TOPLUMUMUZDA SÜREKLİ KESER DİŞ BOYUTLARININ DENTAL ARKTAKİ YER GEREKSİNİMİ ÜZERİNDEKİ BELİRLEYİCİ ROLÜ

TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TOPLUMUMUZDA SÜREKLİ KESER DİŞ BOYUTLARININ DENTAL ARKTAKİ YER GEREKSİNİMİ ÜZERİNDEKİ BELİRLEYİCİ ROLÜ Gözdem ÖZÇOBANOĞLU PEDODONTİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Leyla DURUTÜRK 2012-ANKARA

iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iii vi vii viii ix 1. GİRİŞ 1 1.2. Normal Oklüzyon ve İdeal Oklüzyon 1 1.3. Diş Gelişimi Evreleri ve Oklüzyonun Gelişimi 3 1.3.1. Dişsiz Dönem (Gum-Pad Dönemi) 4 1.3.2. Süt Dişlenme Dönemi 4 1.3.3. Karışık Dişlenme Dönemi 9 1.3.3.1. Karışık Dişlenme Birinci Dönemi 9 1.3.3.1.1. Sürekli 1. Molarların Sürmesi ve Oklüzyonu 9 1.3.3.1.2. Keser Dişlerin Değişimleri Sırasındaki Yer İlişkileri 12 1.3.3.2. Karışık Dişlenme Ara Dönemi 14 1.3.3.3. Karışık Dişlenme İkinci Dönemi 15 1.3.3.3.1. Süt Molar ve Kanin Dişlerle Sürekli Premolar ve Kanin Dişler Arasındaki Boyut Farklılıkları 15 1.3.4. Sürekli Dişlenme Dönemi 18 1.4. Süt Dişlenme ile Sürekli Dişlenmenin İlişkisini İnceleyen Çalışmalar 19 1.4.1. Süt Dişlenmede Fizyolojik Diş Boşlukları 19 1.5. Oklüzal Bozuklukların Prevelansı ile İlgili Yapılan Çalışmalar 20 1.6. Diş-Ark Boyu Uyuşmazlığı 22 1.7. Diş Boyutlarını Etkileyen Faktörler 23 1.8. Karışık Dişlenme Döneminde Sürmemiş Sürekli Dişler İçin Diş Boyu Tahmin Yöntemleri ve Değerlendirmeleri 28 1.8.1. Antropometrik Ölçümler 29

iv 1.8.2. Radyografi Yöntemi 30 1.8.3. Tahmin Denklemleri ve Tabloları 30 1.8.3.1. Moyers in Tahmin Tablosu 32 1.8.3.2. Tanaka-Johnston Analizi 36 1.8.3.2.1. Tanaka-Johnston Analizinin Uygulanması 38 1.8.3.3. Moyers ile Tanaka-Johnston Yöntemlerinin Farklı Irksal Gruplara Uygulanması 39 1.8.4. Radyografi Yöntemi ve Tahmin Tablolarının Kombine Kullanımı 42 1.8.5. Karışık Dişlenme Döneminde Uygulanan Yer Analizlerinde Farklı Yöntemlerin Karşılaştırılması: 44 1.9. Erken Süt Dişi Kayiplarinin Neden Olduğu Oklüzal Problemler 49 1.10. Karışık Dişlenme Döneminde Koruyucu ve Durdurucu Ortodontik Tedaviler 51 1.11. Amaç 53 2. GEREÇ VE YÖNTEM 54 2.1. Birey Sayısının Belirlenmesi (Power Analizi): 54 2.2. Etik Kurul Onayı: 54 2.3. Birey Seçim Kriterleri 54 2.4. Klinik İşlemler: 56 2.4.1. Modellerin hazırlanması: 56 2.4.2. Ölçümler: 57 2.5. İstatistiksel Değerlendirmeler: 61 3. BULGULAR 64 3.1. Çalışmaya Katılan Çocukların Yaş ve Cinsiyete Göre Dağılımının Değerlendirilmesi 64 3.2. Kız ve Erkeklerde, Model Üzerinden ve Doğrudan Ağız İçinden Yapılan Ölçüm Sonuçlarının Karşılaştırılması 64 3.3. Kız ve Erkeklerde Alt ve Üst Çenedeki Dişlerin Meziodistal Kuron Boyutları 66

v 3.4. Alt ve Üst Çenedeki Dişlerin Meziodistal Kuron Boyutunun Cinsiyetlere Göre Karşılaştırılması 67 3.5. Kız ve Erkeklerde Alt ve Üst Çenede Kanin ve Premolarların Meziodistal Kuron Boyutları Toplamı 68 3.6. Alt ve Üst Çenedeki Kanin ve Premolarların Meziodistal Kuron Boyutu Toplamlarının Cinsiyetlere Göre Karşılaştırılması 69 3.7. Alt Keserlerin Meziodistal Kuron Boyutu Toplamının Cinsiyetlere Göre Karşılaştırılması 70 3.8. Ölçüm Hatasının Değerlendirilmesi: 71 3.9. Verilerin Moyers Tahmin Tablosu ve Tanaka-Johnston Denkleminde Değerlendirilmesi 71 3.10. Toplumumuz İçin Oluşturulan Çoklu Regresyon Denklemi: 74 4. TARTIŞMA 76 ÖZET 101 SUMMARY 103 KAYNAKLAR 105 ÖZGEÇMİŞ 117

vi ÖNSÖZ Toplumumuzda sürekli keser diş boyutlarının dental arktaki yer gereksinimi üzerindeki belirleyici rolü adlı tezimin her aşamasında bana yol gösteren, yetişmemde büyük emeği geçen, tüm anlayış ve hoşgörüsüyle desteğini doktora eğitimim boyunca her zaman yanımda hissettiğim, tez danışmanım sayın Prof. Dr. Leyla DURUTÜRK e, Tezimin başlangıcından bitimine kadar önerileri ve yardımları ile bana destek olan tez izleme komitesindeki değerli hocalarım Prof. Dr. Ayşegül KÖKLÜ ve Prof. Dr. Şaziye SARI ya, Doktora programım süresince bana verdikleri eğitim ve ilgileri nedeniyle Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri ne, Her türlü yardımları ve destekleri ile her zaman yanımda olan, ömür boyu yanımda olacaklarını bildiğim sevgili dostlarım Dr. Dt. Zeynep Başak YILMAZ, Dt. Mine BOZKURT ve Tülin ÖCAL başta olmak üzere, Dt. Başak GÜLER e ve tüm asistan arkadaşlarıma, Tezimin yapım aşamasındaki yardımlarından ötürü Sayın Osman DALKURT, Ferah GÖLGELEYEN ve diğer tüm kürsü personeline, Büyük fedakarlıkları ve emekleriyle bu günlere gelmemi sağlayan, hayatım boyunca her konuda ilgi, destek ve sevgileriyle yanımda olan canım annem, babam ve abime, Ve tezimin hazırlanmasının her aşamasında sabır, anlayış ve özveriyle hep yanımda olan, beni her zaman her şeyin çok güzel olacağına inandırmayı başaran Hüseyin ASLANTÜRK e gönülden teşekkür ederim.

vii SİMGELER VE KISALTMALAR < Küçüktür > Büyüktür = Eşittir º Derece A.Ü. Ankara Üniversitesi mm Milimetre p Anlamlılık derecesi Ort Ortalama SS Standart sapma 4 keser Sürekli dört keser dişin meziodistal kuron boyutları toplamı 3,4,5 Sürekli kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutları toplamı

viii ŞEKİLLER Şekil 1.1. 0 2,5 yaş arası gelişim; düz çizgi yeni doğmuş bir günlük bebekteki ve henüz sürmemiş kemik içindeki süt dişlerini, noktalı çizgi ise 2,5 yaşında tamamen sürmüş süt dişlenmeyi göstermektedir (Van Der Linden, 1983). 5 Şekil 1.2. Süt 2. molar dişlerin terminal düzlem tipleri 7 Şekil 2.1. Çalışmada kullanılan ölçü maddesi ve alt-üst çene ölçü kaşıkları. 57 Şekil 2.2. Çalışmada elde edilen ortodontik modeller. 57 Şekil 2.3. Çalışmada kullanılan dijital kumpas. 58 Şekil 2.4. Model üzerinde dijital kumpas ile mesio-distal diş boyutu ölçümü. 58 Şekil 2.5. Ağız içerisinde dijital kumpas ile mesio-distal diş boyutu ölçümü. 59 Şekil 2.6. Model üzerinde dijital kumpas ile rotasyonlu dişlerin mesio-distal boyutunun ölçümü. 59

ix ÇİZELGELER Çizelge 1.1. Moyers tahmin tablosunda erkeklerde üst kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutları 33 Çizelge 1.2. Moyers tahmin tablosunda kızlarda üst kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutları 34 Çizelge 1.3. Moyers tahmin tablosunda erkeklerde alt kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutları 34 Çizelge 1.4. Moyers tahmin tablosunda kızlarda alt kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutları 35 Çizelge 1.5. Tanaka-Johnston tahmin tablosunda üst çene kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutları toplamı 36 Çizelge 1.6. Tanaka-Johnston tahmin tablosunda alt çene kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutları toplamı 37 Çizelge 1.7. Tanaka-Johnston un regresyon denklemi 37 Çizelge 2.1. Aydınlatılmış onam formu örneği 62 Çizelge 3.1. Çocukların cinsiyet ve yaşa göre dağılımı 64 Çizelge 3.2. Kız ve erkeklerde model ve ağız içi ölçüm değerleri 65 Çizelge 3.3. Kızlarda alt ve üst çene dişlerinin meziodistal kuron boyutları 66 Çizelge 3.4. Erkeklerde alt ve üst çene dişlerinin meziodistal kuron boyutları 67 Çizelge 3.5. Kız ve erkeklerde alt ve üst çenedeki dişlerin meziodistal kuron boyut ortalamaları 68 Çizelge 3.6. Kızlarda alt ve üst çenede kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutları toplamı 69 Çizelge 3.7. Erkeklerde alt ve üst çenede kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutları toplamı 69 Çizelge 3.8. Kız ve erkeklerde alt ve üst çenedeki kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutu ortalamaları 70 Çizelge 3.9. Kız ve erkeklerde alt çenedeki keserlerin toplam meziodistal kuron boyutu ortalamaları 70

x Çizelge 3.10. Kızlarda alt çenede sürmüş kanin ve premolarlara ait toplam meziodistal kuron boyutu ortalamasına göre Moyers in farklı olasılıklar için verilen tahmini kuron boyutu değerlerinin karşılaştırılması 71 Çizelge 3.11. Kızlarda üst çenede sürmüş kanin ve premolarlara ait toplam meziodistal kuron boyutu ortalamasına göre Moyers in farklı olasılıklar için verilen tahmini kuron boyutu değerlerinin karşılaştırılması 72 Çizelge 3.12. Erkeklerde alt çenede sürmüş kanin ve premolarlara ait toplam meziodistal kuron boyutu ortalamasına göre Moyers in farklı olasılıklar için verilen tahmini değerlerin karşılaştırılması 72 Çizelge 3.13. Erkeklerde üst çenede sürmüş kanin ve premolarlara ait toplam meziodistal kuron boyutu ortalamasına göre Moyers in farklı olasılıklar için verilen tahmini değerlerin karşılaştırılması 73 Çizelge 3.14. Kız ve erkeklerde alt ve üst çenede sürmüş kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutu ortalamalarına göre Tanaka-Johnston denkleminden elde edilen tahmini değerlerin karşılaştırılması 74 Çizelge 3.15. Tahmin denklemlerine ait korelasyon katsayısı (r), belirlilik katsayısı (r 2 ) ve tahminin standart hatası (S.E.E.) 75 Çizelge 4.1. Çalışmamızdan ve toplumumuzda yapılan diğer çalışmalardan elde edilen meziodistal kuron boyutları 99 Çizelge 4.2. Çalışmamızdan ve diğer toplumlardan elde edilen meziodistal kuron boyutları 100

1 1. GİRİŞ Sürekli dişlenmede fonksiyon ve estetiğin sağlanabilmesi, oklüzyon bozukluklarının erken tanı ve tedavisine bağlıdır. Bu durum, çocuk diş hekimlerinin ağız ve diş sağlığının korunmasındaki sorumluluğunu artırmakta ve çocuklardaki dişsel gelişimi izleyebilecek ve ortaya çıkabilecek herhangi bir anormal gelişimi önceden belirleyebilecek yeterli bilgi, tecrübe ve eğitime sahip olmalarını gerektirmektedir. (Baume, 1950a; Ngan ve ark., 1988; Dean ve ark., 2000; Bishara, 2001; Sandallı ve ark., 2009). 1.1. Oklüzyonun Tanımı: Oklüzyon, en basit anlamı ile alt ve üst dişlerin kapanış ilişkilerini ifade etmektedir. Ancak; dişlerin morfolojileri ve açıları, çiğneme kasları, iskelet sistemi, temporomandibular eklem, çenelerin sentrik oklüzyon, sentrik ilişki ve fonksiyon anındaki durumları da bu tanımın kapsamı içinde yorumlanır (Ramfiord ve Ash, 1971; Timm ve ark., 1976; Smith, 1982; Bishara, 2001; Türp ve ark., 2008; Sandallı ve ark., 2009). 1.2. Normal Oklüzyon ve İdeal Oklüzyon Normal tanımı, biyolojik sistemde hastalık bulunmadığını ve sistemin fizyolojik sınırlar içinde normal değerlere sahip olduğunu gösterir. Buna göre, normal oklüzyon belirgin patolojik belirtileri bulunmayan, kabul edilebilir değerlere ve fizyolojik uyum yeteneğine sahip bir oklüzyonu tanımlar (Ramfiord ve Ash, 1971). İngiliz Ortodonti Derneği normal oklüzyonu idealden standart sapma gösteren oklüzyon olarak tanımlamıştır (Smith, 1982). Angle, normal oklüzyonu tanımlarken alt ve üst çene 1. molarların ön-arka kapanış ilişkilerini esas alarak normal oklüzyonda üst 1. moların meziobukkal tüberkülünün

2 alt 1. moların mezial ve distal tüberkülleri arasındaki girintiye oturduğunu belirtmiştir (Timm ve ark., 1976; Ülgen, 2001, s.:14; Sandallı ve ark., 2009). Andrews (1972), ortodontik tedavi görmemiş, düzgün oklüzyona sahip 120 birey üzerinde yaptığı bir araştırmanın sonucunda normal oklüzyonu tanımlayacak 6 esas özellik belirlemiştir: 1. Molarlar Arasındaki İlişki: Üst 1. moların distobukkal tüberkülünün distal yüzeyi, alt 2. moların meziobukkal tüberkülünün mezial yüzeyi ile oklüzyondadır. Üst 1. moların meziobukkal tüberkülü ise alt 1. moların mezial ve orta tüberkülleri arasındaki girintiye oturur. 2. Meziodistal kuron açısı: Buradaki kuron açısı, tüm dişin uzun eksenindeki açılanmayı değil sadece kuron kısmındaki açılanmayı tanımlar. Her kuronun uzun ekseninin gingival kısmı insizal kısmına göre, her dişte değişik miktarlarda olmak üzere distalde yer almaktadır. Açılanmanın miktarı, hem posterior dişlerin oklüzyonu açısından hem de estetik açıdan önemlidir. 3. Labiolingual veya bukkolingual kuron eğimi: Bu tanım da tüm dişin değil kuronun uzun ekseninin eğimini tanımlar. Alt ve üst keser dişlerin kuron eğimleri anterior dişlerin fazla sürmesini engelleyerek overbite üzerinde etki sağlar. Ayrıca, alt ve üst dişlerin uygun pozisyonda kontak yapmasını sağlayarak alt ve üst posterior dişlerin düzgün bir şekilde oklüzyona gelmesine rehberlik eder. Üst posterior dişlerin kuronları linguale doğru eğimlidir. Bu eğim kanin ve 2. premolarlarda birbirine benzer ve sabit olup molarlarda biraz daha belirgindir. Alt molar dişlerde linguale doğru olan eğim kaninlerden molarlara doğru giderek artar. 4. Rotasyon: Dişlerde rotasyon yoktur. 5. Boşluklar: Dişler arasında boşluk yoktur, birbirleriyle sıkı bir şekilde kontak yaparlar.

3 6. Oklüzal düzlem: Oklüzal düzlem düzdür ya da hafif spee eğimi gösterir (Andrews, 1972). Genel olarak, normal oklüzyonda; Üst 1. molara göre; alt 1. moların, premolarların meziodistal çapının yarısı kadar önde konumlandığı, Overjet ve overbite miktarının ortalama 3 mm olduğu, Üst dişlerin alt dişleri kutu kapağı gibi örttüğü, Yalnız alt santrallerle üst 3. molarların tek dişle oklüzyona geldiği, Hiçbir dişte şekil ve konum anomalisi bulunmadığı kabul edilir (Smith, 1982; Ülgen, 2001, s.:14; Sandallı ve ark., 2009). Bu nedenle; normal oklüzyon, maloklüzyonların teşhisi sırasında karşılaştırma yapabilmek amacıyla standart olarak kullanılır (Clinch, 1966; Ramfiord ve Ash, 1971). İdeal oklüzyon ise hiçbir oklüzal düzensizlik göstermeyen, çiğneme sistemi, yutma ve konuşma da dahil olmak üzere tüm fonksiyonların tamamen uyumlu bir ilişki içerisinde olduğu bir oklüzyondur. Dolayısı ile, erişilmek istenen ideal nokta olup her insanda bulunması mümkün değildir (Clinch, 1966; Ramfiord ve Ash, 1971; Timm ve ark., 1976; Hassan ve Rahimah, 2007; Sandallı ve ark., 2009). Genel olarak, normal oklüzyon, nötral oklüzyon, ideal oklüzyon ve anomali göstermeyen Angle sınıf I kapanış terimlerinin aynı anlamda kullanıldığı görülür (Smith, 1982; Ülgen, 2001, s.: 14). 1.3. Diş Gelişimi Evreleri ve Oklüzyonun Gelişimi Dental oklüzyon, doğumdan itibaren belirgin değişiklikler geçirir. Bu değişiklikler, bazen karışık dişlenme döneminde olduğu gibi çok yoğun ortaya çıkarken, bazen de

4 sürekli dişlenmenin tamamlandığı dönemde olduğu gibi çok hafif görülür (Legovic ve Mady, 1999; Bishara, 2001; Sandallı ve ark., 2009). Dişlenmenin gelişimi süresince devam eden bu değişiklikleri tanımlamak üzere dişlenmenin gelişim süreci 4 evreye bölünmüştür: 1. Dişsiz Dönem (Gum-pad dönemi) 2. Süt dişlenme dönemi 3. Karışık dişlenme dönemi 4. Sürekli dişlenme dönemi (Bishara, 2001; Sandallı ve ark., 2009). 1.3.1. Dişsiz Dönem (Gum-Pad Dönemi) Dişsiz dönem doğumdan ilk süt dişinin sürmesine kadar geçen ortalama 6-7 aylık dönemi ifade etmek için kullanılır. Alt ve üst çene kretleri üzerindeki mukoza örtüleri, süt dişlerinin süreceği bölgelerde dişlerin sürme doğrultularına uygun oluk ve yükseltiler oluştururlar. Alt ve üst alveoler kretler, ön bölgede açık kapanışta iken arka kretler birbirine temas eder. Genellikle, üst kret alt kretin hem dikey hem de yatay doğrultuda hafifçe önünde konumlanır. Kretler arasındaki overjet miktarı ortalama 5 mm, overbite miktarı ise 0,5 mm dir. Bu durum emzirme sırasında bebeğin anne memesini daha iyi kavramasına yardımcı olur (Smith, 1982; Bishara, 2001; Sandallı ve ark., 2009). 1.3.2. Süt Dişlenme Dönemi Süt dişlenme dönemi, süt dişlerinin sürmeye başlamasından itibaren, 6 yaş civarında sürekli 1. molarların sürmesine kadar devam eden süreçtir. (Bishara, 2001). Yeni doğan bir bebekte, süt keser ve süt kanin jermlerinin içinde bulunduğu çene kemiği ön bölgede çok dar olup, diş jermleri sıkışık ve çapraşık durumda sıralanmıştır (Clinch, 1966; Ülgen, 2001, s.:317). Doğum ile iki yaş arasında, alveol

5 kemiğinin ön bölgesinde sagittal yönde ölçülen kanin uzunluğu artışı alt ve üst çenede 4 mm, kaninler arası genişlik artışı ise üst çenede 6 mm, alt çenede 3 mm dir (Şekil 1.1). Bu büyüme sonucu, kemik içinde sıkışık durumda sıralanan süt keser dişler ve kaninlere sürmeleri için yeterli yer sağlanır (Clinch, 1966; Ülgen, 2001, s.:318). Bunun yanı sıra, sürme sırasında süt keser dişlerin kemik içerisindeki konumlarına göre daha labiale yönelmesi de süt keserler ve kaninler arasında diastema oluşmasına neden olur (Ülgen, 2001, s.:318). Şekil 1.1. 0 2,5 yaş arası gelişim; düz çizgi yeni doğmuş bir günlük bebekteki ve henüz sürmemiş kemik içindeki süt dişlerini, noktalı çizgi ise 2,5 yaşında tamamen sürmüş süt dişlenmeyi göstermektedir (Van Der Linden, 1983). 6-7 aylık bir bebekte ilk olarak alt süt santraller sürerken ortalama 10. ayda üst süt santraller, daha sonra sırasıyla üst süt lateraller ile alt süt lateraller sürer. Alt ve üst süt keser dişler sürdüğünde, alt çene üst çeneye göre daha geride olduğundan overjet miktarı fazladır (Ülgen, 2001, s.:319). Bu dönemde ideal overjet miktarının 0-4 mm arasında değiştiği kabul edilmektedir (Bishara, 2001; Sandallı ve ark., 2009). Ayrıca alt ve üst süt keser dişlerin sürmesi tamamladığında, overbite miktarının %10 - %40 arasında değiştiği hatta üst süt keser dişlerin alt süt keserlerin beşte dördünü örttüğü ve sentrik oklüzyonda iken alt süt keser dişlerin, üst süt keser dişlerin singlumuna

6 temas ettiği görülür (Foster 1975, s.: 46; Bishara, 2001; Ülgen, 2001, s.: 320; Sandallı ve ark., 2009). Alt süt lateraller sürdükten yaklaşık 3 ay sonra, alt ve üst süt 1. molarlar sürmeye başlar. Süt 1. molarların sürmesi oklüzyonun oluşması açısından büyük önem taşır. Süt 1. molarlar sürerken artık 1,5 yaşına gelmiş olan bebekte çeneler büyümüş, alt çenenin üst çeneye oranla geriliği azalmış, alveol kemiği yüksekliği artmış ve buna bağlı olarak dil de yavaş yavaş geri çekilmeye başlamıştır (Ülgen, 2001, s.: 319). Molar dişlerin morfolojik özellikleri, onların doğru oklüzyona gelmelerinde önemli rol oynar. Üst süt 1. moların ortada tek ve büyük bir palatinal tüberkülü vardır. Alt süt 1. moların oklüzal yüzeyinin distal 2/3 lük kısmında ise geniş bir fossa bulunur. Eğer üst süt 1. moların palatinal tüberkülü alt süt 1. moların fossası ile temasa geçerse, diş sürerken fossanın rehberliği ile doğru pozisyona geçerek daha vertikale kayar. Bu şekilde, üst süt 1. moların palatinal tüberkülü, alt süt 1. moların büyük olan distal fossasına oturur (birinci oklüzyon kilitlenmesi). Bu durumda alt süt 1. moların hem mezial hem de distal kontakt noktaları üst süt 1. molarınkine göre biraz daha mezialde kalır (Clinch, 1966; Foster 1975, s.: 46; Ülgen, 2001, s.: 319). Alt ve üst süt 1. molarlarının bu kapanışı, daha sonra sürecek olan süt kanin ve süt 2. molarlar için de rehberlik yapar (Clinch, 1966). Süt 1. molarların sürmesinden yaklaşık 10 ay sonra süt 2. molarlar sürdüğünde, alt süt 2. moların mezial kontak noktası da üst süt 2. molara göre daha mezialde konumlanır. Ancak alt süt molarların meziodistal çaplarının üst süt molarlardan daha büyük olması nedeniyle alt ve üst süt 2. molarların distal kontakt noktası aynı frontal düzlem üzerinde bulunur (Baume, 1950a; Clinch, 1966; Leıghton ve Feasby, 1988; Ülgen, 2001, s.:319). Süt dişlenmede alt ve üst süt 2. molarların distal yüzeyleri terminal düzlem olarak adlandırılır ve bu dönemdeki ön-arka molar ilişkileri terminal düzlemlerin ilişkileri ile tanımlanır. Buna göre 3 oklüzyon tipi belirlenmiştir:

7 Vertikal tip oklüzyon (Flush terminal düzlem veya postlaktal düzlem): Alt ve üst süt 2. molarların distal yüzeyleri ön-arka yönde aynı düzlemdedir. Mezial tip oklüzyon (Mezial step): Üst terminal düzlem, alt terminal düzleme oranla daha distalde yer alır. Distal tip oklüzyon (Distal Step): Üst terminal düzlem, alt terminal düzleme oranla daha mezialdedir (Şekil 1.2) (Nanda ve ark., 1973; Smith, 1982; Jones ve ark., 1993; Bishara, 2001; Yılmaz ve ark., 2006; Sandallı ve ark., 2009). Şekil 1.2. Süt 2. molar dişlerin terminal düzlem tipleri Sürekli 1. molarlar süt 2. molarların distalinde sürdüğünden, oklüzyon halindeyken alt ve üst süt 2. molarların distal kontakt noktalarının bulunduğu terminal düzlemin durumu yeni sürecek alt ve üst sürekli 1. molarların hangi oklüzyona (Angle sınıf I, sınıf II, sınıf III) kilitleneceğini belirler. (Baume, 1950b; Arya ve Ark., 1973; Bishara ve ark., 1988; Bishara, 2001). Bu nedenle, süt dişlenme döneminde terminal düzlem ilişkisinin belirlenmesinin sürekli dişlenmede ideal oklüzyonun sağlanmasında büyük önemi vardır (Jones ve ark., 1993; Sandallı ve ark., 2009). Infante (1975), 2,5-6 yaş arası Amerikalı 680 beyaz çocuk üzerinde yaptığı incelemede, süt dişlenmede distal tip oklüzyonun görülme oranının kızlarda %21,4, erkeklerde %16,9 olduğunu, fakat cinsiyetler arasındaki farkın anlamlı olmadığını belirtmiştir. İki yaşında distal tip oklüzyonun görülme oranının %26,5 iken beş yaşında %14,1 olduğunu ve bu azalmanın yaşın ilerlemesiyle alt çenenin öne doğru büyümesinden kaynaklandığını ileri sürmüştür.

8 Süt dişlenmenin en önemli özelliklerinden birisi de dişler arasındaki yaygın ve lokalize diastemalardır. Yaygın diastemalar süt dişlenmedeki çocukların yaklaşık %70 inde görülür. Süt keserler arasındaki lokalize diastemalara ikincil veya gelişimsel boşluklar adı verilir ve bu boşluklar boyutları daha büyük olan sürekli keserlerin düzgün bir şekilde yerleşmesine yardımcı olur. Üst süt kaninlerin meziali ile alt süt kaninlarin distalinde görülen lokalize diastemalara ise maymun diasteması adı verilir. (Baume, 1950a; Foster 1975, s.:46; Bishara ve ark., 1988; El-Nofely ve ark., 1989; Bishara, 2001; Ülgen, 2001, s.: 321; Tosun, 2003, s.: 30; Sandallı ve ark., 2009). Baume (1950a), 3 yaşından 6 yaşına kadar takip ettiği 30 çocuktan aldığı modeller üzerinde yaptığı incelemede: Ark uzunluğunda, 4 yaşından sürekli 1. molarlar sürene kadar herhangi bir değişiklik meydana gelmediğini ancak sürekli 1. molarların sürmesiyle süt 2. molarların meziale kayması ya da süt dişlerinin proximal yüzündeki çürükler nedeniyle hafif bir azalma olduğunu, Süt dişlerinin bazı bireylerde birbirleri ile kontak yaparak sürerken bazılarında lokalize ya da yaygın diastemalı olarak sürdüğünü ve sürme tamamlandıktan sonra da bu diastemalarda belirgin bir değişiklik meydana gelmediğini, Diastema bulunan çocuklarda kaninler arası genişliğin üst çenede ortalama 1,7 mm, alt çenede ise 1,5 mm daha geniş olduğunu, Çenelerin terminal düzlem ilişkilerinin değişmeden kaldığını, Sürekli diş germlerinin gelişmesiyle alveol kemiğinin yüksekliğinin arttığını belirtmiştir.

9 1.3.3. Karışık Dişlenme Dönemi Karışık dişlenme dönemi sürekli 1. molarların sürmesi ile başlar ve tüm süt dişlerinin yerlerini sürekli dişlere bırakmaları ile sona erer. Bu dönem: Birinci dönem (6-8,5 yaş) Ara dönem (8,5-10 yaş) İkinci dönem (10-12 yaş) olmak üzere 3 bölümde incelenir (Ülgen, 2001, s.: 326; Sandallı ve ark., 2009). 1.3.3.1. Karışık Dişlenme Birinci Dönemi Bu dönem ilk süren sürekli diş olan 1. molarların sürmesiyle başlar ve sürekli keser dişlerin sürmesi ile sona erer. 1.3.3.1.1. Sürekli 1. Molarların Sürmesi ve Oklüzyonu Alt sürekli 1. molarlar, üst sürekli 1. molarlardan yaklaşık 1-3 ay kadar önce sürer. Oklüzyonun ikinci kilitlenmesi, ilk süren sürekli dişler olan alt ve üst 1. molarların oklüzyona geçmesi ile meydana gelir. Bu durum, daha sonra sürecek olan bütün sürekli dişlerin oklüzyonunu belirleyeceğinden son derece önemlidir. (Ülgen, 2001, s.: 326; Sandallı ve ark., 2009). Sürekli dişlenme dönemindeki ön-arka molar ilişkileri süt dişlenmeyle benzerlik gösterse de farklı terimlerle tanımlanır. Süt dişlenmedeki mezial tip oklüzyon Angle sınıf I kapanışa, distal tip oklüzyon ise sürekli dişlenmede Angle sınıf II kapanışa karşılıktır. Angle sınıf III kapanış ise çocuklardaki normal kafa-yüz gelişiminden dolayı süt dişlenmede neredeyse hiç görülmez (Proffit, 2007).

10 Karışık dişlenme döneminde vertikal tip oklüzyondan, sürekli dişlenme döneminde sınıf I kapanışa yumuşak bir geçiş sağlanabilmesi için alt sürekli 1. molarların üst sürekli 1. molarlara oranla yaklaşık 3-5 mm öne doğru hareket etmesi gerekir. Bu hareket 4 mekanizma ile sağlanır: 1- Premolar dişler, yerlerine geçecekleri süt molarlardan daha küçüktür. Süt 2. molar ile 2. premolar arasındaki fark ortalama alt çenede 2 mm, üst çenede ise 1,5 mm dir. Üst süt 1. molar ile 1. premolar hemen hemen aynı boyutta olmasına rağmen alt çenede aradaki fark ortalama 0,5 mm dir. Bu durum, premolarlar sürdükten sonra alt çenede 2,5 mm, üst çenede ise 1,5 mm lik yer fazlası kalmasını sağlar. Süt 2. molarların değişimi sırasında alt ve üst sürekli 1. molarlar bu alanı kullanarak meziale doğru hareket etme olanağı bulurlar (Baume, 1950b; Foster 1975, s.: 56; El-Nofely ve ark., 1989; Bishara, 2001; Proffit, 2007; Sandallı ve ark., 2009). 2- Bu dönemde alt çene üst çeneye oranla daha fazla büyür. Bu durum, alt çenenin öne doğru hareket etmesini sağlar (Bishara ve ark., 1988; El- Nofely ve ark., 1989; Bishara, 2001; Ülgen, 2001, s.: 330; Proffit, 2007; Sandallı ve ark., 2009). 3- Çiğneme fonksiyonu sonucu süt dişlerinin tüberküllerinin aşınması nedeniyle tüberkül fissür ilişkisi zayıflayacağından hem alt süt molarlar antagonistlerine göre daha fazla mezialize olur hem de üst çeneye göre daha geride olan alt çene daha fazla öne doğru büyüme ve gelişme olanağı bulur (Clinch, 1966; El-Nofely ve ark., 1989; Sandallı ve ark., 2009). 4- Alt süt molarlar maymun diastemalarını kullanarak yer kazandırırlar. (Baume, 1950b; Clinch, 1966; Bishara ve ark., 1988; Sandallı ve ark., 2009). Vertikal tip oklüzyon bulunan çocuklarda; eğer süt dişlenmede diastema varsa alt sürekli 1. molarların sürmesi ile süt kaninlerin distalindeki maymun diastemalarının kapandığı ve molar ilişkinin sınıf I ilişkiye döndüğü görülür. Böylece, 3 yaşından itibaren 7 yaşına kadar vertikal tip oklüzyondan normal oklüzal ilişkiye geçilmiş

11 olur. Bu durum erken mezializasyon olarak adlandırılır. Maymun diastemasının oluşmadığı çocuklarda ise alt süt molarların mezialize olamadığı dolayısı ile sürekli 1. molarların sınıf I kapanışa geçemediği görülür. Böyle durumda, sürekli 1. molarlar başa baş kapanışta sürer ve süt molarlar düşünceye kadar sınıf I ilişkinin sağlanması mümkün olmayabilir. Ancak, alt premolarlar süt molarlara oranla daha dar olduğundan, alt sürekli 1. molarların premolarların sürmesinden sonra leeway yer rezervini kullanarak meziale kaydıkları görülür. Böylece, başa baş kapanışta olan sürekli 1. molarlar yaklaşık 11 yaşında normal kapanışa geçer. Bu durum ise geç mezializasyon olarak tanımlanır ve normal molar oklüzyonunun sağlanmasında kullanılan son mekanizma olarak bilinir (Baume, 1950b; Moyers, 1998, s.: 127; Ngan ve ark., 1999). Yapılan çalışmalar, vertikal tip oklüzyon görülen çocuklarda sürekli dişlenmede büyük çoğunlukla sınıf I ilişki kurulduğunu göstermesine rağmen oklüzal gelişimin genetik ve çevresel faktörler gibi pek çok farklı etkenlere bağlı olması nedeniyle normal bir süt dişlenmenin her zaman normal bir sürekli oklüzyonla sonuçlanmasının beklenemeyeceği belirtilir (Bishara ve ark., 1988; Legovic ve Mady, 1999). Nitekim; Legovic ve Mady (1999), 4,5-5,5 yaşlarında normal oklüzyona sahip 128 çocuk üzerinde yaptıkları bir çalışmada, 12,5-13,5 yaşına geldiklerinde bu çocukların %72,7 sinde sürekli dişlenmede başta çapraşıklık olmak üzere (%19,5) çeşitli maloklüzyonlar geliştiğini gözlemişlerdir. Distal tip terminal düzleme sahip bir çocuğun kapanışı, alt sürekli 1. molarların meziale hareketiyle başa baş hale gelebilir ancak öne doğru olan bu hareket 3 ile 4 mm ile sınırlı olduğundan molar ilişkinin sınıf I ilişkiye dönmesi mümkün olmaz. Gelişimin durumuna göre, alt molarların öne hareketi sağlanamadığı takdirde dişlerin Sınıf II kapanışta kalması da mümkündür (Nanda ve ark., 1973; Proffit, 2007). Mezial tip oklüzyonda ise alt çenenin mezial yöndeki hareketi az olduğu takdirde sınıf I kapanış sağlanabilirken alt çene hareketinin fazla olması durumunda yarım tüberkül sınıf III kapanış ortaya çıkabilir. Eğer meziale hareket uzun süre devam

12 ederse tam sınıf III kapanış da görülebilir (Nanda ve ark., 1973; Bishara, 2001; Proffit, 2007). Bishara ve ark. (1988), erken süt dişi kaybı olmayan ve ortodontik tedavi görmemiş 5-13 yaş arası 55 çocukta terminal düzlemin durumunu ve sürekli 1. molarlar sürdükten sonra oklüzyonun aldığı şekli longitudinal olarak araştırdıkları çalışmalarında, süt dişlenmede %9,5 distal tip, %29,4 vertikal tip, %41,7 1 mm mezial tip, %19,4 2 mm den fazla mezial tip terminal düzlem belirlemişler, sürekli dişlenmede ise; Distal tip terminal düzlem gösteren çocukların tümünde sınıf II oklüzyon geliştiğini ve bu çocuklarda mümkün olduğunca erken tedaviye başlanması gerektiğini, Vertikal tip terminal düzlem gösteren çocukların %56 sında sınıf I, %44 ünde sınıf II oklüzyon geliştiğini, 1 mm mezial tip terminal düzlem gösteren çocukların %76 sında sınıf I, %23 ünde sınıf II, %1 inde sınıf III oklüzyon geliştiğini, 2 mm den fazla mezial tip terminal düzlem gösteren çocukların %68 inde sınıf I, %13 ünde sınıf II, %19 unda sınıf III oklüzyon geliştiğini gözlemişlerdir. 1.3.3.1.2. Keser Dişlerin Değişimleri Sırasındaki Yer İlişkileri Sürekli keser dişlerin meziodistal çapları süt keserlerden daha büyük olduğundan, sürekli dişlerin süt diş kavsinde düzgün bir şekilde sıralanması için yeterli yer yoktur. Bir çenedeki dört adet sürekli keser dişin meziodistal çapları toplamının, yerlerine sürecekleri süt keserlerden üst çenede erkeklerde ortalama 8,2 mm, kızlarda 7,4 mm; alt çenede ise erkeklerde 5,6 mm, kızlarda 5,2 mm daha fazla olduğu görülür (Ülgen, 2001, s.: 333; Sandallı ve ark., 2009).

13 Santral dişler sürdüğünde, süt dişlenmede var olan gerekli tüm boşlukları kullanırlar. Ancak, lateral dişlerin sürmesiyle her iki arktaki yer ihtiyacı artar. Üst çenede lateral dişler için genellikle yer vardır. Alt çenede ise dört keser dişin düzgün sıralanması için gerekenden 1,6 mm daha az yer bulunmaktadır. Bu nedenle 8-9 yaşında, alt çene keserler bölgesinde gözlenen hafif çapraşıklıklar normal gelişimin bir parçası olarak kabul edilir. Bu arada ark gelişiminin devam etmesiyle yer darlığı giderilebilir gibi görünsede kanin dişlerinin sürmesiyle yer darlığı yeniden oluşabilir (Baume, 1950c; Foster 1975, s.: 57; Moorrees ve Chadha, 1965; Sayın ve Türkkahraman, 2004b; Proffit, 2007). Keser dişler için gerekli yer 3 şekilde sağlanır: 1- Fizyolojik Diastemaların kullanılması: Çocukların %70 inde süt dişleri arasında diastemalar vardır (Ülgen, 2001, s.: 333). Süt kaninin mezialinden diğer süt kaninin mezialine kadar olan süt keser dişler arasındaki diastemaların toplamı üst çenede 2,6 mm, alt çenede ise 1,1 mm dir. Ancak, buna rağmen üst çenede 5,6 mm, alt çenede 4,5 mm lik yer gereksinimi olduğu görülür (Moorrees ve Chadha, 1965; Ülgen, 2001, s.: 333; Sandallı ve ark., 2009). 2- Diş kavsi uzunluğunun artması: Alt ve üst çenedeki sürekli keser dişler, süt keser dişlerin lingualinde yer alır. Sürme sırasında, üst sürekli keser dişler üst süt keserlerin köklerini rezorbe ettikten sonra protrüzyon yaparak süt keser dişlere göre biraz daha labial konuma gelirler (Clinch, 1966; Moyers, 1998, s.: 126; Ülgen, 2001, s.: 333). Bu mekanizma ile üst diş kavsi uzunluğu artarak üst sürekli keser dişler için 2,8 mm lik yer kazanılır. Fizyolojik diastemalar kullanıldıktan sonra kalan 5,6 mm lik yer gereksiniminin böylece üst çenede yarı yarıya karşılanarak 2,8 mm ye düştüğü görülür. Alt çenede ise diş kavsi

14 uzunluğunda belirgin bir artış olmamaktadır (Moorrees ve Chadha, 1965; Clinch, 1966; Ülgen, 2001, s.: 333). 3- Kaninler arası genişliğin artması: Alt ve üst çenede, sürekli keser dişler sürerken kaninler arası genişlik artar (Moorrees ve Chadha, 1965; Clinch, 1966; Moyers, 1998, s.: 126; Ülgen, 2001, s.: 334). Bu artışın, üst çenede sürekli keser dişler için kalan yer gereksinimini fazlasıyla karşıladığı ancak alt çenede yer darlığının hala devam ettiği görülür. Zira, alt çenede kaninler arası genişlik artışı 3,2 mm dir. Oysa, fizyolojik diastemalar kullanıldıktan sonra alt çenede kalan yer gereksinimi 4,5 mm dir. Bu durum daha 1,3 mm lik yere gereksinim olduğunu gösterir. Bu da maymun diastemaları ve leeway yer rezervleri ile tamamlanır (Ülgen, 2001, s.: 334). 1.3.3.2. Karışık Dişlenme Ara Dönemi Alt ve üst sürekli keser dişlerin sürmeleri tamamlandıktan premolar ve sürekli kaninler sürmeye başlayıncaya kadar olan ara dönemdir. Bu dönem kızlarda 1,5 yıl, erkeklerde ise 2 yıl olup diş sürmesi gibi gözle görülen belirgin bir olay yoktur. Ancak alveol kemiği içerisinde sürekli kanin ve premolarların kök gelişimi devam ettiğinden, sürmek için oklüzale doğru hareket eden sürekli dişlerin üzerlerindeki süt dişlerinin köklerini rezorbe ettiği görülür (Ülgen, 2001, s.: 338; Sandallı ve ark., 2009). Bu dönemde üst sürekli keser dişlerin protrüzyon yaparak sürmelerine karşın, alt sürekli keserlerin protrüzyon yapmadan sürmeleri overjet miktarını biraz arttırır. Bu durum, alt çenenin üst çeneye oranla öne doğru daha fazla büyüme ve gelişim göstermesiyle kendiliğinden düzelir. Ancak, üst diş kavsinin alt çenenin bu şekildeki ileri hareketini engellememesi gerekir. Bu nedenle; sürekli keser dişlerin sürmesi tamamlandığında, kaninler arası genişlik artışının alt çenede sona erdiği fakat üst çenede daha uzun süre devam ettiği görülür (Ülgen, 2001, s.: 339).

15 1.3.3.3. Karışık Dişlenme İkinci Dönemi Ara dönemin bitmesinden sonra sürekli kanin ve premolarların sürmesi ile başlayan bu dönem ortalama olarak 10 yaşlarında başlar ve 1-1,5 yıl devam eder (Ülgen, 2001, s.: 339; Sandallı ve ark., 2009). 1.3.3.3.1. Süt Molar ve Kanin Dişlerle Sürekli Premolar ve Kanin Dişler Arasındaki Boyut Farklılıkları Bir yarım çenedeki süt kanin ve molarların meziodistal çapları toplamı ile bu dişlerin yerine gelecek olan sürekli kanin ve premolarların meziodistal çapları toplamı arasındaki fark leeway yer rezervi olarak adlandırılır. Bu fark alt çenede daha fazla olmakla beraber her iki çenede de mevcuttur (Clinch, 1966; Leighton ve Feasby, 1988; Ngan ve ark., 1999; Bishara, 2001). Hem alt çenede hem de üst çenede süt kaninlerle sürekli kaninler arasında meziodistal genişlik açısından yaklaşık 1 mm fark vardır. Bu durum, sürekli kaninler sürmeye başladığında 1 mm lik yer darlığı oluşturur. Aksine, her iki çenedeki premolarların meziodistal genişliği süt molarların meziodistal genişliğinden az olduğundan premolarlar sürerken de yer fazlalığı meydana gelir. Bu fazlalık, sürekli kaninler için yer sağladığı gibi alt keserlerin sürmesi tamamlandıktan sonra eğer varsa kalan yer gereksinimini de karşılar. Ayrıca, alt çenede kalan yer daha fazla olduğundan alt ve üst süt molarlar düştüğünde alt sürekli 1. moların üst sürekli 1. molara göre daha fazla meziale geldiği ve böylece hem nötral oklüzyonun oluşturulduğu hem de alt ve üst oniki yaş dişlerine yer açıldığı görülür (Baume, 1950b; Clinch, 1966; Leighton ve Feasby, 1988; Ülgen, 2001, s.: 340). Leeway yer rezervinin bu amaçlar doğrultusunda kullanılması için üç koşul gerekmektedir.

16 1- Sürekli kanin ve premolarların sürme zamanının koordinasyonu: Karışık dişlenme ikinci döneminde sürekli kanin ve premolarlar iki aşamada sürer. Birinci aşamada; üst 1. premolar, alt sürekli kanin ve alt 1. premolar hemen hemen aynı zamanda birbiri ardına sürer. Yaklaşık 9 aylık bir aradan sonra ikinci aşamada ise alt ve üst 2. premolar ile üst sürekli kanin yine aynı şekilde birbiri ardına sürer. Sürekli kaninler, süt kaninlerden 1 mm daha geniş olduğundan bu dişler için gerekli olan yer sürekli kaninler ve premolarların birbiriyle koordineli bir şekilde sürmesi sayesinde süt molarlardaki yer rezervlerinden sağlanır (Ülgen, 2001, s.: 340). İlk süren 1. premolar ile 1. süt moların meziodistal genişlikleri birbirine yakın olduğundan 1. premoların sürmesi sırasında yer sorunu olmaz (Ülgen, 2001, s.: 340; Thilander; 2009). Alt sürekli kanin ile alt 1. premolar birbiri ardına sürdüğünden alt 1. premoların sürmesiyle ortaya çıkan 0,9 mm lik yer fazlası onunla aynı zamanda süren ve yer gereksinimi olan alt sürekli kanin için kullanılır. Üst sürekli kanin ile üst 2. premolar da aynı anda sürdüğünden, sürekli kanin için gerekli olan yer üst 1. premoların distale 1 mm kayarak üst süt 2. molardan kalan 2 mm lik yer fazlasının bir kısmını kullanması ile sağlanır (Ülgen, 2001, s.: 341). 2- Süt ve sürekli diş boyutları arasındaki uyum: Süt dişleri ile onların yerine sürecek sürekli dişlerin boyutları arasındaki korelasyonun yüksek olmadığı ve korelasyon katsayısının kaninler arasında 0.3, süt molarlar ile premolarlar arasında ise 0.4 olduğu görülür. Sürecek sürekli kanin ve premolarların meziodistal çapları toplamının mevcut ark aralığından küçük olması (leeway yer rezervinin geniş olması) en tercih edilen durumdur. Sürmemiş dişlerin meziodistal çapları toplamının arktaki mevcut yerden daha geniş olması ise yetersiz leeway yer rezervi olarak tanımlanır ve bu durum genellikle dental arkta çapraşıklığa neden olur (Bishara, 2001).

17 3- Leeway yer rezervinin korunması: Leeway yer rezervinin doğru şekilde kullanılabilmesi için süt dişlerinin korunması ve zamanından önce kaybedilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle, dental arkta sürekli kanin ve premolarlar için yer darlığına neden olabilecek durumlara karşı dikkatli olunmalıdır (Ülgen, 2001, s.:341). Leeway yer rezerviyle ilgili çok sayıda araştırma yapılmış ve farklı veriler elde edilmiş olmasına rağmen, araştırmacılar alt çenede leeway yer rezervinin üst çeneye göre daha fazla olduğu ve bu farkın vertikal tip oklüzyonda süren 1. molarların sınıf I oklüzyona geçişinde kullanıldığı konusunda görüş birliği içerisindedirler (Bishara ve ark., 1988). Nance (1947), yaptığı çalışmada leeway yer rezervini alt çenede ortalama 3,4 mm, üst çenede ise 1,8 mm olarak belirlemiştir. Moorrees ve Chadha (1962), leeway yer rezervini erkeklerde üst çenede ortalama olarak 2,4 mm, alt çenede 4,4 mm; kızlarda ise üst çenede 3,0 mm, alt çenede 5,2 mm olarak bulmuşlar ve karma dişlenme döneminde gözlenebilen keser bölgedeki yer gereksiniminin leeway yer rezervinden karşılanabileceğini ileri sürmüşlerdir. Brown ve ark. (1980), Avustralyalı Aborjinlerde süt ve sürekli dişlerin meziodistal boyutlarını inceledikleri çalışmalarında, leevay yer rezervinin erkeklerde üst çenede ortalama 1,42 mm, alt çenede 2,82 mm; kızlarda ise üst çenede 1,28 mm, alt çende 3,25 mm olduğunu gözlemişlerdir. Bishara ve ark. (1988), yaptıkları çalışmada alt çene ve üst çene leeway yer rezervleri arasında erkeklerde ortalama 1,3 mm, kızlarda ise 1,1 mm lik bir fark bulunduğunu belirtmişlerdir.

18 1.3.4. Sürekli Dişlenme Dönemi Sürekli dişlenme dönemi son süt dişinin düşmesi ile başlar ve üçüncü molarlar dışındaki tüm sürekli dişlerin sürmesi ile sona erer (Bishara, 2001; Sandallı ve ark., 2009). Bu geçiş döneminin sağlıklı şekilde olabilmesi için, dört önemli koşulun sağlanması gerekir. Bunlar; sürekli dişlerin doğru sırada sürmesi, diş boyu ile ark boyunun uyumlu olması, premolar dişler için gerekli olan yerin korunarak normal molar ilişkinin kurulması ve alveoler yapının bukkolingual ilişkisinin doğru olması olarak sıralanabilir. Sürekli dişlerin alt çenede kanin, 1. premolar, 2. premolar ve 2. molar sırasıyla sürmesi istenir. Bu sıralamaya göre ilk önce sürekli kaninlerin sürmesiyle ark boyu korunmuş olur ve sürekli keser dişlerin linguale devrilmesi önlenebilir. Üst çenede ise bu sıranın 1. premolar, 2. premolar ve kanin ya da 1. premolar, kanin ve 2. premolar şeklinde olması beklenir (Moyers, 1998, s.: 135). Sürekli dişlenme dönemindeki normal oklüzyonun bir takım karakteristik özellikleri vardır. Bu özellikler: 1. Overlap: Normal oklüzyonda, üst dişler alt dişlerin labial/bukkal yüzünde konumlanır. 2. Açılar: Süt dişlenme döneminde dişler alveol kreti içerisinde dik bir pozisyonda bulunurken, sürekli dişlenme döneminde dişler bukkolingual ve meziodistal açılarda konumlanır. 3. Oklüzyon: Alt santraller ve üst sürekli 2. molarlar dışındaki tüm sürekli dişler iki sürekli diş ile kapanış halindedir. 4. Ark kurvatürü: Alt çenede ön-arka yöndeki eğriye Spee eğrisi denir. Üst çenede buna karşılık gelen eğriye ise kompansasyon eğrisi denir. Çenelerin bukkolingual yöndeki eğimlerine ise Monson eğrisi ya da Wilson eğrisi denir. 5. Overbite ve overjet: Sürekli dişlenme döneminde overbite %10-50 arasında iken overjet miktarı 1-3 mm arasındadır.

19 6. Posterior ilişki: Alt ve üst 1. molarlar sınıf I kapanıştadır. Bu durumda kaninler de sınıf I kapanışta konumlanır (Bishara, 2001; Sandallı ve ark., 2009). 1.4. Süt Dişlenme ile Sürekli Dişlenmenin İlişkisini İnceleyen Çalışmalar Süt dişlenmenin özellikleri ile sürekli dişlenmenin özellikleri bire bir ilişkili olmasa da birbirini takip eden dönemler olması nedeniyle her iki dişlenme arasında bağlantı olduğu düşünülmektedir (Sanin ve ark., 1970; Cuoghi ve ark., 1998). Nitekim; Sanin ve ark. (1970) 48 çocuk üzerinde yaptıkları bir araştırmada, süt dişlenme döneminde dental arkta darlık olduğu takdirde sürekli dişlenme döneminde de diş-ark boyu uyuşmazlığına bağlı maloklüzyon gelişimine yatkınlık olduğunu gözleyerek süt dişlenme döneminde yapılan ölçümlerle sürekli dişlenme döneminde ortaya çıkacak maloklüzyonların %65.3 oranında başarıyla tahmin edilebileceğini göstermişlerdir. Bu nedenle, süt dişlenmedeki oklüzyon bozukluklarının sürekli dişlenmedeki olası sorunların işareti olduğuna dikkat çekilerek bu dönemde yapılacak erken müdahalelerin, maloklüzyonun şiddetini ve gelecekteki tedavi gereksinimini azaltacağı vurgulanmaktadır (Jones ve ark., 1993). Bu durum, süt dişlenmeden sürekli dişlenmeye geçiş döneminde meydana gelen normal oklüzal değişikliklerin bilinmesini gerektirmektedir (Bishara ve ark., 1988). 1.4.1. Süt Dişlenmede Fizyolojik Diş Boşlukları Geçmişte, süt dişlerinin birbirleri ile kontaklı olarak sürdükleri ve çene gelişiminin bir sonucu olarak da 5 yaş civarında dişler arasında diastemaların ortaya çıktığı görüşü çok uzun süre genel kabul görmüştür. Fakat oklüzal gelişim üzerine yapılan çalışmalar, fizyolojik diş boşluklarının ortaya çıkışını açıklayan bu düşüncenin yanlış olduğunu, kemik dokularda interstisyel büyüme olmadığı için bu boşlukların dişlerin sürmesinden sonra oluşamayacağını ortaya koymuştur (Foster, 1975, s.: 50).

20 Nitekim, bazı bireylerde süt dişlerinin birbirleri ile kontaklı olarak sürdüğü, diğerlerinde ise kısmen veya tüm dişlerin diastemalı olarak sürdüğü belirlenmiş ayrıca sürmenin ardından dişler arası boşluklarda fark edilir düzeyde bir değişiklik meydana gelmediği de gösterilmiştir. (Baume, 1950a; Foster, 1975, s.: 50). Bir dişlenmede fizyolojik boşlukların ortaya çıkıp çıkmamasındaki en önemli iki etken dişlerin meziodistal boyutu ile ark genişliğidir. Dental arkın geniş olduğu ve dişlerin meziodistal boyutunun küçük olduğu durumlarda fizyolojik diastemalar daha sık görülür (Moorrees ve Chadha, 1965; El-Nofely ve ark., 1989). Sürekli keser dişler, yer değiştirdikleri süt keser dişlere oranla oldukça geniştir. Bu nedenle süt dişlerinin arasındaki fizyolojik boşluklar sadece normal değil kritik derecede önemli olarak kabul edilmektedir. Bu boşluklar sürekli dişlerin ark üzerinde düzgün bir şekilde sıralanması ve düzgün bir oklüzyonun sağlanması açısından çok önemlidir. Aksi durumda, sürekli keser dişler sürdüğünde ark üzerinde yeterli yer bulunamayacağı, bunun sürekli dişlenmede çapraşıklık görülme riskini arttıracağı hatta yan çapraz kapanış gibi diğer maloklüzyonlara da zemin hazırlayacağı (Baume, 1950a,c; Smith, 1982; Foster ve Grundy, 1986; El-Nofely ve ark., 1989; Ngan ve Fields, 1995; Facal-Garcia ve ark., 2002) ayrıca ağız hijyeninin sağlanmasının güçleşeceği, dişlerde plak birikiminin artacağı ve sonuç olarak da çürük insidansında artışa yol açacağı belirtilmektedir (Facal-Garcia ve ark., 2002). 1.5. Oklüzal Bozuklukların Prevelansı ile İlgili Yapılan Çalışmalar Son dönemlerde birçok ülkede ortodontik tedaviye karşı talebin giderek arttığı görüldüğünden, buna karşı toplum bazında önlem alınmasının gerekli olduğu belirtilmektedir. Bu da, farklı maloklüzyon tiplerinin ve ortodontik tedavi gereksiniminin belirlenmesinde epidemiyolojik çalışmaların önemini arttırmaktadır (Thilander ve ark., 2001; Çelikoğlu ve ark., 2010).

21 Silva ve Kang (2001), yaşları 12-18 arasında değişen 507 Latin kökenli Amerikalı çocuğun kapanış ilişkilerini Angle sınıflamasına göre inceledikleri çalışmalarında, sadece 33 çocuğun (%6,5) sınıf I normal oklüzyona sahip olduğunu, geri kalan çocuklarda en fazla sınıf I maloklüzyonun (%62,9) gözlendiğini ve toplumda ortodontik tedavi ihtiyacının oldukça yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Thilander ve ark. (2001), Kolombiya nın Bogota şehrinde yaptıkları ve yaşları 5 ile 17 arasında değişen 4724 çocuğun oklüzal özelliklerini inceledikleri çalışmalarında, çocukların %3 ünün acil olmak üzere %88 inde ortodontik tedavi gereksinimi olduğunu belirlemişlerdir. Araştırmacılar, en yaygın görülen anomalinin çapraşıklık olduğunu gözlemleyerek bunun erken karışık dişlenme döneminden sürekli dişlenme dönemine doğru yavaş yavaş arttığını belirlemişlerdir. Plak, çürük ve erken süt dişi çekimlerinin çapraşıklığın başlıca nedeni olduğunu belirten araştırmacılar, koruyucu programların ve çürük lezyonların erken tedavisinin maloklüzyonların özellikle çapraşıklık prevelansının azalmasında önemli olduğunu ileri sürmüşlerdir. Onyeaso (2004), Nijerya nın İbadan şehrinde yaşları 12-17 arasında değişen 636 çocuk üzerinde yaptığı çalışmasında çocukların kapanış ilişkilerini incelemiş ve en fazla sınıf I maloklüzyon (%50) gözlediğini belirtmiştir. Araştırmacı Nijeryalı çocuklarda çapraşıklıktan ziyade orta hat diastemasının daha yüksek oranda (%36,8) gözlendiğini; bu durumun Nijeryalı çocukların yüksek oranda süt dişlenme döneminde generalize diastemalara sahip olmasından kaynaklandığını ve orta hat diastemasının Nijerya toplumunda bir maloklüzyondan ziyade doğal güzelliğin bir parçası olarak kabul edildiğini ileri sürmüştür. Borzabadi-Farahani ve ark. (2009), 11-14 yaşlar arasındaki İranlı 253 kız ve 249 erkek çocuğun oklüzal özelliklerini inceledikleri çalışmalarında, en fazla (%41,8) Angle sınıf I maloklüzyonla karşılaştıklarını ve çapraşıklığın en fazla görülen dişsel anomali olduğunu belirtmişlerdir (alt çenede %73,4, üst çenede %75,2). Sayın ve Türkkahraman (2004a), yaşları 10-17 arasında değişen 1356 çocuğu inceledikleri çalışmalarında en fazla sınıf I maloklüzyon (%64), en az sınıf II

22 divizyon II maloklüzyon (%5) görüldüğünü ve tüm maloklüzyon gruplarında en fazla alt çenede hafif çapraşıklık bulunduğunu belirtmişlerdir. Benzer şekilde Çelikoğlu ve ark., Türkiye de 2010 yılında 12-25 yaşları arasındaki ortodontik tedavi için başvurmuş 1507 çocuktan elde edilen alçı modeller, panaromik filmler ve ağız içi fotoğralar üzerinde yaptıkları değerlendirmede, hastaların sadece %3.5 inde oklüzyonun normal olduğunu, çeneler sagital yönde incelendiğinde en fazla Angle sınıf I maloklüzyona rastladıklarını (%41,5), çapraşıklığın en sık karşılaşılan anomali olduğunu (alt çene için %47,4, üst çene için %70,0) belirtmişlerdir. 1.6. Diş-Ark Boyu Uyuşmazlığı Diş ve çene yapısı uyumsuzlukları, modern insanda gözlenen en yaygın dişlenme bozukluğu olup (Baume, 1950c; Corruccini, 1984; Ngan ve ark., 1999; Sayın ve Türkkahraman, 2004b) birçok maloklüzyonun temel sebeplerinden biri olarak kabul edilir. Bu uyumsuzluk sıklıkla yer darlığı (çapraşıklık) şeklinde kendini gösterebildiği gibi yer fazlalığı (diastema) şeklinde de ortaya çıkabilir (Foster, 1975, s.: 123; Merz ve ark., 1991; Tosun, 2003, s.: 101). Amerika Birleşik Devletleri Halk Sağlığı Servisi 1960 yıllarında 8000 çocuk üzerinde yaptıkları çalışmada, yaşları 6-11 arasında olan çocukların %40 ında, yaşları 12-17 arasında olan çocukların ise %85 inde çapraşıklık gözlendiğini bildirmiştir. Amerika Ulusal Sağlık İstatistikleri merkezinin 1988-1991 yılları arasında yaptığı ulusal sağlık ve beslenme inceleme taraması sonucunda ise çapraşıklığın çocuklar ve ergenler için hala bir sorun olarak devam ettiği gözlenmiştir (Ngan ve ark., 1999). Çapraşıklık süt dişlenme dönemine oranla sürekli dişlenme döneminde daha fazla görülür. Süt dişlenme döneminde gözlenen çapraşıklık gerçek bir diş-ark boyu uyumsuzluğundan ziyade fizyolojik diastemaların bulunmamasından kaynaklanır (Foster, 1975, s.: 123). Bu nedenle, süt dişlenme döneminde fizyolojik diastemaların görülmemesi ve ender de olsa çapraşıklık bulunması sürekli dişlenmede yer sorunu olacağının işaretçisi olabilir (Tosun, 2003, s.: 152).

23 Diş-ark boyu uyumsuzluğunun etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte bugüne kadar birkaç teori ortaya atılmıştır. İlk olarak, günümüzde daha yumuşak ve daha az çiğneme gerektiren yiyeceklerin tüketilmesi sonucu çene gelişiminin yeterince uyarılamadığı ve çenelerin küçük kaldığı ancak diş boyutunda azalma olmadığı için bunun çapraşıklığa yol açtığı kabul edilmiş ancak bu teoriyi destekleyecek fazla kanıt bulunamamıştır (Foster, 1975, s.: 124; Corruccini, 1984; Ngan ve ark., 1999). Diğer bir teori ise günümüzde toplumların farklı etnik köken ve farklı fiziksel özellikteki insanlardan oluşması nedeniyle kemik ve diş yapısı arasında gözlenen uyumsuzluğun çapraşıklığa yol açmasıdır. Genetik yapının diş boyutları üzerindeki etkisinin gösterilmesi ve çapraşıklığın saf toplumlara oranla farklı etnik kökene sahip bireylerin oluşturduğu toplumlarda daha fazla gözlenmesi bu teoriyi desteklemektedir (Foster, 1975, s.: 125; Corruccini, 1984; Harris ve Johnson, 1991). Ancak, dişlerin şekil ve boyut anomalileri, iskeletsel büyüme-gelişim modeli, kas yapısı ve fonksiyonları, kötü alışkanlıklar gibi kalıtsal ve çevresel birçok faktörün de çapraşıklığın oluşmasında rol oynadığı bilinmektedir (Tosun, 2003, s.: 101). Çapraşıklığın oluşmasında en fazla rol oynayan çevresel faktörler: Erken süt dişi kaybı sonucu ark boyunun azalması, Süt dişlerindeki aproksimal çürükler nedeniyle ark boyunun azalması, Süt dişi retansiyonu, Sürekli dişlerin anormal pozisyonda sürmesi, Dişlerin transpozisyonu, Süt dişlerinin anormal kök rezorpsiyonudur. 1.7. Diş Boyutlarını Etkileyen Faktörler Literatürde diş boyutlarını etkileyen faktörleri inceleyen pek çok çalışma mevcuttur. 1875 ten beri ikizler üzerinde yapılan çalışmaların sonuçları diş boyutu, şekli ve sayısı gibi özelliklerin genetik olarak belirlendiğini ortaya koymuştur (Horowitz ve

24 ark., 1958; Lavelle, 1972; Uğur, 1975; Doris ve ark., 1981; Sharma ve ark., 1985; Boraas ve ark., 1988; Baydaş ve ark., 2005; Dempsey ve ark., 1995; Hughes ve ark., 2000; Başaran ve ark., 2006). Nitekim, monozigot ikizlerin diş boyutları arasında dizigot ikizlerdekine oranla istatistiksel olarak önemli düzeyde benzerlik olması diş boyutlarının büyük ölçüde genetik faktörlerin kontrolü altında olduğunu göstermiştir (Horowitz ve ark., 1958; Lundström, 1964; Sharma ve ark., 1985; Boraas ve ark., 1988; Baydaş ve ark., 2005; Başaran ve ark., 2006). Ancak bazı araştırmacılar diş boyutlarının belirlenmesinde genetiğin olduğu kadar teratojen etkilerin, çevresel faktörlerin ve beslenme şeklinin de etkisi olduğuna işaret etmektedirler (Horowitz ve ark., 1958; Bishara ve ark., 1986; Dempsey ve ark., 1995; Hattab ve ark., 1996; Başaran ve ark., 2006; Altherr ve ark., 2005; Brook ve ark., 2009). Hughes ve ark. (2000) ise 99 monozigot, 81 aynı 41 zıt cinsiyetli dizigot ikiz ve 160 tek cinsiyetli birey olmak üzere toplam 602 birey üzerinde süt dişi boyutlarının genetik analizini yaptıkları bir çalışmada, süt dişi kuron boyutundaki varyasyonların genetik ve çevresel faktörlerin etkisiyle açıklanabileceğini ancak kuron boyutu bakımından cinsiyetler arasında da farklılık görüldüğünü belirtmişlerdir. Bu nedenle, genetik faktörlerin diş boyutları üzerindeki etkisini ortaya koymak amacıyla ikizlerde yapılan çalışmaların yanı sıra kız ve erkeklerin ayrı ayrı değerlendirildiği çalışmalar da gündeme gelmiş ve sürekli dişlerde daha belirgin olmak üzere hem süt hem de sürekli dişlenmede erkeklerin diş boyutlarının kızlara göre daha büyük olduğu gözlenmiştir (Lavelle, 1972; Richardson ve Malhotra, 1975; Uğur, 1975; Macko ve ark., 1979; Doris ve ark., 1981; Bishara ve ark., 1986; Buschang ve ark., 1988; El-Nofely ve ark., 1989; Hattab ve ark., 1996; Santoro ve ark., 2000; Bernabé ve Flores-Mir, 2005; Uysal ve Sarı, 2005; Altherr ve ark., 2005; Thilander, 2009). Hattab ve ark. (1996), Ürdün lü bireylerde sürekli dişlerin meziodistal kuron boyutlarının erkeklerde kızlara göre daha büyük olduğunu, en büyük farkın ise alt çene 1. molarlar ile alt ve üst çene kaninlerde görüldüğünü belirtmişlerdir. Araştırmacılar, kız ve erkekler arasındaki bu farkın dişlenme zamanı ve mine kalınlığının cinsiyetler arasında farklı olmasından, sex kromozomlarının diş gelişimi

25 üzerindeki etkisinden ve diğer hormonal farklılıklardan kaynaklanabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bir kısım araştırmacı da sağ ve sol yarı çenedeki simetrik dişlerin boyutları arasında fark olduğunu belirtmektedir (Ballard, 1944; Horowitz ve ark., 1958). Ballard (1944), 500 model üzerinde yaptığı bir çalışmada vakaların yaklaşık %80 inde sağ ve sol dişlerin meziodistal kuron boyutları arasında 0,5 mm den daha fazla asimetri olduğunu gözlemiştir. Garn ve ark. (1966) ise bu asimetrinin daha çok her grubun en son dişinde görüldüğünü özellikle doğumsal üçüncü azı eksikliği gösteren vakalarda bu durumla daha sık karşılaşıldığını ileri sürmüştür. Bir kısım araştırmacı da sağ ve sol yarı çenedeki simetrik dişler arasında boyut farkı olabileceğini ancak bunun istatistiksel olarak önemli olmadığını savunmaktadır (Macko ve ark., 1979; Brown ve ark., 1980; Bishara ve ark., 1986; El-Nofely ve ark., 1989; Lew ve Keng, 1991; Bernabé ve Flores-Mir, 2005; Thilander, 2009). Lavelle (1972), farklı ırklardan 60 ı kız, 60 ı erkek olmak üzere toplam 120 birey üzerinde yaptığı bir çalışmada, siyah ırktan olan bireylerin diş kuronlarının meziodistal genişliğinin diğerlerine göre daha fazla olduğunu, bunu sırası ile sarı ırk ve beyaz ırktan olan bireylerin izlediğini gözlemiştir. Uğur (1975), 132 birey üzerinde yaptığı bir çalışmada; İsveç liler, İsviçre liler, Amerikalı beyazlar ve Avustralya yerlileri ile karşılaştırıldığında dişlerin meziodistal kuron boyutunun Türk toplumunda daha küçük olduğunu gözleyerek başka toplumlardan elde edilmiş değerler üzerinden yapılan analizlerin Türk toplumunda kullanılmasının sakıncalı olduğuna dikkat çekmiştir. Macko ve ark. (1979), 113 Amerikalı siyah bireyin meziodistal kuron boyutlarını Amerikalı beyazların meziodistal kuron boyutları ile karşılaştırdıkları çalışmalarında siyah bireylerin tüm dişlerinin beyazlara oranla daha büyük olduğunu gözlemişlerdir. Benzer şekilde Keene de (1979), 56 siyah ve 387 beyaz erkek birey üzerinde yaptığı bir çalışmada siyah bireylerin meziodistal kuron boyutunun beyazlara göre önemli derecede büyük olduğunu bulmuştur.

26 Axelsson ve Kirveskari (1983), 1010 İrlandalı çocukta dişlerin maksimum meziodistal ve bukkolingual genişliklerini ölçüp benzer çalışmaların sonuçları ile karşılaştırdıklarında, İrlanda lıların dişlerinin her iki boyutta diğer çalışmalardaki beyaz bireylerden elde edilmiş değerlerden daha büyük, Avustralya yerlileri ve Amerikalı siyah bireylerin dişlerinden elde edilmiş değerlerden ise daha küçük olduğunu gözlemişlerdir. Buschang ve ark. (1988), Fransız kökenli 83 kız ve 96 erkek Kanada lı çocuktan elde edilmiş alçı modeller üzerinde yaptıkları değerlendirmede, meziodistal kuron boyutlarının Kuzey Amerikalı çocukların kuron boyutlarına göre daha büyük olduğunu belirleyerek Amerikalı lara özgü keser diş boyutlarının kullanıldığı karışık dişlenme dönemi yer analizlerinin bu toplumda uygulanamayacağını belirtmişlerdir. Bishara ve ark. ise (1989) 54 Mısırlı, 60 Meksikalı ve 55 Amerikalı bireyden elde edilen ortodontik modeller üzerinde yaptıkları ölçümlerde, dişlerin meziodistal kuron boyutu bakımından bu gruplar arasında fark olduğunu ancak bunun klinik açıdan önemli olmadığını dolayısı ile Amerikalı bireyler için hazırlanan karışık dişlenme dönemi yer analizlerinde küçük değişikler yapmak suretiyle bu analizlerin diğer iki toplumda da kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Lew ve King (1991), 85 bireye ait ortodontik modeli inceledikleri çalışmalarında Çinli lerin beyaz ırka oranla üst santral dişlerinin daha küçük, lateral dişlerinin ise daha büyük meziodistal kuron boyutuna sahip olduğunu gözlemişlerdir. Merz ve ark. (1991), meziodistal kuron boyutu, ark boyu ve iskeletsel özellikler bakımından beyaz ve siyah bireyler arasında fark olup olmadığını araştırmak üzere 51 siyah ve 50 beyaz birey üzerinde yaptıkları bir çalışmada, keser dişler dışında kalan tüm alt dişlerin siyah bireylerde daha büyük olduğunu ve bu farkın alt çenede ortalama 4 mm olduğunu bildirmişlerdir. Araştırmacılar, siyahlarda diş boyutlarının büyüklüğüyle orantılı olarak ark genişliği ve derinliğinin daha fazla olduğunu da gözlemişlerdir.

27 Otuyemi ve Noar (1996), 30 Nijeryalı çocuktan elde edilen alçı modeller üzerinde yaptıkları değerlendirmede, Nijeryalı çocukların dişlerinin İngiliz çocukların dişlerinden daha büyük olduğunu, keser, kanin, premolar ve 1. molarların meziodistal kuron bayutları toplamının Nijeryalı çocuklarda İngiliz lere göre üst çenede yaklaşık 5,5 mm, alt çenede ise 6,0 mm daha fazla olduğunu belirlemişlerdir. Santoro ve ark. (2000), Amerika da yaşayan 50 Dominikli bireye ait alçı modeller üzerinde yaptıkları ölçümlerde, bu bireylerde meziodistal kuron boyutlarının Afrika kökenli Amerikalı lara göre daha küçük ancak Kuzey Amerikalı beyazlara göre daha büyük olduğunu ve bu farkların istatistiksel olarak önemli olduğunu belirtmişlerdir. Brook ve ark. (2009), 100 Hong Konglu ve 60 Avrupa kökenli İngiliz bireyin alçı modellerinden elde ettikleri meziodistal kuron boyutlarını İngilteredeki Doğal Tarih Müzesindeki Romanyalı İngilizlere ait 60 kafatasından elde ettikleri değerler ile daha önce Moorrees ve ark.nın (1957) Kuzey Amerikalı bireyler için oluşturduğu değerler ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, gruplar arasındaki farkın istatistiksel olarak önemli olduğunu ve meziodistal kuron boyutunun Hong Konglu bireylerde diğerlerine göre daha büyük olduğunu, Romanyalı İngiliz lerde ise daha küçük olduğunu gözlemişlerdir. Konu ile ilgili olarak yapılan çalışmaların sonuçları, dişlerin meziodistal kuron boyutlarının aynı etnik grup içinde nesilden nesile değişebildiğini göstermiştir. Ancak, bazı araştırmacılar diş boyutlarının küçüldüğünü savunurken diğerleri diş boyutlarında artış olduğunu ileri sürmektedir (Lombardi ve Bailit, 1972; Uğur, 1975; Axelsson ve Kirveskari, 1983; Hattab ve ark., 1996; Heusdens ve ark., 2000; Baydaş ve ark., 2005). Literatürde diş boyutu ile çapraşıklık arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar da mevcuttur.

28 Sanin ve Savara (1971), 51 erkek ve 50 kız çocuğu inceledikleri çalışmalarında çapraşıklık bulunmayan çocuklarda premolar ve molar dişlerinin daha küçük olduğunu, Peck ve Peck (1972) ise alt keser dişlerde çapraşıklık görülen 70 bireyle, çapraşıklık olmayan 45 bireyi karşılaştırdıkları çalışmalarında, çapraşıklık olmayan bireylerde alt keser dişlerin meziodistal boyutunun daha küçük olduğunu gözlemişlerdir. Konu ile ilgili olarak yapılan çalışmalar, çapraşıklık ile dişlerin meziodistal kuron boyutları arasında yüksek bir korelasyon olduğunu ve çapraşıklık gözlenen bireylerde kuron boyutlarının daha büyük olduğunu göstermiştir (Doris ve ark. 1981, Smith ve ark. 1982). Ancak, Gilmore ve Little (1984) keser dişlerin meziodistal olarak geniş olmasının keser bölgede çapraşıklık görülme olasılığını arttırdığını fakat bu bölgede çapraşıklık oluşmasında sadece keser boyutlarının değil birçok biyolojik faktörün rol oynadığını belirtmiştir. 1.8. Karışık Dişlenme Döneminde Sürmemiş Sürekli Dişler İçin Diş Boyu Tahmin Yöntemleri ve Değerlendirmeleri Maloklüzyonların birçoğunun altı ile on iki yaşları arasında, sürekli 1. molarların sürmesi ile başlayan, ön keser ve premolar dişlerin değişmesi ile devam eden karışık dişlenme döneminde gelişmeye başladığı görülür. Dolayısı ile bu dönem maloklüzyonların erken teşhis edilebilmesi ve seri çekim, sürme rehberliği, mevcut yerin korunması ya da yer kazanılması gibi koruyucu tedavi yöntemlerinin oluşturulabilmesi için son derece önemlidir (Staley ve ark., 1983; Bishara ve Staley, 1984; Motokawa ve ark., 1987; Oktay ve ark., 1988; Paula ve ark., 1995; Bishara ve Jakobsen, 1998; Lee-Chan ve ark., 1998; Nourallah ve ark., 2002; Ling ve Wong, 2006; Al-Bitar ve ark., 2008; Uysal ve ark., 2009). Böylece, maloklüzyonların daha da ağırlaşmasının önüne geçilebileceği ya da tamamen önlenebileceği belirtilmiştir. Karışık dişlenme döneminde yapılacak yer analizleri ile sürmemiş sürekli kanin ve premoların meziodistal kuron boyutlarının toplamı tahmin edilerek olası bir ark boyu yetersizliğinin erken teşhis edilmesinin tedavi planlamasında hekime önemli bir

29 avantaj sağladığı görülür (Staley ve ark., 1979; Staley ve ark., 1984; Lee-Chan ve ark., 1998; Moyers, 1998, s.: 235), Nourallah ve ark., 2002; Bernabé ve Flores-Mir, 2005; Durgekar ve Naik, 2009). Karışık dişlenme döneminde yapılan yer analizlerinde sürmemiş sürekli kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutlarının hesaplanmasında değişik yöntemler kullanılmıştır (Nance, 1947; Hixon ve Oldfather, 1958; Tanaka-Johnston, 1974; Staley ve Hoag, 1978; Gazilerli ve Berberoğlu, 1979; Staley ve ark., 1979; Paula ve ark., 1995; Oktay ve ark., 1988; Moyers, 1998, s.: 235; Diagne ve ark., 2003; Yuen ve ark., 1998; Melgaço ve ark., 2006; Al-Bitar ve ark., 2008; Arslan ve ark., 2009; Uysal ve ark., 2009). Bu yöntemler: 1. Antropometrik ölçümler 2. Radyografi yöntemi (Staley ve ark., 1984; Paula ve ark., 1995) 3. Tahmin denklemleri ve tabloları (Moyers, 1998b; Tanaka-Johnston, 1974) 4. Radyografi yöntemi ve tahmin tablolarının kombine kullanımıdır. (Hixon ve Oldfather, 1958; Ingervall ve Lennartsson, 1978; Staley ve Hoag, 1978; Staley ve ark., 1979; Staley ve Kerber, 1980; Bishara ve ark., 1989; Diagne ve ark., 2003; Melgaço ve ark., 2005; Paula ve ark., 1995) 1.8.1. Antropometrik Ölçümler Yunanca anthropo (insan) ve metrikos (ölçme) sözcüklerinden türetilen antropometri, insanın ölçülebilir (ağırlık, boy, kafa boyutları, soluma sıklığı vb.) ve sınıflandırılabilir (göz rengi, saç biçimi, kanın biyokimyasal özellikleri vb.) fiziksel özelliklerini inceleyen bir antropoloji dalıdır. Antropometrik ölçümlerden yararlanarak sürmemiş dişlerin tahmini meziodistal kuron boyutları ilk olarak 1897 yılında Black tarafından hesaplanarak tablo halinde sunulmuştur (Tanaka-Johnston, 1974; Gardner, 1979; Oktay ve ark., 1988; Irwin ve ark., 1995; Schirmer ve Wiltshire, 1997; Lee-Chan ve ark., 1998; Nourallah ve ark.,

30 2002; Lima martinelli ve ark., 2005). Ancak bireysel farklılıklar nedeniyle bu uygulama klinikte pek başarılı olamamıştır (Ingervall ve Lennartsson, 1978; Gardner, 1979; Oktay ve ark., 1988; Schirmer ve Wiltshire, 1997; Lee-Chan ve ark., 1998). 1.8.2. Radyografi Yöntemi Sürmemiş dişlerin meziodistal kuron boyutlarının periapikal filmler üzerinde yapılan ölçümlerle tahmin edilebileceğini ilk olarak Nance ortaya atmıştır. Ancak bu yöntem tüm ağızdan periapikal film alınmasını gerektirdiğinden günümüzde tercih edilmemektedir (Nance, 1947; Staley ve ark., 1979; Motokawa ve ark., 1987; Oktay ve ark., 1988; Dean ve ark., 2000). Daha sonra Cohen (1959), filmlerde görüntü büyümesi için düzeltme faktörü içeren bir ölçüm metodu geliştirmiştir (Staley ve ark., 1979; Oktay ve ark., 1988). Düzeltme faktörü, 1. molarlarnın kuron genişliğinin, periapikal radyografilerde ölçülen kuron genişliğine bölünmesi ile elde edilir. Sürmemiş dişlerin genişlikleri toplamını tahmin edebilmek için kanin ve premolarların radyografik genişliklerinin toplamı bu düzeltme faktörü ile çarpılmaktadır. Ancak bu yöntemin doğruluğu kanıtlanmamıştır (Staley ve Hoag, 1978; Staley ve ark., 1979). 1.8.3. Tahmin Denklemleri ve Tabloları Bü yöntemde, tamamen sürmüş sürekli dişler kullanılarak sürmemiş sürekli dişlerin meziodistal kuron boyutları tahmin edilir. Tahmin denklemlerinin oluşturulmasında regresyon analizleri kullanılır. Regresyon analizi, iki ya da daha çok değişken arasındaki ilişkiyi ölçmek için kullanılan bir analiz yöntemidir. Regresyon analizlerinde, ilişkileri araştırılacak olan değişkenlerden biri diğerinden etkilenerek değişir, buna bağımlı değişken denir ve y ile gösterilir. Bağımlı değişkendeki değişimleri açıklamak, değişimlerin nedenlerini belirlemek için ilişki kurulan diğer değişkene ise bağımsız değişken denir ve x ile gösterilir. Eğer tek bir değişken

31 kullanılarak analiz yapılıyorsa buna basit regresyon, birden çok değişken kullanılıyorsa çoklu regresyon analizi denir. Basit Regresyon Analizi: Y = a + bx Çoklu Regresyon Analizi: Y = a + bx 1 + cx 2 + Bu denklemde a sabit terim, b ve c ise bağımsız değişkenlere ait regresyon katsayılarını göstermektedir (Aziz, 1994). Değişkenler arasındaki doğrusal ilişkinin derecesi r ile gösterilen korelasyon katsayısı ile ölçülür. Korelasyon katsayısının değeri ise, yapılan tahminin güvenirlilik derecesini gösterir. Korelasyon katsayısı -1 ile +1 arasında değişen değerler alır. Katsayı, ilişkinin olmadığı durumda 0, tam ve kuvvetli bir ilişki varsa +1, ters yönde tam bir ilişki varsa -1 değerini alır (Ballard ve Wylie, 1947; Aziz, 1994). Değişkenler arasındaki ilişkinin düzeyi, korelasyon katsayısının 0-0,25 arasında olması durumunda çok zayıf, 0,26-0,49 arasında olması durumunda zayıf, 0,50-0,69 arasında olması durumunda orta, 0,70-0,89 olması durumunda yüksek ve 0,90-1 arasında olması durumunda ise çok yüksek şeklinde yorumlanabilir (Akgül, 1997). Korelasyon katsayısının karesine belirlilik (determinasyon) katsayısı denir ve r 2 olarak gösterilir. Belirlilik katsayısı, bağımlı değişkendeki değişimin yüzde kaçının bağımsız değişkenle açıklanabileceğini gösterir. Belirlilik katsayısı 0 ile 1 arasında değerler alır ve bu değer negatif olamaz. r 2 = 1 ise, Y deki değişimin tamamının X bağımsız değişkeni tarafından açıklanabildiği kabul edilir. r 2 = 0 ise X bağımsız değişkeni, Y bağımlı değişkenini hiç açıklamıyor demektir (Yüzer ve ark., 2006). Bu alandaki ilk çalışma Seiple ye aittir (Staley ve Hoag, 1978; Staley ve ark., 1979; Nourallah ve ark., 2002). Seiple (1946), alt çene santral keser ile kanin (r = 0.59), 1. premolar (r = 0.57) ve 2. premoların (r = 0.38) meziodistal kuron boyutları

32 arasındaki korelasyon katsayısının düşük olduğunu belirtmiş ancak tahmin hatasından bahsetmemiştir (Staley ve Hoag, 1978; Staley ve ark., 1979; Irwin ve ark., 1995). Carey ise, alt sürekli keser dişler ile sürekli kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutları arasında iyi bir korelasyonun varlığını kanıtlayan ilk araştırmacıdır (Nourallah ve ark., 2002 ;Bernabé ve Flores-Mir, 2005). Günümüzde en fazla Moyers ile Tanaka-Johnston ın analiz yöntemleri kullanılmaktadır. Bu yöntemler radyografi gerektirmedikleri, hem ağızda hem de model üzerinde uygulanabildikleri, her iki arkta da kullanılabildikleri ve gerçeğe yakın tahmin sonuçları verdikleri için daha avantajlıdır (Schirmer ve Wiltshire, 1997; Yuen ve ark., 1998; Dean ve ark., 2000; Bernabé ve Flores-Mir, 2005; Tahere ve ark., 2007; Al-Bitar ve ark., 2008; Arslan ve ark., 2009). 1.8.3.1. Moyers in Tahmin Tablosu Moyers, alt dört sürekli keser dişin meziodistal kuron boyutları toplamıyla alt ve üst çenenin bir tarafındaki (sağ veya sol) sürekli kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutları arasındaki ilişkiyi araştırarak doğrusal regresyon denklemi aracılığıyla tahmin tabloları oluşturmuştur (Oktay ve ark., 1988). Moyers in üst kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutlarını belirlemek için alt keser boyutunu temel almasının nedeni alt sürekli keser dişlerin karışık dişlenmenin erken döneminde sürmesi ve kolaylıkla doğru bir şekilde ölçülebilmesidir. Üst sürekli keser dişlerin kullanmama nedeni ise, üst laterallerde oldukça sık olarak konjenital eksiklik veya mikrodonti görülmesidir (Kaplan ve ark., 1977; Moyers, 1998, s.: 236; Dean ve ark., 2000; Ülgen, 2001, s.: 384; Bernabé ve Flores-Mir, 2005; Arslan ve ark., 2009; Durgekar ve Naik, 2009). Moyers bu tablolarında, alt ve üst çenenin bir tarafındaki sürekli kanin ve premolarların tahmini meziodistal kuron boyutları toplamını kızlar ve erkekler için ayrı ayrı çeşitli olasılık değerlerine göre vermiştir (Çizelge 1.1, 1.2,1.3 ve 1.4). Tabloların en üstteki yatay satırında alt keser dişlerin meziodistal çaplarının

33 toplamları, dikey sütunlarda ise belirtilen olasılıklar içinde sürekli kanin ve premolarların tahmini meziodistal çapları toplamı verilmiştir. Buna göre çizelge 1.1 de; alt keser dişlerinin meziodistal kuron boyutu toplamı 24 mm olan bir erkekte, %95 olasılık değerine karşılık gelen üst kanin ve premolar dişlerinin tahmini meziodistal kuron buyutuları toplamı 23,4 mm dir. Yani alt keser dişlerin kuron boyutları toplamı 24 mm olan 100 erkekte üst çenedeki kanin ve premolar dişlerinin meziodistal kuron boyutları toplamı ölçüldüğünde, bu toplamın yalnızca 5 erkekte 23,4 mm den daha büyük olma ihtimali vardır. Kalan 95 erkekte ise bu toplam 23,4 mm veya daha küçüktür (Ülgen, 2001, s.: 385). Çizelge 1.1. Moyers tahmin tablosunda erkeklerde üst kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutları Olasılık Alt keser dişlerin meziodistal kuron boyutları toplamları Yüzdesi 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5 %95 21.2 21.4 21.6 21.9 22.1 22.3 22.6 22.8 23.1 23.4 23.6 23.9 24.1 %85 20.6 20.9 21.1 21.3 21.6 21.8 22.1 22.3 22.6 22.8 23.1 23.3 23.6 %75 20.3 20.5 20.8 21.0 21.3 21.5 21.8 22.0 22.3 22.5 22.8 23.0 23.3 %65 20.0 20.3 20.5 20.8 21.0 21.3 21.5 21.8 22.0 22.3 22.5 22.8 23.0 %50 19.7 19.9 20.2 20.4 20.7 20.9 21.2 21.5 21.7 22.0 22.2 22.5 22.7 %35 19.3 19.6 19.9 20.1 20.4 20.6 20.9 21.1 21.4 21.6 21.9 22.1 22.4 %25 19.1 19.3 19.6 19.9 20.1 20.4 20.6 20.9 21.1 21.4 21.6 21.9 22.1 %15 18.8 19.0 10.3 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.8 21.1 21.3 21.6 21.8 %5 18.2 18.5 18.8 19.0 19.3 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.8 21.0 21.3

34 Çizelge 1.2. Moyers tahmin tablosunda kızlarda üst kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutları Olasılık Alt keser dişlerin meziodistal kuron boyutları toplamları Yüzdesi 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5 %95 21.4 21.6 21.7 21.8 21.9 22.0 22.2 22.3 22.5 22.6 22.8 22.9 23.1 %85 20.8 20.9 21.0 21.1 21.3 21.4 21.5 21.7 21.8 22.0 22.1 22.3 22.4 %75 20.4 20.5 20.6 20.8 20.9 21.0 21.2 21.3 21.5 21.6 21.8 21.9 22.1 %65 20.1 20.2 20.3 20.5 20.6 20.7 20.9 21.0 21.2 21.3 21.4 21.6 21.7 %50 19.6 19.8 19.9 20.1 20.2 20.3 20.5 20.6 20.8 20.9 21.0 21.2 21.3 %35 19.2 19.4 19.5 19.7 19.8 19.9 20.1 20.2 20.4 20.5 20.6 20.8 20.9 %25 18.9 19.1 19.2 19.4 19.5 19.6 19.8 19.9 20.1 20.2 20.3 20.5 20.6 %15 18.5 18.7 18.8 19.0 19.1 19.3 19.4 19.6 19.7 19.8 20.0 20.1 20.2 %5 17.8 18.0 18.2 18.3 18.5 18.6 18.8 18.9 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 Çizelge 1.3. Moyers tahmin tablosunda erkeklerde alt kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutları Olasılık Alt keser dişlerin meziodistal kuron boyutları toplamları Yüzdesi 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5 %95 21.6 21.8 22.0 22.2 22.4 22.6 22.8 23.0 23.2 23.5 23.7 23.9 24.2 %85 20.8 21.0 21.2 21.4 21.6 21.9 22.1 22.3 22.5 22.7 23.0 23.2 23.4 %75 20.4 20.6 20.8 21.0 21.2 21.4 21.6 21.9 22.1 22.3 22.5 22.8 23.0 %65 20.0 20.2 20.4 20.6 20.9 21.1 21.3 21.5 21.8 22.0 22.2 22.4 22.7 %50 19.5 19.7 20.0 20.2 20.4 20.6 20.9 21.1 21.3 21.5 21.7 22.0 22.2 %35 19.0 19.3 19.5 19.7 20.0 20.2 20.4 20.6 20.9 21.1 21.3 21.5 21.7 %25 18.7 18.9 19.1 19.4 19.6 19.8 20.1 20.3 20.5 20.7 21.0 21.2 21.4 %15 18.2 18.5 18.7 18.9 19.2 19.4 19.6 19.9 20.1 20.3 20.5 20.7 20.9 %5 17.5 17.7 18.0 18.2 18.5 18.7 18.9 19.2 19.4 19.6 19.8 20.0 20.2

35 Çizelge 1.4. Moyers tahmin tablosunda kızlarda alt kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutları Olasılık Alt keser dişlerin meziodistal kuron boyutları toplamları Yüzdesi 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5 %95 20.8 21.0 21.2 21.5 21.7 22.0 22.2 22.5 22.7 23.0 23.3 23.6 23.9 %85 20.0 20.3 20.5 20.7 21.0 21.2 21.5 21.8 22.0 22.3 22.6 22.8 23.1 %75 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.8 21.1 21.3 21.6 21.9 22.1 22.4 22.7 %65 19.2 19.5 19.7 20.0 20.2 20.5 20.7 21.0 21.3 21.5 21.8 22.1 22.3 %50 18.7 19.0 19.2 19.5 19.8 20.0 20.3 20.5 20.8 21.1 21.3 21.6 21.8 %35 18.2 18.5 18.8 19.0 19.3 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.9 21.1 21.4 %25 17.9 18.1 18.4 18.7 19.0 19.2 19.5 19.7 20.0 20.3 20.5 20.8 21.0 %15 17.4 17.7 18.0 18.3 18.5 18.8 19.1 19.3 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 %5 16.7 17.0 17.2 17.5 17.8 18.1 18.3 18.6 18.9 19.1 19.3 19.6 19.8 Gazilerli (1980), ideal kapanış gösteren 50 Türk çocuğu üzerinde (35 erkek, 15 kız) yaptığı bir araştırmada, Moyers in analizine göre alt keserlerin toplam meziodistal kuron boyutu ile üst kanin ve premolarların toplam meziodistal kuron boyutu arasında zayıf bir ilişki olduğunu gözlemiş (r = 0.48) ve Türk çocukları için kendi oluşturduğu doğrusal regresyon denklemine göre (Y = 13.01+ 0.38X) tahmin tabloları oluşturmuştur. Güner ve Ülgen (2000), İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 4. Ve 5. Sınıf öğrencilerini tarayarak 160 öğrenciden elde ettikleri ağız içi ölçümleri ile Moyers in tahmin tablosunu karşılaştırdıkları çalışmalarında, Moyers in önerdiği %75 olasılık değerine göre Türk çocuklarında sürekli kanin ve premolarların tahmini meziodistal kuron boyutlarının daha büyük olduğunu belirterek bunun yer darlığı olasılığı görüntüsü oluşturarak gereksiz çekim kararı alınmasına neden olacağına dikkat çekmişlerdir. Araştırmacılar, hem alt hem de üst çenede Moyer in %50 olasılık değerlerinin Türk çocukları için daha uygun olduğunu gözlemişler ve bu değerlere alternatif olarak Türk çocuklarına ait ortalama ve standart sapma değerlerini hesaplamışlardır.

36 1.8.3.2. Tanaka-Johnston Analizi Tanaka-Johnston (1974), Moyers metoduna ilişkin tahmin hatası, korelasyon katsayısı, örneklerin sayısı ve ne şekilde seçildiğine dair literatür bilgisinin bulunmaması nedeniyle örnek sayısını daha geniş tutarak bu yöntemi tekrarlamışlardır. Araştırmacılar, 506 ortodonti hastasının tedavi öncesi modelleri üzerinde yaptıkları ölçümlerle kendi regresyon denklemlerini ve tahmin tablolarını oluşturmuşlardır (Çizelge 1.5, 1.6 ve 1.7). Ancak, Moyers tahmin tablolarını kız ve erkek olarak ayırmışken Tanaka-Johnston cinsiyetleri birleştirerek tahmin tabloları ile regresyon denklemlerini sadece alt ve üst çene olarak oluşturmuştur. Çizelge 1.5. Tanaka-Johnston tahmin tablosunda üst çene kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutları toplamı Olasılık Yüzdesi Alt keser dişlerin meziodistal kuron boyutları toplamları 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5 26.0 26.5 27.0 %95 22.2 22.5 22.7 23.0 23.2 23.5 23.7 24.0 24.2 24.5 24.7 25.0 25.2 25.5 %85 21.7 21.9 22.2 22.4 22.7 22.9 23.2 23.4 23.7 24.0 24.2 24.5 24.7 25.0 %75 21.4 21.6 21.9 22.1 22.4 22.6 22.9 23.1 23.4 23.6 23.9 24.1 24.4 24.7 %65 21.1 21.4 21.6 21.9 22.1 22.4 22.6 22.9 23.1 23.4 23.6 23.9 24.2 24.4 %50 20.8 21.0 21.3 21.5 21.8 22.1 22.3 22.6 22.8 23.1 23.3 23.6 23.8 24.1 %35 20.5 20.7 21.0 21.2 21.5 21.7 22.0 22.2 22.5 22.7 23.0 23.2 23.5 23.7 %25 20.2 20.5 20.7 21.0 21.2 21.5 21.7 22.0 22.2 22.5 22.7 23.0 23.2 23.5 %15 19.9 20.1 20.4 20.7 20.9 21.2 21.4 21.7 21.9 22.2 22.4 22.7 22.9 23.2 %5 19.4 19.6 19.9 20.1 20.4 20.6 20.9 21.1 21.4 21.7 21.9 22.2 22.4 22.7

37 Çizelge 1.6. Tanaka-Johnston tahmin tablosunda alt çene kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutları toplamı Olasılık Yüzdesi Alt keser dişlerin meziodistal kuron boyutları toplamları 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5 26.0 26.5 27.0 %95 21.6 21.9 22.1 22.4 22.7 22.9 23.2 23.5 23.7 24.0 24.3 24.5 24.8 25.1 %85 21.1 21.3 21.6 21.9 22.1 22.4 22.7 23.0 23.2 23.5 23.8 24.0 24.3 24.6 %75 20.8 21.0 21.3 21.6 21.8 22.1 22.3 22.6 22.9 23.2 23.4 23.7 24.0 24.3 %65 20.5 20.8 21.1 21.3 21.6 21.9 22.1 22.4 22.7 22.9 23.2 23.5 23.7 24.0 %50 20.2 20.5 20.7 21.0 21.3 21.5 21.8 22.1 22.3 22.6 22.9 23.1 23.4 23.7 %35 19.9 20.1 20.4 20.7 20.9 21.2 21.5 21.7 22.0 22.3 22.5 22.8 23.1 23.3 %25 19.6 19.9 20.1 20.4 20.7 21.0 21.2 21.5 21.8 22.0 22.3 22.6 22.8 23.1 %15 19.3 19.6 19.8 20.1 20.4 20.6 20.9 21.2 21.5 21.7 22.0 22.3 22.5 22.8 %5 18.8 19.0 19.3 19.6 19.9 20.1 20.4 20.7 20.9 21.2 21.5 21.7 22.0 22.3 Çizelge 1.7. Tanaka-Johnston un regresyon denklemi Kanin ve premolar bölgesi Korelasyon katsayısı Regresyon katsayısı a b Milimetre olarak standart hata Üst çene 0.625 10.41 0.51 0.86 mm Alt çene 0.648 9.18 0.54 0.85 mm Çizelgedeki bulgularla basit regresyon denklemi kurulduğunda; Üst çene için Y = 10.41 + 0.51X Alt çene için Y = 9.18 + 0.54X

38 Çizelge 1.7 ye göre, tahmin tabloları kullanılmadan üst çene için alt dört sürekli keser dişin meziodistal kuron boyutları toplamının yarısına 11 mm, alt çene için ise 10,5 mm ekleyerek sürmemiş kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutları toplamını pratik olarak hesaplamak mümkündür. Tanaka-Johnston (1974), sürmemiş kanin ve premolarların bu denkleme göre hesaplanan tahmini boyutlarının, Moyers in tahmin tablosundaki %75 lik olasılık değerine karşılık geldiğini belirtmişlerdir. 1.8.3.2.1. Tanaka-Johnston Analizinin Uygulanması Bu analizin ilk adımı mevcut ark uzunluğunu belirlemektir. Bir taraftaki sürekli 1. molarlarnın mezialinden karşı taraftaki sürekli 1. molarlarnın mezialine kadar olan mesafe ark uzunluğunu verir. Bunun için, her bir yarı çenenin uzunluğu kontak noktaları ve dişlerin keser kenarları üzerinden ölçülür ve toplam ark uzunluğunu bulmak için her iki yarı çenenin uzunluğu toplanır. İkinci adım, alt çene dört keser dişin meziodistal kuron boyutları ölçülür. İdeal dizilim için gerekli yer miktarını belirlemek üzere dört keserin toplam meziodistal boyutu hesaplanır. Bir yarı çenedeki sürmemiş sürekli kanin ve premoların meziodistal kuron boyutları toplamı, dört alt keser dişin meziodistal boyutları toplamının yarısına 10.5 mm eklenerek pratik olarak tahmin edilir. Yer analizi üst çene için de aynı yolla yapılır ve dört alt keser dişin meziodistal boyutları toplamının yarısına 11 mm ekleyerek üst çenede bir segmentteki sürmemiş sürekli kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutları toplamı tahmin edilir (Tanaka-Johnston, 1974; Casamassimo ve ark., 2009). Son adım, toplam ark uzunluğundan dört alt keserin ve tahmini kanin-premolarların meziodistal kuron boyutları toplamının çıkarılmasıdır. Kalan, eldeki ark uzunluğudur. Eğer kalan pozitif bir değer ise arkta yeterli yer vardır. Eğer kalan negatif bir değer ise, sürekli dişler için arktaki mevcut yerden daha fazla yere gereksinim olduğu anlaşılır (Casamassimo ve ark., 2009).

39 Her toplum kendine uygun bir regresyon denklemi geliştirdiğinden regresyon katsayılarının farklı olduğu görülür. Örneğin, Ling ve Wong (2006), güney Çinli çocuklar için Tanaka-Johnston yöntemini baz alarak uygun bir regresyon denklemi geliştirmişler ve bu yöntemde alt keser dişlerin meziodistal kuron boyutunun yarısına erkek çocuklarda üst çene için 11.5 mm, alt çene için 10.5 mm; kız çocuklarda ise üst çene için 11.0 mm, alt çene için 10.0 mm eklenmesi gerektiğini belirtmişlerdir. 1.8.3.3. Moyers ile Tanaka-Johnston Yöntemlerinin Farklı Irksal Gruplara Uygulanması Moyers ile Tanaka-Johnston yöntemleri günümüzde sıkça kullanılsa da her iki yöntemde verilerin Kuzey Avrupalı bireylerden elde edilmiş olması bu yöntemlerin farklı etnik orijinli toplumlardaki uygulanmasının sorgulanmasına neden olmaktadır (Al-Khadra, 1993; Diagne ve ark., 2003; Yuen ve ark., 1998; Jaroontham ve Godfrey, 2000; Legović ve ark., 2003; Altherr ve ark., 2005; Melgaço ve ark., 2006; Al-Bitar ve ark., 2008; Durgekar ve Naik, 2009). Bir çok araştırmacı Moyers ile Tanaka-Johnston yöntemlerinin kendi toplumları için uygun olmadığını gözleyerek kendi toplumlarına uygun tahmin denklemleri ve tabloları geliştirmişlerdir (Al- Khadra, 1993; Diagne ve ark., 2003; Schirmer ve Wiltshire, 1997; Lee-Chan ve ark., 1998; Jaroontham ve Godfrey, 2000; Nourallah ve ark., 2002; Diagne ve ark., 2003; Altherr ve ark., 2005; Melgaço ve ark., 2006; Tahere ve ark., 2007; Al-Bitar ve ark., 2008; Uysal ve ark., 2009; Arslan ve ark., 2009). Al-Khadra (1993), Suudi Arabistan lı 34 çocuktan elde ettiği verileri hem Moyers in %75 olasılık değerleri ile hem de Tanaka-Johnston yöntemiyle karşılaştırdığı çalışmasında, her iki yöntemle elde edilen verilerin gerçek değerlerden daha büyük olduğunu gözleyerek kendi toplumu için bir regresyon denklemi oluşturmuştur. Schirmer ve Wiltshire (1997), Moyers yönteminin Afrika kökenli siyah bireylerde kullanılmasının güvenilir olup olmadığını incelemek üzere 100 ortodontik model üzerinde yaptıkları çalışmalarında;

40 Kızlarda, Moyers in %85 ve %95 olasılık değerleri için istatistiksel olarak önemli bir fark olmadığını ancak diğer tüm olasılık değerlerinde, kız ve erkeklerde alt çene ve üst çene kanin ve premolarların tahmini meziodistal boyutlarında istatistiksel olarak önemli fark olduğunu belirtmişler, Elde edilen kanin ve premolar değerlerinin Moyers tablosuna göre daha büyük olduğunu gözleyerek Afrika kökenli siyah bireyler için yeni tahmin tabloları oluşturmuşlardır. Lee-Chan ve ark. da (1998), 201 Asya kökenli Amerikalı çocuktan elde ettikleri alçı modeller üzerinde yaptıkları ölçümlerle Tanaka-Johnston yöntemini karşılaştırdıkları çalışmalarında, hem alt hem de üst çenede sürekli kanin ve premolarların tahmin edilen meziodistal kuron boyutu toplamlarının istatistiksel olarak önemli derecede farklı olduğunu gözleyerek Asya kökenli Amerikalılarda kullanılmak üzere kendi regresyon denklemlerini oluşturmuşlardır. Jaroontham ve Godfrey (2000) ise Moyers ve Tanaka-Johnston yöntemlerinin Taylandlı çocuklar için güvenilir olup olmadığını araştırmak üzere 430 çocukta diş boyutları arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışmalarında, Moyers tablolarının sürmemiş kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutlarının tahmininde tam olarak yeterli olmadığını, ancak Tanaka-Johnston un basitleştirilmiş regresyon denkleminin kendi çalışmalarının sonuçlarıyla benzer olduğunu ve toplumlarında kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Nourallah ve ark. (2002), yaşları 14-22 arasında değişen 600 Suriyeli bireyden elde edilen alçı modelleri üzerinde yaptıkları bir çalışmada, Tanaka-Johnston yöntemini modifiye ederek yeni bir regresyon denklemi ve tahmin tablosu oluşturmuşlardır. Araştırmacılar ayrıca alt santrallerle üst 1. molarları içeren regresyon denklemi ve tahmin tablosu da geliştirerek bu yöntemle hem Tanaka-Johnston analizinden hem de modifiye ettikleri yeni regresyon denkleminden daha fazla gerçeğe yakın sonuçlar elde ettiklerini belirtmişlerdir.

41 Diagne ve ark. (2003), Moyers in %50 olasılık değeri ile Tanaka-Johnston tahmin denkleminin Senegalli çocuklarda kullanılamayacağını gözlediklerinden 50 Senegalli çocuktan elde ettikleri ölçümlerle kendi toplumlarına uygun tahmin tablosu oluşturmuşlardır Melgaço ve ark. (2006), Brezilya kökenli 600 beyaz bireyin ortodontik modellerinden elde ettikleri ölçümleri, Moyers ve Tanaka-Johnston yöntemleri ile karşılaştırmalı olarak değerlendirdikleri çalışmalarında; Moyers in %50 ve %75 olasılık değerlerinin hem kızlarda hem de erkeklerde gerçek değerlerin altında kaldığını, Tanaka-Johnston analizinden hesaplanan değerlerin ise gerçek değerlerden istatistiksel olarak farklı olmakla birlikte klinik olarak farklılık göstermediğini belirterek kendi toplumlarına uygun regresyon denklemlerini geliştirmişlerdir. Tahere ve ark. (2007), İranlı 50 çocuktan elde ettikleri verileri Tanaka-johnston ve Moyers analizleri ile karşılaştırdıkları çalışmalarında: Hem alt hem de üst çenede sürekli kanin ve premolarların meziodistal kuron boyutları bakımından cinsiyetler arasında fark olduğunu, İran toplumundaki meziodistal kuron boyutlarının Tanaka-Johnston yöntemiyle daha yüksek değerlerde tahmin edildiğini, Moyers yöntemine göre değerlendirildiğinde ise erkeklerde %65 olasılık değerinin, kızlarda ise alt çenede %75-85, üst çenede %50-65 olasılık değerlerinin kullanılabileceğini belirterek kendi popülasyonlarına uygun regresyon denklemi oluşturmuşlardır. Al-Bitar ve ark. (2008), çalışmalarında 367 Ürdünlü çocuktan elde ettikleri modeller üzerinde yaptıkları ölçümleri Tanaka-Johnston yöntemiyle elde edilen tahmin değerleri ile karşılaştırmışlar ve bu değerlerin hem alt hem de üst çenede sürekli kanin ve premolarların gerçek meziodistal kuron buyutları toplamından daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca çalışmalarında diş boyutlarını cinsiyete göre de değerlendirerek kız ve erkekler arasındaki farkın istatistiksel olarak önemli olduğunu

42 ve Ürdünlü çocuklar için geliştirilecek olan analizlerde mutlaka cinsiyet ayrımının yapılması gerektiğini belirtmişlerdir. Uysal ve ark. (2009), yaptıkları çalışmada sınıf I kapanışı olan 128 çocuğa ait ortodontik model üzerinde yaptıkları ölçümlerle Türk toplumu için yeni bir regresyon denklemi geliştirerek Moyers tablosu ile Tanaka-Johnston tahmin denkleminin Türk toplumunda kullanılmaya uygun olmadığını belirtmişlerdir. Araştırmacılar çalışmalarında ayrıca kız ve erkek çocukların diş boyutlarını değerlendirmişler ve aralarındaki fark istatistiksel olarak önemli bulunduğu için hem kız ve erkekler için ayrı ayrı regresyon denklemi oluşturmuşlar hem de her iki cinsiyeti birlikte değerlendirecek tek bir regresyon denklemi geliştirmişlerdir. Arslan ve ark. (2009), 412 Türk çocuğuna ait ortodontik modeller üzerinde yaptıkları bir çalışmada, Tanaka-Johnston yönteminin hem alt hem de üst çenede sürekli kanin ve premolarların gerçek meziodistal kuron boyutları toplamından daha fazla değerler verdiğini belirterek kendi regresyon denklemlerini ve tahmin tablolarını oluşturmuşlardır. Durgekar ve Naik (2009) Moyers yönteminin Hintli çocuklar için güvenilir olup olmadığını araştırmak üzere 325 çocuk üzerinde yaptıkları çalışmalarında, Moyers tahmin tablolarının toplumlarına uymadığını belirterek kendi regresyon denklemlerini oluşturmuşlardır. 1.8.4. Radyografi Yöntemi ve Tahmin Tablolarının Kombine Kullanımı Hixon ve Oldfather (1958), henüz sürmemiş alt çene kanin ve premolarların meziodistal genişliklerini tahmin etmek için 41 çocuktan elde ettikleri sürmüş alt çene santral ve lateralin toplam genişliği ile sürmemiş alt premolarların uzun kon paralel teknik ya da açıortay tekniği ile alınan periapikal radyografilerinden elde edilen ölçümleri birlikte kullandıkları bir yöntem geliştirmişlerdir. Araştırmacılar bu yöntemle standart hatası düşük (0.6 mm) ve korelasyon katsayısı yüksek (r = 0.87)

43 bir çoklu regresyon denklemi oluşturmuşlardır. Bu yöntem, daha doğru sonuçlar verse de birçok hekim tarafından karışık ve kullanımının zor olduğu ileri sürülmektedir (Irwin ve ark., 1995; Diagne ve ark., 2003). Stahle de (1959), 427 İsviçreli birey üzerinde yaptığı çalışmada hem üst hem de alt kanin ve premolarların meziodistal genişliğini tahmin etmek üzere radyografi ve modellerin birlikte kullanıldığı bir yöntem geliştirmiştir. Araştırmacı, üst kanin kuron genişliğini tahmin edebilmek için üst santral keserin boyutunu belli bir oranda büyütmüş; üst premolarların meziodistal genişliğini tahmin edebilmek için ise premolarların radyografik genişliklerinin toplamından 1.00 mm lik düzeltme faktörünü çıkarmıştır. Alt çenede de aynı şekilde kanin kuron genişliğini tahmin edebilmek için alt santral keserin boyutunu kullanmış ve alt premolarların meziodistal genişliğini tahmin edebilmek için premolarların radyografik genişliklerinin toplamından 1.25 mm lik düzeltme faktörünü çıkarmıştır. Buna göre, kuronların gerçek ve tahmini genişlikleri arasında yüksek bir korelasyon olduğu gözlenmiş (üst çene, erkeklerde r = 0.89, kızlarda r = 0.77; alt çene, erkeklerde r = 0.91, kızlarda r = 0.77 ) ve ortalama tahmin hatası üst çenede ± 0.4 mm, alt çenede ± 0.5 mm olarak verilmiştir. Ingervall ve Lennartsson 1978 yılında 77 çocuk üzerinde yaptıkları bir çalışmada; Üst sürekli kanin ve premolarların meziodistal boyutunu tahmin etmek için üst 1. molarların bukkolingual boyutu ile üst kanin ve premolarların radyografi üzerinden ölçülen meziodistal boyutlarının, Alt sürekli kanin ve premolarların meziodistal boyutunu tahmin etmek için bu dişlerin radyografi üzerinden ölçülen meziodistal boyutlarının kullanılması ile oluşturdukları çoklu regresyon denklemlerinin gerçeğe en yakın sonucu verdiğini belirtmişlerdir. Staley ve Hoag (1978), 92 çocuktan elde ettikleri ölçümlerle çoklu regresyon denklemi kurarak sürekli üst kanin ve premolarların toplam boyutunu hesap eden bazı formüller geliştirmişlerdir. Üst 2. premoların meziodistal boyutunun radyografik

44 ölçümü üzerine geliştirdikleri denklemleri kullanarak dişlerin gerçek boyutuna çok yakın tahminde bulunduklarını ve üst çene için hesapladıkları tahmini değer ile gerçek değer arasındaki korelasyon katsayısının kızlarda 0.85 ile 0.90 erkeklerde ise 0.91 ile 0.96 arasında değiştiğini bildirmişlerdir. Staley ve Kerber de (1980), sürmemiş sürekli kanin ve premolarların boyutunun belirlemek üzere Hixon-Oldfather yöntemini yeniden düzenleyerek korelasyon katsayısının daha yüksek ve standart hatanın daha düşük olduğu bir regresyon denklemi geliştirmişlerdir. Staley ve ark. (1984), hem alt hem de üst çenede sürmemiş sürekli kanin ve premolarların meziodistal genişliklerinin tahmininde kullanılmak üzere geliştirdikleri basit regresyon denkleminde tahmin değişkenleri olarak sadece sürmemiş kanin ve premolarların radyografik genişliklerini kullanmışlar ve yaptıkları analizlerde tahminlerin standart hatasını üst çenede 0.48 mm, alt çenede ise 0.47 mm olarak belirlemişlerdir. 1.8.5. Karışık Dişlenme Döneminde Uygulanan Yer Analizlerinde Farklı Yöntemlerin Karşılaştırılması: Karışık dişlenme döneminde uygulanan farklı yöntemlerden hangisinin daha olumlu sonuçlar verdiği ya da uygulama kolaylığı bulunduğu hakkında henüz bir görüş birliğine varılamamıştır. Belli bir dişin boyutu bireyler arasında büyük farklılık gösterdiğinden antropometrik ölçümlerin uygulanabilirliğinin az olduğu görülmektedir. (Ingervall ve Lennartsson, 1978; Gazilerli ve Berberoğlu, 1979). Birçok araştırmacı da sürmemiş sürekli dişlerin boyutlarını tahmin edebilmek için kişiye özel olması nedeniyle radyografi yönteminin kullanılmasını önermiştir (Hixon ve Oldfather, 1958; Ingervall ve Lennartsson, 1978; Staley ve ark., 1984; Paula ve ark., 1995). Ancak, bu yöntemin zaman alması ve özel ekipmanlar gerektirmesinin yanı sıra görüntüde büyüme olması, sürmemiş dişlerdeki olası rotasyonlar ve film çekiminde yapılan hatalar nedeniyle çok da avantajlı olmadığını ileri süren

45 araştırmacılar da vardır (Ingervall ve Lennartsson, 1978; Gardner, 1979; Oktay ve ark., 1988; Paula ve ark., 1995; Melgaço ve ark., 2006). Daha kesin sonuç verdiği ileri sürülmesine karşın çoklu regresyon denklemlerinin kullanılmasının ise uzun zaman aldığı ya da bu iş için programlanabilir bilgisayarlara gereksinim olduğu belirtilmektedir (Staley ve Hoag, 1978; Gazilerli ve Berberoğlu, 1979; Staley ve ark., 1984; Bishara ve Jakobsen, 1998; Ling ve Wong, 2006). Bunların içinden, çoklu regresyon yönteminde olduğu gibi büyük uygulama tabloları gerektirmeyen basit regresyon yönteminin ise daha çok uygulama alanı bulduğu görülmektedir (Tanaka-Johnston, 1974; Ingervall ve Lennartsson, 1978; Gazilerli ve Berberoğlu, 1979). Ballard ve Wylie (1947), 441 bireyde, alt dört sürekli keser dişin meziodistal genişlikleri toplamıyla alt çenenin bir tarafındaki sürekli kanin ve premolarların meziodistal genişlikleri toplamı arasındaki ilişkiyi araştırmak üzere yaptıkları bir çalışmada; çoklu regresyon denklemi kullanarak alt santral keserlerin ve bir taraftaki alt 1. moların meziodistal genişlikleri toplamıyla, alt çenenin bir tarafındaki sürekli kanin ve premolarların meziodistal genişlikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve sonuçları Nance in radyografi yöntemi ile karşılaştırmışlardır. Buna göre, ortalama hatanın kendi yöntemlerinde 0.6 mm veya %2.6 olduğunu, Nance in radyografik yönteminde ise ortalama hatanın 2.2 mm veya %10.5 olduğunu gözlemişlerdir. Moorrees ve ark. (1957), sürmemiş sürekli keser, kanin ve premolarların meziodistal genişliklerini tahmin etmek amacıyla süt dişlerinin ortalama boyutlarını kullanarak oluşturdukları nomogram çizelgesinin (Bir kaç değişken arasındaki bağlantının özel çizelge kağıdı üzerinde gösterilimesi) radyografik yönteme tercih edilebileceğini ileri sürmüşlerdir (Nourallah ve ark., 2002). Foster ve Wylie, (1958), Nance in radyografik ölçüm yöntemi ile Ballard ve Wylie nin regresyon denklem yöntemini karşılaştırdıkları çalışmalarında, sürmemiş dişlerin genişliğinin radyografik ölçüm yöntemi ile çok daha doğru bir şekilde

46 tahmin edilebildiğini ve ortalama hatanın radyografik yöntemde 1.1 mm, regresyon denkleminde ise 1.8 mm olduğunu göstermişlerdir. Moorrees ve Reed (1964), 232 çocuk üzerinde yaptıkları bir çalışmada, alt çene süt kanin ve süt molarların kuron genişlikleri toplamı ile alt çene sürekli kanin ve premolarların kuron genişlikleri arasında orta derecede bir korelasyon olduğunu gözleyerek (r=0.57) sürmemiş dişlerin meziodistal genişliğini en doğru tahmin eden yöntemin radyografik ölçüm yöntemi olduğunu belirtmişlerdir (Staley ve Hoag, 1978). Kaplan ve ark. (1977), Amerikalı 104 çocuğun alçı modellerinden ve periapikal filmlerinden elde ettikleri ölçümleri Moyers, Tanaka-Johnston ve Hixon-Oldfather karışık dişlenme analizleri ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, sürmemiş kanin ve premolarların Moyers ve Tanaka-Johnston analizlerine göre hesaplanan tahmini boyutlarının gerçek boyutlarından daha büyük olduğunu; Hixon-Oldfather yönteminde ise tahmini boyutların daha küçük olduğunu ancak Hixon-Oldfather analizinden elde edilen değerlerin yine de gerçeğe en yakın değerler olduğunu belirtmişlerdir. Zilberman ve ark. (1977) ise, sürekli dişlenme dönemindeki 46 İsrailli çocuktan alınan alçı modeller üzerinden kanin ve premolarların kuron genişliklerini ölçerek bunu hem karışık dişlenme dönemindeki periapikal filmlerden elde ettikleri değerlerle hem de Moyers in %75 olasılık değerleri ile karşılaştırmışlar ve radyografi yöntemi ile elde ettikleri değerlerin gerçek değerlere daha yakın olduğunu gözleyerek karma dişlenme döneminde sürmemiş diş boyutlarını tahmin edebilmek için radyografi kullanımının en iyi yöntem olduğunu, diğer yöntemlerin ancak rotasyon, süperpozisyon gibi radyografik ölçümlerin kısıtlandığı durumlarda kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Gardner (1979), sınıf I, sınıf II ve sınıf III maloklüzyonuna sahip 41 çocuğa ait alçı modellerden ve periapikal filimlerden elde ettiği ölçümleri Nance, Tanaka-Johnston,

47 Moyers ve Hixon-Oldfather analizlerinden elde ettiği değerlerle karşılaştırdığı çalışmasında; Gerçeğe en yakın sonuçların Hixon-Oldfather yönteminden alındığını, Analizlerin kombine kullanımı ile gerçeğe daha yakın sonuç alınmadığını, Cinsiyet farkı ya da oklüzyon tipinin 4 yöntemde de tahmini değerlerin doğruluğunu etkilemediğini, Hixon-Oldfather yöntemi dışındaki diğer yöntemlerle elde edilen ölçümlerin gerçek değerlerden daha fazla olduğunu gözlemiştir. Staley ve ark., (1979) karışık dişlenme dönemindeki 83 çocuktan aldıkları periapikal radyografileri ve sürekli dişlenme dönemine ait alçı modellerini kullanarak geliştirdikleri çoklu regresyon analizini Ballard-Wylie, Hixon-Oldfather, Cohen, Stahle ve Tanaka-Johnston analizleriyle karşılaştırdıkları çalışmalarında; kendi yöntemlerinin en doğru sonucu verdiğini, Tanaka-Johnston yönteminin ise en yüksek standart hataya ve en düşük korelasyon katsayısına sahip yöntem olduğunu gözlemişlerdir. Motokawa ve ark. (1987), 119 Japon çocuk üzerinde yaptıkları çalışmada sürmüş sürekli alt keserlerin toplam meziodistal genişliğini kullanarak sürmemiş sürekli alt kanin ve premolarların toplam meziodistal genişliğini tahmin etmek için basit bir regresyon denklemi geliştirmiş ve bu yöntemi Moyers ile Ballard ve Wylie nin analiziyle karşılaştırmışlardır. Araştırmacılar bu yöntemler içerisinde en yüksek korelesyon katsayısının kendi yöntemlerinden elde edildiğini belirterek geliştirdikleri yöntemin klinik kullanıma uygun olduğunu ancak daha doğru tahmin elde etmek için radyografik yöntemlerle beraber kullanılması gerektiğini ileri sürmüşlerdir. Oktay ve ark. (1988), Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı arşivinden alınan 16 erkek ve 34 kız çocuğuna ait model ve periapikal filmleri kullanarak yaptıkları ölçümleri, Staley ve Hoag, Tanaka-Johnston, Moyers analiziyle ve Gazilerli nin Türk çocukları için oluşturduğu tahmin tabloları ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, Staley ve Hoag ile Gazilerli nin tahmin tablosundan

48 elde ettikleri tahmini değerlerle gerçek değerler arasında istatistiksel olarak önemli bir fark olmadığını gözlemişlerdir. Buna karşılık, Tanaka-Johnston denklemi ile Moyers tablolarından elde edilen tahmini değerlerin gerçek değerlerden daha büyük olduğu görüldüğünden bu yöntemlerin kullanımının klinik açıdan sakıncalı olduğuna dikkat çekmişlerdir. Paula ve ark. (1995), 40 Brezilyalı çocuğun sürmemiş sürekli alt kanin ve premolarların boyutlarını hesaplamak için 45 lik oblik sefolometrik film kullandıkları çalışmalarında, filmdeki magnifikasyonu düzeltmek için basit regresyon denklemi geliştirerek kendi tahmin tablolarını oluşturmuşlardır. Elde ettikleri sonuçları Ballard ve Wylie, Carey, Moyers ve Tanaka-Johnston yöntemleri ile karşılaştırdıkları zaman her bir yöntemden elde edilen tahmini ölçümlerin benzer olduğunu ancak en yüksek korelesyonun kendi geliştirdikleri yöntemden elde edildiğini belirtmişlerdir. Yuen ve ark. (1998), 112 Hong Konglu çocuklardan elde ettikleri verileri Moyers, Tanaka-Johnston ve Ballard ve Wylie yöntemleriyle karşılaştırdıkları çalışmalarında bu analizlerin kendi toplumları için uygun olmadığını gözleyerek yeni bir basit regresyon denklemi geliştirmişlerdir. Lima Martinelli ve ark. (2005), karışık dişlenme dönemindeki 30 çocuğun 45 lik oblik teleradyografilerinden elde ettikleri sürmemiş sürekli alt çene kanin ve premolarların boyutlarını, bu çocukların sürekli dişlenme dönemindeki alçı modellerinden elde ettikleri değerlerle karşılaştırmışlar ve alt 1. premoların teleradyografik boyutu ile alt çene kanin ve premolarlar arasında güçlü bir bağlantı olduğunu ileri sürerek basit bir regresyon denklemi geliştirmişlerdir.

49 1.9. Erken Süt Dişi Kayiplarinin Neden Olduğu Oklüzal Problemler İdeal olarak oklüzyon; süt dişlenme döneminden karışık dişlenme dönemine, bu dönemden de sürekli dişlenme dönemine sıralı şekilde geçmektedir. Bu olaylar fonksiyonel, estetik ve kalıcı bir oklüzyonun meydana gelmesini sağlar. Fakat bu sıra herhangi bir şekilde bozulduğu takdirde kalıcı oklüzyonun normal durumunda bazı sorunlar ortaya çıkabilmektedir (Dean ve ark., 2000). Genel olarak, erken süt dişi kayıplarının sürekli dişlenmede maloklüzyonlara neden olduğu kabul edilir. Nitekim, erken süt dişi kaybı olan çocukların, diğer çocuklara oranla 3 kat daha fazla ortodontik tedaviye ihtiyaç duydukları belirtilmiştir (Miyamoto ve ark., 1976; Cuoghi ve ark., 1998). Çalışmalar genel olarak süt molarların erken kaybının neden olduğu sorunlar üzerinde yoğunlaşmış ve bu kayıpların, 1. molarların meziale devrilerek ark boyunda azalmaya ve ön bölge dişlerinin distale hareketine neden olarak arkta çapraşıklık oluşumuna ayrıca yerlerine gelecek sürekli dişlerin arkta yer bulamamasına neden olduğu belirtilmiştir (Miyamoto ve ark., 1976; Lin ve Chang, 1998; Lin ve ark., 2007). Ayrıca, süt dişinin erken kaybedilmesiyle oluşacak yer kaybının alt çenede üst çeneye oranla daha fazla olduğu görülür. Bunun yanı sıra, süt 2. moların erken kaybının süt 1. molara oranla daha fazla yer kaybına neden olduğu görülür. Fizyolojik diş boşluklarına sahip bir arka oranla çapraşık bir arkta ve kapanış ilişkilerinin zayıf olduğu arklarda dişlerin ön arka yönde hareketi kolay olacağı için yer kaybının daha fazla olduğunu belirtmişlerdir (Northway ve ark., 1984; Lin ve Chang, 1998; Tunison ve ark., 2008). Miyamoto ve ark. (1976), 11 yaş veya üzerindeki 225 çocukta yaptıkları bir çalışmada; süt kanin ve süt molarların erken kaybının sürekli dişlenmede maloklüzyona, dişlerde yer değişikliğine ve ön bölgede çapraşıklığa neden olduğunu, bu çocukların daha yaygın olarak ortodontik tedavi gördüğünü ve ortodontik tedavi görme ile erken dönem kayıp diş sayısı arasındaki ilişkinin önemli olduğunu gözlemişlerdir. Tedavi görmemiş çocuklarda yapılan değerlendirmelerde ise kaninin

50 erken kaybedilmesiyle sürekli dişlerdeki maloklüzyon ve malpozisyonlar arasında önemli bir ilişki bulunamazken, ön dişlerdeki çapraşıklıkların doğrudan bu dişlerin erken kaybından kaynaklandığı belirlenmiştir. Süt molarların erken çekiminin ise diş dizisinde ciddi bozukluklara ve sürekli dişlenmede malpozisyonlara neden olduğu görülmüştür. Sürekli dişlenmeye etkisi bakımından süt I ve II. molar kaybı arasında önemli bir fark gözlenmemiştir. Northway ve ark. (1984), süt molarların erken kayıbının alt çenede ortalama 1,7 mm; üst çenede ise 1,2 mm yer kaybına yol açtığını, en fazla yer kaybının alt çenede süt 2. molar kaybında (3,7 mm); üst çenede ise 1. ve 2. süt moların beraber kaybında görüldüğünü belirtmişlerdir (4,3 mm). Lin ve Chang (1998), alt süt 1. moların tek taraflı erken kaybının ark boyu ve ark genişliğinde önemli bir değişikliğe neden olmadığını ancak çekim bölgesinde süt kaninin distale kayması sonucu önemli bir yer kaybı meydana geldiğini belirtmişlerdir. Benzer şekilde Cuoghi ve ark.ları da (1998) alt süt 1. moların erken kaybında sürekli 1. molarların ön-arka ilişkilerinde herhangi bir değişiklik olmadığını, yer kaybının keser ve kaninlerin distale kayması sonucu çekim bölgesinde oluştuğunu belirterek karışık dişlenme döneminde bu dişlerin erken çekimi sonrası yer tutucu kullanılması gerektiğini ileri sürmüşlerdir. Northway (2000), çalışmasında süt molarların birinin ya da herikisinin birden erken kaybının alt çenede ilk üç yıl her sene ortalama 1 mm yer kaybına neden olduğunu, üst çenede ise bu değerin 1,2 mm olduğunu belirtmiştir. Lin ve ark. (2007), üst süt 1. moların erken kaybında çekim bölgesinde oluşan yer kaybının süt kaninin distale, keserlerin ise palatinale doğru yer değiştirmesinden kaynaklandığını ancak ark genişliğinin artmasıyla ark uzunluğunun değişmeden kaldığını ileri sürmüşlerdir.

51 1.10. Karışık Dişlenme Döneminde Koruyucu ve Durdurucu Ortodontik Tedaviler Ortodontik anomalilerin oluşmasının önlenmesi koruyucu ortodonti, henüz başlamakta veya başlamış olan ortodontik anomalinin ilerlemesinin önlenmesi durdurucu ortodonti olarak adlandırılır (Tosun, 2003, s.: 61). Günümüzde birçok ülkede ortodontik tedaviye karşı talep giderek artmaktadır. Bu nedenle popülasyon bazında ortodontik tedbirlerin alınması gereklilik haline gelmektedir (Thilander ve ark., 2001). Koruyucu ve durdurucu ortodontik uygulamalar, özellikle gelişmekte olan ülkemiz koşullarında üzerinde daha da önemle durulması gereken bir konudur. Bu tedavilerin amaçları; 1. Süt ve karma dişlenme döneminde ve özellikle sürekli dişlenmeye geçiş esnasında ortaya çıkan anormal gelişmeleri belirlemek ve bunlarla ilgili tedbirleri almak, 2. Maloklüzyona yol açabilecek erken tüberkül temasları, ağızdan nefes alma, infantil yutkunma, parmak emme, dudak ısırma vb. kötü alışkanlıkları hazırlayıcı faktörleri belirlemek ve ortadan kaldırmak, 3. Çürük kontrolü yapmak ve özellikle meziodistal süt dişi çürüklerini zamanında restore etmek, çürüklerin önlenmesi bakımından diş fırçalamayı öğretmek ve alışkanlık kazanmasına yardımcı olmak. 4. Sürmekte olan sürekli dişlere kavis üzerinde yer açmak ya da çekilmesi gereken süt dişinin altındaki sürekli dişin yerinin kaybedilmemesi için yer tutucu uygulamaktır (Tosun, 2003, s.: 62). Gelişmiş ülkelerde ilerleyen teknolojiyle beraber geliştirilen koruyucu yöntemlerle çürük insidansı azalırken, Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde hala yüksektir. Bu duruma neden olan etkenlerin başında gelir seviyesi düşük ailelerden gelen çocukların ağız hijyeninin yetersiz olması, giderek artan fermante karbonhidrat tüketimi ve bu çocukların diş hekimliği hizmetlerinden, koruyucu uygulamalardan

52 yeteri kadar faydalanamaması gelmektedir (Güngör ve ark., 1999; Öztunç ve ark., 2000; Altun ve ark., 2005). Süt dişlerindeki çürükler, komşu dişlerin mezial ve distal yönde hareket etmesi sonucu meziodistal madde kaybına neden olarak yerlerine sürecek olan sürekli dişlerin yerini daraltırlar. Bu nedenle çürük nedeniyle aşırı madde kaybı olduğu için çekim endikasyonu konulan dişlerin arkta yer darlığına yol açacağı ve yer tutucu planlaması yapılırken çekim öncesi veya sonrasında yer analizlerinin yapılması gerektiği göz önünde bulundurulmalıdır (Terlaje ve Donly 2001; Tunison ve ark., 2008). Ancak süt dişlerinde gözlenen çürükler yalnızca yer kaybına neden olmayıp maloklüzyona da neden olabilmektedir. Örneğin, üst süt molarlar bölgesinde gözlenen diş çürüğüne bağlı yer kaybı sonucu süt dişleri birbirlerine doğru hareket ederken üst 1. molarlar daha fazla meziale kayarak sınıf II maloklüzyona yol açabilirler. Ayrıca yer kaybının miktarına göre yerlerine gelecek sürekli dişlerin farklı pozisyonlarda sürmeleri hatta gömülü kalmaları da söz konusu olabilir. Bu gibi durumlarda uygulanacak en iyi koruyucu ortodontik tedavi; süt dişlerinin konservatif tedavileriyle meziodistal çaplarının korunmasıdır. Koruyucu ortodontik tedavide ikinci aşama eğer süt dişleri erken kaybedilir ise yer tutucu yapmaktır (Ülgen, 2001, s.: 200). Amerikan pediatrik dişhekimliği akademisi 2006-2007 yılında yayınladığı rehberde, erken süt dişi kayıplarında mevcut dişlenmedeki ark boyu, ve/veya ark genişliği ya da ark çapının korunmasının yer tutucu uygulamalarının öncelikli amacı olması gerektiğini belirtmiştir (Tunison ve ark., 2008). Maloklüzyon, kişide yetersiz dentofasiyal estetiğe bağlı psikososyal problemlere, çiğneme, yutkunma, konuşma gibi oral fonksiyon yetersizliklerine ve sıklıkla travma, periodontal hastalıklar veya diş çürüklerine neden olmaktadır. Maloklüzyonların özellikle çocukluk ve ergenlik döneminde kişinin sadece dişsel değil, psikolojik sağlığı üzerinde de olumsuz etkileri bulunmaktadır. Süt veya erken karışık dişlenme dönemlerinde, büyüme ve gelişim sırasında meydana gelen olumlu ve olumsuz değişimler maloklüzyonların teşhisini zorlaştırdığından, karışık dişlenme döneminde ark boyutlarının korunabilmesi için

53 hekimin oklüzyon gelişiminin değişik aşamalarında meydana gelen biyolojik değişikliklerle ilgili bilgi birikimi olması gerekir (Cuoghi ve ark., 1998, Ngan ve ark., 1999; Sandallı ve ark., 2009). Bu nedenle, süt dişlerinin tedavisinden sorumlu olan çocuk dişhekimlerinin de süt ve karma dişlenmenin normal oklüzyon özellikleri ile oklüzal bozuklukların ayrımını yapabilmesi, koruyucu tedavilerin zamanında uygulanabilmesi için normal büyüme ve gelişimin yanısıra bazı temel ortodontik bilgilere sahip olması gerekmektedir (Arya ve ark., 1973; Sandallı ve ark., 2009). 1.11. Amaç Karışık dişlenme dönemindeki yer analizleri için günümüzde en fazla kullanılan yöntemlerinden ikisi Moyers ile Tanaka-Johnston tarafından geliştirilmiştir (Al-Khadra, 1993; Yuen ve ark. 1998; Altherr ve ark. 2005; Tahere ve ark. 2007). Karışık dişlenme döneminde uygulanan yer analizlerinde belirleyici faktör olan diş boyutları bireysel farklılıklar kadar ırksal farklılıklardan da etkilenmektedir (Altherr ve ark., 2005). Moyers ile Tanaka-Johnston yöntemleri günümüzde sıkça kullanılsa da her iki yöntemden elde edilen verilerin Kuzey Avrupalı bireylere ait olmaları bu yöntemlerin farklı etnik kökenli toplumlarda uygulanmasının sorgulanmasına neden olmaktadır (Al-Khadra, 1993; Yuen ve ark. 1998; Jaroontham ve Godfrey 2000). Bu çalışma, sürekli dişlenme dönemindeki kanin ve premolarların meziodistal kuron genişliklerini saptayarak toplumumuzdaki kız ve erkek çocuklara ait referans değerlerinin oluşturulması, Moyers ile Tanaka-Johnston yöntemlerinin Türk toplumuna uygulanabilirliğinin değerlendirilmesi ve toplumumuza uygun standart bir tahmin denklemi oluşturarak karışık dişlenme döneminde alınacak koruyucu önlemler için gerekli önermeleri yapmak amacıyla planlanmıştır.

54 2. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma; Mart-2009 ve Şubat-2011 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı kliniğine başvuran ve İl Milli Eğitim Müdürlüğü nden alınan izinle (04.10.2010 tarih ve 83679 sayı) Ankara Atatürk Anadolu Lisesi nde yapılan taramalarda seçilen 12-17 yaşları arasındaki 40 ı kız, 40 ı erkek toplam 80 çocuk üzerinde gerçekleştirildi. 2.1. Birey Sayısının Belirlenmesi (Power Analizi): Kız ve erkeklerde, alt ve üst çenede kanin ve premolar boyutlarını tahmin etmek üzere alt dört keser diş boyutu ölçümlerinin %5 yanılma payı ile %85 power düzeyinde istatistiksel olarak öneminin belirlenebilmesi için çalışmaya en az 38 kız ve 38 erkek çocuk alınması uygun görülmüştür. 2.2. Etik Kurul Onayı: Araştırma için gerekli etik kurul onayı, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Araştırma Etik Kurulu Başkanlığı ndan alındı (17.03.2009 tarih ve 138/2 sayı). Araştırmaya dahil edilen tüm çocukların ebeveynlerine araştırma hakkında bilgi verilip gerekli izinler alındı ve aydınlatılmış onam formları imzalatıldı (Çizelge 2.1.). 2.3. Birey Seçim Kriterleri Ağız içi muayenede, dişler sayı-şekil anomalisi ve çürük olup olmaması bakımından incelenip, alt ve üst sürekli 1. molarların sentrik oklüzyonda birbirleri ile olan ilişkileri değerlendirilerek sagittal yöndeki molar oklüzyonu belirlendi. Okul taramasında ise ağız içi muayeneler sınıflarda çocuklar dik pozisyonda oturtularak

55 otoklavda (Nüve OT_012, İzmir, Türkiye) sterilize edilmiş steril ayna ve sond yardımıyla gün ışığında yapıldı (Al-Bitar Angle 2008). Klinikte ve okul taramasında tüm muayene işlemleri aynı araştırmacı tarafından gerçekleştirildi. Buna göre: i. Anne ve babası Türk olan, ii. iii. iv. 12-17 yaş arasında (Daimi dişlenme dönemi), Fiziksel ve mental olarak sağlıklı, Çiğneyici sistemin ve oklüzyonun fizyolojik gelişimini etkileyecek herhangi bir sistemik rahatsızlığı, parafonksiyonel bozukluğu veya kraniyofasiyal anamolisi bulunmayan (Frankel ve Benz, 1986; Diagne ve ark., 2003; Durgekar ve Naik, 2009 v. Ağzında 3. molarlar dışındaki tüm sürekli dişleri sürmüş, diş eksikliği ya da makrodonti, mikrodonti gibi gelişimsel veya yapısal diş anomalisi bulunmayan (Gazilerli, 1977; Oktay ve ark., 1988; Schirmer ve Wiltshire, 1997; Jaroontham ve Godfrey, 2000; Diagne ve ark., 2003; Melgaço ve ark., 2006; Al-Bitar ve ark., 2008; Durgekar ve Naik, 2009; Uysal ve ark., 2009), vi. vii. viii. Normal overjet ve overbite gösteren ve sınıf I molar-kanin ilişkisi bulunan (Schirmer ve Wiltshire, 1997; Diagne ve ark., 2003; Tahere ve ark., 2007; Uysal ve ark., 2009), Ortodontik tedavi görmemiş (Al-Khadra, 1993; Hattab ve ark., 1996; Diagne ve ark., 2003; Bernabé ve Flores-Mir, 2005; Melgaço ve ark., 2006; Tahere ve ark., 2007; Al-Bitar ve ark., 2008; Arslan ve ark., 2009; Durgekar ve Naik, 2009; Uysal ve ark., 2009), Ölçüm yapılacak dişlerde, dişlerin mezio distal boyutunu etkileyebilecek herhangi bir arayüz çürüğü, restorasyon, fraktür, atrizyon, abrazyon veya hipoplazi bulunmayan çocuklar çalışma kapsamına alındı (Lavelle, 1972;

56 Frankel ve Benz, 1986; Oktay ve ark., 1988; Al-Khadra, 1993; Hattab ve ark., 1996; Schirmer ve Wiltshire, 1997; Jaroontham ve Godfrey, 2000; Diagne ve ark., 2003; Bernabé ve Flores-Mir, 2005; Melgaço ve ark., 2006; Tahere ve ark., 2007; Al-Bitar ve ark., 2008; Arslan ve ark., 2009; Durgekar ve Naik, 2009; Uysal ve ark., 2009) Hafif derecede çapraşıklık (1-3 mm), diastema ya da rotasyon gibi minör oklüzyon bozuklukları birey seçiminde dikkate alınmamıştır (Schirmer ve Wiltshire, 1997; Uysal ve ark., 2009). Konjenital diş eksiklikleri (3. molarlar dışında) ve diş konturunun bozulmasına neden olabilecek arayüz çürüklerinin belirlenebilmesi için çocuklardan A. Ü. Dişhekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Radyolojisi Anabilim Dalında panoramik radyografi ile A. Ü. Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalında bitewing radyografiler alındı. 2.4. Klinik İşlemler: 2.4.1. Modellerin hazırlanması: Otoklavda (Nüve OT_012, İzmir, Türkiye) steril edilmiş metal ölçü kaşıkları kullanılarak aljinat esaslı hidrokolloid bir ölçü maddesi ile (Hydrogam, Zhermack Clinical, Rovigo, İtalya) çalışma kapsamına alınan çocukların alt ve üst çenesinden ölçü alınıp (Şekil 2.1.) sert alçı (Alston, Atayapı San. Tic. Ltd. Şti., Ankara, Türkiye) dökülerek ortodontik modeller hazırlandı (Şekil 2.2.).

57 Şekil 2.1. Çalışmada kullanılan ölçü maddesi ve alt-üst çene ölçü kaşıkları. Şekil 2.2. Çalışmada elde edilen ortodontik modeller. 2.4.2. Ölçümler: Alt ve üst çenedeki tüm sağ ve sol sürekli keser, kanin ve premolarların (toplam 1600 diş) meziodistal kuron boyutları 0,01 mm hassasiyete sahip dijital bir kumpasla (Mitutoyo Absolute Digimatic NTD12-15C., Kanagawa, Japan) hem model üzerinden hem de doğrudan ağız içinden ölçülerek kaydedildi. Bütün ölçümler aynı araştırmacı tarafından ve aynı kumpasla yapıldı (Şekil 2.3.).

58 Şekil 2.3. Çalışmada kullanılan dijital kumpas. Ölçüm yapılırken dijital kumpas dişlerin okluzal-kesici düzlemlerine paralel, uzun akslarına dik olacak şekilde tutularak dişlerin aproksimal kontakt noktaları arasındaki meziodistal mesafenin en fazla olduğu yerden ölçüm yapıldı (Şekil 2.4., Şekil 2.5). Şekil 2.4. Model üzerinde dijital kumpas ile mesio-distal diş boyutu ölçümü.

59 Şekil 2.5. Ağız içerisinde dijital kumpas ile mesio-distal diş boyutu ölçümü. Dişlerde rotasyon ya da malpozisyon olduğu takdirde, dişin varsayılan mezial ve distal kontak noktaları arasındaki en geniş mesafe ölçülerek elde edilen değer o dişin mezio distal boyutu olarak kabul edildi (Ghose ve Baghdady, 1979; Hattab ve ark., 1996; Arıcı ve Türk, 1999; Brook ve ark., 2009) (Şekil 2.5.). Şekil 2.6. Model üzerinde dijital kumpas ile rotasyonlu dişlerin mesio-distal boyutunun ölçümü. Ölçüm hatalarını kontrol etmek amacıyla, tüm model ölçümlerinin tamamlanmasından yaklaşık 45 gün sonra 15 i kız 15 i erkek olmak üzere rasgele seçilmiş 30 adet model üzerinden 600 dişin ölçümü aynı araştırıcı tarafından tekrarlandı ve ölçümlerin güvenilirliği Sınıf içi Korelasyon Katsayısı ve %95 güven aralığı hesaplanarak incelendi.