Gebelikte Venöz Tromboembolizm Doç. Dr. Arda Lembet Femical Kadın Sağlığı Merkezi Maternal Fetal Tıp Ünitesi
Mekanizma Lokasyon Hastalıklar Arteriel tromboz Aterosklerotik plak rüptürü Sol kalp boşluğu ve arterler Akut koroner sendrom İskemik stroke ( inme ) Extremitede kladikasyo Trombüs içeriği Trombositler Fibrin Tedavi Antiplatelet ajanlar ASA, clopidogrel Venöz tromboz Virchow triadı nedenli Kasların venöz sinusleri Venlerdeki kapaklar Derin ven trombozu Pulmoner Emboli Antikoagulanlar Heparin Warfarin
Kane et al., 2013; James et al., 2006; Simpson et al., 2001; Blanco-Molina et al., 2010 Epidemioloji Tromboembolizm gelişmiş ülkelerdeki maternal mortalite ve morbiditenin önde gelen bir nedenidir. Gebelikte tromboemboli artar %75-80 i derin ven trombozu, %20-25 i pulmoner emboli kaynaklıdır. İnsidansı 0.5-2/1000
T.C. Sağlık Bakanlığı 2015
20% arterial 80% venöz James et AJOG, 2006
20-25% PE 75-80% DVT 20% arterial 80% venöz James et AJOG, 2006
20-25% PE 75-80% DVT 20% arterial 80% venöz James et AJOG, 2006 75-90% LLE 10-12% pelvik 2% üst extremite
Gebelikle ilgili değişiklikler ve VTE Hiperkoagülopati Artmış venöz staz Pelvik venlerdeki vasküler hasar
Risk faktörleri Gebelikte en yüksek risk 3. trimesterda görülür. Postpartum dönemdeki risk gebelik dönemi ile karşılaştırıldığında daha yüksektir. Özellikle ilk üç hafta en riskli dönemdir (DVT riski 5 kat, PE riski 15 kat artar). Jacobsen et al., 2008; Ray et al., 1999; Heit et al., 2005; Pomp et al., 2008; Kamel et al., 2014
Postpartum hafta başına VTE PP VTE % 50 ilk 3 haftada oluşur
RCOG Green-top Guidline No. 37.a; 9 TH ED: ACCP GUİDELİNES
Robertson et al., 2005; James et al., 2006; Jacobsen et al., 2008
Tanı Derin Ven Trombozu Hafif taşikardi Takipne Dispne Alt ekstremitelerde ödem Alt ekstremitelerde ağrı ve ödem Alt ekstremitelerde rahatsızlık ve ödem Baldır çevresinde 2 cm ve üzerinde bir artma, ilk trimesterda başvurma, sol alt ekstremitede yerleşim
Kompresyon Doppler Ultrasonografi Genel populasyonda başlangıç testi Proximal DVT Sensitivite % 97 Spesifisite % 94 Seriel CUS NPV % 98 Asemptomatik gebelerde, US normal, sadece iliak venlerde akım azalması Standart CUS izole iliak DVT de hassasiyet düşük
MR Venografi / Kontrastlı Venografi Kontrastlı ve/veya kontrastsız Pelvik venlerin ek olarak değerlendirilmesi
Chan et al., 1999; Chan et al., 2007 D-Dimer ölçümü Gebelikte D Dimer artar, tanıda yanıltıcı olabilir
Venous Thromboembolism and Antithrombotic Theraphy in Pregnancy, SOGC 2014
Creasy and Resnik., Thromboembolic disease in pregnancy
Pulmoner emboli - Tanı Nefes darlığı, ani başlangıçlı göğüs ağrısı ve öksürük Nefes darlığı ve göğüs ağrısı Hipoksemi, taşikardi, takipne, hemoptizi, terleme, nefes darlığı, taşikardi, hafif sersemlik hissi, ortostatik presenkop ve göğüs duvarı şikayetleri Hipotansiyon ve senkop
Değerlendirmede önemli bir rol oynar. PE Akciğer filmi Normal bulgular veya anormal bulgular. Nadirende olsa alternatif bir tanıya olanak sağlar. En sık görülen bulgular; plevral efüzyon, konsolidasyon ve atelektazi. Ancak non-spesifiktirler. James et al., 2011; Leung et al., 2011
Goldhaber et al., 1999 PE - EKG MI gibi diğer major tanıları dışlamak amacıyla kullanılmaktadır. En yaygın görülen bulgular; ST segment ve T dalgası değişiklikleridir. En spesifik bulgu S 1 Q 3 T 3 Sinüs taşikardi, atriyal fibrilasyon ve sağ dal blokları.
Chan et al., 2007; Liu et al., 2009 PE D-dimer / Kan gazı Negatif prediktif değeri nedeniyle PE şüphesinde kullanılabilir ancak özgüllüğü gebelik haftası ilerledikçe arttığından dolayı tanı koydurucu değeri azdır. P02 ve A-a gradiyenti
PE - Ekokardiyografi %30-40 olguda EKO değişiklikleri olabilir. Hızlı ve kesin değerlendirme ile prognozu belirleme TEE ( Transözefegeal eko ) Sensitivite % 60-80 Spesificite % 95-100
Leung et al., 2011; RCOG: Green top guideline No:37 b 2010 PE Ventilasyon/Perfüzyon Gebe olmayan hastalarda yerini BT anjiografiye bırakmıştır. Sintigrafisi Akciğer filmi normal olan gebelerde ileri tanı koyduruculuğu nedeniyle görüntülemede ilk tercihtir. Riskler??
Leung et al., 2011; RCOG: Green top guideline No:37.b.2010 PE BT Anjiografi Gebelik haricinde PE tanısında standart ilk tanı testidir. V/P sintigrafisi ile karşılaştırıldığında daha az fetal radyasyon riski taşır. İodine bağlı neonatal hipotiroidizm riski? Renal yetmezliği olan hastalarda kontraendikedir.
Stein et al., 2006; Sostman et al., 2008; RCOG green top guideline; No:37b.2010
Creasy and Resnik., Thromboembolic disease in pregnancy
SIGN., Prevention and management of venous thromboembolism 2010 Tedavi Öncesi Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır. Trombofili tetkikleri?
Tedavi Seçenekleri Warfarin Spontan abortus Warfarin embryopatisi %5 SSS anormallikleri %2 Neonatal hemoraji Minor nörolojik disfonksiyon? Direkt II a inhibitörleri: Hayvan reprodüktif tox. Direkt Xa inhibitörleri: Hayvan reprodüktif tox. Pentasakkaridler: Etkisi bilinmiyor
Etki Mekanizmaları Wong et al., 2001
Etki Mekanizmaları Wong et al., 2001
AJAN Xa : II a Mol ağırlığı ( d) Enosaparin 3.8: 1 4,200 Dalteparin 2.7: 1 6,000 Ardeaparin 1.9: 1 6,000 Nadroparin 3.6: 1 4,500
LMWH, UFH ve Fondaparinux Haines et al., 2005; Douketis et al., 2008; Bates et al., 2008; Warkentin et al., 2008
Gebelikte başlangıç tedavisi ne olmalıdır? Mekanik kalp kapağı olan gebeler hariç tedavide ilk seçenek LMWH dir. SOGC; Venous thromboembolism and Antithrombotic Therapy in Pregnancy, 2014
ACOG; Thromboembolism in Pregnancy 2014; SOGC Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in Pregnancy 2014 Kimler tedavi edilmelidir? Gebelik ve postpartum dönemde rutin antikoagülan tedavi önerilmemektedir. Yüksek tromboz riski (mekanik kalp hastalığı) olan ve akut tromboemboli tanısı alan gebe kadınlarda terapotik dozda antikoagülan tedavi kullanılmalıdır!
ACOG Practice Bulletin; Thromboembolism in Pregnancy., 2014
Tedavi Rejimleri SOGC Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in Pregnancy 2014
ACOG; Thromboembolism in Pregnancy 2014
RCOG; Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. 2015
ACOG; Thromboembolism in Pregnancy 2014 Doz ayarlaması ve monitörizasyon Terapötik LMWH günde bir veya iki kez, UFH ise her 12 saatte bir kez uygulanmalıdır. Obez kadınlarda doz ayarlaması ile ilgili kanıta dayalı bir uygulama bulunmamaktadır. Profilaktik antikoagülan tedavi alanlarda rutin olarak monitörizasyon önerilmemektedir.
UFH bolus uygulama sonrası sürekli infüzyon şeklinde devam ettirilmeli, kiloya dayalı normogramlar kullanılarak gerekli doz tahmin edilmeli ve infüzyon aptt 1.5-2.5 sn arasında tutulacak şekilde doz ayarlanmalıdır. Doz ayarlaması ve monitörizasyon Özellikle tromboz tekrar etme riskinin en yüksek olduğu ilk bir ayda akut VTE olgularında LMWH günde iki kez kullanılabilir. Akut VTE olgularında sadece tedavinin ilk ayında anti-faktör Xa aktivitesi ilaç uygulanımından 4 saat sonra 0.6-1.0 U/mL arasında tutulmalıdır.
Doz ayarlaması ve monitörizasyon Gebelik ve postpartum dönemde akut VTE tedavisinde LMWH için anti-faktör XA aktivitesi ölçümü önerilmemektedir.??? Hangi hastalarda bakalım? RCOG; Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. 2015
Heparin allerjisi durumunda hangi antikoagülan ilaç kullanılmalıdır? Fondaparinux (sentetik bir pentasakkarid) aktive faktör Xa nın selektif bir inhibitörüdür.
Baglin et al., 2003; White et al., 2008; Iorio et al., 2010; Bates et al., 2012 Tedaviye ne kadar devam edilmelidir? LMWH veya UFH gebelik süresince ve postpartum dönemde en az 6 hafta süreyle devam ettirilmelidir.
Özel durumlar Ovarian ven trombozu Cerebral venöz tromboz Superfisiyel trombofilebit ART / Ovulasyon induksiyonu OHSS Trombofili taraması yapalım mı?
Horlocker et al., 2010; Bates et al., 2012 Doğumda Antikoagülan Tedavi Terapötik ve/veya profilaktif LMWH gebeliğin son bir ayında kısa yarı ömrü olan UFH ile değiştirilmelidir. Klinik açıdan uygunsa indüksiyondan 24 saat önce terapötik antikoagülasyon durdurulabilir. Acil doğumda; tedavi durdurulur, anti-faktör Xa düzeyi veya aptt düzeyi kontrol edilir, epidural anesteziden kaçınılmalıdır. Epidural anestezi profilaktik dozdan 10-12 saat, terapötik dozdan 24 saat geçtikten sonra uygulanmalıdır.
Sezeryan DVT profilaksisi VTE riski 2 kat artar. Tromboprofilaksi almayan gebe sezeryan doğum öncesi rutin pnömotik kompresyon cihazı önerilmektedir. C/S sonrası profilaksi kime??
Tedavi ve Korunmada İnferior vena cava filtresi Diğer Seçenekler Yatak istirahati, immobilizasyon?? Pozisyon?? Perioperatif korunma Elastik kompresyon çorabı Pneumatik kompresyon cihazları Post trombotik sendrom