ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ AD NÖROLOJİK MUAYENE ÖĞRENİM REHBERİ

ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ AD NÖROLOJİK MUAYENE ÖĞRENİM REHBERİ MENTAL DURUM MUAYENESİ* *Mental Durum Muayenesi öğrenim rehberini sınav sırasında yanınızda bulundurabilirsiniz. Mental durum bakısı, mental işlevlerin tek tek değerlendirilmesi ile yapılır. Hasta eğer gözlük ve işitme aygıtı kullanıyorsa bunları takması istenir. ORYANTASYON (Aşağıdaki sorular sıra ile sorulur, yanıtlar kaydedilir) 1. Yer Burası neresidir? Kaçıncı kattayız? Hangi bölümdeyiz? Hangi ilçedeyiz/semtteyiz? Hangi il/kentteyiz? 2. Zaman Hangi yıldayız? Hangi aydayız? Bu gün ayın kaçıdır? Bugün günlerden nedir? Hangi mevsimdeyiz? 3. Kişi Ben kimim? Bu kişi kimdir?(odada varsa başka biri gösterilerek) GENEL GÜNCEL BİLGİ DÜZEYİ Cumhurbaşkanının adı nedir? Başbakanın adı nedir? DİKKAT Haftanın günlerini baştan sona doğru sayar mısınız? Haftanın günlerini sondan başa doğru sayar mısınız? Yılın aylarını baştan sona doğru sayar mısınız? Yılın aylarını sondan başa doğru sayar mısınız? 100 den geriye doğru 7 şer 7 şer sayar mısınız? (Beş basamak) DİL 1. Konuşma: Hasta ile konuşurken cümlelerinin gramatik yapısına, cümle uzunluğuna, içeriğine ve ses volumüne dikkat edilir. 1

2. Anlama : Bu kağıdı alıp ortadan ikiye katlayıp yere bırakır mısınız? 3. İsimlendirme : Görerek isimlendirme: Bazı nesneler gösterilir ve isimleri sorulur. Akıldan isimlendirme : Deniz ne renktir? Ayağımıza ne giyeriz? Sobada ne yakarız? 4. Tekrarlama : O gelmiş olsaydı ben de giderdim, cümlesini tekrar etmesi istenir. 5. Okuma : Gözlerinizi kapayın, cümlesi okutulur ve yazıda kendisinden istenileni yapması istenir. 6. Yazma : Bir kağıda her hangi bir cümle yazması istenir. BELLEK-Kayıt Söyleyeceğim dört sözcüğü benim ardımdan tekrar eder misiniz? (Ard arda 3 kez tekrarlaması istenir ve hasta bu sözcüklerin bir süre sonra yeniden sorulacağı konusunda bilgilendirilir) Sözcükler; masa, öfke, deniz, armut. YÜRÜTÜCÜ İŞLEVLER 1. Soyutlama - Ayağını yorganına göre uzat, ne demektir? - Ağaç yaşken eğilir, ne demektir? 2. Akıl yürütme - Bir ormanda dolaşırken kaybolsanız yolunuzu bulmak için ne yaparsınız? - Yakın bir arkadaşınızın bulunduğu, daha önce hiç görmediğiniz bir kente gittiğinizi varsayın. Adresini ve telefon numarasını bilmediğiniz bu arkadaşınızı nasıl bulursunuz? 2

3. Uygunsuz uyaranın inhibisyonu - Luria el hareketleri yaptırılır( Yumruk, kenar, avuç içi sırasıyla vurması istenir) - Luria çizimleri yaptırılır (Çizim aşağıdadır). 4. Sözel akıcılık K-A-S testi yapılır. - Bir dakika içinde K ile başlayan sözcükler üretiniz? - Bir dakika içinde A ile başlayan sözcükler üretiniz? - Bir dakika içinde S ile başlayan sözcükler üretiniz? (Yanıtlar kaydedilmelidir.) BELLEK-Geri çağırma - Daha önce size söylediğim sözcükler nelerdi? Hastanın söyleyemediği sözcükleri, benzerleri arasından seçmesi istenir. Masa için Koltuk, masa, sandalye. Öfke için Neşe, sevinç, öfke. Deniz için Irmak, deniz, bulut. Armut için elma, armut, ayva. GÖRSEL MEKANSAL İŞLEVLER 1. Kopyalama - Hastaya bir küp şekli gösterilir ve bunu kopyalaması istenir. 2. Planlama - Hastaya bir kağıt üzerine çizilmiş çember gösterilir ve bunu bir saatmiş gibi düşünerek, saatin içine rakamları dizmesi istenir. Rakam dizildikten sonra, akrep ve yelkovanı, saat 11.10 olacak şekilde yerleştirmesi istenir. İNCE MOTOR BECERİ - Ellerini kelebek yapması istenir. - Saçınızı tarıyormuş gibi yapar mısınız? - Yanan bir mumu üfleyerek söndürürmüş gibi yapar mısınız? - Masaya çivi çakıyormuş gibi yapar mısınız? 3

TANIMA Sadece görsel ve dokunsal tanıma test edilir. Görsel tanıma için; odadaki bazı nesneler gösterilerek bunların ismi sorulur. Dokunsal tanıma için, hastanın, gözleri kapalı iken, daha önce tanıdığı bir nesne avuç içine konarak bunun ne olduğu sorulur. Luria çizimleri GÖZLERİNİZİ KAPAYIN KRANYAL SİNİRLERİN MUAYENESİ 4

I.KRANYAL SİNİR Koku muayesi Rutin pratikte uygulanmaz. Hasta koku ile ilgili bir semptom belirttiğinde yapılır. Hastanın gözlerini kapatması istenir. Tanınması mümkün, tahriş edici olmayan kokular, burun deliklerinin biri kapatıldıktan sonra (limon kolanyası, lavanta, kahve, nane, kimyon gibi) açık olandan koklatılarak hastanın kokuyu tanıması istenir. Bu işlem diğer burun deliği için de tekrarlanır. II, III, IV ve V. KRANYAL SİNİRLER Görme Keskinliği 1. Hastanın eliyle bir gözünü kapatması istenir. 2. 35-40 cm mesafeden yakın eşelini (Jeager kartları) en alt satıra kadar okuması istenir. Uzak görme Snellen test kartları ile değerlendirilmelidir. 3. İşlem diğer gözde tekrarlanır. Göz dibi değerlendirmesi 1. Oftalmoskop ele alınıp ışık kaynağı açılır, netlik ayarı 0 noktasına getirilir. 2. Oturur durumdaki hastadan başı hafif öne eğik tam karşıda bir noktaya bakması istenir. 3. Hastanın bakış doğrultusuna yaklaşık 30 derece açıyla oftalmoskoptan bakarak hastanın pupil açıklığına doğru yaklaşılır. 4. Bir elle oftalmoskopun netlik ayarı yapılırken diğer elle hastanın başı sabit tutulup, üst göz kapağı açılır. 5. Tam fundus üzerine ışık düşürülür, optik disk görülüp değerlendirilir. 6. Damarlar takip edilerek retinanın kalan bölümündeki patolojiler ayırt edilir. 7. Aynı işlem karşı göz için tekrarlanır. Pupil boyutu ve ışık reaksiyonu 1. Her iki pupil boyutunun birbirine eşit olup olmadığı kontrol edilir. 2. Bir göze ışık kaynağı ile ışık düşürülürken aynı tarafta pupilin küçülüp küçülmediği kontrol edilir. 3. Aynı göze tekrar ışık düşürülerek karşı tarafta pupilin küçülüp küçülmediği kontrol edilir. 4. Aynı işlemler karşı göze ışık düşürülerek tekrarlanır. Görme alanı değerlendirmesi (Konfrontasyon testi) 1. Hasta sandalyeye gözleri hekimin gözleriyle aynı hizaya gelecek şekilde oturtulur. 2. Hasta eliyle sağ gözünü kapatırken, hekim sol eliyle sol gözünü kapatır. 3. Hekim sağ eline ucunda tercihen renkli bir bölümü olan, kalemi tutar. 4. Hastanın sürekli kaleme değil tam karşısında duran hekimin alnına bakması istenir. 5. Hekim kalemi en dıştan görme alanın merkezine doğru yaklaştırmaya başlar. Hastanın kalemin renkli kısmını görmeye başladığı anda haber vermesiyle, kendisinin fark ettiği 5

mesafeyi karşılaştırır. 6. Kalemi yukarıdan, aşağıdan ve içten de aynı şekilde merkeze doğru yaklaştırarak görmeye başlanan mesafeyi kendisiyle mukayese ederek görme alanı defekti olup olmadığına karar verir. 7. Aynı işlemi, bu kez hasta sol eliyle sol gözünü, hekim sağ eliyle sağ gözünü kapatarak diğer göz için tekrar eder. Ekstraokuler göz kaslarının değerlendirilmesi 1. Hastanın karşısına geçilerek her iki üst göz kapağının eşit yükseklikte olup olmadığına bakılır (Ptozis varlığı değerlendirilir). 2. Parmaklarla her iki üst göz kapağı kaldırılır, aynı zamanda hastanın başı sabitlenir. 3. Ele alınan bir obje vertikal, horizontal ve oblik planlarda sağa-sola, yukarı-aşağı ve çapraz yönlerde hareket ettirilir. 4. Her iki gözün konjuge bir şekilde objeyi takip etmesi ve hareketin sonunda nistagmus ortaya çıkıp çıkmadığı gözlenir. 5. Son olarak obje burnun ucuna doğru yaklaştırılarak bu kez konverjans (göz kürelerinin simetrik olarak mediale bakması) değerlendirilir (Akomodasyon refleksi). V.KRANYAL SİNİR DEĞERLENDİRMESİ Kornea Refleksi 1. Lateralden, inceltimiş bir pamuk parçası, hastanın görmesine izin vermeden yaklaştırılarak kornea üzerine değdirilir. 2. Hastanın istemsiz olarak gözünü kırpması izlenir 3. Aynı işlem diğer göze uygulanır Oftalmik, maksiller ve mandibuler dallarda dokunma duyusunun değerlendirmesi 1. Alında bir noktaya pamuk parçası dokundurulur, hastanın dokunmayı hissedip hissetmediği sorulur, ne ile dokunulduğunu anlaması istenir. 2. Karşı alın yarısında bir noktaya pamuk parçası dokundurulur, Hastanın hissedip hissetmediği, ne hissettiği sorulur. 3. Hastanın sağ ve sol alın yarısındaki uyarıları eşit şiddete algılayıp algılamadığı sorulur. 4. Aynı işlem sağ ve sol maksilla üzerinde tekrarlanır. 5. Aynı işlem sağ ve sol mandibula üzerinde tekrarlanır. Çiğneme kaslarının değerlendirmesi 1. Hastadan çenesini sıkması istenir, bu esnada masseter kaslarının tonusu palpasyonla kontrol edilir 2. Hastadan çenesini sıkarak kuvvetli şekilde çiğner gibi yapması istenir, bu sırada temporal adalelerin kontraksiyonu ve tonusu palpe edilir 6

3. Aksi yönde iki parmakla direnç uygulayarak ağzı hafif açık bir durumdayken çenesini sağ ve sola hareket ettirmesi istenir. Dirence karşı gösterilen kuvvet değerlendirilir Çene Refleksi 1. Çenenin alt kısmında tam orta noktaya başparmak yerleştirilir. 2.Hastadan çenesini gevşek bırakması ağzını hafifçe açık bırakması istenir. 3.Refleks çekici ile baş parmak üzerine hafif bir perküsyon yapılır. 4. Mandibulanın istemsiz olarak yukarı doğru hareketi gözlenir.. VII.KRANYAL SİNİR DEĞERLENDİRMESİ Mimik kaslarının fonksiyonları 1. İnspeksiyonla hastanın her iki taraf alın çizgileri, nazolabial oluk arasında fark olup olmadığı izlenir. 1. Hastanın gözlerini sıkıca kapatması istenir. Bu sırada, gözlerini sıkma açısından sağ ve sol arasında fark olmaması, iki tarafı da yeterli düzeyde sıkabilmesi gerekir. Ayrıca gözler elle açılmaya çalışılarak kontrol edilir. 3. Hastanın kaşlarını kaldırması istenir. Bu işlemin sağda ve solda simetrik ve yeterli şekilde yapılıp yapılamadığı gözlenir. 4. Hastanın dişlerini göstermesi istenir. Bu işlem sırasında ağız kenarının yeterince çekilip çekilmediği, nazolabial olukların uzunluğu ve derinliğinde sağ ve sol taraflar arasında bir asimetri olup olmadığı gözlenir. 5. Hastanın yanaklarını hava ile şişirmesi istenir. Her iki tarafın eşit şişip şişmediğine bakılır 6.Hastanın dudaklarını büzerek ıslık çalması istenir. Her iki tarafta perioral kasların kasılması arasında fark olup olmadığı gözlenir VIII.KRANYAL SİNİR DEĞERLENDİRMESİ Kohlear bölüm İşitmenin yatak başında test edilmesi uygun değildir. Bunun için odyografi kullanılır. Rinne Testi 1. Diapozon titreştirilerek mastoid çıkıntı üzerine yerleştirilir. 2. Hastaya titreşimi duyup duymadığı sorulur. 3. Titreşim eğer duyuluyorsa bitine kadar beklenir. Hastadan titreşim bittiğinde haber vermesi istenir. 4. Titreşim hissi bitince diapozon dış kulak yoluna tutulur, hastaya titreşmeye devam 7

eden diapozonun sesini duyup duymadığı sorulur. 5. Sesin dış kulak hava yolundan duyulması bitene kadar beklenir. Hasta sesi duyamaz duruma gelince hekim dipozonu kendi dış kulak yoluna tutar ve sesi kendisinin duyup duymadığını kontrol eder 6. Normalde mastoid çıkıntı üzerinde titreşim hissi kesildikten sonra dış kulak yoluna diapozon tutulduğunda sesin duyulmaya devam etmesi gerekir (Rinne +). 7. Eğer dış kulak yoluna diapozon tutulduğunda ses duyulamıyorsa hava iletiminde o kulakta bozukluk var demektir (İleti tipi işitme kaybı) (Rinne -). Weber Testi 1. Diapozon titreştirilerek alında orta hatta kemik çıkıntı üzerine yerleştirilir. 2. Hastanın titreşimi ortada veya iki tarafta eşit ya da bir kulakta hissedip hissetmediği sorulur. 3. İleti tipinde işitme kaybı varsa titreşim hissi hasta kulağa, sensorinöral işitme kaybı varsa titreşim hissi sağlam kulağa lateralize olur. IX ve X. KRANYAL SİNİRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Yumuşak damak hareketleri 1. Hastanın konuşurken ses çıkarma becerisi, fonasyon, dinlenir. 2. Hastanın ağzı açılarak orofarenks, uvula, yumuşak damak gözlenir duruma getirilir. Sesli olarak eee demesi istenir. 3. e sesi çıkarılırken yumuşak damağın her iki tarafta eşit olarak havalandığı, uvulanın orta hatta kaldığı gözlenir. Farinks Refleksi 1.Hastaya yapılacak işlem anlatılır. 2.Hastanın ağzı açılarak orofarenks, uvula, yumuşak damak gözlenir duruma getirilir 3.Bir dil basacağı ile orofarenks bir tarafında dokunulur. 4.Hastanın öğürür gibi yüzünü buruşturması ve yumuşak damaktaki refleks kasılma gözlenir 5.İşlem karşı tarafta tekrarlanır. Bu uygulama sırasında bazen kusma da olabileceği için, uyanıklık kusuru olan hastalarda, aspirasyon olasılığı nedeniyle bu reflekse bakılmamalıdır. XI. KRANYAL SİNİR DEĞERLENDİRMESİ 8

Trapez kası 1. 1. Hastanın omuzlarını yukarı kaldırması istenir 2. 2.İki elle hastanın omuzları aşağı doğru bastırılır. 3. 3.Hastanın gösterdiği direnç değerlendirilir. Sternokleidomastoid fonksiyonu 1. Hasta başını ve boynunu sağ tarafa çevirirken, hekim aynı taraf çene ve yüz yarısına yerleştirdiği eliyle bu harekete engel olmaya çalışır. Kas gücü değerlendirilir. 2. Aynı işlem hastanın başını ve yüzünü sol tarafa çevirmesi istenirken tekrarlanır. XII. KRANYAL SİNİR DEĞERLENDİRMESİ Dil ve hareketleri 1. Hastanın ağzını açması istenir. 2. Ağız içinde dilde atrofi, fasikülasyon veya deviasyon olup olmadığı gözlenir. 3. Ağız içinde dili sağa sola hareket ettirmesi istenir. 4. Hastanın dilini dışarı çıkarması ve sağa sola hareket ettirmesi istenir. 5. Dil hareketlerinde kısıtlılık olup olmadığı belirlenir. MOTOR SİSTEM MUAYENESİ 9

ÜST EKSTREMİTE KAS TONUSU DEĞERLENDİRMESİ 1. Hastanın her iki üst ekstremitesini gevşetmesi sağlanır. 2. Bir el ile önkol distalinden diğer elle hastanın eli tutularak el bileği eklemi etrafında fleksiyon, ekstansiyon, ulnar ve radial tarafa abduksiyon ve adduksiyon yaptırılır. 3. Pasif harekete karşı gösterilen direnç değerlendirilir. 4. Aynı işlem karşı tarafta tekrarlanır. 5. Kol distali ve önkoldan tutlarak hastanın dirsek eklemine pasif olarak fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılır. 6. Önkolun pasif hareketine karşı gösterilen direnç değerlendirilir. 7. Aynı işlem karşı dirsekte tekrarlanır. 8. Bir el ile omuzdan tutulup, diğer elle kol kaldırılır, ve omuz ekleminde kola rotasyon, fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılır. 9. Kolun pasif hareketine karşı gösterilen direnç değerlendirilir. 10. Aynı işlem karşı omuzda tekrarlanır. ALT EKSTREMİTE KAS TONUSU DEĞERLENDİRMESİ 1. Hastanın her iki alt ekstremitesini gevşetmesi sağlanır 2. Bir el ile bacak tutulurken, diğer el ile ayak tutularak ayak bileği eklemine fleksiyon, ekstansiyon, eversiyon ve inversiyon yaptırılır. 3. Ayağın pasif hareketlerine karşı gösterilen direnç değerlendirilir. 4. Aynı işlem karşı tarafta tekrarlanır. 5. Bir elle uyluk tutularak tespit edilirken diğer elle bacaktan kavranarak diz ekleminde fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılır. 6. Bacağın pasif hareketine karşı österilen direnç değerlendirlir. 7. Aynı işlem karşı diz için tekrarlanır. AKSİYAL TONUSUN DEĞERLENDİRMESİ 1. Hastanın ayakları bitişik şekilde ayakta durması istenir. 2. Hastanın arkasına geçilerek her iki omuz üzerinden tutulur. 3. Bir omuz ileri itilirken diğer omuz geri çekilerek hasta sagittal eksende sağa sola döndürülür. 4. Gövdenin sağa sola döndürülmeye karşı gösterdiği pasif direnç değerlendirilir. KAS GÜCÜ DEĞERLENDİRMESİ 10

Burada hasta hekimle işbirliği içerisinde olmalıdır. Kas gücünün değerlendirilmesi genellikle 0 5 arasında yapılır (MRC skalası): 0/5 Tam pleji 1/5 Kasta çok küçük bir hareket 2/5 Yerçekimi ortadan kaldırıldığında ortaya çıkan kas devinimi 3/5 Yerçekimine karşı kas hareketi var, ancak dirence karşı yok 4/5 Dirence kısmen karşı duran kas hareketi 5/5 Tam kas gücü KAS GRUPLARININ RUTİN MUAYENESİ Majör kas gruplarının muayenesi; boyun fleksor ve ekstansorlarını, omuz abduktor, adduktor ve rotatorlarını, dirsek, el bileği ve parmak fleksor ve ekstansorlarını, kalça ve diz fleksor ve ekstansorlarını, ayağın dorsifleksor ve plantar fleksorlarını içerir. 1.Boyun fleksor kaslarının muayenesi Hasta hekimin ters yönde uyguladığı manevraya karşı baş ve boynu öne doğru, hekimin hareketine direnç uygulayacak şekilde iter. 2.Boyun extensor kaslarının muayenesi Hasta hekimin ters yönde uyguladığı manevraya karşı baş ve boynu arkaya doğru, hekimin hareketine direnç uygulayacak şekilde iter. 3.Üst ekstremitelerde kas gücü bakısı 1-Hastaya muayene konusunda bilgi verilir. Hastanın belden yukarısı çıplak olmalıdır (Böylece kas atrofisi, istemsiz hareketler (kas fasikülasyonu vs.), iskelet deformiteleri gibi patolojiler atlanmamış olur). 2-Eğer mümkünse hasta yüzü doktora dönük şekilde sedyeye oturtulur. Eğer bu olası değilse, yatar konumdaki hastaya da farklı ekstremite postürleri vererek bu muayenenin yapılabileceği unutulmamalıdır. 3-Muayeneye proksimal ya da distal kaslardan başlanır. Sonra da bir sıra izlenerek devam edilir. Burada proksimalden distale doğru muayene anlatılacaktır. 4-Her zaman her iki ekstremitenin de karşılaştırma yapılarak muayene edilmesi esastır. a.kol (Omuz) abduksiyonu: 1-Hastanın kollarını iki yana doğru açması istenir. 2-Her iki el üzerinden bastırılarak kollar gövdeye yaklaştırılmaya çalışılır. Hastanın gösterdiği direnç değerlendirilir. b.kol (Omuz) adduksiyonu: 1-Hastanın eli kalçasında iken tutulup bastırılınca kasın sternokostal bölümü görülür ve kasıldığı hissedilir. Kolu öne doğru 90 derece üzerinde kaldırmak ve dirence karşı adduksiyon (kolun gövdeye yaklaştırılması) yapmaya çalışmak kasın klavikular kısmını harekete geçirir. 2-Kol adduksiyonunun bir başka muayene biçimi, hastanın kolu 90 derece üzeri abdüksiyondayken dirence karşı adduksiyon yapmaya çalışmasıdır. 11

c.önkol fleksiyonu: 1-Önkol supinasyon durumundayken bir elle koldan tespit edilir. 2-Diğer elle tutulan önkolunu hastanın kendisine doğru çekmesi istenir. Bu harekete karşı direnç uygulanır ve hastanın dirence karşı koyabilme gücü değerlendirilir. 3- İşlemler karşı önkolda tekrarlanır. d.önkol ekstansiyonu: 1-Fleksiyon yapmış önkolun posteriorundan bir elle tutulurken hastadan önkolunu açması istenir. 2-Dirence karşı koyabilme gücü değerlendirilir. 3-İşlemler karşı önkolda tekrarlanır. e.el bilek ekstansiyonu: 1-Önkol distali bir elle tespit edilir. 2-Diğer elle aksi yönde direnç uygulanırken, hastadan elini bilekten yukarı kaldırması istenir. 3-Dirence karşı koyabilme değerlendirilir. 4-İşlemler karşı elde tekrarlanır. f-el bilek fleksiyonu: 1-Diğer elle aksi yönde direnç uygulanırken, hastadan elini bilekten aşağı kıvırması istenir ya da kol yatay bir düzlemde ve kolun iç yüzü yukarı bakarken, hasta dirence karşı el bileğini fleksiyona getirir. 2-Dirence karşı koyabilme değerlendirilir. 3-İşlemler karşı elde tekrarlanır. g.el parmak fleksiyon ve ekstansiyonu: 1-El metakarpal eklemlerden tutularak tespit edilir. 2-El parmaklarına fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılır. 3-Bu hareketlere karşı direnç uygulanır, dirence karşı koyma düzeyi değerlendirilir. 4-Aynı işlemler karşı ekstremitede tekrarlanır. h.el parmak abduksiyon ve adduksiyonu: 1-Hastanın el parmaklarını açması istenir. 2- Bu işlem sırasında parmaklar kapatılmaya çalışılır. 3-Hastanın gösterebildiği direnç değerlendirilir. Bu şekilde abdüksiyon değerlendirilmiş olur. 4-Addüksiyonun değerlendirilmesinde hastadan el parmaklarını birleştirmesi istenir. 5-Bu işlem sırasında parmaklar açılmaya çalışılır. 6-Hastanın gösterebildiği direnç değerlendirilir. 7-Aynı işlemler karşı ekstremitede tekrarlanır. 4.Alt ekstremitelerde kas gücü muayenesi: 1-Hastaya muayene konusunda bilgi verilir 2- Hastanın iç çamaşırı dışında belden aşağısının çıplak olması gerekir. Böylece kas atrofisi, istemsiz hareketler (kas fasikülasyonu vs.) gibi patolojiler atlanmamış olur. 3- Muayene masasına sırt üstü yatması istenir. a.uyluk (Kalça) fleksiyonu: 1-Diz ekstansiyon durumundayken, hastadan uyluk ve bacağını havaya kaldırması istenir. 2-Bir elle uyluğa diz üzerinden bastırılarak, uyluk sedyeye doğru yaklaştırılmaya çalışılır. 3-Hastanın bu işleme gösterdiği direnç değerlendirilir. 4- Aynı işlem karşı ekstremitede tekrarlanır. 12

b.uyluk (kalça) ekstansiyonu: 1-Hastadan dizini sedyeye doğru bastırması istenir. 2-Bir elle diz uyluk altından tutularak uyluk yukarı kaldırılmaya çalışılır. 3-Hastanın bu harekete gösterdiği direnç değerlendirilir. 4-Aynı işlem karşı ekstremitede tekrarlanır. c.uyluk (kalça) abduksiyon ve adduksiyonu: 1-Abdüksiyonun muayenesinde, hastadan uyluğunu yana doğru açması istenir. 2-Uyluk dıştan bastırılarak diğer bacağa doğru yaklaştırılmaya çalışılır. 3-Hastanın buna gösterdiği direnç değerlendirilir. 4-İşlem karşı uylukta tekrarlanır. 5-Addüksiyonun muayenesinde, hastadan her iki uyluğu orta hatta birleştirmesi istenir. 6-Diz medialinden bir elle tutularak uyluğun her iki tarafı birbirinden uzaklaştırılmaya çalışılır. d.bacak (Diz) fleksiyonu: 1-Muayene sırt üstü ya da yüzükoyun yatar vaziyette yapılabilir. 2- Hastadan dizini kırarak bacağını kendisine doğru çekmesi istenir. 3- Harekete karşı direnç uygulanır ve hastanın dirence karşı koyabilme gücü değerlendirilir. 4-İşlem karşı ekstremitede tekrarlanır. e.bacak (Diz) ekstansiyonu: 1-Hastadan fleksiyon yapmış bacağını açması istenir. 2-Bu harekete karşı direnç uygulanır ve hastanın dirence karşı koyabilme gücü değerlendirilir. 3-İşlemler karşı bacakta tekrarlanır. f.ayak bileği ekstansiyonu: 1-Bacak bir elle tespit edilir. 2-Diğer elle aksi yönde direnç uygulanırken, hastadan ayak bileğini yukarı ve kendisine doğru çekmesi (dorsifleksiyona getirmesi) istenir. 3-Bu harekete direnç işlem iki yanlı olarak tekrarlanarak değerlendirilir. g.ayak bileği fleksiyonu: 1-Diğer elle aksi yönde direnç uygulanırken, hastadan ayağını bilekten aşağı kıvırması ve bir pedala basıyormuşçasına hekimin ters yöndeki hareketine direnç uygulaması istenir. 2-Hekimin uyguladığı dirence karşı koyabilmesi iki yanlı olarak değerlendirilir. h.ayak parmak fleksiyonu ve ekstansiyonu: 1-Ayak metatars kemiklerden tutularak tespit edilir. 2-Ayak parmaklarına fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılır. 3-Bu hareketlere karşı direnç uygulanır ve hastanın karşı koyabilme gücü değerlendirilir. 4-Aynı işlemler karşı ekstremitede tekrarlanır. DERİN TENDON REFLEKSLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 13

1. BRAKİORADİYAL REFLEKS: 1. Hastaya muayene konusunda bilgi verilir. 2. Hastanın belden yukarısı çıplak bırakılır. 3. Hastanın elinin, ön kol hafifçe pronasyonda olacak şekilde karnının üzerine gevşekçe konulması sağlanır. 4. Hastanın bileği hekimin diğer eli ile alttan desteklenir. 5. Çekiç tutulan noktanın üzerine radius a vurulur. 6. Ön kolun fleksiyon ve supinasyonunu gözlenir. 7. Aynı işlem karşı tarafa yapılarak sağ-sol farkı araştırılır. 2. BİSEPS REFLEKSİ: 1. Hastaya muayene konusunda bilgi verilir. 2. Hastanın belden yukarısının çıplak bırakılır. 3. Hastanın dirseği hafifçe fleksiyonda, eli avuç gövdeye bakacak biçimde ön kolunu gövdeye yaklaştırılır. 4. Çekiç ele alınır. 5. Baş veya işaret parmağı hastanın biseps tendonu üzerine yerleştiririlir. 6. Çekiç parmağa vurulur. Bu vuruşta çekice gelen darbenin biseps tendonuna iletilmesine dikkat edilir. 7. Biseps kasının kasılması hissedilir veya gözlemlenir. 8. Aynı işlem karşı tarafa yapılarak sağ-sol farkı araştırılır. 3. TRİSEPS REFLEKSİ: 1. Hastaya muayene konusunda bilgi verilir. 2. Hastanın belden yukarısının çıplak bırakılır. 3. Hastanın dirseği hafifçe fleksiyonda, eli ise gövdeye doğru olacak şekilde konumlandırılır. 4. Dirsek hafifçe gövdeye doğru yanaştırılır. 5. Çekiç triseps tendonuna vurulur. 6. Triseps kasının kasılması hissedilir ve dirsek ekstansiyonu gözlemlenir. 7. Aynı işlem karşı tarafa yapılarak sağ-sol farkının araştırılır. 4. AŞİL REFLEKSİ 1. Hastaya muayene konusunda bilgi verilir. 2. Hastanın bacakları çıplak bırakılır. 3. Hasta oturuyorsa ayak bileğine dorsifleksiyon uygulanır. 4. Hastanın gevşemesi sağlanır. 5. Çekiç Aşil tendonuna vurulur. 6. Ayağın plantar fleksiyonu hissedilir i ve gözlemlenir. 7. Aynı işlem karşı tarafa yapılarak sağ-sol farkının araştırılır. 14

5. PATELLA REFLEKSİ 1.Hastaya muayene konusunda bilgi verilir. 2. Hastanın bacaklarının çıplak bırakılır. 3. Hastanın oturması ve dizin aşağıya sarkacak şekilde fleksiyonda olması sağlanır. 4. Çekiç ele alınır. 5. Patella kemiğinin altındaki patellar tendona çekiçle vurulur. 6. Kuadriseps kasının kasılması hissedilir ve diz ekstansiyonu gözlemlenir. 7. Aynı işlem karşı tarafa yapılarak sağ-sol farkının araştırılır. PATOLOJİK REFLEKS DEĞERENDİRMESİ 1. TABAN DERİSİ REFLEKSİ 1. Hastaya bakı konusunda bilgi verilir. 2. Hasta yatırılır ve ayakları çıplak bırakılır. 3. Bu refleks için anahtar veya refleks çekici kullanılır. 4. Çekicin sapı hastanın ayak tabanına topuktan parmaklara doğru, tabanın dış yüzeyine yakın olarak, parmaklara yaklaştıkça parmakların altına ve içe doğru olarak sürülür. 5. Normal yanıt olarak ayak parmaklarının fleksiyonu gözlemlenir 6. Anormal yanıt olarak ayak parmaklarının ekstansiyonunun gözlemlenir. 2. AŞİL KLONUSU 1. Hastaya muayene konusunda bilgi verilir 2. Hastanın bacaklarının çıplak bırakılır. 3. Hastanın dizine hafif fleksiyon verilir. 4. Bir el ile hastanın ayağı alttan kavranır, diğer el ile dizin altından bacak alttan desteklenir. 5. Ayağı alttan kavrayan el ile ayağa birkaç kez ani dorsofleksiyon yaptırılır. 6. Normal şartlarda bir yanıtın alınmaz. 7. Patolojik durumlarda ayakta istem dışı hızlı amplitüdlü dorsal fleksiyonun gelişmesi gözlenir. SEREBELLAR İŞLEVLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ 15

1. UZAKLIK AYARI MUAYENESİ Parmak-Burun Testi: 1. Hastanın, abduksiyon ve ekstansiyonda yana açılmış sağ kolunun işaret parmağıyla bir yay çizerek, burnunun ucuna dokunması istenir. 2. Bu hareket birkaç kez tekrarlanır. 3. Parmağın buruna yaklaşması sırasında hedeften sapma olup olmadığı değerlendirilir. Parmağın burun ucuna dokunamayıp hedefi aşması ya da hedefe varamaması durumunda dismetri yorumu yapılır 4. Test sırasında, hastanın eli hedefe yaklaşırken, giderek şiddetlenen ritmik titreme ortaya çıkarsa, intansiyonel tremor yorumu yapılır. 5. Aynı işlem sol el işaret parmağıyla tekrarlanır Diz-Topuk Testi: 1. Hastadan masaya sırt üstü yatması istenir. 2. Hastadan sağ ayağını havaya kaldırıp, sağ topuğunu sol dizine koyması ve tibianın ön yüzü boyunca bileğe kadar düzgün bir şekilde götürüp tekrar diz kapağına getirmesi istenir. 3. Bu hareket birkaç kez tekrarlanır. Topuk ile dizi bulmada güçlük yaşanması, topuğun hedefi aşması ya da hedefe varamaması durumunda dismetri yorumu yapılır 4. Aynı test, sol topuk için tekrarlanır ve benzer biçimde yorumlanır. 2. ARDIŞIK HAREKETLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ 1. Hastadan sağ elini, avuç içi yukarıya bakacak şekilde öne uzatması istenir. 2. Hasta, sol elini sağ avuç içine koyarak hızla ve sırasıyla supinasyon ve pronasyon hareketleri yapar. 3. Test sırasında hareket eden sol ekstremitenin ardı sıra hareketlerdeki hız ve becerisi gözlenir. Hareketin ardı sıra yapılamaması ya da beceriksizce veya yavaş yapılması durumunda disdiadokokinezi yorumu yapılır. 4. Aynı test, hasta sol elini avuç içi yukarıya bakacak şekilde uzattıktan sonra tekrarlanır ve benzer biçimde değerlendirilir. 3. ATAKSİ DEĞERLENDİRMESİ 1. Hastadan ayağa kalkması istenir. 2. Ayakta durma sırasında dengesizlik olup olmadığı değerlendirilir. Romberg Testi: 3. Hastadan ayaklarını bitiştirmesi, dik postürde kollarını öne uzatması ve bu şekilde durması istenir. 4. Duruş sabitliğinde herhangi bir yöne doğru bozulma olup olmadığı değerlendirilir. 5. Sonra hastanın gözlerini kapatması istenir. 6. Duruş sabitliğinde herhangi bir yöne doğru bozulma olup olmadığı 16

değerlendirilir. Gözleri kapatmakla dengesizliğin belirgin düzeyde ortaya çıkması durumunda Romberg Testinin sonucu pozitif kabul edilir. 7. Hastadan yolda yürüdüğü biçimde serbest olarak yürümesi istenir. 8. Yürüyüşün geniş tabanlı olup olmadığı değerlendirilir. 9. Hastadan düz bir çizgi üzerinde, bir topuğu diğer ayağının parmak uçlarına değecek biçimde yürümesi istenir. 10. Yürüyüşte beceriksizlik ya da dengesizlik olup olmadığı değerlendirilir. DUYU MUAYENESİ 17

1. Hastaya yapılacak muayene hakkında bilgi verilir ve hastanın muayeneye uyumu sağlanır. 2. Hastanın giysileri muayeneye uygun biçimde çıkarılmalı. 3. Hastadan subjektif duyusal yakınmalarının varlığı öğrenilir. 4.Önce baş-boyun daha sonra kollar, gövde ve alt ekstremiteler muayene edilir. 5. Ekstremiteler distalden başlayıp proksimale doğru muayene edilmeli. 6. İki vücut yarısı simetrik şekilde karşılaştırılmalı. 7. Duyu bozukluğu bölgesinin sınırları belirlenerek hangi anatomik lokalizasyonla uyumlu olduğu konusunda fikir yürütülmeli. 8. Duyu muayenesinde yüzeyel duyu, derin duyu ve kortikal duyular ayrı ayrı değerlendirilmeli. YÜZEYEL DUYU MUAYENESİ A. Dokunma duyusu 1. Ucu bükülerek sivritilmiş bir pamuk parçası, Frey fırçası kullanılarak muayene yapılmalı. 2. Kişinin vücudunun herhangi bir noktasına dokunularak uyarı öğretilir. 3. Uyaranı her duyduğunda söylemesi istenir. 4. Gözleri kapattırılır. 5. Yüz, beden ve ekstremitelere dokunularak duyu kusurunun varlığı değerlendirilir. B. Ağrı duyusu 1. Ucu sivri bir iğne kullanılır. 2. Kişinin vücudunun herhangi bir noktasına dokunularak uyarı öğretilir. 3.Uyaranı her duyduğunda söylemesi istenir. 4. Gözleri kapattırılır. 5.Yüz, beden ve ekstremitelere dokunularak duyu kusurunun varlığı değerlendirilir. C. Isı duyusu 1. Sıcak ve soğuk suyla doldurulmuş deney tüpleri kullanılır. 2. Hastaya tüplerin ısı farkı öğretilir. 3. Vücudun değişik yerlerine değidirilen tüplerden hangisinin sıcak, hangisinin soğuk olduğunu söylemesi istenir. DERİN DUYU MUAYENESİ 1. Derin duyu muayenesi için verilecek yanıtlar için bilgilendirilir. 2. Hastanın gözleri kapattırılır. A.Pozisyon ve pasif hareket duyusu 18

1. Ekstremitelerden biri belli bir pozisyona getirilerek hastadan diğer ekstremiteyi de benzer duruma getirmesi istenir. 2. Muayene edilecek parmak diğerlerinden uzaklaştırılır. 3. Parmak distal eklemine yukarı-aşağı hareketler yaptırılır ve yön sorulur. 4. Hareket ettirilen parmak her iki yandan tutulmalı. 5. Parmaklarda duyu kusuru varsa önkol ve bacak gibi proksimal bölgede benzer muyene yapılmalı. B. Vibrasyon duyusu 1. Diyapozon titreştirilir ve sabit kısmı titreşimi öğretmek için sternum üzerine konur. 2. Diyapozon titreştirilir ve sabit kısmı eklem üzerine konur. 3. Titreşim duyumu ve süresi değerlendirilir. C. Basınç duyusu 1. Tendon üzerine güçlü bası uygulanır. D.Derin ağrı duyusu 1. Tırnak tabanına basınç uygulanır. E. Romberg testi 1. Hastadan ayağa kalkması istenir. 2. Ayakta durma sırasında dengesizlik olup olmadığı değerlendirilir. 3. Hastadan ayaklarını bitiştirmesi, dik postürde kollarını öne uzatması ve bu şekilde durması istenir. 4. Duruş sabitliğinde herhangi bir yöne doğru bozulma olup olmadığı değerlendirilir. 5. Hastanın gözlerini kapatması istenir. 6. Duruş sabitliğinde herhangi bir yöne doğru bozulma olup olmadığı değerlendirilir. 7. Gözleri kapatmakla dengesizliğin belirgin düzeyde ortaya çıkması durumunda Romberg Testi pozitif kabul edilir. KORTİKAL DUYU MUAYENESİ Hastadan gözlerini kapaması istenir. A.Stereognozi 1. Hastanın eline tanıyabileceği (anahtar, kalem vs) obje verilir ve tanıması istenir. 2. Objeyi tanıyamaması durumu astereognozi olarak tanımlanır. B. İki nokta ayrımı 1. Uçları künt bir pergelin iki ucu aynı anda vücuda temas ettirilir. 2. Aynı anda verilen iki uyarıyı tanıyabilmesi değerlendirilir. C. Grafestezi 19

1. Hastanın avuç içine yazılan harf veya sayıları tanıması istenir. 2. Tanıyamaması agrafestezi olarak değerlendirilir. D. Söndürme Fenomeni 1. Hastanın bir beden yarısına iğne ucu dokundurularak uyarı verilir. 2. Daha sonra diğer beden yarısına benzer uyarı verilir. 3. Bu uyarıları ayrı ayrı algılayabilirliği değerlendirilir. 4. Uyarı her iki beden yarısına eş zamanlı verilir ve her ikisini de algılayıp algılayamadığı değerlendirilir E. Barognozi 2. Avuç içine farklı ağırlıklardaki cisimler konulur ve tanıması değerlendirilir. F. Topognozi 1. Hastanın vücudunun farklı yerlerine dokunularak uyaranın yeri sorulur. 20