MANTAR ZEHİRLENMELERİ Kaç gün izlenmeli? Herkese hemofiltrasyon gerekir mi? Yeni tedaviler? Dr. Hasan KAYABAŞI SBÜ İç Hastalıkları AD Ümraniye SUAM Nefroloji Kliniği 30/06/2018 - İstanbul
Genel Bilgi Mantarlar klorofil taşımayan, parazit veya saprofit olarak yaşayan ve sporlarla üreyen canlı organizmalardır. Mantarlar genel olarak ikiye ayrılır. Yenilebilir mantarlar Zehirli mantarlar Önerilen bir besin kaynağıdır Önemli bir ticari emtiadır. Ölümcül olabilen ciddi zehirlenmelere neden olabilir.
Genel Bilgi Yenebilen mantarlarla zehirli mantarların kesin ayırıcı özellikleri yoktur. Halkın zehirli mantarları ayırt etmede belirli inançları vardır. Zehirli mantarlar; Çok çekici görüntülerde olurlar. Pişirirken gümüş çatal batırılırsa kararırlar. Yabani hayvanlarca yenmezler. Mantar koparıldığı zaman iç kısmı mavileşir. Belirli bölgelerde yetişen mantarlar zehirlidir. bilimsel değeri yoktur
Genel Bilgi Mantar zehirlenmelerini ve bu zehirlenmelere bağlı ölümlerin en aza indirilmesi iki aşamada mümkündür: Halkın zehirli mantarlar ve mantar zehirlenmeleri konusunda bilinçlendirilmesi. Mantar zehirlenmesi vakalarının tanı tedavilerinin erkenden ve yeterli düzeyde yapılması.
Giriş Mantar zehirlenmeleri sık olmakla birlikte ağır vaka nadirdir. Tanımlanmış 12 toxin, 14 klinik sendrom mevcuttur. Klinik sendromun belirlenmesi tedavi ve takip protokolünü belirleyicidir. Sitotoksik mantar zehirlenmeleri ciddi morbidite ve yüksek mortalite nedenidir. Toksik hasarı en aza indirmek detoksifikasyonun hızlı ve etkin olması ile mümkündür.
Epidemiyoloji Yeryüzünde on binden fazla mantar türü bulunmaktadır. 50-100 türü zehirli olma potansiyeli taşır. Çoğu kişide zehirlenme bulgusu yoktur veya hafif-orta ağırlıktadır. Pediatrik yaş grubunda maruziyet sınırlı olduğundan vaka sayısı çok sınırlıdır. Doğadan toplama mantarların yiyecek ve ilaç olarak kullanılması zehirlenme ihtimalini arttırmaktadır.
Mantar zehirlenmelerinden sorumlu bazı toksinler Non-spesifik GI irritanlari (AGE) Psilocybin, psilocin (MSS-Halusinojenik) Ibutenic acid, muscimol (MSS- deliryum koma ) Muskarin (Kolinerjik etki) Coprine (Disulfiram benzer reaksiyonlar) Allenic norleucine (Gastroenterit- gecikmiş böbrek yetmezliği) Cyclopeptides (Amanatin, Phallotoxins) (Hepatotoksisite) Gyromitrin (Hepatotoksisite, gecikmiş AGE, koma) Orellanine, orellinine, cortinarin (gecikmiş BY) Akromelic acid (eritromelalji) Polyporic acid (Ensfalopati) Lentinane (Dermatit)
Klinik sendromlar Erken başlangıçlı (< 6 saat) 30 dk - 3 saat GIS, halusojenik,stupor-ajitasyon-koma, kolinerjik, disulfuram benzeri reaksiyonlar, gecikmiş böbrek yetmezliği Geç başlangıçlı (6 saat-20 gün) 3 st - 20 gün GIS,KC yetmezliği, böbrek yetmezliği, rabdomiyoliz, eritromelalji, hemolitik anemi, dermatit, allerjik bronkoalveolit
Klinik sendromlar - Toksinler Erken başlangıçlı: Otonom Sinir Sistemine Etki Eden Toksinler Koprin Muskarin Merkezi Sinir Sistemine Etki eden Toksinler İbotenik asit ve Musimol Psilocybin Gastrointestinal Sisteme Etki Eden Toksinler Çeşitli ve bilinmeyen türler
Klinik sendromlar - Toksinler Geç başlangıçlı: Renal Sistemini Etkileyen Toksinler Orellanin Orellinine, Cortinarin Hücresel Harabiyet Yapan Toksinler Giromitrin Siklopeptitler (Amanatin, Phallotoxins)
Klinik sendromlar Otonom Sinir Sistemi COPRİNE MUSKARİN
Klinik sendromlar Disulfiram Benzeri Reaksiyon Coprinus altamentarius Clitocybe clavipes Coprin Latent Dönem; 30 dakika ile 5 gün içersinde alkol alınması halinde.
Klinik sendromlar Disulfiram Benzeri Reaksiyon Klinik: Yüz ve boyunda kızarıklık, Ağızda metalik tad duyusu, Kol ve bacaklarda karıncalanma, şişlik, Hipotansiyon, taşikardi, Baş ağrısı, anksiete, nefes darlığı, terleme, Kardiak ritm bozuklukları, Nadiren bulantı ve kusma, Tedavi: Spesifik antidot yoktur. Semptomatik ve destekleyici tedavi uygulanır. Takip süresi: 6 saat
Klinik sendromlar Kolinerjik Sendrom İnocybe türleri Clitocybe türleri Muskarin Latent Dönem 30 dakika - 2 Saat
Klinik sendromlar Kolinerjik Sendrom Klinik: (Kolinerjik bulgular) Terleme, salivasyon, lakrimasyon Kusma, diare, kolik karın ağrısı Görme bulanıklığı, miyozis Hipotansiyon, bradikardi Bronş sekresyonlarında artış, bronkospazm Tedavi: Spesifik antidot: atropin ve glikopirolat. Mortalite % 5. Takip süresi: 12 saat
Klinik sendromlar Merkezi Sinir Sistemi İBOTENİK ASİD VE MÜSİMOL PSİLOSİBİN VE PSİLOCİN
Klinik sendromlar MSS Exitasyon-Depresyon Amanita muscaria Amanita pantheria Amanita gemmata İbotenik asid Müsimol Latent Dönem 30 dakika 2 Saat
Klinik: Stupor, koma, delirium, ajitasyon Denge bozukluğu, konuşma güçlüğü, ataksi Baş dönmesi, koordinasyon bozukluğu, Kas spazmları, görme ve işitme bozuklukları Halusinasyonlar Nadiren karın ağrısı, kusma ve diare Derin uyku Tedavi: Semptomatik ve destekleyici tedavi uygulanır, Benzodiazepinler (ajitasyonda). Ölüm nadirdir. Takip: 6-24 saat Klinik sendromlar MSS Exitasyon-Depresyon
Klinik sendromlar Halusinojenik sendromu Psilocybe türleri Psilocybe mexicana Conocybe türleri Gymnopilus aeruginosa Psilosibin ve psilosin ( indoller ) Latent Dönem 30 dakika 2 saat
Klinik sendromlar Halusinojenik sendromu Klinik: (Halusinojenik Tablo) Baş dönmesi ve baş ağrısı, Gereksiz gülme, aşırı neşe hali, öfke krizleri Yer ve zaman kavramının kaybolması Kaslarda zayıflık, hipotansiyon, bradikardi Görme ve işitme halusinasyonları Uyku Tedavi: Spesifik antidot yoktur. Ajitasyon için benzodiazepinler kullanılabilir. Semptomatik ve destekleyici tedavi uygulanır. Ölüm % 1 den azdır. Takip: 12 saat
Klinik sendromlar Akut Gastroenterit Çeşitli ve bilinmeyen türler (Gastrointestinal irritanlar)
Klinik sendromlar Akut Gastroenterit Chlorophylium molybdites Clitocybe nebularis Omphalates illudens Değişik yapıda izole edilememiş birçok toksin Latent Dönem < 6 saat (ilk 3 saat içinde)
Klinik sendromlar Akut Gastroenterit Klinik: Bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı Anksiete, terleme, salivasyon Şok Tedavi: Spesifik antidot yoktur. Semptomatik ve destekleyici tedavi uygulanır. Ölüm nadir. Takip: 6 saat
Klinik sendromlar Gecikmiş Böbrek Yetmezliği CORTİNARİUS ORELLİNİNE ORELLANİNE
Klinik sendromlar Gecikmiş Böbrek Yetmezliği Cortinarius orellanus Cortinarius speciosissinus Mycena pura Omphalatus orarius Orellanin Orellinine Cortinarin Latent Dönem 3 20 gün
Klinik sendromlar Gecikmiş Böbrek Yetmezliği Klinik: Gastrit Baş ağrısı, yorgunluk, halsizlik, iştahsızlık Ateş, kas ve eklem ağrısı Oligüri, anüri, kabızlık Renal yetmezlik Tedavi: Spesifik antidot yoktur. Böbrek hasarına yönelik destek tedavisi uygulanmalıdır. % 11 SDBY, %13 Renal Tx.
Klinik sendromlar Gecikmiş Karaciğer Yetmezliği GİROMİTRİN SİKLOPEPTİDLER (Amatoxin, Phallotoxin)
Klinik sendromlar Gecikmiş Karaciğer Yetmezliği Gyromitra esculenta Gyromitra infula Amanita phalloides Amanita virosa Amanita verna Giromitrin Siklopeptidler Amatoxin Phallotoxin Latent Dönem Giromitrin: 4-24 saat Siklopeptidler: 6-24 saat
Klinik sendromlar Gecikmiş Karaciğer Yetmezliği Gyromitrin Klinik: 1. EVRE : 1.latent dönem (4-10 saat) 2. EVRE : Gasroenterit dönemi Baş dönmesi, baş ağrısı, yorgunluk Bulantı, kusma, sulu ve kanlı diare Dehidratasyon, hipotansiyon ve kas ağrısı 3.EVRE : 2. Latent dönem 4.EVRE : Hepatorenal dönem Sarılık, hemoglobinüri, anüri Büyük ve hassas karaciğer, ateş Nörolojik bulgular: koordinasyon kaybı, eksitasyon, midriazis, tonik-klonik konvüzyonlar, koma ve ölüm.
Klinik sendromlar Gecikmiş Karaciğer Yetmezliği Gyromitrin Laboratuvar: ALT ve AST normal yada hafif artış Billuribin yüksek Methemoglobin yüksek Tedavi: İlk müdahale: Mide lavajı, lavman, aktif karbon Nörolojik bulgular için piridoksin HCl Sıvı - elektrolit dengesi sağlanması Hipoglisemi için glukoz Böbrek yetmezliği durumunda diyaliz Sedasyon için benzodiazepin Methemoglobinemi için metilen mavisi
Klinik sendromlar Gecikmiş Karaciğer Yetmezliği Siklopeptidler Klinik: 1. EVRE : 1. latent dönem (ortalama 6-12 saat) 2. EVRE : Gasroenterit dönemi (24 saat sürer) Bulantı, kusma, sulu ve kanlı diare Dehidratasyon, hipotansion ve taşikardi Hiperglisemi, ateş 3. EVRE : 2. Latent dönem Hasta klinik olarak tamamen düzelir, transaminazlar, BUN, kreatinin yüksektir. laboratuar olarak Genellikle bu dönemde hasta yanlışlıkla taburcu edilir!!!
Klinik sendromlar Gecikmiş Karaciğer Yetmezliği Siklopeptidler 4.EVRE : Hepatorenal dönem Mantarın yenmesinden 3-4 gün sonra yapılan tedaviye rağmen hepatik disfonksion belirgin hale gelir. Hızlı ve ağrılı karaciğer büyümesi, sarılık, Hipoglisemi Bilinç bozuklukları, delirium Oligüri, anüri Koma Koagulopati, hemoraji, metabolik asidoz, sepsis Renal yetmezlik Laboratuvar: Transaminazlar, BUN, kreatinin, biluribin yükselir. EKG de ileti bozuklukları ve taşikardi izlenir.
Klinik sendromlar Gecikmiş Karaciğer Yetmezliği Siklopeptidler Vakaların % 60-90 ı 6-16 gün içersinde karaciğer ve renal yetmezlikten ölür. Karaciğer hasarı, masif bir santrilobüler nekroz, vakuoler dejenerasyon ve pozitif bir asit fosfataz reaksiyonu ile karakterizedir. Böbrekte ise akut tübüler nekroz ve tübüllerde hyalen silendirler görülür.
Klinik sendromlar Gecikmiş Karaciğer Yetmezliği Siklopeptidler Genel prensipler Spesifik antidot tedavisi Kusturma ve/veya Mide lavajı Aktif karbon ve katartik verilmesi Penicillin G Silibinin (IV) Destekleyici tedavi Karaciğer nakli NAC, Simetidin, Vitamin C Sıvı resüsitasyonu KC yetmezliği ve hepatorenal sendrom tedavisi
Mantar Zehirlenmelerinde Hikaye Özellikle ve ısrarla sorun lütfen!! Mantarı ne zaman yedi? İlk bulgular ne zaman ortaya çıktı? İlk bulgular nedir? Yenilen mantar tek veya karışık türler miydi? 72 saat içersinde alkol tüketildi mi? Mantar çiğ veya pişirilerek mi yendi? Mantar tek öğünde veya iki öğünde mi yendi? Mantar yiyip hastalanan başka kişiler var mı? Mantar yemeyip hastalanan var mı? Hastaneye müracat zamanı!!!
Latent dönem ve ilk semptomların dikkatli incelenmesiyle bir çok mantar zehirlenmesine tanı konabilir. Toxinlerin belirlenmesi; Taze mantar örneğinin incelenmesi Mantar toksinlerinin tespit yöntemleri Wieland (meixner) Testi İnce tabaka kromatografisi (İTK) Yüksek Performanslı Sıvı Kromatografisi (HPLC) Radyoimmünassey metodlar Diğer laboratuar incelemeleri Tam kan sayımı, Protrombin zamanı, bilirubin düzeyleri, albümin ALT, AST, LDH, BUN, elektrolitler, kreatinin, glukoz EKG
Kaç Gün İzlenmeli? Doğadan toplama mantar yeme öyküsü ile takibe alınan semptomsuz hastalarda klinik ve laboratuar bulguları değişmez ise 24-36 saatte tedavi sonlandırılabilir. Doğadan toplama mantar yeme öyküsü ve gastroenteritli hastalarda transaminazlar 72 saat yükselmezse tedavi sonlandırılabilir. Uzun latent dönemli mantar zehirlenmelerinde esas kriterler laboratuar bulgularıdır. Genellikle fatal olan bu grup mantar zehirlenmelerinde hasta yaşarsa karaciğer ve böbrek hasarı kalıcı olabilir. Amanita falloides zehirlenmelerinde hasta en az 5 gün izlenmelidir!!!
ZEHİRİN UZAKLAŞTIRILMASI VE EMİLİMİN AZALTILMASI
Spesifik Tedaviler TOKSİN Amatoksin Monometilhidrazin Koprin Muskarin Müsinol,İbotenik asid Psilosibin Gastroirritanlar ANTİDOT Penisilin G Silibinin (Silymarin) Piridoksin Metilenblue Yok Atropin Fizostigmin Yok Yok
Spesifik Tedavi - Penicilin G Amanitinin serum proteinlerine bağlanmasını engelleyip, serbest toksinin böbrekler yolu ile atılımını sağladığı ve bu yolla karaciğer toksitesini önlediği sanılmaktadır. Penisilin: 300,000-1.000.000 U/kg/gün (3 gün) Benzilpenisilinin hepatik ensefalopatiyle bağlantılı olan GABA yı üreten bağırsak florasını azalttığı veya ortadan kaldırdığı iddia edilmektedir. Med.toxicol 1987,2,1-9 (Yoğun benzilpenisilin tedavisi sinir sistemi hastalığı ve böbrek yetmezliği olan bireylerde nörotoksik semptomlara ve beyin ödemi tehdidi varlığında konvülsiyonlara neden olabilir.)
Spesifik Tedavi - Ceftazidim Bir üçüncü kuşak sefalosporin olan seftazidim invitro DNA replikasyon sistemlerinde benzilpenisilinden birkaç kat daha etkilidir. 2 saatte bir 4.5 gr.iv. olarak uygulanmaktadır. Plazmadaki yüksek ilaç konsantrasyonuna rağmen, renal ve nörolojik yan etki bildirilmemiştir. Seftazidim ikinci en sık kullanılan β-laktam olmuş, fakat her zaman silibinle kombine edilmiştir. Cell. Biol.Toxicol.1996,2(4),541-547
Spesifik Tedavi - Silymarin Silimarin Akdeniz devedikeni bitkisinin (Silybum marianum/asteraceae) tohumlarından izole edilen doğal bir karaciğer koruyucudur. Amanitinin, enterohepatik sirkülasyonunu engellediği belirtilmektedir. Transmembran transportta amanitin ile yarışmaktadır. Lizozomal proteazları bloke ederek membran stabilizasyonunu sağlar. Böylece hepatositlerin amatoksini absorbe etmesini önler. Silymarinin etkisi intoksikasyon ve tedavi arasındaki gecikme süresine ve karaciğer hasarının derecesine bağlıdır. Yan etki: Bulantı, epigastrik rahatsızlık, baş ağrısı, kaşıntı ve ürtiker Ülkemizde henüz bulunmayan Legalon-SIL adı altında üretilen antidotu vardır.
En düşük mortalite oranları ; Silibinin mono-kemoetrapisinde Diğer ilaçlarla birlikte veya tek başına silibin + benzilpenisilin NAC mono-kemoterapisinde saptanmıştır. En yüksek mortalite oranları; Benzilpenisilin/ tioktik asit kombinasyonu, Tri-, ve polikemoterapi şeklinde verilen silibinsiz, benzilpenisilin kombinasyonları benzilpenisilin / steroid kombinasyonları
Perkütan Safra Kesesi Drenajı
Herkese hemofiltrasyon gerekir mi?
Herkese hemofiltrasyon gerekir mi? Extrakorporeal Tedaviler Periton diyalizi Hemodiyaliz Hemoperfüzyon Yavaş-Sürekli Hemodiyaliz Hemofiltrasyon Plazmaferez MARS; Molecular Absorbant Recyling System
Extrakorporeal Tedaviler
Extrakorporeal Tedaviler - Hemofiltrasyon Konveksiyon prensibiyle, molekül ağırlığı 40.000 Daltona denk olan katı maddelerin temizlenmesi mümkündür. Toksinlerin molekül ağırlıkları 1.000 Daltonun altında olduğu için ve konveksiyon ile yeterli temizlenme sağlananadığından akut mantar zehirlenmelerinde hemofiltrasyonun yeri yoktur.
Extrakorporeal Tedaviler - Hemoperfüzyon Hemoperfüzyon, heparinize kanın polimer kaplı tabaka ile kaplanmış aktif kömür partiküllerinden oluşan bir sistemden (sorbent) geçirilmesini esasına dayanır. Solidlerin klirensi aktif kömüre olan affinitelerine bağlıdır. Hemoperfüzyon klasik hemodiyaliz makineleri ile yapılabilir.tek başına veya hemodiyalizle kombine edilebilir. Molekül ağırlığı 60-21,500 dalton arası olan solidlerin invivo ve invitro olarak sorbentlerce adsorbe edildiği gösterilmiştir.
Extrakorporeal Tedaviler - Hemoperfüzyon En çok kullanılan Hemoperfüzyon emicisi (sorbent) aktif kömürdür. İyon değiştirici reçinenin (Amberlite XAD-4) etkinliği deneysel olarak gösterilmiştir. Aktif kömür, XAD-2 ve XAD-4 reçine tiplerinin kullanıldığı in vitro absorbsiyon çalışmalarında en etkili olanın Amberlite XAD-2, en az etkili olanın ise aktif kömür olduğu saptanmıştır.
Extrakorporeal Tedaviler - Hemoperfüzyon Hemoperfüzyon amatoksin zehirlenmesi olan bireylere 1978 yılından beri uygulanmaktadır. Mantar alınmasın sonraki ilk 36-48 saat içerisinde uygulanır fakat en çok ilk 24 saat içerisinde uygulandığı zaman etkili olduğu ifade edilmektedir. Türkiye de yapılan retrospektif çalışmada HP tedavisi uygulanan amatoksin zehirlenmesi vakalarında sağkalımın arttığını bildirilmişlerdir.
Extrakorporeal Tedaviler - Hemoperfüzyon Tek başına HP un amatoksin zehirlenmesi olan bireylerin % 75 inde hepatik ensefalopatiyi düzelttiği bildirilmiştir. Optimum düzeyde toksin uzaklaştırılması için kan akım hızının 100-150 ml/dk olmalıdır. Hastaların 30 dk bir AKB ölçülmeli, nabız ve solunum sayısı mutlaka takip edilmelidir.
Extrakorporeal Tedaviler Hemoperfüzyon Komplikasyonlar Partikül embolizasyonları Hipoglisemi Trombositopeni Geçici lökopeni Fibrinojen azalması Hipokalsemi Hipotermi Pirojenik reaksiyonlar Hipofosfatemi Hasta üremik ise uzun süreli hemodiyaliz+hemoperfüzyon disequilibrium sendromuna yol açabilir.
Extrakorporeal Tedaviler - Hemodiyaliz Hemodiyaliz teorik olarak yararlıdır. Amatoksinler serumda serbest olarak dolaşabildiklerinden ve düşük molekül ağırlığına sahip olduklarından (yaklaşık 900 Da) diyalizle kolaylıkla uzaklaştırılabilirler. High flux sentetik membranlar biyouyumlu membranlar olup, istenmeyen maddelerin kana karışmasını engelleyen ve orta büyüklükteki maddeleri temizleyebilen membranlardır.
Extrakorporeal Tedaviler - Hemodiyaliz Tek başına uygulanan hemodiyalizin amatoksin zehirlenmelerinde etkisiz olduğu bildirilmiştir. Böbrek yetmezliği gelişmesi durumunda başlanmalıdır.
Extrakorporeal Tedaviler Hemoperfüzyon + Hemodiyaliz Erken hemoperfüzyon ve hemodiyaliz birlikte hepatik ve renal yetmezliğe bağlı mortaliteyi önemli oranda azaltmaktadır. Splendiani G, Artif Organs 2000;240:305-8.
Extrakorporeal Tedaviler - Plazmaferez Plazmaferez ve antidot tedavinin beraber kullanılması safra asidi ve bilirubin düzeylerini stabilize etmek suretiyle zehirlenen hastaların sağkalımını ve genel durumunu düzeltebilir. Büyük bir çalışmada 180 hastanın 68 tanesinde PL + antidot tedavi kullanılmış ve mortalitenin % 7.4 olduğu saptanmış, PL kullanılmadığında ise mortalite % 19.6 olarak bulunmuştur.
Extrakorporeal Tedaviler Periton Diyalizi Hemodiyalize göre etkinliği düşük (%10-30) Hemodiyaliz kontrendike ise antikoagülasyon gerektirmez.
Extrakorporeal Tedaviler Periton Diyalizi Mantar zehirlenmelerinde periton diyalizinin kullanımına ait çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Phalloidin zehirlenmesiyle başvuran ve ilk 36 saat içinde forse diürez, periton diyalizi ve plazmaferez ile müdahale edilen 43 hastanın hiçbirinde mortaliteye rastlanmamıştır. Costantino D, Nouv Presse Med 1977; 26: 2315-2317
Extrakorporeal Tedaviler Periton Diyalizi Ghiringhelli ve ark. 28 hastayı incelemiştir ( 24 hastada Amanita phalloides. 4 hastada Amanita verna zehirlenmesi). Yalnız hidrasyon yapılan üç hastayı kaybettiklerini, periton diyalizi yapılan on hasta ile forse diürez yapılan 15 hastada ölüme rastlamadıklarını, periton diyalizi ile forse diürezin etkilerinin benzer olduğunu bildirmişlerdir Ghiringhelli L,. Minerva Med 1981; 37: 2499-2508. Langer ve ark. Amanita türleriyle zehirlenme görülen 50 hastayı incelemiş; forse diürez, periton diyalizi ve plazmaferez uygulanan hastalardan altısının (%12.7) öldüğünü saptamıştır. Langer M, Klin Wochenschr 1980; 58: 117-123
Extrakorporeal Tedaviler Molecular Absorbant Recirculating System Çalışmalar, albümin içeren bir diyalizat solüsyonunun kömür film tabakası ve anyon değiştirici reçine içeren kapalı bir loop içinde re-sirküle edildiği hemodiyaliz yönteminin etkinliğini belirtmişlerdir. Bu yöntem toksin eliminasyonunu arttırarak, karaciğer ve böbrek hücreleri gibi hasar riski yüksek olan dokuların toksine maruziyetini azaltmaktadır. Shi Y, Liver 2002;22:78-80.
Extrakorporeal Tedaviler Molecular Absorbant Recirculating System Tedavide başarılı yöntemlerden biri olup ilk tedaviye ortalama 76 saat içinde başlanmalıdır. Bu yöntemin karaciğer rejenerasyonuna destek olduğu bulunmuştur. Asetisistein, hemoperfüzyon, aktive karbon, yüksek doz penisilin gibi tedavi yöntemleri ile birlikte kullanılmış ve tüm hastaların iyileştiği görülmüştür. Faybik P, Liver Int 2003; 23 (Suppl 3): 28-33 Montanini S, Arzneimittelforschung 1999; 49: 1044-1047
Extrakorporeal Tedaviler Molecular Absorbant Recirculating System Akut karaciğer hasarı gözlenen hastaların bir kısmı tamamen iyileşirken bir kısmında kronik karaciğer hasarı oluşmaktadır. Karaciğer hasarının kronikleşmesinin sebebi kesin olarak bilinmemekle birlikte, hepatosit yapısındaki değişikliğin otoimmüniteyi indüklediği tahmin edilmektedir. Kronik karaciğer yetmezliği durumunda ise karaciğer transplantasyonu tedavideki yerini almaktadır. Broussard CN, Am J Gastroenteroi 2001;11:3195-8.
Karaciğer Transplantasyonu Karaciğer transplantasyonu en önemli ilerleme olarak ortaya çıkmış olup, bu hastalıkta sağladığı % 60-80 sağkalım oranlarıyla resmen onaylanmış bir girişimdir. Kinetik çalışmalar mantar yenmesinden sonraki 4.günden itibaren transplante edilen karaciğer için toksisite riskinin bulunmadığını göstermiştir. Ortotopik karaciğer transplantasyonu ( OKT) ve yardımcı karaciğer transplantasyonu (YPKT) olmak üzere iki cerrahi seçenek gelişitirilmiştir.
20 yıl içerisinde 31 amatoksin zehirlenmeli hastaya OKT uygulanmıştır: 6 hasta yalnızca destekleyici yardım almış, 6 hasta kemoterapi almadan yalnızca detoksifikasyon prosedürleri ile tedavi edilmiş ve 19 hasta ise detoksifikasyon prosedürleri ile birlikte veya tek başına kemoterapi almıştır. Bir genç kızda YPKT nin başarılı olduğu bildirilmiştir. Acil durum yaratan karaciğer yetersizliğinde en önemli zorluk transplantasyon için doğru zamanın belirlenmesidir. KTx adayı olarak belirlenen hastaların yalnızca % 50 si transplantasyon yapılana kadar hayatta kalır.
Son Mesaj Doğadan toplama mantarlarla olan zehirlenmelerde hastaların tedavisi daha ayrıntılı bir şekilde yürütülmeye başlanmış olmasına rağmen, bu zehirlenmenin optimum tedavisi hala belirlenmemiştir. Çeşitli detoksifikasyon prosedürleri, antidot tedaviler ve karaciğer hastalığının potansiyel olarak öldürücü bir evreye ulaşmış olması durumunda da karaciğer transplantasyonu tek yoldur.
Son mesaj: Doğadan toplama mantarlarla olan zehirlenmelerde herhangi bir tedavi modalitesinin klinik etkinliğinin gösterilmesi zordur, çünkü bu konuda çok merkezli ve araştırmalarca doğrulanan randomize, kontrollü klinik çalışma bildirilmemektedir. İlaç kombinasyonlarının kullanılması da terapötik modalitelerin ayrı ayrı etkinliğinin değerlendirilmesini güçleştirmektedir.
Son Mesaj Mantar zehirlenmelerinde erken tedavi ve agresif multidisipliner bir yaklaşım gösterilmelidir. Hastaların uygun bir merkeze aktarmak. Karaciğer fonksiyon bozukluğunun erken tespiti, transplantasyon için uygunluk açısından hızla yapılan değerlendirme, hastanın hemen listeye alınması ve uygun bir donör aranması yaşamsal önem taşır.
Katkılarından dolayı; Dr. Tamer SAKACI Dr. Vehibe Mina ZORALİOĞLU na ve sabır ve ilgiyle dinleyen sizlere TEŞEKKÜR EDERİM.