Dr. Rümeyza Kazancıoğlu Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Dr. Rümeyza Kazancıoğlu Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 EKONOMİ Ekonomi, iktisat ya da insanların yaşayabilmek için üretme, ürettiklerini bölüşme biçimleri ve bu faaliyetlerden doğan ilişkilerin bütünü demektir. Türk Dil Kurumu, Türkçe Sözlük

3 EKONOMİ Kısıtlı imkanlarla Sınırsız istekler Kaynak bütçe ile ödeyebileceğimiz istekler

4 EKONOMİ TERCİHTİR! İyi bir seçenek A İyi bir seçenek B Bütçe

5 Dünya Sağlık Örgütünün tanımlaması ile sağlık: Bireylerin sadece hastalanmama hali değil, aynı zamanda ruhsal, fiziksel ve sosyal açıdan refah içinde bulunmaları hali WHO, 1960

6 Sağlık Ekonomisi aslında Sağlık Hizmetleri Ekonomisi Sağlık ekonomisinde Sağlık ölçümlerin bazılarına göre sağlıklı olma durumu

7 SAĞLIK EKONOMİSİ NEDİR? Kaynaklar Sağlık kazanımı Sağlık kazanımı

8 DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Analiz Tipi Kullanım Alanları MMA MEA MYA Maliyet minimizasyon Maliyet- etkililik Maliyetyararlanım İki girişim aynı derecede etkili ise İki girişimin etkileri sadece bir ölçüt için değişiklik gösteriyorsa Tüm sağlık girişimleri MFA Maliyet- fayda Tüm sağlık (ve diğer sektör) girişimleri

9 MALİYET ÇEŞİTLERİ Direkt maliyetler - kaynak kullanımı sonucu oluşan maliyetler: ilaçlar ve diğer tek kullanımlık materyal; sağlık çalışanlarının maaşı; tıbbi araçların ve binaların maliyeti; vs. İndirekt (üretimsel) maliyetler - hastanın ya da hasta yakınının, hastalık nedeniyle yapamadığı üretsel aktiviteler (parasal ya da parasal olmayan) Maddi olmayan maliyetler - hasta olma durumunun verdiği acı ve sıkıntı vs. Jönsson B, et al. Soc Sci Med 14:27-33, 1980

10 MUHASEBECİLER SADECE $$$$$$$$$$ DOKTORLAR SADECE HASTALARI SAĞLIK EKONOMİSTLERİ KAYNAKLAR ($) VE HASTALAR EKONOMİSTLER KISITLI KAYNAKLARI NASIL YÖNLENDİRECEK

11 Sağlık harcamalarını kontrol etmek Kamu kaynaklarının maliyet-etkili kullanımını sağlamak Standartların belirlenmesini sağlamak Verimliliği artırmak Hizmete ulaşılabilirliği artırmak

12 SAME GOAL AYNI HEDEF A B C Aynı hedefe ulaşan en ucuz yol en hesaplı maliyeti olandır

13 Capon-Heaton mini-coil 7 Baxter "Ultraflo" coil 9 Kiil kidney 5

14

15 DÜNYADA SDBY JPN USA CHE NOR DNK GBR SWE HKG NLD AUT DEU CAN ITA FRA SGP AUS ESP NZL ISR GRC PRT TWN SVN KOR HUN CZE POL BEL FIN IRL SVK TUR HRV FBH YUG MKD RUS ROM BLR EST LTU BGR LVA ALB CIS MDA UKR Eastern Europe

16 SDBY PREVALANS Türkiye 819 pmp Türkiye ~575 pmp (2006) (2009) Population milyon) Pakistan Philippines Bangladesh Russia Romania Thailand Mexico Malaysia Luxembourg Poland Turkey Israel Finland Hungary Norway Netherlands Australia Scotland Czech Rep New Zealand Denmark Chile Sweden Croatia Korea, Republic of Austria Uruguay Greece Italy Spain/Basque Country Belgium Canada Germany Spain/Canary Islands Spain/Catalonia Spain/Valencia United States Taiwan Japan 9

17 DÜNYADA SDBY 2,500,000 1,490, , Lysaght: J Am Soc Nephrol 13: S37-S40, 2002

18 ARTAN YÜK

19 T.C. Sağlık Bakanlığı Verileri

20 Böbrek Nakli Diyaliz Hemodiyaliz / Periton Diyalizi

21 %78.7 %8.8 %12.5 TDN Kayıt Sistemi 2010

22 KLİNİK FAKTÖRLER EKONOMİK NEDENLER SOSYAL NEDENLER

23 Vücut sıvı kontrolü ve elektrolit dengesi Su, sodyum, potasyum, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, magnezyum... Metabolik atıkların eliminasyonu Üre, Ürik asit, Kreatinin...

24 Fiziksel, sosyal ve mental iyilik İyi beslenme Efektif sıvı kontrolü Kan basıncı kontolü Anemi, asidoz ve üremik kemik hastalığı regülasyonu Rezidüel renal fonksiyonun korunması Maliyet

25 10 YIL ÖNCE Yüksek riskteki hastalar için PD kullanımında artış Birçok ülkede Peritonit ve kateter problemleri Diyaliz yeterliliği ve beslenme Hasta sonuçlarının HD ile karşılaştırılma sı Periton membranındaki değişiklikler İleri gelişmeler Peritoneal Kt/V üre ve kreatinin klirensinin marjinal önemi Tedavinin ilk yıllarında HD ye göre daha iyi sağkalım Patojenik mekanizmalar ve peritoneal skleroz hakkında daha fazla bilgi Yeni diyaliz solüsyonları BUGÜN

26 RRT için başarı ile uygulanabilen bir tercih PD maliyet etkinliği HD ile aynı veya gelişmekte olan birçok ülkede daha da düşüktür Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur Özellikle ilk yıllarda daha iyi sağkalım Hasta tedavisi ilerleyen yıllarda teknik problemlerden ötürü sonlandırılabilir

27 DİYALİZ MODALİTESİ VE SAĞKALIM , ,6 Ki-kare:65.73, p:0, ,1 HD PD 70,2 % Yıl 3. Yıl 5. Yıl 10. Yıl 54 TND Ulusal Kayıt Bilgileri Analizi

28

29

30 EKONOMİK FAKTÖRLER SDBY tedavisinin maliyeti gerek tedavide kalış sürelerinin artması, gerekse gelişmekte olan ülkelerdeki prevelansın artması ile sağlık harcamalarında büyük bir paya sahiptir ve yıllar bazında ciddi bir artış göstermektedir Milyar Dolar Lysaght. J Am Soc Nephrol 13: S37-S40, 2002

31 AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ NDE 700 Diyaliz 30 Giderler Hasta Sayısı ( x 1,000) $ ( billions) Xue et al. J Am Soc Nephrol, 2001

32 AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ NDE USRDS 2009

33 Sağlık Harcaması milyar 31 Aralık RRT Yıllık artış %5 Total RRT maliyeti RRT prevalansı %1 2 NHS bütçesi %0.05 toplum Byrne C, et al. Nephron Clin Pract 115(Suppl1):41 67, 2010

34 16 NHS Ünitesi 2006/2007 de Hastane HD 28,860 Merkez HD 22,152 SAPD 18,980 APD 21,900 Sharif A, et al. Perit Dial Int 31:58-62, 2011

35 7 İngiltere Hastanesinde Çok merkezli çalışma Nefrolog, başhemşire ve muhasebeciler Hastane HD 35,023 Merkez HD 32,669 APD 21,655 SAPD 15,570 Baboolal K, et al. Nephrol Dial Transplant 23:1982 9, 2008

36 MEDLINE ve ECONLIT

37 HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Wolfgang C., et al. Med Decis Making 22:417-30, 2002

38 Gelişmiş ekonomilerde HD:SAPD/PD maliyet oranı Just, et al. Health Policy 86:

39 Gelişmekte olan ekonomilerde HD:SAPD/PD maliyet oranı Just, et al. Health Policy 86:

40 SDBY hasta İnsidans 137/milyon hasta Prevalans 1079/milyon hasta HD %85 PD %13 Transplantasyon %2 Total maliyet milyon

41 PD Villa G et al. Perit Dial Int doi: /pdi

42 Markov Zincir modeli kullanılarak Kronik böbrek hastalığının progresyonu için iyi bir model Senaryo 1 Mevcut durum Senaryo 2 İnsidan hasta oranının arttığı durum Senaryo 3 İnsidan hasta sayısı aynı ama PD oranı atmış Senaryo 4 İnsidan hasta ve PD oranı artmış Villa G et al. Perit Dial Int doi: /pdi

43 İncelenen senaryolarda Hastalar PD tedavisine alındıkları takdirde hayat kalitesinde artış ve maliyette azalma Senaryo 3 ve 4 daha başarılı Mevcut bütçe daha iyi kullanılabilir Erken nefrolojiye yönlendirme ve DOEP önemli Villa G et al. Perit Dial Int doi: /pdi

44

45 EKONOMİK YÜK (YILLIK MALİYET) ABD HD: 52,000 $ PD : 45,000 $ Trans.: 18,000 $ RRT hastaları için harcanan: 1997 de 14,2 milyar $ RRT hastaları için harcanacak: 2010 da 28.3 milyar $ HD: 22,759 $ RRT hastaları için harcanan PD : (2004): 22, ,000,000 $ $ RRT hastaları TR için harcanan Trans.: 1. (2006): yıl: 23,393 1,218,650,000 $ $ RRT hastaları için harcanacak: 2. yıl: 2016 da 10,028 $ 2,5-3 milyar $ USRDS 1999, Xue at al. JASN, 2003 Erek E. Nephrol 2004

46 MALİYET ANALİZLERİ Tatar M, 2011

47 PERİTON DİYALİZİ HEMODİYALİZ YTL Kur $ TL Kur $ (TL/$) (TL/$) PD Solüsyon Fiyatı PSF - Tüm Kurumlar (KDV hariç) 18,25 1,35 13,50 Hemodiyaliz Seans Başı Maliyet (KDV hariç) 138,00 1, Kurum İskontosu 11% Ortalama Aylık HD Seans 13,0 İskontolu PD Solüsyon Fiyatı 16,24 Ortalama Yıllık HD Seans 156 Yıllık Tedavi Sayısı Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Tedavi Maliyeti PD Ağırlıklı maliyeti Hasta Başı Yıllık Tedavi HD ye Maliyeti göre ,800 USD/yıl PD Hasta Sayısı 2005 Sonu HD Hasta Sayısı 2005 sonu EPO (İthal) EPO (İthal) EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 52,70% EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 60,40% EPO Kullanan Hasta Sayısı EPO Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 1,31 daha ucuz Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık EPO Maliyeti Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık EPO Maliyeti DEMİR (Yerli) DEMİR (Yerli) Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 52,70% Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 57,20% Demir Kullanan Hasta Sayısı Demir Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 1,24 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Demir Maliyeti Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Demir Maliyeti EPO, demir, fosfat bağlayıcılar, vitamin D maliyetleri dahil edilirse: P BAĞLAYICI (2005 Registry) 86,20% P BAĞLAYICI (2005 Registry) 85,40% 0 P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,93 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,85 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 264 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti PD: 18,418 USD HD: 24,242 USD VİTAMİN D (İthal) VİTAMİN D (İthal-oral) Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 39,8% Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 14,8% Vit D Kullanan Hasta Sayısı Vit D Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00 Ortalama Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00 Ağırlıklı Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,40 Ağırlıklı Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,15 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 1,7% Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 29,1% Vit D Kullanan Hasta Sayısı 57 Vit D Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74 Ortalama Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV Yıllık kutu) maliyet: 0,01 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,22 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAŞI TOPLAM MALİYET AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAŞI TOPLAM MALİYET PD: 15,143 USD HD: 15,917 USD HASTA BAŞI HD - PD FARKI TL USD TL USD İthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 4.641, % İthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar , HASTA BAŞI HD - PD DÖVİZ ÇIKIŞ FARKI 5824 Utas C, 2008

48 2010 DA MALİYET PD HD AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAŞI TOPLAM MALİYET Türk Lirası USD 2007 registy verileri ile Amerikan Doları AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAŞI TOPLAM MALİYET Türk Lirası USD 2007 registy verileri ile Amerikan Doları Hasta Başı HD-PD Farkı TL USD * 2008 Registry ve S.B tüm ilaç fiyat listesine göre

49 EKONOMİK VERİLERİ DEĞERLENDİRİRKEN ELE ALINMASI GEREKEN PARAMETRELER Amaç net olarak tanımlanmalıdır Alternatifler ortaya konulmalı ve doğru uygulanmalıdır Tüm alternatiflerin kanıtı olmalıdır Tüm masraf kalemleri değerlendirilmeli ve ölçümlenmelidir Tüm iskontolar ve değişkenler ortaya konulmalıdır Doğru ekonomik analiz formatı kullanılmalıdır Uygun yorumlama teknikleri kullanılmalıdır Sennfalt et al Salonen et al. 2003

50 ÜLKEMİZDE DİYALİZ MODALİTELERİNİN FİYATLANDIRILMASI Hemodiyaliz, laboratuvar tetkikleri de içinde olmak üzere paket ödeme kapsamında değerlendirilmektedir. Periton Diyalizi, reçete bazında ödenmektedir, kullanılan solüsyonların tutarları referans ülke fiyatları kapsamında belirlenmektedir ispanya Fransa Portekiz İtalya Yunanistan Ürün orijinal ise 5+1 ülkedeki en düşük fiyat Ürün jenerik ise en düşük fiyatın %80 i 5 Referans ülke + Orijin ülke fiyatı

51 (BIM) BÜTÇE MALİYET ANALİZİ Bütçe maliyet analizine göre aynı koşulların her iki modalite içinde geçerli olduğu durumda, PD penetrasyonu Avrupa ortalaması olan %18 e çıkarıldığı takdirde yaklaşık 62 M$ LIK TASARRUF sağlanacaktır. Varsayımlar; yıllık drop-out %25 olarak sabit tutulmuştur

52 (BIM) BÜTÇE MALİYET ANALİZİ Aynı analiz ortalama diyaliz popülasyonunun yaklaşık %11 arttığı ülkemizde 5 yılın sonunda: %18 PD PENETRASYONU ile AYNI BÜTÇE İLE YAKLAŞIK 1,400 DAHA FAZLA HASTA tedavi edilebilir olduğunu göstermiştir

53 PD nin geleceği ne olacak?

54 Daha iyi yaşam beklentisindeki dünya populasyonunun artışı Ko-morbidite ile ilişkilendirilen SDBY populasyonunun dünya çapındaki artışı Gelişen ülkelerde varlığın hızlı artışı Sağlık Hizmeti maliyetlerinin artışı Hemşire personel kıtlığı Hastane bazlı tedaviden ev bazlı tedaviye geçiş

55 Yeni Avusturalya Latin Kanada Hollanda İngiltere Danimarka Finlandiya İsveç Ortalama Norveç Belçika İsviçre Türkiye İrlanda İspanya İtalya Almanya 35,00% 33,00% 32,00% 27,00% 25,50% 24,00% 23,00% 22,00% 21,92% 20,00% 11,50% 10,60% 10,50% 9,50% 9,50% 9,00% 5,50% 65,00% 65,00% 67,00% 68,00% 73,00% 74,50% 76,00% 77,00% 78,00% 78,08% 80,00% 88,50% 89,40% 89,50% 90,50% 90,50% 91,00% 94,50% 35,00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% [PD Clinical Messaging tool-2006] PD HD

56 Araştırmacı İhtiyaçları: Publish or Perish Firma İhtiyacı: Hissedarlarının Kar Baskısı Geri Ödeme Kurumlarının Sorunu: İflas

57 SONUÇ Diyaliz modaliteleri arasındaki seçim kriterlerinde klinik, sosyal ve ekonomik veriler bir bütün olarak ele alınmalıdır. Mevcut bütçenin optimizasyonu gerek ülke ekonomisi gerekse daha fazla hastaya diyaliz hizmeti verebilmek adına düzeltilmelidir. Mevcut sistemde hemodiyaliz seans bedelleri hizmet kalitesini ön planda tutan merkezler için yeterli düzeyde değildir. Diyaliz ile birlikte kullanılan ilaçların minimize edilmesi, diyaliz tedavisinin en etkin ve hasta için en doğru tedavi yaklaşımıyla mümkün olacaktır.

58 Kamu sağlığını korumak, iyileştirmek ve geliştirmek, ancak sağlıklı sağlık çalışanları ve sağlıklı sağlık kurumları ile mümkündür!

59 İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLERİMLE