Orta ve Şiddetli Obstrüksiyonu Olan KOAH lı Hastalarda Altı Dakikalık Yürüme Testini Belirleyen Faktörler Sema SAVCI, Deniz İNAL İNCE, Hülya ARIKAN Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, ANKARA ÖZET Orta ve şiddetli obstrüksiyonu olan kronik obstrüktif akciğer hastalarında (KOAH), obstrüksiyon düzeyinin altı dakikalık yürüme testi (6DYT) mesafesi ve dispne algılamasına etkisi ve 6DYT mesafesinin ve antropometrik ve fizyolojik parametreler ve dispne algılaması ile ilişkisi incelendi. Çalışmaya 65 stabil KOAH lı hasta alındı. Solunum fonksiyon testi, arterial kan gazı ölçümleri ve 6DYT yapıldı. Testin başlangıç ve bitiminde kalp hızı ve modifiye Borg skalası ile ölçülen dispne algılaması kaydedildi. Orta derecede obstrüksiyonu olan hastalar (Grup 1, n= 34) ve şiddetli obstrüksiyonu olan hastaların (Grup 2, n= 31) ortalama yürüme mesafeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p> 0.05). Grup 2 nin test sonundaki dispne algılaması grup 1 den anlamlı olarak daha yüksekti (p< 0.05). Grup 2 de 6DYT mesafesinin FEV 1, boy, vücut kitle indeksi (BMI) ve dispne algılaması ile anlamlı ilişki gösterdiği bulundu (p< 0.05). Sonuç olarak, KOAH lı olgularda 6DYT mesafesi için dispne algılaması ve BMI in belirleyici faktörler olduğu ve şiddetli obstrüksiyonu olan olgularda testin daha duyarlı olduğu sonucuna varıldı. ANAHTAR KELİMELER: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, 6 dakikalık yürüme testi, obstrüksiyon düzeyi SUMMARY DETERMINANTS OF SIX MINUTE WALK TEST IN COPD PATIENTS WITH MODERATE AND SEVERE AIR- WAY OBSTRUCTION This study was performed to investigate effects of moderate and severe airflow obstruction on six minute walk test (6MWT) distance and dyspnea perception in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and the relationship between 6MWT distance and anthropometric and physiological parameters and dyspnea perception. Sixty-five patients with stable COPD participated in this study. Pulmonary function tests, arterial blood gases and 6MWT were performed. Heart rate and dyspnea perception by a modified Borg scale were measured. There was no significant difference between 6MWT distance of patients with moderate (Group I, n= 34) and severe obstruction (Group II, n= 31, p> 0.05). Dyspnea perception of group II was significantly higher than Group I (p< 0.05). A significant relationship was found between 6MWT and FEV 1, height, body mass index (BMI) and dyspnea perception in group II (p> 0.05). In conclusion, dyspnea perception and BMI were the determinants of 6MWT in COPD patients. 6MWT was more sensitive in patients with severe airflow obstruction. KEY WORDS: Chronic obstructive pulmonary disease, six minute walk test, obstruction level 231
Savcı S, İnal İnce D, Arıkan H. GİRİŞ Pulmoner rehabilitasyonda hastanın durumuna uygun değerlendirme yapılması, rehabilitasyon programını başarıya ulaştıran yapıtaşlarından birini oluşturur (1). Kapsamlı bir rehabilitasyon programı, pulmoner sorunun oluşturduğu bozukluk, hastanın yaşamını etkileyen özür ve sosyoekonomik sorunlara yol açan sakatlığı değerlendirmelidir. Yürüme testleri, pulmoner sorunun neden olduğu özürü değerlendirmek için geliştirilen testlerdir (2,3). Bu testlerden ilkini McGavin ve arkadaşları (1976), Cooper ın 12 dakikalık koşu testini kriter alarak, kronik bronşitli hastalarda uyguladıkları 12 dakikalık yürüme testi ile tanıtmışlardır (4). Daha sonra geliştirilen 6 dakikalık yürüme testi (6DYT) de, kronik akciğer hastalarında fonksiyonel egzersiz kapasitesinin ölçümünde 12 dakikalık yürüme testi kadar güvenilir ve geçerli kabul edilmiştir (5). Bir saha testi olarak kullanılan 6DYT, basit, uygulanması kolay, ucuz, günlük aktivitelerle uyumlu ve klinik çalışmaların sonuç ölçümleri için uygun bir değerlendirme yöntemidir. Testin tam olarak standardize edilememesi ve hastanın motivasyon faktörü ise dezavantajlarıdır (4-8). Kronik akciğer hastalarında, egzersiz eğitimi, solunum kas eğitimi, değişik ilaç tedavilerinin etkinliğini değerlendirmede yaygın olarak kullanılmaktadır (9-16). Literatürde 6DYT ile ilgili çok fazla çalışma bulunmasına rağmen, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda, obstrüksiyon düzeyinin 6DYT mesafesi ve dispne algılamasına etkisini inceleyen çalışmaların sonuçları açıklayıcı nitelikte değildir (4-16). Bu çalışmada, orta derecede ve şiddetli obstrüksiyonu olan KOAH lı hastalarda; 1. Obstrüksiyon düzeyinin, 6DYT mesafesi ve dispne algılamasına etkisi 2. 6DYT mesafesinin, antropometrik parametreler, fizyolojik parametreler ve dispne algılaması ile ilişkisi araştırıldı. GEREÇ ve YÖNTEM Hastalar: İngiliz Toraks Derneği (BTS) kriterlerine göre KOAH tanısı alan ve bronkodilatatör veya steroid uygulaması ile solunum fonksiyon testinde en fazla %10-20 iyileşme gösteren stabil olgular çalışmaya alındı (17). Kardiyak, nörolojik ve lokomotor sistem bozukluğu olanlar çalışma dışı bırakıldı. BTS kriterlerine göre, solunum fonksiyon testinde, birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü (FEV 1 ) %40-59 arasında orta derecede obstrüksiyonu olan olgular grup 1 i, FEV 1 %40 ın altındaki olgular ise grup 2 yi oluşturdu (17). Solunum fonksiyon testi: Spirometrik testler Vitalograph Compact spirometre (BTPS 9 L, Vitalograph Ltd., Buckhingam, İngiltere) kullanılarak, oturma pozisyonunda yapıldı. Teknik olarak kabul edilebilir üç ölçüm elde edildikten sonra, en iyi test analiz için seçildi. Volümler yaş, cinsiyet ve boydan hesaplanan beklenen değerin yüzdesi olarak ifade edildi. Zorlu vital kapasite (FVC), FEV 1, tepe akım hızı (PEF), zorlu ekspiratuar akımın %25-75 (FEF 25-75%) ve %75-85 (FEF 75-85% ) değerleri kaydedildi. Arteriyel kan gazı: Hastaların radial arterlerinden istirahat kan gazı örnekleri alındı. Arteriyel oksijen parsiyel basıncı (PaO 2 ), arteriyel karbondioksit parsiyel basıncı (PaCO 2 ), oksijen saturasyonu (Sa- O 2 ) ve arteriyel ph, AVL Compact I cihazı ile analiz edildi (AVL Medical Instruments A.G., Schaffhausen, İsviçre). 6 dakikalık yürüme testi (6DYT): 6DYT, aynı günde iki kez, 2 saat aralıkla uygulandı. Hastalardan, 55 metrelik hastane koridorunda altı dakika süresince kendi yürüme tempolarında olabildiğince hızlı yürümeleri istendi. Teste başlamadan önce, çok fazla nefessizlik hissederlerse test sırasında dinlenebilecekleri ve bu sürenin test süresine dahil olduğu açıklandı. Test sırasında fizyoterapist hasta ile birlikte yürüdü ve 30 saniyede bir hastayı cesaretlendirecek çok iyi gidiyorsunuz veya gayet güzel, devam edin standart ifadelerini kullandı (8). Bunun dışında başka bir ifade kullanılmadı. Test öncesi ve sonrasında kalp hızı izlendi ve dispne algılaması modifiye Borg skalası ile değelendirildi. Modifiye Borg skalası, nefes darlığını 0-10 arasında değerlendiren bir kategori skalasıdır (18). Hastalardan kendi durumlarına uygun değeri skala üzerinde işaretlemeleri istendi. Test sonunda 6 dakika yürüme mesafesi kaydedildi. Her hastanın ulaşabileceği maksimum kalp hızı 220 - yaş formülü ile belirlendi (19). Uygulanan iki test sonucunda, her hasta için uzun olan mesafe değeri istatistiksel analiz için kullanıldı. İstatistiksel analiz: Verilerin analizi SPSS for Windows release 6.0 kullanılarak yapıldı (SPSS Inc., ABD). Tüm değerler için aritmetik ortalama ± stan- 232
Orta ve Şiddetli Obstrüksiyonu Olan KOAH lı Hastalarda Altı Dakikalık Yürüme Testini Belirleyen Faktörler dart sapma (x ± S) hesaplandı. Analiz için iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi, iki eş arasındaki farkın önemlilik testi ve Pearson korelasyon katsayısı kullanıldı. Yanılma olasığı %5 olarak alındı. SONUÇLAR KOAH lı 65 olguya ait özellikler Tablo 1 de sunulmuştur. Hastalar, ilk 6DYT nde ortalama 414 ± 54 m, ikinci testte ise, 440 ± 62 m yürüdü. Aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p< 0.05). Hastaların yaklaşık %10 u birinci testte ikinci teste göre daha iyi performans gösterdi. Testin başlangıç ve bitiş kalp hızı ve dispne algılaması arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05, Tablo 2). Hastalar, orta derecede obstrüksiyonu olan (grup 1) ve şiddetli obstrüksiyonu olan olgular (grup 2) olarak incelendiğinde, iki grubun fiziksel özellikleri, sigara tüketimi, arteriyel ph değeri ve istirahat dispne algılaması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p> 0.05, Tablo 3). Buna karşılık, grup 2 nin solunum fonksiyon test parametreleri, PaCO 2, PaO 2 ve SaO 2, grup 1 in değerlerinden anlamlı olarak daha düşüktü (p< 0.05, Tablo 3). İki grubun ortalama yürüme mesafeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p> 0.05, Tablo 3). Fakat, grup 2 nin test sonundaki dispne algılaması, grup 1 den anlamlı olarak daha yüksekti (p< 0.05, Tablo 3). Grup 1 deki olgular test sırasında yaşla tahmin edilen maksimal kalp hızının ortalama %62 ± 8 e (%45-78), grup 2 dekiler ise, ortalama %67 ± 9 a (%52-89) ulaştı. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.05, Tablo 3). Tablo 1. KOAH lı hastaların özellikleri (n=65). Özellik Yaş (yıl) 61.2 ± 8.2 Boy (cm) 168.4 ± 7.2 Vücut ağırlığı (kg) 67.3 ± 11.9 BMI (kg/m 2 ) 23.7 ± 3.8 Sigara (p x yıl) 43.9 ± 28.1 Arteriyel kan gazı ph 7.40 ± 0.03 PaCO 2 (mmhg) 42 ± 6 PaO 2 (mmhg) 67 ± 12 SaO 2 (%) 92 ± 5 Solunum fonksiyon testi FVC (%) 66 ± 18 FEV 1 (%) 42 ± 14 PEF (%) 48 ± 16 FEF 25-75% (%) 23 ± 13 FEF 75-85% (%) 50 ± 26 6 dakikalık yürüme testi Başlangıç Borg skalası 0.09 ± 0.52 Borg skalası 1.46 ± 1.92 Mesafe (m) 443 ± 67 BMI: Vücut kitle indeksi, : Test sonrası - test öncesi değer 65 KOAH lı olgunun 6DYT mesafesi ile vücut kitle indeksi (BMI) ve test sırasında oluşan dispne algılaması artışı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu (BMI için r= 0.32, Borg skalası için r= -0.25, p< 0.05). Diğer parametreler ile 6DYT me- Tablo 2. Altı dakikalık yürüme testi öncesi ve sonrası kalp hızı ve Borg skalası değerlerinin karşılaştırılması. Grup Parametre Test öncesi Test sonrası Tüm hastalar (n= 65) Kalp hızı (atım/dk) 80.5 ± 10.9 101.5 ± 12.7* Borg skalası 0.09 ± 0.52 1.52 ± 2.09* Grup 1 (n= 34) Kalp hızı (atım/dk) 77.9 ± 10.4 97.7 ± 10.5* Borg skalası 0.00 ± 0.00 0.85 ± 1.4* Grup 2 (n= 31) Kalp hızı (atım/dk) 83.5 ± 10.9 105.7 ± 13.8* Borg skalası 0.19 ± 0.75 2.26 ± 2.46* *p< 0.05 233
Savcı S, İnal İnce D, Arıkan H. Tablo 3. KOAH lı hastaların obtrüksiyon şiddetine göre dağılımı. Parametre Grup 1 (n= 34) Grup 2 (n= 31) Yaş (yıl) 61.2 ± 8.9 61.1 ± 7.4 Boy (cm) 167.6 ± 8.2 169.3 ± 5.9 Vücut ağırlığı (kg) 66.7 ± 12.2 68.1 ± 11.8 BMI (kg/m 2 ) 23.7 ± 3.8 23.8 ± 4 Sigara (p x yıl) 38.6 ± 20 49.7 ± 34.4 Arteriyel kan gazı ph 7.4 ± 0.03 7.39 ± 0.03 PaCO 2 (mmhg) 40 ± 5 44 ± 6* PaO 2 (mmhg) 71 ± 11 62 ± 11* SaO 2 (%) 93 ± 5 91 ± 4* Solunum fonksiyon testi FVC (%) 77 ± 13 54 ± 14* FEV 1 (%) 52 ± 5 29 ± 7* PEF (%) 55 ± 16 41 ± 12* FEF 25-75% (%) 32 ± 12 14 ± 4* FEF 75-85% (%) 61 ± 30 37 ± 12* 6 dakikalık yürüme testi Başlangıç KH (atım/dk) 77.9 ± 10.4 83.4 ± 11 %KH max 62 ± 8 67 ± 9* Başlangıç Borg skalası 0.00 ± 0.00 0.19 ± 0.75 Borg skalası 0.91 ± 1.38 2.07 ± 2.25* Mesafe (m) 451 ± 62 434 ± 73 *p< 0.05, KH: Kalp hızı, : Test sonrası - test öncesi değer safesi arasında anlamlı bir ilişki gösterilemedi (p> 0.05). Gruplar ayrı ayrı incelendiğinde, grup 1 de 6DYT ve ölçülen değişkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı (p> 0.05). Grup 2 de ise 6DYT mesafesinin FEV 1, boy, BMI ve dispne algılaması ile anlamlı ilişki gösterdiği bulundu (FEV 1 için r= 0.41, boy için r= -0.42, BMI için r= 0.43, dispne algılaması için r= -0.29, p< 0.05). TARTIŞMA 6DYT ile ilgili çalışmalarda, testin ikinci yürüyüşten sonra yapılan uygulamalarla arasında mesafenin istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik göstermediği ve testin iki kez yapılmasının gerekliliği vurgulanmaktadır (6,8,14). Araştırmamızda da ikinci test mesafe ortalaması, birinci teste göre anlamlı olarak daha uzun bulundu. Stabil KOAH lı olgularımızda (50-70 yaş) 6DYT testi mesafe ortalaması 433 ± 67 olarak belirlendi. Redelmeider ve arkadaşları (1997), sağlıklı kişilerde 6DYT mesafesinin 700 m, Lerner-Frankiel ve arkadaşları (1986) ise 600 m olduğunu ifade etmektedir (16,20). KOAH lı hastalarda yapılan çalışmalarda ise ölçülen 6DYT mesafesi 119-705 m arasında değişmektedir (14-16,21). Enright ve Sherill (1998) ve Troosters ve arkadaşları (1999), sağlıklı kişilerde 6DYT mesafesi için 600 veya 700 m gibi bir sınırlama getirilemeyeceğini, farklı parametreleri (örneğin, yaş, boy, adım uzunluğu ve psikolojik faktörler) dikkate alan regresyon eşitliğine göre değerlendirilmesi gerektiğini ifade etmektedir (14,21,22). Orta ve şiddetli obstrüksiyonu olan olguların mesafe ortalamaları arasında anlamlı bir farklılık bulunmaması da obstrüksiyon dışında fark- 234
Orta ve Şiddetli Obstrüksiyonu Olan KOAH lı Hastalarda Altı Dakikalık Yürüme Testini Belirleyen Faktörler lı parametrelerin mesafeyi etkilemesinin bir sonucudur. McGavin ve arkadaşları (1976) ve Beaumont ve arkadaşları (1985) KOAH lı hastalarda yürüme test mesafesi ile maksimal oksijen tüketimi arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermişlerdir (4,23). Trooster ve arkadaşları (1999) ise, 6DYT nin sağlıklı kişilerde submaksimal bir değerlendirme olduğunu ve olguların maksimal kalp hızının %77 ± 15 ine ulaştığını bildirmişlerdir (14). Araştırmamızda, şiddetli obstrüksiyonu olan olguların, orta şiddette obstrüksiyonu olan olgulara göre anlamlı olarak daha yüksek bir kalp hızına ulaştığı; ancak her iki grubunda test sonunda yaşla tahmin edilen maksimal kalp hızına ulaşamadığı bulundu. Böylece, 6DYT nin KOAH lı hastalarda submaksimal bir test olduğu sonucuna varıldı. Dispne, KOAH lı hastalarda başlangıçta efor sırasında ortaya çıkan, ilerideki dönemlerde ise, hem istirahatte hemde efor sırasında hastaları kısıtlayan önemli bir semptomdur (3,17). Killian ve Jones (1988) KOAH lı hastalarda egzersiz süresi ve Borg skalası ile değerlendirilen dispne algılaması arasında doğrusal bir ilişki olduğunu göstermiştir (24). Bu çalışmada, literatürle uyumlu olarak, KOAH lı olgularda 6DYT mesafesi ile dispne algılamasındaki artış arasında, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu. Şiddetli obstrüksiyonu olan olguların eforla dispne algılaması, orta derecede obstrüksiyonu olan olgulardan daha fazlaydı. Şiddetli obstrüksiyonu olan olgularda, 6DYT mesafesi ile dispne algılaması arasında anlamlı ilişki bulunması, 6DYT nin şiddetli obstrüksiyonu olan hastalarda daha seçici olduğunu ve objektif kriterlerin yanı sıra, dispne algılamasının da değerlendirilmesinin gerekliliğini göstermektedir. KOAH lı hastalarda obstrüksiyon şiddetini gösteren FEV 1, hastalığın prognozu ve yaşam süresinin tahmininde de kullanılır (25). Araştırmamızda yalnızca şiddetli obstrüksiyonu olan grubun FEV 1 yüzdesi ile 6DYT mesafesi arasında anlamlı ilişki bulunması, şiddetli obstrüksiyonu olanlarda 6DYT nin daha belirleyici olduğunu göstermektedir. Antropometrik özellikler incelendiğinde, tüm KO- AH lı olgularda 6DYT mesafesi ile BMI nin ilişkili olduğu bulundu. Şiddetli obstrüksiyonu olan olgularda ise, 6DYT mesafesi ile boy ve BMI arasında ilişki bulundu. Sağlıklı kişilerde boy uzunluğu arttıkça mesafe artmasına rağmen, şiddetli obstrüksiyonu olan KOAH lı olgularda boy uzunluğunun 6DYT mesafesi için olumsuz bir faktör olduğu belirlendi. Son yıllarda 6DYT ile ilgili çalışmaların yaşlı kişilere yöneldiği görülmektedir (14,21). Farklı toplumlarda ve bizim toplumumuzda, sağlıklı kişilerden elde edilen 6DYT mesafesi, antropometrik özellikler ve bunu etkileyen faktörlere ilişkin regresyon eşitliklerinin hesaplanması, KOAH lı olgularda testin yorumlanmasında daha belirleyici olabilir. Sonuç olarak, KOAH lı olgularda 6DYT mesafesi için dispne algılaması ve BMI nin belirleyici faktörlerdir. Şiddetli obstrüksiyonu olan olgularda, 6DYT mesafesi ile FEV 1 arasında belirlenen ilişki, testin şiddetli obstrüksiyonu olan KOAH lı olgularda daha duyarlı olduğunu göstermektedir. KAYNAKLAR 1. Ambrassino N, Clini E. Evaluation of pulmonary rehabilitation. Respir Med 1996;90:395-400. 2. Ries AL. The importance of exercise in pulmonary rehabilitation. Clin Chest Med 1994;15:326-36. 3. American Thoracic Society - Pulmonary rehabilitation 1999. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1666-82. 4. McGavin CR, Gupta SP, McHardy GJR. Twelve minute walking test for assessing disability in chronic bronchitis. BMJ 1976;1:822-3. 5. Butland RJ, Pong J, Gross R et al. Two-, six-, and twelveminute walking tests in respiratory disease. BMJ 1982;284:1607-8. 6. Knox AJ, Morrison JF, Muers MF. Reproducibility of walking test results in chronic obstructive airway disease. Thorax 1986;43:388-92. 7. Mak VHF, Bugler JR, Roberts MC, Spiro G. Effects of arterial desaturation on six minute walking distance, perceived effort, and perceived breathlessness in patients with airflow limitation. Thorax 1993;48:33-8. 8. Guyatt GH, Pugsley SO, Sullian MJ et al. Effects of encouragement on walking test performance. Thorax 1984; 39:818-22. 9. McGavin CR, Gupta SP, Lloyd EL, McHardy GJR. Physical rehabilitation of the chronic bronchitic: Results of the controlled trial of exercises in the home. Thorax 1977; 32:307-11. 10. Sinclair DJM, Ingram GG. Controlled trial of supervised exercise training in chronic bronchitis. BMJ 1980;1:519-21. 11. Belman MJ, Mittman C. Ventilatory muscle training improves exercise capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1980;121:273-80. 235
Savcı S, İnal İnce D, Arıkan H. 12. Pardy RL, Rivington RN, Despos PJ, Macklem PT. Inspiratory muscle training compared with physiotherapy in patients with chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1981;123:421-5. 13. Woodcock A, Gross ER, Geddes DM. Oxygen relieves breathlessness in pink puffers. Lancet 1981;1:907-9. 14. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six minute walking distance in healthy elderly subjects. Eur Respir J 1999;14:270-4. 15. Revill MS, Morgan MDL, Singh SJ et al. The endurance shuttle walk: A new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54:213-22. 16. Redelmeier DA, Bayoumi AM, Goldstein RS, Guyatt GH. Interpreting small differences in functional status: The six minute walk test in chronic lung disease patients. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1278-82. 17. British Thoracic Society - Pulmonary rehabilitation guidelines. Thorax 1997;52:1-15. 18. Borg G. Psychophysical basis of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14:377-81. 19. Fox EL, Bowers RW, Foss ML. The physiological basis of physical education and athletics. Dubuque: Wm C Brown Publishers 1989;435. 20. Lerner-Frankiel MB, Vargas S, Brown MB et al. Functional community ambulation: What are your criteria? Clin Monog Phys Ther 1986;6:12-5. 21. Enright PL, Sherill DL. Reference equations for the sixminute walk in healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:384-7. 22. Morgan AD, Peck DF, Buchanon DR, McHardy GJR. Effects of attitudes and beliefs on exercise tolerance in chronic bronchitis. BMJ 1983;286:171-3. 23. Beaumont A, Cockcroft A, Guz A. A self paced treadmill walking test for breathless patients. Thorax 1985;40:459-64. 24. Killian KJ, Jones AL. Respiratory muscles and dyspnea. Clin Chest Med 1988;9:237-48. 25. Hudson LD. Survival data in patients with acute and chronic lung disease. Am Rev Respir Dis 1989;140:19-54. Yazışma Adresi Sema SAVCI Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu 06100 Sıhhiye/ANKARA 236