, ,

Yürürlük i: 11.10.2012 HASTA GÜVENLİĞİ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 1/6 Revizyon Açıklaması - Revize edildi - Yeni eklendi - İptal Madde No - 3.1.3.2, 3.14.3, 3.16.1-3.1.1.5, 3.8, 3.9, 3.10, 3.11, 3.12, 3.13, 3.14.6, 3.14,7, 3.15.2-3.14.4 KAPSAM: Tüm birimler Hazırlayan/Kontrol Eden Gülay YABA Kalite Yönetim Birimi Gülsemin ACIOĞLU Hastane Müdürü Yemliha YANAR Hastane Müdürü Yrd. Doç. Dr. Ersin BORAZAN Kalite Yönetim Temsilcisi Doç. Dr. Murat Taner GÜLŞEN Başhekim Prof. Dr. Y. Zeki ÇELEN Tıp Fak. Dekanı

Yürürlük i: 11.10.2012 HASTA GÜVENLİĞİ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 2/6 1. AMAÇ: Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesinde sağlık hizmetlerinin sunumu sırasında hastalara zarar verilmesini önlemek amacıyla hastane yönetimi ve çalışanlar tarafından alınması gereken önlemlerin belirlenmesidir. 2. SORUMLULAR: Md. No. SÜREÇ ADIMLARI / SORUMLULAR KDR H KHİ T GG NHİ KP LP 3.1. Hastaların doğru kimliklendirilmesi ve kimlik doğrulama işleminin yapılması x x x x 3.2. Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması x x x x 3.3. Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması x x 3.4. Transfüzyon güvenliğinin sağlanması x x 3.5. Radyasyon güvenliğinin sağlanması x x 3.6. Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması x x x 3.7. Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması x x 3.8. Güvenli hasta transferinin sağlanması x x 3.9. Hasta bilgilerinin ve kayıtların sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi x x x 3.10. Enfeksiyonların önlenmesi x x x 3.11. Bilgi güvenliğinin sağlanması x x x x x x x 3.12. Hasta mahremiyetinin sağlanması x x x x x x x 3.13. Laboratuvarda hasta güvenliğinin sağlanması x 3.14. Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması x x x 3.15. Güvenlik tedbirlerinin alınması x x x x x 3.16 Kayıt ve bildirim x x x x KDR: Klinik doktoru H: Hemşire KHİ: Klinik hasta işlemleri T: Teknisyen GG: Güvenlik NHİ: Nöbetçi hasta işlemleri KP: Klinik personeli LP: Laboratuvar personeli 3. PROSEDÜR AKIŞI: 3.1. HASTALARIN DOĞRU KİMLİKLENDİRİLMESİ VE KİMLİK DOĞRULAMA İŞLEMİNİN YAPILMASI: 3.1.1. Kimlik Tanımlama: 3.1.1.1. Hastanın hastaneye yatışı yapıldığında, Acil Servis te hasta kabul edildiğinde kimlik tanımlayıcı bileklik ilgili bölüm hemşiresi tarafından, hasta bileğine takılır. 3.1.1.2. Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama işleminde hasta bilekliği kullanılır, oda ve yatak numarası kullanılmaz. 3.1.1.3. Hasta yatışlarında aşağıda belirtildiği şekilde, beş ayrı renkte kimlik tanımlama bilekliği kullanılır. a) Yatışı yapılan her hasta için BEYAZ renkli kimlik tanımlama bilekliği b) Alerjik hastalar için KIRMIZI renkli kimlik tanımlama bilekliği c) Psikiyatri kliniğinde yatan hastalar için YEŞİL renkli kimlik tanımlama bilekliği d) Doğum sonrasında erkek bebeklere MAVİ, kız bebeklere PEMBE renkli kimlik tanımlama bilekliği

Yürürlük i: 11.10.2012 HASTA GÜVENLİĞİ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 3/6 3.1.1.4. Kimlik tanımlama bilekliğinde; Hastanın Adı Soyadı, Dosya Numarası, Doğum i (gün/ay/yıl), Yattığı Bölüm bilgileri bulunur. 3.1.1.5. Ayaktan hastalarda muayene sonrası hastaya poliklinik hasta işlemleri tarafından Hasta Yönlendirme Formu verilir. Hastaya istenen tüm tetkikler ve işlemler bu yönlendirme formundaki kare kod okutularak yapılır. 3.1.2. Kimlik Doğrulama İşlemi: 3.1.2.1. Hastaların tetkik, tedavi, cerrahi ve girişimsel işlemler öncesinde, kan ürünü uygulamalarından ve hasta transferinden önce, kimlik doğrulama işlemi gerçekleştirilir. 3.1.2.2. Şuuru kapalı ve çocuk hastalarda kimlik doğrulama işlemi hasta yakını ile birlikte yapılır. 3.1.2.3. Ex olan hastada kimlik doğrulama işlemi Hastanın Ölümü Halinde Uygulama Talimatı na göre hasta adına düzenlenen Ölüm Kartı ile yapılır. 3.1.2.4. Hasta ile ilgili her türlü bilginin, bir sağlık çalışanından diğer sağlık çalışanına aktarılması sırasında kimlik doğrulama mutlaka yapılır. 3.1.3. Kimlik Tanımlayıcının Değiştirildiği Durumlar: 3.1.3.1. Doğum sonrasında annedeki beyaz kimlik tanımlama bilekliği bebekle aynı seri numaralı, bebeğin cinsiyetine göre belirlenen kimlik tanımlayıcı ile değiştirilir. 3.1.3.2. Kimlik tanımlaması yapılmış hastada alerji tespit edilirse kırmızı kimlik tanımlama bilekliği ile değiştirilir. Yeni doğum yapanlarda bebekle aynı seri numaralı anne bilekliği çıkarılmaz. 3.1.3.3. Hastanın bileğinde takılmayı engelleyecek sorun olduğunda (ödem vb) hasta kimlik tanımlama bilekliği hasta yatak başına konulur. 3.1.3.4. Kimlik tanımlayıcı zarar gördüğünde (kopma, yırtılma vs), enfekte materyal sıçradığında veya etiketi okunamayacak kadar yıprandığında kimlik tanımlayıcı bileklik yenilenir. 3.2. ÇALIŞANLAR ARASINDA ETKİLİ İLETİŞİM ORTAMININ SAĞLANMASI: Çalışanlar arasında etkili iletişimin sağlanması için Order Düzenleme ve Uygulama Talimatı na göre hareket edilir. 3.3. GÜVENLİ İLAÇ UYGULAMALARININ SAĞLANMASI: Yatan hastalarda güvenli ilaç uygulamasını sağlamak için İlaç Yönetim Talimatı, İlaç Hazırlama ve Uygulama Talimatı ve Akılcı İlaç Kullanım Talimatı na göre hareket edilir. 3.4. TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI: Güvenli transfüzyon işlemleri Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Talimatı na göre yapılır. 3.5. RADYASYON GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI: Hastanemizde radyasyon güvenliği, 23999 sayılı resmi gazetede yayınlanmış olan Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği ilkeleri esas alınarak sağlanır. 3.6. DÜŞMELERDEN KAYNAKLANAN RİSKLERİN AZALTILMASI:

Yürürlük i: 11.10.2012 HASTA GÜVENLİĞİ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 4/6 Düşmelerin önlenmesi için Hasta Taşıma ve Transfer Talimatı na uygun taşıma yapılır. Düşme riskinin önlenmesi ve değerlendirilmesi için Düşme Riski Değerlendirme Talimatı uygulanır. 3.7. GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARININ SAĞLANMASI: Yatan hastalarda güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanmasında Pre-op Hasta Hazırlık Talimatı ve Post-op Hasta Bakım ve Takip Talimatı uygulanır. 3.8. GÜVENLİ HASTA TRANSFERİNİN SAĞLANMASI: Hastaların güvenli transferine yönelik uygulamalar Hasta Taşıma ve Transfer Talimatı uygun olarak yapılır. Transfer edilen hasta teslim sürecinde sağlık çalışanı tarafından, sağlık çalışanına teslim edilir. 3.9. HASTA BİLGİLERİ VE KAYITLARININ SAĞLIK ÇALIŞANLARI ARASINDA GÜVENLİ BİR ŞEKİLDE DEVREDİLMESİ: 3.9.1. Hastanın tıbbi değerlendirmeleri gizlilik içerisinde yürütülmelidir. 3.9.2. Sağlık çalışanları arasındaki tıbbi bilgi akışı sırasında hasta mahremiyetine özen gösterilir. 3.9.3. Nöbet Teslimleri nöbeti devreden ve devralan çalışanlar arasında Nöbet Devir Teslim Talimatı na uygun olarak yapılır. 3.10. ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ: Enfeksiyonları önlemek ve kontrol altına almak, konu ile ilgili sorunları tespit etmek ve sorunları çözmek Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi Prosedürü nde belirtilmiştir. 3.11. BİLGİ GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI: Teşhis ve tedavi süreçleriyle ilgili bilgi ve belgelerin, hasta dışında kimlerle ve hangi koşullarda paylaşılabileceği Bilgi Güvenliği Prosedürü belirtilmiştir. 3.12. HASTA MAHREMİYETİNİN SAĞLANMASI: 3.12.1. Sağlık hizmeti sunumu sırasında hastanın; fiziksel, psikolojik, bilişsel ve sosyal mahremiyeti dikkate alınmalıdır. 3.12.2. Muayene, teşhis ve tedavi süreçlerinde hastanın fiziksel mahremiyeti sağlanmalıdır. 3.12.3. Her türlü sağlık hizmeti sırasında, ilgili sağlık çalışanı ve hasta yakını (hastanın onayı dahilinde) dışındaki kişilerin ortamda bulunması engellenir. 3.12.4. Hasta muayene masaları ve yatakları arasında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik perde veya paravan kullanılır. 3.12.5. Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik her türlü tedbiri hastaya işlem gerçekleştiren personel (Doktor, Hemşire, Sağlık Memuru, Temizlik görevlisi) almakla yükümlüdür. Hastanın, sosyokültürel özellikleri nedeniyle gündeme getirdiği mahremiyete ilişkin farklı algı ve beklentileri dikkate alınır. Batı ve doğu toplumlarının, çeşitli dinsel grupların, modern ve geleneksel toplumların mahremiyete ilişkin değerleri, inançları ve beklentileri arasında farklılıklar bulunabilir. Kendisiyle ilgilenen sağlık çalışanına yönelik tercihini söz konusu kültürel özellikler doğrultusunda belirleme, adını açıklamama ya da saklama, yalnız kalma ve tedbirli olma hakları vardır. Ayrıca toplumda göz önünde bulunan bir hastanın, kişisel ve tıbbi bilgilerinin gizliliği konusunda, özellikle hassasiyet gösterilmesi yönünde talebi değerlendirilip monitörden isminin kaldırılması sağlanır.

Yürürlük i: 11.10.2012 HASTA GÜVENLİĞİ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 5/6 3.13. LABORATUVAR HASTA GÜVENLİĞİ: Laboratuvar test sonuçlarının hasta güvenliğini tehdit edecek unsurlarını ortadan kaldırılması amacı ile Laboratuvar Güvenlik Rehberi nde belirtilmiştir. 3.14. TIBBİ CİHAZ GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI: 3.14.1. Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanıldığı bölümlerde birim sorumluları aynı zamanda HBTC sorumlusudur. 3.14.2. HBTC nin mekanik temizliği bölüm personeli tarafından yapılır. 3.14.3. HBTC nin envanter listesi, kalibrasyon ve kalite kontrol test çalışmaları ilgili bölümlerde bulunur ve kayıt altında tutulur. 3.14.4. Cihazların kullanımı Hasta Başı Test Cihazı Kullanma Talimatı na göre yapılır. 3.14.5. Cihazın kalibrasyon periyodu belirlenir ve sadece kalibrasyonlu cihazlar kullanılır. 3.14.6. Cihazların teknik kontrolünde kabloların yeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir. 3.15. GÜVENLİK TEDBİRLERİNİN ALINMASI: 3.15.1. Hastanemizde "Mavi Kod Uygulama Talimatı, ve Pembe Kod Uygulama Talimatı ile güvenlik uygulamaları yapılmaktadır. 3.15.2. Hastaneye ziyaret amaçlı girişlerde kesici delici aletler tespit edildiğinde güvenlik tarafından Kesici / Delici Alet Teslim Tutanağı ile teslim alınır. 3.16. KAYIT ve BİLDİRİM: 3.16.1. Hasta güvenliğini tehdit eden olayların gerçekleşmesi halinde Güvenlik Raporlama Sistemi Talimatı na göre hareket edilir. 3.16.2. Darp, hırsızlık vb. olaylarla karşılaşıldığında güvenlik görevlileri tarafından Olay Bildirim Tutanağı doldurulur. 3.16.3. Hastanın yanında olan değerli eşyalar Değerli Eşya Teslim Tutanağı ile hasta yakınına teslim edilir. 4. İLGİLİ DOKÜMANLAR 4.1. HHG-F02-P01 Olay Bildirim Tutanağı 4.2. HHG-F03-P01 Değerli Eşya Teslim Tutanağı 4.3. HHG-F04-P01 Kesici / Delici Alet Teslim Tutanağı 4.4. HHG-T01-P01 Akılcı İlaç Kullanım Talimatı 4.5. HHG-T02-P01 Düşme Riski Değerlendirme Talimatı 4.6. HHG-T03-P01 Hasta Başı Test Cihazı Kullanma Talimatı 4.7. HHG-T04-P01 Mavi Kod Uygulama Talimatı 4.8. HHG-T05-P01 Pembe Kod Uygulama Talimatı 4.9. HHG-T06-P01 Güvenlik Raporlama Sistemi Talimatı 4.10. HLM-RH02 Merkez Laboratuvarı Güvenlik Rehberi 4.11. HYH-F01-T01-P01 Ölüm Kartı 4.12. HYH-T01-P01 Hastanın Ölümü Halinde Uygulama Talimatı

Yürürlük i: 11.10.2012 HASTA GÜVENLİĞİ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 6/6 4.13. HYH-T01-P02 İlaç Yönetim Talimatı 4.14. HYH-T02-P02 Order Düzenleme ve Uygulama Talimatı 4.15. HYH-T07-P02 İlaç Hazırlama ve Uygulama Talimatı 4.16. HYH-T09-P02 Nöbet Devir Teslim Talimatı 4.17. HYH-T10-P02 Hasta Taşıma ve Transfer Talimatı 4.18. HYH-T12-P02 Pre-op Hasta Hazırlık Talimatı 4.19. HYH-T13-P02 Post-op Hasta Bakım ve Takip Talimatı 4.20. HYH-T15-P02 Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Talimatı 4.21. HENF-P01 Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi Prosedürü 4.22. HBİL-P01 Bilgi Güvenliği Prosedürü 4.23. 23999 sayılı Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği