Prof. F. Fevzi Ersoy, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D Nefroloji Bilim Dalı Antalya

Tartışılacak konular: Periton diyalizi kullanımının şu anki durumu nedir? «Sağlık teknolojisi değerlendirme=std» nedir. Türkiye de periton diyalizinin böbrek yetmezliği tedavisindeki yeri STD raporunun tanıtımı (TR-PD STD Raporu). TR-PD STD Raporu na göre periton diyalizinde maliyet ve gelir dengesi ile ilgili bulgu/veriler nelerdir. Neler yapılabilir? Öneriler.

Periton diyalizinde hasta sayısı (TND Registry2017-2016Aralık)

TND REGISTRY 2016* n % SAPD / CAPD 2.432 69.81 APD / APD 1.076 30.19 Toplam / Total 3.508 100.00 * Endüstri verileri

Birleşik Krallık ta periton diyalizi hastalarının sayısı yükselmiştir: Cross J, Davenport A. Changing the paradigm from contraction of peritoneal dialysis programs to increasing prevalent peritoneal dialysis numbers. Advances in Peritoneal Dialysis. Vol. 29. 2013

Tayland da PD First politikası başarılı olmuştur: Tantivess S et al. BMJ 2013;346:bmj.f462

Türkiye de durum nedir?

İncelediğiniz konuya bakış açınız (=metodunuz) «ne bulacağınızı» da belirler: Standart metodlarının kullanılması birbirleriyle karşılaştırılabilir sonuçlarına ulaşmamızı sağlar.

Sağlık teknolojisi değerlendirme raporları (STD) nedir? Sağlık teknolojisi değerlendirme raporları (STD), sağlık hizmetlerinde kullanılan teknolojilerin çeşitli yönleri ile incelenmesi ve yorumlanması amacıyla, standart/şablon niteliğinde bir yöntemle gerçekleştirilirler: (=Tıbbi ve Cerrahi Müdahaleler için Health Technologies Assesment Core Model )

STD raporlarında aşağıdaki temel özellikler esastır: İlgili tüm taraflar katkı sağlar, Şeffaf bir süreçte yapılırlar, Tüm aşamalarda bilimsel kanıtlar esas alınır.

EUnetHTA EUnetHTA Avrupa ülkeleri arasında transfer edilebilir, güvenilir ve şeffaf bilgiler üreterek STD=HTA yı geliştirmeyi amaçlayan bir kuruluştur. STD konusunda bilgi paylaşımını sağlayan sürdürülebilir bir sistem oluşturmak, üye ülkelere bağımsız ve bilimsel temelli bir platform sağlamak ve iyi STD örneklerini ve süreçlerini desteklemek gibi konularda bölgesel ve ulusal çalışmalar yürütmektedir. 18.12.2017 11

Tıbbi ve Cerrahi Müdahaleler için HTA Core Model European network for HTA (Avrupa sağlık teknolojileri değerlendirme iletişim ağı) tarafından tanımlanmış bir yöntemdir Avrupa sağlık teknolojileri değerlendirme iletişim ağı 24 AB ülkesi+norveç ve Hırvatistan hükümetleri tarafından görevlendirilmiş 35 kurumun ve çok sayıda bölgesel kuruluşun oluşturduğu bir yapıdır.

HTA Core Model sağlık teknolojilerini değerlendirme*de kullanılan «yapılandırılmış» bir tekniktir. *Sağlık teknolojilerini değerlendirme: Sağlık teknolojilerini, konu ile ilgili tıbbi, sosyal, ekonomik ve etik bilgileri derleyerek sistematik, saydam, tarafsız ve dürüst bir şekilde değerlendirme amacı ile oluşturulmuş multidisipliner, ve yapılandırılmış bir tekniktir. http://eunethta.eu/outputs/training-material-hta-core-model

SAĞLIK PROBLEMİ VE ŞU ANKİ KULLANIMI TEKNOLOJİNİN TANIMLANMASI VE TEKNİK KARAKTERİSTİKLERİ TEKNOLOJİNİN GÜVENLİLİĞİ TEKNOLOJİNİN KLİNİK ETKİNLİĞİ TEKNOLOJİNİN MALİYET VE EKONOMİK DEĞERLENDİRMESİ TEKNOLOJİNİN ETİK ANALİZİ TEKNOLOJİNİN ORGANİZASYONEL YÖNLERİ TEKNOLOJİNİN SOSYAL YÖNLERİ TEKNOLOJİNİN HUKUKİ YÖNLERİ

TÜRKİYE DE YÜRÜRLÜKTEKİ SAĞLIK TEKNOLOJİSİ DEĞERLENDİRME YÖNERGESİ DE AYNI KAYNAKTAN BESLENMEKTEDİR: 18.12.2017 16

SAĞLIK TEKNOLOJİSİ DEĞERLENDİRME YÖNERGESİ 18.12.2017 17

TR-PD STD Raporu «Periton Diyalizinin Böbrek Yetmezliği Tedavisindeki Yeri» STD/ Sağlık teknolojisi değerlendirme raporu. 2017

Raporun hazırlanışı, yöntemi ve sonuçlandırılması açılarından TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü (SAGEM)/Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Dairesi sorumluluğunda gerçekleştirilmiştir. Rapor içeriği SAGEM sorumluluğundadır 18.12.2017 19

Periton Diyalizinin Böbrek Yetmezliği Tedavisindeki Yeri STD Raporu nun hazırlayıcı kadrosu (1)

Periton Diyalizinin Böbrek Yetmezliği Tedavisindeki Yeri STD Raporu nun hazırlayıcı kadrosu (3) SAGEM KOORDİNATÖRLERİ

Periton Diyalizinin Böbrek Yetmezliği Tedavisindeki Yeri STD Raporu nun hazırlayıcı kadrosu (2) Danışma kurulu

Periton Diyalizinin Böbrek Yetmezliği Tedavisindeki Yeri STD Raporu nun hazırlayıcı kadrosu (5) Araştırmacılar

Periton Diyalizinin Böbrek Yetmezliği Tedavisindeki Yeri STD Raporu nun hazırlayıcı kadrosu (4) Yazarlar

Periton Diyalizinin Böbrek Yetmezliği Tedavisindeki Yeri STD Raporu nun hazırlayıcı kadrosu (6) Katkıda bulunanlar

Çalışma Grubu Liderleri 1 Bülent TOKGÖZ 2 Soner DUMAN 3 Murat Hayri SİPAHİOĞLU 4 Taner ÇAMSARI 5 Zerrin BİCİK BAHÇEBAŞI 6 Rümeyza KAZANCIOĞLU 7 Meltem GÜRSU 1 Nolu ÇG Grup Lideri 1 Nolu ÇG Grup Lideri 2 Nolu ÇG Grup Lideri 3 Nolu ÇG Grup Lideri 4 Nolu ÇG Grup Lideri 5 Nolu ÇG Grup Lideri 5 Nolu ÇG Grup Lideri

Editörlük görev dağılımı Prof. Dr. Fevzi ERSOY: 1.Bölüm: Sağlık Sorunu ve Teknolojinin mevcut kullanımı 2.Bölüm: Teknolojiye ilişkin açıklama ve teknik özellikler 3.Bölüm: Güvenlik 4.Bölüm: Klinik Etkililik Prof. Dr. İsmail AĞIRBAŞ: 1.Bölüm: Maliyetler ve Ekonomik Değerlendirme Doç. Dr. Haluk OZSARI: 1.Bölüm: Etik Analiz 2.Bölüm: Organizasyonel yönler 3.Bölüm: Sosyal yönler 4.Bölüm: Yasal yönler

«Periton Diyalizinin Böbrek Yetmezliği Tedavisindeki Yeri Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Raporu» kronolojisi 01/ Nisan/2014 tarihinde çalışma planı hazırlığı başlandı. Şubat 2015 Kasım 2015 arası aylık değerlendirmeler ve çalışma grubu değerlendirme toplantıları, 2016 yılı içinde ve 2017 yılı başında çalışma grubu değerlendirme toplantıları ve taslak rapor değerlendirme toplantısı yapılmıştır STD raporu 2017 yılının ilk yarısında yayımlanmıştır

Tıbbi ve Cerrahi Müdahaleler için HTA Core Model

Söz konusu rapor için T.C.Kültür Bakanlığı, ISBN ile T.C. Sağlık Bakanlığı yayın numarası alınmış ve www.saglik.gov.tr duyurular bölümü ile www.sagem.gov.tr ve http://www.hta.gov.tr/pdf/pd%20std-raporu-isbn-9789755906515.pdf adreslerinde yayımlanmıştır.

Periton Diyalizinin Böbrek Yetmezliği Tedavisindeki Yeri Sağlık teknolojisi değerlendirme raporu bilimsel kanıtlara dayalı bir çalışma olarak gerçekleştirilmiştir.

SAĞLIK TEKNOLOJİLERİNDE DEĞERLENDİRME Klinik etkililik, güvenlik ve etkililiğin testi Ekonomik değerlendirme Sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların optimal kullanımını sağlamak üzere en iyi alternatifin seçimi Belirli bir teknolojinin kullanımı sonucunda ortaya çıkabilecek toplumsal, politik, etik ve yasal sonuçları göz önüne almayı içeren kapsamlı ve Bir çok disiplinin bir arada çalışmasını gerektiren bir süreçtir. 18.12.2017 32

«Periton Diyalizinin Böbrek Yetmezliği Tedavisindeki Yeri» STD raporunda değerlendirilen konular: 1. KBH sorunu ve RRT lerinin mevcut kullanımı 2. Periton diyalizi ile ilgili temel bilgiler ve teknik özellikleri. 3. PD inin güvenlik durumu. 4. PD inin klinik etkililiği. 5. Maliyetler ve ekonomik değerlendirme * 6. PD inin etik analizi. 7. PD inin organizasyonel yönleri 8. PD inin sosyal yönleri 9. PD inin yasal yönleri

MALİYETLER VE EKONOMİK DEĞERLENDİRME ÇALIŞMA GRUBU 1 Abdullah AKGÖNÜL 16 Okan ÖZKAN 2 Ali Gül 17 Pınar DOĞAN PAYZINER 3 Ali Utku CENGİZ 18 Salih HEKİM 4 Arıkan DEMİR 19 Zehra AYDIN 5 Berrin SARIOĞLU 20 Elife DİLMAÇ 6 Rümeyza Kazancıoğlu/Meltem GÜRSU 21 Vahit Yiğit 7 Enver Kağan ATİKELER 8 Esin TUNA 9 Fatma Betül YENİLMEZ 10 Halil AKCE 11 L.Deniz YİĞİT 12 M. A. Alpaslan ŞENAY 13 Mustafa KILIÇ 14 Necla ÖZTÜRK 15 Nurettin ÖNER EDİTÖR: Prof. Dr. İsmail AĞIRBAŞ: Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi 18.12.2017 34

21 EKİM 2017 CUMARTESİ SÖZLÜ BİLDİRİLER -6 SALON 5 1700-1800 TÜRKİYE DE ÜÇ RENAL TEDAVİ MODALİTESİNİN MALİYETİ:EKONOMİK ANALİZ 17.36-17.48 PROF. DR. MELTEM GÜRSU

EKONOMİK DEĞERLENDİRME NEDİR? İki ya da daha fazla müdahale ya da hizmetin maliyet ve faydalarını karşılaştıran çalışmadır. 18.12.2017 36

EKONOMİK DEĞERLENDİRMENİN UNSURLARI Maliyetler (girdiler) Sağlık Programı Faydalar (çıktılar) Girdiler Sonuçlar Bina Ameliyat Etkililik Personel İlaç tedavisi Yaşam kalitesi İlaçlar vs. Fizyoterapi Fayda Danışmanlık vs. Parasal değer 18.12.2017 37

EKONOMİK DEĞERLENDİRME TEKNİKLERİ* Maliyet yarar analizi Maliyet minimizasyon analizi Maliyet etkililik analizi Maliyet fayda analizi Maliyet sonuç analizi * Tatar M., Wertheimer A., (2010) Sağlık Teknolojilerinin Değerlendirilmesi-ilaç Geri Ödeme Kararları İçin Bir Model Önerisi, Ankara 18.12.2017 38

Ekonomik Değerlendirme Bileşeni Soru 1.

Ekonomik Değerlendirme Bileşeni Soru 2. 18.12.2017 40

BAKIŞ AÇILARI Hizmet sunucusu bakış açısı Sağlık hizmetleri perspektifi Toplumsal bakış açısı 18.12.2017 45

MALİYETE BAKIŞ AÇILARI Hastane: Ameliyathane Servis, Cerrahlar Hemşireler. Aile hekim ziyaretleri, ilaçlar Evde bakım, engellilik ödemeleri = hastane perspektifi + =Sağlık hizmetleri perspektifi + + =Toplumsal perspektif 18.12.2017 46

Maliyet Türleri PD mhd ehd Doğrudan maliyetler 36.114,07 31.180,79 29.141,26 Kateter maliyeti 604,73 405,12 405,12 Tx listesi maliyeti 683,30 683,30 683,30 İlaç maliyeti 2.727,23 3.416,81 1.532,84 Seans maliyeti 32.098,81 26.675,56 26.520,00 Dolaylı maliyetler 8.825,42 7.478,48 12.144,59 İş Gücü ve Verimlilik Kaybı 4.906,83 4.787,02 10.834,61 Refakatçi Harcamaları 91,00 189,16 61,90 Ulaşım Maliyetleri(TL) 619,68 196 76,14 Evde Bakım Maliyetleri 82,12 62,85 85,40 Yıllık cepten ödeme birim maliyeti(tl) 1.323,29 646,78 402,91 Alınan nakdi yardımlar maliyeti (TL) 1802,50 1596,67 683,63 Toplam Maliyet 44.939,49 38.659,27 41.285,85

Diyaliz tedavilerinin toplam maliyeti ( toplumsal perspektif) QALY* başına maliyetler Yöntem Maliyet Etkililik Maliyet/Etkililik (QALY Başına Maliyet) mhd 139.226,6039 2,3618522 58.948,05 TL PD 185.028,1923 2,8917368 63.985,14 TL ehd 200.640,1308 3,6634681 54.767,81 TL QALY* (Quality Adjusted Life Year), Kaliteye Ayarlı Yaşam Yılı anlamına gelen sözcüklerin kısaltmasından oluşmaktadır ve hastalıkta yaşanan süreyi hem kalite hem de süre olarak değerlendirmektedir.

ÜLKEMİZDE HD VE PD NİN MALİYET BİLEŞENLERİ (Prof. Dr. Cengiz Utaş tan) PERİTON DİYALİZİ HEMODİYALİZ YTL Kur $ TL Kur $ (TL/$) (TL/$) PD Solüsyon Fiyatı PSF - Tüm Kurumlar (KDV hariç) 18,25 1,35 13,50 Hemodiyaliz Seans Başı Maliyet (KDV hariç) 138,00 1,35 102 Kurum İskontosu 11% Ortalama Aylık HD Seans 13,0 İskontolu PD Solüsyon Fiyatı 16,24 Ortalama Yıllık HD Seans 156 Yıllık Tedavi Sayısı 1.260 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Tedavi Maliyeti 20466 15.143 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Tedavi Maliyeti 21511 15917 PD Hasta Sayısı 2005 Sonu 3.381 HD Hasta Sayısı 2005 sonu 28.507 EPO (İthal) EPO (İthal) EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 52,70% EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 60,40% EPO Kullanan Hasta Sayısı 1.782 EPO Kullanan Hasta Sayısı 17.218 Ortalama Haftalık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 1,31 TÜRKİYE DE SGK PERİTON DİYALİZİ UYGULAMASINDA HASTANE VE Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık EPO Maliyeti 3987 2.950 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık EPO Maliyeti 9138 6761 DEMİR (Yerli) DEMİR (Yerli) Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 52,70% Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 57,20% Demir Kullanan Hasta Sayısı 1.782 Demir Kullanan Hasta Sayısı 16.306 Ortalama SAĞLIK Haftalık Hasta Başı Demir PERSONELİNE Kullanımı (PO kutu) 0,25UYGULAMA Ortalama Haftalık BEDELİ Hasta Başı Demir ANLAMINDA Kullanımı (IV kutu) 0,50 ÖDEME Ortalama Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 1,24 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Demir Maliyeti 49 36 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Demir Maliyeti 1169 865 YAPMAMAKTADIR! «PD NİN MALİYETİ» BU NEDENLE BÜYÜK ÖLÇÜDE SOLÜSYON VE İLAÇLARI PAZARLAYAN FİRMALARA ÖDENEN BEDEL P BAĞLAYICI (2005 Registry) 86,20% P BAĞLAYICI (2005 Registry) 85,40% 0 P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı 3.816 P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı 24.345 Ortalama Haftalık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) ANLAMINA 1,08 Ortalama GELMEKTİR Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,93 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,85 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 264 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 489 362 VİTAMİN D (İthal) VİTAMİN D (İthal-oral) Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 39,8% Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 14,8% Vit D Kullanan Hasta Sayısı 1.346 Vit D Kullanan Hasta Sayısı 4.219 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00 Ortalama Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00 Ağırlıklı Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,40 Ağırlıklı Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,15 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti 103 76 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti 38 28 Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 1,7% Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 29,1% Vit D Kullanan Hasta Sayısı 57 Vit D Kullanan Hasta Sayısı 8.296 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74 Ortalama Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,01 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,22 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti 24 18 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti 417 309 AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAŞI TOPLAM MALİYET 24.893 18.418 AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAŞI TOPLAM MALİYET 32.764 24242 HASTA BAŞI HD - PD FARKI 7.871 5824 TL USD TL USD İthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 4.641,80 3.435 19% İthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 22.559,31 16.692 1 HASTA BAŞI HD - PD DÖVİZ ÇIKIŞ FARKI 5824

Türkiyede periton diyalizinde geri ödemenin paylaşımı: Solüsyon ithalatçısı firmalar %70 Depocu ve Eczane %30 Hastane %0

Türkiye de periton diyalizi uygulamasının hastane/hekim yönünden maliyet analizi: Stabil hastada giderler Aylık zorunlu tetkik maliyeti: 55 TL 8X55=440 TL 3 aylık zorunlu tetkik maliyeti: 101 TL 4X101= 404 TL Yıllık zorunlu tetkik maliyeti: 242 1X242=242 Hesaba katılmayan giderler Hekim, hemşire, hastane giderleri, diğer polikliniklere başvuru. YILLIK TOPLAM SABİT GİDER : 1086 TL Stabil hastada gelirler Muayene başına paket bedeli=56 TL 56X12=672 TL Hesaba katılmayan gelirler Bir ayda ikinci muayene, hospitalizasyon ücretleri, diğer polikliniklere başvuru? YILLIK TOPLAM SABİT GELİR: 672 TL

Tedaviyi hasta kendisi yapıyor, size ödeme yapmam! 1-Başka bir deyimle mevcut ödeme sistemi Tedaviyi hasta kendisi yapıyor size niçin ödeme yapayım? demektedir. 2-Oysa aynı ödeme sistemi ev hemodiyalizi için uygulama bedeli ödemektedir.

Türkiye için sonuç: Mali mantığı sağlam olmayan bir tedavinin sürdürülebilmesi mümkün müdür? Periton diyalizi ülkemizde uygulayıcıların zararına yapılan bir tedavidir. Üretici şirket merkezleri dışında özel diyaliz uygulamasında PD nin yerinin olmaması bu nedenledir. Hastanelerin yaptıkları performans ödemelerinin kurumsal gelir anlamında karşılığı yoktur! Hastaneler mali zorluklarını aşmak için karşılığı olmayan performans ödemelerini durdurmak zorunda kalacaklar ve bu da periton diyalizinin darboğazını daha da ağırlaştıracaktır. Periton diyalizi uygulaması sağlık personelinin ve kurumların fedakarlıklarına dayanan bir tedavi olmaktan çıkarak sağlam bir mali temele kavuşmalıdır.

Periton diyalizinin tıpkı hemodiyaliz gibi hekim hemşire ve sağlık personeli emeği ile sürdürülen bir tedavi olduğu göz önünde tutularak ödeme mantığını sağlık kurum ve personelini de teşvik edici, en azından emek gücü bedelini karşılayacak bir görüşle yeniden gözden geçirmek gerekir.

Öneriler Periton diyalizine ev hemodiyalizine benzer miktarda uygulama geri ödemesi yapılmalıdır. Bu geri ödeme bedeli süreçte halen sembolik bir yerleri olan depocu ve eczane geriödemeleri hastanelere yönlendirerek sağlanabilir. Solüsyon ithalatçısı firmaların da bu anlamda fiyat politikalarını gözden geçirmeleri gerekmektedir. Nefroloji eğitiminde periton diyalizi eğitimi görmüş olmak şartı olmalı ve bu konuda sertifikasyon zorunluluğu getirilmelidir.

HD TX PD Teşekkürler