.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu 14-15 Haziran 2001, stanbul, s. 131-144 Sürekli T p E itimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Komisyonu Kanamal Hastaya Yaklafl m ve Transfüzyon Prof. Dr. Lebriz Yüksel Soycan HEMOSTAZ Hemostaz, damar duvar nda bir zedelenme oldu unda kan ak m n engellemeden kanaman n durdurulmas ve damar bütünlü ünün sa lanmas için gereken fizyolojik sistemlerin bütünüdür. Hemostatik mekanizmalar damar duvar ve subendotelyal dokular, dolafl mdaki trombositler ve plazmadaki p ht laflma faktörleri aras nda çok yönlü etkileflim ile gerçekleflirler. Bu nedenle hemostaz n vasküler, trombosit ve plazma fazlar ndan olufltu u kabul edilir (fiekil 1). Damar hasar olan bölgede önce endotelden çeflitli maddeler sal - n r ve vazokonstriksiyon olur. Bunu uyar lan trombositlerin subendotelyal dokulara adhezyonu ve agregasyonu sonucu trombosit t kac oluflumu, yani Endotelyal mediatörler Vazokonstriksiyon Vasküler faz Damar hasar Trombosit adhezyonu Trombosit agregasyonu Trombosit t kac Trombosit faz Doku faktörü Plazma faktörleri Fibrin Plazma faz fiekil 1. Hemostaz vasküler, trombosit ve plazma fazlar ndan oluflur 131
Lebriz Yüksel Soycan primer hemostatik mekanizma izler. Efl zamanl olarak uyar lan p ht laflma önce fibrin polimerleri, sonra da stabil fibrin oluflumu ile sonlan r ve sekonder hemostatik mekanizmay oluflturur. Primer ve sekonder hemostaz birbirini aktive eder ve yak n iliflki içinde bulunur. Di er taraftan, antitrombotik mekanizmalar afl r p ht oluflumunu engellerken, p ht fibrinoliz ile temizlenir. DAMAR-TROMBOS T ETK LEfi M VE ADHEZYON Damar hasar sonucu endotel hücrelerinden çeflitli maddeler aç a ç kar ve subendotelyal kollajen lifleri kan ile temas eder. Von Willebrand faktör (vwf) kollajen ile trombositler aras nda köprü oluflturur. Bir taraftan subendotelyal kollajene, di er taraftan da trombositlerin glikoprotein Ib-IX kompleksinden oluflan yüzey reseptörlerine ba lan r. Uyar lan trombositler ç k nt lar oluflturarak adhezyona uygun hale gelirler. Hasar bölgesinde aç a ç kan trombin, epinefrin, kollajen ve ADP gibi agonistler ise primer trombosit agregasyonunu uyar r. rreversibl olan sekonder trombosit agregasyonunun uyar lmas için trombositlerden ADP, tromboksan A2 ve serotonin gibi maddelerin sal nmas gerekir. Endotel kaynakl trombositleri aktive eden faktör (PAF) ve endotelin gibi maddeler, uyar lan trombositlerden sal nan serotonin ve tromboksan A2 ile beraber vazokonstriktör etki gösterir. Trombosit yüzey membran n n uyar lmas sonucu fosfolipazlar aktive olur ve araflidonik asidi aç a ç kar r. Araflidonik asid metabolizmas n n ara ürünü siklooksijenaz enzimi arac l ile endoperoksidlerdir. Endoperoksidlerden, endotel hücrelerinde, vazodilatasyon ve trombosit inhibisyonuna neden olan prostasiklin sentezlenirken, trombositlerde ise vazokonstriksiyon, kalsiyum mobilizasyonu ve alfa-granüllerin içeri inin boflalt lmas na neden olan tromboksan A2 sentezlenir. Böylece araflidonik asid metabolizmas trombositlerde trombosit agregasyonunu artt - r c yönde çal fl r. TROMBOS T TIKACININ OLUfiUMU Trombosit adhezyonu ile gevflek ve zay f bir t kaç oluflur. Uyar lan trombositlerde yüzeye ç karak yak nlaflan glikoprotein IIb ve IIIa n n oluflturdu u kompleks ise trombositlerin fibrinojen reseptörüdür ve ayr ca vwf, fibronektin, ve trombospondine de ba lan r. Böylece bafll ca fibrinojen ve vwf arac l - ile olmak üzere trombosit agregasyonu gerçekleflir. Bu s rada doku faktörünün kanla temas ve trombosit fosfolipidlerinin sal n m sonucu uyar lan trombin yap m ile oluflan bir miktar fibrin, trombosit kümesini bir t kaca dönüfltürür. Fibrin ve trombositlerde bulunan bir kontraktil protein olan trombasteninin kontraksiyonu ile t kaç s k lafl r. Bu mekanizma ile küçük damarlardaki kanamalar plazma koagülasyon sisteminden büyük oranda ba ms z olarak önlenebilir. Bu nedenle, trombosit t kaç oluflumunu ölçen kanama zaman klasik hemofilili hastalar n %90 nda normaldir. Kanaman n erken döremde durdurulmas için trombosit t kac n n oluflmas gerekmektedir. Bu t - kaç 24-48 saat sonra fizyolojik olarak çözülmeye bafllar. 132
Kanamal Hastaya Yaklafl m ve Transfüzyon PLAZMA FAZI VE PIHTI OLUfiUMU Plazmadaki fibrinojenden fibrin oluflumu ile sonlanan p ht laflma, biyolojik bir amplifikasyon sistemidir. lgili faktörler fibrinojen d fl nda ya bir proenzim ya da bir kofaktördür. Klasik p ht laflma flemas (fiekil 2) in vivo p ht laflmadan çok p ht laflmay de erlendirirken kullan lan testlerin yorumunda de- erlidir. P ht laflma normalde subendotelyal dokularda bulunan doku faktörünün kanla temas sonucu faktör VII yi aktive etmesi ile bafllar. Endotoksin, tümör nekroz faktör ve interlökin-1 de doku faktörünün monosit ve endotel hücrelerinde ekspresyonunu uyar r. Kalsiyum varl nda faktör VII flekil de- ifltirerek aktifleflir ve faktör X u aktive eder. Meydana gelen bir miktar trombin hem trombositleri uyar r, hem de faktör Xa ile birlikte trombositlerin yüzeyindeki fosfolipidlere gömülü olarak bulunan kofaktörler faktör V ve VIII i aktive ederek p ht laflman n sürmesini sa lar. Ancak, zedelenen dokulardan aç a ç kan doku faktörü yolu inhibitörü (TFPI) doku faktörü/faktör VIIa kompleksini ve faktör Xa y ayn anda ba layarak inhibe eder ve bu yolla faktör X un aktivasyonunun sürmesinin engeller. Bundan sonra p ht laflma alternatif yollar üzerinden devam eder ve amplifiye olur. Bunlar faktör VIIa n n ve faktör Xa n n faktör IX u, faktör IXa n n ve trombinin faktör XI i, faktör XII nin faktör VII yi aktive etmesidir. Böylece intrensek ve eski ad ile ekstrensek, yeni ad ile doku faktörü yollar karfl l kl etkileflim içinde fibrinojenden fibrin oluflumu ile sonlan rlar. Oluflan fibrin monomerleri önce gevflek bir fibrin polimeri oluflturur, sonra faktör XIII ün etkisi ile kovalan ba larla birbirine ba lanarak stabil fibrini oluflturur. Trombin oluflumunun yetersiz oldu u kiflilerde genellikle erken tipte kanama olmamas trombosit t kac n n oluflumuna ba l d r. Trombosit t kac n n çözülmesi ile 24-48 saat sonra kanama bafllayabilir. HEMOSTAT K FONKS YON TESTLER Kanama belirtileri ile kendini gösteren hemostaz bozukluklar vasküler nedenlere, trombosit say veya fonksiyon bozuklu una ya da defektif p ht laflmaya ba l olabilir. Hemostaz n vasküler faz turnike veya Lacet testi ad verilen kapiller frajilite testi ile araflt r lsa da, bu test trombosit say ve fonksiyonlar n da yans t r. Sistolik ve diyastolik kan bas nc ortalamas nda venöz staz uygulanan ön kolda 2.5 cm çap nda bir alanda 5 dakikada 10 dan fazla petefli geliflmesi patolojiktir. Trombosit faz, trombosit say m, periferik yaymada trombositlerin büyüklük ve küme yapma e ilimlerinin incelenmesi ve kanama zaman ile de erlendirilir. Kanama zaman ölçümü ideal olarak standardize metodlarla yap lmal d r. Ivy metodunda kola tak lan tansiyon aleti 40 mmhg de tutulur ve ön kolda 5 mm uzunlu unda, 1 mm derinli inde bir kesi yap l r: Bu flekilde ölçülen kanama zaman normalde 2-10 dakikad r. Kesinin standardizasyonu için Simplate gibi bir kullan ml k kesiciler tercih edilir. Kesinin lanset ile yap ld Duke metodu ad verilen modifikasyon sa l kl sonuç vermemekle birlikte, uygulama kolayl nedeni ile çocuklarda topuk ve 133
Lebriz Yüksel Soycan parmak ucunda bazen kullan lmaktad r. Hemostaz n plazma faz n n laboratuar testleri ile de erlendirilmesinde p ht laflmay intrensek yol, doku faktörü yolu ve ortak yol olarak ele almak kolayl k sa lamaktad r (fiekil 2). P ht laflma zaman duyarl olmamas nedeni ile zorunlu olmad kça art k kullan lmamal - d r. Protrombin zaman (PT) koagülasyonun ekstrensek yolunu, yani doku faktörü yolunu gösterir. Normali 10-14 saniyedir, ancak sonuçlar protrombin aktivitesi veya son zamanlarda özellikle INR (international normalized ratio) olarak ta verilmektedir. Aktivite normalde > %75 ve INR 0.8-1.2 aras nda olmal d r. deali 1 dir. Aktive parsiyel tromboplastin zaman (aptt) ise intrensek yolu araflt rmada kullan l r. Normali 25-40 saniye olup, kontrol de eri ile birlikte yorumlanmas daha uygundur. Trombin zaman (TT) trombin eklenen plazmada fibrin oluflumunu, yani ortak yolun son k sm n ölçer. Normalde 10-15 saniyedir. Faktör XIII eksikli i 5 M üre veya %1 monoklorasetik asid ile fibrin p ht s n n çözünmesi ile araflt r labilir. Trombosit fonksiyonlar agregometre ile trombosit agregasyonu de erlendirilerek ve bazen p ht retraksiyonu testi ile ölçülür. F XII F XIIa F XI F IX F XIa F IXa Doku faktörü F VII F VII a F VIIIa F VIII F IXa/F VIIIa F VIIa/DF F X F Xa F V F Va F Xa/F Va Protrombin Trombin Fibrinojen Fibrin F XIII Stabil fibrin fiekil 2. P ht laflma flemas 134
Kanamal Hastaya Yaklafl m ve Transfüzyon ÇOCUKLARDA KANAMA NEDENLER Kanama, ektopik gastrik mukoza içeren Meckel divertikülü gibi lokal bir nedene veya immün trombositopenik purpura ( TP) gibi kanamaya e ilim yaratan bir hastal a, yani hemostatik bir bozuklu a ba l olabilir. Kanamaya neden olan durumlar ayr ca konjenital ve edinsel olarak ve hemostatik bir nedeni olanlar da etiolojiye göre vasküler, trombositlerle ilgili ve p ht laflma ile ilgili olmak üzere üç ana grupta s n flan rlar (Tablo 1). Kanaman n nedeninin aç klanmas nda iyi bir anamnez ve dikkatli bir fizik muayene büyük önem tafl r ve hekimi tan ya büyük oranda yaklaflt r r. Elde edilen bilgiler birinci kademe tarama testleri ile pekifltirilir ve hastada kanamaya neden olan patolojinin hangi ana gruba dahil olabilece i saptan r. Örne in, belirtileri k sa süre önce bafllam fl, yani edinsel olan bir trombositopeni veya küçük yafltan itibaren belirti veren ve aile anamnezi pozitif olan intrensek yola ait bir p ht laflma defekti gibi. Bundan sonra daha detayl ve kesin tan için ikinci kademe testlere gereksinim duyulur. Böylece kemik ili i incelemesi ile birinci örnekteki hastada lösemik infiltrasyona ba l bir trombosit yap m azalmas, ikinci örnekteki hastada da faktör aktivitesi incelemeleri ile faktör IX eksikli i oldu u anlafl labilir. ANAMNEZ Kanama nedeni ile getirilen bir çocukta anamnez al rken, önce hangi kanama yak nmalar oldu u dikkatle sorgulanmal d r. Petefli veya ekimoz fleklindeki cilt kanamalar spontan veya travma ile ilgili ortaya ç kabilir. Burun, a z mukozas ve difleti kanamalar kolayl kla farkedilirken, konjonktival, genital, gastrointestinal ve üriner sistem kanamalar ailenin veya hastan n dikkatinden kaçm fl olabilir. Derin doku hematomlar ile eklem içi kanamalar (hemartroz) flifllik, s art fl ve hassasiyet ile kendini belli eder. ntrakraniyal kanamalar aç - s ndan travma öyküsü önemlidir. Anamnezde daha önce benzer kanama bulgular n n varl, do umdan itibaren göbekte, afl ve enjeksiyon yerlerinde, kesik, düflme, çarpma gibi hafif travmalarda, difl çekimi, sünnet gibi giriflimlerde afl r kanama sorgulanmal d r. Konjenital nedenli kanamalarda öyküde genellikle küçük yafltan itibaren tekrarlayan belli kanama bulgular tan mlan r. Yenido an ve küçük süt çocuklar nda do umda K vitamini uygulan p uygulanmad, hastan n nas l beslendi i, ishal ve afl r antibiyotik kullan m önemlidir. Yenido anda ayr ca annede antikonvülsan kullan m, immün trombositopenik purpura ( TP) veya SLE gibi bir otoimmün hastal k varl sorgulanmal d r. Baflta aspirin olmak üzere kullan lan tüm ilaçlar not edilmeli ve kanamaya e ilim yap c özellikleri araflt r lmal d r. Akut TP genellikle bir viral üst solunum yolu enfeksiyonunu izler. A r ve flifllik gibi eklem yak nmalar vaskülitik bir purpura ile ilgili olabilir, Henoch-Schönlein sendromunda kar n a r s tabloya efllik edebilir. Öyküde yüksek atefl, bilinç de iflikli i ve genel durumda bozulma ciddi bir enfeksiyona, hatta sepsise iflaret edebilir. Karaci er, kalp ve böbrek hastal gibi di er sistemlere ait hastal klar kanama e ilimine neden olabilir. Anamnezde tutars zl klar veya ürkeklik fiziksel bir istismar 135
Lebriz Yüksel Soycan akla getirmelidir. Kardefller ve di er aile üyelerinde benzer yak nmalar bulunmas, p ht laflma faktörleri veya trombositlerle ilgili kal tsal hastal klar düflündürür. Tablo 1. Hemostatik bozukluklarda s n fland rma 1. Damar bozukluklar Konjenital Kal tsal hemorajik telanjiektazi Ba dokusu hastal klar Osteogenezis imperfekta Marfan sendromu Ehlers-Danlos sendromu Edinsel Sekonder vaskülitler Sistemik lupus eritematozus Sepsis Henoch-Schönlein sendromu Dövülmüfl çocuk sendromu Munchausen sendromu Skorbüt 2. Trombositopeniler Artm fl y k m veya sekestron mmün trombositopenik purpura mmünolojik ilaç purpuras Akut infeksiyon ve inflammasyon Splenomegali Hemolitik üremik sendrom Trombotik trombositopenik purpura Siyanotik konjenital kalp hastal klar Dev hemanjiom ntravasküler koagülasyon mmün neonatal trombositopeniler Hemofagositik sendrom Azalm fl yap m Aplastik anemi laçlar ve toksinler Lösemi ve di er maligniteler Depo hastal klar Metabolik hastal klar Trombopoietin eksikli i Kal tsal trombositopeniler Wiscott-Aldrich sendromu May-Hegglin anomalisi Alport sendromu TAR sendromu 3. Trombosit fonksiyon bozukluklar Konjenital Bernard-Soulier sendromu Glanzmann hastal Elektron-yo un granül eksikli i Alfa granül eksikli i Sal n m defektleri Edinsel laçlar (asetil salisilik asit) Üremi 4. P ht laflma bozukluklar Konjenital Faktör VIII eksikli i Faktör IX eksikli i Faktör XI eksikli i Von Willebrand hastal Faktör VII eksikli i Faktör X eksikli i Faktör V eksikli i Faktör II eksikli i Afibrinojenemi, hipofibrinojenemi Faktör XIII eksikli i Alfa2-antiplazmin eksikli i Edinsel K vitamini eksikli i Karaci er hastal klar Tüketim etkisi (kumadin, heparin) laç etkisi (kumadin, heparin) Dolaflan antikoagülanlar (lupus) 136
Kanamal Hastaya Yaklafl m ve Transfüzyon F Z K MUAYENE Hasta soyularak, tüm sistemleri içeren tam bir fizik muayene yap lmal d r. Purpura, yani cilt ve mukoza içi kanamalar, petefli veya ekimoz fleklinde olabilir. Petefliler, 1-2 mm çap nda, düzgün, yuvarlak, pembemsi k rm z olup, bas uyguland nda solmamalar ile eritem ve makülden ay rt edilir. Daha büyük, morumsu k rm z lekeler ise ekimoz olarak adland r l r. Genifl, birleflme e iliminde, genellikle simetrik, nekrotik karakterde büyük ekimozlar purpura fulminans olarak adland r l r ve dissemine intravasküler koagülasyon veya vaskülite ba l olabilir. Kanamalar bafll ca vasküler patolojiler, trombosit say veya fonksiyon anomalileri ve p ht laflma faktörü bozukluklar ile ilgilidir. Kanamalar n yeri ve tipi, etioloji hakk nda önemli bilgiler verir. Petefli ve küçük, yüzeyel ekimozlar s kl kla trombosit, nadiren damar patolojileri ile ilgilidir. Vaskülitik purpura palpabl olmas ile trombositopenik purpuradan ay rdedilir. Trombosit say veya fonksiyon bozukluklar nda mukoza kanamalar da s kt r. Bir travma veya cerrahi müdahaleden sonra erken tipte kanama olur ve bas ile durur. P ht laflma bozukluklar nda petefli görülmez. Ciltte az say da büyük ekimozlar, derin doku ve kas içi hematomlar ve tipik olarak eklem içi kanamalar görülür. Mukoza kanamalar daha çok a z içi ve üriner sistemde ortaya ç kar, gastrointestinal kanamalar ise yenido anda s kt r. Difl çekimi gibi bir giriflimden sonra kanama önce durur ve geç dönemde tekrar bafllar. ntrakraniyal kanama ise heriki grup hastal kta görülebilir. Kanama bulgular d fl nda, fizik muayenede saptanan dolafl m bozuklu u ve meningeal belirtiler sepsis ve menenjite, solukluk, hepatosplenomegali ve lenfadenomegali lösemilere, eklem bulgular vaskülitlere, ikter, hepatosplenomegali, ödem ve assit karaci er hastal klar na iflaret edebilir. Yenido an döneminde izole trombositopeni ile kendini belli eden TAR sendromunda ve 4-5 yafltan itibaren pansitopeninin belirgin hale geldi i Fanconi anemisinde baflparmak ve radius anomalileri bulunur; Fanconi anemisinde ayr ca somatik ve mental geliflme gerili i, mikrosefali ve tipik yüz görünümü vard r. LK DE ERLEND RME Kanama bulgular olan bir hastada üç grup hastal k öncelikle ay rdedilmelidir: 1. Bunlardan en acil ve önemli olan sepsise ba l dissemine intravasküler koagülasyon (D K) ve tüketim koagülopatisi, özellikle de meningokoksemidir ve genel durumu bozuk, ateflli ve toksik görünümlü hastada ilk akla gelmelidir. Meningeal bulgular, lomber ponksiyon bulgular ve peteflilerden yap lan yaymada diplokoklar n görülmesi tan y destekler. 2. kinci grupta travmatik kanamalar bulunur ve fiziksel ve cinsel istismar aç s ndan özen gerektirir. Normal travmalara ba l kanamalar daha çok tibia ön yüzünde, kemiklere yak n yerlerde ve al nda görülürken, s rt, bel ve kalçalar dayak bölgeleridir. Bulgular n yeri, flekil ve fliddeti anlat lan hikaye ile 137
Lebriz Yüksel Soycan uyumsuzdur. Burada bir eriflkin taraf ndan bilinçli olarak ortaya ç kart lan kanamalar, yani Munchausen by proxy sendromu ve psikojenik purpura da akla gelmelidir. 3. Üçüncü grupta ise lokal, anatomik patolojilere ba l kanamalar bulunur. Kanama tek bir bölgede izole ve tekrarlayan nitelikte ise lokal nedenler akla getirilmeli ve buna yönelik muayene ve tetkikler planlanmal d r. Örne in çocuklarda özellikle k fl aylar nda üst solunum yolu enfeksiyonlar ile s kl artan ve parmakla uyar lan burun kanamalar, Meckel divertikülü veya baflka bir lokal patolojiye ba l gastrointestinal sistem kanamalar veya afl r kusmaya ba l boyun ve yüzde görülen petefliler. Lokal kanamalarda zaman kaybetmemek aç s ndan etiolojide yer alabilecek durumlar n spektrumunu iyi bilmek gerekir. Tablo 2 de hemostatik nedenler d fl nda epistaksisin etiolojisinde yer alan patolojiler verilmifltir. Benzer uzun listeler hemoptizi, hematemez, melena ve hematüri için de haz rlanabilir. Son iki grup hastada tan öncelikle öykü ve fizik muayeneye dayanmakla birlikte, genellikle kanamaya yönelik temel tarama testlerinin yap lmas ve normal bulunmas gerekir. Birden fazla bölgede veya yayg n kanamalarda ise kanamaya e ilim söz konusudur ve nedeni araflt r l r. TEMEL TARAMA TESTLER Kanamaya e ilimin nedenine yönelik temel tarama testleri protrombin zaman (PT), aktive parsiyel tromboplastin zaman (aptt), kanama zaman (KZ) ve trombosit say m d r. Trombosit say s tam kan say m ve periferik yayma ile birlikte de erlendirilirse, trombositopeniye efllik eden anemi, lökopeni, viral veya bakteriyel infeksiyon bulgular, blastik hücrelerin varl ve mikroanjiopatik eritrosit de ifliklikleri gibi bulgular saptanabilir. Tablo 2. Epitaksiste hemostatik faktörler d fl nda etiyoloji Burun kar flt rma ve mukozada kuruma Romatizmal atefl nfeksiyöz mononükleoz Orak hücreli anemi Allerji Kronik pürülan rinit Nazal polip Kronik fenilefrin uygulamas Hemanjiom, telanjiektazi Nazal difteri Yabanc cisim Kafa taban k r Nazofarinksin juvenil anjiofibromu Lenfoepitelioma 138
Kanamal Hastaya Yaklafl m ve Transfüzyon TROMBOS TOPEN L HASTA (fiekil 3) Trombositopeni ve Uzun PT, aptt Trombosit say s normalde 150.000-400.000/mm 3 olmakla birlikte, 50.000/mm3 ün alt na inmedikçe kanamaya neden olmaz ve spontan kanamalar ancak 20.000/mm 3 ün alt nda görülür. Trombositopeni saptanan kanamal bir hastada ilk ekarte edilecek fley bunun bir p ht laflma bozuklu u ile birlikte olup olmad d r. E er PT ve aptt de uzunsa, D K e ba l bir tüketim koagülopatisi olabilir ve çocukluk ça nda nedenleri aras nda sepsis birinci s rada yer al r. Fibrin y k m ürünleri ve D-dimer de artm flt r.yayg n p ht lar bir taraftan doku iskemi ve nekrozuna, bir taraftan da eritrositleri mekanik hasara u ratarak mikroanjiopatik hemolitik anemiye neden olurlar. Purpura fulminans D K in cilt nekrozu ile giden özel bir tipidir. zole Trombositopeni Trombositopeni mevcut ama PT ve aptt normal ise, trombositopeni ay r - c tan s na girilir. Burada birinci önemli nokta, trombositopeninin izole mi, yoksa baflka hemogram bulgular ile birlikte mi oldu udur. Kan say m ve periferik yaymada baflka özellik yoksa, çocukluk ça nda en s k izole trombositopeni nedeni olan TP birinci s rada akla gelmelidir. Periferik yaymada az say da ve iri trombositler görülmesi, TP de oldu u gibi, artm fl y k ma ba l artm fl yap m n bir iflaretidir. TP de kural olarak hastan n genel durumu iyi, kanama d fl nda fizik muayene bulgular do ald r. Anemi varl kan kayb na, hepatosplenomegali ve lenfadenomegali bulunmas bir viral infeksiyona ba l olabilirse de dikkatli olmay ve genellikle kemik ili i incelemesini gerektirir. Lösemileri ekarte etmek amac ile kemik ili i incelenmeden hiçbir hastaya TP ön tan s ile steroid tedavisi bafllanmamal d r. Viral veya otoimmün etiolojileri araflt rmak amac ile serolojik testler, ANA ve Coombs testi yap labilir. Yenido anda izole trombositopeni nedenleri aras nda otoimmün ve alloimmün trombositopeniler yan s ra TAR sendromu bulunur. Wiskott-Aldrich sendromu da ilk aylardan itibaren egzema ve rekürran infeksiyonlarla seyreder; trombositler tipik olarak küçüktür. Büyük trombositler ise TP yan s ra May- Hegglin anomalisi, Bernard-Soulier sendromu ve Alport sendromunda görülür. Anemi ile Birlikte Trombositopeni Trombositopeni, baflta anemi olmak üzere nötropeni, eritrosit flekil de ifliklikleri veya atipik hücrelerin varl gibi baflka hemogram ve periferik yayma bulgular ile birlikte ise, öncelikle kemik ili i patolojileri akla getirilmeli ve bir kemik ili i aspirasyonu ve/veya biyopsisi yap lmal d r. Bu aflamada mutlaka bir hematolo a dan fl lmal d r. Kemik ili i yetersizli inin nedeni lösemi veya solid tümör infiltrasyonu, depo hastal, osteopetrosis veya aplastik anemi olabilir. Makrositoz megaloblastik anemiye veya aplastik anemiye ba l 139
Lebriz Yüksel Soycan KANAMALI HASTA Temel Tarama Testleri PT, aptt, Kanama zaman, Trombosit say m Trombositopeni Normal trombosit say s (Bak n z fiekil 4) PT ve aptt uzun PT ve aptt normal D K Purpura fulminans Sepsis Septik flok Masif travma Yan klar Siroz Otoimmün vaskülit Promiyelositik lösemi Kasabach-Merritt sendromu Hemolitik transfüzyon reaksiyonu zole trombositopeni TP Neonatal otoimmüntrombositopeni Neonatal alloimmün trombositopeni laca ba l trombositopeni Postransfüzyon purpura Siyanotik kalp hastal Hipertiroidi Üremi TAR sendromu Trisomi 13, trisomi 18 Wiskott-Aldrich sendromu May-Hegglin anomalisi Bernard-Soulier sendromu Alport sendromu Anemi ile birlikte Lösemiler Nöroblastom Langerhans histiositoz Depo hastal klar Fanconi anemisi Edinsel aplastik anemi Osteopetrosis TORCH-S infeksiyonlar Edinsel infeksiyonlar Kala-azar Evans sendromu Eritroblastosis fetalis SLE HUS, TTP Hipersplenizm Hemofagositik sendrom Prostetik kalp kapaklar Megaloblastik anemiler PNH fiekil 3. Kanamal hastada temel tarama testleri ile ay r c tan : trombositopeni 140
Kanamal Hastaya Yaklafl m ve Transfüzyon olabilir. Pozitif Coombs testi immün hemolitik anemileri, periferde fragmante eritrositler mikroanjiopatik hemolitik anemileri (HUS), hepatosplenomegali immün olaylar yan s ra hipersplenizm, konjenital veya edinsel infeksiyonlar veya hemofagositoza ba l y k m art fllar n aç klayabilir. TROMBOS T SAYISI NORMAL OLAN HASTA (fiekil 4) Normal Tarama Testleri Trombosit say s normal ise, PT, aptt ve kanama zaman na göre hastan n ay r c tan s yap l r. Bu testlerin tümünün normal olmas durumunda vasküler patolojilere yönelik olarak Lacet testi (Rumpel-Leede) yap lmal, vaskülitik sendromlar ve skorbüt yan s ra travmalar ve lokal anatomik nedenli kanamalar akla getirilmelidir. Ayr ca baz hemostatik bozukluklar bu temel tarama testleri ile gösterilemez ve bunlara yönelik özel testlerin yap lmas gerekir. Hafif von Willebrand hastal yönünden ristosetin kofaktör aktivitesi, faktör XI- II eksikli ini göstermek için p ht erimesi testi gibi. Uzun Kanama Zaman E er di er temel testler normalken kanama zaman uzunsa, normal trombosit say s ile giden trombosit fonksiyon bozukluklar söz konusudur. Bunlar konjenital (Glanzman trombastenisi) veya edinsel (aspirin kullan m, üremi) olabilir. Trombositopeniler, a r hipofibrinojenemi, von Willebrand hastal ve baz vasküler hastal klarda da kanama zaman di er patolojilere ek olarak uzun bulunur. Uzun PT, Normal aptt PT ekstrensek yol veya di er ad ile doku faktörü yolu üzerindeki patolojilerde uzar. Sadece PT uzamas tipik olarak faktör VII eksikli inde görülmekle birlikte, hafif K vitamini yetersizli i veya karaci er hastal ile warfarin kullan m nda PT uzamas ön planda olabilir. Uzun aptt, Normal PT PTT intrensek yol üzerindeki patolojilerde uzar. PT normal, aptt uzun oldu unda, kanama zaman ile ay r c tan yap l r. Birlikte kanama zaman n n uzun olmas von Willebrand hastal lehinedir. Von Willebrand hastal n n bir tipinde trombositopeni de olur. Dolafl mdaki antikoagülanlar n varl n veya heparin etkisini göstermek için hastan n plazmas 1/1 oran nda normal plazma ile kar flt r l r, PTT uzunlu unun devam etmesi tan y do rular. Uzun PT ve aptt PT ve PTT birlikte uzun ise ay r c tan trombin zaman (TT) ile yap l r. TT p ht laflman n son kademesini, fibrinojenden fibrin oluflumunu gösterir. Bu nedenle TT uzunlu u fibrinojenle ilgili patolojileri ve bu aflamay etkileyen 141
Lebriz Yüksel Soycan Normal Trombosit Say s PT ve aptt normal PT uzun, aptt normal PT normal, aptt uzun PT ve aptt uzun Faktör VII eksikli i Karaci er eksikli i Warfarin etkisi Kanama zaman TT Kanama zaman Normal Uzun von Willebrand hastal Normal 1/1 normal plazma ile kar flt r l r TT uzun Afibrinogenemi Disfibrinogenemi KC hastal Heparin etkisi FDP Hafif von Willebrand H. Faktör XIII eksikli i A2-antiplazmin eksikli i Henoch-Schönlein s. H.hemorajik telanjiektazi Marfan sendromu Ehlers-Danlos sendromu Otoimmün vaskülitler Skorbüt Lokal anatomik patolojiler Fiziksel istismar aptt uzun Dolaflan antikoagülan (inhibitör antikorlar), Heparin etkisi Uzun Glanzmann trombastenisi Trombosit granül defektleri Aspirin etkisi Di er ilaçlar n etkisi Üremi aptt normal Faktör VIII, IX, XI, XII eksikli i Kontakt faktör eksikli i Yan t yok Karaci er hastal Dol. antikoagülan Faktör II, V, X eksikli i TT normal K vitamini verilir Yan t var K vit. eksikli i Warfarin etkisi fiekil 4. Trombosit say s normal olan kanamal hastada temel tarama testleri ile ay r c tan 142
Kanamal Hastaya Yaklafl m ve Transfüzyon olaylar yans t r. Karaci er hastal fibrinojen düzeyini düflürecek kadar a r ise TT de uzar. TT normal ise olay daha yukar da s n rlanm flt r. Bafll ca K vitamini eksikli i, K vitaminini antagonize ederek etki gösteren warfarin etkisi ve dolafl mda antikoagülanlar n varl na ba l olabilir, veya ço u faktörün sentezlendi i karaci er hastal ile ilgili olabilir. K vitamini ile ilgili olaylar ile karaci er hastal, hastan n K vitaminine yan t ile ay rdedilir. KANAMALI HASTADA TRANSFÜZYON END KASYONLARI Kanamal hastada tedavi bir taraftan anemi ve/veya hipovolemiyi düzeltmeyi, bir taraftan da kanamay durdurmay amaçlar. Kanaman n nedeni çok çeflitli olabilece inden tedavi yaklafl mlar tan ya göre büyük farkl l klar gösterebilir. Kanamal bir hastada önce hipovolemi ve/veya flok ile anemiye ba l kalp yetersizli i varl araflt r lmal d r. Travma, cerrahi veya fliddetli akut kanama tam kan, serum fizyolojik veya laktatl ringer gibi bir kristalloid veya %5 albumin veya plazma gibi bir kolloid ile acilen volüm replasman gerektirir. Tam kan günümüzde bu endikasyon d fl nda tercih edilmemekte, bu durumlarda dahi eritrosit konsentratlar n n bir kristalloid veya kolloid ile desteklenmesi söz konusu olabilmektedir. Hipovoleminin efllik etmedi i anemilerde ise kan n oksijen tafl ma kapasitesini artt rmak amac ile eritrosit transfüzyonu tercih edilir. Transfüzyon endikasyonu sadece hemoglobin düzeyine göre belirlenmez, aneminin taflikardi, taflipne, beslenme güçlü ü gibi semptomlara neden olmas gerekir. Aneminin ortaya ç k fl süresi ve altta yatan hastal a ba l özellikler hastan n tolerans n belirler. Örne in a r akci er sorunu nedeni ile hipoksisi olan bir hastan n veya sepsisli bir hastan n tolerans s - n r daha yüksek, trasfüzyon endikasyonu yerine göre 10-11 g/dl n n alt d r. Buna karfl l k kronik anemili hastalar çok daha düflük hemoglobin düzeylerini tolere ederler. Örnek olarak hemofili veya trombosit fonksiyon bozuklu una ba l s z nt fleklindeki oral mukoza kanamalar n n neden oldu u demir eksikli i gösterilebilir. Kronik anemili hastalar hemoglobin düzeyi 5-6 g/dl ye inmifl olsa bile hemanitiklerle tedavi edilebilirler. Transfüzyon endikasyonu koyarken her bir transfüzyonun beraberinde önemli riskler tafl d n unutmamak gerekir. Hastan n kardiyopulmoner durumu transfüzyon endikasyonu s n r n n yan s ra miktar ve h z n da belirler. Altta yatan bir patoloji yoksa, 10 ml/kg eritrosit konsentrat 2 saatte verilebilir. Buna karfl l k kalp yetersizli i tehlikesi varsa transfüzyon h z saatte 2 ml/kg ile, 5 g/dl nin alt nda hemoglobin ile derin anemi varsa, saatte 1 ml/kg ile s n rlanmal d r. Yenido anlarda transfüzyon endikasyon s n rlar biraz daha yüksektir. Hayat n ilk günlerinde solunum yard m gereken yenido anlarda hemoglobin 13 g/dl üzerinde tutulur. Ayr ca k sa süre, örne in 1 hafta içinde iyatrojenik olarak veya kanama nedeni ile toplam kan hacminin %10 unu kaybeden yenido anlarda transfüzyon endikasyonu vard r. Yavafl geliflen, prematürenin fizyolojik anemi döneminde ise transfüzyon kriterlerinin gözden geçirilmesi ile transfüzyon miktar azalt - 143
Lebriz Yüksel Soycan labilmifltir. Özet olarak hemoglobin 7 g/dl, Hct %21 olana kadar asemptomatik bebeklerde transfüzyon önerilmez. Daha yüksek kan de erlerinde transfüzyon e er akut kan kayb nedeni ile flok varsa, a r pulmoner hastal k, konjestif kalp yetersizli i veya siyanotik kalp hastal varsa, ciddi apne ve bradikardi veya inatç taflikardi ve taflipne varsa, tart art fl yetersizse veya hasta operasyona al nacaksa düflünülmelidir. Kanamay durdurmak amac ile de transfüzyon veya kan ürünleri ile replasman tedavisi yap labilir. Trombositopeniye ba l kanamalarda trombositopeninin nedeninin do ru saptanmas gerekir. Aplastik anemi, lösemi, kemoterapi etkisi gibi kemik ili inde yap m yetersizli ine ba l trombositopeniler kanamaya neden oldu unda trombosit transfüzyonu yap l r. Profilaktik olarak trombosit transfüzyonu baflka risk faktörü olmayan hastalarda 20.000/mm 3, hatta 10.000-15.000/mm 3 say s na kadar gerekmez. Ancak infeksiyon gibi bir risk faktörü olan veya invaziv bir giriflim yap lacak olan çocuklarda veya intraventriküler kanama riski olan hasta prematürelerde trombosit say s n 50.000/mm 3 üzerinde tutmak gerekebilir. TP gibi y k m art fl na ba l trombositopenilerde ise trombosit transfüzyonlar oldukça etkisiz, kullan mlar hayat tehdit edici kanamalar n oldu u acil durumlar ile s n rl d r. Trombosit fonksiyon bozukluklar nda bafllang çta etkili olan trombosit transfüzyonlar zamanla sensitizasyon nedeni ile etkisiz kald ndan, mümkün oldu unca s n rl olarak kullan l r. Kanamaya neden olan p ht laflma faktörü eksikli i konjenital oldu unda genellikle faktör konsentrat, sosyoekonomik zorunluluklar nedeni ile de bazen taze donmufl plazma ile replasman tedavisi yap l r. Dezmopressin tedavisi hafif hemofili A ve von Willebrand hastal nda etkili olabilir ve infeksiyon riski olmamas nedeni ile tercih edilir. Edinsel p ht laflma bozukluklar nda öncelikle altta yatan nedene yönelik tedavi yapmak gerekir, K vitamini tedavisi veya sepsiste antibakteryel tedavi gibi. Hayat tehdit edici kanamalar ve a r karaci er hastal gibi durumlar ise replasman tedavisi gerektirir. D K e ba l kanamalarda ise taze donmufl plazma ile birlikte trombosit transfüzyonu gerekir. KAYNAKLAR 1. Green M, editor. Pediatric diagnosis. Interpretation of symptoms and signs in children and adolescents, 6th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1990. 2. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, editors. Hematology. Basic principles and practice, 3rd ed. Philadelphia, PA: Churchill-Livingstone, 2000. 3. Lanzkowsky P. Classification and diagnosuis of anemia during childhood. In: Lanzkowsky P, editor. Manual of pediatric hematology and oncology, 3rd ed. San Diego,CA: Academic Press, 2000. 4. Miller DR. Anemias: general considerations. In: Miller DR, Baehner RL, editors. Blood diseases of infancy and childhood, 7th ed. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, 1995. 5. Nathan DG, Oski FA, editors. Hematology of infancy and childhood, 4th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1993. 144