HIV (+) Hastada Başlangıç Değerlendirmesi ve Hasta İzlemi Dr. Alper GÜNDÜZ Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Sunum Planı HIV enfeksiyonu ve klinik bulgular Klinik sınıflama (CDC1993,2008 ve 2014) Yeni tanı almış hastanın ilk değerlendirmesi Rehberlerin önerileri Hasta takip vizitleri - ART kullanmayan - ART kullanımı sırasında
Akut HIV enf Asemptomatik hastalık İlerlemiş hastalık Birkaç hafta CD4 Ort 10 yıl
CDC EVRELEMESİ 1993 Mutlak CD4 sayısı (relatif CD4 oranı) Asemptomatik, PGL Evre A veya C ye girmeyen durumlar AIDS göstergesi hastalıklar 500 hücre/mm3 ( %29) 200-499 hücre/mm3 (%14-28) <200 hücre/mm3 (<%14) A1 B1 C1 A2 B2 C2 A3 B3 C3 4
Kategori A Primer HIV infeksiyon Semptomatik (akut retroviral sendrom) (MS) Asemptomatik HIV infeksiyonu Sürekli olan sistemik LAP 5
Kategori B ( Eski ARC ) Basiller anjiomatoz Kandidiyaz (oral veya tekrarlayan vajinal) Servikal displazi Uzamış ateş (38.5 o C) Uzamış ishal (kronik ishal) Oral hairy lökoplaki ITP Periferik polinöropati PID Herpes zoster Listeriyoz ARC: AIDS Related Complex 6
Kategori C: AİDS i tanımlayan hastalıklar CD4 200 mm 3 (asemptomatik olsa da) Kandidiyaz (özefagiyal / pulmoner) Serviks kanseri CMV retiniti HIV ensefalopatisi HSV ülserleri( 1 ay) İsosporiyoz Kriptosporoidoz Kriptokokkoz (Akc dışı) Histoplazmoz (Akc dışı) Kaposi sarkomu Lenfoma (beyin, Burkitt, immunoblastik) M. avium M. kansasii M. tuberculosis PCP (P.jiroveci inf) Progressif multifokal ensefalopati (PME) Non-tifoid salmonelloz HIV erimesi (wasting) sendromu Toksoplazmoz (beyin) 7
CDC EVRELEMESİ 2008 Evre AIDS göstergesi hastalıklar Mutlak CD4 sayısı (relatif CD4 oranı) 1 yok 500 hücre/mm3 ( %29) 2 yok 200-499 hücre/mm3 (%14-28) 3 (AIDS) var <200 hücre/mm3 (<%14) Bilinmeyen Bilinmeyen Bilinmeyen 8
Hasta ile ilk karşılaşma
Doğrulanmış HIV antikoru testi
İlk vizit HIV nedir, AIDS nedir Virus nasıl hastalık yapıyor Yaşam süresi CD4 ve HIV RNA nın önemi Nasıl bulaşır Evlenmek, çocuk İş güvencesi Kontrole gelme sıklığı
Diğer CYBH ve HIV enfeksiyonu Daha patojenik veya dirençli HIV ile re-, süper-enfeksiyon Tedavi, ne zaman ve nasıl Diyet, egzersiz Sigara, alkol kullanımı Yeni ilaç çalışmaları, aşı...
Rehberler DHHS (Department of Health and Human Services, ) 2017 IAS (International AIDS Society) 2016 EACS (European AIDS Clinical Society) 2017 BHIVA (British HIV Association) 2016 WHO (World Health Organization) 2016 Primary care guidelines for the management of persons infected with HIV: 2013 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Amaç İlk başvuru Tanının doğrulanması Anamnezin öğrenilmesi Laboratuvar (gelecek değerlendirmeler için temel oluşturmak) HIV infeksiyonu ve bulaş yolları hakkında bilgilendirme Rutin takip Tedaviye başlama Tedaviye yanıt İlaç yan etkileri ART direnç İlaç değişimi İlaç etkileşimleri Fırsatçı inf. Korunma Ko-morbid durumların takibi Ko-infeksiyonlar
Öykü Fizik muayene (boy, kilo, BMI, TA, bel çevresi) Laboratuvar
Öykü Medikal Psikososyal Seksüel Soygeçmişi (erken yaşta KVH, DM, HT, KBY) Eşzamanlı ilaç öyküsü-r* Eşlik eden hastalıklar* Aşı öyküsü Alışkanlıklar(alkol, sigara, diyet, egzersiz, ilaç)- 6-12 ay* İş durumu* Psikolojik morbidite-r* Partner ve çocuklar Öykü-6-12 ay Partnerin durumu Korunma* *Tedavi başlanmadan önce tekrarlanmalı R: Her vizitte
Fizik muayene: önemli noktalar Cilt: Seboreik dermatit, eozinofilik folükulit, psoriasis, yüzeysel mantar hast, molluscum contagiosum, herpes, Kaposi sarkomu Vücut morfolojisi: Lipodistrofi/Lipoatrofi Göz: CD4 < 50/mm3 CMV retiniti?, göz dibi muayenesi Ağız mukozası: Kandidiyaz, tüylü lökoplaki, aftlar, HSV, Kaposi angular keilit
LAP: Asimetrik, büyüyen lenfadenopatiler? Malignite? Disemine inf? Anogenital: CYBİ-sifiliz, gonore, klamidya, HSV, HPV, şankroid, LGV Kandida vajiniti, bakteriyel vaginoz, trikomonas Nörolojik: periferik nöropati, kas gücü, kognitif fonks
HIV infeksiyonu HIV antikor testi doğrulaması Tam kan sayımı CD4 sayısı, yüzdesi: 3-6 ay (CD4>350 ve düzenli ART kullanıyor: 6-12 ay) HIV RNA:3-6 ay HIV RNA> 1.000 kopya/ml, genotipik direnç HLA B5701 (mümkünse) R5 tropizmi (mümkünse)
Koinfeksiyonlar RPR veya VDRL, CYBH taraması-yıllık Tüberkülin deri testi (PPD, CD4>400), akc grafisi, IGRA (mümkünse) Hepatit A, B* ve C antikorları- yıllık Toxoplasma, CMV antikorları Varicella, Kızamık, Kızamıkçık antikorları Leishmania, tropikal parazit serolojisi (bölge) Kriptokok antijeni (CD4<100)
İnfeksiyon dışı komoriditeler-1 Hematoloji Tam kan sayımı: 3-12 ay* Hemoglobinopati (risklileri tara) Vücut kompozisyonu KVH Hipertansiyon Lipidler G6PD (risklileri tara) VKİ-yıllık* Risk değerlendirilmesi (Framingham score/www.cphiv.dk/tools.aspx)*-yıllık (>40 yaş erkek,> 50 yaş kadın) EKG* Kan basıncı- yıllık* TK, HDL, LDL, TG- yıllık*
İnfeksiyon dışı komoriditeler-2 Kan şekeri Karaciğer Böbrek 6-12 ay* (AKŞ 100-125 mg/dl ise OGTT/HbA1c) Risk değerlendirilmesi yıllık* (alkol, DM, viral hepatit, obezite, insülin direnci, hiperlipidemi, hepatotoksik ilaç) ALT/AST, ALP/GGT, Bilirubin:3-12 ay Risk değerlendirilmesi yıllık* (HT, DM, KVH, aile öyküsü, viral hepatit, düşük CD4, sigara, yaşlılık, nefrotoksik ilaç) egfr (CKD-EPİ): 3-12 ay* İdrar analizi (dipstik): yıllık* (egfr<60 ml/dk: 6 ayda 1 Proteinüri 1+ ve /veya egfr<60 ml/dk: UP/C veya UA/C
İnfeksiyon dışı komoriditeler-3 Kemik Ca, PO4, 25-OH D vit, PTH, ALP: 6-12 ay* Risk değerlendirilmesi. 2 yıl* (İleri yaş, kadın hasta, hipogonadizm, ailede kalça kırığı öyküsü, düşük VKİ(<19 kg/m2), D vit eksikliği, sigara, fiziksel inaktivite, alkol (>3 ünite/gün), steroid (5 mg>3 ay) Aşağıdakilerden 1 olan hastada DEXA istenir: 1. Menopoz sonrası kadın 2. 50 yaş erkek 3. Düşme riski yüksek hasta 4. Klinik hipogonadizm 5. Oral kortikosteroid FRAX> 40 yaş ( http://www.shef.ac.uk/frax)
İnfeksiyon dışı komoriditeler-4 Nörokognitif bozukluk Depresyon Kanser Tarama soruları: 2 yıl* 1. Her zaman yaptığınız bir işi unuttuğunuz oldu mu? 2. Herhangi bir durumun nedenini algılamada, planlamada, problemleri çözmede yavaşlama hissetiniz mi? 3. Dikkatinizi toplamada (kitap okurken, film izlerken, sohbet sırasında) zorluk yasıyor musunuz? Tarama soruları: 1-2 yıl* 1. Son birkaç aydır kendinizi depresif, üzgün veya umutsuz hissediyor musunuz? 2. Yapmaktan hoşlandığınız aktivitelere karşı isteksizlik duyuyor musunuz? Mamografi: 1-3 yıl (50-70 yaş kadın) Servikal PAP: 1-3 yıl (cinsel aktif kadın) Anoskopi ve PAP (MSM): 1-3 yıl
Tedavisiz takip edilen hasta 6 ayda bir (en az) Tam kan sayımı CD4 sayısı, yüzdesi HIV RNA Yılda bir FM Sigara ve diyet değerlendirilmesi Serolojik testlerin tekrarı (sifiliz, CMV, toxo, hepatit B ve C) ALT, AST Servikal PAP smear Lipidler
Tedavi altında takip edilen hasta 3 ayda bir (en az) Tam kan sayımı CD4 sayısı, yüzdesi HIV RNA Temel biyokimyasal testler, ALT, AST, Bilirubinler Lipidler (6-12 ay) AKŞ (3-6 ay) TİT (6ay)
HIV Hastalığın Takibi: Multidisipliner 29
30