TEMEL SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ DEĞERLENDİRME Prof.Dr.Gaye Ulubay Başkent Üniversitesi Göğüs Hast. AD TTD Kış Okulu, Şubat 2018
Spirometri Standart spirometre kullanarak akciğer fonksiyonlarını ölçmeye yönelik yapılan manevralardır
Spirometrinin Tarihçesi 1846 Hutchinson sulu spirometre 1933 Hermannsen MVV 1948 Normal MVV beklenen değerleri belirlendi 1947 Tiffeneau ve Pinelli FVC 1955 Leuallen ve Fowler FEF %25-75
1979 ATS tarafından SFT standardizasyonu 1987 ATS spirometri standartları yenilendi 1991 ATS referans değerler & değerlendirme 1993 ERS standartları 1994 BTS/ standartları 1994 ATS standartları yenilendi 2005 ATS/ERS Task Force: Genel laboratuvar, spirometri, difüzyon kapasitesi, akciğer volümleri ve değerlendirme
Standardizasyon Cihazın uygunluğu Kalibrasyon kontrolü Ölçüm Kabul edilebilirlik Tekrar edilebilirlik Referans değerleri Değerlendirme
Laboratuvar Ortam ısısı, basınç ve zaman kaydedilmeli 17-40 C º altında ölçüm (optimal 24-25 C º ) Teknisyenler her 3-5 senede 1 kez yeniden eğitilmeli
Cihazlar Kullanılan spirometre 15sn volüm ölçümü yapabilmeli 8L volümleri %3 ya da 0.050 L doğrulukla ölçebilmeli 14L/sn akım hızında toplam direnç 1.5cmH 2 O/L/sn olmalı
BTPS Ölçüm sonuçlarının vücut ısısı, atmosfer basıncı ve hava yolundaki doymuş su buharına ayarlanmasıdır Bütün spirometrik ölçümler BTPS şartlarında raporlanmalıdır Ekspire edilen havanın akım sensöründen geçerken soğuması, kullanılan bakteri filtreleri ve akım sensör üzerinde biriken nem, BTPS düzeltme faktöründe %10 yanılmaya sebep olabilir
Test öncesinde 1 saat öncesinde sigara içmemeli 4 saat öncesinde alkol almamalı 30 dk.önce ağır egzersizden kaçınmalı Sıkı giysiler giymemeli 2 saat öncesine dek ağır yemek yememeli Bronkodilatör ilaçlar
Spirometri FVC ölçümü sırasında hastanın standart pozisyonu
x eksenine ölçülen volüm, y eksenine ise akım hızı (volüm/zaman) konulur
Efordan Bağımsız Segment 1. Hava yolu çapı ve direnci 2. Elastik recoil
Spirometre ile ölçülebilen parametreler FVC SVC FEV1 FEV3 FEV6 FEV1/FVC FEF %25-75
Vital Kapasite (VC) Tam bir inspirasyon ile tam ekspirasyon arasında kullanılan volümdür
VC Boy ve yaş 20 yaşına kadar artar, sonra her yıl Etnik kökenle değişkenlik gösterir VC = x.boy y.yaş - z Zayıf efordan çok etkilenir Obstrüktif ve restriktif patolojilerde de azalır
VC: 2 şekilde ölçülebilir Yavaş Vital Kapasite (SVC) Zorlu Vital Kapasite (FVC) Sağlıklı kişilerde SVC FVC Obstrüktif hastalarda SVC > FVC
FVC manevrası: Üç Faz 2. Patlayıcı tarzda ekshalasyon 3. Test sonuna kadar en az 6 saniye devam eden ekshalasyon 1. Maksimal inspirasyon TLC de en fazla 1 sn. bekleme
Hatalı manevrada ne olur? PEF ve FEV1 düşük ölçülür FVC düşük ölçülür 1. Maksimal inspirasyon TLC de 1 snden fazla beklenirse
FVC mi VC mi FEV1/FVC obstrüksiyon değerlendirme FEV1/VC ATS / ERS 2005 VC daha büyükse FVC yerine VC kullanılabilir
FVC,VC Obstrüksiyon, restriksiyon ve mikst patolojilerde düşer TLC ve akım volüm halkasına bakılarak hangisi Akım olduğuna karar verilir (Lt/sn) 1 2 8 TLC 4-4 V T 2 4 6 RV Zaman (t) -8
1739 hasta, 283 ünde TLC ye göre restriksiyon var Çalışmaya alınan hastaların TLC histogramı Wesołowski S. Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 6: 382 387
FEV t Derin ve maksimum bir inspirasyondan sonra maksimum zorlu ve hızlı bir ekspirasyonla akciğerden belirli bir zaman (t) içerisinde ekshale edilen hava hacmi, L (BTPS) FEV 1 FEV 0.5, FEV 3, FEV 6 FEV t % = FEV t FVC 100
FEV 1 FVC manevrası sırasında ilk 1. saniye içerisinde akciğerden atılan hava hacmi L ile ifade edilir, aslında akım hızı FEV 1 ve FEV t nin sağlıklı bir şekilde ölçülebilmesi için TEST BAŞLANGIÇ KRİTERLERİNE uyum çok önemli Test başlangıcı hızlı olmalıdır
FEV 1 Obstrüksiyon Restriksiyon Zayıf test eforu Hava yollarında mukus tıkaçlar nedeniyle daralma: Kronik bronşit, astım, bronşektazi, KF Büyük hava yolu: Trakea veya ana bronşlarda obstruksiyon Fibrozis, ödem, NMH, obezite, göğüs duvarı deformiteleri FEV 1 ve FEV 1 /VC en iyi standardize edilmiş obstrüksiyon parametreleri FEV 1 % beklenen Obstrüksiyon Derecesi > % 70 Hafif % 60-69 Orta % 50-59 Orta-şiddetli % 35-49 Şiddetli < % 35 Çok şiddetli
Nonspesifik patern Chest 2009 Feb;135(2):419-424
FEV 3 Küçük hava yollarını yansıttığı düşünülmektedir FEV 3 /FVC ve 1-FEV 3 /FVC FEV 3 /FEV 6
FEV 6 FVC ye göre daha kolay ve tekrarlanabilir Hastanın göstermesi beklenen fiziksel efor daha düşüktür Test-sonlandırma kriterine uyum daha kolay başarılabilir KOAH da FVC den küçük, oran daha yüksek çıkar!
Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı, zorlu ekspirasyon ile volümlerin % 25 ila %75 inin atıldığı periyoda ölçülen akım hızı FVC ye yani efor bağımlı bir parametre Büyük popülasyon analizlerinde (GLI) varyasyon katsayısının yüksek saptanması kullanımını kısıtlıyor %50 üstü normal FEF 25%-75% FVC nin orta yarısındaki ortalama akım hızı
PEF, Tepe ekspiratuar akım hızı Sağlıklı kişilerde santral havayollarının çapını ve ekspiratuar kasların aktivitesini yansıtır Efora bağımlıdır Kas güçsüzlüğü tanısında önemli PEF
FEV1/FVC (Tiffeneau indeksi) Hava yolu obstrüksiyonu Populasyon taramaları Bronkodilatör yanıtının değerlendirilmesi Bronş provakasyon testleri Egzersiz ilişkili provakasyon
VOLÜM ( lt) Obstrüksiyon ve restriksiyon kavramları FEV1/FVC: Tiffeneau Oranı Obstrüktif ve restriktif patolojilerin ayırımında kullanılır Havayolları obstrüksiyonu < % 70 ASTIM NORMAL OBSTRÜKSİYON RESTRİKSİYON FEV1 FVC FEV1 FVC FEV1 FVC FEV1 FEV1 FVC FVC 0 1 2 0 1 2 3 4 0 1 2 ZAMAN (sn)
Değerlendirme
Hasta adı ve tarihi kontrol et Akım volüm ve volüm zaman eğrisini gör Test kalitesini kontrol et Üst hava yolu obstrüksiyonu, PEF düşüklüğü varmı bak Referans değerler, LLN FEV1/FVC ile değerlendirmeye ilerle
Normal ile nasıl karşılaştıralım Spirometri ve solunum fonksiyon testlerinde elde edilen ölçümlerin değerlendirilmesi için, referans ve sağlıklı bir populasyondan elde edilen normal değerleri yansıttığı kabul edilen referans değerlerin bilinmesi gerekmektedir
Referans değerler Yaş, cinsiyet, boy, ırk veya etnik köken, vücut ağırlığı, vücut yüzey alanı gibi fiziksel özellikler, solunum fonksiyon testlerinde ölçülen parametreler üzerine belirgin etkisi olan değişkenlerdir
Referans değerler Akciğer hastalığı öyküsü bulunmayan Sigara veya çevresel risk faktörlerine maruziyeti olmayan Sağlıklı, asemptomatik bireylerden elde edilir Tüm test sonuçları kriterlere uygun olmalıdır (1981 öncesi çalışmalar bu nedenle uygun değil) Büyük araştırma gruplarından elde edilen ölçümlerin istatistiksel analizine dayanır Pellegrino R. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948.
Referans Değerler ATS/ERS 2005 Önerilen Beklenen Değerler USA için: 8 80 yaş: NHANES III Hankinson JL. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:179-187. < 8 yaş: Wang X. Pediatr Pulmonol 1993;15: 75-88 4-80 yaş non hispanik beyaz Stanojevic S. AJRCCM 2008;177(3):253. Avrupa için: 18-70 yaş: 1993 ECSC. Quanjer P. Eur Respir J 1993;6: Suppl 16:5-40. Pediatrik grup: Quanjer P. Eur Respir J 1989;1: Suppl 4:184-261. Pellegrino R. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948.
LLN? Sabit Değer? Sabit eşik değerlerin kullanılması: %70? %80? overdiagnose LLN: underdiagnose
Global Lung Function Initiative(GLI) 3-95 yaş, 33 ülkeden etnik ve coğrafi gruplarda Caucasians (n=57,395) 160,000 data, 72 merkez European Respiratory Society African Americans (n=3,545) The LMS American metod Thoracic ile varyasyonlar Society çıkarıldıktan The sonra American College North of (n=4,992) Chest Physicians The Australian South and East New Asians Zealand (n=8,255) Society of Respiratory 74,187 data (%55.3kadın) Science The Thoracic Society of Australia and New Zealand The Asian Pacific Society for Respirology Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Quanjer PH.Eur Respir J. 2012;40(6):1324-43.
Quanjer 2012 GLI Semptomu olan hastada -1.64 patolojik Tarama sırasında -1.96 patolojik Z skor: ölçülen-beklenen/rezidüel standart deviasyon
Sabit Değişken ekstratorasik Değişken intratorasik
Kord vokal ödemi
Solunum kas güçsüzlüğü
Trakeal stenoz Akira Nakajima et al. BMC Res Notes 2012;5:388.
Akım-volüm halkasında hem ekspirasyonda hem de inspirasyonda küçük ve hızlı ossilasyonlara testere dişi paterni denilir Nöromüsküler hastalıklar Parkinsonizm Laringeal diskinezi Trakeobronkomalazi Uyku apne sendromu Trakeal tümör
Mark H. Sanders. et al. 1981, JAMA
30 y, Polikondritli hasta
Tek taraflı bronş obstrüksiyonu
Birazda rakamlara bakalım
3 temel patoloji var Obstrüktif Restriktif Mikst
Obstrüktif patolojiler FEV1/FVC FVC N / FEV1 FEF%25-75 <%50
FEV1/FVC N/ (%85-90) FVC FEV1 Restriktif patolojiler
Mikst patolojiler FEV1/FVC FEV1 FVC
Obezitede neler olur? Atelektazi Göğüs duvarında yağ dokusu artışı Karın içi ve karın duvarı yağ dokusu artışı Elastik rekoilde azalma Havayolu direncinde artma Difüzyonda değişiklikler FVC, FRC de ve ERV de azalma BHR
OBEZİTEYE BAĞLI RESTRİKSİYON
Algoritmalar konusu
Evet FEV1/VC LLN Hayır VC LLN Hayır Evet VC LLN Evet Hayır TLC LLN Hayır Evet TLC LLN Evet Hayır NORMAL RESTRİKSİYON OBSTRÜKSİYON MİKST DLCO LLN DLCO LLN DLCO LLN Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır NORMAL Pulmoner vasküler hst Göğüs duvarı Nöromüsküler İntersiyel akciğer hst. Astım kronik bronşit Amfizem ATS/ERS Task Force European Respiratory Journal 2005; 26: 948-968
Üsthavayolu değerlendirmesi!! Teknik VC LLN Hayır Evet FEV1/VC LLN Hayır Evet VC LLN Evet TLC LLN Hayır Evet NONSPESİFİK PATERN Raw sgaw Raw sgaw Hayır TLC LLN Evet Hayır NORMAL RESTRİKSİYON OBSTRÜKSİYON BDR MİKST DLCO LLN DLCO LLN DLCO LLN Evet Evet NORMAL Hayır Hayır Evet Hayır PVH, Parankimal hastalıklar (erken amfizem, IAH) Nöromüsküler Hastalıklar MIP/MEP<LLN Hayır İntersiyel Akciğer Hst Obezite Göğüs Duvarı Hastalıkları Astım Kr. Bronşit SpO2 AKG Amfizem Ruppel's Manual of Pulmonary Function Testing - 10th Edition Elsevier 2012
MİKST PATERN: KRONİK EOZİNOFİLİK PNÖMONİ + ASTIM
AMFİZEM
Amfizemle kombine IPF
Ağır obstrüktif değişiklik AMFİZEM
Ağır obstrüktif değişiklik KOAH Restriksiyon?
Restriktif değişiklik İnterstisyel akciğer hastalığı