OLGU SUNUMU/CASE REPORT Tuberk Toraks 2012; 60(4): 370-374 Geliş Tarihi/Received: 07/09/2012 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 08/11/2012 Nodüllerle seyreden skleroderma akciğer tutulumu Tülay KIVANÇ 1, Zuhal EKİCİ 1, Sema YILMAZ 2, Füsun ÖNER EYÜBOĞLU 1 1 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, 2 Meram Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Kliniği, Konya. ÖZET Nodüllerle seyreden skleroderma akciğer tutulumu Skleroderma deri ve çeşitli organlarda inflamatuvar, vasküler ve fibrotik değişikliklerle karakterize bir bağ dokusu hastalığıdır. Hastaların %70-85 inde akciğer tutulumu geliştiği öngörülmektedir. Radyolojik olarak akciğer tutulumu genelde difüz ve bilateral bazal yerleşimli retikülonodüler infiltrasyon olarak ortaya çıkar. Kırk beş yaşında kadın hasta öksürük yakınmasıyla başvurduğu başka bir merkezde çekilen toraks bilgisayarlı tomografide her iki akciğerde yaygın, çok sayıda, düzensiz şekilli en büyüğü 2 cm boyutunda parankimal nodüller saptanması nedeniyle hastanemize başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde parmak, yüz ve boyun derisinde sertleşme, sklerodaktili ve tırnak yatağında doku kaybı tespit edildi. Klinik ve laboratuvar olarak hastada malignite yönünden herhangi bir bulgu saptanmadı. Yapılan kan tetkiklerinde karaciğer fonksiyon testleri yüksek, antinükleer antikor, antimitokondriyal antikor ve antisentromer antikoru pozitif olarak saptandı. Difüzyon testi düşük olan hastada, yapılan bronkoalveoler lavaj incelemesinde %61 lenfosit, %13 eozinofil gözlendi. Bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılan akciğer biyopsi nonspesifik interstisyel pnömoni, karaciğer biyopsisi portal inflamasyon ve fibrozis olarak raporlandı. Bu bulgularla skleroderma tanısı alan hastaya siklofosfamid ve kortikosteroid tedavisi başlandı. Tedavinin birinci ayında çekilen toraks bilgisayarlı tomografide nodüler lezyonların kaybolduğu gözlendi. Alışılmışın dışındaki radyolojik görünümüyle multipl akciğer nodüllerinin etyolojisinde, sklerodermanın da ayırıcı tanıda düşünülmesi gerektiğini irdelemek amacıyla olgumuz literatür bilgileri eşliğinde tartışmaya sunuldu. Anahtar Kelimeler: Skleroderma, akciğer tutulumu, pulmoner nodül. SUMMARY Pulmonary involvement of scleroderma presenting with nodules Tülay KIVANÇ 1, Zuhal EKİCİ 1, Sema YILMAZ 2, Füsun ÖNER EYÜBOĞLU 1 1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Baskent University, Ankara, Turkey, 2 Clinic of Rheumatology, Meram Training and Research Hospital, Konya, Turkey. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Tülay KIVANÇ, Başkent Üniversitesi Konya Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Hocacihan Mahallesi Saray Caddesi No: 1 Selçuklu, KONYA - TURKEY e-mail: drtulaybakirci@yahoo.com 370
Kıvanç T, Ekici Z, Yılmaz S, Öner Eyüboğlu F. Scleroderma is a generalized connective tissue disease characterised by inflammatory, vascular and fibrotic changes of skin and a variety of internal organs. Pulmonary disease is estimated to occur in 70% to 85% of patients with scleroderma. Lung involvement is usually seen as diffuse and bilateral basilar reticulonodular infiltrates. A 45 year old woman was admitted to the hospital because of coughing for a period one month and detected multiple, diffuse, irregular pulmonary nodules reported in chest computerised tomography. The thickening of the skin of the fingers, face and neck, sclerodactyly and the loss of substance from the finger pad were found in physical examination. No clinical or laboratory findings suggesting malignancy was found. Elevated liver function tests, antinuclear antibody, antimitochondrial antibody and anticentromer antibody were detected in blood analyse. In the bronchoalveolar lavage of the patient whose DLCO was decreased, 61% lymphocyte, 13% eosinophil was seen. The computerised tomography guided lung biopsy was reported as nonspecific interstitial pneumonia, liver biopsy was reported as portal inflammation and fibrosis. With these findings the patient was diagnosed as scleroderma and treated with cyclophosphamid and corticosteroid. At the end of the first month of the treatment nodular lesions were disappeared in the chest computerised tomography. With the unusual radiologic manifestation, scleroderma should be also considered in the etiology of multipl pulmonary nodules. Key Words: Scleroderma, pulmonary involvement, pulmonary nodule. GİRİŞ Skleroderma deri ve çeşitli organlarda inflamatuvar, vasküler ve fibrotik değişikliklerle karakterize bir bağ dokusu hastalığıdır (1). Kadınlarda erkeklere göre 4-9 kat daha sık görülmektedir. Hastalık en sık dördüncü dekaddan sonra görülür (2). Hastaların %70-85 inde akciğer tutulumu gelişmekte olup, mortaliteden sorumlu en önemli nedendir (3,4). En önemli yakınma olguların yarısında gözlenen egzersiz dispnesidir. Daha az sıklıkta kronik öksürük görülür (5). Radyolojik olarak akciğer tutulumu genelde alt zonlarda difüz retikülonodüler lezyonlar, interstisyel fibrozis, subplevral bölgelerde kistik değişiklikler ve bal peteği olarak ortaya çıkar (6). Bu makalede skleroderma akciğer tutulumu olan bir olgu alışılmışın dışındaki radyolojik görünümü nedeniyle sunulmaktadır. OLGU SUNUMU Kırk beş yaşında kadın hasta bir aydır devam eden öksürük yakınmasıyla başvurduğu başka bir merkezde çekilen toraks bilgisayarlı tomogrofi (BT) de her iki akciğerde yaygın, çok sayıda, sınırları düzensiz, en büyüğü 2 cm boyutunda parankimal nodüller saptanması nedeniyle hastanemize başvurdu (Resim 1). Hastanın fizik muayenesinde el, yüz ve boyun derisinde sertleşmeyle birlikte maske yüz görünümü, sklerodaktili ve tırnak yatağında doku kaybı dışında patolojik bulgu saptanmadı (Resim 2,3). Yapılan hemogram analizi normaldi. Biyokimyasal analizde sedimentasyon 109 mm/saat, alkalen fosfataz 701 U/L, gamaglutamil transferaz 499 U/L, aspartat aminotransferaz 139 U/L, alanin aminotransferaz 111 U/L, laktat dehidrogenaz 623 U/L idi ve diğer biyokimyasal değerleri normaldi. Tümör belirteçleri de normal olan hastada klinik ve A B Resim 1. Olgunun tedavi öncesi toraks BT bulguları. 371 Tuberk Toraks 2012; 60(4): 370-374
Nodüllerle seyreden skleroderma akciğer tutulumu Resim 2. Olgunun cilt ve tırnak bulguları. Resim 3. Olgunun yüz bulguları. radyolojik olarak da malignite yönünde herhangi bir bulguya rastlanmadı. Antinükleer antijen, antimitokondriyal antikor, antisentromer antikor pozitifliği dışında tüm kollajen doku markırları normal olarak saptandı. Ekokardiyografisi normal olarak raporlandı. Difüzyon testi düşük olan hastada, yapılan bronkoalveoler lavaj (BAL) incelemesinde %61 lenfosit, %13 eozinofil gözlendi. BT eşliğinde yapılan akciğer biyopsisi nonspesifik interstisyel pnömoni, karaciğer biyopsisi portal inflamasyon ve fibrozis olarak raporlandı. Hasta bu bulgularla romatoloji uzmanınca da değerlendirilerek skleroderma tanısı aldı ve hastaya siklofosfamid (500 mg/ay) ve kortikosteroid (1 mg/kg/gün) tedavisi başlandı. Tedavinin birinci ayında çekilen toraks BT de nodüler lezyonlar gözlenmedi (Resim 4). TARTIŞMA Skleroderma, ortak özellik olarak deride değişken derecede kalınlaşma ile seyreden farklı klinik fenotipleri olan bir hastalıktır (7). Klinik olarak hastalık deri tutulumunun yaygınlığına bağlı olarak iki temel gruba ayrılmaktadır. Sınırlı sklerodermada yüz ve boyun dahil olmak üzere diz-dirsek proksimaline uzanmayan bölgelerde deri tutulumu gözlenmektedir. Difüz sklerodermada ise sıklıkla yüz, boyun ve gövdeyi içermeyecek şekilde diz-dirsek proksimaline uzanan bölgelerde deri tutulumu gözlenmektedir. Amerikan Romatizma Derneği skleroderma tanısı için aşağıda belirtilen bir majör veye iki minör kriter varlığını önermektedir (8). Majör kriterler; metakarpofalangeal veya metatarsofalangeal eklem proksimalinde kalan bölgelerin ve parmakların derisinde simetrik sertleşme, sıkılaşma ve endürasyon olması. Minör kriterler; 1. Sklerodaktili, 2. İskemi nedeniyle tırnak yatağında doku kaybı, 3. Bibaziler pulmoner fibrozis. En önemli yakınma olguların yarısında gözlenen egzersiz dispnesidir. Daha az sıklıkla balgamsız öksürük görülür (5). Öksürük yakınmasıyla başvuran hastada majör kriter olarak el, yüz ve boyun derisinde sertleşme, minör kriter olarak da sklerodaktili ve tırnak yatağında doku kaybı mevcuttu. Klinik olarak olgu sınırlı skleroderma ile uyumlu idi. Sklerodermada iki majör pulmoner tutulum gözlenmektedir: sekonder pulmoner hipertansiyona neden olabilecek interstisyel fibrozis ve idiyopatik pulmoner arteryel hipertansiyonla ortak klinik ve histopatolojik özellikleri olan pulmoner vasküler hastalık (8). Akciğer tutulum sıklığını gösteren çok iyi epidemiyolojik çalışma olmamakla birlikte kabaca fibrozis prevalansı %80-90 olarak bildirilmektedir (9). Pulmoner fibrozisin ilerlemesiyle ortaya çıkan solunum yetmezliği hastalığın en sık saptanan ölüm nedenidir (10). Bu nedenle sklerodermalı olgularda akciğer tutulumunun erken saptanması ve buna yönelik tedavinin başlanması hastalığın morbidite ve mortalitesini azaltacaktır. Akciğer tutulumunda en sık gözlenen histopatolojik patern nonspesifik interstisyel pnömonidir. Borous ve arkadaşlarının yaptığı en geniş cerrahi biyopsi çalışmasında 80 akciğer biyopsisinin %78 i nonspesifik interstisyel pnömoni olarak raporlanmıştır. Olgudan BT eşliğinde alınan akciğer biyopsisi de nonspesifik interstisyel pnömoni ile uyumlu olarak raporlanmıştır (10). Tuberk Toraks 2012; 60(4): 370-374 372
Kıvanç T, Ekici Z, Yılmaz S, Öner Eyüboğlu F. A B Resim 4. Olgunun tedavi sonrası toraks BT bulguları. Sklerodermada iç organ tutulumunun en güçlü göstergesi otoantikorların varlığıdır. Bu bağlamda scl-70 antikorunun saptanması sklerodermadaki interstisyel fibrozisin belirleyicisiyken, antisentromer antikor sınırlı sklerodermanın pozitif belirleyicisidir ve pulmoner hipertansiyonla ilişkilidir (11). Sunulan olguda ise antisentromer antikor pozitifliği saptanmışken, ekokardiyografide pulmoner hipertansiyon gözlenmedi. Yalın bir pulmoner hipertansiyon, çoğunlukla uzun süreli sınırlı sklerodermaya sahip hastalarda görülmektedir (12). Hastada pulmoner hipertansiyonun saptanmayışının hastalığın erken teşhis edilmiş olmasına bağlı olabileceği düşünüldü. Yüksek çözünürlüklü BT ve BAL alveoler inflamasyon varlığını ve yaygınlığını göstermede değerlidir (12). Normal akciğer grafisine sahip hastaların %75 inde yüksek çözünürlüklü BT ile fibrozisin varlığı gösterilmiştir. Yüksek çözünürlüklü BT deki buzlu cam görünümü inflamasyonla fibrozisi ayırmada önemlidir (13). Bal peteği görünümü ise daha çok geç evrenin göstergesidir (14). Yaygın ve sınırlı sklerodermalı hastaların 1/3 ünden fazlasında akciğer alt kısımlarında lineer, nodüler ya da lineonodüler gölgelenme artışı görülür. Genç hastalar, siyahlar, erkek hastalar, scl-70 antikoruyla birlikte yaygın deri tutulumu olan hastalar interstisyel fibrozis bakımından risk altındadır (15). Antisentromer antikor pozitifliği ile interstisyel fibrozis arasında ters bir ilişki vardır (12). Olgunun toraks BT sinde saptanan her iki akciğerdeki yaygın, çok sayıda, düzensiz konturlu en büyüğü 2 cm boyutundaki parankimal nodüller skleroderma için alışılmışın dışında bir radyolojik bulgudur. Radyolojik görünüm nedeniyle de hasta öncelikle metastatik akciğer karsinomu olarak düşünülerek, kadın doğum, gastroenteroloji, endokrinoloji uzmanlarınca değerlendirilmiştir. Yapılan tetkikler sonrasında olguda malignite lehine herhangi bir bulgu saptanmamıştır. Ayrıca, hastada nodüllerle seyreden vaskülit gibi immünolojik hastalıkların da olabileceği düşünülerek kompleman düzeyleri, c-anca, p-anca düzeyleri çalışılmış ve normal olarak saptanmıştır. Yine hastanın vaskülite neden olabilecek herhangi bir ilaç kullanım öyküsü de bulunmamaktadır. Literatür taramasında pulmoner nodüllerle seyreden skleroderma akciğer tutulumu olan olgu saptanmamıştır. Sklerodermalı olgularda önceki yıllarda yapılan bazı çalışmalarda BAL da lenfosit artışı nadiren bildirilmekle birlikte, son yıllarda yapılan pek çok araştırmada BAL da lenfositlerin çok yüksek oranlara kadar artabildiği bildirilmiştir. BAL da artan granülositler, eozinofil ve nötrofiller hastalığın ilerlemiş fibrozise gittiğinin bulgusudur (16). Olgunun BAL incelemesinde %61 lenfosit, %13 eozinofil gözlenmesinin de olgudaki erken teşhisin ve tedaviye verilen dramatik yanıtın bir göstergesi olarak yorumlandı. Sonuç olarak; multipl akciğer nodüllerinin etyolojisinde alışılmışın dışındaki radyolojik görünümüyle skleroderma da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bu bulgu klinik özellik ve serolojik testlerle de desteklendiği durumda, tedavinin erken başlanmasıyla mortalite ve morbiditeyi hızlandıran akciğer tutulumu tedavi edilebilecek, kalıcı fibrozis gelişimi önlenebilecektir. ÇIKAR ÇATIŞMASI Bildirilmemiştir. 373 Tuberk Toraks 2012; 60(4): 370-374
Nodüllerle seyreden skleroderma akciğer tutulumu KAYNAKLAR 1. Krieg T, Meurer M. Systemic scleroderma: clinical and pathophysiologic aspects. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 457-81. 2. Silman AJ. Scleroderma-demographics and survival. J Rheumatol 1997; 48(Suppl): 58-61. 3. Veerraraghaven S, Sharma OP. Progressive systemic sclerosis and the lung. Curr Opin Pulm Med 1998; 4: 305-9. 4. Simeon CP, Armadans L, Fonollosa V. Mortality and prognostic factors in Spanish patients with systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 71-5. 5. Silver RM. Clinical problems: the lungs. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22: 825-40. 6. Ödev K. Lung diseases related to immune system. In: Ödev K (ed). Thoracic Radiology. Chapter 13. Istanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2005: 201-12. 7. Black CM. Scleroderma: clinical aspects. J Intern Med 1993; 234: 115-8. 8. Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma): Arthritis Rheum 1980; 23: 581-90. 9. Goh NS, du Bois RM. Interstitial disease in systemic sclerosis. In: Wells AU, Denton CP (eds). Pulmonary Involvement in Systemic Autoimmune Diseases. London: Elsevier, 2004: 181-208. 10. Bouros D, Wells AU,Nicholson AG, Colby TV, Polychronopoulos V, Pantelidis P, et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1581-6. 11. Henault J, Trembley M, Clement I, Raymond Y, Senecal JL. Direct binding of anti-dna topoisomerase I autoantibodies to the cell surface of fibroblasts in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2004; 50: 3265-74. 12. Steen V. Systemic sclerosis: predictors of end stage lung disease in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 97-9. 13. Warrck JH, Bhalla M, Scabel SI. High resolution computed tomography in early scleroderma lung disease. J Rheumatol 1991; 18: 1520-8. 14. Wells AU, Rubens MB, du Bois RM, Hansell DM. Serial CT in fibrosing alveolitis: prognostic significance of the initial pattern. AJR Am J Roentgenol 1993; 161: 1159-65. 15. Mayes MD. Scleroderma epidemiology. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22: 751-64. 16. Wells AU, Hansell DM, Rubens MB, Cullinan P, Haslam PL, Black CM, et al. Fibrosing alveolitis in systemic sclerosis. Bronchoalveolar lavage findings in relation to computed tomographic appearance. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:462-8. Tuberk Toraks 2012; 60(4): 370-374 374