Febril Konvülziyonda Yeni Gelişmeler Dr. Cihan MERAL GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi İstanbul
Febril Konvülziyonlar(FK) Altı ay-beş yaş arasında ateşle birlikte ortaya çıkan Tüm çocukların %2-5 görülen Çoğunlukla jeneralize tonik-klonik (JTK) yapıda ve genellikle birkaç dakikada kendiliğinden sonlanan nöbetlerdir
FK- tanım İntrakraniyal enfeksiyonlar ( menenjit, ensefalit) Ciddi elektrolit dengesizliği Akut nörolojik bozukluklar Afebril nöbet / epilepsi dışlanarak tanı konur
FK Ne zaman görülür? Ateşli hastalığın başında veya sonunda olabilir Ateşin yüksek olduğu veya yükseldiği devrede görülmesi şart değil
FK da Epidemiyoloji Pediatrik acillerde görülen en sık nörolojik hastalıktır Nöbetlerin %60 ını Status epileptikusların %70 ini Uzamış (>15 dk) veya sık tekrarlayan nöbetlerin % 57 sini FK lar oluşturmaktadır -Taneda W, J Jpn Soc Emer Ped 2004 -Ueno T, J Jpn Soc Emer Ped 2004 -Murakami K, J Jpn Soc Emer Ped 2005
FK da Epidemiyoloji En sık yaşamın 2 inci yılında (%50) 6 ay altı ve 3 yaş üstünde nadir 4 yaşından sonra insidansı belirgin olarak azalır 6 yaşından sonra çok nadir FK ların 6 ayın altında olması SSS enfeksiyonu şüphesini artmaktadır -Ohtahara S, Jpn J Neurosci Res Assoc, 1984 - Duchowny M, Febrile seizures, Lippincott Williams & Wilkins; 2006
FK da Klinik FK lar, prognoz ve profilaktik yaklaşım ile ilişkili olarak Basit febril Konvülziyonlar (BFK) Komplike febril Konvülziyonlar (KFK) olmak üzere iki grupta incelenir
FK da Klinik Basit FK lar (%65-90) 15 dakikayı geçmeyen Jeneralize Aynı ateşli dönemde tekrarlamayan Postiktal nörolojik defisitin olmadığı (Todd s paralizisi) nöbetlerdir Kompleks FK lar (% 10-35) : 15 dakikadan uzun süren 24 saat içinde birden çok tekrarlayan postiktal nörolojik defisitin olduğu nöbetlerdir -Graves RC, Febrile seizures: risks, evaluation, and prognosis. Am Fam Physician. 2012
FK da nöbet tipleri % 90 dan Fazlası JTK Yaklaşık % 60 ı Jeneralize başlangıçlı Yaklaşık % 30 u parsiyel başlayıp sekonder Jeneralize olmakta Yaklaşık % 5 i non-konvülziftir Bilinç kaybı Sabit bakma Göz deviasyonu Atoni Siyanoz ile karşımıza çıkar
FK da Ateş Nedenleri FK lı olgularda ateş nedeni genellikle viral bir enfeksiyondur Tanı Boston, USA n:502 (Totalin %) Delhi, India n:199 (Totalin %) Ateş nedeni belirsiz 376 (75) 61 (31) ÜSYE Kaydedilmemiş 65 (33) Otitis media 71 (14) 12 (6) Pnömoni 27 (5) 19 (10) Gastroenterit/gastrit 15 (3) 42 (21) Üriner sistem infeksiyonu 13 (3) Kaydedilmemiş -Kimia 2010 (Boston Çocuk Hastanesi), 3 akut bakteriyel menenjit (%0,6) -Batra 2011 (Indian tertiary care hospital), 5 akut bakteriyel menenjit (%2,5)
FK da Ateş Nedenleri FK lı hastalarda özellikle human herpes virüsü 6 (HHV-6) ve 7 nin (HHV-7) sık olarak izole edilmesi HHV ile FK arasında yakın bir ilişkinin varlığını düşündürmüştür HHV-6 ile enfekte çocuklarda en sık nörolojik komplikasyon konvülziyondur Çalışma Yaş(ay) HHV-6 Febril konvülzyon Febril konvülzyon New York n:42 Acil servise baş vuran < 21 ay % 26 < 2 yaş % 33 HHV-6 New York ta < 3 yaş 12-15 ay da pik % 13 ilk kez FK -Hall CB, N Engl J Med 1994 -Barone SR, J Pediatr 1995
SSS enfeksiyonu İlk FK nın 6. aydan önce olması Ateşin başlanmasından 24 saat ya da daha sonra olan geç FK lar Atipik nöbetler Parsiyel nöbetler 15 dakikadan uzun süren nöbetler 24 saat içinde birden fazla nöbet SSS enfeksiyonu şüphesini düşündürmelidir
SSS enfeksiyonu FK larda bakteriyel menenjitin insidansının arttığını gösteren bir kanıt yoktur Hib ve pnömokok aşılamasından sonra çocuklarda bakteriyel menenjit çok nadir Çalışma Yıl Yaş(ay) BOS ta pleositoz Menenjit Menenjit prevalansı Komplike Febril konvülzyon Basit Febril konvülzyon Boston Çocuk hastanesi n:526 Hindistan n:497 Boston Çocuk hastanesi acil servis n:271 1995-2008 6-60 14 3 Streptokokus Pnömonia % 0,9 2003-2008 6-18 Basit FK:% 0,86 Komplike FK:% 4,8 1995-2006 6-18 10 - - -Kimia AA, Pediatrics. 2009 -Kimia A, Pediatrics 2010 -Batra P, Pediatr Neurol 2011
Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure Pediatrics, 2011 Öneri derecesi A B C D X Kanıt Düzeyi İyi planlanmış RKÇ ya da tanısal çalışmalar Minör kısıtlamaları olan RKÇ; gözlemsel çalışmalardan ağırlıklı olarak tutarlı kanıt Gözlemsel çalışmalar (vaka-kontrol ve kohort) Uzman düşüncesi, vaka bildirileri, prensip Çalışmaların yapılamayacağı istisna durumlar ve fayda ya da zarar baskınlığı
Lomber ponksiyon Ense sertliği, Kernig, Brudzinski v.b Meningeal semptom ve bulguların olduğu Menejit ya da intrakranial enfeksiyonun varlığını gösteren hikaye ya da muayenesi olan FK lı herhangi bir çocukta LP yapılması güçlü bir şekilde önerilmektedir (B)
Lomber ponksiyon 6-12 ayarası ateş ve nöbet ile gelen çocuklarda Hib ve pnömokok aşısı yapılmamış ya da aşı durumu bilinmiyor ise LP bir şeçenektir (D)
Lomber ponksiyon Ateş ve nöbet ile gelen ve daha önce antibiyotik tedavisi almış olanlarda LP bir şeçenektir (D)
EEG Rekürrens ve epilepsi gelişimi açısından prediktif değer taşımadığından EEG çekilmesi önerilmemektedir (B)
Biyokimyasal İncelemeler Tedavi yaklaşımını değiştirmeyeceği için Tam kan Serum elektrolitleri Kalsiyum Glukoz Fosfor Magnezyum Yapılması önerilmemektedir (B)
Görüntüleme Basit FK ların beyinde yapısal bir hasar oluşturduğuna dair veri olmadığı için Görüntüleme Yapılmamalıdır (B)
FK da Etiyoloji Viral ya da bakteriyel, ateşli bir enfeksiyonun nöbeti tetiklediği açık olmakla birlikte, FK nun fizyopatolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır Ateşli enfeksiyon sırasında Salgılanan Çeşitli pirojenlerlerin nöronal eksitabiliteyi artırarak FK u oluşturduğu düşünülmektedir Bu da FK patogenezinde immunolojik sistemin büyük rol oynadığı fikrini geliştirmiştir
FK da interlökin polimorfizmi FK u olan hastalarda IL-1, IL-6, TNF-alfa gibi bazı enflamatuar sitokinlerin plazma ve BOS ta arttığı daha önceki çalışmalar da gösterilmiş IL-6 ile IL-1ß biallelik polimorfizmlerinin FK etyopatogenezinde rol oynayabileceği öne sürülmüş Ancak kesin olarak kanıtlanamamıştır -Wu ZQ, Interleukin 1 beta -511 C/T gene polymorphism and susceptibility to febrile seizures 2012 -Nur BG, Interleukin-6 gene polymorphism in febrile seizures. Pediatr Neurol. 2012
FK de Genetik FK lu çocuklarda aile öyküsü olması FK a eğilim oluşturan genetik bir etkenin varlığını göstermektedir Monozigot ikizlerde %33-68 FK görülürken Dizigot ikizlerde %13-14 birlikte FK görülmüştür FK da Poligenik multifaktöryel kalıtım ön planda Daha nadir olarak otozomal dominan kalıtım
FK de Genetik FK lu ailelerde kapsamlı bağlantı çalışmalarında bugüne kadar OMIM de 9 genetik lokus saptanmıştır FEB1 8q13-q21 FEB2 19p13.3 FEB3 2q23-q24 FEB4 5q14-q15 FEB5 6q22-q24 FEB6 18p11 FEB7 21q22 FEB8 5q31.1-q33.1 FEB9 3p24.2-p23 -Nakayama, Brain Dev 2009
FK ile ilişkili Epileptik sendromlar Diğer FK lokuslarının başlangıçta FK olarak ortaya çıkan bazı epileptik sendromları temsil etmesi mümkündür İnfant dönemin ciddi myoklonik epilepsisi (SMEİ) jeneralize epilepsi febril konvulsiyon+ (GEFS+) Meziyal temporal lob epilepsisi (MTLE) Tonik nöbetler ile ortaya çıkan bazı frontal lob epilepsileri (FLE) Bu sendromlarda, FK ların altı yaşından sonra da devam etmesi söz konusudur
FK ile ilişkili Epileptik sendromlar Bu sendromlarla ilişkili şimdiye kadar 5 gen tespit edilmiş SCN1A (Na kanalı Alfa 1) SCN2A (Na kanalı Alfa 2) SCN1B (Na kanalı Beta 1) subüniti GABRG2 ( GABAA nın Gama 2 ) subüniti GABRD (GABAA nın Delta) subüniti
FK ile ilişkili Epileptik sendromlar İnfant dönemin ciddi myoklonik epilepsisinin (SMEİ) SCN1A subünit yapımında bozukluk ile sonuçlanan 2q24 yerleşimli mutasyona bağlı olduğu kanıtlanmıştır
FK da Rekürrens Rekürrens oranı %45 Bir meta-analizde % 29-55 (ort. %34) %50 den fazlasında tekrarlamaz %9 unda 3 ya da daha fazla tekrar %6-8 inde 4 ya da daha fazla tekrar %1-3 ünde 9 ya da daha fazla tekrar -Kenji Sugai, Brain & Development 2010
FK da Rekürrens risk faktörleri İlk nöbetin 18 aydan önce geçirilmesi FK nun ateş başladıktan sonra ilk 1 saate olması FK hikayesi olan bireyle birinci derece akrabalığın olması FK sırasında vücut ısısının 40 C den düşük olması FK nun tekrarlama olasılığını artıran faktörlerdir Risk faktörleri 2 yıldaki Rekürrens riski (%) 0 14 1 >20 2 >30 3 >60 4 >70 -Berg AT, Arch Pediatr Adolesc Med 1997 - Shinnar S, J Child Neurol 2002
FK da Rekürrens %70 i ilk nöbetten sonraki 1 yıl içinde %90 ı ilk nöbetten sonraki 2 yıl içinde -Kenji Sugai, Brain & Development 2010
EPiLEPSi RiSKi FK da Epilepsi Riski % 2 10 arasındadır Basit febril nöbetlerde %1-2 Kompleks febril nöbetlerde %4-6 İngilterede yapılan bir çalışmada 10 yıllık takipte epilepsi gelişme oranı FK geçirenlerde % 1,6 FK geçirmeyenlerde % 0,4 olarak bulunmuş - Fetveit A, Eur J Pedatr 2008 -Verity CM, Risk of epilepsy after febrile convulsions -Shinnar S, J Child Neurol 2002
Epilepsi Risk Faktörleri Nöro-gelişimsel anormalliğin olması Nöbetin Kompleks tipte olması Aile öyküsünde epilepsi varlığı Febril konvülziyonun Ateş başladıktan sonra ilk 1 saate olması Epilepsi riskini artıran faktörlerdir -Baumann FJ et al, Pediatr Neurol 2000
Tedavi Akut /Acil tedavi Uzayan nöbetin tedavisi Antipretik tedavi Ateşin kaynağının tedavisi Profilaktik tedavi Olası rekürrensleri önlemek Aileyi bilgilendirme ve eğitim
Akut Antikonvülzan Tedavi Benzodiazepin Midazolam 0.15mg/kg/ İV veya Midazolam 0.2 mg/kg/ Bukkal veya Diazepam 0.2-0.5mg/kg/ İV veya Diazepam 0.5mg/kg/ rektal yol %90-95 yanıtlı Nöbet durmazsa 10 dk sonra bir doz İV tekrar Fenitoin veya Fenobarbital Nöbet durmazsa yoğun bakım koşullarında Status tedavisi
FK da Profilaksi önerilmemektedir FK benign niteliği Tek bir FK den sonra tekrarlama olasılığının az olması FK tedavisinin epilepsi gelişimini önlediğine dair bir kanıtın olmaması FK geçirenlerle, FK geçirmeyenlerde epilepsi gelişme riskinin benzer olması Epilepsi gelişimi ile BFK arasında kanıtlanmış bir ilişkinin olmaması Antikonvulsanların birçok yan etkileri nedeniyle
Profilaktik tedavi Ateşli dönemde profilaksi (= İntermittan tedavi) Uzun süreli profilaksi (Günlük antikonvülzan tedavi)
Tedavisiz sadece gözlem Yapılan durumlar Bir ya da iki nöbet fakat risk faktörü yok ise -Kenji Sugai, Brain & Development 2010
İntermittan proflaktik diazepam uygulandığı durumlar Uzun süren nöbet hikayesi (>15 dk) 2 ya da daha fazla epilepsi risk faktörü ile 2 ya da daha fazla FK hikayesi Kısa sürede sık FK lar (12 saatte 2, 6 ayda 3, yılda 4) -Kenji Sugai, Brain & Development 2010
Günlük antikonvülzan tedavisi uygulandığı durumlar Düşük ateşte (<38 C) 2 ya da daha fazla FK varsa DZP ın zamanında verilmeme olasılığı ile birlikte, Uzun süren nöbet hikayesi (>15 dk), DZP zamanında verilmesine rağmen, Uzun süren nöbet hikayesi (>15 dk) -Kenji Sugai, Brain & Development 2010
İntermittan Profilaktik tedavi Ateşli dönemde 2 gün Diazepam 1mg /kg/gün oral, üç doz Klobazam 0.3-1mg /kg/gün oral iki doz Oral BDZ ataksi, sedatif etkiye bağlı letarji nedeniyle ateşli hastalığı değerlendirmede güçlük yaratabilir, tercih edilmemektedir
İntermittan Profilaktik tedavi Diazepam Doz 0.5mg/kg rektal *2-5 yaş Ateş > 38 C uygulanır, gerekirse 12 saat ara ile tekrarlanır, maks 3-4 doz Rekürrens %66-92 azalır Yan etki Geçici sık( ataksi, letarji, irritabilite) Ciddi çok nadir (Solunum depresyonu, Bradikardi, Hipotansiyon) -Kenji Sugai, Brain & Development 2010
Günlük antikonvülzan tedavisi Fenobarbital (3-5 mg/kg/gün, 1-2 dozda) ya da valproik asit (20-30 mg/kg/gün, 2 dozda), 1-2 yıl Rekürrensleri önlemede etkili Sonradan epilepsi gelişimini önlemede etkili olmayabilir Fenobarbital kullanımı uzun dönemde kognitif fonksiyonları ve davranışı etkileyebilir VPA karaciğer disfonksiyonuna neden olabilir Kenji Sugai, Brain & Development 2010
FK da Profilaktik Antipiretik kullanımı Antipiretiklerin FK tekrarını önlediğine dair bir kanıt yoktur Finlandiya da ilk FK nunu geçiren 231 çocuk üzerinde yapılan ve 2 yıl süren bir çalışmada Hastalara ateş başladıktan 8 saat sonra antipiretik verilmiş ve plasebo ile karşılaştırılmış Febril konvülziyon rekürrens hızı arasında fark gözlenmemiş
Sonuç Febril Konvülziyonların genellikle bening karekterde oluduğu aileye anlatılmalı BFK geçiren; genel durumu iyi görünen aşılı hastalara mümkün olan en az müdahale edilmeli Profilaktik tedavi rutin olmamalı, seçilmiş olgularda düşünülmeli
TEŞEKKÜRLER