Üriner Sistem Taş Hastalıklarında Metabolik Değerlendirme

Kitap Bölümü DERMAN Üriner Sistem Taş Hastalıklarında Metabolik Değerlendirme Tümay İpekçi, Erhan Ateş, Yiğit Akın Üriner sistem taş hastalığı tekrarlama oranı yüksek olan, sıklıkla altta yatan kazanılmış veya doğumsal anomaliler tarafından şiddetlenebilen kronik bir hastalıktır. Yapılan çalışmalar hastalık prevalansının %4-20 arasında göstermektedir. [1] Üriner sistem taş hastalığı tedavisi iki basamaktan oluşmaktadır; taşın temizlenmesi ve tekrar oluşumunun engellenmesi. Minimal invaziv endoürolojik tekniklerin gelişmesiyle taşın temizlenmesi ile ilgili önemli ilerlemeler sağlanmasına rağmen, ikinci basamak olan taş oluşumunun engellenmesi, metaflaksi(=metabolik değerlendirme +medikal profilaksi konusunda tartışmalar devam etmektedir. Maalesef uzun süren klinik ve laboratuar araştırmaları etkin ve yaygın olarak kabul edilen bir metaflaksi protokolüne dönüştürülememiştir. [2] Rosenberg, 1954 yılında hiperkalsiürinin nefrokalsinoza ve böbrek taşı oluşumuna neden olacağını, erken tanı ve alınacak etkili önlemlerle hastalığın renal komplikasyonlarını önlemede tatmin edici sonuçlar alınacağını bildirmesinden sonra metabolik değerlendirme giderek daha da önem kazanmaya başlamıştır. [3] McLaughlin ve arkadaşlarının, taş hastalarında metabolik değerlendirmenin sıklığı ile ilgili çalışmasından sonra, hangi hasta grubuna metabolik analiz yapılacağı yönünde başlayan tartışmalardan sonra günümüzde artık metabolik değerlendirmenin önemi daha iyi anlaşılmıştır. [4] Uribarri ve Ljunghal in sunduğu retrospektif ve prospektif çalışmalarda, ilk defa taş hastalığına yakalanan hastaların 5-10 yıl içinde % 50 daha fazla taş hastalığınayakalanma riski bildirilmiştir. [2, 5] Pak a göre bir defa taş atağı geçiren hastalarla tekrarlayan taş hastalığı olanlar, aynı risk oranına sahiptir ve metabolik analizi gerektirir. [6] Genel Metabolik Değerlendirme Akut dönem geçtikten sonra her hastanın risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Doğru sı- DOI: 10.4328/DERMAN.3596 Received: 13.05.2015 Accepted: 22.05.2015 Published Online: 25.05.2015 Corresponding Author: Tümay İpekçi, Üroloji Kliniği, Başkent Üniversitesi Tıp Fak. Alanya Uygulama ve Araştırma Merkezi, Antalya, Türkiye. GSM: +905058400498 E-Mail: tumayipekci@hotmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 1

nıflamanın yapılabilmesi için şu değerlendirmelerin olması zorunludur. 1- X- ışını kristalografisi veya infrared spektroskopi ile yapılan taş analizi 2- Kreatinin, ürikasit, sodyum, potasyum, kalsiyum, CRP, koagülasyon testleri (PTT, INR) gibi temel analizler. Figür. 1 Genel metabolik değerlendirme Sadece yüksek riskli hastalarda spesifik metabolik değerlendirme gereklidir. Taş tipi ileri tanı testini belirlemede etkili faktördür. Bu taş tipleri; -Kalsiyum Oksalat -Kalsiyum fosfat -Ürik Asit -Amonyum Ürat -Strüvit -Sistin -Ksantin -2, 8-dihidroksiadenin -İlaç taşları -Yapısı bilinmeyen taşlar Spesifik metabolik değerlendirme için 2 ardışık 24 saatlik idrar örneği toplanması gereklidir. [7] Metabolik Değerlendirmenin zamanlaması Spesifik metabolik değerlendirme yapılabilmesi için hastanın normal günlük dietindeolması ve taşsız en az 20 günlükbir sürenin geçmesi gerekir. [8] Rekürrensten koruyucu ilaç tedavisi alan hastalarda düzenli takip gereklidir. İlk 24 saatlik idrar örneğine rekürrens önleyici medikasyona başlandıktan 8-12 hafta sonra bakılması önerilmektedir. Bu üriner risk faktörlerinde normalleşme olmaması halinde ilaç dozu ayarlanabilmesini olanaklı kılar. Eğer ilk değerlendirmede üriner parametreler normalleş- Derman Tıbbi Yayıncılık 2

miş ise 12 ayda bir 24 saatlik idrar analizi yeterlidir. [9] Üriner Sistem Taş Hastalıklarında Metabolik Değerlendirme Tablo 1. Normal laboratuar değerleri [9] Kan parametreleri Referans değerleri Kreatinin 20-100 μmol/l Sodyum 135-145 mmol/l Potasyum 3.5-5.5 mmol/l Kalsiyum 2.0-2.5 mmol/l (total kalsiyum) 1.12-1.32 mmol/l (iyonize kalsiyum) Ürik Asit 119-380 μmol/l Klor 98-112 mmol/l Fosfat 0.81-1.29 mmol/l Kan gazı ph 7.35-7.45 po2 80-90 mmhg pco2 35-45 mmhg HCO3 22-26 mmol/l Tablo 2. Erişkinde normal idrar parametreleri [9] İdrar Parametreleri Referans Değerleri ph > 5.8 (RTA şüphesi) > 7.0 (İnfeksiyon şüphesi)) < 5.8 Dansite > 1.010 Kreatinin 7-13 mmol/gün kadın 13-18 mmol/gün erkek Kalsiyum > 5.0 mmol/gün > 8.0 mmol/gün Oksalat > 0.5 mmol/day (enterik hiperoksalüri şüphesi) > 1.0 mmol/day (primer hiperoksalüri şüphesi) Ürik asit > 4.0 mmol/gün kadın 5 mmol/gün erkek Sitrat <2.5 mmol/gün Magnezyum < 3.0 mmol/gün İnorganik Fosfat >35 mmol/gün Amonyum >50 mmol/gün Sistin >0.8 mmol/gün Tekrarın önlenmesi için genel değerlendirme Fazla sıvı alımı ile taş oluşumu arasında ters ilişki olduğu gösterilmiştir. [10] 2, 5-3 lt günlük sıvı alınmalıdır. Aşırıya kaçmadan tüm besin gruplarından alınması gereklidir. [11] Her ne kadar bazı sebzelerin taş rekürrensinden koruyucu etkisi şüpheli olsada lif içeriği yüksek meyve ve sebze tüketimi arttırılmalıdır. [12] Alkali içeren vejeteryan diyet idrar ph sını arttırmaktadır. Oksalattan zengin besinlerden kaçınılmalı, yüksek oksalat eksresyonu olan hastalarda oksalat yüklenmesinden özellikle kaçınılmalıdır. [13] Derman Tıbbi Yayıncılık 3

C vitamini oksalatın prekürsörü olduğundan fazla alımmı kalsiyum oksalat taşı oluşumu için risk aktörüdür. [14] Yüksek hayvansal protein alımı hipositratüri, düşük idrar ph ı, hiperoksalüri ve hiperürikosüri yapacağından taş olumu riskini arttırır. Aşırı alımdan kaçınılmalı ve günlük alım 0. 8-1. 0 g/kg ile sınırlanmalıdır. [15] Dietle alınan kalsiyum ve taş oluşumu arasındaki ters ilişkiden dolayı kan testlerinde özel bir anormallik yoksa (kalsiyum metabolizmasını etkileyen hormonal problemler - parathormon yüksekliği gibi) kalsiyum alımının sınırlandırılması önerilmez. [16] Gereken günlük kalsiyum alımı 1000-1200 mgr dır. [17] Günlük sodyum alımı 3-5 gr. ı aşmamalıdır. [17] Aşırı alımında; -Tubuler reabsorbsiyon azaldığından kalsiyum ekskresyonu artar. -Bikarbonat yokluğundan dolayı idrarda sitrat azalır. -Sodyum ürat kristal formasyonu riski artar. Sodyum ve hayvansal protein alımı sınırlandığında kalsiyum taşı oluşumu azalabilir. [15] Sadece kadınlarda aşırı sodyum alımı ve ilk kez taş oluşumu riski arasında pozitif bir korelasyon olduğu gösterildi. [18] Ürat: Pürinden zengin gıda alımı hiperürikozürik kalsiyum oksalat ve ürik asit taşı olan hastalarda sınırlandırılmalıdır. Günlük alımı 500 mg ı geçmemelidir. [17] Obezite ve arteryal hipertansiyon gibi yaşam tarzıfaktörleri taş oluşumu riskini arttırabilir. [19, 20] Taş spesifik metabolik değerlendirme ve koruyucu farmakolojik tedavi Farmakolojik tedavi tekrarlayan taş oluşumu için yüksek riskli hastalarda gereklidir. İdeal ilaç taş oluşumunu durdurmalı ve kullanımı kolay olmalı, yan etkileri olmamalıdır. Kalsiyum oksalat taşları Tanıda kanda kreatinin, sodyum, potasyum, klor, iyonize kalsiyum (veya total kalsiyum + albumin), ürik asit ve parathormon (PTH) (ve D vitamini), idrarda idrar volumü, idrar ph, dansite, kalsiyum oksalat, ürik asit, sitrat, sodyum ve magnezyum bakılmalıdır. Kalsiyum taş formasyonu ile ilişkili en yaygın metabolik anormallik erişkin taşlarının %30-60 ını oluşturan hiperkalsiüri ve %26-67 sini oluşturan hiperoksalüridir. Ardından %15-46 ile hiperürikosüri, %7-23 ile hipomagnezüri, %5-29 ile de hipositratüri gelmektedir. Yüzdeler etnisiteye bağlı değişme eğlimindedir. [21] Serumda iyonize kalsiyumun artmış (veya total kalsiyum ve albümin) değerleri saptandığında hiperparatiroidi varlığını araştırmak için parathormon değerlerine bakılmalıdır. Asidik idrar ph sı (ph<6) ve artmış ürik asit ekskresyonu ürik asit ve kalsiyum oksalat ko-krstalizasyonunu kolaylaştırır. Günlük idrar ph sı>5, 8 olması üriner infeksiyonun dışlanması kaydıyla renal tübüler asidozun göstergesidir. Amonyum klorür yükleme testi RTA u doğrular ve RTA subtiplerini ortaya koyar. Hiperkalsiüri normokalsemi (idiopatik hiperkalsiüri veya granulomatöz hastalıklar) veya hiperkalsemi (hiperparatiroidi, granulomatöz hastalıklar, d vitamini fazlalığı veya maligniteler) ile ilişkili olabilir. Hipositratüri idiopatik olabildiği gibi metabolik asidoz veya hipokalemiye sekonder de olabilir. Erişkinde günlük 0. 5 mmol den fazla oksalat ekskresyonu hiperoksalürinin göstergesidir. Hippomagnesüri dietle yetersiz alıma veya azalmış intestinal absorbsiyona (kronik diare) bağlı olabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 4

Figür 2. Kalsiyum Oksalat Taşlarında Tanı ve Tedavi Algoritması [9] Üriner Sistem Taş Hastalıklarında Metabolik Değerlendirme Tedavi Öncelikle sıvı tüketiminin arttırılması ve diyet önerilir. Hiperoksalürik taşı olanlarda düşük oksalat içeren besinler tüketilmeli. Hiperürikozürik taşı olanlar pürinden fakir diyetten fayda görürler. Üriner risk faktör Hiperkalsiüri Hiperoksalüri Enterik hiperoksalüri Hipositratüri Hipositratüri Hiperürikozüri Yüksek sodyum ekskresyonu Düşük idrar volümü Üre yüksekliği Tanımlanmış bir anormallik olmadığında Önerilen Tedavi Tiazid+Potasyum Sitrat Oksalat kısıtlaması Potasyum Sitrat Kalsiyum Takviyesi Yağ ve oksalattan fakir diyet Potasyum Sitrat Potasyum Sitrata intolerans varsa sodyum bikarbonat Allopurinol Febuxostat Tuz alımının kısıtlanması Sıvı alımının arttırılması Artmış hayvansal proteinden kaçınma Bol sıvı tüketimi Kalsiyum Fosfat Taşları Bazı kalsiyum fosfat taşlarının rekürrens riski yüksektir. Kalsiyum fosfat başlıca 2 farklı mineralde görülür: Karbonat apatit ve brushit. Karbonat apatit kristalizasyonu ph 6, 8 den büyükken ve muhtemel enfeksiyon varlığında olur. Brushit kristalizasyonu optimum ph 6. 5-6. 8 arasında ve yüksek idrar kalsiyum ve fosfat konsantrasyonunda olur. İnfeksiyon varlığıyla ilişkisi yoktur. Kalsiyum fosfat taşlarının oluşumunda olası sebebler hiperparatiroidi, renal tubuler asidoz ve üriner sistem enfeksiyonlarıdır. Herbiri ayrı tedavi gerektirir. Tanıda kanda kreatinin, sodyum, potasyum, klor, ionize kalsiyum (veya total kalsiyum + albumin), ve PTH (kalsiyum seviyesi artmış hastalarda) bakılmalıdır. İdrarda ise volüm, idrar ph, dansite, kalsiyum fosfat ve sitrat bakılmalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 5

Figür 3. Kalsiyum Fosfat Taşlarında Tanı ve tedavi algoritması [9] Farmakolojik tedavi Kalsiyum fosfat taşı oluşumunda hiperparatiroidi ve renal tubuler asidoz iki yaygın sebeptir. Primer hiperparatiroidili hastalara cerrahi tedavi gerekirken, RTA lu hastalar medikal tedavi uygulanır. Eğer bu iki hastalık ekarte edilmişse idrar kalsiyum düzeylerini etkili bir şekilde düşürmede tiazidler kullanılır. Eğer idrar ph sı 6. 2 den büyükse idrar asidifikasyonunda I-metionin faydalıdır. Ancak sistemik asidoz riskinden dolayı monitorizasyon gereklidir ve bu yüzden nadir kullanılır. Enfeksiyona bağlı gelişen kalsiyum fosfat taşlarında uygun antibiyoterapi kullanılır. [12] Üriner Risk Faktör Hiperkalsiüri Alkali İdrar Üriner infeksiyon Önerilen Tedavi Tiazid Asidifikasyon Antibiyotikler Hastalıklara bağlı Kalsiyum Taşları Hiperparatiroidi (HPT) Primer hiperparatiroidi tüm kalsiyum taşlarının %5 inden sorumludur. Primer HPT li hastaların yaklaşık %20 sinde böbrek taşı görülür. Artmış parathormon düzeyi kalsiyum turnoverında anlamlı artış yaparak hiperkalsemi ve hiperkalsiürineden olur. Bazen serum kalsiyum düzeyi ılımlı yükselmiş ve parathormon düzeyi normalin üst sınırında olabilir. Bu nedenle tercihen hasta açken yapılan tetkiklerin tekrarı gerekebilir. HPT li hastalarda kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfat taşları gelişebilir. Eğer hiperparatiroidi şüphesi varsa boyun eksplorasyonu ile tanı doğrulanmalıdır. Primer HPT sadece cerrahi ile tedavi edilebilir. [22] Granulomatöz Hastalıklar Sarkoidoz gibi granulomatöz hastalıklarda artmış kalsitriol üretimine sekonder hiperkalsemi ve hiperkalsiüri olabilir. Tedavi granulomatöz hastalığın tedavisine odaklıdır ve steroidler, hidroksiklorokin veya ketokonazol gerekebilir. [23] Derman Tıbbi Yayıncılık 6

Primer Hiperoksalüri Primer hiperoksalürili hastalar hastalığın yönetiminde yüksek deneyim gerektiğinden özel merkezlere yönlendirilmelidir. Tedavideki ana amaç artmış endojen oksalat üretimini azaltmaktır. Bu hastaların 3 te 1 inde pridoksin tedavisi ile idrar oksalat ekskresyonunda anlamlı düşüş sağlanır. Hastaların günlük 3, 5-4 lt sıvı tüketmesi idrarın yeteri kadar dilüe olması için gereklidir. Kalsiyum oksalat kristalizasyonunun önlenmesinde tedavi seçenekleri hiperdiürez, alkali sitrat ve magnezyumdur. Son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda primer hiperoksalürili hastalarda eşzamanlı karaciğer ve böbrek nakli gereklidir. [24] Tedavi rejimi; - Tip 1 Primer hiperoksalürili hastalarda Pridoksin:5-20 mg/kg/gün (idrar oksalat ekskresyon ve hasta toleransına göre) - Alkalin Sitrat:9-12 g/gün (erişkin), 0, 1-0, 15 meq/kg/gün (çocuklar) - Magnezyum :200-400 mg/gün(renal yetmezliklilerde Mg verilmez) Enterik hiperoksalüri Enterik hiperoksalüri özellikle intestinal yağ malabsorbsiyonu olan hastalarda problem yaratan bir durumdur. Bu durum yüksek taş oluşum riskiyle ilişkilidir. Daha çok barsak rezeksiyonu ve malabsorbtif bariatrik cerrahi sonrası ve Crohn hastalığı ve pankreas yetmezliğinde görülmektedir. Hiperoksalüriye ek olarak bu hastalarda alkali kaybından dolayı hipositratüride görülür. İdrar ph sı, idrar kalsiyumu ve volümü genellikle düşüktür. [25] Spesifik koruyucu önlemler; -Oksalattan zengin gıdaların kısıtlanması -yağlı gıdaların kısıtlanması -Kalsiyum takviyesi -Diarenin neden olduğu su kaybını dengelemek için yeterli sıvı alımı -İdrar ph sını ve sitraını arttırmak için alkali sitrat Renal Tubuler Asidoz Renal tubuler asidoz nefrondan hidrojen ve bikarbonat tutulumunda ciddi bozulmaya neden olur. Böbrek taşları genellilke distal renal tübüler asidoz tip 1 li hastalarda görülür. [26] Figür 4. Renal tübüler asidoz tanısı. Derman Tıbbi Yayıncılık 7

Üriner risk faktörü Distal RTA Hiperkalsiüri Önerilen tedavi Potasyum Sitrat Tiazid+Potasyum sitrat Nefrokalsinozis Nefrokalsinozis renal korteks veya medullada kristal depolanmasının artışı ile kendini gösterir. Tek başına olabildiği gibi renal taşlarla birlikte de olabilir. Çok çeşitli metabolik sebebleri vardır. Ana risk faktörleri hiperparatiroidi, primer hiperoksalüri, renal tübüler asidoz, vitamin D metabolik bozuklukları, idiopatik hiperkalsiüri ve hipositratüri, Dent hastalığı, Bartter hastalığı, meduller sünger böbrek gibi genetik bozukluklardır. Tek bir standart tedavi yoktur. Tedavide dikkat altta yatan metabolik veya genetik bozukluğun tedavisine verilmelidir. [27] Tanıda kalsiyum seviyesi yüksek hastalarda PTH, vitanin D ve metabolitleri, A vitamini, sodyum, potasyum, magnezyum, klor ve kan gazı bakılmalıdır. İdrarda mutlaka idrar ph sı (minimum günde 4 kez), günlük idrar miktarı, dansite, kalsiyum, oksalat, fosfat, ürik asit, magnezyum ve sitrat düzeyi bakılmalıdır. Ürik Asit ve Amonyum Ürat Taşları Tüm ürik asit ve amonyum ürat taşlarında yüksek rekürrens riski vardır. Böbrek taşlarının yaklaşık %10 undan ürik asit taşları sorumludur. [28] Bu taşlar hiperürikozüri ve düşük idrar ph sı ile ilişkilidir. Hiperürikozüri dietle aşırı alım, endojen aşırıyapım(enzim defekleri), myeloproliferatif hastalıklar, tümör lizis sendromu, ilaçlar, gut gibi durumlar neticesinde görülür. [29] Azalmış idrar amonyum ekskresyonu (insülin direnci veya gut), artmış endojen ait üretimi (insülin direnci, metabolik sendrom veya egzersizin indüklediği laktik asidoz), artmış asit alımı (yüksek hayvansal protein alımı) idrar ph sının azalmasına neden olur. [29] Amonyum ürat taşları oldukça seyrek olarak tüm üriner sistem taşlarının %1 inden daha az görülür. Bu taşlar üriner sistem enfeksiyonları, inflamatuar barsak hastalığı, ileostomili hastalarda ve laksatif kötüye kullanımı olan hastalarda oluşan malabsorbsiyona, potasyum eksikliğine, hipokalemi ve malnutrisyona bağlı olarak gelişir. Tanıda kanda kreatinin, potasyum, ürik asit, idrarda idrar volümü, ph sı, dansitesi ve ürik asit düzeyi bakılmalıdır. Amonyum ürat taşlarında idrar kültürü alınması gereklidir. Tedavide genel koruyucu önlemler den sıvı tüketimi arttırılmalıdır. Hiperürikozürik taşlarda günlük diyette pürinden fakir beslenmenin faydası olmaktadır. Ürik asit taşlarında allopurinol taş kompozisyonunu değiştirir. Derman Tıbbi Yayıncılık 8

Figür 5. Ürik asit ve amonyum ürat taşlarının tanı ve tedavi algoritması [9] Üriner Sistem Taş Hastalıklarında Metabolik Değerlendirme Struvit ve enfeksiyon taşları Tüm enfeksiyon taşları yüksek rekürrens riskine sahiptir. Analize giden taşların %2-15 i struvit taşlarıdır. Bu taşlar üreyi parçalayan bakteriler tarafından enfekte olmuş yeni oluşan yada daha önce var olup büyüyen taşlardır. Kan analizinde kreatinin, idrar analizinde idrar ph sı ile idrar kültürü bakılmalıdır. Enfeksiyon taşları sırasıyla struvit ve/veya karbonat apatit ve/veya amonyum ürat mineralleri içerir. İdrar kültürü amonyak iyonu artışı ve idrar alkalizasyonu gelişimine neden olan üreaz üreten bakterilerin varlığını göstermeyi sağlar. Karbonat apatit idrar ph sı 6, 8 düzeyinde kristalleşmeye başlar. Struvit sadece idrar ph sı 7, 2 de çökelir. [30] Üreaz pozitif üriner infeksiyonların yarısından çoğunda proteus mirabilis saptanır. [31] Enfeksiyon taşlarında tedavi önerileri; -Mümkün olduğu kadar çok taş materyalinin cerrahi ile çıkarılması -Kısa dönem antibiyotik kullanımı -Uzun dönem antibiyotik kullanımı -İdrar asidifikasyonu:amonyum klorid 1g, günde 2 veya 3 kez -İdrar asidifikasyonu:metionin 200-500 mg günde 1-3 kez -Üreaz inhibisyonu Derman Tıbbi Yayıncılık 9

Enfeksiyon taşlarında tedavi önerileri; -Mümkün olduğu kadar çok taş materyalinin cerrahi ile çıkarılması -Kısa dönem antibiyotik kullanımı -Uzun dönem antibiyotik kullanımı -İdrar asidifikasyonu:amonyum klorid 1g,günde 2 veya 3 kez -İdrar asidifikasyonu:metionin 200-500 mg günde 1-3 kez -Üreaz inhibisyonu Struvit taşlarının oluşumunda predispoze faktörler Nörojenik mesane Spinal kord yaralanması/paralizi Kontinan üriner diversiyon İleal Konduit Yabancı cisim Taş hastalığı Kalıcı üriner kateter Üretra darlığı Benign prostat hiperplazi Mesane divertikülü Sistosel Kaliks divertikülü Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu Figür 6. En önemli üreaz üreten bakteriler [9] Derman Tıbbi Yayıncılık 10

Figür 7. Enfeksiyon taşlarının tanı ve tedavi algoritması [9] Sistin Taşları Sistin taşları erişkinlerdeki tüm taşların %1-2 sini, çocuklarda ise %6-8 ini oluşturur. Tüm sistin taşları yüksek rekürrens riskine sahiptir. Kan analizinde kreatinin, idrar analizinde idrar volümü, ph ı, dansite ve sistin düzeyi bakılmalıdır. Sistin idrarda zayıf çözünür ve fizyolojik idrar ph aralığında kendiliğinden kristalleşebilir. Sistinin çözülebilirliği güçlü bir şekilde idrar ph sına bağlıdır. Figür 8. Sistin taşlarında değerlendirme Derman Tıbbi Yayıncılık 11

Figür 9. Sistin taşlarında tedavi önerileri 2, 8 dihidroksiadenin ve ksantin taşları [9] Tüm 2, 8 dihidroksiadenin ve ksantin taşları yüksek rekürrens riskine sahiptir. Her iki taş tipi de nadir görülür. Tanı ve korunma ürik asit taşlarına benzerdir. 2, 8 dihidroksiadenin taşlarında adenin fosforibozil transferazda genetik defekt vardır. Bu defekt zayıf çözünen 2, 8 dihidroksiadeninin yüksek üriner ekskresyonuna neden olur. Yüksek doz allopurinol veya febuxostat tedavileri önemli tedavi seçenekleridir. Ancak düzenli takip gerekir. Ksantin taşları olan hastaların genellikle serum ürik asit seviyeleri düşüktür. Farmakolojik tedavi mümkün değildir. İlaç Taşları İlaç taşları farmakolojik tedavi sonrası oluşan taşlardır. İlaçbileşenlerinin kristalleşmesi ile taş formasyonu oluşur. [9] Aktif bileşenleri idrarda kristalleşen ilaçlar Allopurinol/oksipurinol Amoksisilin/ampisillin Seftriakson Kinolon Efedrin Indinavir Magnezyum trisilikat Sülfonamid Triamteren Zonisamid İdrar kompozisyonunu bozan maddeler Asetazolamid Derman Tıbbi Yayıncılık 12

Allopurinol Aluminyum magnezyum hidroksid Askorbik asit Kalsyium Furosemid Laksatifler Metoksifluran VitaminD Topiramat Pediyatrik taş hastalıkları Pediyatrik yaş grubunda üriner taş hastalıkları nadir olarak kabul edilir fakat, son yıllarda özellikle böbrek, üreter taşlarının prevelans ve insidansında artış olduğunu göstermektedir. [32] Her ne kadar %2-3 oranında bir prevelansa sahip olsa da, pediyatrik taş hastalıklarının %6, 5-54 arasında değişebilen tekrarlama riskleri vardır. [33] Ayrıca yüksek morbiditesi ve son dönem böbrek yetmezliği riski nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur. [34] Irk, cinsiyet, genetik, iklim, beslenme alışkanlıkları gibi multifaktöryel etyolojiye sahiptir. [35] Gelişmekte olan ülkelerde, endemik olarak görülen pediyatrik taş hastalıkları sıklıkla mesaneye sınırlı kalırlar. Bu durum fosfat alımının azalması ile ilgilidir ve sıklıkla amonyum asit, ürat ve ürik asit taşları ile uyumlu olabilir. Pediyatrik grupta, üriner taş hastalığının tedavisindeki amaç, taşın ortadan kaldırılması, nükslerin önlenmesi, böbrek fonksiyonlarının korunması, üriner sistem enfeksiyonlarının önlenmesi, böbrek fonksiyonlarının korunması, anatomik ve altta yatan metabolik problemlerinin düzeltilmesini kapsamaktadır. Üriner sistem taş hastalıklarında kullanılan medikal tedavi, taşların türüne özeldir ve sadece küçük bir kısmına etkilidir. Ürik asit taşlarında alkalizasyon, tiyollerle birlikte kullanıldığında sistin taşlarına da etkili olabilir. Enfeksiyon taşlarında idrar asidifikasyonu kullanılan diğer medikal tedavi yöntemidir. Medikal tedavinin amaçları; yeni taşların oluşumunun önlenmesi, hali hazırdaki taşların büyümesinin önlenmesi, böylece cerrahi ihtiyacının ve dolayısıyla da morbiditenin azaltılmasını kapsamaktadır. Tüm bunların ışığında, medikal tedavinin, önleyici bir tedavi olduğu söylenebilir. Medikal tedavinin başlatılabilmesi için tanının tam olarak konulması gereklidir. Bu nedenle, taş analizi, idrar ve serum analizini kapsayan metabolik araştırmalar önem kazanmaktadır. Genel öneriler Tüm üriner taş hastalıklarında, ilk genel öneri bol sıvı alımıdır. Bol sıvı yüküyle, idrar yapımı artmakta, idrardaki çözünmeyen konsantrasyon ve süper satürasyon azaltılabilmektedir. Sıvı alımı taş önlenmesinin kritik bir komponentidir. Bu durum, kalsiyum, okzalat, ürik asit ve sistini içeren litojenik faktörlerin konsantrasyonunu efektif olarak azaltarak sağlanır. Tüm bunlara ek olarak primer ksantiürili hastaların tek tedavisi fazla sıvı alımıdır. Süt, greyfurt suyu haricindeki meyve suları ve su, pediyatrik taş hastalarına normal diyet sınırları içerisinde fazladan tüketilmeleri önerilebilecek sıvı kaynaklarıdır. [36] Şüphesiz ki, limonata gibi alkali içecekler asit olanlara göre taş oluşum riski açısından daha avantajlı içeceklerdir. [37] Üriner taş hastalıklarında, idrarda artmış kalsiyum ve sodyumun, diyetle fazla alınan sodyumla ilişkili olduğu gösterilmiştir. [38] Frassetto ve ark. diyetle fazla alınan sodyum klorürün içeriğindeki klorürün, düşük dereceli metabolik asidoza yol açabilece- Derman Tıbbi Yayıncılık 13

ğini vurgulamışlardır. [39] Bu sayede kemik mineralizasyonu bozulabilir ve taş oluşumuna da katkıda bulunabilir. Diyetle fazla miktarda alınan tuzun taş oluşum riskini arttırması, gelişmiş ülkelerde ihtiyaçtan fazla alınan tuzla ilişkilendirilmiştir. Bunun tersine mekanizma ise, diyetle fazla potasyum alınmasında görülmektedir. [40] Potasyum tuzları genelde potasyum sitrat gibi alkali tuzlardan gelmektedir. Potasyum sitrat, üriner kalisyum atılımını azaltmaktadır. [41] Potasyum tuzları, diyet ile meyve ve sebzelerden alınmaktadır. Sodyum ve potasyumun üriner kalsiyum üzerine ters etkileri gibi, kan basıncına olan etkileri de birbirine zıttır. Diyetle fazla alınan sodyum kan basıncını arttırmakta, potasyum ise düşürmektedir. Hiperkalsiürinin eşlik ettiği taş hastalıklarında ise, üriner kalsiyum atılımını azaltılması önerilmektedir. Bu durum diyetle alınan hayvansal protein yükünün, dolayısıyla asit yükünün azaltılması ile sağlanabilir. [42] Diyet ile alınan, hayvansal proteinlerin metabolize edilmesi sonucunda oluşan asitler; kemiklerden bikarbonat salınmasına neden olur. Böylece, osteopeni ve hiperkalsiüriye neden olan kemik rezopsiyonları oluşur. Nouvenne ve ark., tekrarlayan kalsiyum okzalat taşı ve hiperkalsiürisi olan hastalarda hayvansal protein ve tuz alım kısıtlanmasının, normal düzeyde kalsiyum alımına göre taş tekrarları arttırdığını bildirmişlerdir. [43] Tüm bunların yanında diyetle düşük miktarda kalsiyum alımı, barsaklarda kalsiyum ile bağlanan okzalatın azalmasına ve üriner okzalat atılımının artmasına yol açmaktadır. [44] Ayrıca, diyetle yüksek miktarlarda alınan C vitamini, sükroz ve fruktoz da taş hastalığı oluşumuna neden olabilmektedir. Yüksek miktarlarda alınan magnezyum ise taş oluşum riskini azaltmaktadır. [45] Pediyatrik üriner taş hastalığının tedavisinde diyetle ilgili öneriler ailelere anlatılmalıdır. Daha da önemlisi, diyetle ilgili alışkanlıkların bir gecede değişmeyeceği akılda bulundurulmalıdır. Medikal Tedavi Hiperkalisiüri Çocuklarda üriner sistem taşlarının büyük bir kısmını kalsiyum okzalat ve kalsiyum fosfat taşları oluşturmaktadır. Taş oluşturan olan çocukların yaklaşık %30-%50 sinde hiperkalsiüri bulunur. [46] Hiperkalsiüri, pediyatrik ürolitiyazisin en yaygın nedenidir. İki yaşından büyük çocuklarda üriner kalsiyum atılımının 4 mg/kg/gün üzerinde ya da üriner kalisiyum/kreatin oranının 0, 21 in üzerinde olması olarak tanımlanır. Hiperkalsiüri; genellikle; gastrointestinal kalsiyum emiliminin artması, kemik formasyon ve rezorpsiyonundaki bozukluklar, renal kayıp gibi 3 sistemden birinde ya da birden fazlasındaki bozukluklar sonucunda oluşur. Hiperkalsiürik kalsiyum taşları normokalsemik ve hiperkalsemik olarak ayrılmaktadır. Hiperkalsiüri tek etken değildir, ama pek çok etkenle ilişkilidir. Çocuklar ve erişkinlerdeki en sık neden idyopatik hiperkalsiüridir. Idyopatik hiperkalsiüri, belirgin herhangi bir nedeni olmayan hastalarda oluşan, hiperkalsemi olmamasına rağmen hiperkalsiüri olarak tanımlanır. Ailesel idyopatik hiperkalsiüriden sorumlu gen (veya genler) daha tanımlanmamıştır, ama otozomal dominant karakteri olduğu gözlenir. Hiperkalsiüri gözlendiğinde, idyopatik hiperkalsiüri tanısı için bazı durumların dışlanması gerekmektedir. Tanım olarak, hastanın kan kalsiyum düzeyi normal olmalıdır. Hiperkalsemik hiperkalsiürili hastalarda, hiperparatiroidizm ve D hipervitaminozu araştırılmalıdır. Bu klinik durum saptandığında, uzun süren immobilizasyon, sarkoidoz, malignite, juvenil idiopatik artirit, kortkosteroid fazlalığı, adrenal yetmezlik veya William sendromu düşünülmelidir. Hipokalsemik hiperkalsiürili çocuklar hipoparatiroidizm ve otozomal dominant hipokalsemik hiperkalsiüri (kalsiyum reseptör fonksiyonunda mutasyon olması) açısından değerlendirilmelidir. Normokalsemik hiperkalsiü- Derman Tıbbi Yayıncılık 14

rili hastalara, çoğu zaman idyopatik hiperkalsiüri olarak tanı konulsa da, prematürite, diüretik alım öyküsü (furosemid ve asetezolamid), antikonvülzan kullanımı (topiramat ve zonisamid), ketojenik diyet, Dent hastalığı, Bartter sendromu, hiperkasiüri ile birlikte ailesel hipomagnezemi ve nefrokalsinozis (AHHNK), distal renal tübüler asidoz (drta), hiperkalsiüri ile birlikte herediter hipofosfatemik raşitizm (HHRH), olası medüller sünger böbrek dışlanmalı ve ilk değerlendirilmede ayrıcı tanılar akılda tutulmalıdır. Hiperokzalüri Okzalat; gliokzalat ve askorbik asidin metabolik yolunun son üründür. Primer olarak böbrekler tarafından salgılanır. Günlük okzalat atılımının büyük bir kısmı (%80-85) normal metabolik hemostazdan türemiştir ve kalan (%10-15) diyetten oluşur. Günlük idrar okzalat atılımı genellikle 50 mg/d/1, 73 m2 den azdır. Küçük çocuklardaki 24 saatlik idrar biriktirilmesindeki güçlükten dolayı, okzalat atılımını tahmin etmek için idrar okzalat/kreatinin oranı kullanılır. Artmış idrar okzalat atılımı, kalıtımsal metabolik hastalıktan (primer hiperokzalüri [PH]), daha sıklıkla artmış okzalat geri emiliminden veya artmış okzalat öncüllerinin alımından oluşabilir Hipositratüri Sitrat idrarda kalsiyuma bağlanarak kalsiyum okzalat ve kalsiyum fosfat kristallerinin yapışmasını ve büyümesini önleyen önemli bir taş inhibitörüdür. Proksimal tübülde hem emilim, hem de metabolizmayla düzenlenir. Hipositratüri ülkemizde yapılan çalışmaların çoğunluğunda en sık görülen metabolik bozukluktur. [47] Hipositratüri 24 saatlik idrarda, sitrat/kreatinin oranının erkeklerde 180 mg/g, kadınlarda 300 mg/g den düşük olduğunda tanımlanır. [48] Proksimal tübülün hücre içi asidozu; hem metabolik asidoz, hem de proksimal tübüldeki artmış sitrat emilimi ile oluşan hipositratüri ile meydana gelir. Sonuçta, ketojenik diyet, ilaçlar (topiramat, zonisamid ve asetazolamid), drta ve kronik diyare sıklıkla hipositratüri ile ilişkilidir. Ayrıca tiyazid diüretik kullanımı da hipositratüriye yol açabilir. Tamamlanmamış drta, açık sistemik asidoz yokluğunda veya hipokalemide ortaya çıkabilir. Bu durum genellikle, provakatif asit yükleme testi yapılmadığında hipositratüri karşısında göz ardı edilebilir. Bütün bunlara rağmen, birçok vaka diyetle düşük sitrat atılımına yol açan zengin hayvansal protein ve az miktarda lifli sebze, potasyum olsa da, hipositratüri idyopatiktir. [48] Tedavide potasyum sitrat ideal medikal seçenektir. Tedavi, minör gastrointestinal etkileri dışında güvenlidir Hipomagnezüri Diyetle alınan magnezyumun eksikliğinde ortaya çıkabilir. Magnezyum okzalatla birlikte kompleks oluşturabilir ve hem idrarda kalsiyum okzalat supersatürasyonunu azaltır hem de barsaklardan okzalat geri alımını önleyebilir. Tedavide diyetle alımın arttırılması esastır. Hiperürikozüri Ürik asit atılımı çocuklarda erişkinlerden daha fazladır. En yüksek fraksiyonel atılım (Fa) yeni doğanlardadır (Fa %30%50). Ergenlikte, erişkin değerlerine (Fa %8-%12) ulaşır. [49] Hiperürikozüri, ürik asit atılımı 815 mg/d/1, 73m2 den fazla olduğunda tanımlanır. Glomerüler filtrasyon hızı (GFH) ayarlandığında, ürik asit atılımı göreceli olarak 2 yaşından sonra sabittir. İki yaşından büyük, tuvalet eğitimi almamış ço- Derman Tıbbi Yayıncılık 15

cuklarda, GFH 0, 56 mg/dl den büyük olduğunda, hiperürikozüri spot idrarda saptanabilir. Bu değer, İdrar ürik asidi (mg/dl) x Plazma kreatinin (mg/dl)/idrar kreatinin (mg/dl), formülüyle hesaplanabilir. Hiperürikozüri, özellikle düşük idrar ph sında, taş oluşumu için en büyük risktir. Kalıtsal purin metabolizma bozuklukları, lenfoproliferatif hastalıklar ve polistemi ile ilişkili, belirgin hiperürisemi hiperürikozüri ile ilişkilendirilen hastalıklardır. Nadiren, düşük serum ürik asidi, hiperürikozüri, nefrolitiyazis ve aktivite ile tetiklenen böbrek yetmezliği ile karakterize, herediter hiperürisemi olarak bilinen bir durum da saptanır. Hiperürikozürinin diğer nedenleri, fazla pürin alımı (hayvansal protein), hemoliz, ürikozürik ilaçlar (probenesid, salisilatlar ve losartan), siyanotik konjenital kalp hastalığı, melamin toksisitesi ve idyopatik (ailesel) gibi nedenleri içerir. Ayrıca erişkinlerde, primer olarak saptanan bir fenomen de hiperürikozürik kalsiyum okzalat taşları olarak adlandırılır. Bu durumda hiperürikozüri, hiç içermeyen veya minimal ürik asit içeriği ile olan kalsiyum okzalat taşlarının oluşumuna temel destek oluşturur (epitaksi). Sistinüri Sistinüri hem SLC3A1 hem de SLC7A9 genlerinde mutasyonlarla oluşan ve proksimal tübüldeki düzensiz amino asit transportu ile sonuçlanan, otozomal resesif bir hastalıktır. Sistinüride; sistinin, dibazik amino asitlerden lizin, ornitin ve arjininin üriner hipersekresyonu ile karakterizedir. Hastalarda tipik olarak, hayatlarının ikinci veya üçüncü dekadında renal kolik ve ürolitiyazis bulunur. Ancak yeni doğan döneminde, staghorn taşlar da bulunabilir. İdrarda sistinin zayıf çözünürlüğü, toplayıcı sistemlerde çökelmeye yol açar. Bu durum tedavi edilmezse, genellikle sık tekrarlayan böbrek taşları ve uzun dönemde böbrek yetmezliği ile sonuçlanır. İlişkili İYE sıktır, kombine sistin ve sitrüvit taşları saptanabilir. Sistinürili hastalarda, sistin içeriği yüksek proteinlerin diyette kısıtlanması konusunda küçük bir kanıt vardır ancak hayvansal protein alımı idrar ph sının arttırılmasında yardımcı olabilir. Taşı olan çocuklara artmış miktarda protein almaması konusunda önerilerde bulunulur ama büyüme ve beslenme için yaş ile uyumlu miktarda uygun protein alımı önerilmelidir. Tedavideki amaç sistinin çözünebileceği idrar konsantrasyonu ve miktarını oluşturmaktır. Bu durum fazla sıvı alımı ve medikal tedaviyle sağlanır. En sık kullanılan 2 ajan, D-penisilamin ve α-merkaptopropiyonilglisin (tiyopronin) dir. Enfeksiyon taşları Böbrek taşı saptanan çocukların %2-24 ünde enfeksiyon taşları görülmektedir. Avrupalı çocuklarda saptanan taşların %75 ini oluşturmaktadır. Genellikle 6 yaş öncesinde görülmektedir. Hastaların %80 i erkektir. Enfeksiyon taşları üriner sistemde, staza neden olan anatomik ve fonksiyonel bozukluğu olanlarda daha sık görülür. Enfeksiyon taşları, üreaz enzimi ile ürenin hidrolizinin sağlayan; sonuçta amonyum ve bikarbonat oluşturan organizmaların tetiklediği, enfeksiyonlarla oluşmaktadır. Proteus, Providensia, Klebsiella pnomonia, Pseudomonas aeroginosa, Serratia, Enterobacter, Stafilokoklar üreaz üreten bakterilerdir. Üreaz üretmeyen, fakat amonyumdan zengin, yüksek ph daki üriner bileşim magnezyum ve fosfatın çökelmesini kolaylaştırarak taş oluşuma yardım eden bakteri Escherichia coli dir. [50] Enfeksiyon taşları amonyum fosfat, karbonat apatit ve monoamonyum ürat içerirler. Amonyum fosfat çoğu enfeksiyon taşının temel bileşenidir. Amonyak, bakterilere karşı defans mekanizması olan üroepitelyal glikozaminoglikan tabakasına zarar verir. Bu taşlar yapısı Derman Tıbbi Yayıncılık 16

gereği uzun süreli antibiyoterapi sonrası müdahale gerektirebilir. Enfeksiyon tanı ve tedavisindeki gelişmelere bağlı olarak bu taşın insidansı giderek azalmaktadır. Tedavi, taşların ekstraksiyonu ve altta yatan anatomik ve/ veya fonksiyonel obstrüksiyonun düzeltilmesini kapsamaktadır. Uzun süreli tedavi ve takip sırasında, idrar kültür antibiyogramına göre antibiyoterapi önemlidir. İdrar asidifikasyonu, dengeli lifli ve fosfattan fakir diyet tedavide yardımcıdır. Orotik asit taşları Herediter orotik asidüri nadir genetik bir hastalıktır. Orotik asidin, üridin-5- fosfat a dönüşümünde görevli; orotat-fosforibozil-transferaz ve orotidin-5-fosfatdekarboksilaz enzim eksikliğinden kaynaklanır. Bunun sonucunda idrarla atılan orotik asit artar ve kristalleşerek orotik asid taşları oluşur. Tedavide üridin kullanılır. [50] 2, 8-Dihidroksiadenilüri Otozomal resesif bir hastalıktır, adenin-fosforibozil transferaz defekti mevcuttur. Sonuçta, aşırı 2, 8 dihidroksiadenin birikimi olur. Ürik asit taşlarına çok benzerdir ve ancak metabolik ve taş analizi ile ayırt edilebilir. Allopürinol tedavisi ve diyet regülasyonu ile tedavi edilebilir. [36] Ksantinüri Ksantiünüri nadir bir hastalıktır ve otozomal resesif kalıtılır. Pürin metabolizmasının son ürünü olan ürik asidin oluşumunda görevli, ksantin oksidaz enzim eksikliği sonucu görülür. Hipoksantin ve ksantinin idrarla atılımı artar. Ksantinin idrarda çözünürlüğü azdır. Bu hastalığın tedavisinde allopürinol kullanılabilir. Diyetle alınan pürin miktarı azaltılmalı ve bol sıvı alınmalıdır. Kaynaklar 1. Trinchieri A et al: Epidemiology of urolithiasis. Stone Disease, Eds: Segura et al, 1st Consultation on Stone disease, 2003 2. Uribarri J, Oh MS, Carroll HJ. The first kidney stone. Ann Intern Med. 1989 Dec 15;111(12):1006-9 3. Rosenberg ML. Hypercalcuria and metabolic bone disease. Calif Med. 1954 Dec;81(6):382-90 4. Gupta G, Pa0075l MR, Kumar S, Devasia A, Mahendri NV, Samuel P, Kekre NS, Chacko NK. Does urinary metabolic assessment in idiopathic calcium nephrolithiasis matter? A matched case control study among Indian siblings. See comment in PubMed Commons below Indian J Urol. 2012 Oct;28(4):409-13. 5. Ljunghall S, Backman U, Danielson BG, Fellström B, Johansson G, Wikström B. Calcium and magnesium metabolism during long-term treatment with thiazides. Scand J Urol Nephrol. 1981;15(3):257-62. 6. Pak CY, Odvina CV, Pearle MS, Sakhaee K, Peterson RD, Poindexter JR, Brinkley L J. Effect of dietary modification on urinary stone risk factors.. Kidney Int. 2005 Nov;68(5):2264-73. 7. Parks JH, Goldfisher E, Asplin JR, et al. A single 24-hour urine collection is inadequate for the medical evaluation of nephrolithiasis. J Urol 2002 Apr;167(4):1607-12. 385. 8. Norman RW, Bath SS, Robertson WG, et al. When should patients with symptomatic urinary stone disease be evaluated metabolically? J Urol 1984 Dec;132(6):1137-9. 9. EUA Guideline of Urolithiasis 2015 10. Borghi L, Meschi T, Amato F, et al. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol 1996 Mar;155(3):839 11. Fink HA, Wilt TW, Eidman KE, et al. Medical Management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a systematic review fora n American College of Physicians clinical guideline. Ann Intern Med 2013 Apr;158(7): 535-43. 12. Dussol B, Iovanna C, Rotily M, et al. A randomized trial of low-animal-protein or high-fiber diets for secondary prevention of calcium nephrolithiasis. Nephron Clin Pract 2008;110:c185-94. 13. Siener R, Ebert D, Nicolay C, et al. Dietary risk factors for hyperoxaluria in calcium oxalate stone formers. Kidney Int 2003 Mar;63(3):1037-43. 14. Auer BL, Auer D, Rodger AL. The effects of ascorbic acid ingestion on the biochemical and physicochemical risk factors associated with calcium oxalate kidney stone formation. Clin Chem Lab Med 1998 Mar;36(3):143-7. 15. Fink HA, Akornor JW, Garimella PS, et al. Diet, fluid, or supplements for secondary prevention of nephrolithiasis: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Urol 2009 Jul;56(1):72-80 Derman Tıbbi Yayıncılık 17

16. Hiatt RA, Ettinger B, Caan B, et al. Randomized controlled trial of a low animal protein, high fiber diet in the pre- vention of recurrent calcium oxalate kidney stones. Am J Epidemiol 1996 Jul;144: 25-33. 17. Hesse AT, Tiselius H-G, Siener R, et al. (Eds). Urinary Stones, Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. 3rd edn. Basel, S. Karger AG, 2009. ISBN 978-3-8055-9149-2. 18. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, et al. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1993 Mar;328(12):833-8. 19. Siener R, Glatz S, Nicolay C, et al. The role of overweight and obesity in calcium oxalate stone formation. Obes Res 2004 Jan;12(1):106-113. 20. Madore F, Stampfer MJ, Rimm EB, et al. Nephrolithiasis and risk of hypertension. Am J Hypertens 1998 Jan;11(1 Pt 1):46-53. 21. Worcester EM, Coe FL. New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria. Semin Nephrol 2008;28:120-32. 22. Evan AP, Lingeman JE, Coe FL, et al. Histopathology and surgical anatomy of patients with primary hyperparathyroidism and calcium phosphate stones. Kidney Int 2008 Jul;74(2):223-9. 464 23. Rizzato C, Colombo P. Nephrolithiasis as a presenting feature of chronic sarcoidosis: a prospective study. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1996 Sep;13(2):167-72. 24. Hoppe B, Beck BB, Milliner DS. The primary hyperoxalurias. Kidney Int 2009 Jun;75(12):1264-71. 25. von Unruh GE, Voss S, Sauerbruch T, et al. Dependence of oxalate absorption on the daily calcium intake. J Am Soc Nephrol 2004 Jun;15(6):1567-73. 26. Domrongkitchaiporn S, Khositseth S, Stitchantrakul W, et al. Dosage of potassium citrate in the correction of urinary abnormalities in pediatric distal renal tubular acidosis patients. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39(2):383-91. 27. Hoppe B, Kemper MJ. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis. Pediatr Nephrol 2010 Mar;25(3):403-13. 28. Cameron MA, Sakhaee K. Uric acid nephrolithiasis. Urol Clin North Am 2007 Aug;34(3):335-46. 29. Mandel NS, Mandel GS. Urinary tract stone disease in the United States veteran population. II. Geographical analysis of variations in composition. J Urol 1989 Dec;142(6):1516-21. 470 30. Carpentier X, Daudon M, Traxer O, et al. Relationships between carbonation rate of carbapatite and morphologic characteristics of calcium phosphate stones and etiology. Urology 2009 May;73(5):968-75. 31. McLean RJC, Nickel JC, Cheng KJ, et al. The ecology and pathogenicity of urease-producing bacteria in the urinary tract. Crit Rev Microbiol 1988;16(1):37-79 32. Ece A, Özdemir E, Gürkan F, Dokucu Aİ, Akdeniz O. Charecteristics of pediatric urolithiasis in South-east Anatolia. Int J Urol 2000;7:330-4. 33. Spivacow FR, Negri AL, del Valle EE, Forrester M, Rosende G, Pinduli I. Role of overweight and obesity on the urinary excretion of promoters and inhibitors of stone formation in stone formers. Urol Res 2008;36:303-7. 34. Kit LC, Filler G, Pike J, Leonard MP. Pediatric urolithiasis: experience at a tertiary care pediatric hospital. Can Urol Assoc J 2008;2:381-6. 35. Dursun I, Poyrazoglu HM, Dusunsel R, Gunduz Z, Gurgoze MK, Demirci D, et al. Pediatric urolithiasis: an 8-year experience of single centre. Int Urol Nephrol 2008;40:3-9. 36. Alon US. Medical treatment of pediatric urolithiasis. Pediatr Nephrol 2009;24:2129-35. 37. Seltzer MA, Low RK, McDonald M, Shami GS, Stoller ML. Dietary manipulation with lemonade to treat hypocitraturic calcium nephrolithiasis. J Urol 1996;156:907-9. 38. Srivastava T, Alon US. Pathophysiology of hypercalciuria in children. Pediatr Nephrol 2007;22:1659-73. 39. Frassetto LA, Morris RC Jr, Sebastian A. Dietary sodium chloride intake independently predicts the degree of hyperchloremic metabolic acidosis in healthy humans consuming a net acid-producing diet. Am J Physiol Renal Physiol 2007;293:521-5. 40. Osorio AV, Alon US. The relationship between urinary calcium, sodium and potassium excretion and the role of potassium in treating idiopathic hypercalciuria. Pediatrics 1997;100:675-81. 41. Frassetto LA, Nash E, Morris RC Jr, Sebastian A. Comparative effects of potassium chloride and bicarbonate on thiazide-induced reduction in urinary calcium excretion. Kidney Int 2000;58:748-52. 42. Ince BA, Anderson EJ, Neer RM. Lowering dietary protein to US recommended dietary allowance levels reduces urinary calcium excretion and bone resorption in young women. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3801-7 43. Nouvenne A, Meschi T, Prati B, Guerra A, Allegri F, Vezzoli G, et al. Effects of a low-salt diet on idiopathic hypercalciuria in calcium-oxalate stone formers: a 3-mo randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2010;91:565-70. 44. Asplin JR, Bauer KA, Kinder J, Muller G, Coe BJ, Parks JH, et al. Bone mineral density and urine calcium excretion among subjects with and without nephrolithiasis. Kidney Int 2003;63:662-9. 45. Curhan GC. Epidemiology of stone disease. Urol Clin North Am 2007;34:287-93. 46. Milliner DS, Murphy ME. Urolithiasis in pediatric patients. Mayo Clin Proc 1993;68:241-8. 47. Tekin A, Tekgul S, Atsu N, Bakkaloglu M, Kendi S. Oral potassium citrate treatment for idiopathic hypocitruria in children with calcium urolithiasis. J Urol 2002;168:2572-4. 48. Hess B, Michel R, Takkinen R, Ackermann D, Jaeger P. Risk factors for low urinary citrate in calcium nephrolithiasis: low vegetable fiber and low urine volume to be added to the list. Nephrol Dial Transplant 1994;9:642-9. 49. Cameron JS, Moro F, Simmonds HA. Gout, uric acid and purine metabolism in paediatric nephrology. Pediatr Nephrol 1993;7:105-18. 50. Bak M, Ural R, Ağın H. Pediyatrik ürolitiaziste metabolik nedenler. T Klin Pediatri 2004;13:104-13. Derman Tıbbi Yayıncılık 18