MESLEKSEL ASTIM SPESİFİK PROVOKASYON Prof. Dr. Emel Kurt Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Allerji Bilim Dalı
Konuşma akışı 1. Tanım-sınıflama 2. Tanı özellikleri 3. Spesifik provokasyon (örneklerle)
1. Tanım-sınıflama İşle ilişkili astım Mesleksel Astım İş ortamındaki özel bir ajanla ortaya çıkan değişken havayolu daralması İşte artış gösteren astım Latent dönem Olmadan Non immünolojik (İrritana bağlı astım) Latent dönemle (Immünolojik) IgE ile (Çoğu YMA) IgE siz (Çoğu DMA)
1. Etmenler Yüksek MA: >5 kd Büyük molekül ağırlıklı protein ve gliko proteinler=hayvan, bitki, mikrobiyal kaynaklı. Biyolojik kaynaklardan Düşük MA: Doğal veya yapay kimyasallar: İmmunolojik cevap için makromoleküllere bağlanmalı= Hapten (izosiyanat, asit anhidrit, akrilat). Meyer JD. Occup Med 2001; 51 Kopfferschmit Kubler MC. Eur Respir J 2002 ;18.
YMA maddeler Ajanlar Çalışma alanları Hayvanlar Evcil hayvanlar Çiftçi, veteriner, et işleyiciler Kuşlar Kümes uğraşanları, kuş besleyiciler Yarasa, fare, kobay Laboratuvar çalışanı Deniz ürünleri İstiridye yetiştiriicisi Balık Yetiştiricisi Kitap yapıştırıcıları, postane çalışanları İpek böceği İpek üreticileri Tahıl akarları, pamuk kurdu Tahıl işleyici ve depolayıcı, fırıncı Karides İşleyici Yengeç İşleyici Bitkiler Buğday Çiftçi, tahıl işleyici Hububat Çiftçi, fırıncı Çavdar Fırıncı Castor bitkisi Yetiştiricisi Kahve çekirdeği Yetiştiricisi, işleyici Tütün tozu Sigara işleyici Çay İşleyicisi Pamuk, keten, kenevir Tekstil işçisi Bitki sakızları Akasya Baskı Tragakant Basım Karaya
YMA maddeler Ajanlar Çalışma alanları Odun tozu Batı kırmızı sediri Ağaç işleyici Lübnan sediri Ağaç işleyici Maun Ağaç işleyici Kızıl ağaç Ağaç işleyici Meşe Ağaç işleyici Sandık ağacı Ağaç işleyici Dut ağacı Ağaç işleyici Boyalar Antakinon Fabrika boyası Karmin Kozmetik, boyalar Parafenil diamin Kürk boyacısı Hekzafiks parlak sarı Boya üreticisi Drimaren parlak mavi Boya üreticisi Sibakrom parlak kırmızı Boya üreticisi Kına ekstresi Güzellik uzmanı Enzimler Pankreas ekstersi İlaç çalışanı Basillus subtilis Deterjan üreticisi Papain Gıda işleyici Tripsin Plastik ve kauçuk çalışanı Flaviastaz İlaç çalışanı Bromelain Gıda işleyicisi Pektinaz Gıda işleyici Eritme Yumuşak kaynak Kaynakçı, elektrik işçisi
DMA maddeler (MA da %40) Madde Risk altındaki iş alanı İzosiyanatlar Toluen diizosiyanat Poliüretan, izolasyoncu, çatıcı, inceltici Difenilmetan diizosiyanat İnceltici, poliüretan köpük Hekzametilen diizosiyanat Boyacı, plastikçi Naftalen diizosiyanat Kimyacı, kauçuk işçisi Anhidritler Trimellitik anhidrit Kimya işçisi Ftalik anhidrit Boya, plastik Hekzahidroftalik anhidrit Eoksi reçineler Tetrakloroftalik anhidrit Epoksi reçineler Metaller Kromik asit Krom kaplayıcı, kaynakçı Potasyum kromat Krom işçisi, alaşımcı Platin tuzları Platin rafinerisi Kloroflatinik asit Platin rafinerisi, kimyacı Nikel sülfat Nikel kaplayıcı, kaynakçı Nikel karboksil Kimya işçisi, nikel kaplayıcı, kaynakçı Vanadyum Kazan temizleyicisi, turbin temizleyicisi Aliminyum Alimunyum çanak işçisi
DMA maddeler Madde Risk altındaki iş alanı İlaçlar Benzil penisilin İlaç sanayi Amfisilin İlaç sanayi Sulfatiyazol İlaç sanayi Tetrasiklin İlaç sanayi Psilyum İlaç sanayi Metildopa İlaç sanayi Salbutamol İlaç sanayi Piperazin dihidroklorür İlaç sanayi Kloramin İlaç sanayi, laboratuvar çalışanı Organofosfatlar Çiftlik çalışanı, üreticisi Değişik kimyasallar Formaldehit Laboratuvar çalışanı, morg çalışanı, izolasyoncu, tekstil işçisi Dimetiletanolamin Boya spreyleri Etilendiamin Plastik çalışanı, fotoğrafla uğraşan Persulfat tuzları Kimya işçisi, güzellik uzmanı Etilen oksit Tıbbi sterilizasyon Piretrin Kaynatıcı Amonyum tioglikolat Güzellik uzmanı Monoetanolamin Güzellik uzmanı Hekzametilenamin Güzellik uzmanı Polivinil klorür buharı Et paketleyici Aminoetiletanolamin Alimunyum eritici
2. Epidemiyoloji Riskli iş alanları İngiltere de; 1 0 izosiyanatlar=dma(%22) 2 0 un astımı ve lateks Fransa da; 1 0 un astımı=yma (%23,3). 2 0 İzosiyanatlar, lateks ve aldehidler
3. TANI Mesleksel astım ile uyumlu meslek hikayesi İş yerinde sorumlu olabilecek ajan maruziyetinin belirlenmesi. Bronş obstruksiyonunun ortaya konulması: Seri FEV1 ölçümleri Seri PEFR ölçümleri Seri bronş duyarlılığı ölçümleri Mesleksel ajan duyarlılığın gösterilmesi: Deri testi testler (sige veya IgG) İn vitro Mesleksel ajanın rolünün kesin olarak ortaya konulması: Spesifik provokasyon Maestrelli P. Exp Allergy 1992; 22: 103-8.
3. Tanı: Semptom İş ile ilişkisi: zaman ve yer: iş sırasında veya saatler sonra ortaya çıkabilir. DMA da; semptomlar ilk 2 yıl içinde, YMA ajanlara maruz kalanlarda 2 yıldan sonra. Tarlo SM. Chest 2000, 118
3. Tanı: Semptom: iş-zaman YMA da: Laboratuvar hayvanı çalışanları: Duyarlılık ilk 2 yıl içinde Fırıncılarda daha geç. Laboratuvar hayvanı çalışanları: rinokonjuktivit ilk 1-2 yılda, solunum semptomları 2-3 yılda Gautrin D. AJRCCM, 2000,162 Gautrin D. ERJ 2002, 19
3. Tanı: Fonksiyon ölçümleri İş öncesi, sırasında ve sonrasında ve bronkodilatör ile FEV1: uygulanması zor İşe başlamadan önce ve iş çıkışı yapılan FEV1 ölçümleri mesleksel astımın tanısında spesifik ve sensitif değildir. Duyarlılık ve özgüllük FEV1 için %55 ve %89 PEFR için %73 ve %100 Leroyer C, AJRCCM1998;158:
3. Tanı: PEFR PEF ölçümleri: en az 3 hafta En az 3 işten uzaklaşma dönemi olmalı Günde 5 kez (4 veya 6) Ölçümler aynı zaman diliminde yapılacak İlk 2 gün dışla Spesifik provokasyon testi ile kıyaslandığında PEFR tesbitinin duyarlılığı %73 özgüllüğü %100 Moscato G. JACI 1995; 96:..
Arbak P. Ann Agric Environ Med 2004, 11
3. Tanı: : Allerjik duyarlılığın belirlenmesi YMA lar için allerji testleri yapılabilir. Kesin nedeni göstermez. İşle ilgili olabilecek panel seçilmeli DMA lılarda platin, persulfat ve TMA yapılabilir. YMA için: uyumlu hikaye+bhr+deri testi pozitifliği= %90 muhtemel MA
3. Tanı: BPT NSBPT NSBPT çalışma periyodu ve işten uzaklaşma periyodlarının sonunda önerilir Tatil döneminde BHR de en az 3 kat azalma MA lehinedir. Hasta işte çalışıyorken veya semptomlu dönemde negatifse mesleksel astma ekarte edilebilir. Banks DE. Curr Opin All Clin Immmun2003,3 Tan RA. Ann ALlergy Asthma Imm 1999,83 Malo JL. JACI, 2001, 108
Spesifik Provokasyon (SP) Çift kör plasebo kontrollü! önerilir Şu durumlarda önerilir: Diğerleri ile tanı konulamadığında Yeni bir ajandan şüphelenildiğinde PEF ile NSBPT uyumsuz olduğunda
Erken cevap Sigsgaard T. Ann Agric Environ Med 2004, 11
Geç cevap DMA için tipik Sigsgaard T. Ann Agric Environ Med 2004, 11
Bifazik cevap YMA da Sigsgaard T. Ann Agric Environ Med 2004, 11
Özel teşhizat gerekir
Soluma kabini
SP Hazırlık FEV 1 >%60-70 veya 2 lt Stabl astımlı USYE olmayacak (<6 hf) Kesilecek ilaçlar ICS 10 sa.önce (1 hafta) K.e. Beta agonist 8 sa U.e. Beta agonist 48 sa Teofilin 48 sa LTA 3 gün Antihistaminik 3 gün Antikolinerjik 8 sa önce
SP (Veriliş yolu) Suda eriyenler salinde dilue edilerek nebulize (YMA) verilebilir Suda erimeyenler (odun tozu, persulfat) toz şeklinde inhalasyon. İzosyanat: kapalı ortamda chamberla Latex temasla
SP Uygulama süresi IgE aracılı gelişenler tek günde yapılabilir DMA lı ajanlarla gelişenler ayrı günlerde bölünmüş olarak (4-5 gün). İlk gün gözlem (FEV1 değişkenliği<%10) PC20 tesbiti 2. gün test başlar
SP Doz-konsantrasyon Kesin standardizasyon yok. İrritan dozlardan kaçınmalı (İzosiyanatlarda <20 ppm). YMA da başlangıç konsantrasyonu deri testi cevabı ve NSBPT ile belirlenir. DMA da bu ilişki kesin değil PC 20 <0.25 mg/ml ise düşük dozlardan başlanır
Kontrollü İzosiyanat için diluent (ksilol) Un-laktoz Odun tozu-diğer odun tozu Latex-vinil Kontrol sonrası FEV1<%10 ise asıl maddeye geçilir.
FEV1 İlk saat 10 dakikada bir 2. saat 30 dakikada bir Sonra saatlik 8 saat takip
YMA ile test Un İlk gün: laktoz Un kabinde 3g/m 3 15 sn 30 sn 1 dk 2 dk 5 dk 10 dak ara 15 dk 20 dk 30 dk 30 dk Choudat D. ERJ 1999; 14
YMA ile test Un İlk gün plasebo (laktoz) 50 gr un+150 gr laktoz 2-5 dk 100 gr un+150 gr laktoz 2-5 dk 10 dak ara 200 gr un+150 gr laktoz 2-5 dk pasif+aktif maruziyet En az 30 dk maruziyet Pauli G.Strazburg
YMA Kedi allerjeni
Hayvan (Bovin) tüyü İnhale allerjen nebülizatörle 0.02 mg/ml- 10 mg/ml Koskela H. Chest 2003; 124.
Persulfat (Kuaför, kimya endüstrisi) Potasyum ve amonyum persulfat Kontrol laktoz (150 gr) 1. gün: 5 gr persulfat + laktoz 10 dk 2. gün: 10 gr persulfat + laktoz 10 dk 3. gün: 15 gr persulfat + laktoz 10 dk 4. gün: 30 gr persulfat + laktoz 10 dk =Çoğu geç reaksiyon Munoz X. Chest 2003; 123
Test süresi Doz ve süre hastanın anamnezine göre ayarlanmalı. Ortalama 2 saate çıkılabilir.
Kuafor (Persulfat+hidrojen peroksit) Öykü: Toplam süre 25 dk 1 dk maruziyet + 10 dk ara 2 dk maruziyet + 10 dk ara 3 dk maruziyet + 10 dk ara 1. gün 4 dk maruziyet + 10 dk ara 8 dk maruziyet + 10 dk ara 8 dk maruziyet 2 saat sonra pozitif cevap
Kuaför Saç boyası Boya hazırlanması 15 dk ara Boyama işlemi ¼ saç 15 dk ara Boyama işlemi ¼ saç 15 dk ara Boyama işlemi ½ saç 15 dk ara Boyama işlemi tamamı FEV1 ölçümleri İşlem öncesi Her uygulama sonu İşlem sonu 10 dakikada bir (1 saat) 2. saat 30 dakikada Sonra saatlik (8 sa).
Latent dönemi olan bir MA tesbit edildiğinde çoğunlukla SP pozitif tesbit edilir (YMA).
İş yerinde spesifik provokasyon SIC negatif İşe başlanır %22 sinde iş 2 hafta PEF yerinde pozitif NSBPT= pozitifse MA Rioux JP. ERJ 2008; 32
Sonuç Spesifik provokasyon mesleksel astım tanısında değerli Uygun planlama İyi bir ekip ve teçhizatla prensiplere uygun yapıldığında faydalı.
Teşekkürler