XV.Ulusal kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu 18-22 Kasım 2012/ Starlight Otel-Side / Antalya TRANSFÜZYONLA BULAŞAN ENFEKSİYON ETKENLERİ Pof.Dr.Faruk AYDIN KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Trabzon faraydin@ktu.edu.tr, faraydin61@yahoo.com 1
Kan ve Kan Ürünleri ile Bulaşan Etkenler Bakteriler HBsAg HBcAg Virüsler HBV-DNA DNA Polimeraz Prionlar Parazitler Mantarlar 2
Kan ve Kan Ürünleri ile Bulaşan Etkenler VİRÜSLER BAKTERİLER PARAZİTLER RİKETSİYALAR CMV Borrelia burgdorferi Babesia türleri R rickettsii EBV Brucella melitensis Plasmodium türleri Coxiella burnetti Campylobacter türleri Toxoplasma godii Pseudomonas türleri Trypanasoma cruzi Salmonella türleri Leişmanya türleri HAV HBV-HDV HCV HGV PRIONLAR CJD Serratia türleri Staphyloccoccus türleri HEV Streptococcus türleri HTLV 1-2 Treponema pallidum HHV-8 Yersinia türleri HIV1/2 Parvo-B19 WNV 3
Bu Etkenlerin Ortak Özellikleri Dolaşımda uzun süre kalmaları İnkübasyon sürelerinin uzun olması Asemptomatik seyretmeleri Banka kanı ve fraksiyonlarda stabilitelerini korumalarıdır 4
Bakteri Enfeksiyonları Sepsis nadir Ölüm riski (60 000/1) Kontaminasyon riski %0.2-0.5 5
Bağışçıda Bakteriyemi Asemptomatik infeksiyon Küçük cerrahi/tanısal girişim Diş çekimi Abse drenajı Endoskopi Önemsenmeyen odaklar Diş infeksiyonları Küçük abseler Diyare Osteomiyelit 6
Asemptomatik Seyirli Bakteriyel Enfeksiyonlar Bruselloz Salmonelloz Yersiniyoz Sifilis Campylobacter inf. Lyme hastalığı Riketsiyozlar 7
Ürün Hazırlama Aşamasında Kontaminasyon Kan torbaları ve setleri Üretim aşaması Nakil ve saklama koşulları Ambalaj bozulmaları Bağışçının deri florası Yetersiz deri antisepsisi Flebotomi bölgesindeki cilt lezyonu S. aureus Koagulaz negatif stafilokoklar Propionibacterium acnes 8
Ürün Hazırlama Aşamasında Kontaminasyon Hazırlık aşaması Santrifüjleme ve bileşenlere ayırma Saklama En riskli ürün trombosit süspansiyonu Trombosit süspansiyonu ( 5000/1) Eritrosit süspansiyonu (38 500/1) Transfüzyon öncesi hazırlık aşaması Isıtma banyosu Uygun olmayan transport Kanın takılması 9
Bakteriyel Enfeksiyon Seyrektir Koruma solüsyonu Sodyum sitrat Kandaki hümoral ve hücresel faktörler Soğukta saklama 10
Bakteriyel Enfeksiyon Semptomları Ateş Titreme Hipotansiyon Bulantı-kusma Taşikardi Oligüri Solunum sıkıntısı Baş ve sırt ağrısı Yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu Şok Deride kuruluk Yüzde kızarma Kas ağrıları Karında kramplar Hemolitik reaksyonlarla karışabilir 11
Bakteriyel Enfeksiyon Ortaya çıkma süresi 15 dak 17 gün Gram (- ) kontaminasyonlarda ölüm Trombosit transfüzyonda ateş - %30-40 bakteri kontaminasyonu Klinik tablo Torbadaki bakteri sayısı Bakteri türü Torbaların saklanma koşulları Hastanın immün durumu Antibakteriyel tedavi 12
Bakteriyel Enfeksiyon Tedavisi Transfüzyon durdurulur Torba kan merkezine iletilir Kan uyuşmazlığı Mikrobiyolojik inceleme Hastadan kan kültürü alınır Septik şok tedavisine başlanır 13
Bakteriyel Kontaminasyon Önlemleri Torbaların sıvı kısmı renk değişikliği ve bulanıklık açısından kontrol edilmeli Genel hijyen kurallarına uyulmalı Sorunlu ekipman kullanılmamalı Cilt antisepsisi Trombosit saklama süresi 5 gün 14
Ürünler TAM KAN ERİTROSİT PLAZMA FAKTÖR VIII FAKTÖR IX IVIG ALBUMİN KRİYOPREP. TROMBOSİT
Viral Enfeksiyonlar Uzun kuluçka süresi Latent-persistan infeksiyon Kronik taşıyıcılık Asemptomatik seyir Pencere dönemi Serolojik göstergeler negatif Saklama koşullarında varlığını sürdürebilme Kan Kan bileşeni Fraksinasyon ürünü 16
Viral Enfeksiyonlar Öncelikle Hepatit B Virüsü Hepatit C Virüsü HIV ½ İnsan T hücresi Lenfotropik virüsü 1/2 Daha az Hepatit A virüsü Hepatit D virüsü Hepatit G virüsü Transfüzyonla bulaşan virüs (TTV) WNV Parvovirus B19 Sitomegalovirus Lökosit Epstein-Barr virus Herpes virus Tip6/Tip8 17
Viral Enfeksiyonlar Kolay tanımlanan klinik bulgu yok Donör sorgulaması çok önemli IV ilaç kullanımı Eşcinsel ilişki Çok sayıda cinsel partner Sarılık anamnezi 18
Hepatit B virüsü ABD de bulaş riski 63 000 de 1 Duyarlı yöntemlerle HBsAg araştırılmasına rağmen bulaş riski Pencere dönemi Virüs miktarının düşük olması Varyant virüsler Flebotomi öncesi sarılık sorgulaması Anti Hbctotal araştırılması??? HBV taraması HDV bulaş riskini ortadan kaldırır. 19
Hepatit C virüsü Kronikleşme riski yüksek 1990 lı yıllarda bulaş riski % 0.03 Üçüncü jenerasyon kitlerle bulaş riski103 000 transfüzyonda 1 Anti HCV koruyucu antikor değildir 20
HIV DSÖ verilerine göre HIV bulaşı %70-80 oranında heteroseksüel cinsel ilişki ile olmaktadır. HIV pozitif bir kanın başka bir kişiye nakli bulaşma olasılığının en yüksek olduğu durumdur. Ancak kan donörlerinde rutin yapılan taramalar ile bir çok ülkede bunun önüne geçilmiş ve bu yolla bulaşma oranı %3-5 e indirilmiştir.
HIV Damar içi madde kullanımında şırınga paylaşımı ile HIV bulaşma oranı %5-10 dur Yaralanma ile infeksiyon riski %0.5, 0.1 ml kan infeksiyonun geçişi için yeterlidir Dünyadaki HIV bulaşmalarının %5-10 u da anneden bebeğine bulaşma ile olmaktadır. Sağlık çalışanlarına iğne batması ile HIV infeksiyonu bildirimi sayıca çok azdır.
HTLV I-II Retroviruslar içinde yer alan zarflı RNA viruslardır Parenteral (özellikle damar içi uyuşturucu kullananlarda) cinsel temas, vertikal bulaş HTLV-I Japonya, Karaibler ve Afrika da endemik Yetişkin T-hücre lösemisi ve tropikal spastik paraparezi HTLV-II Amerikan yerlileri, Güney Amerika, Orta Afrika ülkeleri ve Moğolistan da endemik Hairy Cell Lösemi etkenidir? Her ikiside intrasellüler yerleşimlidir Plazma, plazma ürünleri ile geçiş olmaz
HTLV I-II ABD de 14-80/ 100 000 (kan donörü) Kan donörlerinde tarama ile 1988 den sonra risk belirgin gerilemiştir İtalya da 290/ 100 000 (kan donörü) Avrupa ve Amerika da donör taramasında zorunludur Buruk ve ark; Kan donörlerinde anti HTLV I/II ELISA %0,8 (+) bulmuşlar (126 donör) Buruk CK ve ark. XXXII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 2006
Diğer virüsler HGV, TTV, SEN Transfüzyonla bulaşırlar Hepatit oluşturdukları? Hepatit A Viremi çok kısa, Bulaşma çok nadir CMV Bağışıklığı baskılanmış hastalar Transplant hastaları Epstein Barr virüsü, Parvovirüs B19, HHV6-8 25
Viral Enfeksiyonlar - Korunma Uygun donör Pek çoğunun tedavisi için uygun ajan yok Bağışık olmayan alıcıya HBV bulaşında HBV hiperimmünglobulin CMV, EBV, HHV6, HHV8 bulaşını önlemek için lökosit filtresi Otolog transfüzyon 26
Plazma ve ürünleri ile geçen Eritrosit süspansiyonu ile geçen Batı Nil virusu Kolorada Kene Ateşi Virusu HAV Parvovirus B19 TTV Trombosit süspansiyonu ile geçen Batı Nil virusu Parvovirus B19 Lökositler ile geçen CMV EBV HTLV-I/II HHV 6-8 Batı Nil virusu HTLV I-II Parvovirus B19 TTV
Tarama testleri Şubat 1987: HIV Nisan 1992: VDRL, HBsAg, HIV, sıtma Şubat 1996: Anti-HCV Ağustos 1996: Hızlı tarama testleri Ekim 1997: Riski olmayanlarda sıtma taramasının kaldırılması!
Tarama testleri Günümüzde zorunlu tarama: HBsAg Anti-HCV Anti-HIV 1,2 Sifiliz
PRİONLAR Enfeksiyöz proteinlerdir Deli dana hastalığı etkeni (insanda CJH, vcjh) CJH olanlardan yapılan doku nakilleri ile bulaştığından, transfüzyonla da bulaşabileceği kuşkusu doğmuştur Herhangi bir tarama testi yoktur ABD de, deli dana hastalığının görüldüğü Avrupa ülkelerinde (Türkiye dahil) belli bir süreden fazla kalmış olanlar, donör olarak kabul edilmemeye başlanmıştır 30
Varyant-CJD CJD nin yeni bir varyantı olan vcjd hastalığı son yıllarda İngiltere de görülen deli dana hastalığıdır. Şimdiye kadar kan transfüzyonu ile 2 olgu bildirilmiştir, FDA, 1980-1996 yılları arasında en az 6 ay İngiltere de kalmış kişilerin kan vermesini yasaklamıştır. 31
Prionlar: 32
Parazit Enfeksiyonları Sıtma Babezyoz Chagas hastalığı Toksoplazmoz Kala-azar Filariazis 33
Sıtma İlk bulaş 1911 de tanımlanmış 5 tür plasmodium P. falciparum ort :2 yıl P. vivax ort: 6-8 yıl P. ovale ort: 6-8 yıl P. malariae ort:40 yıl P. knowlesi Aseksüel formlar bulaşır Başlıca eritrosit içeren ürünlerle bulaşır 34
Sıtma P. vivax için ml de 10 parazit yeterli Torba kanında P. falciparum 19 gün Diğerleri 1 hafta Kuluçka süresi 10 60 gün Ateş 2 haftada türe özgü periyodik olur Mortalite Splenektomi İmmün yetmezlik Malignite Serebral tutulum 35
Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün 08.10.1997 gün ve B100THGO 1000004 sayılı genelgesinde Bağışçı ayrımı Risk taşımayan bağışçılarda rutin sıtma paraziti aranmaması Risk taşıyan bağışçılarda sıtma paraziti aranmasına devam edilmesi 36
Mantar İnfeksiyonları Fungemisi olanlar donör olamaz Genellikle kontaminasyon sonucu problem yaratırlar. Aspergillus Penicilium Candida Hormodendrum Riskli ülkelerde belli bir süreden fazla kalanlar donör olamaz. 37
Güvenli kan Bağışçı sorgulaması (Donör Sorgulama Formu) Tarama testleri Bilinmeyen etkenler!!! Kesin tanı laboratuar testleriyle konur Etkenin direkt varlığı Etkenin indirekt varlığı Etkene ve bağışçıya ait özellikler tanı testlerini etkileyebilir 38
Genel Önlemler Her hasta ve bağışçı ile temas öncesi ve sonrası eller usulüne göre yıkanmalı Eldiven giyilmeli, eldiven çıkartıldıktan sonra eller yıkanmalı Önlüksüz girişimde bulunulmamalı Kan ve diğer vücut sıvılarının sıçrama olasılığı varsa gözlük takılmalı Kan ve diğer vücut sıvılarının sıçrama olasılığı varsa hasta ayrı odaya alınmalı 39
Genel önlemler Tekrar kullanılabilir malzeme mekanik temizliği yapıldıktan sonra steril edilmeli Kontamine iğne ve kesici malzeme uygun tıbbi atığa atılmalı Kan ya da kan içeren vücut sıvıları yere döküldüğü zaman üzerine 1/10 sulandırılmış çamaşır suyu dökülerek 30 dakika bekledikten sonra kağıt havlu ile silinmeli 40
Genel önlemler Daha sonra bol sabunlu veya deterjanlı su ile kirlenmiş bölge yıkanmalı Kan ve tüm vücut sıvıları infekte kabul edilmelidir. 41
Transfüzyon =Transplantasyon 42
Özet Çok sayıda mikroorganizma (70 e yakın) kan ve kan ürünleri ile bulaşabilir Çoğunu belirleyecek tarama testleri geliştirilmişse de testlerin rutinde kullanımında yetersizlikler vardır Tarama testleri yerine donörden alınacak iyi bir anamnez en uygun korunma yöntemidir Koruma önlemleri hem kendimizi, hem bağışçıyı hem de alıcıyı koruyacaktır Bu amaçla geliştirilmiş olan DONÖR SORGULAMA FORMU nun her donör için titizlikle uygulanması gereklidir 43