FASÎYAL PARALİZİDE A LTIN AĞIRLIK OPERASYONU Cenk GÖRKEN, Reha GENÇOSMANOĞLU, Tahir GÜRLER, Ufuk BİLKAY, Cüneyt ÖZEK, Yalçın AKIN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik m Rekonstrükiif Cerrahi Anahüim Dalı, İzmir ÖZET Fasiyal paralizili hastaların tedavisindeki amaç hem. fonksiyonel hem de kozmetik olarak iyi sonuçlar elde edilmesidir. Günümüzde fasiyal paralizinin tedavisinde çok sayıda değişik operasyon tekniği mevcuttur. Bu makalede hastaların göz fonksiyonlarını korumaya ve komplikasyonlarını önlemeye yönelik "altın ağırlık operasyonu" sunulmuştur. Sunulan tekniğin uygulanması kolay olup, iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar göreceli olarak düşük komplikasyon oranlarıyla elde edilebilmektedir. Oldukça eski bir teknik olmasına karşın yukarıda sayılan özellikleri nedeniyle günümüzde bile ilgi uyandıran operasyondaki klinik deneyimlerimiz belirtilm ekte ve literatür bilgileri ışığında tartışılmaktadır. Anahtar Kelimeler: Fasiyal paralizi, altın ağırlık SUMMARY Gold Eyelid IVeights in Patients with Facial Palsy The goals of reconstruction in patients with facial palsy are both functional and aesthetic. Today there are numbers of different operations in the treatment of facial palsy. This paper discusses the use of gold eyelid weight for the treatment of ocular complications in the mentioned disease. This technique is simple to perform, produces good functional and aesthetic results and incidence off complications are relatively low. Because of these features there is a reneıued interest in this old operation. Our clinical experience is presented. Key Words: Facial palsy, gold eyelid weight Fasiyal paralizi, etkilenen mimik kaslarında yarattığı inalctivite nedeniyle hastaların yüzünde c id d i d e f o rm ite le r o lu ş tu ru r. O lu şa n deform iteler yüz asim etrisi gibi hastayı estetik olarak etkilem enin yanında göz gibi önem li bir organda da fonksiyonel bozukluklara yol açar. F asiyal p a ra liz İli b ir h a s ta d a göz p r o b le m le r in in te d a v is i, fo n k s iy o n u n korunm ası, sem ptom ların hafifletilmesi ve dış görüm ünde düzelm e sağlanm asına yöneliktir, an cak b irin c i am aç k o m p lik a sy o n la rın önlenm esidir. P ara litik o rb ik ü laris oküli ad elesın in antagonize edem ediği ve böylece göreceli bir hiperaktivite kazanan levator p alp eb ra kası lagoftalmusa neden olur. Bunun sonucu oluşan k o rn eal ek sp o ju r k ö rlü k le so n u çlan abilen k o rn eal erozyon ve enfeksiyonlara zem in hazırlar. Alt göz kapağının felci sonucu alt göz 198 kapağı, punktum ve globun yakın ilişkisinin bozulması, alt göz kapağının gevşekliğine ve ek tro p io n a yol açar. F o n k siy o n u n u yerine getirem eyen alt göz kapağı göz yaşı pom pa mekanizmasını da bozar. Bu sekonder korneal irritasyon sonucu daha da a rta n göz yaşı sekresyonunun orta hattan akmasıyla karakterize epifora ile sonuçlanır. L agoftalm us, ek tro p io n ve epifora gibi fonksiyonel soru n ların yam sıra hastalar tam olarak kapanmayan, etkilenm eyen taraftakinden d ah a büyük o larak alg ılan an ve m im ik hareketlerini yansıtam ayan gözden psikolojik olarak da rahatsız olurlar. Fasiyal paralizinin sekeli olan bu durum un altın ağırlık ile tedavisi ilk kez Sheehan ö ) tarafında 1927'de 'O rbitanın Plastik C errahisi adlı kitabında tanım lanm ıştır. Yazar bu amaçla paslanm az çelik m esh kullanım ını önerm iştir. O Dergiye Geliş Tarihi: 28.07.1995 Düzeltme Sonrası Kabul Tarihi: 28.11.1995
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3 tarihten bu yana değişik m ateryaller bu işlem için kullanılmıştır. Bunların arasında tantalum mesh altın <3'5) sayılabilir, ancak günümüzde; yüksek özgül ağırlığı, iyi renk uyumu, kolayca b ü k ü leb ilirliğ i, reak siy o n o lu ştu rm a m a sı nedeniyle altın en çok tercih edilen inıplanttır (6). Bu çalışm ad a fasiyal p a ra liz id e göz koruyucu y ö n tem lerd e n olan altın ağırlık operasyonu 5 vaka nedeniyle sunulacaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Kliniğimizde 1987 yılından itibaren 5 vakaya toplam 6 operasyon uygulandı. V akaların üçü erkek, ikisi kadındı. O lguların tüm ünde fasiyal paralizi periferik tipte ve yüzün sol yarısında yerleşimliydi (Şekil 1). Etyolojide, üç olguda id io p atik palsi, bir vakada kulak tü m ö rü nedeniyle geçirilm iş operasyon, bir olguda m u sk u lo ap o n ö ro tik fibrom atozis m evcuttu. Fasiyal paralizi ile operasyon arasında geçen süre iki ay ile üç yıl arasında değişm ekteydi (Tablo 1). Operasyon 5 vakada tek başına, bir vakada b u k k al bölgeye te m p o ra l ad ele transpozisyonu ile birlikte uygulandı. Tablo 1: H asta Cinsiyet Patoloji Fasiyai paralizi ile operasyon arasında geçen sûre 1 K Sol-Muskuloaponö- rotik fibromatozis 2 E Sol kulak tümörü operasyonu Kullanılan ağırlık (gr) 2 ay 0,8 3 yıl 1 3 E Sol idiopatik palsy 2 yıl 0.6 4 E Sol idiopatik paisy 1 yıl 1.2 Şekil 1: TabloTdeki 4 no'lu hastanın preoperatîf görünümünde, sol periferik fasiyal paraliziye bağlı deformiteler, kornea! ekspojur ve Bell fenomeni izlenmekte. OPERASYON TEK N İĞ İ Üst palpebrada supratarsal kıvrıma yapılan transvers insizyon ile girilerek orbikülaris oküli kası, lifleri boyunca split edilir ve tarsal plağın sü p e rfisia lin d e h a z ırla n a n p o şa im p la n t yerleştirilir (Şekil 2). im p la n t göz kapağının ' 5 K Sol idiopatik palsy 3 yıl 0.7 Kullanılan altın im plantlar hastalar için özel olarak sipariş edilerek hazırlandı. İm plantlar 0,5-1 gram arasında değişen ağırlıkta (Tablo 1), 0.8x1x0.2 cm ebadında ve glob eğimine uygun olarak tasarlandı. Kullanılacak im plantm ağırlığı hasta ayakta ya da o tu ru r pozisyonda iken üst göz kapağı cildine geçici o larak y ap ıtırılan d en em e i m p l a n t l a r ı y l a b e l i r l e n d i. P ito z is oluşturm aksızm göz kapağının tam olarak kap an m asın ı sağlayan im p lan t otoklav ile sterilize edilerek hazırlandı. Şekil 2: Aynı hastaya altın ağırlık yerleştirilmesi sırasındaki görünüm, supratarsal insizyon, oluşturulmuş cep ve cebe konacak altın ağırlığın intraoperatif görünümü 199
ALTIN AĞIRLIK OPERASYONU santralinde ve alt ucu göz kapağı kenarının yaklaşık 3 m m superiorunda yer alır. îm plant üzerinde önceden hazırlanmış delikten geçirilen absorbe olmayan bir sütür ile tarsal plağa fıkse edilir. O rbiküler adale em ilebilen sütürlerle, cilt absorbe olm ayan sütürlerle kapatılır. BULGULAR O perasyon sonrası erken dönem de hiçbir hastada enfeksiyon, im plant reddi ya da yara açılm ası so ru n la rı g ö rü lm ed i. O perasyon sonrası h asta uyum u ve alm an kozm etik sonuçlar m em nun ediciydi (Şekil 3). Hastaların sem ptom larında belirgin gerilem e saptandı. A ncak b u k k al b ö lg ey e te m p o ra l ad ele tran sp o z isy o n u ile b irlik te altın ağ ırlık yerleştirilen hastada operasyondan bir ay sonra altın ağırlık ekspoze oldu. Yara iyileşmesini takiben aynı im plant yerine sorunsuz olarak yerleştirildi. Şekil 3: Hastanın erken posîoperatîf dönemde üst göz kapak fonksiyonlarındaki düzelme gözlenmekte H astaların takip sü releri 6 ay ile 8 yıl a ra s ın d a d e ğ iş m e k te d ir. G eç d ö n e m tak ip lerin d e h astaların sorunsuz oldukları saptandı. TA RTIŞM A Fasiyal p aralizili h a s ta la rd a k o rn e al ekspojur ve göz k ırp m a refleksinin kaybı nedeniyle göz kom plikasyonları gelişme riski yüksektir. Genellikle etkilenen gözde kuruluk hissi, kızarıklık ve sulanm a m evcuttur. Korneal erozyon, enfeksiyon ve hatta körlük gibi ciddi kom plikasyonlar gelişebilir. Bu kom plikasyonların düzeltilm esine ve felçli yüzün reanim asyonuna yönelik çeşitli operasyonlar tanım lanm ıştır. B unların arasında p rim e r s in ir tam iri, cross-fasiyal sin ir grefdenm esi, hypoglosso-fasiyal sinir transferi, tem poral kası tam iri ve serbest innerve kas tran sferi sayılabilir. T üm bu operasy o n lar kom plike, zam an alıcı ve h er zam an istenilen so n u c u n a lın m asın ın m ü m k ü n o lm adığı am eliyatlarıdır Ğ), Daha basit, sonucu önceden kestirilebilen lokal girişim ler hastaya uzun dönem de daha fazla yarar sağlayabilir L ag o fta lm u s ve b u n a b ağ lı k e ra tit tedavisinde tarso raf ilk tercih edilen lokal operasyonlardan biridir, ancak görm e alanının d a ra lm a sı ve g erçek b ir re a n im a sy o n sağlanam am ası gibi sakıncaları m evcuttur (8>. G özkapaklarım n kapanm asını sağlam ak için u y g u lan an m ek an ik y ö n te m le r ara sın d a gözkapağı m ıknatıslarının yerleştirilm esi ^, silikon askı im planüarı Ğ )} palpebral tel yaylar ĞĞ, ve üst gözkapağm a ağırlık yerleştirilm esi sayılabilir. D iğ erlerin in için d e belki de en kolay uygulanan olması Ğ2)j daha az kom plikasyon görülm esi ve son derece iyi sonuçlar vermesi nedeniyle üst göz kapağına ağırlık yerleştirm e operasyonları günüm üzde dahi popülaritesini korum aktadır. Üst göz kapağındaki ağırlığın arttırılm ası aşağı bakış ve istemli ya da refleks göz kapanm ası sırasın d a gevşeyen levator palpebra superior kası üzerindeki yerçekim ini arttırarak kapağın kapanm asını sağlar. Altın ağırlık operasyonunda elde edilm ek istenen ideal sonuç istemli olarak ve uykuda göz kapağının tam kapanması, minimal pitoz ve göz kırpm a hareketinin sim ilasyonudur ( 1 2 \ O ldukça kolay bir teknik olm asına karşın bazı tem el n o k ta la rın iyi b ilin m esi ve uygulan m ası g e re k m e k te d ir. G ü n ü m ü zd e ortasında tek delik b ulunan, stan d art 1 gr ağırlığında (Thackray, Leeds, U.K.) ve m ultipl delikli, 0.6*1.6 gr arasında değişen ağırlıklarda hazır im p lantlar b u lu n m ak tad ır (M eddeve, California). Ancak bu tip im plantlar herangi bir d en tal p ro te z la b o ra tu a rın d a da kolayca yaptırılabilm ektedir. Yapım tekniği Barclay ve R o b e rts O) ta ra fın d a n d e tay lı o lara k bildirilmiştir. Hasta için uygun ağırlığın denem e yanılm a yoluyla b e lirle n e re k uygulanm ası 200
Türk Plast Cer PerK (1995) Cilt: 3, Sayı: 3 kom plikasyonların ö nlenm esinde faydalıdır. Lui, b u y ö n tem le b e lirle n e n uygun ağırlıktaki im plantm denem e sahasında en az 30 dakika üst göz kapağında bırakılması gerektiğini belirtm ektedir. Altın ağırlığın bu kadar uzun süre tutulm asının levator yorgunluğu bulunan hastalarda ikincil revizyonları önleyebileceği bildirilm iştir (8 K Gözün kapanm ası için yeterli olanın bir üstünde ağırlık kullanımım savunan yazarlar olmasına karşın ağırlığın arttırılması ile im p lan tm ekpoze olm a riskinin büyüdüğü unutulm am alıdır. İm plant göz kapak kenarının yaklaşık 3-4 m m üstünde oluşturan supratarsal poşa d3) m üm kün olduğunca derin yerleştirilm eli ve yer değiştirmesinin engellenmesi için tarsa fikse edilm elidir. Bu am açla en az b ir delikli im p lantlar k ullanılm adır. K een (I4) kendi kullandığı üç delikli M eddev ağırlığının bu açıdan daha güvenilir olduğunu savunmaktadır. İm plantm absorbe olm ayan sü tü rlerle tarsa fiksasyonu fibröz d o k u o lu ştu rm ak ta ve im plantm yer değiştirm esini Önlemektedir. U ygulanacak altın ağ ırlığ ın m ü m k ü n o l d u ğ u n c a in c e y a p ılm a s ı g ö z kom plikasyonlarının önlenm esinde faydalıdır. K ornea eğim ine uygun olarak bükülem eyen kaim ve yassı bir im plantm korn ea üzerine yaslanarak astigm atizm e yol açabilir ds). SO N U Ç Altın ağırlık uygulam ası basit ve efektif olm ası nedeniyle lokal girişim ler arasında günüm üzde yeniden ilgi uyandıran bir girişim özelliğ in d ed ir G örm e alanını etkilem ez. Fasiyal paralizinin rehabilitasyonuna yönelik diğer kom plike operasyonların uygulanm asını engellemez. Geri dönüşüm lü bir operasyondur. H erhangi bir kom plikasyon gelişmesi halinde im p lan t çıkarılıp y en id en y erleştirileb ilir. Fasiyal sinirin aktivitesinin yeniden kazanıldığı d u ru m la rd a kolayca çık arıla b ilir. Y atar pozisyonda palpebral yay ya da m ıknatısların aksine etkinliğinde azalm a oluşsa da bu tip ım plantlarda görülen m ekanik h ata olasılığı yoktur. O perasyon tek seanslı olup sonucunu önceden kesin bir netlikte bilmek m üm kündür. Uzun süreli rehabilitasyon gerektirm ediğinden diğer kapsam lı am eliyatların tersine hastanın uyum u çok önem li değildir. Bu yüzden yaşlı ve ço c u k la rd a d a ra h a tlık la u y g u lan ab ilir. Ö n ced en b elirtilen tem el n o k talara dikkat ed ild iğ i tak d ird e g ö receli o larak düşük kom plikasyon oranlarıyla iyi fonksiyonel ve kozm etik sonuçlar alınabilir. KAYNAKLAR 1. Sheehan, J.E. Plastic Surgery of the orbit. New York Macmillan Company 1927. 2. Sheehan, J.E. Progress in correction of facial palsy with tantalum wire and mesh. Surgery. 27: 122,1950, 3. Smellİe, G.D. Restoration of the blinking reflex in facial palsy by a simple lidload operation. Br. J, Plast. Surg. 19: 279, 1966. 4. Barclay, T., Roberts, A.C. Restoration of movement to the upper eyelid in facial palsy. Br. J. Plast. Surg. 22: 257, 1969. 5. Jobe, R.P. A technique for îid loading in the management of the lagoplıtalmus of facial palsy. Plast. Reconstr. Surg. 453: 29, 1974. 6. Chapman, P,, Lamberty, B.G.H. Results of upper lid loading in the treatment of lagopthalmus caused by facial palsy. Br. J. Plast. Surg. 41: 369, 1988 7. Kelly, S.A., Sharpe, D.T. Gold eyelid weights in patients with facial palsy: a patient review. Plast. Reconstr. Surg. 89: 436, 1992. 8. Pickford, M.A., Scamp, T., Harrison, D.H., Morbidity af ter gold weight insertion into the upper eyelid in facial palsy. Br, J, Plast. Surg. 45: 460, 1992. 9. Mühlbauer, W.D,, Segeth, H., Viessman, A. Restoration of lid function in facial palsy with permanent magnets. Chirurgie Plastica 1: 296, 1973. 10. Arion, H.G., Dynamic closure of the lids İn paralysis of the orbicularis muscle. International Surgery. 57: 48, 1972. 11. Morel-Fatio, D., Lalardrie, J.P. Paîliatİve surgical treatment of facial paralysis. The palpebral spring. Plast. Reconstr. Surg. 33: 446, 1964. 12- Liu, D. Gold weight lid load as a secondary procedure. Plast. Reconstr. Surg. 87: 854, 1991. 13. Jobe, R. The use of gold weights in the upper lid (Letter). Br. J. Plast. Surg. 46: 343, 1993. 14. Patel, B.C., Flaharty, P., Anderson, R.H. Morbidity after gold weight insertion (Letter). Br. J. Plast. Surg. 46: 343, 1993. 15. Keen, M. Gold eyelid weights in patients with facial palsy (Letter). Plast. Reconstr. Surg. 90: 1121, 1992. 201
TARTIŞMA I ASİ YAL PAR AT İZİ DF ALTIN AĞIRLIK OPERASYONU Cenk GÖRKEN, Reha GENÇOSMANOĞLU, Tahir GÜRLER, Ufuk BİLKAY, Cüneyt ÖZEK, Yalçın AKIN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dair, İzmir Değerlendirme: Doç.Dr. G ürhan Özcan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Cerrahi AD Ankara Yazar (1ar) periferik fasiyal paralizili beş hastada göz kapağına altın ağırlık yerleştirerek başarılı sonuç elde ettiklerini ifade etm ektedir, A ltının eskiden b eri bilinen m ükem m el bir in ert m adde olması, cerrahi p ro sedürün lokal anestezi altında çok pradk uygulanabilirliği, ve fonksiyonel sonucun iyi olması nedeniyle bu teknik fasiyal paralizili göz kapağında 1991 yılından bu yana s ta n d a rt teknik olarak tarafım dan uygulanmaktadır. Bu teknikte altının hazırlanm a şekli önem li bir detaydır. Piyasada kullanım a hazır p lak lar olm asına rağm en, yazarın h astalara özel im p lan t hazırlattığı anlaşılmaktadır; bu bizim de izlediğimiz yoldur. Bir diş protez laboratuarında önce göz kapalı pozisyondayken ü st kapakta glob eğim ine uygun ve üst tars boyutlarında akriliğe şekil verilerek bir m odel hazırlanır, bunu eğitilen bir la b o ra tu a r teknisyeni yapabilir. Biz altın im plantın tars şekil ve boyutlarında olması ve tüm kapağa yayılm asının uygun o ld u ğ u n u düşünüyoruz. D aha so n ra bu m odele göre istenilen ağırlıkta altın im plant hazırlanır. Göz k a p a lı k o n u m d a ik e n im p la n t eğim i şekillendirildiğinden göz kapağı açık konum a gelince Özellikle laterald e im planta ait b ir çık ın tı oluşm akta ve deride çok aşikar belli olmaktadır. B unun nedeni gözün açık ve kapalı durum larında kapak eğim inin eşit olmamasıdır. B unu dikkate alarak teknisyen hazırladığı im plantın hem medial hem lateral uçlarım bir m iktar büker. İm plant ağırlığı açısından herkesin hem fikir olduğu b ir ağırlık yoktur. Yazarın am eliyat öncesi kullandığı denem e ağırlıkları ile geçici olarak b ir fikir ed in ilm ek le b irlik te, bu ağırlıkların kalıcı im plant açısından yeterli fikir verm ediğini düşünm ekteyiz. H asta için yeterli k a p a n m a y ap tığ ın ı d ü şü n d ü ğ ü m ü z bazı im p la n tla r 6 ay s o n ra ö zellik le akşam yorgunluğu sırasında (Müller etkisinin azalması ile) aşırı pitoz yapm ıştır. H alihazırda erişkin h a s ta la rd a ru tin o la ra k 2 g m ağ ırlık hazırlatm aktayız. 2 gm. 'dam h afif olan im p la n tla rd a k ap ağ ın k ap anm ası ya tam olmamakta, ya da kapağın kapanm a süresi çok uzamakta, böylelikle kapak fonksiyonu yetersiz kalm aktadır. İm p lan tın yerleştirilm esi veya çıkarılm ası gibi o p e ra tif d etay lar yazarın uygulaması gibidir:' Ancak biz im plant ta delik açtırm a m a k ta ve im p la n tın ta rsa tesp it edilm esinin gereksiz olduğunu düşünmekteyiz. Altın ağırlık uygulaması optim um hazırlıklar y erin e g e tirile re k y ap ıld ığ ın d a k o rn eay ı korum ada çok yararlı b ir p ro se d ü r olm akla b irlik te fasiyal p a ra liz in in göz k ap ağ ı d efo rm ite le rin in b ü tü n ü n e etkili değildir. B unlar içinde belki de en önem li olanı alt kapaktaki sarkm adır. Kanımızca alt kapak için en yararlı yöntem uygun bir kıkırdak destektir ve altın im plant ameliyatıyla rahatlıkla kom bine edilebilir. Y azarın da b aşın d an b eri belirttiği gibi p ro s e d ü rü n b a s it o lm ası göz k ap ağ ı am eliyatlarında gösterilm esi g ereken asgari titizlikten ö d ü n verilm esi anlam ına gelmez. Fasiyal p aralizin in göz kapağı p ro b lem leri günüm üzde hala fonksiyon ve estetik olarak bir cerrah i so ru n d u r. Yazar (1ar) altın ağırlık uygulam ada ki titiz çalışm aları nedeniyle kutlanm ayı haketm işlerdir. 202
E D İT Ö R E m e k t u p Sayın Editör, Dr. M. Nebil BOZDOĞAN ve arkadaşlarının yazdığı ve Türk Plastik C errahi Dergisi'nin 3.Cilt 1.Sayısında yayınlanan "Süperom edial derm oglandüler pedikül yöntem i ile küçültm e mammaplasti" adlı makaleyi okudum. Değerli m eslektaşlarım ı bu güzel yayınlarından dolayı kutlarım. Ben de, redüksiyon m am m aplastilerde 12 senedir yanında ihtisasını yaptığım hocam Dr. Toom es'in modifiye ederek uyguladığı süperom edial tekniğini kullanm aktayım (1,2). Yazarın kullandığı teknik ile kullandığımız yöntem arasında fazla bir farklılık yoktur. Farklar kısaca şöyle özetlenebilir: 1. Çizimler hastaya özel yapılmakta herhangi bir patern (örneğin ström beck veya wise paterni) kullanılm am aktadır. 2. A reola yeri ameliyat başında değil, pedikül deri altına göm üldükten sonra intra operatif tekrar ölçüm ler yapılıp, en uygun yer saptandıktan sonra açılm aktadır. Böylece sim etri daha iyi sağlanabilm ektedir (1,2). Ancak anılan m akaledeki bazı belirsizlikleri ve m uayene sonuçlarını burada tartışm adan geçem eyeceğim; 1. Ameliyat içi kanam a m iktarları ve ortalam a m iktar verilmesine rağm en, bunların nasıl tesbit edilip hesaplandığı belirtilm em iştir. Burada preop ve postop hem oglobin değerleri verilmesi daha uygun olabilirdi. 2. Meme altı skar hipertrofisi ancak iki olguda görülmüş. Bu tabii ki sevindirici düşük bir oran olmasına rağm en hepim izin bildiği gibi, ırkımızda ne yazık ki bu oran çok daha yüksektir (3). 3. Nipple duyusu testlerinin kaç hastada yapıldığı ve p o stoperatif takipleri belirtilm em iştir. 4. Laktasyon fonksiyonları araştırılm am ıştır. 5. Kaç hastam n yapılan küçültm eden m em nun olduğu belirtilmemiştir. 6. P o sto p eratif revizyon yapılıp yapılm adığı, yapıldı ise kaç h astad a n eler yapıldığı anlatılm am ıştır. 7. Süperom edial pedikül ilk olarakl930 yılında Schwarzman (4) tarafından tanım lanm asına rağm en o tör çok daha geç 1975 yılında ilk olarak O rlando tarafından yapıldığım varsaymıştır. 8. Süperom edial pedikül kanlanm ası kendi tecrübelerim e göre de çok iyi olm asına rağm en otörün belirtiği gibi her vak a da uygulanabileceği hatta çok daha ileri gidip sonuçta: "büyüklük ve sarkıklık nedeni ne olursa olsun güvenle kullanılabilir" tezine katılmıyor, sonuçta gigantom astilerde free nipple tekniğinin (Thorek 1922) seçilm esinin daha uygun olacağını düşünüyorum. Yukarıda tartıştığım hususlara rağm en süperom edial tekniğinin diğer yöntem lere göre, hele uygun olgularda, çok iyi neticeler verdiğini biliyor ve bu tekniği uygulayan m eslektaşlarım ın artm asından m em nunluk duyacağım ı vurguluyorum. 1. Toomes J., Köbisch, P. Neue Aspekte der M am m arekonstrüktion unter besonderer Berücksichtigung des H autm m antels. Berlin; Papyrus Druck, 1982 2. Özsoy, Z., Meme Küçültme l.v akıf Guraba Tıp Kongresi, Estetik ve Plastik Cerrahide Meme Paneli, H otel A rm ada, İstanbul, 1994. 3. Lem perle, G., Nievergelt, S. Plastische M am m achirurgie. Berlin: Springer Verlag 1989. 4. Scharzm ann, E. Die Technik des M ammaplastik, Chirurgica, 2;932, 1930 Op. Dr. Zafer özsoy Vakıf G uraba Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği 34296 Çapa / İSTANBUL 203
I A 1 M I S a y ın E d itö r, Türk Plastik Cerrahi Dergisi'nin 3.Cilt 1.Sayısında yayınlanan "Süperom edial derm ogland pedikül yöntem i ile küçültm e ınammaplasti" başlıklı makale ile ilgili Dr. Zafer Özsoy'un görüş eleştirilerini değerlendirdim. Dr. Özsoy m ektubunda Dr. Toom es'in Sdrvvarzman'dan modifiye ederek kullandığı tekni süperom edial pediküllü küçültm e m am m aplastisi tekniği ile fazla farklarının olm adığı şeklir yorum yapm aktadır. Ancak bu m ektuptan eleştirm enin kullandığı teknik hakkında sağlıklı bilg sahip olmak m üm kün değildir ve araştırıldığında eski tarihli, bölgesel yayınlar olması nedeni. kaynaklara ulaşmak m üm kün olmamıştır. Süperom edial pedikül tekniğinin O rlando (1) tarafından kez yayınlandığı 1975 yılı tarihli m akalesinin referansları da incelendiğinde Dr. Özsoy'un verd referanslara raslanmam ıştır. Eğer iki teknik gerçekten aynı veya çok benzer ise, eleştirm enin ve İsı anılan diğer otörlerin, bu tarihi yanılgıyı düzeltm ek için O rlando'yu ve British Journal of Plas Surgery'nin editörlüğünü uyarmaları gerekm ektedir. Eleştiriler ile ilgili görüş ve yanıtlarım aşağıda özetlenmiştir. 1. P eroperatif kanam a m iktarı standart kurallarla belirlendiğinden ve bu çalışma bir klin: değerlendirm e olduğundan kan kaybı belirlem e yöntem i yeniden anlatılm am ıştır. 2. Skar oluşması, bilindiği gibi kullanılan yöntem, atravm atik teknik, sütür m alzem eleri git tem el faktörden etkilenm ektedir ve alınacak tedbirler ile en aza indirgenm esi m üm kündür. Ayrıç ırkımıza ait yüksek bir hipertrofik skar insidansm dan bahseden bilimsel çalışmaya rastlanm am ıştır. 3. Ameliyat sonrası değerlendirm elerde areola duyusunda azalma saptandığı ve 8 aylık tâki]: sonunda %80 hastada bu fonksiyonun norm ale döndüğü m akalemizde belirtilm iştir. 4. Am eliyat öncesi hastalar laktasyon kaybı konusunda tüm üyle bilgilendirilm iş, ancat laktasyon fonksiyonunda m eydana gelebilecek değişiklikler bu çalışmanın amacı dışında bırakıldığı için karşılaştırm alı b ir çalışma yapılm am ıştır. 5. A m eliyat sonrası sonuçların hastalar tarafın d an tatm in edici b u lu n d u ğ u m akalede belirtilm iştir. 6. Bu çalışmaya dahil edilen hastalarda revizyon gereksinim i olm am ıştır. 7. Bu eleştiri ile ilgili, yanıtımızın girişinde açıklama yapılmıştır. 8. Bu çalışmaya dahil edilen hastalarda m em e başına çıkarılan ortalam a doku m iktarı 1700 gram ve areola transpozisyonu en çok 16 cm olarak gerçekleşmiştir. Finger ve arkadaşları (2) yine bir m em e için en çok 4100 gram doku eksizyonu ve 30 cm areola transpozisyonu yaptıklarını yayınlam ışlardır. Bizim m akalem izde bu yöntem in serbest areola grefti yöntem inin sınırlarını zorladığı ifade edilmekte, ancak "büyüklük ve sarkıklık nedeni ne olursa olsun güvenle kullanılabilir" ifadesi yer alm am aktadır. "Büyüklük ve sarkıklık ne derecede olursa olsun güvenle kullanılabilir" cümlesi ile beslenm esinde problem görülürse, areolam n, deepitelize derm al yatağa, kolaylıkla tam kalınlıkta deri grefti olarak nakledilebileceği şansının varlığı ifade edilm ek istenm iştir. Em niyet subabı olarak değerlendirilebilecek serbest grefte dönebilm e kolaylığı nedeniyle teknik güvenle kullanılabilm ektedir. E O rlando, J.C., Futhrie, R.H. The süperom edial dermal pedicle for nipple transposition. Br. J. Plast. Surg. 28:42, 1975. 2. Finger, R.E., Vasquez, B., Drew, S.G., Given, S.K. Süperom edial pedicle technique of reduction m ammaplasty. Plast Reconstr. Surg. 83:3, 1989. Op. Dr. Nebil Bozdoğan Sosyal Sigortalar K urum u Hastanesi Plastik ve R ekonstrüktif Cerrahi Kliniği ANKARA 204