LOKALİZE EDİLEMEYEN PRİMER HİPERPARATİROİDİLİ HASTALARDA SELEKTİF VENÖZ ÖRNEKLEMENİN YERİ İlhan Gök¹, Cevher Akarsu¹, Ahmet Cem Dural¹, Aysun Erbahçeci Salık² Meral Mert³, Aysel Koyuncu⁴, Barbaros Erhan Çil², Halil Alış¹ ¹Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul ²Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Girişimsel Radyoloji Birimi, İstanbul ³Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji Kliniği, İstanbul ⁴Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nükleer Tıp Kliniği, İstanbul
GİRİŞ Primer hiperparatiroidizm de (PHPT) noninvaziv görüntüleme yöntemleri (Ultrasonografi* ve Sestamibi sintigrafi** ) paratiroid adenomunu % 80 duyarlılıkla lokalize edebilir. Ultrasonografi ve sintigrafi kombine edildiğinde lokalizasyon oranı %90 a ulaşır. Lokalizasyonun başarıldığı hastalarda minimal invaziv cerrahi (MİC) imkanı doğar. Lokalize edilemeyen adenomlarda ise 4 bez eksplorasyonu tercih edilir. * Huppert BJ, Reading CC. Parathyroid sonography: imaging and intervention. J Clin Ultrasound 2007;35:144 55. **Lo CY, Lang BH, Chan WF. A prospective evaluation of preoperative localization by technetium-99m sestamibi scintigraphy and ultrasonography in primary hyperparathyroidism Am J Surg 2007 Feb;193(2):155-9.
GİRİŞ Bu çalışmamızda, noninvaziv görüntüleme yöntemleri ile lokalize edilemeyen paratitoid adenomlu hastalarda anjiograjik selektif venöz örnekleme (ASVÖ) tekniğinin lokalizasyon başarısı araştırılmıştır.
YÖNTEM VE GEREÇ Kliniğimizde Ocak 2012 Ocak 2015 tarihleri arasında PHPT nedeniyle tedavi gören 117 hasta içinden lokalizasyonun tespit edilmediği ve ASVÖ yapılan hastalar (Grup 1) ve lokalizasyonu şüpheli olan hastalar (Grup 2) olarak 2 gruba ayrıldı. ASVÖ işleminde femoral venden girilen kateter ile alt-- üst vena kava, sağ sol brakiosefalik ve sağsol juguler venler kateterize edilerek örnekler alındı. Bu örneklerden PTH düzeyi bakılarak PTH gradienti ölçüldü.
YÖNTEM VE GEREÇ Sağ-sol PTH gradienti > %10 olması lateralizasyon lehine yorumlandı. Bu hastalara MİC uygulandı. Lokalizasyonu şüpheli olan hastalarda öncelikle MİC uygulandı. Adenom bulunduğunda işlem sonlandırıldı. Adenom bulunamayan olgularda 4 bez eksplorasyonu uygulandı.
YÖNTEM VE GEREÇ Hastalara ait; Demografi, Preoperatif laboratuar ve görüntüleme yöntemleri, Ameliyat bulguları, Komplikasyonlar, Post-operatif laboratuar verileri, Retrospektif olarak incelendi
ASVÖ hazırlık aşaması ve kullanılan 5 F vertebral katater (BEAH Girişimsel Radyoloji Arşivi)
ASVÖ işlemi esnasında alınan anjiografik görüntü(beah Radyoloji Arşivi)
BULGULAR 35 30 25 20 15 10 5 0 Çalışma Grubu Kontrol Grubu Çalışma Grubu Kontrol Grubu Hastaların Dağılımı 20 35
Karşılaştırılan gruplar demografik veriler ve preoperatif laboratuar bulguları açısından homojendi. Grup 1 de yer alan 20 hastadan 17 sinde (%85) AVSÖ ile doğru paratiroid lokalizasyonu sağlanabildi. Bu hastaların %70 ine (n=14) MİC uygulandı. Grup 2 de hastaların %42,8 ine (n=15) MİC uygulandı(p=0,83). Grup 2 de olguların % 54,2 sinde (n=19) intraoperatif gama prob cihazı kullanıldı. BULGULAR Grup 1 de ameliyat süresi (frozen süresi dahil) 45,5±5,8 dk, Grup 2 de 58,4±4,4 dk idi (p=0,08).
BULGULAR Lateralizasyon (sağ sol) için PTH gradyent cutoff değeri %10 olarak kabul edildi ve lateralizasyonun doğruluk oranı % 94,1 olarak bulundu. Hastaların % 59 unda sağ sol lateralizasyonuna ek olarak süperior inferior ayırımı da yapılabildi. Postoperatif 3. ayda her iki grupta da kalsiyum ve PTH değerlerinin benzer şekilde gerilediği görüldü (p=0,35 ve p=0,87; sırası ile) Hastalarda AVSÖ veya ameliyata ait herhangi bir komplikasyon görülmedi.
BULGULAR Çalışma grubu Ameliyat tipi (%) 20% 10% 70% Odaklanılmış Dört Bez Ek Cerrahi ile
BULGULAR Parametre Çalışma Grubu (n=20) Kontrol Grubu (n=35) p değeri Ameliyat tipi (Dört bez/minimal 6/14 15/20 0,836 invaziv)* Aynı seansta ek cerrahi (%) 20 34,3 0,253 Intra-operatif Gama Prob kullanımı 25 25,7 0,953 (%) Kitle boyutu (cm, 1,7±0,3 1,9±0,1 0,521 ortalama±standart sapma) Per-operatuar PTH (ilk) 128,7±37,6 85,9±32,7 0,589 Per-operatuar PTH (ikinci) 42,2±10,1 24,5±10,41 0,595 PTH düşüş %si 44,2 - Frozen section kullanımı (%) 75 60 0,254 Histopatoloji (Adenom/Hiperplazi) 19/1** 33/2** 0,986 * Çalışma grubunda 4, kontrol grubunda 12 hastaya ek cerrahi girişim uygulanmıştır. Ameliyat sırasında paratiroid bezi çıkarılmadan önce ve çıkarıldıktan sonra gönderilen PTH tetkikleri arasındaki % farkı ** Çalışma grubunda 1, kontrol grubunda 2 hastada hiperplazi mevcut olup bu hastalara 3,5 paratiroidektomi uygulanmıştır. Tabloda yeralan parametrelerin karşılaştırılmasında Student t testi kullanılmıştır.
ASVÖ başarı oranları Lateralizasyon ve süperior-inferior lokalizayonun saptanma oranları (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 85% 94% Tüm olgular Sağ ve sol farkı >%10 olan olgular 59% Taraf ile birlikte patolojik bezin saptanabilmesi
düzeyleri Post-op dönemde PTH 350 300 250 200 150 Gru ASVÖ Grup Kontrol 100 50 0 Pre op Post op 1. gün Post op 3. hafta Post op 3. ay
BULGULAR Parametre Çalışma Grubu (n=20) Kontrol Grubu (n=35) p değeri Post-operatuar 1. Gün Kalsiyum* PTH 8,8±0,2 38,8±8,6 9,2±0,1 44,2±21,6 0,04 0,855 Post-operatuar 3. Hafta Kalsiyum PTH 9,4±1,2 50,6±8,8 9,1±1,1 75,7±21,1 0,342 0,296 Post-operatuar 3. Ay Kalsiyum PTH 9,1±1,1 56,8±13,7 11,3±1,8 59,5±8,8 0,356 0,874 Post-operatuar 6. Ay Kalsiyum PTH 9,1±0,5 12,4±0,1 9,2±0,3 44,6±15,6 0,817 0,533 * Tablodaki tüm kalsiyum değerleri düzeltilmiş kalsiyum değerleridir. Tabloda yeralan aboratuar değerlerinin karşılaştırılmasında Student t testi kullanılmıştır.
SONUÇ Selektif venöz örnekleme, noninvaziv teknikler ile lokalize edilemeyen PHPT li hastalarda duyarlılığı yüksek bir yöntem olup hastalarda MİC uygulanabilirliğini arttırabilir. Daha geniş çalışmalar ile sadece sağ sol lokalizasyonu dışında superiorinferior lokalizasyonu hakkında da bilgi verebilecek, seçilmiş h astalarda kullanılabilecek bir yöntemdir.
TEŞEKKÜRLER