HİPERKALEMİLER. M. İlker YILMAZ GATA Nefroloji BD

Transkript

1 HİPERKALEMİLER M. İlker YILMAZ GATA Nefroloji BD

2 İnsidansı ve prevalansı İnsidansı ve prevalansı düşüktür (%2 %3). KBH lı hastalarda hiperkalemi açısından en önemli risk faktörü potasyumdan zengin diyetlerin alınmasıdır.

3 KBH lı hastalada hiperkalemi için diğer risk faktörleri Metabolik asidoz Kan transfüzyonu gerektiren anemi Renal tübüler asidoz Akut böbrek hasarı Diabetes Eşlik eden kalp yetmezliği ve diğer kardiyovasküler hastalıklar (KVH) Hiporreninemik hipoaldosteronizm

4 Diyaliz hastalarında Hiperkalemi ABD de Yaklaşık tane periton diyalizi (PD) alan toplamda diyaliz hastası ile yapılan geniş bir kohort çalışmasından alınan veriler analiz edilmiştir. PD alan hastaların %20 sinde ve hemodiyaliz alanların %33 ünde hiperkalemi saptanmıştır.

5 OLGU 1 62 yaşında erkek hasta Başlangıçta normokalemik Hipertansiyon nedeni ile düşük sodyumlu diyet almakta 2 hafta sonra sandalyeden kendini kaldıramayacak kadar güçsüz hissediyor. Deri turgoru azalmış, belirgin proksimal kas güçsüzlüğü mevcut EKG: sivri T dalgaları, geniş P ve QRS kompleksi mevcut.

6 Laboratuar Na:130meq/L K:9.8 meq/l Cl:98 meq/l HCO3:17 meq/l Kreatinin:2.1 mg/dl Arteriyel ph:7.32

7 Potasyum temel hücre içi katyondur 4-5 meq/l %2 3500meq 140 meq/l %98 Na K Hücresel fonksiyonlar Protein sentezi Glikojen sentezi Nöromuskuler ileti

8 Potasyum, hücrelerin uyarılmasında önem taşıyan istirahat membran potansiyelini belirler İstirahat membran potansiyelinin temel belirleyicisi hücre içi K + konsantrasyonunun hücre dışı K+ konsantrasyonuna oranıdır. [K + ]i [K + ]e

9 Plazma K + konsantrasyonunun istirahat membran potansiyeline olan etkisi İstirahat potansiyeli ile eşik potansiyel arasındaki fark nöromusküler dokunun eksitabilitesini belirler Aksiyon potansiyeli Normal eşik İstirahat Yüksek K + E m = -86 mv Normal K + Düşük K+ -120

10 Potasyumun hücre içi ve ekstrasellüler sıvıda dağılımını etkileyen faktörler Fizyolojik Patolojik Na + -K + ATPase Katekolaminler İnsülin Aldesteron Plazma potasyum konsantrasyonu Egzersiz Kronik hastalıklar Ekstrasellüler ph Hiperosmolalite Hücre yıkım hızı

11 POTASYUM YÜKÜ Dış kaynaklar Yiyecekler İlaçlar İç kaynaklar Hücre yıkımı (doku katabolizması) Potasyumun hücre dışına çıkması

12 Hiperpotaseminin nedenleri Potasyum alımının artması Oral parenteral

13 Hiperpotaseminin nedenleri Hücre içinden hücre dışına K + kaçışı K + K + K + İnsülin Beta stimülasyon Alkaloz Anabolizm Asidoz Hipertonisite Beta blokaj Alfa stimülasyon Katabolizma Aşırı ekzersiz Digoksin intoksikasyonu Hiperkalemik periyodik paralizi Süksinil kolin, arginin

14 Hiperpotaseminin renal nedenleri İdrarla potasyum atılımının azalması Böbrek yetmezliği Efektif dolaşım volumü eksikliği Hipoaldosteronizm Tip 1 renal tubuler asidozun hiperkalemik formu Selektif potasyum sekresyon defekti İdrar potasyumu <20 meq/l ise renal atılım bozukluğunu gösterir İdrar potasyumu >40 meq/l ise renal atılım mekanizması sağlam

15 Plazma K konsantrasyonunun yükselmesinden sorumlu olabilecek faktörler neler olabilir? Potasyum alımının artması Oral (KCl içeren tuz kullanıyor) Hücre içinden hücre dışına K + kaçışı Metabolik asidoz İdrarla potasyum atılımının azalması Böbrek yetmezliği

16 Öykü ve risk faktörleri Yüksek dozda potasyum verilmesi Potasyum atılımının azalması Böbrek yetmezliği Adrenal yetmezlik K + tutucu diüretikler, ACEi, NSAID Potasyumun hücre dışına çıkması Asidoz İnsülin eksikliği ve hipertonik durumlar Doku katabolizması (ateş, sepsis, cerrahi, travma)

17

18 Pseudohiperkalemi Venöz kan alımı sırasında oluşan mekanik travma Familyal pseudohiperkalemi Artmış beyaz küre ve trombosit sayısı

19 Bu durumun pseuodohiperkalemi olmadığını nasıl bilebiliriz? Pseuodohiperkalemi K intoksikasyonuna ait herhangi bir semptom ve belirti oluşturmaz.

20 EKG bulguları P amplitüdü azalır veya tamamen kaybolabilir. PR intervali uzar. QRS kompleksi genişler. QT intervali kısalır. Dar tabanlı, sivri T dalgası görülebilir. Hiperkaleminin EKG bulgularının sensitivite ve spesifisitesi yüksek değildir. Beklenen EKG bulgularının görülememesi hiperkalemiyi ekarte ettirmez.

21

22 Hiperkalemide en erken bulgu T dalgasındaki sivrileşmedir

23 EKG değişiklikleri Normal Sivri T dalgası P dalgasında düzleşme PR uzaması ST depresyonu Sivri Tdalgası Atrial standstill QRS genişlemesi T sivriliği artıyor Sine wave patern

24 Serum potasyumunun > 5.5 meq/l olması repolarizasyon anormallikleri ile ilişkilidir Sivri T dalgaları (genellikle hiperkaleminin en erken EKG bulgusudur)

25 Serum potasyumunun > 6.5 meq/l olması atriyumun ilerleyici paralizisi ile ilişkilidir P dalgası genişler ve yassılaşır PR segmenti uzar Sonunda P dalgaları kaybolur

26 Serum potasyumunun > 7.0 meq/l olması iletim anormallikleri ve bradikardi ile ilişkilidir Değişik QRS morfolojisi ile birlikte uzamış QRS intervali Yavaş nodal ve ventriküler kaçış ritimleri ile birlikte ileri derece AV blok İletim bloğunun herhangi bir tipi (dal bloğu, fasiküler blok) Sinüs bradikardisi veya yavaş AF Sinüs dalga görünümü oluşması ( pre-terminal bir ritim)

27 Serum potasyumunun > 9.0 meq/l olması şunlara bağlı kardiyak arreste neden olur Asistoli Ventriküler fibrilasyon

28

29 Klinik önemi Kronik böbrek yetmezliği hastasındaki sinüs taşikardisi bazen P dalgalarının kaybolması ve QRS'in genişlemesi nedeniyle VT zannedilebilir. Hiperkalemi ile hipermagnezeminin EKG bulguları birbirine benzer.

30 Hiperpotasemide klinik Hiperkalemi düz ve çizgili kaslarda istirahat membran potansiyelini düşürerek kas eksitabilitesinin ve kardiak depolarizasyounun artışına neden olur.

31 Hiperpotasemide klinik İrritabilite, anksiyete, abdominal kramp, parestezi Kas güçsüzlüğü Kardiak aritmiler-arrest En erken bulgu T dalgasının sivrileşmesi ve QT intervalinin kısalmasıdır İleri aşamada ventrikül fibrilasyonu ile yaşamı tehdit eder. Altta yatan hastalığa ait semptomlar Poliüri, polidipsi

32 Klinik bulguları Hiperkaleminin, transmembran potasyum konsantrasyon farkının değişmesi nedeniyle ortaya çıkan elektrofizyolojik bozukluklara bağlıdır. Hücre dışı potasyum konsantrasyonunun yükselmesi, membran potansiyelinin dinlenmesini kısaltır. Başlangıçta doku uyarılması artar, ardından da baskılanır ( depolarizasyon bloğu )

33 Klinik ve EKG bulguları

34 Tedavide Hedefler Potasyumun özellikle kalp kası üzerine olan etkisini bloke etmeli Kalsiyum Glukonat Potasyum hücre içine sokulmalı Hipertonik glikoz solüsyonu ve insülin NaHCO3 Potasyum vücuttan uzaklaştırılmalı Sodyum polistiren sülfat (Kayexalate) (Polistiren sulfonat kalsiyum) Diyaliz

35 Nasıl tedavi edelim? Hasta da hem kas güçsüzlüğü hem de EKG değişiklikleri mevcut Kalsiyum glukonat ile tedaviye başlanmalı Glukoz, insülin ve NaHCO3 (500 ml %10 dextroz+20 ü HR; 45 meq NaHCO3) Sodyum polistiren sulfat (Polistiren sulfonat kalsiyum)

36 Plazma K konsantrasyonu 6.4 meq/l olsaydı ve kas gücünde yada EKG de herhangi bir değişiklik olmasaydı, o zaman plazma K konsantrasyonunu nasıl düşürebilirdik? Ilımlı asemptomatik hiperkalemi yalnızca sodyum polistiren sulfat (Polistiren sulfonat kalsiyum) ile tedavi edilebilir.

37 OLGU 2 54 yaşında erkek hasta Daha öncesine ait kronik yorgunluk öyküsü yok AKB:100/60 mmhg Artmış deri pigmentasyonu Deri turgoru normal

38 Laboratuar Plazma Na:130 meq/l K:6.8 meq/l Cl:100 meq/l Glukoz:90 mg/dl BUN: 28 mg/dl Kreatinin:1.2mg/dl İdrar Na:50 meq/l K:34 meq/l Osmolalite:550 mosmol/kg

39 EKG: Sivri T dalgaları

40 Uygun dozlarda verilen insülin ve glukoz infüzyonu hipoglisemi epizoduyla sonuçlanmış.

41 Mevcut tanımızı belirlemede 34 meq/l olan idrar K konsantrasyonu yardımcımıdır? En muhtemel tanımız nedir? Nasıl tedavi edelim?

42 Mevcut tanımızı belirlemede 34 meq/l olan idrar K konsantrasyonu yardımcı mıdır? Kronik hiperkalemik hastalarda renal K ekskresyonunda bir defekt mevcuttur. İdrar K konsantrasyonu uygunsuz olarak düşüktür. Transtubuler K gradiyenti (TTKG) aldesteron etkisini değerlendirmek için hesaplanabilir.

43 Hiperkalemi artmış potasyum yükü ile açıklanamıyorsa Böbrek fonksiyonları normal veya sadece hafifçe bozulmuş olarak saptanırsa, potasyum ekskresyonunu azaltan diğer nedenler; Ciddi volüm deplesyonu Hipoaldosteronizm araştırılmalıdır Psödohipoaldosteronizm düşündürür.

44 Transtubuler potasyum gradienti (TTKG) Bu noktadaki değerlendirmede plazma aldosteron düzeyi ve renin aktivitesi ölçümü ile transtubuler potasyum gradienti (TTKG) nin hesaplanması yol göstericidir.

45 TTKG=[idrar potasyumu/ (idrar osmolalitesi/plazma osmolalitasi)] / plazma potasyumu Normal beslenen erişkinlerde TTKG 8-9 kadardır. Potasyum yükü arttığında 11 in üzerine çıkar. Hiperkalemik hastalarda 5 in altındaki değerler hipoaldosteronizm veya psödohipoaldosteronizm düşündürür.

46 Transtubuler K gradiyenti (TTKG) TTKG= (İdrar K / İdrar Osm )/plazma K Plasma Osm TTKG= (34 / 550 )/6.8 TTKG=

47 Transtubuler K gradiyenti (TTKG) TTKG=8-9 (Normal kişilerde) TTKG>11 (Artmış K) TTKG<5 (Hipoaldosteronizm) TTKG<2.5 minerolokortikoid yetmezliği yada rezistansı

48 Renal potasyum atılımını etkileyen faktörler Aldosteron Lümen negativitesini ve hücre içi K + konsantrasyonunu artırır. Plazma [K + ] Aldosteron salınımını ve Na-K ATPase aktivitesini artırır. Distal akım hızı Tubuler sıvıdaki K + konsantrasyonunu azaltır. Sodyum reabsorbsiyonu Lümen negativitesini artırır.

49 En muhtemel tanınız nedir? Düşük AKB Artmış deri pigmentasyonu Düşük TTKG Hipoglisemi Primer adrenal yetersizlik

50 Hipoaldosteronizme bağlı hiperkalemi Primer adrenal yetmezlik Addison hastalığı Herediter enzim defektleri Hiporeninemik hipoaldosteronizm İlaçlar Nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar ACEi, AT II blokörleri Heparin Siklosporin Potasyum tutucu diüretikler

51 Tedavi Hedefleri Potasyum atılımını engelleyen ilaçlardan sakınılmalı Düşük potasyum diyeti

52 Tedavi Hedefleri Volüm ve kan basıncı değerlendirmesi Azalmış volüm, N kan basıncı Artmış volüm, artmış kan basıncı Fludrokortizon Loop diüretik NaHCO3

53 Nasıl tedavi edelim? Sodyum polistiren sulfat (Polistiren sulfonat kalsiyum) ile tedavi edilebilir. Kronik olarak; Hem minerolokortikoid hem de glukokortikoid replasmanı gerekebilir.

54 Hastaya sodium polystyrene sulfonate (SPS) tedavisi başlamaya karar veriyorsunuz. SPS hangi mekanizma ile etki etmektedir? SPS non-absorbable sodyum/potasyum değişimi yapan bir reçinedir ve nonselektif olarak potasyum ve diğer katyonları bağlar, örneğin kalsiyum ve magnezyum. SPS aktivitesinin büyük çoğunluğu kalın barsakta görülür ki potasyum konsantrasyonu burada gastrointestinal sistemin diğer yerlerinden daha fazladır. Sodium polystyrene sulfonate sorbitol içerir ve bu sayede diyareye neden olur ki buda potasyum seviyesinde azalmaya neden olabilir.

55 SPS e ilişkin yan etkilerden hangisi FDA tarafından 2009 yılında vurgulanmıştır? Kolonik nekroz vakaları, ciddi GİS yan etkileri (örneğin kanama, perforasyon ve iskemik kolit ) rapor edilmiştir, özellikle sorbitol ile birlikte olanlarda.

56 Hiperkaleminin Tedavisi

57 Hiperkaleminin Tedavisi IV Kalsiyum glukonat veya kalsiyum klorid: Kardiyak monitörizasyon ile, Digital toksisitesi, hipofosfatemi,renal kalkül, hiperkalsemi, böbrek ve kalp yetmezliğinde kontrendike Kardiyak toksik etkiyi geri çevirir. Eşik potansiyalini arttırır. Eşik potansiyali ve istirahat potansiyali arasındaki yükselmiş normal potansiyeli restore eder. Kalsiyum Klorid: 5 ml %10 luk 2 dk da IV infüzyon Kalsiyum Glukonat: 10 ml %10 luk 2 dk da IV infüzyon Etkisi verildikten sonra 5 dk içinde başlar, 30 dk sürer, 3-5 dk da EKG de düzelme görülmezse tekrarlanır.

58 Hiperkaleminin Tedavisi Dextroz ve İnsülin: İnsülin ile birlikte uygulandıktan sonraki ilk 30 dk içinde geçici olarak potasyumu hücre içine atar. Endojen insülin salınımını uyarır. %50 Dextroz 50 ml içinde 5-10 Ü regüler insülin ile birlikte IV bolus. Veya %10 Dextroz 500 ml/30 dk, 500 ml %10 dextroz içinde 10 Ü regüler insülin/1 saatte

59 Hiperkaleminin Tedavisi Sodyum Bikarbonat: Asidozlu hastalarda insülinin etkisini arttırır. ph yı alkalinize eder geçici olarak potasyumu hücre içine atar. Etkisi 30 dk. içinde başlar. 1 meq/kg IV yavaş puşe, dk da bir tekrarlanır. Veya 1000 ml %5 dekstroz içinde en fazla 150 meq infüzyon şeklinde verilir.

60 Hiperkaleminin Tedavisi Albuterol: Potasyumu intraselüler boşluğa atar. Plazma insülin konsantrasyonunu arttırır. Renal yetmezlikli, sıvı yükü olan hastalarda çok faydalı olabilir. Uygulama sonrası potasyum seviyesini meq/l düşürür. Etkisi 30 dk. da başlar, 2-3 saat sürer. 5 mg 3 ml izotonik salin ile karıştırılıp, yüksek akımlı nebülizer ile 20 dk. da verilir.

61 Hiperkaleminin Tedavisi Loop Diüretikleri Furosemide: Potasyumun renal atılımını arttırır mg IV verilir. Etakrinik Asit: Oral mg bölünmüş olarak, IV mg/kg, 8-12 saat sonra tekrarlanabilir. Max 100 mg. Kayekselat (Sodyum polistereren sülfonat) Diyaliz

62 YENİ AJANLAR VAR MI?

63 Yeni geliştirilen patiromer (RLY5016) in etki mekanizması Distal kolonda kalsiyum ile değişim yaparak potasyum bağlanması. Patiromer absorbe edilmeyen katyon değişim polimeridir ki kalsiyum ile değişim yaparak distal kolonda potasyumu bağlar, burası serbest potasyumun en fazla olduğu yerdir. Böylece ideal şekilde fekal yoldan potasyum atılımı sağlanır.

64 KBH lı hastalarda Patriomer in kullanımı

65 KBH lı hastalarda Patriomer in kullanımı

66 Yeni geliştirilen sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) in etki mekanizması Barsaklarda sodyum ve hidrojen ile değişim yapmak için potasyum uzaklaştırılır ZS-9 oral yoldan kullanılan, potasyum iyon tuzağı bir sorbenttir. Hidrojen ve sodyum değişimiyle barsaklarda potasyum atılımını sağlar. Kristal yapıda bulunan bu ilaç selektif olarak potasyumu tutar ve GİS ten yeniden dolaşıma katılmasını önler.

67 HARMONIZE (sodium zirconium cyclosilicate (ZS- 9) çalışması, KBH, KKY, DM ve kronik RAAS inhibitör tedavisiyle ilişkili hiperkalemi hastalarında faz 3 bir çalışmadır.

68 RAAS inhibitörü alan hiperkalemik hastalarda (sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) çalışması

69