OLGULARLA GÜNCEL DİRENÇ MEKANİZMALARI; APTAMA VE RAPORLAMA Dr.Pınar Çıragil
OLGU 1 Karaciğer nakli geçirmiş olan doğal kapak endokarditi nedeniyle izlenen 79 yaşında erkek hastanın ateşi yükselmesi üzerine kan kültürü alınıyor Kan kültüründe (+) üreme sonrası Gram boya: tafilokoklara benzer hücresel dizilimi olan gram pozitif koklar görüldü Hastaya vankomisin başlanıyor.aureus
Olgu 1 Antibiyotik onuc (DD) Benzil penisilin (1U) R efoksitin R Oksasilin R Eritromisin R Klindamisin Trimetoprim/sülfametoksazol Norfloksasin
OLGU 1.aureus (MRA) üremesi rapor edilen olguda EUCAT e göre penisilin duyarlılığını belirlemede kullanılan yöntem? A) Doğru B) Yanlış
26 mm ve KEKİN zon kenarı DİRENÇLİ EUCAT ürüm 7.1 DİRENÇLİ DUYARLI 26 mm ve zon kenarı keskin değilse DUYARLI EUCAT ürüm 7.1
Olgu 1 EUCAT e göre.aureus metisilin direnci saptamada tercih edilen yöntem hangisidir? A) Oksasilin disk difüzyon B) Oksasilin MİK C) efoksitin MİK D) efoksitin disk difüzyon
Olgu 1 efoksitin (30 µg/disk) DD ile metisilin DİRENCİ güvenilir olarak öngörülür MİK saptama YOK beta-laktamlarda penisilin ve 5. kuşak eftarolin ve eftabiprol dışında MİK değeri bulunmamakta eftarolin MİK 2mg/L ye çıkarıldı I eklendi EUCAT Klinik sınır değer tablosu ürüm 7.1 2017
Olgu 1 Antibiyotik onuc (DD) Benzil penisilin (1U) R efoksitin R Oksasilin R Eritromisin R Klindamisin Trimetoprim/sülfametoksazol Norfloksasin
Olgu 1 Antibiyogramda tarama testleri dikkate alındığında kısıtlı bildirim kuralları dikkate alınarak raporda belirtilmesine gerek duyulmayan antibiyotik hangisidir? A)Benzilpenisilin B)efoksitin C)Eritromisin D)Oksasilin
Olgu 1 MRA üremesi raporlanan olguda belirtilmeyen hangi antimikrobiyaller hakkında sonuç öngörülebilir? A)Penisilin, Ampisilin-sulbaktam B) efazolin, Amoksisilin-klavulonat C) efazolin, Klindamisin D) Levofloksasin, Moksifloksasin
Olgu 1 Antibiyogram sonucuna göre klinisyenin laboratuvardan talep edeceği ek bir test var mı? İndüklenebilir klindamisin direnci Nasıl bakalım? D test
D Test E15µg CC2µg Pozitif Rapor: Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Dirençli Yorum: Klindamisin ciddi olmayan deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının kısa-süreli tedavisinde kullanılabilir çünkü bu tür tedavi sırasında yapısal direncin gelişmesi olası değildir. Negatif Rapor: Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Duyarlı EUCAT Klinik sınır değer tablosu ürüm 7.1 2017
Olgu 1 Antibiyogram sonucuna göre laboratuvardan talep edebilecek başka ek test var mı? Va MİK değeri
Olgu 1 Va MİK sonucunun 1μg/L olması üzerine 1 hafta Va tedavisi alan hastadan alınan kan kültür sonucu negatif Taburcu Tedavisini tamamlanmasından 3 hafta sonra tekrar şikayetleri olan hastadan alınan kan kültüründe: Tekrar MRA üremesi ve Va MİK 2 μg/l
Olgu 1 Tedavide ne yapalım?
Olgu 1 VANKOMİİN
Olgu 1-MRA Antibiyotik Benzil penisilin (1U) A Eritromisin - A Klindamisin - A Trimetoprim/sülfametoksazol - A Vankomisin *MİK - B Daptomisin *MİK - C Gentamisin - C Rifampisin - C onuç R R
Olgu 2 70 yaşında erkek hasta Yüksek ateş, başağrısı, öksürük, halsizlik ve bilinç bulanıklığı şikayetleri ile acil servise başvurmuş antral ve periferik sinir sistemi FM normal Akciğerlerde bazalde raller
Olgu 2 BT çekilen hastaya LP yapılmış BO direk incelemesinde mikroorganizma gözlenmemiş BO biyokimyası ve hücre sayımı menenjitle uyumlu 2 set kan kültürü alınarak seftriakson başlanmış???
Olgu 2 BO Üreme Ø Kan kültürü.pneumoniae
CAEAR a gönderilen Türkiye verisi - Ulusal Antibiyotik Direnç Oranları (2013-2015). pneumoniae Antibiyotik sınıfı 2013 2014 2015 Penisilinler (R) %54 %48 %55 Penisilinler (I+R) %55 %48 %55 Makrolidler (R) %42 %42 %36 Makrolidler (I+R) %42 %43 %36 3. kuşak sefalosporinler (R) %5 %8 %10 3. kuşak sefalosporinler (I+R) %19 %25 %25 Florokinolonlar (R) %0 %22 %8 Çok ilaca direnç (R) - %24 %11 Türkiye nin 3 Yıllık CAEAR Verisi
Olgu 2 Beta laktam duyarlılığını saptamak için hangi yöntem kullanılabilir? A)1 µg penisilin diski ile disk difüzyon testi B)10 µg penisilin diski ile disk difüzyon testi C) 1 µg oksasilin diski ile disk difüzyon testi D) Penisilin için MİK testi
Olgu 2 MH-F MHA+%5 defibrine at kanı+20mg/l βnad
Olgu 2 Antibiyogramla ilgili yorumlardan hangisi doğrudur? NOR (18) OX E CC A) Menenjit düşünülüyorsa benzilpenisilin MİK değeri bilinmelidir B) Menenjit düşünülen olgularda dirençli sonuç bildirimi gecikmeden yapılmalıdır C) Menenjit dışı etken düşünülüyorsa benzilpenisilin MİK değeri bilinmelidir D) Levofloksasin duyarlı raporlanır
Olgu 2 Antibiyogramla ilgili yorumlardan hangisi doğrudur? NOR (18) OX E CC A) Menenjit düşünülüyorsa benzilpenisilin MİK değeri bilinmelidir B) Menenjit düşünülen olgularda dirençli sonuç bildirimi gecikmeden yapılmalıdır C) Menenjit dışı etken düşünülüyorsa benzilpenisilin MİK değeri bilinmelidir D) Levofloksasin duyarlı raporlanır
Olgu 2 MİK Benzilpenisilin (Menenjit) R 1 mg/l Benzilpenisilin (Menenjit dışı) I 1 mg/l Ne yapalım?
Olgu 2 Pen 1 mg/l, CRO 0.25 mg/l, MRP 0.125 mg/l MİK (mg/l) R> Benzilpenisilin (Menenjit dışı) 0.06 2 Benzilpenisilin (Menenjit) 0.06 0.06 Meropenem (Menenjit dışı) 2 2 Meropenem (Menenjit) 0.25 1 eftriakson 0.5 2
Olgu 3 afra kesesi kanseri nedeniyle opere olan hastanın ateşi yükselmesi üzerine ampirik vankomisin, levofloksasin başlanmış. Drenden gelen sıvıdan yapılan kültürde; Gram pozitif, katalaz negatif kok üremesi gözlenmiş E.faecalis olarak tanımlanmış
CAEAR a gönderilen Türkiye verisi - Ulusal Antibiyotik Direnç Oranları (2013-2015) E. faecalis E. faecium Antibiyotik sınıfı 2013 2014 2015 2013 2014 2015 Aminopenisilinler (I+R) %5 %8 %9 %99 %82 %87 Yüksek düzey gentamisin (R) %25 %22 %54 %49 %43 %69 Vankomisin (R) %1 %3 %3 %23 %16 %16 Linezolid (I+R) %2 %3 %2 %4 %4 %4 Türkiye nin 3 Yıllık CAEAR Verisi
Olgu 3 18 saat sonra antibiyogram sonucu Antibiyotik Ampisilin Vankomisin Norfloksasin Gentamisin 30 treptomisin300 İmipenem Fosfomisin Tigesiklin onuç (DD) R
Olgu 3 18 saatlik inkübasyon hangi antibiyotik için uygun değildir? A)Ampisilin B)Vankomisin C)Gentamisin D)İmipenem
Olgu 3 18 saatlik inkübasyon hangi antibiyotik için uygun değildir? A)Ampisilin B)Vankomisin C)Gentamisin D)İmipenem
Duyarlı Disk difüzyon 24 saat inkübasyon süresi dolmadan duyarlı bildirilmemeli a) Keskin zon 12mm b-d)belirsiz zon, zon içi koloniler EUCAT Klinik ve/veya epidemiyolojik önemi olan direnç mekanizmaları ve direnç özelliklerini saptama kılavuzu V 1.0 (Temmuz 2013)
Olgu 3 istemik bir enfeksiyonda antibiyogramda CLI da ampisilin duyarlılık sonucundan çıkarsama yapılabilen, ancak EUCAT dikkate alınarak eklenmiş olan antibiyotik hangisidir? Ampisilin Vankomisin Norfloksasin Gentamisin treptomisin R İmipenem Fosfomisin Tigesiklin
Olgu 3 istemik bir enfeksiyonda antibiyogramda CLI da ampisilin duyarlılık sonucundan çıkarsama yapılabilen ancak EUCAT dikkate alınarak eklenmiş olan antibiyotik hangisidir? Ampisilin Vankomisin Norfloksasin Gentamisin treptomisin R İmipenem Fosfomisin Tigesiklin
Olgu 3 Aşağıdaki antibiyogram sonucuna göre hasta levofloksasin verilerek taburcu edilmek isteniyor. Ne yapılabilir?
Olgu 3 Bu olguda kısıtlı antibiyogram paneli dikkate alınarak hangi sonuçlar kısıtlanmalıdır? Ampisilin Vankomisin Norfloksasin Gentamisin treptomisin İmipenem Fosfomisin Tigesiklin R
Olgu 3 Bu olguda kısıtlı antibiyogram paneli dikkate alınarak hangi sonuçlar kısıtlanmalıdır? Ampisilin Vankomisin Norfloksasin Gentamisin treptomisin İmipenem Fosfomisin Tigesiklin Florokinolon direnç tarama R - sistemik enf - EUCAT Ø, CLI İYE - C grubu
Olgu 4 50 yaşında kadın hasta 3 günlük ateş, titreme, terleme ve miyalji şikayetleri ile acil servise başvuruyor Hafif başağrısı var ancak, öksürük, dizüri, diare veya kusma yok TA 54/32mm Hg, Beyaz küre yüksek (%95 polimorf)
Olgu 4 Geçirilmiş herhangi bir hastalık, hasta kişiyle temas öyküsü yok Birkaç ay önce kısa süreli amoksisilin kullanımı dışında ilaç öyküsü yok Bir yıl önce dilatasyon küretaj nedeniyle 2 gün hastanede yatış öyküsü Kan kültüründe GBL (+) E.coli
Antibiyogram Olgu 4 Ampisilin R İmipenem Amikasin Kolistin Gentamisin R Meropenem efazolin R Ertapenem efepim Tigesiklin iprofloksasin Pip/tazobaktam eftriakson
Olgu 4 eftriakson duyarlı görünen suş; antibiyogramında bir yanlışlık olabilir mi? A) Evet B) Hayır
Olgu 4 eftriakson duyarlı görünen suş antibiyogramında bir yanlışlık olabilir mi? A) Evet B) Hayır
Olgu 4 Enterobacteriaceae GBL aptanması Direnç mekanizması saptanmasının önemi Antimikrobiyal duyarlılık saptanması için gereklidir Enfeksiyon kontrolü HAYIR EVET Halk sağlığı EVET B-laktam sonuçları mekanizmaya bağlı olmaksızın yeni sınır değerlerine göre değerlendirilir ve bildirilir.
Olgu 4 Kısıtlı bildirim uyguladığımızda hangi antibiyotikleri bildirmeliyiz? Ampisilin R İmipenem Amikasin Kolistin Gentamisin R Meropenem efazolin R Ertapenem efepim Tigesiklin iprofloksasin Pip/tazobaktam eftriakson
Olgu 4 Kısıtlı bildirim uyguladığımızda hangi antibiyotikleri bildirmeliyiz? A- Ampisilin-R efazolin-r Gentamisin-R B Amikasin - iprofloksasin - eftriakson - Pip/tazobaktam - İmipenem - C Meropenem - Ertapenem - Kolistin efepim - Tigesiklin - TMC-ADT Kısıtlı bildirim tablosu: http://www.tmc-online.org/userfiles/file/26-37.pdf
Olgu 4 Antibiyogram sonucuna göre klinisyene iletmek istediğiniz not olabilir mi? Genişletilmiş spektrumlu beta-laktamaz üreten suştur. EKK ile iletişime geçilmesi önerilir. Tedavide 3. veya 4. kuşak sefalosporinlerin kullanılması durumunda, hasta tedavi başarısı açısından izlenmelidir
Olgu 4 EUCAT Enterobacteriaceae için belirlenen sefalosporin sınır değerleri (GBL ve plazmid aracılı AmpC dahil olmak üzere) klinik önemi olan tüm direnç mekanizmalarını saptayacaktır
Olgu 4 EUCAT Beta-laktamaz üreten bazı suşlar bu sınır değerlerle 3. veya 4. kuşak sefalosporinlere duyarlı veya orta-duyarlıdır ve saptandıkları gibi bildirilmelidirler, yani GBL'nin varlığı veya yokluğu duyarlılık kategorisini tek başına etkilememektedir