ÇOCUK ACİL POLİKLİNİĞİMİZE FEBRİL KONVULZİYON İLE BAŞVURAN HASTALARIN LABORATUAR BULGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T. C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şef: Prof.Dr. Asiye NUHOĞLU ÇOCUK ACİL POLİKLİNİĞİMİZE FEBRİL KONVULZİYON İLE BAŞVURAN HASTALARIN LABORATUAR BULGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. Dilek SÜMENGEN İSTANBUL-2009

2 ÖNSÖZ Hastanemizde gerekli olan eğitim ve uygun çalışma ortamını sağlayan Başhekimimiz Sayın Doç. Dr. Adem AKÇAKAYA a, Uzmanlık eğitimim süresi içerisinde her zaman teorik ve pratik bilgi ve deneyimlerini aktararak yetişmemizde büyük emeği olan kıymetli hocam Sayın Şef Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU na, asistanlık süresi boyunca yakın destek ve ilgilerini esirgemeyen Klinik Şef Yardımcımız Dr. Fügen PEKÜN e ve Başasistanımız Dr. Emine TÜRKKAN a saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Tezimin istatistiklerinin yapılmasında desteğiyle ve dostluğuyla her zaman yanımda olan Dr. Anıl DUMAN a, Bütün zor zamanlarımda yanımda olan sevgili dostum Şerife DUYAR a, Tezimin yapım sürecinde benden yardımlarını esirgemeyen Dr. İbrahim ŞİLFELER ve Bayram Ali DORUM a, Asistanlğım süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, uzman hekimlere ve beraber çalıştığım asistan arkadaşlarıma, Hastamemizin özveri ile çalışan tüm hemşire, ebe, laborant, teknisyen ve hastane personeline içten teşekkür ederim. Asistanlığım süresince her zaman yanımda olan ve desteklerini benden esirgemeyen aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Hayatım boyunca desteğini, sevgisini ve hayat tecrübesini benden esirgemeyen sevgili babam Doğan SÜMENGEN e itafen. Dilek SÜMENGEN İSTANBUL

3 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ ve AMAÇ. 4 GENEL BİLGİLER. 5 GEREÇ ve YÖNTEM. 24 BULGULAR. 26 TARTIŞMA. 37 ÖZET. 44 KAYNAKLAR. 45 2

4 KISALTMALAR AGE Akut gastroenterit ASYE Alt solunum yolu enfeksiyonu BOS Beyin omurilik sıvısı CRP C-Reaktif Protein DBT Difteri-boğmaca-tetanoz EEG Elektroensefalogram FK Febril konvülziyon FSE Febril status epileptikus GABA Gama-amino-bütirik asit GİS Gastrointestinal system Hb Hemoglobin HİB Haemophilus influenza tip B HHV-6 Human Herpesvirus 6 IL İntelökin ILAE Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği İYE İdrar yolu enfeksiyonu JEFK+ Jeneralize epilepsi ve febril konvülziyon artı BT Bilgisayarlı Tomografi LEM Lökosit endojen mediator LP Lomber Ponksiyon NCPP National Collaborative Perinatal Project NIH National Institute of Health NMDA N-metil-D-aspartat PL Ponksiyon lumbar SSS Santral sinir sistemi TLE Temporal lob epilepsisi TNSA Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması ÜSYE Üst solunum yolu enfeksiyonu 3

5 GİRİŞ VE AMAÇ Febril Konvülziyonlar (FK lar), çocukluk çağının en sık görülen konvülziyon tipi olup, insidansı % 2-5 civarındadır. 18 aylık yaş grubunda pik yapar. Nöbetler çoğu kez 5 dakikadan kısa sürmekle beraber % 5 kadarı 30 dakikayı geçebilir. FK ları, santral sinir sistemi infeksiyonlarına sekonder olarak meydana gelen akut semptomatik konvülziyonlardan ayırmak çok önemlidir. FK ların patolojisi halen daha tam olarak aydınlatılamamış olup genetik yatkınlığı olduğu bilinmektedir. Çoğu kısa sürelidir, herhangi bir spesifik tedavi veya ayrıntılı inceleme gerektirmez ve prognozu genellikle çok iyidir. Basit febril konvülziyonun paterninin anlaşılması gereksiz girişimleri önlemede ve ailelerin güveninin kazanılmasını sağlamada önemlidir. FK lu hastalar kendi yaş gruplarındaki ateşli çocuklardan daha ciddi bakteriyel enfeksiyonlar için risk altında değillerdir. Menenjit ve ensefalitin dışlanması açısından primer klinik yaklaşımlar ayrıntılı aile öyküsü alınmasını, ayrıntılı fizik muayene yapılmasını ve bazen de menenjit tanısının ayırımı için lomber ponksiyon yapılmasını içermektedir. Amerikan Pediatri Akademisi 12 ay altında ilk febril konvülziyonla başvuran hastalarda menenjit bulgularının olmamasından dolayı ve ayırım yapmak güç olacağından lomber ponksiyonu(lp) önermekte, 12 ay üstü çocuklarda LP kararını klinisyene bırakılması 1996 konsensus kararında belirtilmiştir. FK lu hastaların ailelerinin güvenini kazanma ve primer takip ve tedavinin başarılı şekilde yapılmasında pediatristlere önemli bir rol düşmektedir. Çocuk acil polikliniğimize tarihleri arasında febril konvülziyon şikayeti ile başvuran hastalarda menenjit sıklığı, ateş derecesi ve klinik ve laboratuar bulguları açısından değerlendirdik. 4

6 GENEL BİLGİLER FEBRİL KONVÜLSİYON TANIM VE TARİHÇE: Febril konvülsiyonlar (FK lar) çocuklardaki en yaygın nöbet tipidir ve tüm çocukların %2-5 inde görülür (1). Antik Yunanlılar dan beri bilinmekte olduğu halde epilepsiden ayrı bir sendrom olarak değerlendirilmesi ancak bu yüzyılda mümkün olabilmiştir. İngiliz Ulusal Sağlık Enstitüsü FK yı bebeklik veya çocukluk çağında genellikle üç ay ile beş yaş arasında görülen, ateşle beraber olan ancak intrakranial enfeksiyon bulgusu olmayan, nöbet için belli bir sebep yokken ortaya çıkan bir olay olarak tarif etmektedir (2). Febril konvülsiyon ILAE (Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği) ve NIH (National Institute of Health) e göre şu şekilde tanımlanmaktadır: 3 ay - 5 yaş arasında görülen santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonu ya da akut elektrolit bozukluğu, intoksikasyon gibi tanımlanmış bir neden ve öncesinde afebril konvülsiyon öyküsü olmadan ateşle birlikte ortaya çıkan konvülsiyon olarak tanımlanmaktadır (3,4). Konvülziyon eşiğinin düşük olduğu, enfeksiyonlara eğilimin daha sık ve ateş yanıtının daha yoğun olduğu erken çocukluk döneminde daha sık görülmektedir. Görülme sıklığı % 2-5 olup, 18 aylık yaş grubunda pik yapar. Nöbetler çoğu kez 5 dakikadan kısa sürmekle beraber % 5 kadarı 30 dakikayı geçebilir (Febril status epileptikus). Irk ve cinsiyet farkı çok belirgin olmamakla birlikte Asya ırkında ve erkek çocuklarda daha sık görülür. Nöbetler genellikle benign karakterde olup, nadir de olsa nöbetin tekrarlama özelliği göstermesi ve epileptik nöbete dönüşme riskleri taşıması nedeniyle önemini ve güncelliğini korumaktadır (5,6). Febril konvülsiyonlar genellikle yüksek ateş sırasında ortaya çıkmaktadır. Ateş 38ºC ile 39.9ºC arasında bulunur (7). Etkilenen çocukların % 21 inde konvulziyon ateş başlangıcından 1 saat sonra; % 57 sinde ateş başlangıcından 1 ila 24 saat sonra, ve % 22 sinde 24 saatten sonra görülür (8,9,10). 5

7 EPİDEMİYOLOJİ FK çocukluk çağı konvulziyonlarının en sık görülen tipidir. İnsidansı % 2-4 civarındadır. Bu oran Amerika Birleşik Devletleri ve Batı Avrupa da % 2-4, Japonyada % 9-10, Doğu Hindistan da % 5-10 oranında, Guam da % 14 oranında bildirilmiştir(10,11,12,13). Bu coğrafi varyasyonun değişik enfeksiyöz ajanlardan mı, lokal çevresel faktörlerden mi yoksa popülasyonun genetik duyarlılığından mı kaynaklandığı tam olarak bilinmemektedir (14). Türkiye de FK sıklığı ile ilgili çalışmalar incelendiğinde Diyarbakır da ilkokul çocuklarında FK prevalansı % 8.9, İstanbul Tıp Fakültesi son sınıf öğrencileri arasında ise % 5,5 bulunmuştur (15,16). İstanbul da yılları arasında, 0-9 yaş arası 502 çocukta yapılan bir saha çalışmasında febril konvülsiyon geçiren 13 (% 2,6) vaka saptanmıştır (17). Febril konvülsiyon sıklığının ülkeler arasında bu kadar değişik bulunması FK tanımının farklı olması, genetik yatkınlık ve sosyoekonomik faktörlerle açıklanabilir (18). Erkeklerde kızlardan daha fazla görülmektedir. Erkek/kız oranı ortalama 1,4:1 dir (19). Anne ya da babasında FK öyküsü olanlarda genel popülasyona göre 4 kat fazla görülmektedir (20).Prenatal dönemde annedeki kronik renal hastalıklar, epilepsi, tirotoksikoz, hipertansiyon, annenin sigara içmesi, alkol kullanması FK riskini arttırmakta olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiş olup, perinatal stresin febril konvulziyon riskini arttırmadığı gösterilmiştir(21). Doğum sırasındaki komplikasyonlar ise FK üzerinde daha az etkili olmaktadır(22). ETYOLOJİ VE PATOGENEZ Febril konvulziyonun patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, belli yaş aralığında bulunan çocuklarda ateşle birlikte konvülziyona duyarlılık artmaktadır. Patogenezde yaş faktörü ile birlikte genetik yatkınlığın önemli rol oynadığı düşünülmektedir (23). FK lu hastalarda genetik geçişte gösterilmiştir. FK gelişme riski kardeş öyküsü olanlarda ortalama % 20, ve her iki ebeveynde öykü varsa % 33 artmıştır (24). Monozigotik ikizlerde ortalama % 35 ile % 69 ve dizigotik ikizlerde % 14 ila % 20 oranında artış bildirilmiştir (24,25). 6

8 FK riskini arttırma olasılığı olan gen haritasında 2q23-34, 5q14-15, 6q22-24, 8q13-21, 18p11.2, 19p 13.3, ve 19p kromozomları gösterilmiştir (26,27,28). Kalıtımla ilgili bir çok model öne sürülmüş olup; ön planda polijenik veya multifaktöryel modeller kabul edilmiştir (29). Son zamanlarda, GABAA reseptörlerin γ-2 subünitelerindeki mutasyonların FK lar ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir (26). Bir çok hastada, FK patogenezinde ani ateş yüksekliklerinden ziyade vücut derecesindeki yüksekliklerin önemli rol oynadığı kabul edilmektedir (24,30). Konvülziyon eşiği bireyler arasında değişkenlik göstermektedir. FK eğilimi olan çocuklar santral sinir sisteminde interlökin (IL) -1 β gibi konvülziyonları indükleyebilecek birçok proinflamatuar sitokinler üretirler(31). İL-1 reseptör antagonistlerinin azalmış üretiminin ateşi tetiklediği ve FK nun meydana gelmesine yol açtığı gösterilmiştir (31,32). Patogenezde enfeksiyonlar da önemli rol oynamaktadır. Human Herpes Virus 6 ya (HHV6) bağlı meydana gelen roseola infantum (exanthema subitum), ilk kez geçirilen konvülziyonların en önemli nedenidir (33,34). Viral üst solunum yolu enfeksiyonları, otitis media, farenjit, ve gastroenterit (özellikle şigelloza bağlı) FK ların diğer önemli nedenleridir(24,35). İnfluenza A infeksiyonları yüksek FK insidansıyla ilişkilidir ve aynı ateş epizodlarında meydana gelen rekürren konvülziyonlarda adenovirus veya parvovirus infeksiyonlarında meydana gelebilir (36). Difteri, tetanoz ve boğmacaya karşı aşılamada FK ların önemli bir nedeni iken kızamık, kabakulak, ve kızamıkçığa karşı aşılamada tersine FK la ilişkilendirilmemiştir (37,38). FK riskinin artışı değişik enfeksiyonlar veya aşılanmayla bağlantılı olmasına rağmen değişik durumlara bağlı meydana gelen ateş yüksekliğiyle ilişkili veya diğer faktörlere bağlı olup olmadığı halen kesin olarak aydınlatılamamıştır(10). 7

9 Yaş: Febril konvulziyonların büyük bir çoğunluğu 6 ay ile 3 yıl arasında görülmekte olup 18. ayda pik yapar (39,40). FK olguların % 6 15 i 4 yaştan sonra meydana gelir. 6 yaştan sonra genellikle görülmez. Populasyona bakılmaksızın yapılan birçok çalışmada özellikle belli bir yaşta beyin gelişimi sırasında ateşe hassasiyet görülür. Artmış duyarlılığın mekanizması tam olarak açıklanamamış olsa da, hayvan modellerinde normal beyin gelişimi sırasında nöronal uyarılmada artış gösterilmiştir (41). Ateş: Buradaki tanımlamada ateşli bir hastalık veya kesinlikle ateş olmalıdır. Bir çok FK hastalığın erken döneminde ve başlangıç semptomu olarak görülebilir, fakat diğer durumlarda ateş başlangıcından sonra veya ateş sırasında olabilir (12,42). Ateş yüksekliğinin ateş pikinden daha önemli olduğu hiçbir çalışma da gösterilememiştir (43,44). FK demek için gerekli olan ateşin en düşük seviyesi halen belirli olmadığından tanı koymak güçtür (45). Bazı çalışmalar >38 C i kabul ederken diğer çalışmalarda >38.4 C kabul edilmiştir (28). Ateş pikinin rekürren FK la ilişkili olabileceği düşünülmektedir (42,43,46). Antipiretiklerin FK riskini azalttığı gösterilememiştir (47,48). İnfeksiyonlar: Herhangi bir ateşli hastalık, bakteriyel veya viral FK provoke edebilir. Viral enfeksiyonlar genel anlamda FK lar ile daha sık ilişkilidir(49,50). FK ile başvuran hastalarda bakteriyel enfeksiyon prevalansı düşük olup, görüldiklerinde daha ciddi seyredebilir. Gelişmiş ülkelerde menenjit prevalansı düşük olmasına rağmen konvülziyonlu çocukların % 24 de görülmektedir(51). Offringa ve ark. nın iki pediatrik acil ünitesinde yaptığı çalışmada FK başvuran 309 hastanın % 7 sinde bakteriyel menenjit saptanmış; menenjit saptanan hastaların nöbet süreleri daha uzun bulunmuştur (52). Chin ve ark. nın yaptığı populasyon temel alınan prospektif bir çalışmada kompleks febril konvülziyon geçiren hastaların % 18 inde bakteriyel menenjit saptanmıştır. Diğer araştırmacılar FK popülasyonu daha düşük prevalansta (% 0-5) bulmuştur (53,54,55) arasında İngiltere den alınan verilere dayanılarak, popülasyondaki menenjit riski (konvülziyonla beraber veya konvülziyonsuz) en yüksek 1 ila 11 ay arasındaki çocuklarda saptanmıştır (56). Bu oran pnömokok ve Haemophilus influenza tip B (HİB) aşılamalarından sonra azalmıştır.ilk kez FK geçiren çocuklarda nedene yönelik yapılan çok merkezli 8

10 retrospektif bir çalışmada (n=455) kan kültürlerinin (çalışma popülasyonunun % 69 undan alınan) % 1.3 ünde bakteriemi saptanmıştır. Hastaların % 34 ünde infeksiyon odağı saptanamamış, en sık otitis media (% 34), üst solunum yolu enfeksiyonu (% 12), viral sendromlar (% 6), ve pnömoni (% 6) saptanmıştır. İdrar yolu enfeksiyonu (% 3), gastroenterit (% 2), varisella (% 2), ve bronşiolit (% 2) daha az hastada saptanmış olup, menenjit saptanmamıştır (57) Nöbet: FK un klinik komponenti olarak mutlaka konvülziyon bulunmalıdır. NIH konsensus tanımlamasında şüpheli bir terim olarak, konvülziyon yerine durum kullanılmaktadır (2). Diğer epizodlar veya klinik durumlar tipik olarak epileptik (ve spesifik olarak tonik klonik) konvülziyonları taklit edebilir, bununla birlikte rigor, senkop, refleks anoksik konvülziyonlar, nefes tutma krizleri febril hastalıklarla ilişkili olabilir ve dikkatli anamnez alınmalıdır. Literatürlerde FK nedeniyle bildirilen çocukların bir kısmında paroksismal, epileptik olmayan hastalıklar ve FK olmayan durumlarda görülmüş olabilir (28). FEBRİL KONVÜLZİYONLARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİ VE SINIFLANDIRILMASI Febril konvülziyonların çoğu kısa süreli, jeneralize, tonik-klonik, atonik nadiren parsiyel nöbetler şeklindedir. Çoğunlukla birkaç dakikada kendiliğinden durur. Başlangıçta ağlama, bilinç kaybı ve kaslarda sertleşme (tonik faz), apne görülebilir, daha sonra klonik fazda yüz ve ekstremitelerde tekrarlayan sıçramalar (jerkler) görülebilir(23). Nöbet özelliklerine göre iki tipi vardır; 1. Basit FK: Febril konvülziyonlu çocukların %80-85 inde basit FK görülür. Jeneralize ve tonik karakterdedir. Fokal özellik göstermez. Onbeş dakikadan kısa sürer, 24 saatte bir kez görülür. Nörolojik ve postiktal bulgusu olmaz. Aile bireylerinde FK öyküsü olabilir. Ateş genellikle 38 C ın üzerindedir (8,13,23,58). Özellikleri; Kendi kendini sınırlyan 9

11 Kısa süreli (<15 dakika) Tonik klonik karakterli Sonraki 24 saat içinde tekrarlamaması Postiktal patoloji olmaması 2. Komplike (kompleks) FK: Febril konvülziyonlu çocukların %15-20 sinde görülür. Amerikan NCPP (National Collaborative Perinatal Project), kompleks FK özelliklerini 15 dakikadan uzun süren, 24 saat içinde tekrarlayan ve fokal özellik gösteren konvülziyonlar olarak tanımlamıştır (59). Ateş 38,5 C ın altında olabilir veya hasta uzun süredir ateşlidir. Postiktal nörolojik bulgu olabilir (23,58). Parsiyel başlayan FK da % 0,4 sıklıkla nöbetin başladığı tarafta birkaç saat ile 1-2 gün içinde kendiliğinden düzelen bir paralizi (Todd Paralizi) gelişebilir ( 8). Özellikleri; Uzun süreli (>15 dakika) Aynı gün içinde birden çok görülmesi Aşağıdaki özellikler fokal konvülziyonlara eşlik eder: Klonik ve/veya tonik hareketler Kas tonus kaybı Vücudun tek tarafında başlayan, sekonder jeneralizasyon eşlik eden veya etmeyen Kafa ve/veya gözde tek taraflı deviasyon Konvülziyonu takip eden geçici tek taraflı paraliz(dakikalardan saatlere kadar devam eder, nadiren günlerce devam eder) Atipik konvülziyon: Febril konvülziyon için tipik olmayan özelliklerin görülmesidir. Düşük ateş seviyelerinde, altı aydan küçük ve 6 yaşından büyük çocuklarda ortaya çıkabilir (23). Febril Status Epileptikus: Febril konvülziyonlu çocukların %5 inde görülür. Otuz dakikadan uzun ya da 30 dakika içinde arka arkaya tekrarlayan bilincin 10

12 açılmadığı ateşli konvülziyon olarak tanımlanır. Çocukluk çağı status epileptikusunun 1/4 ü febrildir ve 2/3 üde ilk 2 yılda ortaya çıkar (23). Altmış dakikadan daha uzun süren FK ların klinik ve prognostik özelliklerinin diğer konvülziyonlardan farklı olması nedeniyle status epileptikus tanımının 60 dakikadan uzun süreli konvülziyonlar için kullanılmasının daha rasyonel olacağını öneren çalışmalarda yayınlanmıştır (60). RİSK FAKTÖRLERİ Febril konvülziyon duyarlı çocuk kritik yaşa geldiğinde ateşle meydana gelir. Bu ateş yüksekliği genellikle kontrol grubundaki aynı hastalığa sahip çocuklara göre daha yüksektir; buna rağmen konvülziyon her zaman ateşin pik yaptığı ya da ateşin başlangıç döneminde görülmeyebilir (61). En kesin olarak tanımlanmış risk faktörü yakın aile bireyinde (birinci derece akraba) FK hikayesidir. FK lu çocuklarda yapılan kohort çalışmalarında, kardeşlerindeki risk % olarak saptanmıştır (62). Bir çok çalışmada da altta yatan beyin hastalıklarında riskin arttığı gösterilmiştir. Berg ve ark. nın yaptığı bir çalışmada FK için risk faktörleri aşağıdaki şekilde belirlenmiştir; 1. Birinci derece akrabalarda FK öyküsü 2. Yenidoğan servisinde 28 günden fazla yatma hikayesi 3. Nörolojik gelişme geriliği 4. Yuvaya devam etme Bu faktörlerden en az ikisinin bulunduğu çocuklarda FK geçirme riski % 28 dolaylarında bulunmuştur(61). Diğer çalışmalarda HHV-6 gibi infeksiyon hastalıklarının riski arttırdığı gösterilmiştir (63). Herhangi bir viral veya bakteriyel enfeksiyon FK provoke edebilir, ve bu durum nadir olarak aşılanma için de geçerlidir (64,65). Bunun 11

13 yanında, bu faktörler risk faktörü olmaktan daha çok provakasyon olarak kabul edilmektedir. Genellikle, FK ile prezente olan çocukların % 50 sinde tanımlanabilen risk faktörü bulunmamaktadır (28). FEBRİL KONVÜLZİYONDA REKÜRRENSİ ETKİLEYEN RİSK FAKTÖRLERİ Febril konvülziyon geçiren bir çok hasta ilerki dönemde FK geçirmez; fakat üçte biri geçirebilir. Burda tek başına, en güçlü, ve en belirgin risk faktörü yaştır (12,14,42,66). Rekürrensin % 75 i ilk 1 yılda, % 90 ı ilk 2 yılda görülür. İlk nöbet 1 yaşın altında geçirilmiş ise rekürrens riski % 50 nin üzerine çıkmaktadır. Üç yaş üzerinde bu risk %20 e inerken, 4 yaşında % tekrarlama riski vardır (23,58). Febril konvülsiyon rekürrensini etkileyen faktörler: (23,67) Kesin risk faktörleri - 18 aydan küçük (ya da 1 yaş altı) - Ailede FK öyküsü - Ateşin düşük derecede olması - Nöbet öncesi 1 saatten az süren ateş Olası risk faktörleri - Ailede epilepsi öyküsü Rekürrensler daha sık olarak ilk FK da ateşi görece daha düşük olan hastalarda meydana gelir(42,45,68). Aynı ateş epizodu sırasında birden çok konvülziyon geçirme de rekürrens riskini arttırır(69). Eğer ilk konvulziyon süresi uzamışsa, rekürren FK da uzamaya meyillidir(70). Bunun yanında, febril status 12

14 epileptikus normal çocukta belirgin olarak ilerki dönemlerde febril konvülziyon riskini veya epilepsi gelişme riskini arttırmaz(71). Febril konvülsiyonda Epilepsi Gelişimini Etkileyen Risk Faktörleri Yapılan çalışmaların sonucunda toplanan epidemiyolojik bulgular çocukluk çağında FK nun epilepsi için en sık tanımlanmış durum olup, FK sonrasında epilepsi gelişiminde kesin risk faktörü olup olmadığı belirgin değildir. İlk FK u takip eden durumlarda, çocukların % 2-4 ü en az bir provoke edilmemiş nöbet geçirir, risk genel popülasyona göre 4 kez artmıştır. Bu çocukların büyük bir kısmında sonradan epilepsi gelişebilir (28,39,66,72). Başka bir açıdan bakıldığında, afebril konvülziyon geçiren çocukların % 13 ile % 19 unda bir veya birden cok FK geçirme öyküsü olduğu saptanmıştır (73). FK sonrasında belirgin şekilde epilepsi riskini arttıran faktörler: Kesin risk faktörleri: (9,42) - Nörogelişimsel bozukluk - Kompleks FK - Ailede epilepsi öyküsü - Ateşin süresi Olası risk faktörü - Birden fazla kompleks FK Risk faktörü olmayanlar - Ailede FK öyküsü 13

15 - İlk FK daki yaş - Ateş yüksekliği - Cins ve ırk Epilepsi sendromlarıyla ilişkili genlerin tanımlanmasında, jeneralize epilepsi ve febril konvülziyon artı (JEFK+) kapsayan durumlarda yeni yaklaşım FK sonrasında epilepsi riskinin değerlendirilmesinde spesifik epilepsi semdromları baz alınarak değerlendirmektir (28). Bu durum iki majör gruba ayrılabilir: 1. İdiyopatik jeneralize epilepsiler: Genellikle güçlü ve komplike genetik temele sahiptir. 2. Parsiyel (fokal) epilepsiler (mesial temporal lob epilepsi, MTLE): Genellikle kesin fakat düşük genetik öykü mevcuttur. MTLE yapılan retrospektif çalışmalarda uzamış ve/veya fokal FK ile bağlatılı bulunmuştur (74). Sonuç olarak FK ve ateşşiz konvulziyon ile başvuran çocuklarda detaylı bir aile öyküsü alınması çok önemlidir. AYIRICI TANI Ateşle birlikte konvülsiyon geçiren çocukta önce bunun bir FK olup olmadığına karar verilmelidir. Febril konvülsiyon genellikle ateşli hastalığın başlangıcında ateşle birlikte ortaya çıkar. Febril konvülsiyonlu çocukların % 21 inde konvülsiyon ateşin yükseldiği 1 saat içinde, % 57 sinde 1-24 saatte, % 22 sinde 24 saatten sonra ortaya çıkmaktadır (42). Febril konvülsiyon ayırıcı tanısında aşağıdaki nedenler ekarte edilmelidir (23,67,75): 1. Akut semptomatik konvülsiyonlar 2. Nonkonvülsif nörolojik nedenler 14

16 3. Nonkonvülsif nonnörolojik nedenler 15

17 1. Akut Semptomatik Konvülsiyonlar: Ateşle birlikte geçirilen her konvülsiyon FK değildir. Beyin harabiyeti ya da epilepsisi olan çocuklarda konvülsiyon eşiği ateşe bağlı olarak düşebilir. Ateş ve konvülsiyon nedenleri şunlardır a. SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit, Reye sendromu, Malarya) b. Hiponatremi (dehidratasyon gelişir) c. Hipoglisemi, Hipokalsemi d. Shigella, salmonella enfeksiyonları e. İntoksikasyon f. Konvülsiyon yapan ajanlar (organik fosfor, oral hipoglisemik ajanlar vb gibi) 2. Nonkonvülsif Nörolojik Bozukluklar a. SSS enfeksiyonu sırasında koreatetoz FK ile karıştırılabilir b. Hareket bozuklukları (Kore, tik, tremor) c. Shuddering ataklar: 4-6 aylık bebeklerde korku, kızgınlıkla ortaya çıkan birkaç saniye süren titreme ya da kaslarda sertleşme şeklinde ataklar FK ile karıştırılabilir. 3.Nonkonvülsif Nonnörolojik Nedenler a. Rigor: Ateş sırasında paroksismal olarak titremeler ya da kas spazmı olarak tanımlanabilir, FK ile karıştırılabilir. Rigorda bilinç kaybı görülmez. b. Refleks anoksik ataklar: Ateşin tetiklediği bu vagal senkop FK ile karıştırılabilir ancak FK yaş grubu olan 5 ay- 6 yaş arasında nadir görülür 16

18 FEBRİL KONVÜLZİYONDA KLİNİK DEĞERLENDİRME Febril konvülziyon tanısında ayrıntılı öykü alınması ateş kaynağını, konvülziyonun ateş başlangıcı ile ilişkisi ve nöbet tipinin belirrlenmesi açısından önemlidir (75). Anamnezde hastanın son zamanlarda aşılanma, antibiotik kullanımı, veya yuvaya gitme öyküsü de alınmalıdır. Ateş çocukluk döneminde sık görülen ve konvülziyonların altta yatan önemli bir nedenine sebep olan durumdur. Nörolojik gelişim, toksinlere maruz kalma, santral sinir sistemine travma, daha önce geçirilen konvülziyonlar ve ailede febril veya afebril konvülziyon geçirme öyküsü de sorgulanmalıdır (75). Ateşin kaynağını belirlemek için fizik muayene yapılmalıdır. Muayenede pulsatil fontanel, ense sertliği, irritabilite, Kernig veya Brudzinski belirtileri gibi menenjit bulguları araştırılmalıdır (75). Menenjit bulguları 18 aydan küçük çocuklarda saptanamayabilir. Herhangi bir fokal anormalliğe dikkat edilmelidir. Konvülziyona sebep olabilecek nörokutanöz bulgular, örnek olarak hipopigmente maküller, fasial anjiofibromlar gibi tüberoskleroz düşündürecek (76), café au lait lekeleri, subkutan nodüller, ve iris hamartomları (Lisch nodülleri) gibi nörofibromatöz düşündürecek (77), ve trigeminal sinir etrafında şarap lekeleri gibi Sturge Weber sendromunu düşündürecek bulgular aranmalıdır. TANISAL ÇALIŞMALAR Atipik öykü alınmayan veya fiziksel muayenede özellik saptanmayan hastalarda kan testleri gerekli değildir. Tam kan sayımı, elektrolitler, glukoz, kalsiyum, fosfor, magnezyum, kreatinin, ve üre FK değerlendirmede yardımcı değildir. FK lu çocuklar tek başına ateşli olan çocuklarla benzer bakteriyemi riskine sahiptir (78). Hasta olan çocuklarda tam kan sayımı yapılmalıdır. Kusma vaya ishal öyküsü olan çocuklarda serum glukoz ve elektrolitler bakılmalıdır. Ateş odağı saptanamayan hastalarda idrar tahlili yapılmalıdır. Uyandırılamayan veya uzun süren ateşli veya ateşsiz konvülziyon geçiren hastalarda kan şekeri bakılmalıdır. 17

19 Amerikan Pediatri Akademisi 12 ayın altında olan çocuklarda lomber ponksiyon yapılmasını şiddetle önermektedir. 12 ila 18 ay arasında olan çocuklarda menenjit bulguları güvenilmez olduğu için lomber ponksiyon yapılması düşünülmelidir (53). Menenjit bulgularından herhangi bir bulgusu olan hastalarda lomber ponksiyon yapılmalıdır. İlk kez febril konvülziyon geçiren hastada kompleks konvülziyon varsa, postiktal periyodu uzayan, antibioterapi kullanma öyküsü olan hasta veya toksik olan hastalarda lomber ponksiyon yapılması düşünülmelidir (29,75,79). Ateşli hastalığın nedenine göre istenebilecek diğer tetkikler şunlardır; 1. Elektroensefalografi: FK tekrarını gösterme de sınırlı değere sahiptir. Febril konvülziyonu takiben ilk hafta içinde EEG de geçici olarak bioksipital teta yavaşlaması, fokal keskin aktivite, jeneralize diken dalga deşarjları, multifocal diken aktivitesi gibi nonspesifik bozukluklar görülebilir. Elektroensefalografi nöbetten 7-10 gün sonra çekilmelidir çünkü ateş ve viral enfeksiyonlardan etkilenmektedir. Üç yaş altındaki çocuklarda yaşla ilgili patolojik olmayan hipnogogik paroksismal deşarjlar görülebilir (23). Febril konvülziyona özgü EEG bulgusu yoktur. Febril konvülziyonun takip ve tedavisinde, prognozunu belirlemede yeri yoktur. Rekürrens veya epilepsi gelişimini belirlemez. Basit FK larda % 60 normaldir ve çekilmesi gereksizdir. Atipik bulgular içeren, komplike nöbet geçirenlerde veya nörolojik defisit vaya gelişme geriliği olan rekürren febril konvülziyon geçiren hastalarda çekilmelidir(7,23). 2. Bilgisayarlı Beyin Tomografisi ve Manyetik Rezonans Görüntülemesi: Basit FK da görüntüleme gerekli değildir. Kafa içi basınç artması, travma öyküsü olan veya fokal nörolojik bulgu varsa yapılması düşünülmelidir (9). 18

20 FEBRİL KONVÜLZİYONDA KOMPLİKASYON VE PROGNOZ Febril konvülziyonda prognoz mükemmeldir. Epilepsi riski düşüktür. Basit FK geçiren hastalarda 7 yaşında epilepsi gelişme olasılığı ortalama % 0,9 dur. FK öyküsü olmayan hastalarda % 0,5 oranında görülmektedir. Konvülziyon geçirme sayısı riski arttırmaz (80). Prospektif kohort çalışmalarda ölüm bildirilmemiştir (75). Basit veya kompleks FK larda beyine hasar bıraktığı gösterilememiştir. Etkilenen çocuklarda daha sonra nörolojik defisit gelişme riski (27) yoktur, ve zeka seviyelerinde ve kognitif fonksiyonları etkilenmez (28,81). Prospektif kohort çalışmalarda ölüm bildirilmemiştir (82). FK ve ani bebek ölüm sendromu arasında ilişki gösterilememiştir (83). Yapılan populasyon temelli ve prospektif çalışmalarda mezial temporal sklerozis ve FK arasında ilişki gösterilememiştir(25). FEBRİL KONVÜLZİYONDA TEDAVİ Her hasta ailesinin kardiyopulmoner resüsitasyon kursu alması gerekmektedir. Konvülziyon geçiren çocuk yan pozisyona getirilerek aspirasyon riski azaltılmalıdır (75). FK genellikle kendini sınırlayıcıdır ve konvülziyonu durdurmak için girişim gereksizdir. Hasta acil departmana başvurduğunda konvülziyon devam ediyorsa akut tedavi yapılmalıdır (10). Febril konvülziyonda tedavinin amacı konvülziyonu durdurmak, rekürrensi önlemek, epilepsi riskini azaltmaktır. Tedavi akut atakların tedavisi ve eğer gerekiyorsa profilaktik tedavi olarak 2 şekilde yapılır; akut tedavi ve profilaktik tedavi. Akut tedavi: Acil tedavisi diğer konvülziyonlardaki gibidir, ayrıca ateş düşürülüp ateş nedeni de tedavi edilmelidir. Akut tedavi sırasında yapılması gerekenler;(23,84) 1. Konvülziyonu durdurmak: Çocukların bir çoğu konvülziyon durduktan sonra hastaneye getirilir. Eğer getirildiklerinde konvülziyon devam ediyorsa acil müdahale edilmelidir. Acil müdahalede; 19

21 -Hava yolu açılır, aspire edilir, O2 verilir, -Vital bulguları kontrol edilir, -Ateş düşürülür (ılık soğutma ve antipiretikler ile), -Damar yolu açılır, antikonvülzif ilaç verilir (i. v. Diazepam 0,2-0,5 mg/kg, i.v. Klonazepam 0,02-0,05 mg/kg, rektal Diazepam 0,5 mg/kg, Kloral hidrat lavmanı mg/kg kullanılabilir). 2. Hastaneye yatırma: Genellikle hastaneye yatırılmaları gereksizdir. Ancak ilk kez FK geçiren çocukta postiktal dönem dışında letarji devam ediyorsa, klinik durum stabil değilse, 18 aylıktan küçük ise, komplike tipte FK geçirdiyse, çocuğun ev koşulları uygun değilse hastaneye yatırılıp takip edilmesi gereklidir (23). 3. Evde takip: Anne ve baba FK hakkında bilgilendirilmelidir. Febril konvülziyon için risk faktörleri olan, uzamış ya da birden fazla nöbet geçiren, sağlık kuruluşundan uzakta yaşayan çocukların ailelerine rektal diazem uygulaması önerilebilir(25). Hastalar eve gönderilirken telefon ile takip edilebilecek olduğunda, aile güvenilir olduğuna karar verildiğinde ve acil koşullarda hastaneye gelebilecek mesafede oturan aileler evde takip edilmelidir. Profilaktik tedavi: Basit FK da profilaksi gereksizdir. Aşağıdaki risk faktörlerinden 2 veya daha fazlası varsa antiepileptik ilaç profilaksisi önerilebilir (85,86); -İlk FK u 1 yaşın altında geçirme, -Kompleks FK özelliği gösterenler, -Ailede FK hikayesi olanlar, -Öncesinde nörolojik bulgu veya nöromotor gelişim geriliği olanlar, -Sık (3 den fazla) tekrarlama varsa. 20

22 Profilaktik tedavi, ateş sırasında kısa süreli intermitant tedavi ve uzun süreli profilaktik tedavi olmak üzere 2 şekilde yapılır; 1-Ateş sırasında kısa süreli intermitant tedavi: Ateş düşürülerek çocuk rahatlatılmalı, ateşe bağlı dehidratasyon önlenmelidir. Ateşli hastalık sırasında intermitant antipiretik verilmesi FK rekurrensi önlememektedir (13,25,61). Ateş 38 C üzerine çıkınca 12 saat ara ile saat rektal/oral diazem uygulanabilir. Febril konvülziyon riskini azaltmakta ancak epilepsi riskini azaltmamaktadır (9,84). Letarji ve sedasyon gibi yan etkileri menenjit bulgularını maskeleyebilir. Ateş sırasında barbituratların intermitant yolla verilmesi FK rekürrensini etkilememektedir. 2-Uzun süreli profilaktik tedavi: Profilakside en sık kullanılan antiepileptik ilaç fenobarbitaldir. Febril konvülziyon rekurrensini 5 mg/kg/gün dozunda uzun süreli kullanıldığında % 90 azaltmaktadır. Tedaviye ilk başlandığında hiperaktivite, hipersensitivite, uyku sorunları görülmektedir. Uzun süreli kullanılması ile davranış, yakın bellek, konsantrasyon bozukluğu görülebilmektedir. Sodyum valproat fatal hepatotoksisitesi gibi yan etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Karbamazepin ve difenilhidantoin FK profilaksisinde etkili değildir(7,82). Antipiretikler: Ateş nedeniyle huzursuz olan çocuklara verilebilirler.ancak antipiretiklerin febril nöbetlerin tekrarını engelleme olasılığı ispatlanmamıştır (13,25,61). 1. Asetaminofen: Hipotalamik ısı regülasyon merkezini direkt olarak etkileyip vücut ısısının vazodilatasyon ve terleme yoluyla azaltılmasını sağlar. Pediatrik dozu mg/k dır. Ağızdan veya rektal yoldan 4-6 saatte bir verilebilir. 2. İbuprofen: Prostaglandin oluşumunu inhibe ederek etkisini gösterir. Ateş düşürmede endike olan az sayıdaki steroid olmayan antienflamatuar ilaçtan (NSAİD) 21

23 biridir. Pediarik dozajı 5-10 mg/k dır. 6-8 saat arayla ağızdan verilir, günlük olarak 40 mg/kg total doz aşılmamalıdır. AİLE EĞİTİMİ Febril konvülziyonlar ailede hatırı sayılır bir anksiyete oluşturmaktadır. Aile anksiyetesi genellikle bilgi eksikliğine bağlı olup bu durum bilgilendirici eğitim programları ile önlenebilir (87). Ailelere FK nun iyi özellikte olduğu ve mükemmel prognoza sahip olduğu anlatılmalıdır. Çocuğun konvülziyon sırasında ölmeyeceği ve tedavinin genellikle gerekli olmadığı fakat çocuğun her konvülziyon sırasında değerlendirilmesi konusunda bilgilendirilmelidir(10). 22

24 23

25 GEREÇ VE YÖNTEM Etik kurul onayı alındıktan sonra 01/01/ /01/2008 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Polikliniğine ateşli havale şikayeti ile başvuran 6 ay 5,5 yaş aralığında olan bir veya birden fazla havale geçirmiş, antiepileptik kullanmayan 199 hasta çalışmaya alındı. Hastaların klinik ve labaratuar bulguları retrospektif olarak incelenmiştir. Afebril konvülziyon, serebral palsi, mental retardasyon gibi nörolojik bozukluğu olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Çocuk Acil polikliniğinde tutulan gözlem kayıtları baz alınarak febril konvülziyonla başvuran 199 hastanın klinik ve laboratuvar bulguları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Çalışmaya katılan hastalara ait veriler hastane arşivindeki dosyalardan ve hastanenin otomasyon sisteminde kayıtlı olan bilgilerden alındı. Febril konvülziyon ile Çocuk Acil Polikliniğimize başvuran hastaların hepsine acil müdahaleleri yapıldıktan sonra ayrıntılı anamnez alınıp, fizik muayeneleri ile yaş, cinsiyet, başvuru esnasındaki ateş, altta yatan hastalıklar kaydedildi. Febril konvülziyonun süresi, sıklığı, fokal özellikte olup olmadığı, ilk olup olmadığı, kaç kez geçirdiği belirlendi. Hastaların başvurularında damar yolu açılarak hemogram, biyokimya, C-Reaktif Protein (CRP) rutin olarak alınmış olup gerekli görülen hastalara lomber ponksiyon uygulanmıştır. LP hakkında ebeveynlere gerekli bilgi verilip, onam formları okutularak riskler hakkında aydınlatıldıktan sonra ailelerin onamı alınarak hastalara lomber ponksiyon yapılmıştır. LP Amerikan Pediatri Akademisinin önerileri doğrultusunda asistan doktor tarafından gerçekleştirilmiştir. 15 dakikadan uzun süren, 24 saatten içinde tekrarlayan, fokal özellik gösteren konvülziyonlar komplike FK olarak kabul edildi. Ateş seviyesi olarak alt sınır 38 derece olarak kabul edildi. Ateş derecesi aksiller ölçümle belirlendi. 38 derecenin altındaki ateş seviyelerinde geçirilen konvülziyonlar afebril konvülziyon olarak değerlendirildi. 24

26 Serum sodyum değerinin mEq/L olması normonatremi, mEq/L olması hafif hiponatremi, mEq/L olması orta hiponatremi, 125mEq/L altında olması ağır hiponatremi olarak tanımlanmıştır. Hb değerleri 11 in altında olan hastalar Dünya Sağlık Örgütü kriteri baz alınarak anemik olarak kabul edildi. Beyin omurilik sıvı protein yüksekliği açısından Pandy solüsyonu (%10 fenik asit) ile değerlendirilmesi yapılmıştır. Hücre, frotty, kültür ve biyokimyasal incelemeler için beyin omurilik sıvısı örnekleri hastanemiz laboratuarında çalışılmış olup sonuçlar kaydedilmiştir. LP yapılan hastalarda BOS nda lökosit değerleri Nelson pediatrics referans alınarak lökosit>5 olan sonuçlar menenjit lehine değerlendirilmiştir. İstatistiksel incelemeler Hastalar yaş, cinsiyet, klinik ve laboratuvar bulgular parametreleri açısından SPSS 15 istatistik analiz programı ile değerlendirilmiştir. Oransal karşılaştırmalar Fisher's exact test ve 2-örneklemli t-testi yöntemi ile analiz edilmiştir. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 25

27 BULGULAR Çalışmamızda, Ocak Aralık 2008 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil polikliniğine başvuran, yaşları 6 ay-5,5 yıl arasında değişmekte olan toplam 199 hasta değerlendirildi. Hastalarımızdan 110 u (% 44) erkek, 89 u (% 55) kız idi. Hastaların 39 si (% 20) 12 ay altında, 63 ü (% 52) ay arasında ve 97 si (% 49) ise 18ay-5,5. yaş arasında idi. Hastaların 192 si (% 96) basit febril konvülziyon, 7 si (% 4) ise komplike febril konvülziyon olarak değerlendirildi. Hastaların 147 si (% 74) ilk febril konvülziyon nedeni ile başvurmuş, 52 si (% 26) ise daha önce konvülziyon geçirmişti. Hastaların 84 ünde (% 42) ailede febril konvülziyon veya epileptik hasta öyküsü mevcut iken, 115 (% 58) hastada benzer öykü alınamadı. Hastalarımızın demografik özellikleri aşağıdaki tablo ve grafiklerde gösterilmiştir. Tablo 1. Hastaların Demografik Özellikleri Hasta sayısı % Cinsiyet Kız 89 44,72 Hasta dağılımı yaşları Erkek , ay ay ay Febril konvülziyon Basit Hastanın febril konvülziyon öyküsü Ailede febril konvülziyon öyküsü Komplike 7 4 Yok Var Var 84 42,21 Yok

28 45% 55% Erkek Kız Grafik 1. Hastaların cinsiyet dağılımı 19% 49% 6 12 ay 32% ay ay Grafik 2. Hastaların yaş dağılımları 4% Basit febril konvülziyon 96% Komplike febril konvülziyon Grafik 3. Febril konvülziyonun tiplerine göre dağılımı 27

29 26% İlk febril konvülziyon 74% 2 veya daha fazla febril konvülziyon Grafik 4. Geçirilmiş febril konvülziyon sayısına göre dağılımı 40% Ailede febril konvülziyon öyküsü 58% Ailede epilepsi öyküsü Aile öyküsü yok 2% Grafik 5. Hastaların soygeçmişine göre dağılımı En düşük ateş değeri En yüksek ateş değeri Grafik 6. Hastaların acile başvuruda ölçülen aksiller ateş değerleri Başvuru anında ölçülen en düşük ateş 38 C, en yüksek ateş 40.4 C idi. 28

30 Grafik 7. Ateş etyolojisi Hastaların ateş nedenleri arasında en sık neden üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) saptanmıştır. ÜSYE hastalarmızın % 55 inde ateş nedeni olarak saptanmışken, % 11 inde tonsillit, % 7 sinde bakteriyemi, % 5 inde aseptik menenjit, % 5 inde alt solunum yolu enfeksiyonu (ASYE), % 3,5 inde idrar yolu enfeksiyonu (İYE), % 3,5 inde akut gastroenterit (AGE), % 17 sinde de diğer enfeksiyöz nedenler saptanmıştır (tablo 2 ve grafik 2). Tablo 2. Enfeksiyon Tipi Tanı Olgu Sayısı % ÜSYE % TONSİLİT % BAKTERİEMİ % MENENJİT (Viral) % PNÖMÖNİ % AOM % İYE % AGE % OTİT % SU ÇİÇEĞİ % MENENJİT % (Bakteriyel) TOPLAM % 29

31 Hastaların % 74 ü ilk febril konvülziyon nedeni ile başvurmuş, % 26 sı, 52 hasta, ise daha önce konvülziyon geçirmişti. 52 hastanın % 48 i 2. febril konvülziyon, %34 ü 3. Febril konvülziyon, % 11,5 i 4. febril konvülziyon ve % 5,7 si de 5. febril konvülziyon nedeni ile başvurmuştu. (Tablo 3) Tablo 3. Çoklu Konvülziyon Konvulziyon Sayısı Hasta sayısı % 2 Kez % 3 Kez % 4 Kez % 5 Kez % Konvülziyon geçirme sayıları 9% 3% 1% 13% 74% İlk konvülziyon 2. konvülziyon 3. konvülziyon 4. konvülziyon 5. konvülziyon Grafik 8. Konvülziyon geçirme sayıları 30

32 Tablo 4. Kraniyal BT Hasta Sayısı % Kraniyal BT Çekilen 10 5,53 Kraniyal BT Çekilmeyen ,47 saptanmıştır. İlk Basit FK olan % 5 ine kranial tomografi çekilmiş olup, hepsi normal Tablo 5. LP yapılan hastaların demografik özellikleri Hasta Sayısı (112) % Cinsiyet E % K % 6-12 ay % Hasta Yaşı ay % ay % FK Tipi FK Öyküsü Ailede FK Öyküsü Basit % Komplike 4 4% Var 21 19% Yok 91 81% Var % Epilepsi % Yok % Febril konvülziyon nedeniyle başvurmuş olan 199 hastanın 112 sine lomber ponksiyon yapılmıştı. Hastalardan 61 i erkek, 50 si kız hasta idi. Lomber ponksiyon yapılan hastalardan 23 hasta 6-12 ay arasında, 44 hasta ay arasında idi, 21 hasta ise 18 aylıktan büyüktü. 31

33 44% 56% LP yapılan hastalar LP yapılmayan hastalar Grafik 9. LP yapılma oranları 100% 80% 60% L 40% L 20% 0% Grafik 10. LP yapılan ve yapılmayan hastaların yaş gruplarına göre dağılımı LP yapılan hastalar 24% 50% 26% 6 12 ay ay ay Grafik 11. Lomber ponksiyon yapılan hastaların yaş dağılımı 32

34 19% İlk FK 81% Tekrarlayan FK Grafik 12. Geçirilmiş febril konvülziyon sayısına göre dağılım Lomber ponksiyon yapılan hastaların 91 i (% 81) ilk febril konvülziyon, 21 i (% 19) ise tekrarlayan febril konvülziyon nedeniyle başvurmuşlardı. Tablo 6. Menenjit Tanısı ve Yaş Dağılımı Menenjit Var % Menenjit Yok % <12 Ay 4 10, ,8 <18 Ay 9 8, ,2 >18 Ay 3 3, ,81 Hastaların 12 ay altında menenjit oranı % 4, 18 ay altı % 8,8, 18 ay üstü % 3 olarak bulunmuştur. Tablo 7. Menenjit tanısı alan hastaların yaş dağılım Menenjit Var % Menenjit Yok 6-12 Ay Ay Ay Yapılan beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemelerine göre 12 hastaya (toplam hastaların %6 sı) merkezi sinir sistemi enfeksiyonu tanısı konmuştur. 11 hasta aseptik menenjit (% 5,5) ve 1 hasta da bakteriyel menenjit (% 0,5) olarak değerlendirilmiştir. Lomber ponksiyon yapılan hastaların beyin omurilik sıvısı inceleme sonuçları ve hastaların yaş gruplarına göre dağılımları aşağıdaki gibidir. 33

35 MSS enfeksiyonu saptanan hastaların yaş dağılımı 6 12 Ay Ay Ay Grafik 13. MSS enfeksiyonu saptanan hastaların yaş dağılımı BOS incelemesi sonucuna göre menejit tanısı almış olan hastaların ateş dağılımları aşağıdaki gibidir. Tablo 8. Ateş ve Menenjit Dağılımı Ateş (Ortalama) Ateş (Standard Sapma) Menenjiti olan Menenjiti olmayan Aşağıdaki tablolar menenjit tanısı bulunan ve bulunmayan hastaların kan değerlerinin ortalamalarını 2-örneklemli t-testi yöntemi ile karşılaştırmaktadır. Hastalar yaş gruplarına göre değerlendirilmiştir. Tablo 9. Menenjit Saptanan ve Saptanmayan Olgularda Laboratuar Bulguları (6-12 Ay) Menenjit Yok Menenjit Var P Ortalama Std Sapma Ortalama Std Sapma Protein WBC CRP aydan küçük menenjitli hastalarla menenjit olmayan hastaların WBC değerleri birbirinden istatistiksel olarak farklıdır. Her iki örneklemin ortalama değerleri birbirinden %0.05 düzeyinde farklı olarak bulunmuştur. Fakat 12 aydan küçük menenjitli ve menenjitli olmayan hastalar arasında Protein ve CRP değerleri bakımından bir fark istatistiksel olarak mevcut değildir. 34

36 Tablo 10. Menenjit Saptanan ve Saptanmayan Olgularda Laboratuar Bulguları (12-18 Ay) Menenjit Yok Menenjit Var p Ortalama Std Sapma Ortalama Std Sapma Protein WBC CRP ay arası menenjitli hastalarla menenjit olmayan hastaların Protein, WCB ve CRP değerleri birbirinden istatistiksel olarak farklı değildir. Her iki örneklemin ortalama değerleri birbirinden %0.05 düzeyinde farklı olarak bulunamamıştır. Tablo 11. Menenjit Saptanan ve Saptanmayan Olgularda Laboratuar Bulguları ( Ay) Menenjit Var Menenjit Yok p Ortalama Std Sapma Ortalama Std Sapma Protein WBC CRP aydan büyük menenjitli hastalarla menenjit olmayan hastaların protein, WBC ve CRP değerleri birbirinden istatistiksel olarak farklı değildir. Örneklemlerin Protein için p-değeri 0.59, WBC için 0.4 ve CRP için 0.16 çıkmıştır. Tablo 12. Anemi ve Yaş Dağılımı Normal % Anemik % 6-12 ay % % ay % % ay % % Hastalarımız anemi açısından değerlendirilmiştir. Hastalarımızın % 27,6 sında anemi saptanmıştır. 35

37 ay ay ay Anemik hastalar Anemi saptanmayan Grafik 14. Anemi ve Yas Dağılımı Hastaların kan sodyum (Na) değerleri ve konvülzyonun basit ve komplike olmalarına gore dağılımları aşağıdaki gibidir. Tablo 13. Kan sodyum (Na) değerleri dağılımı Basit Konvulziyon Komplike Konvulziyon Hasta Sayısı % Hasta Sayısı % Normal ( Na) % Hafif ( Na) 47 24% Orta ( Na) 6 3% Ağır (<125 Na) 0 0%

38 TARTIŞMA Febril konvülsiyonlar (FKlar) çocuklardaki en yaygın nöbet tipidir ve tüm çocukların %2-5 inde görülür (1). Genellikle görüldükleri yaş aralığı 6 ay- 5 yaş arası çocuklar olduğu için özellikle acil poliklinikler için önem arz etmekte olup pediatristler tarafından yaklaşım ve tedavi yöntemleri iyi bilinmelidir. Bu çalışmada çocuk acil polikliniğimize ateşli konvülziyon ile başvuran hastaların klinik, dermografik özelliklerini araştırdık ve laboratuar verilerini aynı yaş gruplarındaki ateşli havale ile başvuran menenjitli hastalar ve FK lu hastalar ile karşılaştırdık. Hastalığın görülme sıklığı Amerika Birleşik Devletleri ve Batı Avrupa da %2-4, Japonyada % 9-10, Doğu Hindistan da % 5-10 oranında, Guam da % 14 oranında bildirilmiştir. FK nun sıklığındaki bu yükseklik sosyoekonomik seviyede düşüklük, yetersiz bakım nedeniyle çok sık ateşli hastalık geçirmelerine bağlanmıştır (10,11,12,13). Türkiye de yapılan 2 çalışmada % 2-8 arasında FK oranı bildirilmiştir (88,89). Erkeklerde kızlardan daha fazla görülmektedir. Erkek/kız oranı ortalama 1,4:1 dir(19). Bizim çalışmamızda buna uygun olarak erkeklerin kızlara oranı 1,22/1. Anne ya da babasında FK öyküsü olanlarda genel popülasyona göre 4 kat fazla görülmektedir (20). FK gelişme riski kardeş öyküsü olanlarda ortalama % 20, ve her iki ebeveynde öykü varsa % 33 artmıştır (24). Monozigotik ikizlerde ortalama % 35 ile % 69 ve dizigotik ikizlerde % 14 ila % 20 oranında artış bildirilmiştir (24,25). Bizim çalışmamızda da uyumlu olarak aile öyküsü % 40 saptanmıştır. Shinnar ve ark. çalışmasında ailede epilepsi öyküsü % 9,7, Kölfen in çalışmasında.ise % 7.5 olarak bildirilmekle birlikte bizim çalışmamızda epilepsi öyküsü daha düşük oranda olmak üzere % 2 olarak saptanmıştır (89,). Febril konvülziyonda bazı çalışmalar ateşi >38 C i kabul ederken diğer çalışmalarda >38.4 C kabul edilmiştir (28). 38 derece ve altı afebril konvülziyon olarak değerlendirilmektedir. Bizim hastanemizde de ölçülen aksiller ateş >38 C olan hastalar febril konvülziyon olarak değerlendirilmektedir. Bizim çalışmamızda 37

39 menenjitli hastalar ile febril konvülziyonlu hastalar arasında ateş derecesi açısından anlamlı fark tespit edilememiş ve ateşin derecesi ile ayırım yapılamamıştır. Viral enfeksiyonlar sıklıkla FK lar ile ilişkilidir (49,50). Barone ve ark. larının yaptığı bir çalışmada ilk febril konvülziyon geçiren hastalarda viral nedenler % 47 hastada saptanmış olup, % 19 unda kültürde izole edilmiştir (90). Abuekteish ve ark. yapmış olduğu çalışmada ateş nedeni olarak ÜSYE % 53 olarak, Rantala ve ark. ı ateş nedeni olarak ÜSYE yi % 54 olarak tespit etmişlerdir (50,91). Bizim çalışmamızda bu verilerle uyumlu olarak ateş nedeni olarak ÜSYE % 55 olarak saptanmıştır (50,91). Febril konvülziyonların çoğu kısa süreli, jeneralize, tonik-klonik, atonik nadiren parsiyel nöbetler şeklindedir. Çoğunlukla birkaç dakikada kendiliğinden durur(23). Nöbet tipine gore iki şekli vardır: Basit ve komplike FK lar. Komplike konvülziyonlar; 15 dk dan uzun sürmesi, aynı gün içinde birden fazla konvülziyon gözlenmesi veya fokal özellikte olması ile tanı almışlardır (59). Shinnar ve ark. yapmış olduğu çalışmada komplike FK oranı % 35, Kolfen in çalışmasında % 22 oranında saptanmıştır (86,89). Bizim çalışmamızda daha az oranda saptanmış olup, Knugsen in çalışmasındaki % 4 lük oranla uyumlu bulunmuştur (85). Febril konvülziyonlar sıklıkla daha sonraki ateşli bir hastalıkta tekrar etme riskine sahiptir. Birçok çalışmada rekürrens risk faktörleri araştırılmıştır. Knudsen çalışmasında risk faktörlerini konvülziyon sonrası 18 aylık takip çalışması ile değerlendirmiştir. Belirgin risk fatörleri olarak: 1. Başlangıç yaşı olarak 15 aydan küçük olmak; 2. Birinci derece akrabalarda epilepsi veya febril konvülziyon öyküsü; 3. Ateşli episodların sık olması; 4. İlk havalenin kompleks FK olması kabul edilmiştir. Rekürrens oranı risk faktörü olmayan hastalarda % 10, 1 veya 2 risk faktörü olanlarda % 25 ila % 50 arasında, 3 veya daha fazla risk faktörü olanlarda % 50 ila % 100 arasında saptanmıştır (45). Berg ve ark. nın yaptığı bir çalışmada 1 ay ile 10 yaş arasındaki 347 hasta prospektif olarak rekürrens risk faktörleri açısından değerlendirilmiştir. Bu çocukların % 27 sinde rekürren FK a rastlanmıştır. Bunların % 25 i 1. yılda, % 30 u 2. yılda gözlenmiştir. Rekürrens oranı ilk FK daki ateşin süresinin az olması ile, 18 38

40 ayın altında olma, ve ailede FK öyküsü ile arttığı gösterilmiştir. Bu çalışmada, ilk FK daki ateş seviyesi ters ilişkili olarak rekürrens riskini etkilemektedir (% 35 risk 38,3ºC de, % 13 risk 40.6ºC de) (42). Sonuç olarak; rekürrens FK larda 12 aydan küçük çocuklarda, başvuru anında daha düşük ateşle başvuran hastalarda (<40 ºC), havale öncesinde daha kısa süre ateşi olan (<24 saat), ailede FK öyküsü olan, ve daha az alakalı olarak, ilk FK nun kompleks karakterde olması riski arttırmaktadır (92). Bizim çaışmamızda rekürrens ve risk faktörleri değerlendirilmemiştir. Atipik öykü alınmayan veya fiziksel muayenede özellik saptanmayan hastalarda kan ve elektrolit testleri gerekli değildir, ancak tam kan sayımı ve serum glükoz seviyesi bakılmalıdır(53,93). Rutin laboratuar çalışmaları FK değerlendirmede genellikle yardımcı değildir (78). Hasta olan çocuklarda tam kan sayımı yapılmalıdır. Kusma vaya ishal öyküsü olan çocuklarda serum glukoz ve elektrolitler bakılmalıdır. Febril konvülziyon sonrası elektrolit değişikliklerinin olabileceği, bir çok çalışmada gösterilmiştir. Retrospektif bir çalışmada Rutter ve Smales, 163 febril konvülziyonlu çocuğun %31 in de, serum sodyum seviyesini 133mmol/L altında bulmuşlardır(94). Hugen ve arkadaşları 1995 yılında yaptıkları bir çalışmada 100 çocuğun %30 nda sodyum değerini 135mmol/L altında bulmuşlardır (95). Ateş, sıvı ve elektrolit bozukluklarının oluşmasında önemli bir faktördür. Rutter ve arkadaşları febril konvülziyonlu çocukların düşük Na değeri ve yüksek idrar osmolalite seviyelerinin olmasını, hafif derecede uygunsuz ADH salınımına bağlamışlardır (94). Bizim hasta popülasyonumuza bakıldığında basit konvülziyonlu hastalarda % 24 ünde hafif hiponatremi, % 2 sinde ağır hiponatremi saptanmış olup ağır hiponatremiye rastlanmamıştır. Komplike konvülziyon geçiren hastaların % 14 nde hafif hiponatremi saptanıp, enteresan olarak orta ve ağır hiponatremi saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda 135 meq/l ve altı Na seviyeleri % 27 oranı ile literatür ile uyumlu saptanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü ilk 6 yaşta anemi açısından Hg değerini 11 olarak belirlemiştir. 12 ay altı anemik hastalar % 36, ay arası % 24, 18 ay üstü % 20 39

41 olarak saptadık. 6 ay- 1 yaş arasinda fizyolojik aneminin de sık olması nedeni ile diğer yaş gruplarına göre daha yüksek saptanmış olup, Hg 11 in üzerinde yani anemik olmayan hastalar her yaş grubundan daha fazla bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda EEG, BBT, MRG gibi görüntüleme yöntemlerinin FK lı çocuklarda büyük oranda normal olarak saptandığı, rekürrens ve epilepsi gelişimi ile ilişkili olmadığı sonucuna varılmıştır (53). Amerikan Pediatri Akademesinin 1996 yılında yayınlamış olduğu konsensus raporunda eldeki bulgular altında görüntüleme yöntemi olan BT nin ilk basit febril konvülziyonda kullanılmaması belirtilmiştir(70). Bizim hastalarımızdan ilk basit febril konvülziyon geçiren 10 hastaya (% 5) kraniyal BT çekilmiş olup hepsinde normal bulgulara rastlanmıştır. Ateşli havale nedeni olarak ciddi bir bakteriyel infeksiyon şüphesi varsa, ileri tetkikler yapılması gerekmektedir. Basit febril konvülziyon geçiren hastalarda ciddi bakteriyel enfeksiyon oranı aynı yaş grubundaki ateşli fakat havale geçirmeyen hastalarla benzer bulunmuştur (57,93,96). Eğer menenjitten klinik olarak şüphe ediliyorse mutlaka lomber ponksiyon yapılmalıdır. Basit febril konvülziyon ile başvuran, normal öykü ve fizik muayenede özellik saptanmadıysa, genellikle ileri nörolojik çalışma yapmaya gerek yoktur (92). Literatürler incelendiğinde son iki dekadda febril konvülziyon ile ilgili yayınlanan tanı ve tedavi klavuzlarında özellikle 1 yaş altında ateşli havale ile başvuran çocuklara lomber ponksiyon yapılması şiddetle önerilmekte olup yayınlar incelendiğinde oranlarda ciddi farklılıklar saptanmaktadır. Amir A. ve arkadaşlarının yayınında 704 hastanın % 38 ine LP yapıldığı ve bunların % 70 inin 6 ay- 1 yaş arası olduğu bildirilmiştir (97). İngiltere de 1970 lerde % 96, 1980 lerde % 67 ve 1990 larda bu oran % 16 ya kadar düşmüştür (98).Bizim kliniğimize 2008 yılında başvuran hastaların % 56 sına LP yapılmış olup, 6 ay-1 yaş arası LP yapılma oranı % 62 dir. 1 yaş altı LP yapılan ve menenjit saptanan hasta 4 (% 10) olup hepsi aseptik menenjittir. Kan lökosit ve CRP düzeyleri bakteriyel menenjit saptanan olgumuzda diğer hastalara göre yüksek saptanmış olsa da 14 aylık olan hastamızın yaş grubunda bakılan lökosit ve CRP değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark 40