Dr. Mehmet AKÇİMEN AÜTF Acil Tıp A.D. 1. ADH ve Aldosteron böbrekte nerelerde etkilidir? 2. Mol, ozmol, ozmolarite ve osmolalite nedir? 3. Kan glukoz düzeyi 600 mg/dl olan bir hastanın ölçülen Na değeri 140 meq/l dir. Hastanın düzeltilmiş Na değeri nedir? 4. 60 kg ağırlığındaki bir hastanın ölçülen Na değeri 121 meq/l dir. Hastanın Kompartmanlar Sıvılar Vücuttaki elektrolit konsantrasyonları %40 %5 %60 %15 %20 %40 Çözeltiler Bir çözücünün içindeki maddelerin konsantrasyonlarını tanımlamak için mol, ekivalan ya da osmol/litre terimleri kullanılır Bir mol, bir bileşik içindeki 6,02x10 23 molekülü temsil eder. Moleküler ağırlık, bir mol maddenin gram cinsinden kütlesidir. Ekivalan, bir maddenin moleküler ağırlığının, o maddenin yüküne oranıdır. Osmol, çözücü içindeki bir mol aktive parçacık miktarını gösterir. 1 mol NaCl: 1 mol Na + ve 1 mol Cl - 2 mol osmotik aktif parçacık 1 osmol NaCl = 0.5 mol NaCl Osmolarite, bir litre solüsyon içindeki osmol sayısıdır. Osmolalite, bir kilo çözücüdeki osmol sayısıdır.
Serum osmolaritesi=2 [Na + ]+[Glukoz]+[BUN ]. 18 2.8 Normal serum osmolaritesi 275 295 mosmol/l Normalde ölçülen serum osmolaritesi ile hesaplanan osmolarite arasındaki farkın 10 mosmol/l den fazla olmaması gerekir (osmolar gap) Osmolar gap varsa muhtemel sebepleri: Laboratuar hatası Serum su seviyesinde azalma Hiperlipidemi Hiperproteinemi Serumda düşük molekül ağırlıklı maddelerin varlığı Etonol Metanol İsopropil alkol Etilen glikol Aseton Etil eter Paraldehit Laktat Mannitol Alınan madde etanolse osmolar gaptan kan alkol seviyesi hesaplanabilir. Her 100 mg/dl etanol için osmolarite 22 mg/dl artar. Homeostazis Sıvı dengesini korumak için yetişkin bir insanın günde 2000 3000 ml sıvı almalıdır. Bu miktar çıkarılan idrar ve hissedilmeyen kayıpların toplamıdır. Hissedilmeyen kayıplar: Solunum yolu (500 700 ml) Deri (250 350 ml) Feçes (100 ml) Bu kayıplar ateş (500mL/gün/1C 0, ter (1500ml), GİS kayıplarıyla dramatik şekilde artar Elektrolitler Tüm elektrolit bozuklukları için hemen hemen aynı yaklaşım geçerlidir. hiper- durumlar genellikle 1. Miktardaki artış 2. Kompartmanlar arasındaki geçiş 3. Sıvı miktarındaki azalma sonucunda görülür. Aynı şekilde hipo- durumlar da 1. Miktarda azalma 2. Kompartmanlar arası geçiş 3. Sıvı miktarında artma ile kendini gösterir Sodyum (Na + ) 70 kg lık normal bir erkekteki Na yükü 40 50 meq/kg dır(toplamda ~ 2800 meq) %98 oranında ekstrasellüler sıvıda (ECF), ortalama 140 meq/l konsantrasyonda bulunur. İntrasellüler sıvıda (ICF) konsantrasyonu 10 12 meq/l kadardır Hücre içine pasif difüzyonla geçer, hücre dışına ATPaz bağımlı sistemlerle atılır.
ALDOSTERON ADH Hiponatremi Serum Na seviyesinin 135 meq/l altına düşmesi. Vücuttaki suyun artışına, sudan daha fazla Na nın azalmasına, vücuttaki su dağılımındaki değişikliklere ya da laboratuar hatalarına bağlı olabilir. Semptomların ortaya çıkışı toplam miktardan çok, serum seviyelerindeki değişikliklere bağlıdır. Genellikle 120 meq/l nin altındaki değerlerde (kronik düşmeler de dahil) semptomlar ortaya çıkmaya başlar. Pek çok semptom görülebilir: Konfüzyon Letarji Bulantı Kusma İştahsızlık Kas krampları Hipotermi Nöbet (Na seviyesi 113 meq/l altına inerse sıklık artar) Koma Patofizyoloji Santral Sinir Sistemi: Na seviyesinin düşmesiyle birlikte kan-beyin bariyerinden su beyne göç eder. hastalarda apati, ajitasyon, baş ağrısı, bilinç değişikliği, nöbet ve hatta koma görülebilir. Semptomların şiddeti ödeme olduğu kadar Na miktarına da bağlıdır. Akut hiponatremi; 24 saatte Na seviyesinin 120 meq/l nin altına düşmesi veya saatte Bu tür hızlı düşüşlerde yetişkinlerde mortalite oranı %50 leri bulur. Daha yavaş olan düşmelerde de hastalarda klinik bulgular (güçsüzlük, hemiparezi, ataksi, Babinsky pozitifliği )gözlenebilir.
Beynin hiponatremideki sıvı geçişlerine karşı 2 tane mekanizması vardır: 1. Hidrostatik basınç artınca interstisyel sıvı BOS a geçer ve araknoid villuslardan emilir. 2. Hücre içi Na, K ve organik osmolitleri azaltarak osmotik gradientin azalmasını sağlar. Beyin kendini bu mekanizmalarla korur. Bu yüzden hiponatremideki asıl tehlike; olayın kendisi değil, tedavisindeki hatalardır Hiponatremi tedavisinde Na, kaybedilme hızından daha yavaş bir hızda yerine konmalıdır. Aksi halde oluşan yüksek plazma ozmolaritesi hücre içi suyu hücre dışına çekerek beyin hasarına neden olur (osmotik demiyelinizan sendrom, santral Kardiyovaskuler Sistem: Hiponatremi sonucunda su ekstrasellüler alana ve hücre içine kaçar. Hipertonik yada izotonik ortamda gelişen hipovolemide şok gelişmesi daha zorken hiponatremik ortamda gelişen aynı değerdeki hipovolemide daha kolaydır. Antidiüretik hormon (ADH) tüm hiponatremik koşullarda salınır. Ancak durum paradoksaldır. Çünkü ADH, renal tübüllerden su tutulumunu sağlar. Bu da hiponatreminin derinleşmesine neden olur. Ayrıca ADH nın küçük miktarları bile periferik dokularda vazokonstrüktör etki yaparak hayati organlara kan akımının artmasını sağlar. Kas İskelet Sistemi: Pek çok hiponatremik kişide normal kas tonusu gözlenir. Ancak egzersiz sırasında kas güçsüzlükleri ve kramplar gelişmeye başlar. Kayıp elektrolitler yerine konduğu zaman semptomlar kaybolur. Renal Sistem: Böbreklerin hiponatremiye normal cevabı idrarın dilue edilmesidir. Ancak tersine ADH nın devreye girmesiyle su tutulur. İdrar [Na + ] 10 meq/l nin altındaysa renal Na metabolizması düzenlidir. [Na + ] 20 meq/l nin üzerinde ise ya renal hasarlanma vardır, yada natriüretik mekanizmalar devreye girmiştir.
Tanı: İdrar [Na + ] sıvı durumu hakkında bilgi vermez. Ancak yine de düşük Na değeri ölçülen kişilerde serum osmolalitesi ve ekstrasellüler sıvı volümünün hesaplanması yararlıdır. Bu, hiponatremik patolojilerin ayrımında işe Hipertonik Hiponatremi (P OSM >295) Bu durum, osmotik aktif partiküllerin intrasellüler alandan ekstrasellüler alana geçmesiyle görülür. Böylelikle su ekstrasellüler mesafeye geçer ve buradaki Na dilüe hale gelir. En sık nedeni hiperglisemidir. Her 100 mg/dl lik artışta serum [Na + ] 1,6 1,8 meq/l azalır. Tedavisi ekstrasellüler hipertonisiteyi, neden olan patolojiyi düzelterek geriletmektir. Sıvı açığı da çok sık eşlik ettiği için Na içeren İzotonik Hiponatremi (P OSM 275 295) Bu durum genelde yalancı hiponatremi olarak karşımıza çıkar. Plazma protein ve lipitlerinin yüksek olması, plazma akışkanlığını ve Na içeren plazma miktarını azaltır. Laboratuarda Na ölçümü volüme kitle olarak hesaplandığı için Na miktarı düşük çıkar. Bu yüzden bu çeşit hiponatremilerin tedavisine gerek yoktur. Hipotonik Hiponatremi (P OSM <275) Bu hiponatremi, hücresel fonksiyonlardaki düzensizlikler sonucu ortaya çıkar. Fonksiyonel ekstrasellüler sıvı volümüne ve idrar [Na + ] miktarın bağlı olarak alt gruplara ayrılır. Ekstrasellüler sıvı komponentlerinin ve plazma osmolalitesi ve elektrolitlerinin, idrar elektrolit ve osmolalitesinin belirlenmesi alt grupların ayrıştırılmasında yardımcıdır. Hipovolemik hiponatremi, su ve Na kaybının birlikte olduğu ve replasmanı sırasında hipotonik solusyonların kullanıldığı durumlarda ortaya çıkan bir hiponatremi çeşididir. Nakayıpları renal ya da ekstrarenal olabilir. Elektrolit ve su dengesindeki bozukluk böbreklerden su tutulmasına neden olur. 4 mekanizma ile gerçekleşir: 1. Glomerüler filtrasyonda azalma 2. Proksimal tübülden su ve solut emiliminde artma 3. Nefronun seyreltici bölümlerinde su ekskresyonunda azalma 4. Non-osmotik uyarılarla ADH salgısında artma
Na ve su kaybı renal olan hastalarda idrar [Na + ] 20 meq/l nin üzerindedir. Bu hastalarda klinikte hipovolemi, hiponatremiden deha ön plandadır. İzotonik solusyonların verilmesi ve altta yatan hastalığın tedavisi gereklidir. Övolemik hiponatremi, normal volüm ve hiponatremiyi tanımlar. Hastalarda minimal su kaybı vardır. Namiktarı neredeyse normaldir, ancak hastalarda hiponatremi semptomları ortaya çıkar. Bunlar genelde SSS hipotonisitesine bağlı semptomlardır. İdrar [Na + ] genelde 20 meq/l nin üstündedir ve serum ADH düzeyi artmıştır. Övolemik hiponatreminin en sık sebebi uygunsuz ADH sendromudur. 6 kriteri vardır: 1. Hipotonik hiponatremi 2. İdrar osmolaritesindeki uygunsuz artış 3. Artmış idrar [Na + ] 4. Övolemi tablosu 5. Normal adrenal, renal, kardiyak, hepatik ve tiroid fonksiyonları 6. Su kısıtlamasıyla düzeltilebilir Bu hastaların tedavisi su kısıtlamasıdır. Hipervolemik hiponatremi sıvı tutulumuna bağlı kilo alımı şeklinde ifade edilebilir. Hastalar genelde sıvı yüklenmesiyle (periferik, pulmoner ödem) karşımıza çıkarlar. Bu hastalarda su tutulumu yanında Na İki gruba ayrılırlar. 1. Renal yetmezlik olmaksızın gelişen ödem İdrar [Na + ] 20 meq/l nin altındadır. Siroz ve/veya asitli hastalar, KKY olanlar, nefrotik sendrom bu gruptadır. 2. ABY KBY li hastalar Bu hastaların idrar [Na + ] 20 meq/l nin üstündedir. Bu hastaların tedavisinde altta yatan hastalığa yönelik yaklaşımlar ve ılımlı Na ve su takviyesi vardır. Tedaviye diüretikler eklenebilir. Ciddi Hiponatremi Tedavisi Na seviyesinin 120 meq/l nin altında olması acil tedavisini gerektirir. İdrar elektrolitlerinin tayini tanı ve tedavinin yönlendirilmesi için önemlidir. Hipovolemik hastalarda Na defisiti tespit edilmeli ve normal salinle düzeltilmelidir. Toplam Na defisiti (meq/l)= (istenilen plazma [Na + ] ölçülen plazma [Na + ]) x toplam vücut sıvısı
[Na + ] 120 meq/l nin altındaysa veya hastada koma, nöbet gibi klinik durumlar varsa hipertonik solusyon (%3 NaCl) kullanılmalıdır. Ancak plazma [Na + ] saatte 0,5 1 meq/l den daha hızlı artmamalı. Nöbet durumlarında bu hız saatte 1 2 meq/l ye çıkarılabilir. Bu tedaviye diüretik eklenmesi sıvı yüklenmesini önlerken [Na + ] seviyesinin d h h l dü l i i ğl bili Tedavi komplikasyonları SSS, hepatik ya da renal bozukluklar olmaksızın komplikasyon gelişme riski %2 nin altındadır. Özellikle kronik hiponatremisi olanlarda hipertonik ortama bağlı olarak beyin hasarları oluşabilir. Tipik olarak hastalarda dizartri, disfaji, bilinçte dalgalanma, davranış değişiklikleri yada konvulsiyonlar görülebilir. Bu semptomlar günler haftalar içinde Hipernatremi Patofizyoloji: Serum [Na + ] değerinin 150 meq/l olmasıdır. En sık sebebi toplam vücut suyunun azalması, daha seyrek olarak da aşırı Na alımı veya atılımındaki azalmadır. En önemli savunma mekanizması susamadır. Plazma osmolalitesindeki %2 lik artış susamayı tetikler. Diabetes İnsipitus (Dİ) Problem, ADH ye santral veya periferik cevaptaki bozulmadır. İdrar osmolalitesi düşüktür İdrar Na 60 100 meq/kg ve İdrar osmolalitesi 200 300 mosmol/kg Hipotonik idrar oluşur Patogenezinde: 1.Santral (ADH salımında bozukluk) 2.Nefrojenik (böbreğin ADH ye duyarsızlığı) Santral ve nefrojenik Dİ nin tanısını koymak için su kısıtlama testi (osmolaliteyi >295 mosmol/l ye ulaştırmaya çalışmak) ve 5 U aköz vazopresin SC testi yapılır. Su kaybına cevaptaki eksiklik Dİ tanısı koydurur. Santral Dİ li hastalar vazopressine çok iyi yanıt verirlerken (idrar osm >800 mosm/l) nefrojenik Dİ li hastalarda cevap hiç yok ya da çok azdır. Semptomlar: Semptomlar [Na + ] 158 meq/l nin üzerine çıkınca görülmeye başlar. Nörolojik semptomlar ön plandadır. İrritasyon Ateş (hipovolemiye bağlı) Nöbet Koma Serum osmolalitesi 350 mosmol/kg nin üzerine çıkarsa mortalite ve morbidite riski
Hipernatremiye sıklıkla hipokalsemi eşlik eder vve nörolojik semptomları ağırlaştırır. Ancak mekanizma açık değildir. Hücresel sıvı kaybına bağlı olarak beyin dokusunda büzüşme sonucunda masif yada noktasal kanamalar gözlenebilir. Eğer hipernatremi günlerce sürerse beynin su miktarı normale dönmeye başlar. Bunun nedeni beyin hücrelerinde idiyojenik osmol adı verilen bir çeşit aminoasit olan torinin birikmesidir. Eğer hipertonisite k d k d t k l b Tedavi: Köşe taşı sıvı replasmanıdır. Hastalara normal salin (NS) ya da ringer laktat (RL) başlanmalı. Her ne kadar NS [Na + ] 154 meq/l olsa da, replasmanı aksine [Na + ] nun düşmesine yardımcı olur. Doku perfüzyonu sağlanana kadar hastalara bu sıvılar verilmeli. Perfüzyonsağlandıktan sonra hastalara %0,45 lik NaCl veya hipotonik sıvılar b l l İdrar çıkımı 0,5 ml/kg/sa olana kadar hastalara sıvı replasmanına devam edilmeli. Günlük [Na + ] düzeltme hızı 10 15 meq/l yi geçmemeli. Su defisiti (L)=TVS x ölçülen [Na + ] 140. 140 Genel bir kural olarak her bir L lik su defisitinde serum [Na + ] 3 5 meq/l artar. Hipernatremi yeni gelişmiş olsa bile idiyojenik osmoller beyin hücrelerinde birikebilir. Hızlı rehidratasyon, bu hastalarda hücre içi osmotik basınçta artmaya ve buna bağlı beyin ödemine neden olabilir. Sonuçta beyin ödeminden nöbete ve ölüme kadar giden hasarlar oluşabilir. Bu yüzden rehidratasyon yavaş yapılmalıdır.