Soliter Pulmoner Nodüle Genel Yaklafl m

DERLEME Soliter Pulmoner Nodüle Genel Yaklafl m Füsun Y ld z, 1 Arzu Arslan 2 1 Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal 2 Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal ÖZET Akci er grafisinde saptanan soliter pulmoner nodülün (SPN) tan s s kl kla sorun yarat r çünkü SPN benign granülomalardan akci er kanserine kadar çok çeflitli nedenlere ba l d r. SPN bulunan bir hastada birinci ba - samak tan yöntemleri malignitesi için risk faktörlerini de sorgulayan öykü ve fizik muayenedir. SPN yi de - erlendirirken nodülün büyüme h z, kalsifikasyon paterni ve flekli, bronkoskopi, bilgisayarl tomografi, transtorasik i ne aspirasyonu ve pozitron emisyon tomografi (PET) gibi ileri tan yöntemlerine gerek kalma - dan nodülün benign veya malign olma olas l hakk nda klinisyene yard mc olabilir. SPN nin tan s nda esas hedef malign nodülü tan mlay p, operabl olanlar cerrahiye sevk etmek ve benign olanlarda da gereksiz tora - kotomiyi önlemektir. Anahtar sözcükler: soliter pulmoner nodül, tan yöntemleri, malignite ABSTRACT General Approach to Solitary Pulmonary Nodule Toraks Dergisi, 2001;2(3):85-90 The solitary pulmonary nodule (SPN) on a chest radiograph is a common diagnostic problem as it is caused by a variety of conditions ranging from benign granulomas to lung cancer. First step diagnostic procedures for a patient with SPN involves taking a history including risk factors for malignancy and the physical exam - ination. Determination of growth rate, calcification patterns and shape of the SPN can help clinicians to eval - uate whether the SPN is malignant or benign before using further diagnostic procedures such as bron - choscopy, computerized tomography, transthoracic needle aspiration and positron emission tomography (PET). The main objective in the management of SPN is to immediately identify the malignant nodule and refer operable malignant ones to surgery while avoiding unnecessary thoracotomy in patients with benign nodules. Key words: solitary pulmonary nodule, diagnostic procedures, malignancy G R fi Yaz flma adresi: Füsun Y ld z Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal 41900 Sopal -Derince, Kocaeli Tel (ifl): (0262) 233 59 34 Tel (ev): (0216) 302 49 33 Faks: (0262) 233 54 88 e-posta:yildizfu@superonline.com Gö üs hastal klar nda de iflik zamanlarda çekilen arka-ön grafilerde soliter pulmoner nodülle (SPN) karfl laflmak oldukça s k rastlanan durumlardan biridir. Benign granülomalardan akci er kanserlerine kadar uzanan çok genifl bir spektrumdaki hastal k SPN görünümü oluflturur ve gö üs grafilerinde görülen SPN oran %0.1-2 aras nda de iflir [1]. SPN genellikle malign oldu undan ve soliter bronkojenik karsinomun 5 y ll k sa kal m oran %40-80 aras nda de iflti inden, SPN rastlanan durumlarda en k sa zamanda tan konmal ve tedavi planlanmal d r [2,3]. Preoperatif uygulanan biyopsi tekniklerinin esas amac nodülün benign oldu- unun kan tlanmas yla gereksiz torakotomiden kaç n lmas, malign nodüllü hastalarda ameliyat karar n n en k sa zamanda ve do ru flekilde verilmesidir [4]. SPN ile karfl laflan klinisyenin önündeki seçenekler flunlard r: 1. Biyopsi yap labilir, 2. SPN cerrahi olarak ç kar labilir, 3. Belirli aral klarla radyolojik izlem yap labilir. TANIM SPN veya coin lezyon, s n rlar akci erin kendisini çevreleyen dokusundan net olarak ayr labilen, tek, yuvarlak ve- TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 3 ARALIK 2001 85

Y ld z F. ve Arslan A. ya oval, çap 4 cm veya daha küçük, birlikte atelektazi, pnömoni, gö üs duvar patolojisi içermeyen bir lezyondur. Kalsifikasyon ve kavitasyon mevcut olabilir. Mutlaka kesin s - n rl olmas gerekmez [5]. Bu belirtilen boyutlar n üzerinde kalan lezyonlar ise kitle lezyon olarak tan mlan r. ET YOLOJ SPN etiyolojisinde benign ve malign birçok hastal k yer al r. Klinik olarak saptanan SPN nin %40-50 si malign, di er %50-60 ise benign lezyonlardan oluflmaktad r [5]. Benign olan lezyonlar n %80 ini infeksiyöz granülomatöz nedenler, %10 unu hamartomalar ve geriye kalan %10 unu ise infeksiyöz olmayan granülomalar veya benign tümörlerin yer ald nadir rastlanan nedenler oluflturur [6,7]. SPN olarak gözlenen malign lezyonlar n en s k rastlanan nedeni primer bronkojenik karsinomad r. De iflik çal flmalarda SPN malignite oranlar farkl bildirilmektedir. Yak n zamanda yay mlanan iki büyük seride 1298 hastan n, 1041 inde (%80) malignite saptanm fl ve bu malign olgular n 940 nda (%90) bronkojenik karsinoma tan s konmufltur [8,9]. Histolojik olarak incelendi inde olgular n ço unlu unun adenokarsinom ve yass epitel hücreli kanser oldu u, hatta adenokarsinomun biraz daha yüksek oranlarda oldu u görülmektedir. SPN etiyolojisinde yer alan lezyonlar Tablo I de özetlenmifltir. NS DANS Çekilen direkt akci er grafisinde daha önce de belirtildi i gibi SPN ye rastlama olas l %0.1-2 aras ndad r [1]. Ço u Tablo I. Soliter pulmoner nodül oluflturan lezyonlar Malign tümörle r Bronkojenik karsinoma Adenokarsinom Skuamöz hücreli Küçük hücreli Büyük hücreli Metastatik lezyonlar Meme Bafl boyun Kolon Böbrekler Sarkomlar Germ hücreli tümörler Bronfliyal karsinoid Pulmoner sarkoma Benign tümörler nfeksiyöz granülomlar Tüberküloz Koksidiomikoz Histoplazmozis Ekinokok kisti Yuvarlak atelektazi ve apse Hamartom Wegener granülomatozu Romatoid nodül A-V malformasyon Pulmoner infarktüs Bronkojenik kist Lipoma Amiloidoma Askariazis lezyon bir klinik belirti vermeden, herhangi bir zamanda çekilen grafilerde rastlant sonucu görülür. SPN deki malignite insidans SPN tan m na, hasta seçim kriterlerine, çal flma merkezlerine ba l olarak de iflim göstermekle birlikte, yay nlanm fl oranlar %10-68 aras nda de iflmektedir [10]. Tüberküloz, histoplazmoz veya koksidiomikoz gibi çeflitli granülomatöz hastal klar n endemik oldu u bölgelerden gelen ve genç yaflta SPN gözlenen hastalarda nodülün malign olma olas l daha düflüktür. TANI YÖNTEMLER [5] 1. Öykü 2. Fizik muayene 3. Görüntüleme yöntemleri (PA Akci er grafi, lateral grafi, YRBT, MRG, PET) 4. Vücudun di er sistemlerinin araflt r lmas 5. Laboratuvar incelemeleri a. Kan incelemeleri (periferik formül, serolojik testler) b. Deri testleri (PPD ve fungal deri testleri) c. Balgam incelemeleri (mikrobiyolojik ve sitolojik) 6. Bronkoskopik yöntemler 7. Transtorasik i ne aspirasyon biyopsisi 8. VATS 9. Skalen ve mediastinal biyopsi (mediastinoskopi/mediastinostomi) 10.Diyagnostik torakotomi R SK FAKTÖRLER N N SORGULANMASI SPN nin kesin tan s histolojik olarak konur. Yaln z maligniteyi destekleyen baz risk faktörleri SPN görüntüsüyle birlikte bulunabilir [11] ve bunun iyi bir öykü al narak sorgulanmas gerekir. Araflt r lm fl bu risk faktörleri hastan n yafl, sigara içim öyküsü, hemoptizi varl, bilgisayarl tomografide net görüntülenmifl nodülün boyutlar, kenar özellikleri ve kiflide daha önce malign bir hastal k öyküsünün bulunmas d r. Yine baz karsinojenlere maruz kalma, mantar infeksiyonlar n n endemik oldu u bölgelere yolculuk ve daha önce tan konmufl akci er hastal klar n n bulunmas di- er risk faktörleri aras ndad r. Cinsiyet ve semptom varl ile SPN nin malign olmas aras nda bir ba lant bildirilmemifltir. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER SPN nin radyolojik görüntülemesi, klinisyene özellikle benign lezyonlar n malign olanlardan ay r m nda yard mc d r. lk planlanacak radyolojik inceleme direkt gö üs radyografisi, lateral grafi ve bilgisayarl akci er tomografisidir (BT). 86 TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 3 ARALIK 2001

Soliter Pulmoner Nodüle Genel Yaklafl m SPN yi görüntülemek için en kolay yol direkt grafidir. Bu yöntemle nodülün boyutlar, büyüme h z, kenar özellikleri ve kalsifikasyon varl gibi benign lezyonu malign olandan ay rmaya yarayan bilgiler elde edilebilir. Yaln z direkt grafide görüntülenen kavitasyon ve satelit lezyonlar benign malign ay r m nda daha az de erlidir. SPN kenar özellikleri, benign-malign ay r m nda önemli ipuçlar verebilir. Lezyonun kenar n n fl nsal tarzda düzensizlik göstermesi yani, corona radiata görünümü yay mlanm fl bir seride olgular n %88-94 ünde maligniteyi do ru tan mlam flt r [12]. Yaln z radyolojik belirtilerin hiçbiri malignite için özgül de ildir. SPN içinde kalsifikasyon varl benign lezyon lehinedir. Santral yerleflimli bir kalsifikasyon granüloma lehine de erlendirilirken, patlam fl m s r tarz nda kalsifikasyon hamartomalar için tipiktir. Diffüz kalsifikasyonlar benign lezyonlar n karakteristik özelli idir. Yaln z bütün kalsifikasyon paternleri benign lezyon olarak de erlendirilmemelidir. Malign SPN ler %6-14 oran nda kalsifikasyon içerebilir ve bu kalsifikasyonlar genellikle az miktarda ve eksantrik yerleflimlidir. BT, direkt grafiye göre nodülü daha iyi görüntüler. Özellikle 3 cm nin alt nda malign-benign ay r m tam yap lamayan belirsiz nodüllerde ve birden fazla lezyon varl - nda direkt grafiye göre daha hassast r. Ayr ca, transtorasik ince i ne aspirasyon biyopsisine (TT A) rehberlik yapar. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl tomografi (YRBT) nodülün s n rlar n ve damarlara veya plevra gibi dokulara olan komfluluklar n daha iyi tan mlayabilir [13,14]. YRBT nin kalsifikasyonlar de erlendirmede ve nodül içindeki ya gibi ek dokular göstermekte duyarl l daha fazlad r. YRBT ile yap lan incelemelerde nodüler lezyonun yo unlu u önemlidir. Benign nodüllerin yo unlu u genellikle 164 Hounsfield ünitesinden (HÜ) yüksektir. Referans olarak oluflturulan fantom nodül (yo unlu u genellikle 185 HÜ) ile, YRBT ile ölçülmüfl lezyonun yo unlu u karfl laflt r l r. E er lezyonun yo unlu u fantom nodülün yo unlu undan daha fazlaysa lezyon benign olarak de erlendirilip klasik radyografilerle izlenebilir. E er lezyonun yo unlu u fantom nodülün yo unlu undan daha düflükse belirsiz yani flüpheli lezyondur, ileri incelemelere gerek vard r. Bu yönteme dayal yap lan incelemelerde 185 HÜ referans al narak benign oldu u saptanan 85 nodülün 8 inde (%9) biyopsi veya rezeksiyon ile malignite saptanm flt r [15]. BT referansl fantom tekni i SPN de erlendirmesinde yard mc olmakla birlikte, olgular n ancak %30 unda tan ya var labilmekte, %70 ise belirsiz kalmaktad r [16-18]. BT dansitometri henüz klinik kullan ma yayg n olarak gir e m e m i fl t i r. KL N K R SK SINIFLANDIRMASI Öykü, fizik muayene, risk faktörlerinin de erlendirilmesi tamamland ktan sonra, direkt grafi ve BT yorumlar da buna eklenerek SPN benign, malign veya belirsiz (flüpheli) olmak üzere üç gruba ayr labilir [19]. Klinik ve radyolojik olarak benign olarak de erlendirilen SPN ler flu özellikleri tafl r: iki y l veya daha uzun aral klarla çekilen seri direkt grafilerde lezyonun boyutlar nda bir de ifliklik olmamas (benign lezyonlar n doubling zaman 20 günden az veya 400 günden daha fazlad r. Yirmi günden k sa sürede olanlar daha çok infeksiyöz kaynakl iken, 400 günden fazla olanlar daha çok kronik granülamatöz hastal klara veya hamartomalara ba l d r), SPN nin tipik benign kalsifikasyon paterni tafl mas ve hastan n 35 yafl ndan genç olmas ve ek risk faktörleri tafl mamas d r. SPN düzenli aral klarla çekilen direkt grafiler ve bilgisayarl tomografiler ile izlenmelidir. Bu radyolojik inceleme süreleri ilk y l 3 ayda bir, ikinci y lda ise 4-6 ayda bir olmal d r [19]. Malignite düflündürecek özellikler SPN nin boyutlar n n büyük ve kenarlar n n düzensiz olmas, sigara içimi gibi risk faktörlerinin varl ve hastan n yafl n n ileri olmas d r. Malignite düflünülen SPN lerde, lezyonun yerine ve hastan n preoperatif de erlendirme sonuçlar na göre, video yard ml torakoskopi (VATS) ile lezyondan frozen section (dondurulmufl kesit) al nd nda, sonuç malign olarak bildirilirse, ayn seansta uygun rezeksiyon yap labilir [19]. Üçüncü grup SPN ise radyolojik olarak belirsiz olanlard r. Gö üs grafisi ve BT ile yap lan standart de erlendirmeden sonra belirsiz nodüllerin %70-75 oran nda malign oldu- u saptanmaktad r. Bu nodüllere yaklafl m klinisyenler aras nda farkl l k göstermektedir. Farkl s ralarla uygulanan tan yöntemleri, yeni görüntüleme yöntemlerinin yan s ra bronkoskopi, i ne aspirasyon biyopsisi ve bunu izleyen torakotomi gibi invazif yöntemleri içermektedir [19]. BALGAM NCELEMES SPN tan s içinde balgam incelemesinin tan de eri malign lezyonlarda %10-20, en iyi koflullarda %30 civar ndad r, fakat h zl sonuç vermesi ve invazif olmamas nedeniyle tümüyle vazgeçilmemesi gerekir [5]. B YOPS Biyopsi ile benign lezyon bildirilirse, torakotomi gibi invazif iflleme gerek duyulmaks z n SPN de tan ya ulafl labilir. Klasik biyopsi yöntemleri bronkoskopi veya ince i ne aspirasyon biyopsisidir. Bronkoskopi daha çok lezyon 2 cm ve üstünde ise faydal olabilir. Bronkoskopi ile al nan biyopsinin SPN de tan TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 3 ARALIK 2001 87

Y ld z F. ve Arslan A. koyma olas l nodülün büyüklü üne ve o toplumdaki malignite insidans na göre %20-80 aras nda de iflmektedir [20-21]. Al nan biyopsi bronfliyal a ac n ne kadar proksimalinde ise ve boyutlar ne kadar büyük ise maligniteyi gösterme olas l o kadar yüksektir. Bilaçero lu ve arkadafllar bronfl belirtisi (+) hastalar n %82 sinde fiberoptik bronkoskopi (FOB) ile tan ya ulaflm flt r [22]. Büyüklü ü 1.5 cm nin alt ndaki nodüllerde tan koyabilme oran %10 iken, 2-3 cm lik nodüllerde bu oran %40-60 a eriflmektedir [23]. Komplikasyon riski bronkoskopide %5 oran ndad r. Bu komplikasyonlar; transbronfliyal biyopsi sonras geliflebilen pnömotoraks (%3.8), hemoraji (%1.2) ve ölümdür (%0.24). Hastalar n büyük ço unlu unda SPN tan s nda bronkoskopinin yarar s n rl d r ve tan koyabilme oran düflüktür [23,24]. Çok ince ( ultrathin ) bronkoskoplar daha küçük ve periferdeki hava yollar n n görüntülenmesini sa lamaktad r. Bu bronkoskoplar ile dokuzuncu jenerasyona kadar hava yollar görüntülenebilmekle birlikte, henüz deneysel amaçl kullan lan bu yöntemin duyarl l bilinmemektedir. SPN si 2 cm nin alt nda olan bireyler bronkoskopi için uygun olmayan adaylard r ve bu olgularda TT A tercih edilmelidir. Periferik pulmoner lezyonlarda TT A ile tan koyabilme oran %95; malign lezyonlarda duyarl l %80-95, özgüllü ü %50-88 aras ndad r [25]. Conces ve arkadafllar n n yapt 222 olguluk bir çal flmada, pozitif tahmin de- eri %98.6 ve negatif tahmin de eri ise %96.6 olarak bildirilmifltir [26]. TT A da komplikasyon oran bronkoskopiye oranla daha yüksektir; pnömotoraks riski %30 dolaylar ndad r, ama genellikle %5-10 olgu d fl nda gö üs tüpü gerekmez. Pnömotoraks riskinin bu kadar yüksek olmas nedeniyle hasta seçiminin dikkatli yap lmas gerekir. Buna göre pulmoner kapasitesi k s tl (FEV 1 1 litrenin alt nda), büllöz amfizemi ve blebleri olan, pnömonektomi geçirmifl, kanama diyatezi olan, nefesini tutamayan ve ciddi pulmoner hipertansiyonu bulunan hastalarda bu ifllem yap lmamal - d r. Baflar ve komplikasyon oranlar, ifllemi yapan kiflinin tecrübesine ve nodülün yerine ba l d r. Bronkoskopi veya TT A ile özgül bir benign lezyon tan - s konamayan olgularda dikkatli bir radyolojik izlem, ek tan yöntemleri (materyalde ARB, Gram boyama, kist hidatik aç s ndan inceleme, fungus boyas, bazen de immünositokimyasal boya yap lmas ) veya yalanc negatif sonuç olas l nedeniyle torakotomi gerekebilir. TORAKOTOM SPN bulunan bir hastada en kesin tan yöntemi torakotomidir. Malign pulmoner nodül bulunan hastalarda torakotomi s ras nda mortalite oran %3-7 aras ndayken benign lezyonlar n rezeksiyonunda bu oran %1 in alt ndad r. SPN rezeke edilebilirlik oran ise %80-100 aras ndad r [27]. VATS ile perioperatif morbidite ve hastanede kal fl süreleri k salm flt r [28]. Baz yay nlar özellikle periferik lezyonlarda ve alt lobun santral lezyonlar nda VATS nin daha baflar l bir yöntem oldu unu bildirmektedir [28]. VATS s ras nda aç k torakotomiye geçifl %24 olguda gerekebilmektedir [28]. SPN TANISINDA KULLANILAN D ER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER Kontrastl BT Malign lezyonlardaki kan da l m hem kalitatif hem de kantitatif olarak benign lezyonlardan farkl d r. Buna ba l olarak her iki lezyonun vaskülarite, farmakodinamik özellikleri ve metabolizmalar da farkl l k göstermektedir. lk kez Littleton ve arkadafllar intravenöz kontrast enjekte ederek benign ve malign lezyon ay r m n n yap labilece ini bildirmifltir [29]. Bunu izleyen çal flmalarda kontrastl tomografinin malignite tan s nda duyarl l %95-100 ve özgüllü ü ise %70-93 olarak bildirilmifltir [30]. Pozitron emisyon tomografi (PET) De iflik dokulardaki glukoz metabolizmas n 2- (F-18) -fluoro-2-dezoksi-d-glukoz (FDG) düzeyini göstererek tan mlar. Yap lan çal flmalarda normal doku ile karfl laflt r ld zaman, tümör dokusunda FDG al m n n artt gösterilmifltir. Baz araflt rmac lar SPN lerin benign, malign tan mlanmas nda bu yöntemi kullanm fllard r [31]. Malign lezyonlarda PET in duyarl l %89-100, özgüllü ü ise %79-100 aras nda bulunmufltur [31]. Yalanc negatifli e ço unlukla bronkoalveoler karsinomlarda, karsinoidlerde ve çap 10 mm nin alt ndaki tümörlerde rastlanmaktad r [32,33]. PET incelemenin yarar gizli metastazlar n ve ilerlemifl evredeki hastal n araflt r - labilmesidir. Yine PET incelemeyle an nda tan ve evreleme bilgisi edinilebilmektedir. Bilgisayarl tomografi ile bafllang çta maligniteye ait herhangi bir kan t bulunmayan ve cerrahiye sevk edilecek hastalar n %14 e kadar varan bir k sm nda tüm vücut PET incelemesiyle gizli ekstratorasik hastal k saptanabilmektedir [34,35]. Yine BT ile mediastinal adenopati gözlenemeyen bir hastada gizli nodal tutulum olabilir. Mediastinal lenf nodu tutulumunu göstermede BT nin duyarl l %55-88 ve özgüllü ü %76-85 tir [36]. BT de anormal lenf nodu varl nda ise PET in duyarl l ve özgüllü ü s ras yla; %94 ve %82 dir [37]. Metastatik lezyonun araflt r lmas nda PET incelemesinin duyarl l tomografide mediastinal lenf nodu varl na ba l de iflmektedir. BT de mediastinal lenfadenomegali olmad zaman duyarl l k azal- 88 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 3 ARALIK 2001

Soliter Pulmoner Nodüle Genel Yaklafl m makta ve özgüllük artmaktad r. Birçok çal flmada PET in, hastal n evrelemesi ve lenf nodu tutulumunun gösterilmesinde BT ye tamamlay c bilgiler sa lad bildirilmektedir [38-39]. Yay mlanan bir çal flmada tomografinin tek bafl na tan olas l %64, PET in %88 ve BT+PET in ise %96 olarak bildirilmifltir [31]. BT de SPN ye efllik eden adenopati bulunmad zaman PET in tan da tomografiyi tamamlay c de eri önemli derecede azalabilmektedir. Çünkü her iki yöntemin birarada kullan m lenf nodlar n tan mlama, evreleme ve özellikle hiler lenf nodlar n subaortik olanlardan ve paramediastinal olanlar trakeobronfliyal olanlardan ay rmada önem kazanmaktad r. Direkt grafi ve BT Eski grafiler Kalsifikasyon Kenar özellikleri Tan yöntemleri PET Biyopsi Negatif Gözlem Hay r Pozitif Belirsiz SPN Malignite olas l Malignite olas l cerrahi risk oluflturuyor mu? fiekil 1. Belirsiz (kuflkulu) SPN de tan sal yaklafl m BEL RS Z NODÜLLERDE YÖNTEM SEÇ M Öykü Sigara öyküsü Yafl Daha önce Ca tan s Çevresel temas Endemik bölge Hemoptizi Hasta faktörleri Cerrahi risk Efllik eden hastal k Hastan n tercihi Evet VATS Bu tip lezyonlarda karar verirken iki sorunun yan t n bulunmas önemlidir. Hastan n karfl laflt cerrahi riskin ne oldu u ve malignite ile karfl laflma olas l göz önüne al n rsa, bunun kabul edilebilir bir risk olup olmad, yan tlanmas gereken ilk sorudur. Çok düflük cerrahi riski bulunan hastalarda, düflük malignite riski bile torakotomi karar vermek için yeterlidir. Tam tersi, yüksek cerrahi riski bulunan bireylerde ek tan yöntemlerinin cerrahi giriflim gereklili ini desteklemesi gerekir. Sonuçta ameliyat karar sadece malignite olas l na de il, hastan n tafl d cerrahi riske de ba l d r. Yan tlanmas gereken ikinci soru ise bir tan yöntemi negatif sonuç verdiyse, tedavi program de ifltirilmeli mi yoksa hastaya cerrahi giriflim uygulanmal m? sorusudur. Negatif gelen inceleme sonuçlar na ra men araflt rma ile SPN ye tan konulabilecekse, ek tan sal ifllemler uygulanmal, tan yöntemlerinin sonucu tedavi plan nda bir de ifliklik yaratmayacaksa do rudan cerrahi yöntem seçilmelidir. Yay mlanan yaz lar da göz önüne al n rsa PET, belirsiz SPN de tedavi plan n belirlerken uygulanmas gereken bir tan yöntemidir. Özellikle yafll, riski art racak baflka hastal klar bulunan olgularda PET ile inceleme gereksiz cerrahi giriflimlerin uygulanmas n önlemektedir. PET sonucu negatif ise, hasta belirli aral klarla çekilen BT ile izlenmelidir. Pozitif PET sonucu ise SPN nin büyük olas l kla malign oldu una iflaret edece inden, cerrahi giriflim riski göze al nabilir. Ek risk faktörleri tafl mayan, ancak malignite olas l yüksek olgularda erken cerrahi giriflim gereklidir [19]. Sonuç olarak, SPN bulu- TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 3 ARALIK 2001 89

Y ld z F. ve Arslan A. nan bir olguya yaklafl mda ilk basamak özellikle maligniteye yol açabilecek risk faktörlerini ayr nt l olarak sorgulayan bir öykü ve fizik muayenedir. Çekilmifl eski tomografiler incelenmeli ve SPN nin iki y l ve daha uzun süredir stabil kald gösterilememiflse, yeni tomografi istenmelidir. Kontrastl tomografi ve PET veya her ikisinin bir arada uygulanmas nodülü daha iyi tan mlamaya yard mc olacak tan yöntemleridir. Bu incelemelerden sonra hastan n izlemi, biyopsi veya torakotomi gibi stratejilerden biri, hastan n özellikleri ve lezyonun malignite olas l da göz önüne al - narak belirlenir. fiekil 1 belirsiz SPN ye tan sal yaklafl m özetlemektedir [19]. KAYNAKLAR 1. Lillington GA. Management of solitary pulmonary nodules. Dis Mon 1991;37:271-318. 2. Shields TW. Surgical therapy for carcinoma of the lung. Clin Chest Med 1993;14:121-47. 3. William DE, Pairolero CS, Davis CS, et al. Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer. J. Thorac Cardiovasc Surg 1 9 8 1 ; 8 2 : 7 0-6. 4. Koflar F, Özyurt H, K yak M ve ark. Soliter pulmoner nodüle tan sal yaklafl m. Solunum 1998;9:453-62. 5. Yaman M, Koflar F, Ç kr kç o lu S. Soliter pulmoner nodüle yaklafl m. In: Akkoçlu A, Öztürk C,eds. Akci er kanseri: Multidisipliner yaklafl m. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi. 1999;59-63 6. Higgins GA, Shields TW, Keehm RJ. The solitary pulmonary nodule: ten-year follow-up of Veterans Administiration Armed Forces Cooperative Study Arch Surg 1975;110:570-5. 7. Ray JF, Lawton BR, Magnin GE, et al. The coin lesion story: update 1976, twenty years experience with early thoracotomy for 179 suspected malignant coin lesions. Chest 1976;70:332-6. 8. Libby DM, Henschke CI, Yankelevitz DF. The solitary pulmonary nodule:update. Am J Med 1995;99:491-6. 9. Rubins JF, Bloomfield Rubins H. Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected pulmonary lesions. Chest 1996;109:100-3. 1 0. Steele JD. Solitary pulmonary nodules: CT assessment. Radiology 1 9 8 6 ; 1 6 0 : 3 0 7-1 2. 1 1. Gurney JW. Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis. Part I: theory. Radiology 1 9 9 3 ; 1 8 6 : 4 0 5-1 3. 1 2. Huston J, Muhm JR. Solitary pulmonary opacities: plain tomography. Radiology 1987;481-5. 1 3. Webb Wr. Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule. Am J Roentgenol 1990;154:701-8. 1 4. Zwirewich CV, Vedal S, Miller RR, et al. Solitary pulmonary nodule: High-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. Radiology 1 9 9 1 ; 1 7 9 : 4 6 9-7 6. 1 5. Swensen SJ, Harms GF, Morin RL, et al. CT evaluation of solitary pulmonary nodules: Value of 185-H reference phantom. Am J Roentgenol 1991;156:925-29. 1 6. HustonJ III, Muhm JR. Solitary pulmonary nodules: Evaluation with a CT reference phantom. Radiology 1989;170:653-6. 1 7. Ward HB, Pliego M, Diefenthal H, et al. The impact of phantom CT scanning on surgery for the pulmonary nodule. Surgery 1989;106:734-9. 1 8. Zerhouni EA, Stitik FP, Siegelmann SS, et al. CT of the nodule: A cooperative study. Radiology 1986;160:319-27. 1 9. Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:782-7. 2 0. Wallace JM, Deutsch AL. Flexible fiberoptic bronchoscopy and percutaneous needle lung aspiration for evaluating the solitary pulmonary nodule. Chest 1982;81:665-71. 2 1. Cortese DA, Mcdougall JC. Bronchoscopic biopsy and brushing with fluoroscopic guidance in nodular metastatic lung cancer. Chest 1 9 8 1 ; 7 9 : 6 1 0-1. 22. Bilaçero lu S, Kumcuo lu Z, Alper H, et al. Bronchus sign guided bronchoscopic multiple diagnostic procedure in carcinamatous solitary pulmonary nodules and masses. Respiration 1998;65:49-55. 2 3. Swensen SJ, Jett JR, Payne WS, et al. An integrated approach to evaluation of solitary pulmonary nodule. Mayo Clin Proc 1990;65:173-86. 2 4. Lillington GA, Caskey CI. Evaluation and management of solitary and multiple pulmonary nodules. Clin Chest Med 1993;14:111-8. 2 5. Tanaka M, Takizawa H, Satoh M, et al. Assessment of an ultrathin bronchoscope that allows cytodiagnosis of small airways. Chest 1 9 9 4 ; 1 0 6 : 1 4 4 3-7. 2 6. Conces DJ, Schwenk GR, Doering PR, et al. Thoracic needle biopsy: improved results utilizing a team approach. Chest 1987;91:813-6. 2 7. Steele JD. The solitary pulmonary nodule: report of a cooperative study of resected asymptomatic solitary pulmonary nodules in males. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:21-39. 2 8. Schwarz CD, Lenglinger F, Eckmayr J, et al. VATS (Video-assisted thoracic surgery) of undefined pulmonary nodules:preoperative evaluation of videoendoscopic resectability.chest 1994;106:1570-4. 29. Littleton JT, Durizch ML, Moeller G, Herbert DE. Pulmonary masses:contrast enhancement. Radiology 1990;177:861-71. 3 0. Zhang M, Kono M. Solitary pulmonary nodules: evaluat on of blood flow patterns with dynamic CT. Radiology 1997;205:471-78. 3 1. Gupta NC, Frank AR,Dewan NA, et al. Solitary pulmonary nodules: detection of malignancy with PET with 2- (F-18) -fluoro-2-deoxy-dglucose. Radiology 1992;184:441-4. 3 2. Higashi K, Ueda Y, Seki H, et al. Fluorine-18-FDG PET imaging is negative in bronchioloalveolar lung carcinoma. J Nucl Med 1 9 9 8 ; 3 9 : 1 0 1 6-2 0. 3 3. Erasmus JJ, McAdams HP, Patz EF, et al. Evaluation of primary pulmonary carcinoid tumors using FDG-PET AJR 1998;170:1369-73. 3 4. Schmid RA, Hillinger S, Bruchaus H. The value of positron emission tomography (FDG PET) in detecting extrathoracic metastases in non-small cell lung cancer (abstract). Am. J Respir Crit Care Med 1 9 9 8 ; 1 5 7 : A 2 5 6. 3 5. Groen HML, Que L, Meuzelaar J. Whole body FDG-PET (WB-PET) scan in mediastinal evaluation of non-small cell lung cancer (abstract). Am J Respir Crit Care Med 1998;157:A256. 3 6. Martini N, Flehinger BJ, Zaman MB, Beattie EJ. Prospective study of 445 lung carcinomas with mediastinal lymph node metastases. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:390-9. 3 7. Gould MK, Owens DK. Positron emission tomography for mediastinal staging in non-small cell lung cancer: a meta-analysis (abstract). Am J Respir Crit Care Med 1998;157:A256. 3 8. Vansteenkiske JF, Stroobants SG, De Leyn PR et al. Mediastinal lymp node staging with FDG-PET scan in patients with potentially operable non-small cell lung cancer: a prospective analysis of 50 cases. Chest 1997;112:1480-6. 39. Gambhir SS, Hoh CK, Phelps ME, et al. Decision tree sensitivity analysis for cost-effectiveness of FDG-PET in the staging and management of non-small-cell lung carcinoma. J Nucl Med1996;37:1428-36. 90 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 3 ARALIK 2001