Sendrom/etken/tanı: Olgular eşliğinde Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarından beklentiler

Santral Sinir Sistemi İnfeksiyonları Sendrom/etken/tanı: Olgular eşliğinde Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarından beklentiler Dr. Alpay Azap Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

OLGU 1: 26 y, erkek hasta, ilkokul öğretmeni. Şikayeti: Dün gece başlayan, ateş, üşüme titreme, şiddetli baş ağrısı. FM: Ateş:39 o C, N:122/dk, KB:130/80 mmhg, Bilinç açık, koopere, oryante, apatik görünümde. Ense sertliği: (+/-), Kernig: (-), Brudzinski: (-) Öz geçmiş: 10 yıl önce İTP nedeniyle splenektomi yapılmış. LAB: BK:18.000/mm 3, %90 PMNL, PLT:120.000/mm 3 Biyokimya:Normal sınırlarda. ESH:Hafif artmış

ÖN TANI? Menenjit Salmonelloz (tifo) Paratifo Atipik Pnömoni Tipik Pnömoni Viral ÜSYE İnfluenza Bruselloz Sinüzit. Tanı için öncelikle ne yapmalı? Kanama/İnfeksiyon/Herniasyon riski yok ise LOMBER PONKSİYON BOS/LP nelere bakalım? Dört tüp BOS (2 şer ml) 1. tüp: Biyokimya 2. tüp: Kültür 3. tüp: Mikroskopik incelemeler 4. tüp: Yedek olarak saklanır

Basınç mm H20 Görünüm Hücre sayısı Hücre tipi Protein mg Şeker mg Klor meq/l 60-180 mm H2O Berrak 0-10 Lenfosit 10-40 Kan şekerinin >%40 110 220 mm H2O Bulanık 1200 %85 Nötrofil 100 35 mg/dl (EKŞ:120) 110 meq Akut bakteriyel menenjit! ETKEN???

BOS Gram İncelemesi: Duyarlılık: %60-80 Antibiyotik kullanımı varsa: %40-60 S. pneumoniae: %90 L. monocytogenes:%50 M. tuberculosis ve C. neoformans: Boyama en sık tanı yöntemi

Mikrobiyoloji Lab dan Beklenti: Etkenin üretilmesi ve ADT sonucu (MİK???) Epidemiyolojik bilgiye katkı! (veri paylaşımı) Gram boyasında mikrorganizma olmasaydı! Ampirik tedavi (yaş /altta yatan durum) Lab a sor: Antijen testi/ NAAT????

Test Uygulanabilirlik Süre Sonucun Değerlendirilmesi Avantajlar Dezavantajlar Mikroskopi Rutin lab 30-60 dk Hızlı Antijen Rutin lab? 15-30 dk Klinik uyumlu ise doğrudan tanı Klinik uyumlu ise doğrudan tanı Kültür Rutin/İleri lab 2-14 gün Kesin tanı Hızlı, ucuz, kolay Hızlı, kolay Duyarlılık testleri çalışılabilir Seroloji Rutin lab 2-8 saaat Dolaylı tanı Otomatize Moleküler Rutin lab/hasta başı 2-8 saat Doğrudan tanı Duyarlılık Özgüllük yüksek Duyarlılık Özgüllük düşük Yalancı pozitiflik yüksek Zaman alıcı, zor, duyarlılığı düşük, pahalı, belli patojenler ürer Geriye dönük, çapraz yanıtlar, immsupr. hatalı sonuç Takipte kullanımı? Klinik önemi belirsiz

Test Uygulanabilirlik Süre Sonucun Değerlendirilmesi Avantajlar Dezavantajlar Mikroskopi Rutin lab 30-60 dk Hızlı Antijen Rutin lab? 15-30 dk Klinik uyumlu ise doğrudan tanı Klinik uyumlu ise doğrudan tanı Kültür Rutin/İleri lab 2-14 gün Kesin tanı Hızlı, ucuz, kolay Hızlı, kolay Duyarlılık testleri çalışılabilir Seroloji Rutin lab 2-8 saaat Dolaylı tanı Otomatize Moleküler Rutin lab/hasta başı 2-8 saat Doğrudan tanı Duyarlılık Özgüllük yüksek Duyarlılık Özgüllük düşük Yalancı pozitiflik yüksek Zaman alıcı, zor, duyarlılığı düşük, pahalı, belli patojenler ürer Geriye dönük, çapraz yanıtlar, immsupr. hatalı sonuç Takipte kullanımı? Klinik önemi belirsiz

Test Uygulanabilirlik Süre Sonucun Değerlendirilmesi Avantajlar Dezavantajlar Mikroskopi Rutin lab 30-60 dk Hızlı Antijen Rutin lab? 15-30 dk Klinik uyumlu ise doğrudan tanı Klinik uyumlu ise doğrudan tanı Kültür Rutin/İleri lab 2-14 gün Kesin tanı Hızlı, ucuz, kolay Hızlı, kolay Duyarlılık testleri çalışılabilir Seroloji Rutin lab 2-8 saaat Dolaylı tanı Otomatize Moleküler Rutin lab/hasta başı 2-8 saat Doğrudan tanı Duyarlılık Özgüllük yüksek Duyarlılık Özgüllük düşük Yalancı pozitiflik yüksek Zaman alıcı, zor, duyarlılığı düşük, pahalı, belli patojenler ürer Geriye dönük, çapraz yanıtlar, immsupr. hatalı sonuç Takipte kullanımı? Klinik önemi belirsiz

Test Uygulanabilirlik Süre Sonucun Değerlendirilmesi Avantajlar Dezavantajlar Mikroskopi Rutin lab 30-60 dk Hızlı Antijen Rutin lab? 15-30 dk Klinik uyumlu ise doğrudan tanı Klinik uyumlu ise doğrudan tanı Kültür Rutin/İleri lab 2-14 gün Kesin tanı Hızlı, ucuz, kolay Hızlı, kolay Duyarlılık testleri çalışılabilir Seroloji Rutin lab 2-8 saaat Dolaylı tanı Otomatize Moleküler Rutin lab/hasta başı 2-8 saat Doğrudan tanı Duyarlılık Özgüllük yüksek Duyarlılık Özgüllük düşük Yalancı pozitiflik yüksek Zaman alıcı, zor, duyarlılığı düşük, pahalı, belli patojenler ürer Geriye dönük, çapraz yanıtlar, immsupr. hatalı sonuç Takipte kullanımı? Klinik önemi belirsiz

Test Uygulanabilirlik Süre Sonucun Değerlendirilmesi Avantajlar Dezavantajlar Mikroskopi Rutin lab 30-60 dk Hızlı Antijen Rutin lab? 15-30 dk Klinik uyumlu ise doğrudan tanı Klinik uyumlu ise doğrudan tanı Kültür Rutin/İleri lab 2-14 gün Kesin tanı Hızlı, ucuz, kolay Hızlı, kolay Duyarlılık testleri çalışılabilir Seroloji Rutin lab 2-8 saaat Dolaylı tanı Otomatize Moleküler Rutin lab/hasta başı 2-8 saat Doğrudan tanı Duyarlılık Özgüllük yüksek Duyarlılık Özgüllük düşük Yalancı pozitiflik yüksek Zaman alıcı, zor, duyarlılığı düşük, pahalı, belli patojenler ürer Geriye dönük, çapraz yanıtlar, immsupr. hatalı sonuç Takipte kullanımı? Klinik önemi belirsiz

OLGU 2: 45y, erkek, işçi emeklisi. Şikayeti: Ateş, baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, bulantı kusma. Hikayesi: İki hafta önce ateş, baş ağrısı şikayeti başlamış. Hekime baş vurmuş. Zatüre denilerek ağızdan antibiyotik tedavisi (Amoks-Klav:3 g/gün) başlanmış. Şikayetlerinde belirgin bir gerileme olmamış. İki gündür bulantı ve kusma (+). Dün antibiyotiği kesmiş. Özgeçmiş: KOAH hastası. Fizik Muayene: Ense sertliği (+), Kernig (-), Brudzinski (-) Diğer sistem muayeneleri doğal

LAB: BK: 12000/mm 3, %80 PMNL, PLT:300.000/mm 3 Biyokimya: Normal değerler. CRP: 150 mg/dl ESH: 65mm/1.s Basınç mmh20 Görünüm Hücre sayısı Hücre tipi Protein mg Şeker mg Klor meq/l 60-180 mm H2O Berrak 0-10 Lenfosit 10-40 Kan şekerinin >%40 110 220 mm H2O Opelesan 450 %65 nötrofil 80 65 mg/dl (EKŞ:250) 110 meq Tbc? Viral (???) meningoensefalit? Brucella spp? L. monocytogenes? Cryptococcus neoformans? Bakteriyel (???) menenjit?

BOS Gram incelemesi: Mikroorganizma görülmedi. Boyalı incelemelerde (EZN, MM, Çini) mikroorganizmaya rastlanmadı. Ampirik ab (Cro+Va) + Asiklovir Tedavinin 3. günü: BOS kültürlerinde henüz üreme yok. Kan kültürlerinde henüz üreme yok. EEG: Beyin dalgalarında yaygın yavaşlama MRI: Yaygın leptomenengeal sinyal artışı

Tedavinin 3. günü: Ateş 38.4 o C, Bilinç bulanıklığı devam ediyor CRP hafif azalmış (130 mg/dl) Kreatinin: 4.2 mg/dl NEFROTOKSİSİTE??? Vankomisin ve Asiklovir kesildi! Nefroloji Konsültasyonu: Tam idrar incelemesi Üriner USG incelemesi Vaskülite yönelik testlerin istenmesi Yakın sıvı-elektrolit, kan gazı ve BFT izlemi Tedavinin 5. günü: Ateş 38.3 o C, Bilinç bulanıklığı devam ediyor CRP artıyor (190 mg/dl) Meropenem + Moksifloksasin + Flukonazol Kreatinin: 3.4 mg/dl

TANI? KÖTÜ TEDAVİ EDİLMİŞ AKUT PÜRÜLAN MENENJİT Birinci hafta sonunda BHI by üreme: Listeria monocytogenes MEM+Mox+Fluc kesildi. Hastaya ampisilin 6x2 gr başlandı. Tedavinin 10. günü: Ateşi yok, bilinç açık, GKS:8, Kreatinin:0.9mg/dl Tedavinin 17. günü GKS:15 Yatışından 40 gün sonra taburcu edildi

Mikrobiyoloji Lab dan beklenen: Hızlı tanı: Seroloji? NAAT? Antijen testi? Hızlı tanı olabilse: Mortalite ve morbidite azalır Yatış süresi kısalır Gereksiz antibiyotik kullanımı azalır Gereksiz tetkikler azalır Maliyet azalır (test maliyeti önemsiz!)

OLGU 3: 32y, kadın hasta, ev hanımı Şikayeti: Baş ağrısı, aşırı sinirlilik (şiddet uyguluyor etrafa zarar veriyor) şikayetler 5 gündür var ve artmış altta yatan hastalığı yok, FM: Ateş:38.1 o C, N:86/dk, KB:110/70 mmhg Genel durum orta, bilinç açık, kooperasyon ve oryantasyon bozuk Ense sertliği (-), Kernig ve Brudzinski (-) LAB: BK:9000/mm 3, %50 PMNL, %45 L, PLT:230.000/mm 3 Biyokimya: Normal değerler, ESH:Normal

Basınç mmh20 Görünüm Hücre sayısı Hücre tipi Protein mg Şeker mg Klor meq/l 60-180 mm H2O Berrak 0-10 Lenfosit 10-40 Kan şekerinin >%40 110 220 mm H2O Berrak 150 %85 lenfosit 40 65 mg/dl (EKŞ:100) 110 meq TANI: Aseptik menenjit/meningoensefalit Enteroviruslar, Batı Nil Ensefaliti, Kene Ensefaliti, Bunyaviruslar, Herpes simplex, Japon Ensefaliti, LCV, Kuduz, Sifiliz, Lyme, Kızamık, İnfluenza, Kabakulak, VZV

Mikrobiyoloji Lab. dan beklenti: Herpes simplex mi? Değil mi? EEG: Temporal bölgede anormal dalgalar. MRI: Bilateral temporal parankimde ve meninkslerde inflamatuvar sinyal değişiklikleri. Seroloji? NAAT? Kültür? Hangi materyal(ler)???

OLGU 4: 34 yaşında kadın hasta, hava trafik kontrolörü. Psikiyatri kliniğinde yatan hasta ateşinin 38,3 o C olması ve konfüzyon gelişmesi nedeniyle infeksiyon hastalıkları kliniğine danışılıyor. Daha önce sağlıklı olan hastada son iki aydır ciddi davranış bozuklukları söz konusu. Bir haftadır akut psikoz tanısı ile Psikiyatri servisinde yatıyor. Antibiyotik kullanım öyküsü yok.

FM: Ateş: 38.2 o C, N:90/dk, KB:110/75mmHg Bilinç açık, kooperasyon ve oryantasyon bozuk. Ense sertliği: (+) Kernig (+) Brudzinski (+) Göz dibi: Papil ödem (+). LAB: BK: 4000/mm 3, %65 PMNL, PLT:250.000/mm 3 Biyokimya: AST ve ALT hafif yüksek, ESH: 95mm Papil ödem Bilgisayarlı Tomografi Lomber Ponksiyon Bilgisayarlı Tomografi: Kafa kaidesinde belirgin olmak üzere leptomenengeal kontrast tutulumu. Şift yok.

Basınç mmh20 Görünüm Hücre sayısı Hücre tipi Protein mg Şeker mg Klor meq/l 60-180 mm H2O Berrak 0-10 Lenfosit 10-40 Kan şekerinin >%40 110 300 mm Opelesan 200 %95 lenfosit 800 mg 20 mg/dl (EKŞ:150) 110 meq BOS Gram incelemesi: Mikroorganizma görülmedi. Boyalı incelemelerde (EZN, MM, Çini) mikroorganizmaya rastlanmadı. Tanı? Tbc? Brucella spp? L. monocytogenes? Cryptococcus neoformans? Viral (???) meningoensefalit? Bakteriyel (???) menenjit?

BOS 24 saat bekletildi: Fibrin ağı (+) Fibrin ağından EZN boyası: Mikrobiyoloji Lab dan beklenenler: Hızlı tanı: PCR duyarlılığı daha yüksek ancak çalışılma sıklığı? Konvansiyonel yöntemler duyarlılığı düşük de olsa işe yarıyor! Antitbc duyarlılık test sonucu

OLGU 5: 30 y, kadın, doktor. Şikayeti: Öksürük, balgam, ateş, deride kızarıklıklar, baş ağrısı Hikayesi: 10 sene önce böbrek nakli olmuş. Son 3 haftadır öksürük, pürülan balgam ve ateş (38.4 o C) Pnömoni ön tanısı ile levofloksasin 750 mg/gün 14 gün. Şikayetleri düzelmemiş. Bir haftadır vücudunda yaygın kızarık döküntüler var İki hafta önce başlayan baş ağrısı giderek şiddetini artırmış.

FM: Ateş:38.2 o C, N:80/dk, KB: 120/75mmHg Bilinç açık, koopere, oryante hasta. Ense sertliği (+/-), Kernig (-), Brudzinski (-) Sağ akciğer bazalinde orta raller var. Ciltte yaygın, makülopapüler döküntüler var. LAB: BK:10000/mm 3, %80 PMNL, PLT:130.000/mm 3 Biyokimya: Krea:2.2mg/dL, ESH: 80mm PA Akciğer filmi:

Akciğer BT: Sağ akciğer bazalde plevraya komşu, homojen nodüler vasıfta konsolide alan Kraniyal BT: Beyin zarlarında yaygın kontrast tutulumu. Parankim korunmuştur. Basınç mmh20 Görünüm Hücre sayısı Hücre tipi Protein mg Şeker mg Klor meq/l 60-180 mm H2O Berrak 0-10 Lenfosit 10-40 Kan şekerinin >%40 110 250 mm Opelesan 350 %65 Nötrofil 110 20 mg/dl (EKŞ:75) 110 meq TANI: Tbc? Nocardia spp.? Brucella spp.? L. monocytogenes? Cryptococcus neoformans? Candida spp? Aspergillus spp.? Kötü tedavi edilmiş bakteriyel (???) menenjit?

BOS Gram incelemesi: Mikroorganizma görülmedi. Boyalı incelemelerde (EZN, MM, Çini) mikroorganizmaya rastlanmadı. Mikrobiyoloji Lab dan beklenen: Spesifik etkenler için tanı testleri? Seroloji/Antijen/NAAT/Kültür/Özel boyalar Hangi materyal? Balgam? BAL? Serum? Dışkı? Doku?

3. gün: SDA da üreme (+) Çini mürekkebi

Mikrobiyoloji Lab dan & Klinisyenden Beklenenler Doğru testi seçmek ve sonucu yorumlamak Şüphelenilen ajan (anamnez ve klinik bulgular: test öncesi olasılık) Örnek (tipi, zamanlaması) Hastanın immün durumu Eşlik eden hastalıklar Makrofaj ve beyinde latent virus varlığı