DİYALİZDE VASKÜLER AKSES

DİYALİZDE VASKÜLER AKSES Nefrolog gözüyle İdris Şahin Cerrah Gözüyle Selçuk Baktıroğlu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Periferik Damar Cerrahisi Ünitesi Radyolog gözüyle Halil Bozyaka 1

Etkin bir hemodiyaliz yapılabilmesi için güvenilir bir damar yoluna ihtiyaç vardır. Tüm rehberler, HD hastalarında en tercih edilmesi gereken damar yolunun otojen arteriovenöz fistül (AVF) olduğunu kuvvetle önermektedir. HD'i tercih eden ve uygun olan tüm hastalarda AVF yapılmalı ve hastalar bu yöntemin en iyi yöntem olduğu konusunda bilgilendirilmelidir. 2 Carlo Lomonte, Carlo Basile : Preoperative assessment and planning of haemodialysis vascular access. Clin Kidney J (2015) 8: 278 281 den değiştirilerek!!

NEFROLOĞUN ROLÜ VA ekibi içinde nefrologlar lider ve koordinatör rolü oynamalıdır. Son dönem böbrek hastalarının tüm yaşamları boyunca renal replasman tedavilerinin yeterli yapılabilmesi için gerekli tedavi ve VA seçeneklerini ve bunların sıralamasını planlamaları gerekir. Bunun için; - Venlerin çok dikkatle korunmasınıda mutlaka içeren erken damar eğitimi; - Cerrahi ekiple erkenden görüşme ve preoperatif değerlendirme; dikkatli bir fizik muayene ve ultrason yardımı ile haritalama - Cerrahi strateji: vasküler anatominin çok iyi belirlenmesi, hastanın klinik durumu ve ihtiyaçları, prognoz, muhtemel gelecek ameliyatların planlanması yapılmalıdır. 3 Carlo Lomonte, Carlo Basile : Preoperative assessment and planning of haemodialysis vascular access. Clin Kidney J (2015) 8: 278 281 den değiştirilerek!!

Diyaliz ihtiyacı başlıca 3 klinik formda ortaya çıkar: Acil-hemen : CVC birlikte AVF (?) Birkaç gün içinde : CVC - AVG (erken kanüle edilebilir greftler) KBY Stage 4 : AVF 4

Akses planlama denilince genellikle henüz acil-erken diyaliz ihtiyacı olmayan, AVF yapılacak, izlenecek, sorun varsa giderilebilecek zamanın bulunduğu hastalar akla gelir. Önce çok iyi bir anamnez alınması ve fizik muayene şarttır ve çoğu zaman yeterlidir. Anamnezde (hasta hikayesi) dikkat edilmesi gereken başlıca noktalar: Dominant kol hangisi, DM varlığı, daha önce CVC uygulaması, pacemaker, ileri konjestif kalp yetmezliği hikayesi, antikoagülan tedavi, koagülasyon sorunları (trombofililer), malignite veya koroner arter hastalığı gibi hastanın yaşam beklentisini kısıtlayan hastalıklar, kalp kapak hastalıkları veya protezleri, daha önce geçirilmiş kol-boyun-göğüs travmaları-ameliyatları, daha önceki VA girişimleri. Tüm bu konular iyice değerlendirildiğinde seçilecek VA metodu, uygulanacak bölge ve şekil değişebilir. 5

MULTİ DİSİPLİNER YAKLAŞIM ŞART!!! 6

MULTİ DİSİPLİNER YAKLAŞIM ŞART!!! 7

Diyaliz için damar yolu hazırlığına ne zaman başlanır? Günümüzde renal replasman tedavisi ihtiyacı olan hasta gurubunun ortalama yaşı giderek yükselmektedir. Uluslararası verilere göre 65 yaş ve üzeri hastalar diyaliz tedavisi alanların yaklaşık %50 sini oluşturmaktadır. Bu hastaların önemli bir bölümünde çok sayıda önemli yandaş (komorbid) hastalıklar bulunur. Bu nedenle, nefrolog başkanlığında, cerrah, hasta ve hasta yakınlarınıda içeren multidisipliner bir gurup her hastayı tek tek değerlendirmeli ve kime, ne zaman, ne yapılması gerektiğine birlikte karar vermelidir. 8

Hedef, hastanın sadece ömrünü uzatmak değil, kaliteli, bilinçli bir yaşam sürdürebilmesini sağlamaya çalışmak olmalıdır. Diyaliz tedavisinin bazı yaşlı, yandaş hastalıkları olan kişilerde yaşam kalitesini bozduğu, bilişsel fonksiyonları geriletebildiği unutulmamalıdır. Özellikle yaşam beklentisi kısa, malinitesi olan hastalarda diyaliz tedavisi kararı çok dikkatle verilmeli, konservatif tedavi seçeneği dikkatle tartışılmalıdır. Yaşlılarda son dönem böbrek yetmezliğine gidiş hızı, gençlere göre daha yavaş seyreder. 9

Hasta damar erişim yolu açılması için ne zaman cerraha gönderilmelidir? Hastanın gerçek sahibinin ve sorumlusunun nefrolog olduğu unutulmamalıdır. Sadece bazı laboratuvar bulgularına bakarak karar vermek doğru değildir. Uzun süreli nefrolog takibinde olan hastalarla ilgili çok daha doğru kararlar verilebildiği bilinmektedir (hasta ile birebir yakın ilişki). Hastanın genel durumu, yaşam beklentisi, yandaş hastalıkları, damarlarının durumu, tercihleri göz önünde bulundurularak, en iyisi cerrahla birlikte muayene ederek karar verilmelidir Genellikle kronik böbrek hastalığının 4. evresinde (GFH 15-29 ml/dakika/1.73m²), acil diyaliz gereksinimi olmadan damar girişim yolu, mümkünse AVF açılmalıdır. 10

AVF yapılması planlanan damarlar nasıl korunur? Hastalar yapılacak işlem konusunda çok iyi eğitilmelidir. Mümkünse her iki kol damarlarıda korunmalı, bir uzun flasterin üzerine ' bu koldaki damarlara dokunmayın, hastaya fistül yapılacak' şeklinde bir uyarı yazılarak hastanın koluna yapıştırılmalıdır. Maalesef günlük pratikte tamda fistül yapılacak venin üzerinde kanülle ameliyathaneye gelen hastalara sıkça rastlıyoruz. Kan alınacak, ilaç yapılacak, kanül takılacaksa tercihen fistül yapılmayacak kolda, el sırtındaki venler kullanılmalıdır. Fistül açılacak tarafa daha önce santral venöz kateter takılmamış olmalı, yenisi takılmamalıdır. Eğer daha önce takılmış ise mutlaka venografi yapılmalı, önemli darlık, tıkanma varsa bu açılmalıdır. Kan gazı ölçümlerinde radial arter yerine femoral arter kullanılmalıdır. 11

AVF açıldıktan sonra nasıl korunur? Opere kol 1-2 gün kalp seviyesinin üstünde tutulmalıdır. Anastomoz dikişler arasında sıkışmasın diye genellikle ciltaltı dikiş atılmaz, bu nedenle kol sarkıtılırsa aradaki potansiyel boşluğa sızma sonucu kan dolar, buda bası ile fistülün durmasına veya daha sonra infeksiyona neden olabilir. Fistülün daha çabuk gelişmesi için turnike uygulaması ve el egzersizleri (lastik top sıkma) önerilmekte isede, bilimsel olarak bir faydaları gösterilememiştir. Turnike uygulaması ayrıca tromboz açısından risklidir. Top sıkma, hastanın dikkatini fistülüne vermesini sağladığı için faydalı olabilir. Fistüllü kolda kan basıncı ölçülmemelidir. Fistül, diyaliz dışında, ilaç injeksiyonu, kan alma,serum verme gibi amaçlarla kesinlikle kullanılmamalıdır. Hasta eğitimi çok önemlidir. Dar giysiler giymemesi, saat, bilezik gibi aksesuar takmaması, fistüllü kol üzerine yatmaması dikkatle öğretilir. İnfeksiyon belirtileri, fistül üzerinde titreşim (thrill) palpasyonu gibi bilgiler öğretilerek hastanın kendi sorumluluğunu hissetmesi sağlanır. 12

Fistül olgunlaşması nasıl değerlendirilir? Fistül olgunlaşması için bekleme süreleri ülkeden ülkeye değişebilir, ortalama 6 haftadır. Acil durum doğarsa çok dikkatli olmak ve başlangıçta ince iğneler kullanmak şartıyla daha önce (15 günlük) kullanılabilirler. En doğru kararı tecrübeli diyaliz hemşirelerinin verdiği bilimsel bir gerçektir. Olgunlaşma kararının verilmesinde genellikle '6 lar kuralı' kullanılır: Fistül akımı > 600 ml/dak, çap > 6 mm., damarın ciltten derinliği < 6 mm ve fistül yolunun sınırları elle rahatlıkla farkediliyor olmalıdır. Bunlara 6 cm.den uzun kullanılabilir damar olması kuralınıda ekleyenler vardır. Bu kuralların önerdiği şartlara ulaşmak çoğu zaman mümkün olmaz. Bu nedenle, 4 mm genişlik ve 500 ml/dakika ve üzerinde bir akım yeterlidir. Obez hastalarda fistül yolu derinde kalacağı için ameliyatla damar yüzeyelleştirilir. 13

FİZİK MUAYENE Tüm kılavuzlarca önerilen öncelikle non dominant kol üzerinde ve mümkün olduğunca distalden başlayarak gerekirse proksimale doğru gelinmesidir. Snuff-box, Cimino, ön kol proksimal, Gracz fistülü, brakiosefalik, basilik ven transpozisyonu. Fizik muayenede mümkün olduğunca proksimalde aksillaya bir turnike uygulanarak venlerin muayenesi yapılır. 14

Venleri, anatomi, genişlik, devamlılık ve kalite açısından değerlendirdikten sonra nabızların değerlendirilmesi (gerekirse el dopleri kullanılarak) ve Allen testi yapılarak fistülün tipi ve yerine karar verilir. 15

Doppler USG: Birçok yayında her vakada kullanılmasının gerekli olduğu önerilmekte ise de, bilindiği gibi alete ve yapan kişiye son derece bağımlı bir tanı yöntemidir. Fizik muayenenin yeterli olmadığı sorunlu vakalarda arter-ven çapı, uzunluğu, devamlılığı ve sorunlu bölgelerin-kalsifikasyonların gösterilmesi açısından yararlıdır. DSA: Özellikle anamnezinde CVC girişimleri olan üst ekstremite omuz-kol ameliyat veya yaralanmaları geçirmiş, daha önce mültipl VA girişimleri olan hastalarda tanı amaçlı yapılması düşünülmelidir. 16

Radial-sefalik (Cimino) AV Fistül 17

Dirsek ve Üst Kol Fistülleri Anatomi Dirsek ve üst kol fistüllerinin ana karakteristiği arter olarak brakial arterin kullanılmasıdır. %15-20 vakada ulnar ve radial arter bifurkasyonu bazen aksiller bölge olmak üzere proksimalde yer alabilir. Bazen bu bölgede özellikle bifurkasyonun yüksekte olduğu vakalarda arter olarak proksimal radial arter kullanılabilir. Proksimal ulnar arter genellikle tercih edilmez. Çünkü; Ön kolun ana besleyici arteridir. Daha önce yapılmış AV fistüller nedeni ile radial arter hasarlı veya tıkalı olabilir. 18

Üst ekstremitede venöz dönüş asıl olarak superfisiyel venlerle sağlanır. Kolda 2 adet majör süperfisiyel ven bulunur: Sefalik ven Bazilik ven Dirsek çukurunda bu 2 ana veni birleştiren median kübital ven vardır. Bu bölgede anatomik varyasyonlara sık rastlanır. Üst kol sefalik ven rudimenter olabilir, hatta hiç olmayabilir. Üst kolun 2/3 ünde fasya altına gizlendiği ve kanülasyona bağlı travmalardan korunduğu için genellikle iyi ve kaliteli bir bazilik ven mevcuttur. Median kübital ven M şeklinde olabilir. Hemen her zaman median kübital veni derin brakial venlerle birleştiren bir «perforan ven» bulunur. Bu bölgede yapılacak AV fistüller için bu perforan venin bulunması ve korunması çok önemlidir. 19

Dirsek Çukuru (elbow) AV fistülleri Dirsek fistülleri mümkün olduğunca distalde dirsek kıvrımının altında yapılmaya çalışılmalıdır. Böylelikle dirsek eklemi kıvrıldığında kompresyon ve kıvrılmadan korunulmaya çalışılır. Bu fistüllerin daha distalde yapılması aynı zamanda kanülasyon için daha uzun bir segment elde edilmesini sağlar. Dirsek bölgesinde 3 ana tipte fistül olanağı mevcuttur: 1) Brakial arter-antekübital perforan ven AVF (Gracz) 2) Brakial arter- sefalik ven AVF 3) Brakial arter-bazilik ven transpozisyonu AVF 20

Dirsek bölgesinde yapılması muhtemel AVF amaçlı bazı anastomozlar Dirsek bölgesinde çok çeşitli AV anastomoz olasılığı mevcuttur. Venlerin ve arterlerin her kişide ayrı olabilecek topografisi fistül anastomozu tipini belirler. Proksimal radial arter (PRA), distal brakial arter ve hatta proksimal ulnar arter anastomoz için kullanılabilir. Anastomozun yapımından sonra çalışmakta olan venöz dalların tercihe göre bazıları bağlanabilir veya açık bırakılabilir. 21

Başlıca AVF komplikasyonları nelerdir? -Fistülün hiç çalışmaması: Yanlış (ince, kalitesiz, aşırı kalsifikasyonlu) damar seçimi, cerrahi hata/tecrübesizlik, hastaya ait diğer faktörler (tromboza eğilim, önemli yandaş hastalıklar) gibi nedenlere bağlıdır. Tüm bu sayılan faktörler dikkatle değerlendirilerek biraz daha yukardan yeni bir fistül yapılmaya çalışılır. -Tromboz: Çoğu zaman, mevcut veya sonradan gelişen bir darlık nedeni ile akım yavaşlaması sonucu olur. Ven içerisindeki aşırı akımın neden olduğu türbülansın (thrill) yarattığı travma, anastomoz çevresindeki damarlarda, genellikle hemen anastomoz sonrası venin ilk 1-2 cm. sinde, intimada bir kalınlaşmaya ve giderek darlığa yol açar. En sık rastlanan tromboz nedeni budur. İğne giriş yerlerinde oluşan travmanın yarattığı darlıklar, fistül yolunun ani kıvrılmalar, dar açılar yaptığı yerler, fasya içine girerken oluşan darlıklar diğer tromboz nedenleridir. Hastanın, dar, sıkı giysiler giymesi, fistül üzerine yatması, diyaliz sonrası iğne giriş yeri kanamasını durdurmak için çok sıkı ve uzun süreli kompresyon da tromboza neden olabilir. 22

-İskemi: En tehlikeli fistül komplikasyonlarının başında gelir. Fistül yapıldıktan hemen sonra gelişebileceği gibi, fistülün olgunlaşıp daha çok kan çekmesi ile görülme sıklığı zamanla artar. Greftlerin zaman içinde genişlemesi söz konusu olmadığı için, genellikle erken dönemde görülür. Ven içerisinde basınç, anastomoz distalindeki arter basıncına göre çok daha düşük olduğu için arter kanının hemen tamamı vene akar. Doppler ile bakılırsa arter distalinde akımın tersine dönüp yukarı doğru aktığı görülür.buna steal/çalma fenomeni adı verilir ve hemen bütün fistüllerde görülür, fizyolojiktir. Hastanın genel durumuna, damarlarının durumuna göre klinik belirti vermeyebilir veya çok ciddi iskemik sonuçlara neden olabilir. 23

En tehlikeli durum iskemik monomelik nöropatidir (IMN). Fistül yapılır yapılmaz sinir iskemisi nedeni ile elde şiddetli ağrı, uyuşukluk, hissizlik, düşük el belirtisi ortaya çıkar, bazan distal nabızlar alınabilir ve bu çok yanıltıcıdır. Cerrahın tecrübesi bu konuda çok önemlidir, fistülün derhal kapatılması şarttır, yoksa el fonksiyonları geri dönmez, amputasyona kadar gidebilir. Bu akut durum dışında, fistüllü taraf elde, soğukluk, uyuşma, hafif ağrı görülebilir. Hasta tolere edebiliyorsa beklenip izlenebilir. Hareketle ve diyaliz sırasında bu şikayetler artar. Giderek hasta ağrıdan uyuyamaz hale gelir veya parmaklarda beyazlık, morluk, gangren ortaya çıkarsa acil müdahale gerekir. 24

-Ödem, şişlik : Nerede, ne kadar olduğu önemlidir. Omuzdan başlayarak bütün kol şişmişse, hatta buna aynı taraf meme, göğüs ön tarafı ve yüz de dahilse ciddi santral ven tıkanıklığı düşünülür, sebep genellikle daha önceden takılmış kateterlerin neden olduğu darlıktır. Kardiyak pacemaker varlığı veya geçirilmiş ciddi travma diğer nedenler arasındadır. Anastomoz distalindeki kol, elde şişlik/ödem varsa bu genellikle asıl fistül yolunda bir darlık olduğu ve distale doğru olan venlerin çok çalıştığını düşündürür. 25

-Anevrizma: Tüm damar duvarının birlikte genişlediği gerçek anevrizmalar nadir görülür. Çoğu zaman bir darlığın neden olduğu akım güçlüğü nedeni ile, darlık ve anastomoz arasındaki ven genişler, dilate olur ve anevrizma zannedilir, asıl sorun darlıktır, bunun giderilmesi gerekir. Lokal damar genişlemelerinin çoğu psödo/yalancı anevrizmalardır. İğne giriş yerlerinde iğnenin yarattığı travma nedeni ile zayıf bölgeler, yırtılmalar gelişir, buradan kan dışarı sızar ve oluşan hematom çevresinde fibröz bir zar gelişir, anevrizma cidarı damarın kendi dokusu değildir. Bunlarda rüptür/patlama, yırtılma riski yüksektir, cerrahi tedavi gerekir. Anevrizmalı bölüm çıkartılarak araya vücudun başka bir yerinden alınan ven veya sentetik bir damar eklenir, damarın genişlemesine neden olan proksimaldeki darlığında giderilmesi gerekir. 26

-İnfeksiyon: Otojen AVF lerde infeksiyon riski düşüktür. Erken dönemde, henüz fistül kanülasyonu yapılmadan görülen infeksiyonlar cerrahi infeksiyon olarak düşünülür. Ekstremite elevasyonu, antibiyotikler, gerekirse dikişlerin alınarak ameliyat yarasının açılması ve pansumanla takip yapılır. Geç dönemde, fistül kanülasyonu yapılırken görülen infeksiyonlar, genellikle iğne giriş yerlerinde başlar, genel hijyen kurallarına uymamaktan kaynaklanır. Enfekte bölgeden kanülasyon yapılmaz, kol elevasyona ve dinlenmeye alınır, hemen antibiyotik tedavisine başlanır. Daha çok stafilakoklara etkili antibiyotikler verilir. Doz ve süresi vakanın ciddiyetine göre nefrolog tarafından ayarlanır. Gerekirse infeksiyon hastalıkları uzmanı ve ameliyatı yapan cerrahtan konsültasyon istenir. 27

-İnfeksiyon: Sentetik greftlerde infeksiyon çok ciddiye alınmalıdır. Anastomoz bölgelerinde (genellikle arteriyel ve venöz uçlarda olmak üzere 2 anastomoz vardır) ve iğne giriş yerlerinde en ufak bir kızarıklık, şişlik, ağrı, akıntı çok dikkatle izlenmeli, o bölgeden iğne girilmemeli ve yüksek doz antibiyotik başlanmalıdır. Maalesef bu önlemler çoğu zaman faydalı olmaz, ancak pürülan, daha ileri bir infeksiyonun ortaya çıkışını öteler. Vakanın ciddiyetine göre, cerrahi olarak greftin tamamı veya bir kısmı çıkarılır. Enfekte greftin çıkarıldığı alan açık bırakılır, ya yara zamanla kendi kontraksiyonla kapanır veya infeksiyon düzelince cerrahi olarak dikilir. Eğer sadece greftin bir kısmı çıkarılmış ise, infekte sahanın dışından dolanarak iki açık uç arasına yeni bir greft takılır, böylece kısa süre içinde greftin eski bölümleri kullanılabilir. 28

- Konjestif kalp yetmezliği: Bütün AVF ler kalbe az yada çok ilave yük getirirler. Çalışmakta olan bir fistül üzerine basılıp durdurulursa nabız sayısının hemen azaldığı farkedilir. Bu ilave yük, fistülün debisine olduğu kadar, hastanın genel durumu ve kalbinin fonksiyonel kapasitesine göre klinik belirtiler verir. Fistül debisinin ne kadarının çok fazla olduğuna dair bilimsel bir tanım yoktur. Fistül debisi 1-1,5 litre/dakikanın üzerinde ve birlikte kalp debisinin %20 sinin üzerinde ise, çok fazla olduğu düşünülür. Burada fistül akımının miktarından çok, kalp debisine oranı önemlidir. Hafif hareket veya istirahat halinde dispne (nefes darlığı), ortopne (otururken nefes darlığı), pulmoner ve/veya periferik ödem varsa, yüksek fistül akımına bağlı kalp yetmezliği geliştiği düşünülmelidir. Daha çok proksimalde yer alan dirsek ve kol fistüllerinde görülür Buralarda damarlar daha geniş ve fistül akımı daha fazladır. Vakanın ciddiyetine göre fistül bağlanabilir, daraltılabilir veya mümkünse anastomoz daha distale, daha küçük bir artere taşınır (Örn; anastomoz brakial arterde ise, radial artere taşınır). Diyaliz hastalarında ölümlerin yarısından fazlasına kardiovasküler sorunlar neden olur, bunlarında önemli bir bölümü kalp yetmezliğidir. 29

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER 30