2. DERS HAVA YOLUNA SÜREKLİ POZİTİF BASINÇ (CPAP) UYGULAMALARI Prof. Dr. Ercan KIRIMİ Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Bilim Dalı
1. CPAP uygulamasının başta solunum işlevleri olmak üzere tüm sistemler üzerine olan etkilerini sayabilmek. 2. CPAP uygulamasının gerekli olduğu durumları sayabilmek 3. CPAP uygulama yöntemlerini ve özelliklerini tanımlayabilmek 4. CPAP uygulamasında başlangıç ayarlarını yapabilmek, CPAP değerinin artırılacağı veya azaltılacağı durumları sıralayabilmek
5. CPAP in uygulanmaması gereken durumları sayabilmek 6. CPAP in istenmeyen etkilerini sıralayabilmek 7. İnvazif olmayan ventilasyon uygulamalarını tanımlayabilmek
Kendiliğinden soluyan bir bebeğin solunum yollarına hem inspiryum hem de ekspiryum sırasında pozitif basınç uygulaması (CPAP) solunum işini kolaylaştırır. CPAP solunum güçlüğü olan özellikle de zamanından önce doğmuş bebeklerde akciğer hacmini korumak ve oksijenlenmeyi sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. Apnesi olan veya hava yolu açıklığını tam olarak sağlayamayan bebeklerde de yararlı olduğu gösterilmiştir.
Kendiliğinden Solunum ve CPAP Uygulaması Basınç 5 0 Zaman 5
Üst hava yollarındaki direnci düşürür ve hava yolu açıklığını sağlar Diyaframın işlevini artırır. Foksiyonel kapasitenin düşük olduğu, akciğerlerin yeteri kadar genişleyemediği ve akciğer mekaniklerinin henüz dengede olmadığı bebeklerde akciğer kompliyansını düzeltir. Tidal hacmin artmasına ve dolayısıyla da solunum işinin azalmasına katkıda bulunur.
Ortalama hava yolu basıncını yükselterek fonksiyonel rezüdüel kapasite de artış sağlar. Ventilasyon-perfüzyon dengesizliğini ve oksijenlenmeyi düzelir. Alveoller açık kaldığı için yüzeydeki sürfaktanın korunmasını sağlar. Ekstübasyon sonrasında uygulanılan nazal CPAP ekstübasyonun başarısını artırır ve bebeğin yeniden entübe edilme olasılığını azaltır.
CPAP uygulaması doğru olarak yapıldığında göğüs içi basıncın düzelmesi ile birlikte venöz basınç ve kalp işlevleri normale dönmektedir. Aşırı derecede yüksek basınç uygulandığında venöz dönüş azalmakta, pulmoner basınç artmakta ve kalp debisi düşmektedir. Bu durum sağdan sola doğru şantların oluşmasına neden olmakta ve hipoksemi ortaya çıkmaktadır.
CPAP uygulanan bebeklerde kalp debisindeki azalmaya ve kan basıncındaki düşmeye bağlı olarak glomerüler filtrasyon hızının ve idrar debisinin düşebileceği bildirilmektedir. CPAP uygulaması kafa içi basınçta artışa neden olabilir. CPAP uygulanan bebeklerdeki önemli sorunlardan birisi de hava yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan mide genişlemesidir. Bu durum diyaframın yukarı itilmesi ile solunum işlevlerini olumsuz etkileyebilir.
Solunum iş yükünün artması Solunum sayısının aşırı artması: Solunum sayısının dakikada 60 ın üzerinde olması durumunda ekspiryum zamanı aşırı derecede kısalacak ve solunum işlevi bozulacaktır. Kuvvetli diyafram kasılmaları ve yardımcı solunum kaslarının aşırı çalışması nedeniyle kaburgalar arasında ve göğüs kafesi altında çekilmeler olması, FRK yi korumak amacıyla ekspiryumda ses tellerinin tam olarak açılmamasına bağlı olarak inleme duyulması. Oksijen ihtiyacının artması
Akciğer filmi ile havalanmanın yeterli olmadığının saptanması, akciğer alanlarında infiltrasyon, atelektazi veya ödem görülmesi, Zamanından önce doğan bebeklere özgü apne, Ekstübasyon sonrası, Laringo-trakeomalazi veya havayolunun kapanmasına yol açan diğer durumlar
İkili ve Kısa Burun Kanülü ile CPAP Uygulaması Günümüzde yenidoğanlarda en sık kullanılan CPAP uygulama yöntemidir. Kullanılan malzemenin farklı biçimlerde tasarlanmış şekilleri olsa da hepsinin ortak özelliği 1-2 cm lik iki kısa ve yumuşak kanülünün olmasıdır
Argyle Pronglar Hudson Pronglar Inca Pronglar
kutu Akardion hortumlar Çene bandı Esnek şapka ve tespit bandı Burun ölçüm cetveli konnektörler
İkili kısa burun kanülünde, tekli burun kanülüne göre direnç daha azdır. Her iki burun deliğinden de basınç verilmesi nedeniyle ikili kısa burun kanülü ile uygulanan CPAP in daha etkili olduğu bildirilmektedir.
Nazal Kanül ile CPAP yöntemi Henüz deneme aşamasında, fakat pratik ve ucuz bir sistem olarak dikkati çekiyor. Özel hazırlanmış ürün: Ram kanül Veya Nazal oksijen kanülleri kısaltılarak.
Tekli ve Kısa Burun Kanülü ile CPAP Uygulaması Kısaltılmış trakeal tüpün tek bir burun deliğinden 1-2 cm içeriye itilmesi ile uygulanır. Burun deliğinin dışında kalan tüp uzunluğu da 3 cm kadardır. Uygulaması oldukça kolaydır ancak verilen basınçlı hava diğer burun deliğinden kaçabilir. İkili ve kısa burun kanülüne göre direnç daha fazladır. Uzun Nazofaringeal Kanül ile CPAP Uygulaması Trakeal tüpün kısaltılarak tek bir burun deliğinden geçirilip farikse yerleştirilmesi ile uygulanır. Yüksek direnç ve basınçtaki azalma nedeniyle ikili ve kısa burun kanülüne göre etkisi daha azdır.
Burun Maskesi ile CPAP Uygulaması Etkinliği konusunda yeterli veri yoktur. Burun deliklerinde daha az travma yaptığı düşünülmektedir. Yerleştirmek oldukça güçtür ve daha fazla basınç uygulamak gerekir
Havayollarında ölü boşluğun ve direncin artmasına yol açarak bebeğin inspirasyonunu zorlaştırır Solunum iş yükü artan bebekte kolayca apne gelişebilir İnvazif bir yöntem olması, siliyer işlevleri bozması, mukus salgılanmasını artırması ve enfeksiyon tehlikesi nedeniyle tercih edilmemektedir. Ekstübasyondan önce 10 dakika gibi kısa bir süre uygulanarak bebeğin solunum gücünün yeterli olup olmadığına bakılabilir. Bu durumda bebeğin yanından ayrılmamalı ve solunumu yakından takip edilmelidir.
Özel üretilmiş CPAP cihazları Ventilatörlerin nazal CPAP modları veya Trakeal modlar da kullanılabiliyor T-parça canlandırıcılar Sualtı sistemi ile
Fluidic Flip or Coanda Effect
Neo Puff Ambu yerine ve CPAP olarak
CPAP uygulaması sırasında: Hava yoluna uygulanması gereken basınç, Akım Bebeğe verilmesi gereken oksijen miktarı ayarlanmalıdır Bütün bebeklerin CPAP uygulama nedenleri aynı olmadığı için tüm bebeklere uygulanacak tek bir basınç değeri belirlemek doğru değildir. 5 0 Basınç Zaman
Basınç: Genel olarak 5 cmh 2 O değerindeki bir basınçla başlanmalı, daha sonra bebeğin oksijen ihtiyacı ve solunum işinin klinik yönden değerlendirmesine göre en iyi basınç değerine karar verilmelidir (4-12 cmh 2 O) 5 0 Basınç Zaman
Akım: İstenen CPAP değerine ulaşabilmek için gaz akımının da ayarlanması gerekir. Genellikle dakikada 6-8 litrelik gaz akımı yeterli olmaktadır. Oksijen: Bebeğe, nabız oksimetresi ile ölçülen oksijen satürasyonunun (SpO 2 ) %85-93 civarında tutulabildiği en düşük yoğunlukta oksijen verilmelidir. Bebeğe doğrudan CPAP uygulanacaksa %40 yoğunlukta oksijen ile başlanabilir
CPAP değeri başlangıçta 5 cmh 2 O olarak ayarlandıktan sonra Bebeğin tekrarlayan fiziksel incelemeleri Kan gazları değerlerine göre gerekirse kademeli olarak arttırılabilir. Solunum işinin en az, SpO 2 nin %85-93 civarında olduğu, Kan gazı incelemelerinde ph nın 7.25 in üzerinde, PaCO 2 nin 60 mmhg nın altında tutulabildiği CPAP değerinin uygun olduğu söylenebilir.
Akciğer grafisinde yeterli havalanmanın sağlanamamış olduğunun görülmesi (6.kostadan az), Akciğerlerde ödem veya atelektazilerin saptanması, Bebekte solunum sıkıntısı bulgularının ve inlemenin devam etmesi, Oksijenlenmenin sağlanamamış olması.
Akciğer grafisinde aşırı havalanma olduğunun görülmesi, Alveollerin aşırı gerilmesine ve yeterince ekspiryum yapılamamasına bağlı PaCO 2 yükselmesi, Artmış pulmoner damar direncine bağlı olarak sistemik venöz dönüşün bozulması ve bebekte hipoksi gelişmesi.
Ekstübasyon sonrasında larinks ödemli ve gergin olduğu için hava yolu açıklığı tam olarak sağlanamamakta ve bebekler artmış hava yolu direncine karşı soluyarak kısa sürede yorulmaktadırlar CPAP uygulaması ile solunum işi azalmakta ve ekstübasyon başarısı artmaktadır.
Ekstübasyon sonrası CPAP uygulaması ile zamanından önce doğan bebeklerde Solunum daha düzenli olur, Oksijenlenme daha iyi olur ve Yeniden entübe edilme olasılığı azalır.
Çeşitli yapısal bozukluklar (yarık damak, koanal atrezi, trakeoözefagial fistül, diyafram fıtığı) olması, Dolaşımın bozuk olması, Solunumun dengede olmaması, sık apne ve bradikardi gelişmesi, Bebeğe verilen oksijenin yoğunluğu (FiO2) 0.6-0.7 dan büyük olmasına rağmen yeterli oksijenlenmenin sağlanamaması, PaCO 2 nin 60 mmhg den büyük ve ph nın 7.25 ten küçük olması.
Burun mukozasında tahriş ve nekroz, Burun deliği veya kanüllerin salgılarla tıkanması, Tespit için kullanılan malzemelere bağlı olarak yüz derisinde tahriş ve enfeksiyon gelişmesi, Kanüllerin burundan çıkması ve basınç kaybı,
Akciğer damar direncinde artış, sistemik venöz dönüşte bozulma ve kalp debisinde düşme, Mideye hava kaçmasına bağlı karın şişliği ve solunumda bozulma, Kompliansı iyi olan akciğerde CPAP, akciğerlerin aşırı havalanmasına neden olur. Bu durum: Tidal hacimde azalmaya, Hava kaçaklarına, CO 2 birikimine, Hipoksiye ve Solunum işinde artmaya neden olabilir.
CPAP uygulanan bebeğin yaşamsal bulguları monitor ile yakından izlenmelidir. Bebeğin solunum şekli, rengi, inleme, yardımcı solunum kaslarının ve burun kanatlarının solunuma katılması gözlenmelidir. Göğüs hareketlerinin eşit olmaması pnömotoraksı akla getirmeli ve akciğer grafisi çektirilmelidir. Kan gazları takip edilmeli, gerektiğinde bebeğe trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon gibi daha ileri solunum desteği sağlamakta geç kalınmamalıdır.
Buruna takılan kanüller bebeği rahatsız edebilir ve bebek huzursuz olabilir, bu durumda bebeğin kanülleri çıkarması söz konusu olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Burun mukozası tahriş açısından kontrol edilmeli ve buruna epitel iyileşmesini hızlandıran kremler sürülmelidir.
CPAP ta optimal hava yolu bakımı: Aspirasyon 3-4 sa de bir ağız, burun ve nazofarenks aspire edilir Sekresyonlu bebekler daha fazla aspire edilirler
CPAP ta optimal hava yolu bakımı: Aspirasyon Burun deliklerini nemlendirmek ve prongların kayganlığını sağlamak için normal saline veya steril su kullanılmalıdır.
Gastrik Distansiyon NCPAP enteral veya OG beslenme için kontrendike bir durum değildir. Fakat hava yutma ve abdominal distansiyon için uyanık olunmalıdır.
Gastrik Distansiyon Bazen prone pozisyon ayakların karına çekilerek yapılan egzersizler faydalı olur
CPAP uygulama süresi bebeği takip eden hekimin ve hemşirenin deneyimine ve bebeğin klinik durumuna göre değişebilir. Bebekte apne ve bradikardi görülmüyorsa, FiO 2 0.3 ün altına inmişse, Solunum sıkıntısı yoksa CPAP ten ayırma denenebilir. Bazı bebeklerde CPAP ten çıktıktan kısa bir süre sonra solunum sıkıntısı yeniden başlamaktadır. Bu durumda yeniden CPAP uygulamasına başlanmalıdır.
Küçük prematürelerde ekstübasyon sonrası NCPAP başarısızlığı: 20 80% NCPAP başarısızlığında ne yapmalı? İlave hız ekle!!! NIPPV/ NSIMV / NIMV
ncpap uygulanmakta olan bebeklerin solunumuna yardımcı olmak amacıyla solunum döngüsü boyunca verilen pozitif basınca ilaveten aralıklı olarak inspiryum yaptırılması mümkündür. Havayolu basıncındaki bu ek artışlar bebeğin solunumu ile eş zamanlı olarak yapılabilir. İnspirasyon sırasında akciğerdeki basıncı arttırarak ve muhtemelen inspiratuvar refleksleri de uyararak daha yüksek tidal hacimlerin oluşmasına olanak sağlamaktadır.
Senkronize olmayan nazal ventilasyon herhangi bir ventilatör ile uygulanabilir. Senkronize nazal ventilasyon ise sadece tetikleyici düzeneklere sahip cihazlarla yapılmaktadır. Senkronize nazal ventilasyon ekstübasyon sonrasında ve zamanından önce doğan bebeklere özgün apnede kullanılmaktadır.
Ekstübasyon sonrası kullanım için yapılan randomize çalışmalarda Solunum sayısının dakikada 10-25, Ekspiryum sonu pozitif basıncın 6 cmh 2 O, İnspiratuvar tepe basıncının 12-16 cmh 2 O veya ekstübasyon öncesi değerden 2-4 cmh 2 O fazla, İnspirasyon zamanının 0.4 sn Akım hızının 8-10 L/dk olması önerilmektedir.
Zamanından önce doğan bebeklere özgün apne tedavisinde nazal ventilasyon uygulanacaksa daha düşük değerler önerilmektedir. Akciğer dokusu ile ilgili bir sorun yoksa PIP in 10-12 cmh 2 O PEEP in 4-6 cmh 2 O olması yeterlidir.
Pretermlerde ekstübasyon modeli olarak snp-ippv vs. NP-CPAP: RCT (n=41) snp-ippv NP-CPAP p (n=22) (n=19) Doğ Ağ, (g) 963 ± 57 944 ± 43 NS GA (hf) 28 ± 0.6 27.6 ± 0.6 NS Ekstübasyon yaşı, 26.3 ± 6.1 19.9 ± 3.8 NS gün Ekstübas. başarısızlığı 5 % 37 % 0.016 Infant Star, Nasopharyngeal pronglar Friedlich P, - Ramanathan R. J Perinatol 19: 413-418; 1999
1. Ekstübasyon sonrası başarısızlığı önlemede, NCPAP dan daha iyi sonuçlar vermektedir. 2. snippv uygulaması trakeal SIMV moduna göre daha az BPD ye yolaçmaktadır 3. snippv RDS tedavisinde NCPAP a daha üstün bir tedavidir snippv/nsimv uygulaması NCPAP dan daha iyidir
İstenen yoğunluktaki oksijen hava karışımı, karıştırıcıdan çıktıktan ve nemlendirilip ısıtıldıktan sonra burun kanüllerinden 6-10 L/dk hızında bebeğe verilir. Bebekten dönen ve ekspiryum havasını taşıyan hortumun ucu arınık suya batırılır. Hortumun 1 cm derinliğe itilmesi, 1 cmh 2 O luk CPAP sağlar.
Bu yöntemde herhangi bir alarm sistemi olmadığı için kullanıcının ekspiratuar uctan gelen kabarcıklanmayı gözlemlemesi gereklidir, Ucuzdur, Yeterli solunum desteği sağladığı kanıtlanmıştır, İstenmeyen durumların olasılığının azlığından dolayı tercih edilebilir.
BÖLÜM SONU SINAVI