BÖLÜM 14 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI
Uyku Apne Sendromu 47 Uyku Apne Sendromu Prof. Dr. Oya İtil Uyku, organizmanın çevreyle iletişiminin, çeşitli uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde, geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesidir. Bugün 80 in üzerinde değişik tipte uyku bozukluğu tanımlanmıştır. Son sınıflama 2014 yılında yapılmıştır (ICSD-3). 1. İnsomniler 2. Uykuyla ilişkili solunum hastalıkları 3. Hipersomnolans santral bozuklukları 4. Sirkadiyen ritim uyku-uyanıklık bozuklukları: 5. Parasomniler 6. Uykuyla ilişkili hareket bozuklukları 7. Diğer uyku bozuklukları Uykuyla ilişkili solunum bozuklukları, uyku sırasında solunumda patolojik olarak değerlendirilebilecek düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen; bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolardır. Sınıflamada yer alan patolojiler Tablo 1 de gösterilmiştir. Santral uyku apne sendromları, üst solunum yolu obstrüksiyonu olmaksızın tekrarlayan apne epizodları, oksijen desatürasyonu, arousal lar ve gündüz bulguları ile karakterizedir. Santral Apne: Uyku sırasında hem solunum çabası hem de hava akımının olmamasıdır (Şekil 1). Tablo 1. Uyku İle İlişkili Solunum Bozuklukları Obstrüktif uyku apne bozuklukları Erişkin obstruktif uyku apnesi Pediyatrik obstruktif uyku apnesi Santral uyku apne sendromları Cheyne-Stokes solunumu ile birlikte santral uyku apne Cheyne-Stokes solunumu ile birlikte olmayan medikal bozukluğa bağlı santral apne Yüksek irtifa peryodik solunumuna bağlı santral uyku apne İlaç veya maddeye bağlı santral uyku apne Primer santral uyku apne İnfantın primer santral uyku apnesi Prematürenin primer santral uyku apnesi Tedavi ile ortaya çıkan santral uyku apne (kompleks uyku apne) Uyku ile ilişkili hipoventilasyon bozuklukları Obezite hipoventilasyon sendromu Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu Hipotalamik disfonksiyona bağlı geç başlangıçlı santral hipoventilasyon İdiyopatik santral alveoler hipoventilasyon İlaç veya maddeye bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon Medikal bozukluğa bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon Uyku ile ilişkili hipoksemi bozukluğu Uyku ile ilişkili hipoksemi İzole semptomlar ve normal varyantlar Horlama Katatreni 359
14 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Arousal: Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Apne ve hipopneyi sonlandırır. Bu bölümde ağırlıklı olarak Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) üzerinde durulacaktır. OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU (OSAS) Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS), uyku sırasında tekrarlayan tam (apne) veya parsiyel (hipopne) üst solu obstrüksiyonu epizodları ve sıklıkla kan oksijen saturasyonunda azalma ile karakterizedir. Yüzde 1-5 oranında görülür. Orta yaş erkeklerde (40-60 y) sıklığı % 4-8 dir. Şekil 1. Horlamaya bağlı havayolu çapı değişiklikleri 5. Horlama: Uyku sırasında dilatör kas tonusunun azalması ile üst hava yolunda bir daralma oluşur. Daralmaya sekonder gelişen türbülan akım tüm farenks boyunca iletilerek klinikte horlama olarak karşımıza çıkar. Horlamaya bağlı yumuşak damaktaki vibrasyon hasarı hava yolu çaplarında değişikliklere yol açarak OSA gelişimine katkıda bulunabilir (Şekil 1). 6. Genetik Faktörler: Aynı ailenin fertleri arasında OSAS lı olgular tanımlanmıştır. Çok sayıda konjenital hastalıkla ilişkilidir (Trisomi 21, Fragile X, Prader-Willi Sendromu). 7. Sigara: Üst solunum yolları inflamasyon ve ödemini arttırarak OSAS riskini 3 kat arttırmaktadır. 8. Alkol ve sedatif ilaç kullanımı: Üst solunum yolu nöromuskuler aktivitesini azaltır,arousal yanıtını deprese eder, apne sıklığını ve süresini uzatır. 360 Risk Faktörleri Genel Faktörler 1. Yaş: Erkeklerde farengeal rezistans yaşla birlikte artar. Üst hava yolu kas tonusu azalır ve horlama prevalansı artar.yaşın vücut yağ dağılımı, doku elastisitesi, ventilasyonun kontrolü, pulmoner ve kardiovasküler fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi vardır. 2. Cinsiyet: Erkeklerde farengeal ve supraglottik hava yolu rezistansı kadınlara kıyasla daha fazladır. Bu özellik erkeklerde daha kolay üst hava yolu daralmasına ve daha kolay OSA gelişmesine neden olur.bu durum vücuttaki androjenik yağ dağılımının boyun bölgesinin de içinde olduğu santral tipte olması ile ilişkili olabilir. 3. Obezite: OSAS için en önemli risk faktörlerinden biridir. Özellikle visseral yağ birikimi ile birlikte boyun çevresi, bel çevresi ve bel-kalça oranının arttığı santral obezitede üst solunum yollarının kapanma eğilimi artmaktadır. 4. Boyun çevresi: Boyun çevresinin erkeklerde 43 cm, kadınlarda 38 cm üzerinde olmasının uyku apne prevalansını arttırdığı bilinmektedir. Anatomik Faktörler Tonsillerde hipertrofi, retrognati, mikrognati, aşağı yerleşimli hyoid kemik, maksiller ve mandibuler anomaliler, posterior havayolu alanının daralması bu faktörler arasındadır. Baş ve boynun fleksiyonda olması, sırtüstü pozisyonda uyuma, nazal obstrüksiyon da riski arttıran faktörlerdir. Ayrıca mekanik, nöromuskuler ve santral faktörler de hastalığın patogenezinde önem taşır. Eşlik eden hastalıklar Üst hava yolu patolojileri, KOAH, astım, restriktif akciğer hastalıkları, endokrin hastalıklar, kardiyovasküler sistem hastalıkları, kollojen doku hastalıkları, nörolojik ve psikiatrik hastalıklar bunlar arasındadır. Klinik Semptomlar OSAS nun temel semptomları horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku halidir. Bunlara birçok yakın-
Tablo 2. Semptomlar Majör Semptomlar Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku hali Nöropsikiyatrik Semptomlar Uyanınca baş ağrısı Yetersiz ve bölünmüş uyku İnsomnia Karar verme yeteneğinde azalma Bellek zayıflaması Kişilik değişiklikleri Çevreye uyum güçlüğü Depresyon, anksiyete, psikoz Uykuda anormal motor aktivite Kardiyopulmoner Semptomlar Uykuda boğulma hissi Atipik göğüs ağrısı Nokturnal aritmiler Diğer Semptomlar Ağız kuruluğu Gece terlemesi Nokturnal öksürük Noktüri, enürezis Libido azalması, empotans İşitme kaybı Gastro-ösefageal reflü Polisomnografi (PSG) Uyku ile ilgili çeşitli bozuklukların laboratuvar ortamında kayıt yapılarak saptamaya yarayan bir uygulamadır. Uyku bozuklukları tanısında altın standarttır. Pahalı ve zaman alıcı olup, özel ekip gerektirir. Uyku sırasında nörofizyolojik, solunumsal, kardiyovasküler, diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin, genellikle bütün gece boyunca, belli bir periyotla, eş zamanlı ve devamlı kaydedilmesi işlemidir. Standart bir PSG de kaydedilmesi gerema eşlik edebilir (Tablo 2). Horlama olguların %70-95 inde görülür. Gürültülü ve aralıklıdır. Horlamanın sonundaki apneleri genellikle hastaların eşleri fark eder (tanıklı apne). Apne ve hipopnelerle kesintiye uğrayan uyku nedeniyle, olgularda gündüz aşırı uyku hali görülür. OSAS luların trafik kazası yapma oranı genel topluma göre 2-7 kat fazladır. Yarısından fazlası da iş kazası riski taşır. Sabahları yorgun ve baş ağrsı ile uyanırlar. Abdominal basınçla gastrik basınç artışı gastro-özefajeal reflü ile sonuçlanır. Apne sırasında önce bradikardi (30-50/ dk), ardından taşikardi (90-120/dk) görülür. Nokturnal aritmiler %50 oranındadır. Apne sırasında artmış intraabdominal basınç, intraplevral negatif basınçtaki dalgalanmalar sonucunda sağ atrium duvarında oluşan gerilmelerle atrial natriüretik peptid salınımı artar ve noktüriye neden olur. Ağzı açık uyuyanlarda ağız kuruluğu görülebilir. Yine bu olguların 1/3 inde empotans görülebilir. Fizik muayene Kesin tanı koydurucu bir bulgusu yoktur. Multidisipliner yaklaşımla muayene ve değerlendirme önemlidir. Çoğu obez ve kısa-kalın boyunludur. Sıklıkla ÜSY na, eşlik eden hastalığa (KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.) ait bulgular, hipertansiyon, aritmiler, siyanoz, sağ kalp yetmezliği ve kor pulmonale bulunur. Kulak- Burun Boğaz Bakısı: Mutlaka her olguda üst hava yolu incelemesi yapılmalıdır. Endoskopik Tanı: Nazofaringolaringoskopi, OSAS lı hastalarda üst hava yolunu incelemek ve kollapsın nerede olduğunu saptayabilmek için burundan glottise kadar bakılmasıdır. Fiberoptik nazofaringolaringoskopla hastaya Müller manevrası yaptırılarak kollapsın nerede olduğu ve derecesi saptanır. Ayrıca sefalometrik inceleme ile, OSAS etiyolojisinde önemli yer tutan bir çok kraniofasial ve üst hava yolu yumuşak doku anormallikleri kolaylıkla saptanabilir. Üst hava yolunun boyutlarının ve yumuşak dokularının görüntülenmesinde Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme de kullanılır. Diğer yardımcı tanı yöntemleri: OSAS a neden olabilecek hastalıkları ve OSAS ın komplikasyonlarını belirlemede yardımcıdır (Tablo 3). OSAS la iliskili iki Solunum Fonksiyon Testi (SFT) bulgusu tanımlanmıstır, bunlar FEF50/ FIF50 oranının 1 in üzerinde olması: Değisken ekstratorasik obstrüksiyonun göstergesidir. Akım volüm eğrisinde testere dişi patterni: üst hava yolu yumuşak dokularının titreşimine bağlı dalgalanmalardır. Tablo 3. Yardımcı tanı yöntemleri Kan tetkikleri İdrar tetkikleri Akciğer grafisi SFT Arteriyel kan gazları Arteriyel kan basıncı EKG, EKO Gündüz aşırı uyku halinin değerlendirilmesi MSLT (Çoklu Uyku Latansı Testi), MWT (Uyanıklılığın sürdürülmesi testi), pupillometri 47 Uyku Apne Sendromu 361
14 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Tablo 4. Standart PSG parametreleri Elektroansefalografi (EEG) Elektrookülografi (EOG) Elektromyografi (EMG-submentalis) Oro-nazal hava akımı Torako-abdominal hareketler Oksijen saturasyonu Elektrokardiyografi (EKG) Elektromyografi (EMG-tibialis) Vücut pozisyonu ken parametreler Tablo 4 te görülmektedir. Uyku laboratuarı ya da merkezinde yapılır. Uykuda Solunum Bozukluklarında PSG Endikasyonları 1. Tanıklı apne, (± horlama) 2. Nedeni açıklanamayan gündüz aşırı uyku hali ve /veya pulmoner hipertansiyon ve /veya polistemi ve /veya hiperkapniyle birlikte seyreden alveoler hipoventilasyon varlığında 3. Hastaların preop değerlendirilmesinde (OSAS yönünden) 4. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure / Sürekli Pozitif Hava Yolu Basıncı) BPAP (Bilevel / İki düzeyli PAP) basınçlarının ayarlanmasında (titrasyonunda) 5. Nöromuskuler hastalık + uykuda solunum bozukluğu ortaya çıktıysa 6. Takip amaçlı: a. Aşırı kilo verme ve alma durumunda b. Tedavi başarısını takipte: (ağız içi araç, cerrahi, CPAP BPAP) PSG de obstrüktif apne ve hipopneler, desaturasyonlar, horlama ve uyku ile ilgili diğer parametreler izlenir. Apne, gece uyku sırasında 10 saniyenin üzerinde solunum durmasıdır. Santral Apne: Uyku sırasında solunum çabası ve ağız ve burunda hava akımı yoktur (Şekil 2) Obstrüktif Apne: Uyku sırasında solunum çabasının sürmesine karşın ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır (Şekil 3). Hipopne: En az 10 saniye süreyle nazal basınç amplitüdünde bazale göre %30 veya daha fazla azalma ile birlikte solunumsal olayın öncesine göre oksijen satürasyonunda %3 düşme olması veya arousal ile sonlanmasıdır (Şekil 4). Apne-Hipopne İndeksi (AHI): Uyku saati başına düşen apne ve hipopnelerin toplam sayısını ifade eder.hastalığın şiddeti buna göre belirlenir (Tablo 5). Tablo 5. AHİ ne göre OSAS sınıflaması AHİ OSAS derecesi < 5 PSG (-) (Basit horlama) 5-15 Hafif 15-30 Orta >30 Ağır 362 Şekil 2. Santral apne
47 Uyku Apne Sendromu Şekil 3. Obstrüktif apne Tedavi OSAS lı hastaya tedavi yaklasımı, PSG bulgularına göre yapılır. AHI i 15 in üzerinde olan hastalar kesinlikle tedavi edilmesi gereken gruptur. AHİ 5-15 arasında olan hastalarda, kardiyovasküler sistem açısından risk faktörleri (koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kardiyak aritmiler vs.) yoksa tedavisiz izlem yeterli olabilir. Tedavide ilk yapılması gereken ayrıntılı bir Kulak Burun Boğaz muayenesidir. Düzeltici cerrahiye yanıt alınabilecek anatomik bir bozukluk yoksa veya düzeltici cerrahiye rağmen olumlu sonuç alınamadıysa OSAS ın en et- kin tedavi yöntemi CPAP tedavisidir. CPAP ı tolere edemeyen veya kullanımını reddeden hafif derece OSAS lı hastalarda ağız içi araçlar veya cerrahi teknikler diğer tedavi seçenekleridir. 1. Genel önlemler l. Risk faktörlerinin azaltılması ll. Eşlik eden hastalıkların tedavisi lll. Kazalardan korunma Hastanın klinik yakınmaları belirgin değil, AHI< 15 ek risk faktörü yoksa genel önlemler yeterlidir. Şekil 4. Hipopne 363
14 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Risk faktörlerinin azaltılması: OSAS lu hastaların 2\ 3 si obezdir. 60 yaş üstü obezite OSAS riskinde 4 kat artışa yol açar. Düşük kalorili diyet, gastrik cerrahi, intestinal bypass ve farmakolojik tedavi yöntemleri kilo verme için kullanılan yöntemlerdir. Alkol ve sigara kullanmamaları gerekir.etanol apnelerin sayı ve süresini arttırır, desaturasyonları derinleştirir. Sigara üst solunum yolu konjesyonunu arttırarak kollapsa eğilimi arttırabilir.hipnotik-sedatif ilaç kullanımının kısıtlanması gerekir. Sedatif ilaç kullanımı ile üst solunum yolu kollapsı kolaylaşır. OSAS lu hastaların % 50-60 ında, vücut pozisyonu apne ve hipopnelerin sıklığını etkiler. AHİ supin pozisyonda artar, lateral pozisyonda ve başın 30-60 elevasyonunda azalır. Pijama arkasına tutturulan tenis topu benzeri materyaller ucuz ve basit bir yöntem olabilir. 2. Cerrahi tedavi Nazal cerrahi, orofarenks ve hipofarenks cerrahisi ve maksillomandibuler ilerletme ameliyatları olgulara göre uygulanan cerrahi yöntemlerdir. 3. CPAP tedavisi Obstrüktif uyku apne sendromu tedavisinde birinci seçenektir. CPAP ortaya çıkan kollaps eğilimine karşı mekanik bir direnç oluşturarak hava yolu kapanmasını önler.aynı zamanda fonksiyonel residuel kapasiteyi arttırır ve solunum iş yükünü azaltır. Yüksek devirli bir jeneratör, düşük dirençli bir hortum, basıncı ayarlamaya yarayan bir düzenek ve buruna takılan maskeden oluşur. CPAP Tedavisi Endikasyonları 1. AHİ > 15 olan orta ve ağır dereceli OSAS lularda 2. AHİ= 5-15 olan, belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında 3. Girişimi veya ağız içi apareyi kabul etmeyen veya bu tedavilerin başarısız olduğu basit horlama olgularında kullanılır. CPAP uygulanırken yapılan polisomnografik incelemelerde; apne-hipopne, horlama ve artmıs solunum çabasının kaybolduğu, Sa02 nun yükseldiği, kalp atımlarının stabilleştiği görülür. Yüksek basınç intoleransı, verilen basınca karşı ekspirasyon zorluğu veya başka nedenle CPAP ı kullanamayan olgularda, OSAS a; KOAH, obezitehipoventilasyon sendromu veya restriktif solunum yetmezliğinin eşlik ettiği durumlarda BPAP verilir. 4. Ağız içi araç tedavisi: Hafif - orta OSAS lı olgularda, CPAP başarısızlığında, cerrahi başarısızlıkta, kilo verme sırasında kullanılabilir. En sık kullanılan model, mandibulayı öne çekip ağzı biraz açarak üst solunum yolunu genişletmekte ve uykuda mandibulanın geriye doğru hareketini engellemektedir.ilk günlerde tükrük salgısı artışı olabilir. Temporomandibuler eklemde ağrı ve dejenerasyon riski vardır. Kaynaklar 1. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014. 2. Türkiye Klinikleri Göğüs Hastalıkları Uyku Özel Sayısı, 2008; 1: 41. 3. Uykuyla İlişkili Solunum Bozuklukları. Çağlar Çuhadaroğlu. TTD Okulu Kitabı: Akciğer Hastalıkları Temel Bilgiler. 2008; 493-508. 4. Loredo JS. Çeviren: Sinem N. Sökücü. Uyku Apne, Alveoler Hipoventilasyon ve Obezite Hipoventilasyon.. Göğüs Hastalıklarında Klinik Problemler El Kitabı 2008; 441-50. 5. Acıcan T. Uykuda Solunum Bozuklukları. Lütfi Çöplü, Akın Kaya. Solunum Hastalıkları.2007; 375-81. 364