VENTİLATÖR KULLANIMI Doç.Dr.Nurdan URAŞ Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği
Mekanik Ventilasyonun Amaçları Yeterli gaz değişimini sağlamak Akciğer hasarı riskini en aza indirmek Solunum işini azaltmak Hastanın rahatını sağlayabilmek Hastanın solunumu yeterli olana kadar nefes almayı desteklemek
Ne zaman Mekanik Ventilasyon? Solunum yetmezliği (Primer endikasyon) ph< 7.20-7.25, PaCO 2 > 60 mmhg %100 oksijen alan hastada po 2 < 50-60 mmhg, SaO 2 < %80 RDS de CPAP da FiO 2 %60-70 e rağmen po 2 < 50-60 mmhg ise
Solunum Yetmezliği Klinik kriterler Retraksiyon Takipne Siyanoz İnatçı apne İnleme Azalmış aktivite Laboratuvar kriterler PaCO 2 > 60 mmhg PaO 2 < 50 mmhg veya SaO 2 < %80 ph < 7.25
HİPOKSEMİ V/Q oranı bozulunca (örnek :RDS) Şantlar (PPHT, KKH) Difüzyon anomalileri (interstisyel akciğer hastalığı) Hipoventilasyon (hipoksemi hafif, asıl hiperkarbiye neden olur)
Oksijen değişimi Ventilasyon-perfüzyon denkliğine Alveol ve arteriyol arasındaki oksijen konsantrasyonları farkına bağlı Ventilatörde oksijenasyon MAP MAP : Tüm bir solunum siklusu boyunca, akciğerlerin maruz kaldığı ortalama basınç
MAP = K(PIP-PEEP) [TI/ (TI+TE)] + PEEP
MAP Oksijenasyonu artırır Akciğer volümünü artırır Atelektazileri azaltır V/Q oranını düzeltir.
Akım (flow) PIP I/E MAP ı artırmak için, PEEP ile doğru orantılıdır. MAP ile oksijenasyon arasında direkt ilişki var, ancak PIP ve PEEP in artırılması TI/TE dan daha etkilidir.
CO 2 atılımı Gaz Değişimi (CO 2 -O 2 değişimi) * CO 2 nin difüzyon sabiti * Alveol ve kapiller membranlardan kolay difüzyon * CO 2 atılımı alveolar ventilasyona bağlı
CO 2 Dakikalık alveolar ventilasyon= (V T -V ds ) x f V T ne kadar (V ds genelde sabit ) CO2 atlımı
Belirli bir kompliyansta ; V T ü belirleyen inspiryum ve ekspiryum arasındaki basınç gradiyentidir. V T = PIP-PEEP
Yenidoğanda solunum desteği Oksijen tedavisi CPAP Mekanik ventilasyon
PIP PEEP HIZ (frekans) I/E FiO 2 AKIM Parametreler
PIP = Maksimum inspirasyon basıncı Her soluk sırasında uygulanan en yüksek basınç İnspiryum başındaki ve sonundaki basınç gradiyentini belirliyor Vt etkiliyor Alveoler ventilasyonda önemlidir PIP Vt Alv ventil PIP CO2 atılımı MAP ve oksijenasyon
PIP Göğüs hareketleri Solunum sesleri Kan gazları ile ayarlanır. Bebeğin kilosu önemli DEĞİL!
PIP PIP = Akciğer hasarı SONUÇ : * hava kaçakları * BPD * Kardiyak fonksiyonda bozulma PIP den çok VT nin önemli olduğu gösterildi. Barotravma Volütravma
PEEP = Pozitif ekspiryum sonu basıncı Alveolar kollapsı önler Ekspiryumda akciğer volümünün devamlılığını sağlar V/Q düzeltir PO 2 PEEP = V T, alveolar ventilasyon,pco 2
PEEP PEEP > 5-6 cmh 2 O kompliyans azalır Daha yüksek PIP gereksinimi Yüksek PEEP pulmoner vasküler rezistansı artırarak pulmoner perfüzyonu azaltır PEEP < 2-3 cmh 2 O olmamalı VT i değiştirmekte PEEP i azaltmak, PIP i artırmaktan daha etkilidir.
PEEP PEEP MAP Oksijenasyon Oksijenasyonun düzeltilmesinde fazla kullanılmaz BPD olan daha büyük bebekler yüksek PEEP değerlerini iyi tolere ederler ve oksijenasyon düzelir
İnspiryum zamanı (TI) PIP nin uygulandığı süredir. Genellikle 0.3-0.5 sn arasında tutulur. Ekspiryum, inspiryumdan daha uzun olmalıdır.
HIZ (Frekans) Dakikalık solunum sayısıdır. Alveolar ventilasyonu etkiler. TI + TE Frekans = ------------------ 60
HIZ Hız TI V T TI< 0.3 sn V T (yetersiz inspirasyon) TI > 0.5 sn V T Aşırı distansiyon, pnömotoraks Oksijenasyona etkisi yoktur.
I / E ORANI Hız ve TI ayarlandığında kendiliğinden düzenlenecektir. MAP ı etkiler. I/E oranı artırılırsa MAP artar, oksijenasyon düzelir. CO 2 atılımını etkilemez. TE > TI ayarlanmalıdır.
FiO 2 (Fraction of inspired oxygen) Hava yollarına gönderilen gaz karışımının içindeki oksijen yüzdesidir. FiO 2 artışı, alveol içindeki oksijen basıncını, oksijen difüzyonunu ve PO 2 ni artırır.
AKIM HIZI Genellikle 5-10 L/dk yeterlidir. TI kısa olursa, PIP i sağlamak için daha fazla akıma gereksinim vardır. Akım artarsa : Türbülans, rezistans ve hava tuzaklanması artar.
Parametre PCO 2 PO 2 PIP PEEP Hız I/ E FiO 2 Akım Azalır Artar Azalır Etkisiz Etkisiz +/-Azalır Artar Artar +/- Artar Artar Artar +/- Artar
Başlangıç Ayarları PIP 1500 g< 15-20 cmh 2 O 1500 g > 20-25 cmh 2 O Göğüs hareketlerine göre PEEP 4-6 cmh 2 O
Başlangıç Ayarları FiO 2 0.6-0.8 HIZ 40-60 /dk TI : 0.3-0.4 sn Akım : 6-8 L/dk
Mekanik ventilasyona başlandıktan kısa süre sonra kan gazı ile başlangıç ayarları kontrol edilmelidir. Hedef kan gazları!
Hedef kan gazı değerleri < 28 hft 28-40 hft Term PPHN BPD PaO 2 45-65 50-70 80-100 50-80 PaCO 2 45-55 (60) ph > 7.25 (7.20) 45-55 (60) > 7.25 (7.20) 30-40 55-65 7.45-7.55 7.35-7.45
Ayar değişiklikleri Her defasında SADECE BİR PARAMETRE değiştirilmelidir. PIP 1-3 cmh 2 O PEEP 1 cmh 2 O Hız 2-5 L/dk FiO 2 %5-10
Ventilatördeki hasta kötüleşirse Ambula İyi Kötü Ventilatör ayarlarını kontrol et Solunum seslerini kontrol et Yetersiz Yeterli Pntx, tüp sorunları PDA, IKK, sepsis, hipoglisemi
Patofizyolojiye göre ventilatör stratejileri Prematüre apnesi Hipoksik-iskemik ensefalopati Respiratuar distres sendromu Bronkopulmoner displazi Mekonyum aspirasyon sendromu Konjenital diafragma hernisi Persistan pulmoner hipertansiyon
Prematüre Apnesi CPAP genelde etkili Ciddi olgularda SIMV Mümkün olan en düşük PIP, fizyolojik PEEP ve FiO 2 < %25 Kısa sürede ekstübasyona çalışılmalıdır.
Hipoksik-iskemik ensefalopati Akciğerle ilgili sorunu olmayan bebeklerde kan gazlarını normal aralıkta tutacak mümkün olan en kısa süreli ve düşük basınçlı ventilasyon Hiperventilasyon ve hipoventilasyondan kaçınılmalıdır.
RDS Kompliyans düşük, FRC azalmış Mümkün olan en düşük PIP ve TV, orta derecede PEEP Agresif ventilasyondan kaçınılmalı Erken ekstübasyona çaba göstermeli
BPD Kompliyans heterojen, rezistans artmış Yüksek PEEP (4-6 cmh 2 O) Düşük hız Permisif hiperkarbi
MAS Hava tuzaklanması ve hava kaçaklarına eğilim Yüksek hız (+); ancak TE kısa olmamalı HFO?
Konjenital diafragma hernisi CPAP dan kaçın Kan gazlarını PaO 2 50-60 mmhg, ph > 7.25, PCO 2 40-45 mmhg civarında stabilize etmeye çalışan konvansiyonel ventilasyon HFO? ECMO?
PPHN Strateji tartışmalı Hipoksiden kaçınılmalı (pulmoner vasküler direnç ) Genel olarak FiO 2, PaO 2 80-100 mmhg olacak şekilde ayarlanmalı ve hipoksi engellenmeli ph 7.45-7.55? PaCO 2 <30 mmhg olmamalı HFO, ECMO?
Yüksek Frekanslı Ossilatuar Ventilasyon Küçük tidal volümler Suprafizyolojik hızları MV = (V T ) 2 x f Hacim ve basınç değişiklikleri çok az Minimum basınçla optimal AC hacmi Daha iyi hava dağılımı
HFO Kullanımı MAP FiO 2 Amplitüd (Δ P) Frekans
MAP = CPAP = PEEP Konvansiyonel ventilasyondan 2 cmh 2 O fazlası ile başla Artışlar 1-2 cmh 2 O Optimal akciğer volümü sağlanana kadar artırılır Optimum akciğer volümü, akciğer grafisinde diyafragmanın 9.interkostal aralıkta olması
FiO 2 Optimum akciğer volümü sağlandıktan sonra hastanın oksijen saturasyonuna göre ayarlanır. < 70 tutmaya çalış
AMPLİTÜD (ΔP) Bebeğin kilosuna göre: 25-35 cm H 2 O Göğüs duvarındaki görülebilen ossilasyon CO 2 atılımını artırabilmek için gerektiğinde artırılabilir.
Frekans 7-15 Hz arası ayarlanabilir. (1 Hz=60 /dk) < 2000 gr: 15 Hz >2000 gr: 10-15 Hz RDS li pretermlerde 10 Hz ile başlangıç
HFOV- Oksijenizasyon (PEEP) MAP FiO 2 OKSİJENİZASYON
HFOV- CO 2 atılımı MAP Ossilatör amplitüdü Frekans Ossilatör volümü pco2 VA=(VT) 2 X f
BAŞLANGIÇ HFO AYARLARI Prematüre (RDS) Matür (MAS, PPH) Hava Kaçağı ( Pntx, PIE ) MAP MAP CMV +2 cmh 2 O MAP CMV + 4 cmh 2 O MAP CMV Frekans(Hız) 15 Hz 10-12 Hz 12-15 Hz Amplitüd 20-30 cmh 2 O 30-40 cmh 2 O 20-30 cmh 2 O (PCO 2 45-60 mmhg) (PCO 2 45-55 mmhg) (PCO 2 55-60 mmhg) AC havalanması 8,5-9 kosta 8,5-9 kosta 7-8 kosta
SONUÇ EN İYİ BİLİNEN YÖNTEM İLE DEVAM EDİLMELİ