SIVI ELEKTROLİT TEMEL BİLGİLER: POTASYUM

SIVI ELEKTROLİT TEMEL BİLGİLER: POTASYUM Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Liv Hospital-İSTANBUL İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi 14 Aralık 2018

http://tekinakpolat.com/ogrenciler-icin- yararli-kitaplar/

http://tekinakpolat.com/sivi-elektrolit/

Plan Temel bilgiler Hipopotasemi Hiperpotasemi Örnek vakalar Özet

Sodyum Hücre dışı sıvıda en çok bulunan katyon yani artı yüklü maddedir. Çoğunluğu hücre dışında bulunur. Sodyum tüm artı yüklü maddeler gibi tek başına bulunmaz yanında mutlaka eksi yüklü bir madde (anyon) olmalıdır.

Su Vücudumuz aslında içinde moleküller yüzen bir su havuzudur yani su vücudumuzun temel taşıdır. Hepimizin ağırlığının yaklaşık %50-60 ı sudur, bu oran yaşa, cinsiyete göre değişir.

Potasyum Sodyum gibi vücutta çok bulunan bir katyondur. Çoğunluğu hücre içinde bulunur. Hücre içi sıvının temel katyonudur (Hücre dışı sıvının temel katyonu sodyumdur).

Molekül ağırlığı/formül Su (H 2 O): İki hidrojen bir oksijenden oluşur. Molekül ağırlığı 18 (Hidrojen 1, oksijen 16) Sodyum (Na + ): Molekül ağırlığı 23 Potasyum (K + ): Molekül ağırlığı 39 Klor (Cl - ): Molekül ağırlığı 35.5 Hidrojen (H + ): Molekül ağırlığı 1 Bikarbonat (HCO 3- ): Bir hidrojen bir karbon üç oksijenden oluşur. Molekül ağırlığı 61 (Hidrojen 1, karbon 12, oksijen 16)

Potasyum Vücutta bulunan toplam potasyum miktarı kilo başına 50 meq dır (70 kilo bir insanda yaklaşık 3500 meq, 1 meq K = 39 mg). Pratik bilgi: Her meq potasyum 39 mg ise vücutta toplam 136.500 (3500x39) mg potasyum bulunur. 136.500 = 136.5 gram, yaklaşık 140 gram

Potasyum Vücut potasyumunun yaklaşık %1-2 si (60-80 meq) hücre dışında bulunur, kalanı hücre içindedir. Normal kan potasyum düzeyi 3.5-5 meq/litredir. Normal hücre içi potasyum düzeyi 100-150 meq/litredir.

Potasyum Normal koşullarda tek potasyum alma yöntemi ağızdan diyetle alınan potasyumdur. Potasyumun normal koşullarda dışkı ile günlük kaybı toplam yaklaşık 10 meq dır yani çok azdır ve kalan kısmı böbrekler aracılığı ile atılır. Ter ile potasyum kaybı ise çok çok azdır. Pratik olarak ağızdan alınan potasyumun çoğunluğu böbreklerden atılır.

Potasyum Ağızdan günlük potasyum alımı ortalama 50-100 meq dır. Genel olarak sebze meyveler potasyumdan zengin besinlerdir bu nedenle çok sebze meyve yiyenlerde günlük potasyum alımı 150 meq a kadar çıkabilir ama böbrekler sağlam olduğu sürece bu durum sorun çıkarmaz.

Potasyum Ağızdan beslenemeyen bir insanda bir süre sonra potasyum eksikliği olabilir. Bunun pratik olarak 2 nedeni vardır: 1.Böbrekten potasyum atılımını azaltan sistemlerin devreye girmesi zaman alabilir 2.Böbreğin pratik olarak potasyum kaybını sıfırlaması çok zordur, az da olsa bir miktar böbrekle atılmaya devam eder

Pratik bilgi Potasyumun tübüler salgılanması distal nefrondan özellikle de kortikal toplayıcı kanallardaki esas (principle) hücreler tarafından yürütülür. Bu olayı düzenleyen ana faktörler aldosteron ve plazma potasyum düzeyinin kendisidir.

Pratik bilgi Potasyum meselesini iyi anlamak için hem potasyumun hücre içine girip çıkmasını etkileyen faktörler hem de kortikal toplayıcı kanallardaki esas (principle) hücrelerin nasıl çalıştığı iyi bilinmelidir.

Potasyumun hücre içine girmesini arttıran faktörler İnsülin Alkaloz Beta2 adrenerjik agonist Alfa adrenerjik antagonist Aldosteron Diğer nedenler Plazma potasyumunu düşürürler

Potasyumun hücre içine girmesini azaltan faktörler Asidoz Hiperozmolalite Hiperglisemi Alfa adrenerjik agonist Beta2 adrenerjik antagonist Egzersiz Diğer nedenler Plazma potasyumunu arttırırlar

Esas (principle) hücrelerin potasyum salgılamasını etkileyen faktörler Lümen içi faktörler Potasyum konsantrasyonu: Lümende potasyum azsa potasyum salgılanır Sodyum konsantrasyonu: Lümende sodyum fazla ise potasyum salgılanır Anyonun geri emilme özelliği: Beta hidroksibütirat, bikarbonat gibi geri emilmesi daha az anyonların varlığında potasyum salgılanır Akım hızı: Artarsa potasyum salgılanır

Esas (principle) hücrelerin potasyum salgılamasını etkileyen faktörler Lümen içi faktörler Plazma potasyum konsantrasyonu: Artarsa potasyum salgılanır Membranın sodyum ve potasyuma geçirgenliği Aldosteron: Artarsa potasyum salgılanır. Potasyumun esas hücreden lümene salgılanması plazma potasyum düzeyinin düşmesi demektir.

Glomerül Proksimal tubül Distal tubül Henle kulbu inen kolu Henle kulbu çıkan kolu Toplayıcı kanal

Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum Bikarbonat Konsantrasyon 140 meq/l 4 meq/l 24 meq/l Molekül ağırlığı 18 23 39 61 Glomerüler filtrat 150 20000 600 4500/gün Proksimal tubül Emilir Emilir Emilir Emilir Henle inen Emilir Emilir +100 Henle çıkan - Emilir Emilir Distal tubül Emilir Emilir Toplayıcı kanal Emilir Emilir Değişken İdrar 0.75 150 100 0

Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum Bikarbonat Konsantrasyon 140 meq/l 4 meq/l 24 meq/l Molekül ağırlığı 18 23 39 61 Glomerüler filtrat 150 20000 600 4500/gün Proksimal tubül -67.5-9000 -300-4500 Henle inen -60-500 +100 Henle çıkan - -9000-340 Distal tubül -7.5-600 Toplayıcı kanal -14.25-450 Değişken İdrar 0.75 150 100 0

Hipopotasemi (Hipokalemi) Plazma potasyum konsantrasyonunun 3.5 meq/litrenin altında olmasıdır. Genel olarak uzun süreli hipopotasemiler toplam vücut potasyumundaki azalmayı gösterir. Yeni oluşan hipopotasemilerde plazma potasyum konsantrasyonu ile toplam vücut potasyumu paralellik göstermeyebilir.

Pratik bilgi Potasyum eksikliğinde plazmada 1 meq/l lik bir azalma vücut potasyumunda 200-350 meq lık bir potasyum kaybına karşılık gelir.

Pratik bilgi Hücre dışındaki potasyumun yaklaşık 60-80 meq olduğu düşünülürse potasyum kaybının büyük bir kısmı hücre içinden olur.

Hipopotasemi mekanizmalar 1.Alımın azalması 2.Kaybın artması 3.Hücre içi hücre dışı potasyum dağılımının bozulması 4.Birden fazla mekanizma bir arada

Hipopotasemi Yalancı veya dağılımsal gibi tanımlamalar potasyum metabolizması bozukluklarında da geçerlidir. Ama sodyumun aksine özellikle dağılımsal potasyum metabolizması bozuklukları daha sıktır çünkü hücre içi hücre dışı dağılımının bozulması plazma potasyum konsantrasyonlarını çok etkileyebilir.

Hipopotasemi nedenleri 1.Alımın azalması 2.Kaybın artması: Böbrekten veya böbrek dışı 3.Hücre içi hücre dışı potasyum dağılımının bozulması

Pratik bilgiler Potasyum alımı azaldığı zaman böbrekler potasyumu korumaya çalışırlar ama böbreğin maksimum etkinlikle çalışabilmesi için 7-10 gün gerekebilir. Bu süre içinde böbrekten potasyum kaybı 150-200 meq a kadar çıkabilir.

Pratik bilgiler Pratik olarak aldosteron antagonisti dışı diüretikler, çok su içmek, aldosteron ve benzeri etki gösteren maddelerin artması, metabolik alkaloz ve hiperglisemi böbrekten potasyum kaybını arttırarak hipopotasemiye neden olabilir.

Pratik bilgiler Pratik olarak insülin fazlalığı (hiperglisemi veya insülinoma), metabolik alkaloz ve hiperaldosteronizmde potasyumun hücre içine girmesi sonucu dağılımsal hipopotasemi oluşur. Bir de yalancı hipopotasemi vardır. Çok nadirdir. Görüldüğü tek durum lökosit sayısının 100.000 i aştığı lösemik hastalardır.

Hipopotasemi belirtileri Potasyum hücre metabolizması ve istirahat membran potansiyelini etkilediği için her hücreyi/sistemi etkileyebilir ama en çok nöromusküler ve kardiyovasküler sistemleri etkiler. Gençler hipopotasemiyi yaşlılara göre daha iyi tolere ederler.

Hipopotasemi belirtileri Hipopotasemide böbreğin etkilenmesi kısır döngülere neden olabilir. Nefrojenik diyabetes insipitusa neden olabilir, bunun sonucu poliüri, polidipsi ve noktüri izlenebilir. Ayrıca böbrek kan akımı ve glomerüler filtrasyon azalabilir. Rabdomiyolizde görülen miyoglobinüri akut böbrek hasarına neden olabilir.

Hipopotasemi belirtileri Metabolik alkaloza da neden olabilir. Hipopotasemi böbrekte amonyak yapımı arttırarak sirozlu hastalarda hepatik komayı kolaylaştırabilir. Hipopotasemi, renin ve prostaglandin salınımını azaltırken, aldosteron sekresyonunu arttırabilir. Böbrekteki etkileri hipopotasemiyi derinleştirebilir.

Tanı ve ayırıcı tanı Halsizlik, yorgunluk, kas krampları gibi çok yaygın yakınmalar varsa şüphelenmek gerekir, çoğu kez hastada sıvı elektrolit dengesi bozukluğuna yol açabilecek bir veya birden fazla neden vardır. Öykü bu nedenle çok önemlidir. Hipopotasemi tanısından sonra yalancı hipopotasemi hızla ekarte edilmelidir.

Tanı ve ayırıcı tanı Hastanın sıvı dengesi değerlendirilmelidir: hipovolemik, normovolemik ve hipervolemik. Sıvı dengesinden sonra eşlik eden başka bir elektrolit denge bozukluğu var mı, özellikle metabolik alkaloz araştırılmalıdır. Hipovolemik hastada neden böbrek mi değil mi araştırılmalıdır

Tanı ve ayırıcı tanı Hipopotasemik bir hastada idrarla günlük potasyum atılımının 20 meq dan büyük olması böbrekten potasyum kaybı lehinedir. İdrarda herhangi bir maddenin konsantrasyonunu/günlük atılımını yorumlarken hastanın öyküsü ve klinik durumu mutlaka göz önünde tutulmalıdır.

Tanı ve ayırıcı tanı Dağılımsal hipopotasemi var mı gözden geçirilmelidir. Pratik olarak insülin fazlalığı (hiperglisemi veya insülinoma), metabolik alkaloz ve hiperaldosteronizmde potasyumun hücre içine girmesi sonucu dağılımsal hipopotasemi oluşur.

18 adımda hipopotasemi 1.İyi öykü al ayırıcı tanısı 2.Şüphelen 3.Hipopotasemi tanısı koy 4.Yalancı hipopotasemi ekarte edildi mi 5.Hastanın sıvı dengesini nasıl 6.Hipovolemikse potasyum kaybı böbrekten mi böbrek dışı kaynaktan mı

18 adımda hipopotasemi ayırıcı tanısı 7.Hipopotasemi nedeni potasyum kaybının artması mı 8. Hipopotasemi nedeni yetersiz potasyum alımı mı 9.Dağılımsal hipopotasemi var mı 10.Eşlik eden başka sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu var mı 11.İlaç alıyor mu 12.Diüretik alıyor mu

18 adımda hipopotasemi ayırıcı tanısı 13.Başlatan olay sürüyor mu 14.Savunma mekanizmaları devrede mi 15.Mekanizma ne 16.Birden fazla hipopotasemi nedeni olabilir mi 17.Metabolik alkaloz var mı 18.Hala hipopotaseminin nedenini anlamadıysan hipopotasemi bölümünü bir daha oku

Tedavi Nedene yönelik tedavi planlanır. Hipopotaseminin derecesi ve gelişme hızı çok önemlidir. Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de tedavi değişir. Hipopotasemide korkulan durum kardiyovasküler ve nöromusküler sorunlardır.

Tedavi Özellikle ameliyat sonrası, sık ventriküler artimiler, digital zehirlenmeleri, musküler paralizi ve kalp krizi ile ilişkili hipopotasemilerin acil tedavileri gerekebilir.

Tedavi planı 1.Alımın azalması: Neden tedavi edilmeli ve eksik yerine konmalıdır. 2.Kaybın artması: Neden tedavi edilmeli ve eksik yerine konmalıdır. 3.Hücre içi hücre dışı potasyum dağılımının bozulması: Dağılımın düzeltilmesi yeterli olabilir. Potasyum desteğine gerek olmayabilir.

Pratik bilgiler Potasyum eksikliğinde plazmada 1 meq/l lik bir azalma vücut potasyumunda 200-350 meq lık bir potasyum kaybına karşılık gelir. İntravenöz potasyum dekstroz içeren sıvının içinde hazırlanmamalıdır çünkü dekstroz hücre içine girerken hücre içine potasyum da taşıyabilir. Hipopotasemi metabolik asidoz ile birlikte ise potasyum bikarbonat veya potasyum sitrat verilebilir.

Hiperpotasemi (Hiperkalemi) Plazma potasyum konsantrasyonunun 5 meq/litrenin üstünde olmasıdır. Böbrek fonksiyonları normal olduğu sürece günler içinde gelişen 400 meq a kadar potasyum birikimi plazma potasyum konsantrasyonunu etkilemeyebilir.

Pratik bilgi Ağızdan günlük potasyum alımı ortalama 50-100 meq dır.

Hiperpotasemi nedenleri 1. Alımın artması 2.Atılımın azalması 3.Hücre içi hücre dışı potasyum dağılımının bozulması

Pratik bilgiler Hiperpotasemide plazmada 1 meq/l lik bir yükselme vücut potasyumunda 50-200 meq lık bir potasyum yüküne karşılık gelebilir. Plazma potasyumunu 7 meq/litreden 8 meq/litreye çıkarmak için gereken potasyum 5 meq/litreden 6 meq/litreye çıkarmak için gerekenden daha azdır.

Pratik bilgiler Pratik olarak metabolik asidoz, hiperglisemi ve hipoaldosteronizmde potasyumun hücre için hücre dışı dağılımının bozulması sonucu dağılımsal hiperpotasemi oluşur. Dağılımsal hiperpotasemide vücut potasyumu değişmemiş olabilir. Potasyum ve asit baz metabolizması birbirleri ile su ve sodyum gibi yakın ilişkidedir.

Pratik bilgiler Genel olarak hipopotasemi metabolik alkaloz, hiperpotasemi metabolik asidoz ile ilişkilidir. Yalancı hiperpotaseminin en sık nedeni hemolizdir. Hemoliz bir hastalığa bağlı olabilir ama pratikte hemolizin en sık nedenleri kanın alınması ve/veya çalışmadan önce uzun süre beklemesi ile ilgilidir. Lökosit sayısının 500.000, trombosit sayısının 1.000.000 geçtiği durumlarda da izlenebilir.

Hiperpotasemi belirtileri Potasyum hücre metabolizması ve istirahat membran potansiyelini etkilediği için her hücreyi/sistemi etkileyebilir ama en çok kardiyovasküler ve nöromusküler sistemleri etkiler. En çok korkulan etkisi kardiyovasküler sistemi etkileyerek ritm problemlerine neden olmasıdır. Plazma potasyum düzeyinin 6 meq/litreyi geçmesi ile birlikte risk artar.

Hiperpotasemi belirtileri Hiperpotaseminin kalp ritmi üzerindeki etkileri hipokalsemi, hiponatremi ve asidoz durumlarında artar. Kas uyuşması, halsizlik ve felç olabilir. Solunum kasları nadiren tutulabilir ama ciddi bir durumdur.

Pratik bilgi Hiperpotasemi nedeni ile yürümeyen hemodiyaliz hastaları diyalizden sonra yürüyerek evlerine gidebilirler.

Tanı ve ayırıcı tanı Halsizlik, uyuşma gibi çok yaygın yakınmalar varsa şüphelenmek gerekir, çoğu kez hastada sıvı elektrolit dengesi bozukluğuna yol açabilecek bir veya birden fazla neden vardır. Öykü bu nedenle çok önemlidir. Hiperpotasemi tanısından sonra yalancı hiperpotasemi hızla ekarte edilmelidir.

Tanı ve ayırıcı tanı Hastanın sıvı dengesi değerlendirilmelidir: hipovolemik, normovolemik ve hipervolemik. Sıvı dengesinden sonra eşlik eden başka bir elektrolit denge bozukluğu var mı, özellikle metabolik asidoz araştırılmalıdır. Hipovolemik hastada neden böbrek mi değil mi araştırılmalıdır

Tanı ve ayırıcı tanı Hiperpotasemik bir hastada idrarla günlük potasyum atılımının 40 meq dan küçük olması böbrekten potasyum atılımının yetersiz olduğunu düşündürür. İdrarda herhangi bir maddenin konsantrasyonunu/günlük atılımını yorumlarken hastanın öyküsü ve klinik durumu mutlaka göz önünde tutulmalıdır.

Tanı ve ayırıcı tanı Dağılımsal hiperpotasemi var mı gözden geçirilmelidir. Pratik olarak metabolik asidoz, hiperglisemi ve hipoaldosteronizmde potasyumun hücre için hücre dışı dağılımının bozulması sonucu dağılımsal hiperpotasemi oluşur.

19 adımda hipopotasemi ayırıcı tanısı 1.İyi öykü al 2.Şüphelen 3.Hiperpotasemi tanısı koy 4.Yalancı hiperpotasemi ekarte edildi mi 5.Hastanın sıvı dengesini nasıl 6.Hipovolemikse potasyum kaybı böbrekten mi böbrek dışı kaynaktan mı

19 adımda hipopotasemi ayırıcı tanısı 7.Hiperpotasemi nedeni potasyum yükünün artması mı 8. Hiperpotasemi nedeni yetersiz potasyum atılımı mı 9.Dağılımsal hiperpotasemi var mı 10.Eşlik eden başka sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu var mı 11.İlaç alıyor mu 12.Diüretik alıyor mu 13.Başlatan olay sürüyor mu

19 adımda hipopotasemi ayırıcı tanısı 14.Savunma mekanizmaları devrede mi 15.Mekanizma ne 16.Birden fazla hiperpotasemi nedeni olabilir mi 17.Metabolik asidoz var mı 18.İdrar yollarında tıkanma var mı 19.Hala hiperpotaseminin nedenini anlamadıysan hiperpotasemi bölümünü bir daha oku

Tedavi Nedene yönelik tedavi planlanır. Hiperpotaseminin derecesi ve gelişme hızı çok önemlidir. Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de tedavi değişir. Hiperpotasemide korkulan durum kalp üzerine etkileridir.

Tedavi planı 1.Alımın azalması: Neden tedavi edilmeli ve mümkünse potasyum yüklenmesi azaltılmalıdır. 2.Kaybın artması: Neden tedavi edilmelidir. 3.Hücre içi hücre dışı potasyum dağılımının bozulması: Dağılımın düzeltilmesi yeterli olabilir.

Tedavi prensipleri 1.Nedene yönelik 2.Böbrek hastalığının/böbrekteki sorunun tedavisi 3.Potasyumun hücre içine sokulması: Acil durumlarda etkilidir. 4.Hiperpotaseminim kalp üzerindeki etkilerinin bloke edilmesi: Acil durumlarda etkilidir. 5.Fazla potasyumun vücuttan uzaklaştırılması

Örnek hasta 25 yaşında, kadın hasta, kas güçsüzlüğü nedeni ile doktora gidiyor Yapılan incelemelerde potasyum 3 meq/l olarak saptanıyor İleri incelemede böbrek üstünde kitle saptanıyor Öncelikli tanınız nedir?

Örnek hasta (tanı) Hiperaldosteronizm Nasıl tedavi edersiniz?

Örnek hasta (tedavi) Spironolakton

Örnek hasta 22 yaşında itfaiyeci Yangında yaralanmış, sağlık merkezine getiriliyor 3. derece yanık var, vücudun % 60 ı yanmış Kan basıncı alınamıyor Sıvı desteği ile durumu dengeye getirilince 12 saat sonra travma hastanesine getiriliyor

Örnek hasta (Devam) BUN 20 mg/dl, kreatinin 3.3 mg/dl Na 129, K 8.2, Cl 99, HCO3: 16, Anyon açığı: 14 Hastaya ilk sağlık merkezinde sonda takılmış, idrarı yok Bu hastada hiperpotaseminin nedeni böbrek yetmezliği olabilir mi?

Örnek hasta (Yorum) Tek başına HAYIR 12 saatte K artışı < 1 meq/l Nedeni yaygın doku ölümü Bu hastada toplam vücut K artmamış, hücre içinden K çıkmış

Örnek hasta (Tedavi) Ca glukonat Glukoz + İnsulin NaHCO3 Kayexalate Bu yöntemler geçici olduğu için diyaliz

Örnek hasta 40 yaşında erkek hasta 1 yıldır hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor Temmuz ayı, Amasya da oturuyor Hemodiyaliz günü yürüyemiyor, diyalize sedye ile getiriliyor İlk yapacağınız inceleme ne olmalıdır?

Örnek hasta (devam) Serum K düzeyi

Hiperpotasemik hastada kan Tx Nelere dikkat edersiniz?

Su-sodyum-potasyum 1.Sistemin çalışması için su ve sodyum dengesi hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir 2.Hastalığa yol açan nedenin tedavisi ve teorik bilgi önemlidir 3.Hiponatremi ve hipernatremi gibi plazma sodyum değişikliklerini sıvı dengesinden bağımsız yorumlamamak gerekir 4.Hiponatremi ve vücut sodyumunun azalması farklı kavramlardır

Su-sodyum-potasyum 5.Plazma potasyum değişiklikleri asit baz metabolizması ile yakın ilişkilidir 6.Plazma potasyum değişikliklerinde hücre içi hücre dışı potasyum dağılımını etkileyen faktörler önemli olabilir 7.Böbrek ve kalp sağlam ise sorunu düzeltmek genellikle kolaydır

Su-sodyum-potasyum 8.Birden fazla sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu olabilir, hangi sorunun öncelikli olduğuna hekim karar vermelidir 9.Olayı başlatan nedenin sürüp sürmediği ve vücut savunma mekanizmaları önemlidir 10.İlk değerlendirmeden sonra takip süresi hastaya göre değişir ama sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarının dinamik bir süreç olduğu unutulmamalıdır

Glomerül Proksimal tubül Distal tubül Henle kulbu inen kolu Henle kulbu çıkan kolu Toplayıcı kanal

Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum Bikarbonat Konsantrasyon 140 meq/l 4 meq/l 24 meq/l Molekül ağırlığı 18 23 39 61 Glomerüler filtrat 150 20000 600 4500/gün Proksimal tubül Emilir Emilir Emilir Emilir Henle inen Emilir Emilir +100 Henle çıkan - Emilir Emilir Distal tubül Emilir Emilir Toplayıcı kanal Emilir Emilir Değişken İdrar 0.75 150 100 0

Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum Bikarbonat Konsantrasyon 140 meq/l 4 meq/l 24 meq/l Molekül ağırlığı 18 23 39 61 Glomerüler filtrat 150 20000 600 4500/gün Proksimal tubül -67.5-9000 -300-4500 Henle inen -60-500 +100 Henle çıkan - -9000-340 Distal tubül -7.5-600 Toplayıcı kanal -14.25-450 Değişken İdrar 0.75 150 100 0

http://tekinakpolat.com/sivi-elektrolit/

Hastalık yoktur hasta vardır Hasta yoktur insan vardır Empati olmazsa olmaz Hekim hasta ilişkisi insani bir ilişkidir Tek doğru yoktur