PARATİROİDEKTOMİ KİME NE ZAMAN DR.İSMAİL KOÇYİĞİT

Transkript

1 PARATİROİDEKTOMİ KİME NE ZAMAN DR.İSMAİL KOÇYİĞİT

2 Paratiroid Bezi 5-7 mm (2x4x6 mm) mg Değişik şekillerde ve karamel renginde Otopsi çalışmalarında 4 den fazla görülme oranı %13 lere kadar çıkmaktadır.%3 oranında 3, %6 oranında 5, %0.4 oranında 6 paratiroid dokusu tanımlanmıştır.

3 Anatomi Üst Paratiroid Bezler Alt bezlere göre daha sabit lokalizasyon Sıklıkla tiroidin orta ve üst 1/3 kısımlarının birleştiği hizada arka yan kenarda Krikotiroid birleşimin arka dış kısmındadır %1 retroözefageal veya paraözofageal

4 Anatomi Alt Paratiroid Bezler Lokalizasyonları üsttekilere göre daha değişken Karotid bifürkasyonundan aortopulmoner pencereye kadar olan bir bölgede yerleşebilirler. En sık olarak tiroid bez alt kutbuna ve timus diline yakın olarak yerleştikleri görülmektedir.

5 Embriyoloji Üst paratiroid bezler 4. faringeal keseden Alt paratiroid bezler 3.faringeal keseden. Endoderm kökenli olup tiroid bezi ve timus ile birlikte gelişim gösterirler. Embriyolojik kökenin bilinmesi cerrahi sırasında önem arzeder.

6 Hiperparatiroidi (HPT) Primer Sekonder: KBY başta olmak üzere diğer nedenlere bağlı gelişen hipokalsemiye ikincildir. Tersiyer: Öncül hipokalsemi ve sekonder hiperparatiroidisi olan hastalarda ortaya çıkar. Bezlerde hiperplazi ve otonom nodül oluşumu söz konusudur. Temelde biokimyasal bir tanıdır. Tedavisinde cerrahi önemli bir yer tutar.

7 Son Dönem Böbrek Yetmezliği - Hiperparatiroidi HİPOKALSEMİ HİPERFOSFATEMİ D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ Paratiroid bezlerin uyarılması Hiperplazi ile sekonder HPT HİPERKALSEMİ VE YÜKSEK PTH SEVİYESİ!!! Hacim artışı ve otonom nodül oluşumu ile tersiyer HPT

8 Klinik MYOPATİ KAS AĞRISI GÜÇSÜZLÜK KAŞINTI KALSİFLAKSİ KEMİK AĞRISI RENAL OSTEODİSTROFİ KEMİK KIRIKLARI AVASKÜLER NEKROZ ANEMİ VASKÜLER KALSİFİKASYON ARTMIŞ KARDİYOVASKÜLER MORTALİTE

9

10 Sekonder HPT Yönetimi Öncelikli olarak kalsiyum fosfor ve PTH dengesini sağlamak için diyet modifikasyonu medikal ajanlarla tedavi Diyette fosfor kısıtlanması Fosfor bağlayıcı ajanlar (Kalsiyum asetat,kalsiyum karbonat, Sevelamer) Aktif D vitamini (Calcitriol) D vitamini analogları (Paracalcitol) Kalsimimetik ajan( Cinacalcet)

11 Ancak tüm gelişmelere rağmen halen PTH kontrolü önemli bir sorun!!!

12 Sekonder HPT nedeniyle SDBY li hastaların yaklaşık % 10 u paratiroidektomi operasyonu geçirmektedir¹. Son 20 yıl içindeki medikal tedavideki gelişmelere rağmen bu oranda belirgin bir değişim gözlenmemektedir². 1) Foley RN, Li S, Liu J, et al. The fall and rise of parathyroidectomy in U.S. hemodialysis patients, 1992 to J Am Soc Nephrol 2005; 16:210 2) Parfrey PS, Chertow GM, Block GA, et al. The clinical course of treated hyperparathyroidism among patients receiving hemodialysis and the effect of cinacalcet: the EVOLVE trial. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:4834

13 Paratiroidektomi Endikasyonları Operasyon kararı için belirlenmiş bir eşik PTH seviyesi Çoğu diyaliz hastası i PTH seviyesi 800 mg/dl üzerinde opere olmaktadır. Medikal tedaviye dirençli yüksek PTH seviyesi ile birlikte başka sebeple açıklanamayan aşağıdaki semptomlardan herhangi biri var ise operasyon önerilmektedir ; Ciddi hiperkalsemi Progresif hiperparatiroid kemik hastalığı Refraktör pruritis Progresif kemik kalsifikasyonu veya kalsiflaksi 5 Myopati

14 Paratiroidektomi Endikasyonları Asemptomatik hastalarda Belirlenmiş eşik değer yok PTH seviyesi 1000 mg/dl üzerinde paratiroidektominin yararı daha fazla 65 yaşından küçük Cerrahiyi tolere edebilecek ÖNERİLEBİLİR

15 Paratiroidektomi Endikasyonları Transplantasyon bekleyen hastalar için Merkez deneyimi göre karar verilir Hastanın semptomları Tx için beklecek süre Tx için beklenecek süre uzun Hasta semptomatik Semptom yoksa veya hafif HPT medikal tedavi ile kontrol altına Tx öncesi paratiroidektomi Tx beklenebilir

16 Paratiroidektomi Endikasyonları Şiddetli HPT si olmayan bazı hastalar tx sonrası düzelmektedir Ancak şiddetli HPT varlığı, tx sonrası hiperkalsemiye sebep olabilir ve HPT tablosu düzelmeyebilir. Persiste HPT ve hiperkalsemi graft disfonksiyonu ile ilişkilidir. Pre Tx dönemde paratiroidektomi operasyonu güvenli iken post Tx dönemde hipertansiyon ve renal allograft fonksiyonunda bozulmaya yol açabilir. Uzun dönem sonuçlar

17

18 Cerrahide amaç PTH Ca normal sınırlara getirilmesi MORBİDİTE MORTALİTE NÜKS Düşünülen cerrahi girişimin şekli Büyüklüğü Komplikasyonları Açısından bilgilendirilmelidir

19 NEDEN PARATİROİDEKTOMİ

20 Uzun dönem mortalitede azalma Kardiyovasküler hastalık riski azalması Daha iyi kan basıncı kontrolü HPT ve hiperfosfatemi için kullanılan ilaçların bırakılması Kemik mineral dansitesinde artış ve kırık riskinde azalma HPT ilişkili eritropoetin dirençli aneminin düzelmesi Hücresel ve humoral immuniteye olan katkısı

21 4558 diyaliz hastası- matched kontrol Paratiroidektomi +/- Uzun dönem mortalite operasyon grubunda survi 53 ay kontrol grubunda 47 ay

22 150 paratirodektomi 1044 matched kontrol VS. USRDS (United states renal data system) 3.6 yıl ortalama takip paratiroidektomi azalmış mortalite ile ilişkili HR:0.68 %95 CI

23

24

25

26 Paratiroidektomi mortalite üzerine etkisi

27

28

29

30

31

32 Preoperatif dönem Kalsiyum seviyesi normalleştirilmelidir. Alüminyum (Al) seviyesi bakılmalıdır Al ilişkili kemik hastalığı ve Adinamik kemik hastalığı dışlanmalıdır (Hiperkalsemi,kemik ağrısı ve HPT ile benzer radyografik bulgular ) Aksi takdirde Al ilişkili ve adinamik kemik hastalığı paratiroidektomi op. ile daha kötüleşebilir. Bu iki durum varlığında operasyon kontrendikedir

33 Preoperatif dönem KBY ve Renal Osteodistrofili hastanın ameliyata hazırlığı zordur Nefroloji, Cerrahi, Anestezi, Kardiyoloji, Yoğun Bakım Hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıklar yönünden iyi hazırlanmalıdır Preoperatif ve postoperatif hemodiyaliz yapılmalıdır

34 Preoperatif dönem AV fistül nedeniyle derin boyun venleri, tiroid ve brakiosefalik venler dolgun ve frajildir Sık hemorajiler nedeniyle eksplorasyonu zordur Retrofaringeal, retroözofageal ve mediastinal eksplorasyon risklidir

35 Preoperatif görüntüleme USG sekonder ve tersiyer HPT de sadece cerrahiye yol gösterme açısından önerilmektedir. Nüks nedeni ile reoperasyon planlanan hastalarda USG yanında Sestamibi veya SPECT gibi yöntemler lokalizasyonu tespit etme açısından önemlidir. Prosedür tamamlandıktan dk sonra bakılan PTH da % 50 azalma anlamlı

36 Preoperatif dönemde gereken tek lokalizasyon çalışması vardır, o da cerrahlar arasında deneyimli birinin bulunmasıdır. Fuller Albright 1948

37

38

39

40

41

42

43

44

45 Paratiroidektomi ve Cerrahi teknik Hedefe yönelik paratiroidektomi Subtotal ve totale yakın paratiroidektomi Total paratiroidektomi ve oto transplantasyon Total paratiroidektomi (oto tx yok)

46 Hedefe yönelik paratiroidektomi Oldukça nadir olarak seçilmiş vakalarda tercih edilmektedir. Tek veya çift adenomu olan post transplant hastalarda bir tedavi seçimi olabilir.

47 Subtotal ve totale yakın paratiroidektomi 3 ve ½ bez çıkarılır Vaskülarizasyonu iyi olan bi parça bez işaretlenip in situ bırakılır. Avantajları: Daha az radikal bir işlem Hipoparatiroidi riski daha düşük Ön kola işlem yok, (damar yolu problemi,av fistül olan hastalar için önemli bi avantaj) Cerrahi kür oranı %90 Totale yakın olan tipte başarı %96 Dezavantajları: Re-operasyonda komplikasyon oranı yüksek(nlr hasarı)

48 Total paratiroidektomi ve oto transplantasyon 4 bez çıkarılır En sık ön kola sağlam bir bez lokal anestezi ile yerleştirilir ve ekim yapılan alan erimeyen dikişle işaretlenir (boyun ve presternal alan nadiren tercih edilir) Cerrahi kür oranı yüksek Rekürrens düşük

49 HANGİ CERRAHİ TEKNİK

50 HANGİ CERRAHİ TEKNİK Literatürde her üç temel tekniği karşılaştıran randomize kontrollü çalışma yok En çok tercih edilen metod total ptx+ototx (%68) Subtotal %20 Total %10

51 Subtotal paratiroidektomi operasyon sonuçları

52 Total paratiroidektomi operasyon sonuçları

53 Total paratiroidektomi+oto tx sonuçları

54 Cerrahi Seçim? Cerrahinin reoperasyon olup olmaması Hastanın renal tx olup olmaması Hastada reoperasyondan kaçınmayı gerektirecek ko-morbiditelerin varlığı

55 Cerrahi Seçim? Renal tx olan veya tx bekleyen hastalarda Subtotal veya totale yakın paratirodektomi veya paratirodektomi +oto tx Total paratiroidektomi (oto tx yok) post op hipokalsemi riski dolayısı ile önerilmez

56 Cerrahi Seçim? Tekrar boyun cerrahi geçirmesi istenmeyen Tekrar boyun cerrahisi yada boyun cerrahisi geçirme riski olmayan zorlayıcı olabilecek hastalarda hastalarda komorbidite varlığı, genel anestezi riski yüksek,daha önce boyun cerrahisi geçirmiş olan,laringeal sinir hasarı olan hastalar subtotal veya totale yakın paratiroidektomi total paratiroidektomi +oto tx

57 Cerrahi Seçim? Renal tx şansı olmayan Kalsiflaksi olan total paratirodetomi (oto tx yok) Post-op hipokalsemi riski yüksek

58 Cerrahide Temel Prensipler Bilateral boyun ekplorasyonu genel yaklaşımdır. 4 bezin de eksplorasyonu Subtotal ve totale yakın paratirodektomide ilk önce kalacak bezin belirlenmesi ve titanyum kliple kolay bulunucak şekilde işaretlenmesi ve sabitlenmesi.

59 Cerrahide Temel Prensipler Bir çalışmada timektomi op. 4. bez Dördüncü bulunamadığında bez bulunmadığında, intraoperatif PTH başarısını %89 dan Persiste intratimik ölçümü yapılabilir. İntraop PTH ölçümü %94 e çıkarmıştır. Retroözofageyal ve derin paratrakeal alanlarda glandlar aranmalı şart olmasa da kullanılmaktadır. rekürrensden Karotid PTH yarı arter ömrü juguler venöz yol etrafında aranmalı sorumlu normal olabilmektedir. Potansiyel intratiroid alan ve timus aranmalı Özellikle popülasyonda 2.2 inferior gland Tirotimik dakika iken ligamana SDBY bakılmalı bulunamazsa populasyonunda 6 timektomi Timus dakikadır rastlandığında timektomi yapılmalı önerilmekte. Eğer bu alanlar negatifse aynı taraf tiroidde lobektomi yapılmalı veya tiroid nodülü PTH ölçümüne göre karar verilebilir.

60 Cerrahide Temel Prensipler Subtotal paratiroidektomide iyi kanlanan glandı bırakmak hipoparatiroidi yi önlemek açısından önemli %5-30 oranında rekürrens riski taşımakta Totale yakın ile bu oran biraz daha azaltılabilir Paratiroid bezler çıkartılırken parçalanmamalıdır paratiromatozis ve nüks gelişebilecektir.

61

62 Sekonder hiperparatroidi cerrahisi sonrası geçici hipokalsemi % 83 hastada görülebiliyor.. Komplikasyonlar Semptomatik hipokalsemi -Kas krampları, spazmı, seyirme -Sirkumoral uyuşuklu ve parestezi -Laringospazm, bronkospazm : Stridor Bulgular -Tetani, nöbet -Uzamış Q-T intervaline bağlı aritmi ve KKY ->10 yıl, bazal ganglia kalsifikasyonları, katarakt -Chvostek bulgusu: N pop %10 unda var. Hipokalsemili hastaların %29 unda yok. -Trousseau bulgusu: Normokalsemiklerin %1 inde, hipokalsemililerin %94 ünde var.

63 Komplikasyonlar Cerrahi olarak fazla dokunun çıkarılması Hipokalsemi İskemi, devaskülarizasyon Perifer dokularda azalmış PTH duyarlılığı Aç kemik sendromu Postoperatif hipokalsemi cerrahi başarının bir göstergesi değildir.

64 Sonuç Medikal tedaviye dirençli ciddi sekonder hiperparatiroidizm tedavisinde cerrahi tedavi güvenilir, önemli bir seçenek Bu hastalarda tanı amaçlı görüntüleme yöntemlerinin rutin kullanımı konusunda yeterli veri yok Yöntem? Paratiroidektomi uygulanan hastalarda yaşam beklentisi artmakta, bununla birlikte bu düzelmenin nedenine yönelik çalışmalara ihtiyaç var.