15 Malignite ile Karışabilen Benign Bir Lezyon; Mukus Tıkacı

Transkript

1 OLGU Malignite ile Karışabilen Benign Bir Lezyon; Mukus Tıkacı 105 Malignite ile Karışabilen Benign Bir Lezyon; Mukus Tıkacı Funda Uluorman, Sibel Öktem Ayık, Ayşe Dallı, Melda Apaydım Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir OLGU Ellibeş yaşında erkek hasta acil servise göğüs ağrısı, ateş, balgam yakınmaları ile başvurdu. Hastanın öyküsünde bilinen KOAH ve hipertansiyon tanıları vardı. Fizik muayenesinde; ateş: 38.7 C, Nb: 110/dakika, genel durum orta olarak gözlendi. Akciğer oskültasyonunda ise sağ akciğer orta ve alt zonda ralleri, bilateral ronküsleri mevcuttu. Hastanın laboratuvarında belirgin lökositoz ve CRP yüksekliği göze çarpmaktaydı. Enfeksiyon kliniği ön planda olan hasta için posterior anterior (PA) akciğer grafisinde bilateral alt zonlarda nodüler lezyon ve sol alt zonda heterojen dansite artımları gözlenmekteydi. Bu bulgular ardından çekilmiş olan Toraks BT de; sağ akciğerin üst, sol akciğerin alt lobunda sekel fibroatelektatik değişiklikler ve tübüler vasıfta traksiyon bronşiektazileri, her iki akciğerin alt lobunda, birkaç adet, milimetrik çaplı nonspesifik nodül yine sol akciğerin alt lobunda 13 mm genişlikte düzgün yumuşak-yuvarlak konturlu nodüler bir oluşum şeklinde raporlandı (Resim 1). Hastanın 50 paket/yıl sigara öyküsü de olması nedeniyle, 13 mm nodül için malignite ön tanısı ile PET-BT istendi. PET-BT sonuncunda hastanın sol akciğer alt lob posterobazal segmentte subplevral yerleşimli olarak izlenen yaklaşık 28x10 mm boyutlarında nispeten düzgün konturlu nodüler dansite alanı metabolizma artışı (artmış radyofarmasötik tutulumu) göstermediğinden benign natürde patolojiler (enfeksiyon sekeli?, vasküler patoloji?) ile uyumlu olarak değerlendirildi. Hastanın detaylı sorgulanmasında iki ay önceye ait bir Toraks

2 106 Funda Uluorman, Sibel Öktem Ayık, Ayşe Dallı, Melda Apaydım Resim 1: Hastanın toraks BT görüntülemesinde sol alt lobda 13 mm genişlikte, düzgün, yumuşak, yuvarlak konturlu nodüler bir oluşum izlenmektedir. BT sinin olduğu öğrenildi. Hastanın eski görüntülemesinde bahsedilen sol akciğer alt lobdaki nodülün olmadığı, diğer bulguların ise aynı şekilde izlenmekte olduğu dikkati çekti (Resim 2). Bunun üzerine radyoloji ile ortak bir toplantıda tekrar değerlendirilen hasta için nodülün radyolojik görümü, ortaya çıkış süresi, PET-BT deki bulgular ve hastanın başvuru yakınmalarının özellikle enfeksiyon kliniği ile olması göz önüne alınarak bu lezyonun mukus tıkacı ile uyumlu olduğu belirtildi. Resim 2: Hastanın iki ay öncesine ait toraks BT görüntülemesinde sol alt lobdaki nodüler oluşum izlenmemektedir.

3 OLGU 15 Malignite ile Karışabilen Benign Bir Lezyon; Mukus Tıkacı 107 Ayırıcı Tanı Son yıllarda özellikle tomografik görüntülemelerin artması ile nodüler lezyon saptanma sıklığı artmaktadır. Ortaya çıkan bir nodül için en önemli olan husus benign malign ayırımını iyi yapabilmektir. Bu nokta klinisyeni en çok zora düşüren kısımdır. Bunun için son yıllarda birçok algoritmalar geliştirilmiş, birtakım formüller elde edilmiştir. Ancak en önemli olan husus tabii ki klinisyenin görüşü ve genel değerlendirmesidir. Bu değerlendirme içinde hem hastaya bağlı faktörler hem de nodülün kendine ait özellikler göz önüne alınmaktadır. Hastaya bağlı faktörler; yaş, semptomlar ve sigara öyküsüdür. Nodulün kendisini değerlendirirken ise; ortaya çıkış süresi, nodülün radyolojik görünümü (şekil özellikleri, kalsifikasyon içeriği, HU (Hounsfield Ünitesi) olarak ölçümü gibi faktörler dikkate alınması gerekir. İki ay gibi kısa sürede ortaya çıkan nodüller, nodülün kenarlarının düzenli olması, PET-BT de nodülün metabolizma artışı göstermemiş olması benign özellikte olma olasılığını arttırmaktadır. Ayrıca, hastada benign nodül oluşumunu destekleyen diğer bulgular hastanın kliniğidir. Enfeksiyon bulguları sonrasında ortaya çıkan nödüllerde mukoid tıkaç düşünülmelidir. Hastanın bilinen malignitesinin olmayışı, PET-BT de başka bir alanda malignite lehine artmış metabolik aktivitenin olmayışı da yine bu lezyonun bir metastaz olma olasılığını ortadan kaldırmaktadır. Nodüler lezyonlarda en önemli husus benign malign ayırımı yapmaktır. Bazı ipuçları ve genel değerlendirmeler sonrası bazı kararlar alınabilse de net ayırım ancak histopatolojik tanı ile yapılabileceğini unutmamak gerekir. Ancak hastaya en az invaziv işlem ile bu süreci yönetmek en doğru olandır. Tablo 1 de soliter pulmoner nodül (SPN) yapan nedenler listelenmiştir. TARTIŞMA Soliter pulmoner nodül, radyolojik olarak çapı 3 cm den küçük, parenkim içindeki akciğer lezyonu şeklinde tanımlanmaktadır. Soliter pulmoner nodülün değerlendirilmesindeki hedef, noninvaziv yoldan ve mümkün olduğunca doğru şekilde malign lezyonları benign olanlardan ayırmaktır (1). Soliter pulmoner nodüller çoğu zaman akciğer grafileri ve tomografilerde tesadüfen saptanmaktadır. Böyle bir nodülde en ideal yaklaşım, benign nodül ise gereksiz rezeksiyondan kaçınmak, malign nodülün de kısa sürede rezeksiyonunu sağlamaktır (2). Amaç en az invaziv yöntemler ile bu ayrımı yapabilmektir. SPN benign granülomalardan akciğer kanserine kadar çok çeşitli nedenlere bağlı olarak görülebilmektedir (3). İlk olarak hastanın klinik ve radyolojik değerlendirmesi yapılmalı, varsa hastanın geçmiş dönemlere ait grafi veya tomografileri incelenmelidir (1). Hastanın klinik değerlendirmesinde yaşı, sigara öyküsü ve semptomları detaylı sorgulanmalıdır. Nodüle ait radyolojik bulgular da ise; nodülün boyutu, yerleşimi, kenar özellikleri, kalsifikasyon varlığı ve kalsifikasyonun karekteri, içeriğinin HU olarak ölçümü, büyüme hızı çok dikkatli olarak değerlendirilmelidir (4).

4 108 Funda Uluorman, Sibel Öktem Ayık, Ayşe Dallı, Melda Apaydım Tablo 1: Soliter pulmoner nodül nedenleri. Malign hastalıklar Primer akciğer kanseri Primer pulmoner karsinoid tümör Metastik tümörler Benign hastalıklar a. Tümörler Hamartom Kondrom Lipom Teratom Leiyomiyom Endometriozis b. İnfeksiyonlar Tüberküloz Fungal (Histoplazmoz, aspergilloz...) Nokardia Round pnömoni Apse Ekinokok Askaris Diroforia Pneumocystis carinii (P.jiroveci) Septik emboli c. İnflamatuvar hastalıklar Wegener granülomatozis Romatoid nodül Sarkoidozis Masif fibrozis d. Vasüler hastalıklar A-V malormasyonlar Hematom Pulmoner arter anevrizması (varisi) İnfarkt e. Doğuştan Bronkojenik kist Sekestrasyon Bronşiyal atrezi f. Diğer nedenler İntrapulmoner LAP Mukosel-mukoid tıkaç Amiloid Psödotümör (fissürde sıvı) Silikotik nodül İnfekte bül

5 OLGU 15 Malignite ile Karışabilen Benign Bir Lezyon; Mukus Tıkacı 109 Özellikle büyüme hızını değerlendirirken eski görüntülemelerin varlığı burada yol gösterici olmaktadır. SPN lerin büyüme hızı lezyonun benign-malign ayırımının yapılmasındaki önemli parametrelerden biridir. Nodülün hacim olarak iki katına çıkma süresi malign lezyonlarda gündür. Hacim olarak iki katına çıkış nodülün çapındaki %26 lık artış demektir. İkiye katlanma hızı 30 günden daha az olan nodüllerde enfeksiyon, infarkt, lenfoma veya metastaz düşünülebilir. Bu süre 400 günün üzerinde ise granülom, hamartom, karsinoid veya yuvarlak atelektazi düşünülebilir. İki yıldan fazla sürede büyüme göstermeyen veya ikiye katlanma hızı 730 günden fazla olan lezyonlar benign kabul edilmektedir (5). Malign-benign ayırımından sonra ikinci basamak olarak benign oluşumlar arasında ayırıcı tanı yapmak gerekmektedir. Burada Tablo 1 de de yer alan mukus tıkacına bağlı lezyonları unutmamak gereklidir. Mukus tıkacı daha çok eldiven parmağı olarak adlandırılan, santral hava yollarında dallanma gösteren opasiteler olarak ortaya çıkmaktadır. Bu bulgu oldukça spesifiktir. Fakat atipik oluşumlar, örneğin ovoid opasitelerde görülebilmektedir. Mukus tıkacını diğer hastalık süreçlerinden örneğin arteriyovenöz malformasyon ya da diğer ileri tanısal hastalık süreçlerinden ayırma da BT, akciğer grafisine göre daha yardımcı olmaktadır (6). Hastanın BT görüntüleri, klinik bulguları, özgeçmişi, predisposan faktörleri tanı sürecinde önemlidir. Sonuç olarak, soliter pulmoner nodül saptanan hasta öncelikle klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmeli ve bu nodülün malign-benign ayrımı yapılmaya çalışılmalıdır (1). Bunu yaparken unutmamak gerekir ki; en az invaziv yöntem kulanılarak en doğru kararın verilmesi için çaba gösterilmelidir. Anahtar Bulgular 1. Bu olgu vesilesi ile saptanmış olan nodüler lezyonlarda nadir görülen benign bir oluşum olan mukus tıkacının da akılda kalması gerektiğini düşünmekteyiz. 2. Ortaya çıkan bir nodül için en önemli olan husus benign malign ayırımını iyi yapabilmektir. Bu noktada hastanın klinik bulguları, nodülün radyolojik özelliği çok önem taşımaktadır. 3. Önemli olan bir nokta da özellikle akciğer görüntülemelerinde yeni ortaya çıkan lezyonlarda hastaların eski görüntülemelerinin sorgulanması ve varsa eski ve yeni görüntülemelerin karşılaştırmalı değerlendirilmesidir.

6 110 Funda Uluorman, Sibel Öktem Ayık, Ayşe Dallı, Melda Apaydım SOLİTER PULMONER NODÜLE TANISAL YAKLAŞIM (2) Kalsifikasyon Kalsifikasyon yok, Karar verilemez. Eski PA grafiklerine göre Benign tipte kalsifikasyon Büyüme yok/büyüme > iki yıl Takibi bırak Büyüme hızı Doubling time < 18 ay Evrelemeye göre TORAKOTOMİ Doubling time > 18 ay BİYOPSİ Karar verilemez Çap > 3 cm Evrelemeye göre TORAKOTOMİ Çap 3 cm Toraks tomografisi Benign tipte kalsifikasyon Takibi bırak Karar verilemez. BİYOPSİ Karar verilemez Malign Evrelemeye göre Torakoskopi Benign TORAKOTOMİ Takibi bırak Şekil 1: Soliter pulmoner nodüle tanısal yaklaşım algoritması.

7 OLGU 15 Malignite ile Karışabilen Benign Bir Lezyon; Mukus Tıkacı 111 KAYNAKLAR 1. Kartaloğlu Z. Soliter pulmoner nodüle yaklaşım. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 2008; 16(4) : Altınöz H, Kula Ö. Soliter Pulmoner Nodül. Solunum Hastalıkları 2002; 13: Patel VK, Naik SK, Naidich DP, Travis WD, Weingarten JA, Lazzaro R et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules: part 1: radiologic characteristics and imaging modalities. Chest Mar;143(3): Verim S, Kara K, Sarı S. Soliter Pulmoner Nodül. Anatol J Clin Investig 2012; 6(3): Yılsız F, Arslan A. Soliter Pulmoner Nodüle Genel Yaklaşım. Turkish Thoracic Journal 2001; 2 (3) : Martinez S, Heyneman LE, McAdams HP, Rossi SE, Restrepo CS, Eraso A. Mucoid impactions: finger-in-glove sign and other CT and radiographic features. Radiographics 2008 Sep- Oct;28(5):

8