi veya patojen cilt flora bakterisi ise farkl zamanda al nan iki kan kültüründe pozitiflik saptanmas d r. Üriner Kateterizasyon Endikasyonlar Üriner kateter sadece gerekli ise kullan lmal - d r. Kullan m endikasyonlar Tablo 1 de verilmifl- Üriner kateteri olan hasta Semptom ve bulgular Baflka bir nedene ba lanamayan afla daki semptom ve bulgulardan en az biri: Atefl (> 38 C) Suprapubik duyarl l k Kostovertebral aç hassasiyeti veya a r drar tetkiki drar incelemelerinde afla dakilerden en az birinin bulunmas : Lökosit esteraz ve/veya nitrit pozitifli i Piyüri Santrifüj edilmemifl idrar n Gram yaymas nda mikroorganizma görülmesi drar kültürü Kültürde 10 5 koloni/ml (en fazla iki tür mikroorganizma) üreme olmas Kültürde 10 3 ile < 10 5 koloni/ml (en fazla iki tür mikroorganizma) üreme olmas Semptomatik üriner sistem infeksiyonu - kateterle iliflkili üriner sistem infeksiyonu fiekil 1. Kateter iliflkili semptomatik üriner sistem infeksiyonu. 129
Kandemir Ö. Tablo 1. Üriner kateter kullan m endikasyonlar Akut idrar retansiyonu nfravezikal obstrüksiyon Cerrahi giriflimlerde belirlenmifl durumlarda perioperatif kullan m Aç k sakral ya da perineal yaras bulunan inkontinan hastalar Uzun dönem hareketsiz kalmas gereken hastalar Mesane içi ilaç uygulamalar Mesanenin tan amaçl doldurulmas tir. Bas yaras bulunan hastalarda yara bak m amac yla rutin idrar kateteri kullan m önerilmez. Ayr ca idrar yapabilen hastalarda kültür veya tetkik amac yla idrar al nmas ve uygun endikasyonlar olmaks z n postoperatif dönemde üriner kateter kullan m uygun de ildir. Kal c Kateterizasyona Alternatif Yöntemler Aral kl Kateterizasyon Spinal kord yaralanmal hastalar n ifleme sorunlar n n yönetiminde standart uygulamad r. Mesane boflaltma disfonksiyonlular, miyelomeningosel ve nörojenik mesaneli çocuklarda tercih edilir. Aral kl kateterizasyonda mesane afl r distansiyonunu önlemek için ifllem düzenli aral klarla yap lmal d r. Bu yöntemde hidrofilik kapl kateter kullan lmas zorunlu de ildir ama standart kateterlere tercih edilebilir. Dezavantajlar temiz tutmak zor olabilir, ayr ca darl k gibi üretra anomalilerinin varl nda ve servikal spinal kord yaralanmalar veya baflka nedenlerle oluflan üst ekstremite bozukluklar nda kullan lmamal d r. Obezite ve spastisite durumunda uygulanmas kolay de ildir. Kondom Kateter drar retansiyonu veya mesane ç k m obstrüksiyonu olmayan erkek hastalarda kal c kateterlere alternatif olarak kullan labilir. fleme sonras art k idrar hacmi iki ard fl k ölçümde < 100 ml ise kondom kateter ile K -bakteriüri geliflme riski düflüktür. Kondom kateter üretral travmaya neden olmaz. Buna karfl l k kondom kateter penis derisini tahrifl edebilir. Suprapubik Kateterizasyon K -bakteriüri olas l ve üretral travma ve darl k ihtimalinin düflük olmas, hastan n normal iflemeyi deneme flans n n olmas önemli üstünlükleridir. nvazivdir, kanama ve organ yaralanmalar na neden olabilir. Kateter de iflimi için deneyimli personel gerektirir. Bu yöntem, inkontinans olan hastalarda üretradan idrar s zmas sorununa çözüm olamaz. Kateter Seçimi Kateter seçimi klinik endikasyona, maliyete, ulafl labilirlik ve kiflisel faktörlere göre yap lmal - d r. Hastaya ve uygulamaya özel olarak en uygun çapl kateter seçilmelidir (kad n 12-14 Ch, erkek 14-16 Ch). Standart üriner kateterler polivinil klorid, plastik, lateks, teflon, slikon elastomer, saf slikon hidrojelden üretilir. Silikon kateterler biyolojik uyumluluk aç s ndan daha üstündür. Antimikrobiyal kaplanm fl kateterler rutin olarak önerilmemektedir. Kapsaml bir strateji uygulanmas na ra men K -ÜS oran azalt lam yorsa düflünülmelidir. Gümüfl alafl ml olanlarda baflar yüksektir. K sa süre kal c kateterli olgularda K - bakteriüriyi azaltmak için düflünülebilir. Sistemik antibiyotiklerle profilaksi K -bakteriüri/k -ÜS önlemek için rutin olarak önerilmez. Kompleks üriner drenaj sistemlerinin rutinde kullan m önerilmemektedir. Kal c Kateter Tak lmas Üriner kateter sadece e itimli kiflilerce uygulanmal d r. Kal c kateterlerin tak lmas esnas nda aseptik teknik ve steril malzeme kullan lmal d r. Kateterin operasyon odas nda tak lmas hasta odas veya acil servise göre K -bakteriüri riskini anlaml olarak azaltmaktad r. Üriner Kateter Bak m - drar drenaj için kapal bir sistem kullan lmal ve sistemin bütünlü ü bozulmamal d r. - Düzenli aral klarla kateter veya drenaj sistemlerinin de ifltirilmesi önerilmez. - Kateter ve kapal drenaj sisteminin bütünlü- ü bozulursa ikisi birden de ifltirilmelidir. Ayr ca infeksiyon veya obstrüksiyon durumunda da kateter ve drenaj sistemi de ifltirilmelidir. 130
Ülkemizde ve Dünyada Güncel K lavuzlar: Üriner Sistem nfeksiyonlar - Obstrüksiyon önlenerek sürekli idrar ak m sa lanmal ve drenaj sistemi yere dokunmadan mesane seviyesinin alt nda tutulmal d r. - K -ÜS yi önlemek için perineyi periyodik y - kama ve antiseptikle silmenin faydas yoktur. - Meatusta kir birikimi varsa kontaminasyonu önlemek için günlük banyo veya dufl ile temizlik yeterlidir. - Prostat veya mesane cerrahisi sonras kanamalar d fl nda mesane irrigasyonu önerilmez. - Antibiyotikle kateter irrigasyonu önerilmez. - Drenaj sistemi ayr lmadan önce ba lant yeri dezenfekte edilmelidir. - drar torbalar n n boflaltma muslu u olmal ve buradan düzenli olarak boflalt lmal d r. - Üriner drenaj torbalar n n antiseptik veya antimikrobiyal solüsyonlarla rutin y kanmas önerilmez. - Hastan n transferi s ras nda torba boflalt lm fl ve ba lant lar kapal olmal d r. - Kateterlerin ç kar lmadan önce klemplenmesi gerekli de ildir ama ters idrar ak m engellenmelidir. Kateterli Hastadan drar Örne i Al nmas Kateterli hastalarda bakteriüri için rutin kültür al nmas önerilmez, infeksiyon flüphesinde al nmal d r. fllem s ras nda kapal drenaj sisteminin bütünlü ü bozulmamal d r. K sa süreli kateterizasyonda numune, örnekleme portu antiseptik solüsyonla silindikten sonra steril enjektörle al nmal, uzun süreli kateterizasyonda kateter de ifltirildikten sonra, yeni tak lan kateterden örnek al nmal d r. Kateterin De ifltirilmesi Kal c kateter K -ÜS yi bafllang c ndan > 2 haftadan beri mevcutsa ve hala endike ise kateter de- ifltirilebilir. Kültür yeni yerlefltirilen kateterden al nmal d r. Kateter kullan m devam etmeyecekse antibiyotik bafllamadan önce orta ak m idrar - n n kültürü al nmal d r. Kateterin Ç kar lmas Kateter ihtiyac her gün gözlenmeli ve mümkün olan en k sa sürede ç kar lmal d r. Uzun süreli operasyonlarda tak lan kateterler, gerekmedikçe operasyon sonras tercihan ilk 24 saatte çekilmelidir. Kateterizasyonun sonland r lmas nda hatal gecikmeleri önlemek için e itimli personel taraf ndan hekimlere günlük hat rlatmalar yap lmas, hastan n dosyas na kateterli oldu unu hat rlatan not yaz lmas, hekim taraf ndan hasta dosyas na her gün kateterin kalmas gereklidir talimat n n yaz lmas veya bilgisayar yoluyla hat rlatmlar n yap lmas gibi yöntemlerden baz lar seçilmelidir. Üriner kateter iliflkili komplikasyonlar Tablo 2 de verilmifltir. Kateterle iliflkili üriner sistem infeksiyonlar için risk faktörleri ise Tablo 3 te verilmifltir. Tedavi Asemptomatik Bakteriürili (ASB) Hastaya Yaklafl m ASB de immünyetmezlikli hastalar, gebeler, görülebilir mukozal kanama beklenen ürolojik giriflim ve protez uygulanacak hastalar gibi özel durumlar d fl nda tedavi önerilmez. Kad nlarda k sa süreli kal c kateter ç kar ld ktan 48 saat sonra persiste eden K -ASB nin tedavisi, sonradan geliflecek K -ÜS riskini azaltmak için önerilebilir. Üriner Sistem nfeksiyonu Olan Olguya Yaklafl m - Tedavi için etken mikroorganizma saptamal ve uygun antibiyotik seçilmelidir. - Seçilen antibiyotikler yeterli FD/FK özelliklere sahip olmal d r. Tablo 2. Üriner kateter iliflkili komplikasyonlar A r Asemptomatik bakteriüri Bakteremi Böbrek yetmezli i Epididimit Epididimoorflit Hematüri drar kaça Kateter k r lmas Mesane kanseri Mesane perforasyonu Mesane spazm Obstrüktif hidronefroz Piyelonefrit Prostatit Sepsis Sistit Tafl oluflumu Üretral strüktür Üretrit Vezikoüreteral reflü 131
Kandemir Ö. Tablo 3. Kateterle iliflkili üriner sistem infeksiyonlar için risk faktörleri Bak m hatalar Baflka bir alanda aktif infeksiyon varl Böbrek fonksiyon bozuklu u Diabetes mellitus Hastal n fliddeti Kad n cinsiyet Kateterin kal fl süresi Malnütrisyon Meatus kolonizasyonu Operasyon odas d fl nda kateter tak lmas Üreter stenti Kateter t kanmas Albumin düzeyinin düflük olmas Kateter ve toplama sisteminin mesane düzeyinin üzerinde olmas - Kurumun mikrobiyal floras ve antibiyotik direnç durumu dikkate al nmal d r. - Bunun için de düzenli sürveyans yap lmal d r. Semptomlar h zla düzelen hastalarda tedavi süresi yedi gün, tedaviye yan t geciken hastalarda süre 10-14 gün olmal d r. Kal c kateteri ç kar ld ktan sonra, üst üriner sistem bulgular olmayan K - ÜS geliflen, 65 yafl kad nlar için üç günlük antibiyotik tedavisi düflünülebilir. Sonuç olarak her kurum kateter endikasyonlar, tak lmas, bak m, sonland r lmas konular n içeren yaz l talimatlar oluflturmal, bunlar düzenli olarak güncellemeli, uygulanmas n sa layacak politikalar belirlemeli ve geri bildirim sistemlerini oluflturmal d r. 132