Journal of Clinical and Analytical Medicine Cem Kopuz Thorax (Göğüs ) Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi Thorax duvarı önden arkaya basık şekilde olup, içinde kalp ve kalbe giren çıkan damarlar, akciğerler yer alır, solunumda çok önemlidir. Ayrıca diaphragma altında büyük damarlar özofagus,dalak ve karaciğer koruma altına alınmıştır. Arka kısımda ayrıca böbreklerin üst kısmı bu duvar içinde kalır [1-5]. Thorax ın Açıklıkları Apertura thoracica superior: Göğüs boşluğu, apertura thoracica superior la boyun köküne birleşir. Buraya torasik inlet adı verilir.apertura thoracica superior arakada 1. torakal vertebra nın üst kenarı, anterolateralde 1.kostaların medial kenarları ve onların kostal kıkırdakları, önde manubrium sterni nin üst kenarı (juguler çentik) (incisura jugularis) ile sınırlanır [1,3-13]]. Bu açıklığın anteroposterior çapı, manubrium sterni den T1 omuruna yaklaşık 5 cm, genişliği kaburgadan kaburgaya 10 cm dir [14]. Bu açıklığın, iki lateral (sağ-sol) bölgesinde akciğerlerin apeksleri ve üst ekstremitenin nörovasküler yapıları, orta bölgesinde bazı orta hat organları ve baş-boyun damarları yer almaktadır [14]. Apertura thoracica inferior: Bu açıklık, göğüs boşluğunu karın boşluğu ile birleştirir; torasik autlet olarak adalandırılır. Bu yapı, canlıda diaphragma ile örtülü olup, mediastinum ve karın boşluğu arasından geçen yapılarla delinir; apertura thoracica superior dan daha geniştir; arkadan 12. torakal vertebra ve anterolateralde 12. çift kostalar ve kenarları ve önde ksifosternal eklem ile sınırlanır, genel olarak geniş ve düzensiz bir yapıdadır [1,3-9,14-15]. Göğüs duvarının daha iyi anlaşılması bakımından bölgeler halinde gözden geçirilmesi tercih edilir [14]. Thorax (Göğüs ) ön ve yan duvarları aşağıdaki bölgeleri kapsar: 1. Göğüs kemiği (sternum) bölgesi (Regio sternalis), 2-Pektoral bölge (Regio pectoralis veya regio thoracis anterior) A) İnfraklavikular bölge (Regio infraclavicularis) B) Meme bölgesi (Regio mammaria) C) Memealtı bölgesi (Regio inframammaria), 3-Göğüs dış yan bölgesi (Regio thoracis lateralis) [1-3,14,16-17]. Pektoral bölge ve göğüs dış yan bölgesi, göğüs arka bölgesi (Regio thoracis posterior) ile birlikte kaburgalar bölgesi (Regio costalis) olarak da adlandırılır. 1-Göğüs Kemiği (Sternum) Bölgesi Bu bölge, sternum un bulunduğu yer ile temsil edilir. Yüzeyel olarak üstte manumbrium sterni ortasındaki incisura jugularis ile yanlarındaki incisura clavicularis, aşağıda processus xiphoideus tabanı, yanlarda kıkıdak kaburgaların eklem yerleri olan sternum yan kenarındaki kaburga çentikleri (incisura costalis ler) ile sınırlıdır; derinde plevra ya kadar uzanmaktadır [1-4,16-19]. Bu bölgenin topografik katmanları :a) Deri,b) Derialtı dokusu,c) Yüzeyel aponevroz, d) Yüzeyel kas tabakası, e) Kemik tabakası, f) Derin kas tabakası a) Deri: Bu bölgede deri kalın olup, kadınlarda kılsız, bazı erkeklerde fazla olmak üzere kıllıdır; ayrıca yağ bezlerinden zengindir. b) Derialtı dokusu: Az yağ dokusu içeren ince bir tabakadır. Bu tabaka bazen m. sternocleidomastoideus ve m. rectus abdominis arasında olacak şekilde dikine kas lifleri içermektedir [1-2,5,9,10,16]. c) Fasya tabakası: Bu katman, m. pectoralis major un aponevrozundan (fascia pectoralis) oluşmakta olup ortada sternum üzerine sıkıca yapışıktır. d) Yüzeyel kas tabakası (subfasyal tabaka): Yüzeyel aponevroz altında sternum a insersiyo yapan üç kasa ait lifler bulunur [ 1-2,4-5,20]. Bu kaslar: m. sternocleidomastoideus, m. rectus abdominis ve m. pectoralis major. M. sternocleidomastoideus, sternal ve klavikular iki baştan oluşmaktadır. Sternal başı ( caput sternale) manubrium sterni nin ön yüzünün üst bölümünden başlayıp, başta linea nuchalis superior un lateral yarısına ;klavikular başı, klavikulanın medial 1/3 ünün üst yüzünden başlayıp, processus mastoideus un dışyan yüzüne yapışmaktadır [1-7,9-13,16-17,20-23]. Bu kasın tek taraflı çalışması durumunda başı,aynı taraf omuza eğer, yüzü karşı tarafa baktırır. İki taraflı kasılması başı öne doğru büker. Bu kas n. accessorius ve C2- C3 spinal sinirlerince innerve edilir [1-7,9-13,16-18,20-23]. M. rectus abdominis in lifleri processus xiphoideus a yapışır. M. pectoralis major un başlangıç noktalarından birisi iç demetlerinin başladığı sternum dur [1-4,6-7,16-17,20-23]. e) Kemik tabakası Kemik tabakasında sternum ile sternum un parçaları arasındaki eklemler ve ayrıca bu kemiğin klavikula ve kaburgalar ile yapmış olduğu eklemler bulunur. Sternum: Sternum un uzunluğu erkeklerde yaklaşık 17 cm olup, kadınlarda daha azdır [24]. Sternum, manumbrium sterni, corpus sterni ve processus xiphoideus isimli üç parçadan oluşan yassı bir kemiktir [1-3,14,16-17,20-23,25]. Manubrium un üst sınırını oluşturan çentik incisura Sorumlu Yazar: Cem Kopuz, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye. GSM: +905425810799 E-Mail:drkopuz@gmail.com 42 Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine 1
Resim 3. Toraks duvarında interkostal kasların ve interkostal sinirlerin dallarının görünüşü. MS: Manubrium sterni, CS: Corpus sterni, PX: Processus xiphoideus, MIi: membrana intercostalis externa nın derininde m. intercostalis interna, MPm: M. pectoralis minor ( dışyana doğru kaldırılmış), A.V.N.: A.v.n.(arteria, vena, nervus) intercostalis, Rcl: Ramus cutaneus lateralis pectoralis (n. intercostalis), Rca: Ramus cutaneus anterior pectoralis (n. intercostalis), MIe: M. intercostalis externa 2 Journal of Clinical and Analytical Medicine Resim 4. Bir kadavradan kesilerek çıkarılmış toraks ön-dışyan duvarının arka veya iç yüzden görünüşü. K: Kaburga (Costa), MI: Musculus intercostalis interna, NI: Nervus intercostalis,ati: Arteria thoracica interna, VTI: Vena thoracica interna, AS: Angulus sterni, CS: Corpus sterni, MS: Manubrium sterni,px: Processus xiphoideus, AS: A. epigastrica superior, MC: M. sternocostalis (m. transversus thoracis). jugularis dir [1-3,16-17,20-23]. Üst yan kısımlarında klavikula ile eklem yapan incisura clavicularis isimli çentikler bulunur. Bunların biraz altında ve yanlarda birinci kaburga kıkırdağının eklem yaptığı birinci kaburga çentiği (incisura costalis I) bulunur. Manubrium ve korpusun birleştiği yan köşelerde ikinci kaburga çentiği bulunur (Resim 3) [1-3,114,16-17,20-23,25-26]. Corpus sterni, aşağı doğru genişler; yanlarında yukarıdan aşağıya doğru sırası ile III-VII. kostal kıkırdaklar için birer kaburga çentiği bulunur. Erişkinlerde sternum un gövde uzunluğu manubrium un yaklaşık iki katıdır. Dört segmentten oluşur; T8- T9 omurları arasındaki disk düzeyinde sonlanır [1-4,8,14,16-17,25-26]. Processus xiphoideus, cismin alt ucu ile eklemleşir. Bu çıkıntının alt ucu 10 veya 11. göğüs omuru seviyesindedir; şekil, kalınlık ve boyutu değişkendir [1-4,6-8,14,16-17,20-23] ( Resim:3-4). Manubrium ve cismin uzunlukları, cinsiyet farklılığı gösterdiği halde ırk farlılığı gözlenmez [27-28]. Sternum un depresyon ( pectus excavatum veya huni göğüs), protrüzyon (pectus carinatum veya güvercin göğüs), karma bozukluklar, yokluk deformiteleri, birleşme veya birleşememe bozuklukları gibi anomalilerine rastlanabilir [14]. Sadler [29] pectus excavatum ve pectus carinatum gibi anormalliklere kaburgaların oluşum ve büyümelerindeki anormalliklerin neden olabileceğini belirtmiştir. Sternum, manubrim da klavikular çentikler arasında kalın olan kompakt tabaka tarafından sarılmış yoğun kanlanan trabeküler kemik içerir. Medulla kırmızı kemik iliği içerir [30]. Art. manubriosternalis: Sternum un manubrium u ve cismi arasında olup, simfizis veya sinkondroz tipindedir [1-4,6-8,16-17,20-23]; eklem yüzleri arasında fibrokartilaginöz bir disk bulunur. Bu bölgede sternum un manubrium parçası ile cismi arasında açıklığı arkaya bakan Louis açısı (angulus sterni) belirgin olarak yer alır. Bu açı, sağ ve sol ikinci kaburgaların birleşim yeri seviyesinde, T4-T5 omurları arasındaki disk veya T5 omuru düzeyine denk gelir. Bu eklemin menteşe benzeri olması solunum sırasında eklemin hareketine olanak sağlar (Resim:4) [1-3,14,16-17,20-23,25-26]. Bu bölgede angulus sterni palpasyonla tesbit edilerek kaburgaların sayılması mümkündür. Bu açı ve bahsedilen omurlar arasındaki düzlem, mediastinum u alt ve üst bölümlere ayırdığı gibi, aorta ascendens in bitiş ve arcus aortae nin başlangıç; arcus aortae nin bitiş, aorta descendens in başlangıcına karşılık gelir [1,14]. Yine bu nokta, pulmoner arterin sağ ve sol dallarına ayrıldığı bifurkasyo noktasına denk gelir. Angulus sterni nin seviyesine denk gelen diğer önemli anatomik oluşumlar şunlardır: Bu seviyenin hemen altında sağ ve sol plevralar, birbirleri ile doğrudan temas halindedir; sağ ve sol brakiosefalik venler birleşerek v. cava superior u oluşturur ve hemen altında v. azygos, v. cava superior a katılır. Ayrıca trakeal bifurkasyon ve ductus thoracicus un vertebral kolonun önünü çaprazladığı yer bu açı seviyesinde yer alır. Bütün bu anatomik oluşumlara klavuzluk etmesi bakımından angulus sterni önemli bir anatomik landmark olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu eklem, ileri yaşlarda kemikleşir. Solunum esnasında elastikiyet sağlar[1-6,8,13-14,16,19,25]. Articulatio xiphosternalis: Sternum cismi ile ksifoid çıkıntı arasında (synchondrosis) tipi eklemdir. Corpus sterni ile processus xiphoideus un tabanı arasında T9-T10 arasındaki diskus seviyesinde bir çukurluk (fovea xiphoidea) bulunur [1,2,4,9,11,20]. Art. sternoclavicularis :Sternum un incisura clavicularis i ile klavikulanın facies articularis sternalis i ve birinci kaburga arasında oluşur. Eklem yüzleri fibröz kıkırdak ile kaplı olup yüzler arasında diskus bulunur. Klavikulanın içe doğru kaymasını önlemekte olan disk aşağıda birinci kaburga kıkırdağına yukarıda klavikulaya tutunur. Disk,eklem boşluğunu iç ve dış iki boşluğa ayırır; üst ekestremiteden gelen darbelere karşı yastık görevi görür [1,4,10-11,18-19]. Eklem, fonksiyonel bakımdan sellar tiptedir. Eklem kapsülü ön taraftan lig.sternoclaviculare anterius, arkadan lig.sternoclaviculare posterius, üstten incisura suprasternalis i çaprazlayan lig. interclaviculare ile desteklenmiştir. Kapsül, yukarıda ve altta incedir. Alt tarafta dışyanda lig. costoclaviculare ile desteklenmiştir. Bu eklem, üst ekstremiteyi gövdeye bağlar [1,4,10-11,18-19]. Artt. chondrosternales: 2-7. Kaburgaların kıkırdakları sternum a doğrudan oynar eklemlerle bağlanmışlardır [1-2,14,26]. Bu eklemler dış taraftan lig. sternocostale radiatum isimli bağlarla desteklenmiş olup, bağların lifleri içyan tarafta bir taraftan sternum ön ve arka yüzüne, dışyan tarafta kıkırdakların yüzeyine tutunurlar. Bu bağların lifleri m. pectoralis major ve m. transversus thoracis in kirişlerinin de karışmasıyla sternum u torba şeklinde sararak membrana sterni denilen fibröz bir zar oluşturur. Bu bağlar, bol miktarda elastik lif içerirler. Eklemlerin ayrıca iç bağları (ligg. intraarticulare) bulunmaktadır [ 1,4,11,18]. f) Derin kas tabakası (Sternum iç yüzündeki anatomik yapılar): Journal of Clinical and Analytical Medicine 43
Sternum un arka yüzünde orta çizginin yanlarında sternum a tutunan m. transversus thoracis veya m. sternocostalis ler bulunur. Bunlar 2-6. kaburgaların kıkırdaklarına yapışır. Toraksın alt bölümünü aşağı çekerler. Solunumda ekspiratör olarak görev yaparlar. Bu kas tabakasının iç yüzünde fascia endothoracica ve bu fasyanın da iç yüzünde parietal plevra yer alır [ 1,4-5,10-11,18-19,25-26] (Resim:4-5). Damarlar: Bölgenin arteryel kanlanmasını a. thoracica interna sağlar: Bu arter, a. subclavia nın birinci parçasının alt yüzünden klavikulanın sternal parçasının hemen üzerinde bir yerde ayrılır; sternum un dış kenarının 1 cm dışyanında, ilk 6 kaburganın kıkırdak bölümleri arkasında dikey olarak uzanır; ilk iki interkostal aralıkta plevra dan endotorasik fasyanın retrosternal parçasıyla, daha aşağıda m. transversus thoracis ile ayrılır ; 6. interkostal aralıkta a. epigastrica superior ve a. musculophrenica dallarına ayrılır [1-2,4,14,19] (Resim:4-6). Bu arterin üç dala ayrıldığı (trifurkasyon) vakalar tesbit edilmiştir ; bu dal ksifoid dal olarak adlandırılır ve bulunma insidansı % 61,3 olup, sternum un alt kısımlarını besler [31]. Bu damarların (sağ-sol) uzunluklarının ırklar arasında önemli farklılık göstermemesine rağmen, çaplarının farklı oldukları tesbit edilmiştir [ 32]. Bu arter, subklavian arterin üçüncü parçasından da ayrılabilir [33]. Sternum kanlanmasının geçici olarak bozulması ve enfeksiyonuna rağmen a. thoracica interna nın aortokoroner bypasss ta safen ven yerine kullanılması bazı araştırıcılar tarafından önerilmişdir [34-35]. A. thoracica interna nın ayrıca ön interkostal ve sternal dalları bölgenin kanlanmasında rol oynarlar [1,14]. A. thoracica interna nın perforan dalları, interkostal sinirlerin dallarına karşılık gelen ön kutaneal dalları ile üst beş veya altı interkostal aralıktan geçerler. Bu damarlar pektoral kas içine girip, kası ve deriyi beslerler. Kadınlarda 2-4. dallar, memeyi beslerler; bunlar laktasyon esnasında genişleme gösterirler [1,9-10,14,36] (Resim:6). Venöz kan aynı isimli v. thoracica interna ile taşınmaktadır..bölgenin lenfatik drenajı, derin boyun lenf nodları ve aksiller lenf nodlarına olmaktadır. [1-2,4,19]. Sinirler:Bölgenin sinirleri plexus cervicalis ve plexus brachialis ve interkostal sinirlerden gelir [1-2,4,19]. 2- Pektoral Bölge (Regio pectoralis) Bu bölge yukarıda klavikula, aşağıda ğöğüs-karın çizgisi, dışyanda sulcus deltoidopectoralis ve linea axillaris, içyanda linea sternalis ile sınırlanır. Bu bölge üç alt bölgeyi içerir. Bunlar: A)İnfraklavikular bölge (Regio infraclavicularis),b) Meme bölgesi (Regio mammaria) C)Memealtı bölgesi (Regio inframammaria) Resim1. Toraks ön ve dış yan duvarının sol yarısının dıştan görünüşü. (Deri ve deri altı dokusu çıkarılmış) F: Fascia pectoralis, MP: M.(musculus) pectoralis major, pars sternocostalis, MPc: M. pectoralis major, pars clavicularis, C: Clavicula, S: Sternum, SD: Sulcus deltoidopectoralis, VC: V. cephalica sinistra, MD: M. deltoideus, MPa: M. pectoralis major, pars abdominalis, AVT: A. v. (arteria ve vena) thoracica lateralis, MS: M. serratus anterior Resim 6. A. thoracica interna ve dallarının (a. intercostalis anterior lar) şematik olarak görünüşü. AS: A. subclavia, AP: A. pericardiophrenica, AIA: A. intercostalis anterior lar, AF: A. musculophrenica, AE: A. epigastrica superior, ATI: A. thoracica interna, rp: ramus perforans lar, S: Sternum A)İnfraklavikular bölge: Bu bölge, yukarıda klavikulanın alt kenarı, içyanda linea sternalis, aşağıda 2. kaburga seviyesinden geçen horizontal çizgi, dış yanda sulcus deltoidopectoralis ile sınırlanmıştır (Resim 1). Fossa infraclavicularis, bölgenin 1/3 dışyanında yer alır ve deltoidopektoral olukla devam eder. Deri: İnce ve hareketlidir. Derialtı tabakası: Gevşek bağ ve yağ dokusundan oluşmuştur. Bu dokuda supraklavikuler sinirler (nn. supraclaviculares) ve interkostal sinirlerin (nn. intercostales) r. cutaneus anterior larının dalları ile m. platysma nın lifleri bulunur [1]. Fasya tabakası: Fascia süperficialis in lamina süperficialis ve lamina profunda sından oluşmuştur [14]. Subfasyal tabaka: Yüzeyel fasyanın iki laminasının sardığı m. pectoralis major yer alır. Yüzeyel laminanın derininde kasın klavikulaya yapışan lifleri bulunur.subfasyal tabakanın derininde fascia clavipectoralis ile sarılı olan trigonum clavipectorale isimli bir üçgen yer alır. Bu üçgen linea sternalis, klavikula alt kenarı ve m. pectoralis minor un iç kenarı ile sınırlanmıştır[1,14]. B) Meme bölgesi Göğüs ön duvarında meme bezinin (gl. mammae) bulunduğu bölge meme bölgesi (regio mammaria) olarak adlandırılır. Şekli kişiye, yaşa ve fizyolojik şartlara göre değişir. Ortalama 150-200 gr ağırlığındadır.kadınlarda büyük olması nedeniyle klinik ve patolojik önemi vardır. Erkeklerde ve preadolesan dönemindeki kadınlarda rudimenterdir. Kızlarda puperteden sonra yarım küre şeklindeki büyümesini sürdürür [1,14,23]. Kadınlarda yarım küre şekinde olup, kürenin düz olan yüzü linea sternalis ve linea axillaris anterior arasında,t2-t6 kaburgaları düzeyinde ğöğüse yapışıktır; göğüs ön duvarının yüzeyel fasyası içinde yerleşiktir [5,9,14]; orta yaşlı kadınlarda T7. kaburgaya kadar uzanır. Yaşlı menapoz dönemindeki kadınlarda yağ dokusu azalması ve bez dokusunun atrofiye olmasıyla şekli bozulur ve küçülür, üzerindeki deride kırışıklıklar oluşur. Memenin üst dış parçası yukarı dış tarafda fossa axillaris e doğru uzanır (processus axillaris); bu uzantı (Spence uzantısı), içyan aksiller duvarın derin fasyasındaki Langer in yarığına girer [3,5,9,14,16,31]. Memenin tabanının 2/3 ü m. pectoralis major un önünde, kalan kısmı m. serratus anterior un önünde yer alır [11,19-20] (Resim:1-2). 44 Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine 3
Göğüs ile meme arasında memealtı oluğu (sulcus inframammalis) bulunur. İki meme arasındaki alan sinus mammarium adını alır. Meme dört tabaka içermektedir. Bunlar :Deri, derialtı dokusu, meme bezi, memealtı gevşek bağ dokusu [1,4,14]. Deri: Memenin konveks olan dış yüzünün ortasında meme başı (papilla mammaria) denilen çıkıntı ve onun etrafındaki esmer bir alanın (areola mammae) bulunması ile karakterizedir. Areol, etrafındaki kan damarlarının açığa vurduğu pembe renkli deriden ayırt edilebilir [14,16]. Deri, papilla ve areol hizasında çok ince, hareketlidir. Meme başı 10-12 mm uzunluğunda 9-10 mm genişliğinde bazı kadınlarda iri, uzun, bazılarında küçük, kısa veya çökük olur. Çöküklüğün fazla oluşu meme tümörlerini düşündürür. 15-20 arasında değişen süt kanalları papilla nın ucuna küçük deliklerle ( pori lactiferi) açılırlar. Papilla ucunda, derialtında düz kas liflerinin (m. papillae mammae) bulunması, organın bu kısmını fizyolojik durumlarda erektil kılmaktadır [1-2,4-5,9,14]. Areola mammae, papilla tabanı çevresinde yer alan, 15-20 mm çapında pigmente olmuş bir bölgedir. Derisinde bulunan yağ bezleri areola üzerindeki küçük kabartıları ( Morgagni tüberkülleri) oluştururlar. Bu alan gebe kadınlarda daha koyu esmer görünümde ve morgagni tuberkülleri büyümüştür. Ayrıca aeol üzerinde ve çevresinde deriye yakın meme bezlerinin büyümesinden oluşan daha büyük tuberküller (Montgomery tuberkülleri) görünür [1,3,14,16,23]. Derialtı dokusu(fascia superficialis in yüzeyel yaprağı): Memenin yağ kapsülünü (capsüla adiposa mammae) oluşturan bu doku kesitlerde bezlerin çevresinde yer alır; areol hizasında yoktur; gözeli ve yağlıdır. Bu doku damardan zengin olup, süt verme zamanında büyürler. Memenin yüzeyini oluşturan bu derialtı dokusu, fascia süperficialis in yüzeyel yaprağıdır [3,5,9,16-17,20-23,31]. Meme bezi (gl. mammaria): Donuk sarı renkte, önden arkaya basık, çevresi düzensiz değirmi, büyük çapı enine olan bir dokudur ve koltukaltına doğru bir uzantı verir (processus axillaris). Bezin ön yüzü girintili çıkıntılı,arka yüzü düzdür; bezler daha çok çevrede yer alır; beyazımtırak olan orta kısımda süt kanalları (ductus lactiferi) bulunur. Deri ile fascia süperficialis in derin yaprağı arasında düzensiz bir şekilde uzanan güçlü bağ dokusu bantları (Cooper ın suspensor ligamentleri) memenin parakinmal dokusunu loblara ayırır [3,14,16,31]. Alveoler olan meme bezleri, 15-20 adet lobun ( lobi glandulae mammariae) bir araya gelmesinden oluşur. Loblar lobuluslara ve bunlar da asinuslara ayrılırlar. Her bir lob ayrı salgı kanalına sahiptir. Bu kanallarla birlikte loblar anatomik bir unit oluştururlar, bu unitler cerrahi değildir. Mastitis de bütün loblar enfekte olmaz; enfeksiyon süt kanalları delikleri ve lenfatiklerle lobdan loba taşınırlar[1,3-4,16,20,23]. Meme arkası gevşek bağ dokusu (Fascia süperficialis in derin yaprağı): Yağ kapsülünün meme arkasında retroglanduler parçası bulunur. Retroglanduler parça ön tabakadan daha incedir. Fascia süperficialis in derin yaprağını oluşturur. Meme bezi bu gevşek doku önünde hareket ettirilebilir. Bu fascia yukarıda kalınlaşıp, klavikula nın ön kenarı ve fascia pectoralis e yapışır [1,4,14,16].Fascia süperficialis in derin yaprağı ile m. pectoralis major u saran derin fasya (fascia pectoralis) arasında lenfatiklerce zengin bir retromammarial (submammarial)aralık vardır. Meme, derin fasya önünde bu doku aracılığı ile kolayca hareket ettirilebilir. Retromammarial aralık submammarial infüzyonlar için kullanılır [1,4,9,14,16]. Derin fasya: M. pectoralis major u saran derin fasya, aşağıda derin abdominal fasya ile devam eder; içyanda sternum ve klavikulaya, dışyanda yukarıda aksiller fasyaya tutunur. Derin pektoral fasyanın ön yaprağı,kasın dış kenarı boyunca m. pectora- lis minor un fasyası ile, daha aşağıda m. serratus anterior un fasyası ile birleşir. Derin fasyanın arkaya uzantısı m. latissimus dorsi nin fasyası ile devamlıdır ve lig. suspensorium axillae yi oluşturur [5,14,16,20] (Resim:1). Damarlar : Memenin dış yan kısmının kanlanmasını a. thoracica lateralis ve a. thoracica superior, a.thoracoacromialis ; iç yan kısmının kanlanmasını a. thoracica interna sağlar. II-IV. interkostal arterler aracılığı ile gelen dallar, göğüs duvarını delerler ve kaslar üzerinde seyrederler [1-2,4,10-12,19,21]. İlk iki perforan dalların meme dalları daha geniştir, bazı vakalarda 1.3. veya ikinci ve 4. dal daha geniştir. Dış yanda aşağı inen bu arterler, meme başı seviyesinin yukarısında meme başı-areolar kompleksini oluştururlar. Bu nedenle radial insizyonlar,memenin üst bölümündeki esas arteriel kanlanmayı transvers insizyonlardan daha az yaralayacaktır. [1,14,36]. Meme başı seviyesi altındaki meme alt bölümü ana damarlardan yoksundur [14,37]. Yüzeyel venler gebelik esnasında genişlerler ve areol etrafında anastomotik bir halka (Haller in toplardamarlar halkası) oluştururlar; v. thoracica interna ve v. thoracica lateralis aracılığı ile interkostal venlere (III-V) (vv. intercostales anteriores) dökülürler. [1,14,36]. Memenin medial yarısından venöz drenajın büyük kısmını perforan dağıtıcılar v. brachiocephalica ya katılan v. thoracica interna ya taşır. V. thoracica interna ve v. thoracica lateralis ile memenin tümörleri akciğerlere taşınabilir. V. cava superior a dökülen v. azygos,, v. hemiazygos, v. hemiazygos accessoria ya drene olan interkostal venler, arkada vertebral venöz sistem ile önde internal torasik venler aracılığı ile brakiosefalik ven ile bağlantılıdır. Bu yol ile de meme tümörleri iskelet ve santral sinir sistemine metastaz yapabilir[1,3-4,14,36]. Lenfatikler: Meme kanserlerinin yayılmasında (metastazında) rol oynaması bakımından lenf damarları klinik öneme sahiptir [1,38]. Bunlar: 1- Memenin üst dış yan kısmından çıkanlar ana yolu oluştururlar. Bunlar aksiller lenf nodlarının pektoral grubuna (nodi lymphatici pectorales) giderler [1,3,14,16,23,36,38]. 2- Memenin iç yan bölümünden çıkanlar (transpektoral grup), bezin derin bölümünden çıkıp, m. pectoralis major ve fascia clavipectoralis i delerler ve aksiller lenf nodlarının nodi lymphatici apicales et centrales inde sonlanırlar[1,3-4,14,16,20,23,36,38]. 3- Memenin derin bölümünden çıkanlar (retropektoral grup) büyük pektoral kasın alt kenarı, büyük ve küçük pektoral kaslar arasından geçerek aksiller lenf nodlarının apikal grubuna giderler. 4- Sternal grup: Bezin iç yan bölümünden çıkanlar, inerkostal aralıkları geçerek a. thoracica lateralis boyunca sıralanmış sternal lenf nodlarında (nodi lymphatici sternales) sonlanırlar. 5- Supraklavikular grup: Meme bezinin üst kısımlarından direkt olarak derin boyun lenf düğümlerinin jugulo-omohyoid grubuna giderler [1,3,11,15,19,25,7]. Sinirler: Yüzeyel deri sinirleri plexus cervicalis in supraklavikuler dallarından (nn. supraclaviculares), derin olanlar, 2-6. interkostal sinirlerden gelir. İnterkostal sinirler, meme bezinde de dağılırlar [1,14,39]. C) Memealtı bölgesi : Meme bölgesinin aşağısında yer alan bu bölge yukarıda 6. kaburga seviyesinden geçen horizontal çizgi, aşağıda diaphragma nın yapışma çizgisi, içyanda linea sternalis, dış yanda linea axillaris anterior ile sınırlıdır [1,14,36]. Deri: İnce hareketsiz ve kılsızdır. Derialtı tabakası: Bu tabakada v. thoracoepigastrica ya drene olan küçük venler ile, interkostal sinirlerin ön dalları bulunur[1,14]. Muskuloaponevrotik tabaka: M. serratus anterior, m. rectus abdominis, m. obliqus externus abdominis,vagina musculi recti 4 Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine 45
abdominis in başlangıç bölümleri yer alır [1,3,14,16,23]. Kemik ve interkostal aralıklar tabakası: Bu tabaka 7-9. kıkırdak kaburgalar ile 6-7. ve 8-9. interkostal aralıkların içeriklerinden oluşmuştur. Bu tabakanın iç yüzünde derin planda recessus costdiaphragmaticus ve pericardium yer alır. Burası, perikardial ponksiyon ve perikardial cerrahinin gerçekleştirildiği bölgedir[1,3,14,16,23,36]. 3- Göğüs Dışyan Bölgesi (Regio thoracis lateralis) Pektoral bölge ve göğüs dış yan bölgesi, göğüs arka bölgesi (Regio thoracis posterior) ile birlikte kaburgalar bölgesi (Regio costales) olarak adlandırılır. Regio costales (Kaburgalar bölgesi): Sternum ve göğüs omurgası arasındaki kavisli yan bölgedir.yukarıda birinci kaburganın iç kenarı ile aşağıda processus xiphoideus dan 12. kaburga ucuna çekilen eğri çizgi ile sınırlanır. Bölge, derinde parietal plevra ile sınırlanır [1,4]. Bu bölge önde meme, arkada omuzun scapula bölgesi ile kısmen örtülü olup örtülü olmayan konveks kısımda kaburgalar ve kaburgalararası aralıkları palpe etmek mümkündür. Yüzeyden derine doğru şu katmanlardan oluşur: a)deri, b) Derialtı dokusu c) Yüzeyel aponevroz, d) Yüzeyel kas tabakası e) Kemik tabakası ve kaburgalararası aralıklar f) Derin kas tabakası [1,3-4,14,16,23]. a) Deri: Hareketli olup, incedir; altındaki tabakalara çok az yapışıktır. b) Derialtı dokusu: Bu yağlı ve gözeli doku içinde yüzeyel venler ve kutaneal sinirler (rr. cutanei laterales) bulunur. Venler, düzensiz bir seyir ve şekil göstererek komşu bölgelerdeki venlerle (omuz, boyun, karın yüzeyel venleri) anastomoz yaparlar [1,3-4,14,16,23]. V. thoracoepigastrica : Göğüsün ön ve yan tarafında ve karın ön duvarında uzanır;yüzeyel fasyanın iki yaprağı arasında yer alır; v. epigastrica süperficialis ile v. thoracica lateralis arasında bağlantı sağlar. Bu bağlantı, aynı zamanda bir cava-caval(v.cava inferior-v. cava superior) anastomozdur. Ayrıca bu venler, paraumbilikal venler aracılığı ile portal sisteme (v. portae hepatis) de bağlanır. Farklı nedenlerle kaval veya portal sistemde oluşacak bir engel, venöz kanın geri dönüşünün bu anastomozlar üzerinden olması nedeniyle bu anastomozlarda genişlemeye neden olur (örneğin: caput medusa ) [1,3-5,25-26]. c) Yüzeyel aponevroz: İnce olup, m. pectoralis major, m. serratus anterior ve m. latissimus dorsi yi örter. d) Yüzeyel kas tabakası: Bu tabakada ön tarafta m. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. subclavius, m. rectus abdominis in üst parçası ( bu kas, 5-7. kıkırdak kaburgalar üzerine yapışır.), arkada m. trapezius, m. latissimus dorsi, romboid kaslar (m. rhomboideus major ve minor), m. serratus posterior lar; aşağıda m. obliqus externus abdominis (bu kas 8-9. kaburgaların dış yüzlerine yapışır); yukarıda skalen kaslar; orta kısımda m. serratus anterior bulunur [1-3,16,23,26]. Kaburgalar Bölgesinin Ekstrensek Kasları: Bunlar, fossa axillaris in duvar yapısını oluştururlar: M. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. serratus anterior ve m. latissimus dorsi. M. pectoralis major: Kalın yelpaze şeklindeki bu kas, klavikular, sternokostal ve abdominal olmak üzere üç parçadan oluşur. Klavikular parça, klavikulanın içyan bölümü ön yüzünden; sternokostal parça, manubrium sterni ve corpus sterni ve 1-6. kıkırdak kaburgaların ön yüzünden; abdominal parça vagina musculi recti abdominis in ön duvarından başlar; ortak bir kirişle humerus da crista tuberculi majoris e yapışırlar. Ayrıca omuz eklemi kapsülü ve kol fasyasına yapışır, böylece biseps kasının tendonunu yerinde tutar [1-7,10-14,16-19,20-23,26,40-41]. Kasın klavikular parçası ile m. deltoideus arasında bulunan oluktan (sulcus detoidopectoralis) v. cephalica geçer (Resim:1-2) [1,4,11]. M. pectoralis major un görevi kola abduksiyon ve iç rotasyon yaptırmaktır. Klavikular parça kolu yükseltir; sternokostal parça kolu ve omuzu düşürür. Kolun sabitlenmesi durumunda (barfiks veya tırmanma hareketi ) gövdeyi yukarı kaldırır. Kolların yukarı kaldırılması durumunda suni solunuma (inspirasyon) yardım eder.ayrıca itme, disk atma ve kürekle atma hareketlerinde de yardımcı kasdır [1-4,11,14,22-23,26,41]. Kasın innervasyonu plexus brachialis den ayrılan sinirlerle (n. pectoralis lateralis, n. pectoralis medialis) ile sağlanır [3,12,14,18,22-23]. Lateral pektoral sinirin (C5-C7) üst dalı klavikula alt yüzü yakınından geçerek klavipektoral fasyayı deler ve kasın klavikuler başına girer. Bu dal,yaralandığında kasın klavikuler bölümü ciddi bir kozmetik deformiteye uğrar [4,6,11,14]. Lateral pektoral sinirin alt dalı, aksiller arterin ventralinde, torakoakromial arterin başlangıcının distalinde medial pektoral sinire (C8-T1) katılır. Oluşan sinir halkasından çıkan dallar m. pectoralis minor u deldikten sonra büyük pektoral kasın sternal ve kostal parçalarını innerve ederler [1,4,6,11,14,18]. M. pectoralis major bazen kısmen veya tamamen bulunmayabilir [14]. Klavikular ve kostal parçaları ayrı uzanabilir; kostal yapışma yerlerinde farlılıklar görülebilir. Sağ ve soldaki kaslar sternum da çapraz yapabilirler. Yüzeyel bir vertikal kas uzantısı veya uzantıları alt kıkırdak kostalardan ve rektus kılıfından yukarı doğru sternum a veya kaburgalara uzanabilir (rectus sternalis) [1,14,42-43]. M. pectoralis major u saran derin fasya, fascia pectoralis dir; aşağıda karın derin fasyası ile devam eder; içyanda sternum a, dışyanda ve yukarıda klavikula ve fascia axillaris e tutunur. M. pectoralis major un dış kenarı boyunca bu fasyanın ön yaprağı m. pectoralis minor un fasyası ve daha aşağıda m. serratus anterior un fasyası ile birleşir. Bu fasyanın arka uzantısı m. latissimus dorsi nin fasyası ile devamlılık göstererek lig. suspensorium axillae yi oluşturur [4,6,11-12,14,26,31,41]. Sternum un dış yanında interkostal damarlar ve sinirlerin terminal dalları m. pectoralis major u delerek yüzeyelleşirler [1,14] (Resim:1-3). M. pectoralis minor: M. pectoralis major un arkasında aksiller arterin ikinci parçasının önünde yer alan ince, üçgen bir kasdır. 2-5. kaburgaların dış yüzünden başlar, lifleri bir araya toplanarak korakoid çıkıntıya, bir kısım lifleri de korakoakromiyal ligamente yapışırlar (Resim 2). Fonksiyonunu canlıda saptamak zordur. Olasılıkla omuzun öne aşağı düşürülmesinden sorumlu olup, scapula yı aynı yönde tesbit edebilir; n. pectoralis medialis tarafından innerve edilir [5,10-13,19]. Değişik sayı ve seviyede kas uzantıları ayrılabilir. Nadir vakalarda birisi birinci kaburgadan, korakoid çıkıntıya geçer (pectoralis minimus). M. pectoralis major un bulunmadığı durumlarda, bu kas bulunabilir veya bulunmayabilir [ 1,14,44 ] (Resim:2-3). Fascia clavipectoralis, klavikula dan aşağı, aksiller fasyaya doğru uzanırken iki yaprağa ayrılıp, m. subclavius ve m. pectoralis major u sarar; bu iki kas arasında oluşturduğu bir kalınlaşma (membrana costacoracoidea) v. cephalica, a.v. thoracoacromialis ler ve n. thoracoventralis tarafından delinmiştir. Klavipektoral fasyanın, küçük pektoral kasın yan kenarını dolaşarak aksillaya ulaşan ve aksiller fasyaya karışan parçasına lig. suspensorium axillaris (Gerdy in asıcı bağı) denir [14,31]. 46 Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine 5
Resim 2. Deri ve deri altı dokusu kaldırılmış olup, m. pectoralis minor ve m. pectoralis major un siniri ile birlikte görünüşü. MPc: M. pectoralis major un klavikular parçası ( kesilerek dışyana kaldırılmış).npl: N. pectoralis lateralis ler, MPm: M. pectoralis minor, C: Clavicula, MS: Manubrium sterni, MP: M. pectoralis major un, sternokostal parçası, M. pectoralis, MPa: M. pectoralis major un abdominal parçası M. serratus anterior: Fossa axillaris in içyan duvarını oluşturur ; thoraks yan duvarında kaburgalar ve skapula arasında yer alır. 1-8. kaburgaların ön yüzünden başlar; scapula nın angulus superior ve angulus inferior u boyunca içyan kenarına yapışır (Resim:1) [2-3,5-6,9,14,16-17,20-21,26,41]. Scapula ya dış rotasyon yaptırır, alt açıyı dışa doğru çeker, kolun 90 dereceden sonraki abduksiyonunu sağlar. İtme ve atma hareketlerinde scapula yı öne çekerek göğüs duvarına yapıştırır ; skapulayı dışarı ve ileri doğru çektiğinden eskrimci veya boksör kası olarak da bilinir. Skapulanın yukarıya veya aşağı yöndeki rotasyonuna yardım edebilir; güçlü inspirasyonda kaburgaların dışa doğru çekilmesinde rol oynar [1-6,9-10,13,16,19-23]. Kasın innervasyonunu, yüzeyinde seyreden n. thoracicus longus (C5-C7) sağlar. Kasın felci durumunda scapula iç kenarı kanat gibi açılır; saç taramak, selam vermek gibi hareketler yapılamaz [1-9,16-18,20-23]. M. latissimus dorsi: Üst kısmı m. trapezius un altında kalan, fossa axillaris in arka duvarının oluşumuna katılan geniş üçgen şeklindeki bu kas 7-12. göğüs omurlarının ve tüm lumbar omurların spinöz çıkıntılarından, torakolumbal fasya nın arka tabakasından, crista iliaca ve 7-12. kaburgalardan başlar, yukarı ve dışyana uzanır; m. teres major un altından geçerek crista tuberculi minoris e yapışır. Bu esnada humerus un medial tarafına geçerken, intertuberküler oluğun tabanına kranialden kaudale doğru yapışacak şekilde kendi etrafında dönerek geçer [1-3,14,16-18,20-23,26,41]. Kas, omuz eklemine ekstensiyon, adduksiyon, iç rotasyon yaptırır ; böyece ekspirasyona da yardımcı olur (öksürük veya bir obstrüksüyon esnasında kasılır). Kasın innervasyonu n. thoracodorsalis ( (C6-C8) tarafından sağlanır [2-3,16-18,22]. e) Kemik tabakası ve kaburgalararası aralıklar:bu katman kaburgalar ve kaburgalararası aralıklardan oluşur.omurga ile sternum arasında her iki tarafta 12 şer tane olmak üzere 24 adet kaburga bulunmaktadır. Bunların her bir tarafta 7 tanesi sternum ile doğrudan birleşir; bunlar gerçek kaburgalardır (costae verae). 8-10. kaburgalar kendi aralarında kaburgalar kemeri üzerinde birleşerek 7. kaburga aracılığı ile dolaylı olarak sternum la eklemleşirler (costae spruae) (yalancı kaburga) [1-3,16-17,20-23]. Son iki kaburganın (11 ve 12. Kaburgalar) sternal uçları serbest olup, karın duvarının kas yapıları içinde sonlanır ; yüzücü kaburga (costae fluctuantes) adını alır [1-2,4,9,14,20]. Kaburgaların ver- tebral uçları kemik, sternal uçları kıkırdaktan yapılmıştır. Vertebral ucuna caput costae denir. Bu uçta bulunan eklem yüzü (facies articularis capitis costae), bir interartiküler çıkıntı ile (crista capitis costae) üst ve alt iki kısma ayrılmıştır. Kaburga başı, cisme collum costae ile bağlıdır; boyundan sonra dış yüzde tuberculum costae adlı kabarıntı göze çarpar. Bu tuberkülün,iç kısmında bulunan küçük eklem yüzü, vertebraların transvers çıkıntılarının ön ucundaki eklem yüzleri ( facies articularis tuberculi costae) ile eklem yaparlar; ışınsal bağlarla güçlendirilmiş sinoviyal kapsül ile örtülüdür [1-3,14,16-17,20-23]. Tuberkülden sonra kaburgaların yapmış olduğu eğriliğin en çıkıntılı kısmı angulus costae adını alır. Bu oluşumun devamı, corpus costae (kaburga cismi) dır; yassı ve incedir. Cismin dış ve iç iki yüzü, üst ve alt iki kenarı bulunmaktadır; kendi uzun ekseni etrafında bir kıvrılma gösterir. Alt kenarda iç yüzde kaburga oluğu (sulcus costae ) bulunur. Açı ile tuberkül arasındaki gövde bölümü uzunluğu (6 cm) 2. kaburgadan 7. kaburgaya doğru giderek artar, sonra tekrar azalır. Açılanma yeri iliokostalis kasının kaburga arka yüzünde yapıştığı pürtüklü alandır [1-2,4-9,14,20,25]. İndirekt darbelerde kaburga kırıkları, genellikle kaburgaların orta yerinde, açılanmanın hemen önünde oluşur [4,14,16,22-26,41]. 1.,2.,11. ve 12. kaburgalar (atipik kaburga) tipik olan yukarıdaki sıralanan özellikler dışında özelliklere sahiptirler [1,4,11-12,14,16,18]. Birinci kaburga tipik kaburgalara göre daha geniş ve kısadır; kensi ekseni etrafında kıvrılma yapmaz; üst ve alt yüze sahip olup, alt yüzü düz bir yüzeye bütünüyle temas eder. Bu kaburganın crista capitis costae sı bulunmayıp eklem yüzü tektir; tuberkül ile açı aynı yerdedir. Tuberkülün ön dış tarafında arkadan öne doğru m. scalenus medius, a. subclavia ve m. scalenus anterior ve v. subclavia nın geçtiği veya tutunduğu oluk veya tümsekler bulunmaktadır [1,4,6,10-11,14,25,41]. Sulcus a. subclavia nın arka kısmı daha geniş olup buraya m. scalenus medius yapışır. Dış yanda subklavian oluğun hemen arkasında serratus anterior kasının ilk parçasının başlangıcı yer alır. Birinci kaburganın kalın olan sternal ucundan m. subclavius başlar [4,6,14]. İkinci kaburga, yaklaşık birinci kaburganın iki katı uzunlukta olup, daha kavislidir; birinci kaburga gibi uzunluğuna bükülmemiştir; kaburga açısının dış tarafında m. serratus anterior un ikinci kısmen de birinci parçasının tutunduğu pürüzlü bir kabarıntıyı içerir [1,14,26]. Onuncu kaburga, tipik kaburgalara benzemesine rağmen çoğu vakalarda baş bölümünde tek eklem yüzeyi içerir [14]. Onbir ve onikinci kaburgaların eklem yüzleri tek olup, crista ve tuberculum, angulus (açı) içermezler. Sternal uçlarında kıkırdak bulunmayıp, serbesttirler; kavisli değillerdir, kostal olukları bulunmaz ; her zaman tuberkül içermezler; uzunlukları değişken olup, 12. kaburga daha kısadır [1,4,6,10-11,14,45]. Bazı insanlarda 12. kaburga bulunmayabilir; bazılarında komşu kaburgalar kaynaşmış veya bifid yapıda bulunabilirler; normalden fazla kaburga bulunabilir; seyrek olarak lumbar kaburgalar görülür [1,45-46]. Bazen birinci lumbar vertebra ile eklem yapan bir lumbar kaburga bulunabilir. Bazen 8. kaburga, sternum a iki veya tek taraflı bağlanabilir [14,45]. Spain ve ark.[47], subfrenik abse drenajı için 12. kaburganın rezeke edilmesinin işlemi kolaylaştıracağını ileri sürmüşlerdir. Kaburgaların sternal ucu ile sternum arasındaki bağlantıyı kostal kıkırdaklar sağlar. Kıkırdak ile kaburga arasında bulunan kostokondral eklemler (art. costochondralis) oynamaz eklemler (synarthrosis) grubundadır [1-2,4,11,16,26]. Kaburgaların tam yokluğu, toraks duvarının tek taraflı yokluğu, mikrotoraks veya torasik distrofi, kostal kıkırdakların bulunmaması, kıkırdak veya kaburgaların yetersiz birleşmesi, kaburgala- Journal of Clinical and Analytical Medicine 47 Journal of Clinical and Analytical Medicine 6
rın önemli anomalileri olarak sıralanabilir [14]. İnsanların %1-2 sinde 7.servikal vertebranın transvers çıkıntısından çıkan tek veya iki taraflı servikal kaburga görülebilir. Bu durum kadınlarda erkeklerden iki kat daha fazla olup, %10 u semptomatiktir [46,48,49]. Böyle bir kaburga C7 omuru ile basit olarak eklemleşmiş bir epifiz plağı şeklinde olduğu gibi, sık olarak baş, boyun ve tuberkül gibi bölümlere sahip bir yapıda olabilir; bu kaburga, dışyana servikal üçgen içine serbest uzanabilir veya bir yere tutunabilir [3-4,11,47-48]. Bu tip vakalarda servikal kaburga, kendisini çaprazlayan servikal pleksus ve subklavian arterin sıkışmasına neden olabilir [4,14]. Yüzücü bir onuncu kostanın insidansı değişik ırklarda %35-70 arasında saptanmıştır [50]. Kaburgalararası (interkostal) aralıklar: Bu aralıklarda toraksın intrensek kasları, interkostal damarlar ve sinirler bulunur. Toraksın İntrensek Kasları (Mm. intercostales) Dış interkostal kaslar (mm.intercostales externi): Bu kaslar, karın duvarındaki eksternal abdominal oblik kasa karşılık gelirler [14]. Onikinci kaburga dışında her bir kaburganın alt kenarının dış dudağından aşağı ve öne doğru oblik olarak uzanarak alttaki kaburganın üst kenarının dış dudağına yapışır. Arkada kaburganın tuberkülüyle, önde kıkırdak kaburganın kemik kaburga ile birleştiği yer arasında uzanırlar. Kostakondral bileşkeden sternum a doğru gidildikçe interkostal kas tabakası aponevrotik bir yapıya dönüşür ( membrana intercostalis externa) [1-3,14,16-18,20-23,41,51] (Resim:3). İç İnterkostal Kaslar (Mm. intercostales interni) İntrensek kasların orta tabakasını işgal eder; kaslar başlangıç yerlerinden yapıştıkları yere giderlerken liflerinin aşağı, dışyana yönlenmeleri nedeniyle, karın duvarındaki internal abdominal oblik kasın karşılığı olarak düşünülebilir [1,14]. Bu kasın lifleri yukarıdan aşağıya ve önden arkaya doğrudur; dış interkostal kasların içyanında yer alırlar, liflerin yönü dıştakilerin yönüne dik olup, birinci kaburga dışında her bir kaburganın üst kenarından başlayıp, bir üstteki kaburganın alt kenarında sonlanırlar. Bu kaslar önde kıkırdak kaburgalar arasında sternum a kadar uzandıkları halde, kaburga açısından sonra omurgaya kadar membrana intercostalis interna olarak uzanırlar [4-9,10-13,19,26,41,51] (Resim:3). En iç İnterkostal Kaslar (Mm. intercostales intimi) Bu kas tabakası da karın duvarındaki transversus abdominis kasına karşılık gelir. İç interkostal kasların bir bölümü olarak kabul edilen bu kaslar iç interkostal kaslardan, interkostal damarlar ile tam olmayarak ayrılırlar. Bir kaburganın iç yüzünü komşu kaburganın iç yüzüne bağlarlar; kaburga aralığında dışyana aşağı doğru uzanırlar; daha çok interkostal aralıkların orta bölümünde iyi gelişmişlerdir.anterior aksiler çizgi ile kaburga açısı arasında belirgin olarak bulunur. Bu kas tabakası genellikle 4. veya 5. interkostal aralıkta bulunmaz [1-4,6-7,16-17,26-41]. Dış interkostal kaslar inspirasyona yardım ederler yani kaburgaları kaldırarak toraksın tüm çaplarını artırırken, iç interkostal kaslar kaburgaları aşağı çekerek ekspirasyona yardımcı olurlar [1,3,10-11,14,19,22-23]. Dış interkostal kasların asıl görevlerinin interkostal aralıktaki gerilimin sürdürülmesi olduğu ileri sürülmüştür [14]. Tüm interkostal kaslar nn. intercostales ile innerve edilirler [1,3,10,22-23]. İnterkostal Damarlar ve Sinirler İnterkostal aralıkta yer alan nörovasküler demetin herbiri, m. intercostalis interni ve intimi arasında aralığın üst bölümünde kaburga alt kenarı boyunca uzanır. Demetin arka bölümünden ayrılan kollateral dallar, aralığın alt bölümünde bir alt kaburganın üst kenarı boyunca öne doğru seyrederler. İnterkostal aralıkta nörovasküler yapılar, yukarıdan aşağıya ven,arter, sinir (V.A.N.) sırasıyla seyrederler [1,4,6,9,11-13,31]. Plevral ponksiyon ve benzeri amaçlar için iğne, nörovasküler yapıların zedelenmemesi için aralığın ortasından sokulması gerekir [3-4,11,16,31]. İnterkostal Arterler: Ön interkostal arterler (rr.intercostales anteriores): A. thoracica interna nın (a. mammaria interna) dallarıdırlar. A. thoracica interna, bilateral olarak a. subclavia dan ayrılır; m. transversus thoracis ile kıkırdak kaburgalar arasında sternum un dış yan kenarlarınadan 1-2 cm uzakta yukarıdan aşağıya doğru ilerleyerek 6. kaburga aralığında a. musculophrenica ve a. epigastrica superior isimli uç dallarına ayrılır [1-4,10-12,16-17,19,21-23] (Resim:4-6). Muskulofrenik arter, karın ön duvarı kasları ve diaphragma nın kan ihtiyacının büyük kısmını karşılamak üzere diaphragma yı, 8. kıkırdak kaburganın arkasından deler; a. circumflexa ilium profunda ve son iki interkostal arterle anastomoz yapar. Bu arterden 7-8. ve 9. interkostal aralıklar için bir veya iki anterior interkostal arter dallanır [1-2,4-5,14,21](Resim:6). A.epigastrica inferior, processus xiphoideus un dış yanında diaphragma nın sternal ve kostal parçaları arasından geçip rektus kasının kılıfı içine girer; kılıf içinde alt ve üst ekstremite damarları arasındaki bağlantıyı oluşturmak üzere a. epigastrica superior ile anastomoz yapar [1-4] (Resim:6). Ön interkostal arterlerin ilk 5-6 sı a. thoracica interna dan, diğerleri (7-12) a. musculophrenica dan ( 7-8.ve 9. interkostal aralıkta seyrederler) ayrılırlar. Ön interkostal arterler, her bir aralıkta iki tane olmak üzere,üst altı interkostal aralıkta dağılırlar; aralıkların kenarları boyunca dış yana ilerleyip, arka interkostal arterler veya onların kollateral dalları ile anastomoz yaparlar. Bu damarlar, başlangıçda plevra ve iç interkostal kas arasında, daha sonra iç ve en iç interkostal kaslar arasında seyrederler; interkostal kasları, pektoral kasları,meme ve deriyi beslerler [1,4-5,9,14,19] ](Resim:6). Birinci ve ikinci interkostal aralık, interkostal arterlerin yanı sıra aksiller arterin ikinci parçasının küçük bir dalı olan a. thoracica superior tarafından da beslenebilir. Üst torasik arter, aksiller arterin klavikula altından geçerken toraks duvarına bakan yüzünden ayrılır; birinci interkostal aralığın kas yapısına girer, ayrılma noktasına yakın burada dış interkostal kas, m. serratus anterior un üst bölümü, n. thoracicus longus ve plexus brachialis ile komşuluk yapar [1,4,12,14]; m. pectoralis major ve minor u, üst bir veya iki interkostal aralığın kas yapısını besler; bu aralıklardaki internal torasik ve interkostal arterlerle anastomoz yapar [14]. Superior torasik arter, torakoakromial arter veya subscapular arterin aberan bir dalından ayrılabilir veya hiç bulunmayabilir; olmadığı durumlarda arterin dağıldığı bölgedeki diğer arterler, ilgili alanı besler. A. thoracica lateralis in bulunmadığı vakalarda, superior torasik arter daha geniş olabilir [1,4,6,11,14,19]. Superior torasik arter, yine aksiller arterin dalı olan a. thoracica lateralis in rudimenter olduğu durumlarda daha belirgindir; interkostal aralıkta superior ve inferior iki dala ayrılır, üst dal, genellikle daha büyüktür. Bu nedenle, sternum a yakın bir yerden yapılacak torasentez, insizyon veya diğer interkostal girişimler, toraks duvarının daha lateral alanlarında olduğu gibi kaburga üst kenarı yerine aralığın orta kısımlarından yapılması ge- 48 Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine 7
rekir [4,14]. Ön interkostal arterler, aorta thoracica dan ayrılan aa. intercostales posteriores ile anastomoz yaparlar. İlk 5 veya 6. interkostal aralıkta a. thoracica interna dan rr. perforantes ayrılır ; bu delici dallar interkostal sinirin dalı olan r. cutaneus anterior pectoralis e eşlik ederek yüzeyelleşir. Bunlardan 2-4. interkostal aralıklarda deri ve kadında memenin beslenmesini sağlayan dallar (rr. mammari mediales) ayrılır. Ayrıca a. thoracica interna, yolu boyunca mediastinum, timus, bronşlar, perikard gibi iç organlara dallar verir [1,3,7,9,12-13,16-17,20]. Ligamentum arteriosum un ( gelişimsel ductus arteriosum) distalinde, aortun koarktasyonu ile ilgili vakalarda, aorta descendens i dolduran yaygın bir kollateral dolaşım gelişir. Kan, internal torasik arterler ve onların dalları olan ön interkostal arterler aracılığı ile taşınır [52]. Arka interkostal arterler (aa. intercostales posteriores): Burada ön interkostal arterler ve göğüs yan duvarı ile yakın ilişkileri nedeniyle arka interkostal arter ve venlerin anatomisine de değinilmiştir.bu arterlerin ilk iki tanesi a. subclavia nın truncus costacervicalis inin dalı olan a. intercostalis suprema dan gelirler.arka interkostal arterler (3-11.arterler) ve 12. subkostal arterler doğrudan aorta thoracica dan çıkarlar. Üçüncü arka interkostal arterler, aorta thoracica nın başlangıcından ayrılarak, yukarı yönelirler; sağdaki sağ bronşial arter ve özofagus a giden Resim 7. Tipik bir a. intercostalis posterior un seyri ve dallarının şematik olarak görünüşü. Rs: Ramus spinalis, Rd: Ramus dorsalis, AIP: A. intercostalis posterior, RL: Ramus cutaneus lateralis (a. intercostalis posterior), Rc: Ramus collateralis (a.intercostaliş posterior). ATI: A. thoracica interna, A: Aorta, Rml: Ramus mammaria lateralis (a. inercostalis posterior), V: Vertebra, S: Sternum, AIA A. intercostalis anterior. bir dal verir [1,12,14,19,20] (Resim:7). Arka interkostal arterler, interkostal aralığa geçmek için önce interkostal ven ve sinirin altında yer alır,sonra yukarı çıkarken interkostal siniri çaprazlar, interkostal oluğa kaburga açısında ulaşırlar; kaburganın alt kenarında ven ve sinirin arasında olacak şekilde yerleşir. Arka interkostal arterler 3-11. arterler) (9 çift) bunlar tipik olarak bulunurlar. Arterlerin her biri interkostal aralığı çaprazlarken intervertebral foramene doğru dorsal bir dal (r. dorsalis) verir; bu dallar da meningeal ve spinal dallara ayrılarak, arkada sırt kasları derisi, omurga ve omuriliği beslerler [ 1,4-9,10-13,19] (Resim:7). Spinal arterler spinal kordun kan dolaşımı için önemli damarlar olup, arka interkostal arterlerden birinin dorsal dalının daha proksimal kısımda tıkanma veya yaralanması durumunda spinal kord iskemisine yol açabilir. Spinal arterlerin en dikkat çekenleri sol tarafta alt arka interkostal arterlerden orjin alırlar ki, bun- lardan en önemlisi 9. arka interkostal arterin büyük radiküler dalı olan Adamkiewicz arteridir. Bu arter, T10 seviyesi altında spinal kordun arteryel kanlanmasını sağlayan tek arterdir [3,13-14,19]. Arka interkostal arterler, interkostal aralıkta bir alttaki kaburganın üst kenarına inen ince kollataral dallar (r.collateralis) verirler; orta aksiler çizgi hizasında bir deri dalı daha verirler ki bu dal interkostal sinirin kendisine karşılık gelen dalıyla kaburgaların arasında dış yüzde seyrederler; toraksın ön ve yan duvar kas ve derisini ve memeyi (rr. mammarii laterales) beslerler [1,5,8-11,19] (Resim:7). İnterkostal arter,ven ve sinir, iç ve en iç interkostal kaslar arasında öne doğru seyrederler. Arka interkostal arterler, ön interkostal arterlerle anastomoz yaparlar. Ayrıca, 10. ve 11. arka interkostal arterlerin, karın ön duvarında superior epigastrik, subkostal ve lumbal arterlerin dalları ile anastozları vardır. [1-3,14,16-17,20-21]. İnterkostal Venler Nörovasküler demetin en üstünde bulunurlar. Ön interkostal venler ( vv. intercostales anteriores): Bu venler 3. kıkırdak kostalar yakınında birleşerek v. thoracica interna lara dökülürler. V. thoracica interna lar da v. brachiocephalica sinistra veya dextra ya drene olmak üzere yukarı çıkarlar [1,11-13,19] (Resim:5). Arka interkostal venler (vv. intercostales posteriores): Birinci interkostal aralığın venöz drenajı değişken olmakla birlikte, sol tarafta genellikle v. intercostalis suprema aracılığı ile v. brachiocephalica lara veya v. vertebralis lere olurken, sağda aynı ven aracılığı ile brakiosefalik veya subklavian venlere olmaktadır [1,11-14,19]. Sağ ve sol arka 2-4. interkostal venler ortak bir kütük oluşturup ( v. intercostalis superior dextra/ sinistra) bunların aracılığı ile sırasıyla v. azygos ve v. brachiocephalica sinistra ya dökülürler.sol superior interkostal ven aynı anda sol brakiosefalik ven ile arcus aortae nın sol tarafına geçer [1-2,12-13,20-21]. Sol superior interkostal venin aort ile bu ilişkisi ve geniş olması nedeni ile radyolojik görütülerde aort un siluetinde meme başı şeklinde görüntü vererek aortik anevrizmalarla karıştırılabilir [14].Sağ arka 5-11. interkostal venler ve v. subcostalis, v. azygos a ; sol arka 5-7. inerkostal venler v. hemiazygos accessoria ya; sol arka 8-12. interkostal venler v. hemiazygos a dökülürler. Sağ v. lumbalis ascendens, sağ v. subcostalis ile birlikte v. azygos u, sol v. Resim 5. Toraks ön duvarının arka yüzünün üst sol yarısının yakın plandan görünüşü. K: Kaburga (Costa), MI: M. intercostalis interna, NI: Nervus intercostalis (bisturi yardımı ile uzaklaştırılmış), AVI: Arteria ve vena intercostalis anterior (Bu yapılar, interkostal sinirin uzaklaştırılması ile normal konumlarından farklı planda görülmektedir), ATI: Arteria thoracica interna, VTI: Vena thoracica interna, AS: Angulus sterni, CS: Corpus sterni, MS: Manubrium sterni, MC: Musculus sternocostalis (m. transversus thoracis). Journal of Clinical and Analytical Medicine 49 Journal of Clinical and Analytical Medicine 8
lumbalis ascendens, sol v. subcostalis ile v. hemiazygos u oluştururlar [1-2,11-14,19-21]. V. hemiazygos accessoria T7,v. hemiazygos T8 düzeyinde birlikte v. azygos a dökülürler. V. hemiazygos accessoria nın gerek v. hemiazygosla gerekse de v. intercostalis superior sinistra ile anastomozları bulunmaktadır. V. hemiazygos accessoria, azygos sistemi içinde en çok varyasyona sahip olan vendir; 4-8. arka interkostal venleri,bazen de sol bronşial venleri alır ve T7-T8 cıvarında azygos venine dökülür ya da v. hemiazygos ile ortak bir kütük oluşturup daha sonra azygos venine dökülür [1,2,4,11,14,16,19,53]. Azygos, hemiazygos, interkostal venler, inferior ve superior kaval venler, birer kollateral dolaşım oluştururlar; ayrıca yüzeyel dokulardaki venler, torakoepigastrik venler aracılığı ile yukarıda aksiler, aşağıda femoral ven ile cava-caval anastomoz oluştururlar [3-4,8,14]. Lenfatikler: Derin grup lenfatik damarlardan arkadakiler kaburga başları düzeyinde ve interkostal aralıklardaki damar yolları üzerinde bulunan ve her aralıkta 1-3 adet olan lenf düğümlerinde; öndekiler, a. thoracica interna boyunca sıralanan lenf düğümlerinde (nodi lymphatici sternales) sonlanırlar [1,4-5,9-10,14,16,19]. Parasternal (internal torasik) lenf nodları az sayıda küçük nodlardır; internal torasik damarlar boyunca lateral sternal çizginin 0.5-1.5 cm uzaklıkta 4. ve 5. interkostal aralıklarda, endotorasik fasyanın altındaki gözeli dokuda sağ ve sol tarafta 1-3 tane bulunur. İnterkostal Sinirler (Nn. intercostales) Oniki adet torakal spinal sinir bulunmakta olup, bu sinirler karmaşıktır; medulla spinalis den iki kök halinde çıkarlar. Dorsal kök, duyusal lifler, ventral kök motor lifler içerir. Dorsal kök üzerinde, intervertebral foramenden geçmeye başladığı yerde spinal ganglion bulunur. Ön ve arka köklerin birleşmesiyle spinal sinir oluşur [2-3,20-23]. Spinal sinirin verdiği ilk dal meningeal daldır (r. meningeus) [1,14,40]. Bu dal, spinal sinirden ayrıldıktan sonra tekrar içeri girerek meninkslerin innervasyonunu sağlar; daha sonra spinal sinir diğer iki ana dalını verir: Dorsal dal (ramus dorsalis), motor olarak derin (otokton) sırt kaslarını, sensitif olarak omurganın iki yanındaki deri bölgelerini innerve eder. Ventral dal (ramus ventralis), motor olarak gövdenin ön ve yan duvarlarını ve eksremite kaslarını, sensitif olarak konu edilen bu alanlara uygun deri bölgelerini innerve ederler [1,3,5,8-13,16-17,19] (Resim:8-9). Ramus communicans, truncus sympathicus ile spinal sinir arasında bağlantı sağlar. Ramus communicans albi aracılığı ile viseromotor lifler, truncus sympathicus a geçerler, buradaki sempatik zinzir ganglionlarında (paravertebral ganglion) sinaps yapıp, postganglionik lifler olarak, bir kısmı da ramus communicans grisea aracılığı ile tekrar spinal sinirlere karışırlar [1,10-14,19,40]. Ramus ventralis, toraksda interkostal sinirlerin düzenlenmesinden sorumludur. Torakal spinal sinirler, intervertebral foramenlerden çıkar çıkmaz, büyük bir ön dal (r. ventralis) ile küçük bir arka dala (r. dorsalis) ayrılırlar. Ön dallar, diğer spinal sinirlerin aksine pleksus yapmazlar; bunlardan ilk onbir interkostal aralıklara gidenlerine interkostal sinirler denir. 12. kaburganın altında seyredenine n. subcostalis adı verilir [1-4,11,14,19-23]. İnterkostal sinirlerin tamamı, motor, duyu ve postganglionik sempatik lifler içermektedir. 3-6. interkostal sinirler tipik, 7-11. interkostal sinirler atipik interkostal sinirler ( nn. thoracoabdominales) olarak adlandırılırlar [1,5,9-13,19]. Birinci interkostal sinirin ventral ramusunun asıl büyük dalı birinci kaburganın üst kenarı üstünden geçerek 8. servikal spinal sinirle birleşip brakial pleksusun alt bölümünü oluşturur; küçük dalı 1. interkostal aralığa girer. ; bunun duyu lifleri yoktur [1,19]; 1. interkostal aralığın deri duyusu, dallarını C4 segmentinden alır. İkinci interkostal sinirin r. cutaneus lateralis i aksiller bölgede derialtına çıkar ve kolun iç bölgesi derisinde dağılır. Buna n. intercostobrachialis denir [1-2]. 12. interkostal sinirin (n. subcostalis) toraksın innervasyonu ile ilgisi yoktur; lumbar pleksusun başlangıç bölümünün oluşumuna katılır. Son 5 intekostal sinir mediale ve aşağı doğru uzanarak karın ön duvarına yayılırlar [1-2,14,19]. Tipik interkostal sinirler:interkostal aralıkta parietal plevra ile membrana intercostalis interni arasına girer; öne doğru ilerler,kaburga açısına geldiğinde m. inercostalis internus ve intimi arasına girer; bu düzeyde yüzeyindeki kasları delerek deri altına çıkan duyu dalını (r. cutaneus lateralis pectoralis) verir; bu dal ön ve arka dallara ayrılarak derinin segmental innervasyonunu sağlar. Tipik interkostal sinirlerin uçları sternum un ve linea alba nın iki yanında deri altına çıkarak (r. cutaneus anterior pectoralis) içe ve dışa seyreden dallara ayrılırlar [ 1-3,14,16-17,20-23,40,50]. Tipik inerkostal sinirin arka tarafından çıkan kollateral dallar (r. collateralis), aralığın alt bölümünde uzanıp, interkostal kasların ve parietal plevranın innervasyonunu sağlarlar. Ayrıca intrensek kaslara (rr. musculares) ve parietal plevraya (rr.pleurales) dallar da verir [1-2,16] (Resim:3,8). Resim 8. Tipik bir interkostal sinirin seyri ve anatomik ilişkilerinin şematik görünüşü. V: Vertebra, mii. Membrana intercostalis interna, MIi. M. intercostalis interna, Mii: M. intercostalis intimi, NI: N. intercostalis, P: Plevra, Rcl: Ramus. cutaneus lateralis pectoralis (n. intercostalis), MS: M. sternocostalis (m. transversus thoracis), MIe: M. intercostalis externa, mie: Membrana intercostalis externa, S: Sternum, Rca: Ramus cutaneus anterior pectoralis (n. intercostalis) 50 Journal of Clinical and Analytical Medicine Resim 9. Alt interkostal sinirlerden birinin seyri ve anatomik ilişkilerinin şematik olarak görünüşü. P: Plevra,Mii: M. intercostalis intimi, D: Diaphragma, NI: N. intercostalis, MT: M. transversus abdominis, MOi: M. obliqus abdominis internus, MOe: M. obliqus abdominis externus, MR: M. rectus abdominis, Rcl: Ramus cutaneus lateralis pectoralis (n. intercostalis), Rca:Ramus cutaneus anterior pectoralis (n. intercostalis,) MIi. M. intercostalis interna, MIe: M. intercostalis externa Journal of Clinical and Analytical Medicine 9
Atipik interkostal sinirler( Torakoabdominal sinirler): Dallanmaları bakımından tipik sinirlere benzerler fakat bu sinirlerin uçları subkostal kenarı çaprazlayarak karın kasları arasına (m. obliqus abdominis internus ve m. transversus abdominis) girerek bu kasları da innerve ederler [1,2,16]. Vagina musculi recti abdominis içine giren sinirler, rr. cutanei anteriores abdominales olarak yüzeyelleşirler. Böylece karın derisi ve parietal peritonun duyu innervasyonunu da bu sinirler sağlar. Bu sinirlerin dalları: r. collateralis, rr.musculares ( interkostal kaslar, abdominal kaslar, m. serratus posterior inferior u innerve eder.), rr. cutanei laterales pectorales ve abdominales, rr. peritoneales [1,-2,4,16,19,21,40] (Resim:9). f) Derin kas tabakası: Kaburgaların iç yüzeyinde derine doğru iç interkostal kasdan sonra m. trasversus thoracis in (Bu kasdan sternal bölgede bahsedilmiştir.) dış demetleri, m. transversus abdominis in iç demetleri ve diyafragmanın kaburgalara yapışan bölümleri gelir [1,3,5,7,14]. Kaynaklar 1. Standring S. Gray s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. In: Johnson D,editor. Pectoral Girdle and Upper limb. In: Gatzoulis MA,editor. Thorax.40 th ed. Spain : Churchill & Livingstone ; 2008. p. 791-822,909-38,1534-46,1591-94. 2. Sinnatamby CS.Last s Anatomy Regional and Applied. 10 th ed. Edinburg, London :Churchill & Livingstone; 1999. P.10, 174-8, 211-13. 3, Moore KL, Agur AMR.Essential Clinical Anatomy.2 nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 2002. p 51-68. 4. Moore K L.Clinically Oriented Anatomy. 2 nd ed. Chap. 1 : The Thorax, Baltimore:, Williams& Wilkins; 1985. p 49-75. 5. Hall-Craggs ECB. Anatomy as a Basis For Clinical Medicine. First Ed. Baltimore:Urban& Schwarzenberg; 1985. p. 80-90,179-89. 6. Netter FH. The Netter Collection of Medical Illustrations. Respiratory system. Vol:7 Section I,Anatomy and Embryology. West Caldwell, NJ:Elselvier Saunders; 2008. P. 1-11. 7. Abrahams PH, Marks SC, Hutchings.Mcc Minn s Colour Atlas of Human Anatomy. 5 th Ed, Edinburg, Toronto :Elselvier Science, Mosby ; 2003. P. 177-87. 8. Lumley JSP. Surface Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Examination. 3 th Ed. London: Curchill &Livingstone; 2002. P. 32-40. 9. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray s, Anatomy For Students. First Ed. Philadelphia:Churchill Livingstone; 2005. P. 102-37. 10. Romanes GJ. Cunningham s Manual of Practical Anatomy. Vol:2 Thorax and Abdomen, Oxford,:Mass; 1997. p.1-77. 11. Snell RS Clinically Anatomy for Medical Students. 6 th Ed. Lippincott Williams& Wilkins; 2000. P. 45-75. 12. Pansky B. Review of Gross Anatomy. 4th ed. New York: Macmillan; 1979. P. 261-73. 13. Tobin CE) Basic Human Anatomy. New York,:McGraw-Hill; 1973. p. 52-6. 14. Skandalakis JE et al. Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery.In: Colborn GL, Weidman TA, Mırılas P, Symbas P, Skandalakis JE, Editors. Thoracic wall and pleurae. In: Skandalakis JE,Colborn GL, Skandalakis PN, Weidman TA, Skandalakis LJ,editors. Breast. Athens: Medical Publications,PMP; Vol:2; 2004.p.119-53,155-85. 15. O Rahilly R. Gardner-Gray O Rahilly Anatomy. 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1986. 16. Kulkarni NV. Clinical Anatomy for Students:Problem Solving Approach. New Delhi :Jaypee Brothers Medical publishers; 2006. P.3-14,129-38. 17. Hinrichsen C A. Synopsis of Regional Anatomy. London: Hackensack World Scientific; 2008. P. 335-48. 18. Platzer W. Color Atlas of Human Anatomy. Locomotor System Vol:1, Stutgart, New-York: Georg Thieme Verlag; 2009. P. 64-71,82-3,140-5,394-8. 19. Singh I Textbook of Anatomy with Colour Atlas. 3 th Ed. Vol: 2 Thorax Abdomen Pelvis, New Delhi :Jaypee; 2003. p. 139-49,475-93. 20. Chung KW Gross Anatomy 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 141-5 21. Agure AMR, Lee MJ. Grant s Atlas of Anatomy. 10 th ed. Chap 1: Thorax, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. P. 1-25 22. Tortora GJ, Derrickson BH Principles of Anatomy And Physiology. 12 th Ed. Vol.1 Hoboken: John Wiley& Sons; 2009.p 226-9,280-2,370-5. 23. Wynsberghe DV, Noback CR, Carola R. Human Anatomy & Physiology. 30 th ed. New-York :Mc Graw Hill; 1995. P. 209-12,254,317,322-32. 24. Jit I, Bakshi V. Incidence of sterna foramina In North India. J Anat Soc Ind 1984;33:77-84. 25. Basmajian JV, Slonecker CE. Grant method of anatomy: A clinical problem- Solving approaches. 11 th ed. Baltimore: Williams& Wilkins; 1989. p. 63-74. 26. Romanes GJ. Cunningham s Textbook of anatomy.12 th. Oxford: Oxford Med. Pub. ;1991.p.89-103,220-8,349-73. In: Harrison RJ, editor. Bones. In: Stockwell RA, editor. Joints. In: Sinclair DC, editotr. Muscles and fasciae. 27. Ashley GT. The relationship between the pattern of ossification and the definitive shape of the mesosternum in man. J Anat 1956; 90:87-105. 28. Rother P, Hunger H, Liebert U et al. Die Geschlechtsunterschiede des menschlichen sternums Gengenbaurs. Morphol Jahrop 1975; 121:29-37. 29. Sadler TW. Embryology of the sternum. Chest Surg Clin North Am 2000;10:237-44. 30. Whitehouse WJ. Scannings electron micrographs of cancellous bone from the human sternum. J Pathol 1975; 116:213-24. 31. Carol E H Scott-Conner, David L D. Operative Anatomy. 2 nd ed. Philadelphia:, Lippincott-Williams&wilkins; 2003. p.108-22,147-55. 32. Lachman N, Satyapal KS. Morphometry of the internal thoracic arteries. Surg Radiol Anat 1998; 20:243-7. 33. Vorster W, Du Plooy PT.Meiring JE. Abnormal origin of internal toracic and vertebral arteries. Clin Anat 1998;11:33-7. 34. Rigaud J, Armstrong O, Robert R, Rogez JM, Le BORGNE J. Anatomic bases of aorto-coronary baypasses: the internal thoracic artery and blood supply of the sternum. Surg Radiol Anat 1998;20:194-95. 35. Pietrasik K, Bakon L, Zdunek P, Wojda-Gradowska U, Dobosz P, Kolesnik A. Clinical anatomy of internal thoracic branches. Clin Anat 1991; 2(5): 307-14. 36. Ellis H, Colborn GL, Skandalakis JE.Surgical embryology and anatomy of the breast and its related anatomic structures. Surg Clin North Am 1993; 73:611-32. 37. Morehead JR. Anatomy and embryology of the breast. Clin Obstet of the Gynecol 1982; 25:353. 38. Tanis PJ, Nieweg OE, Valdes Olmos RA, Kroon BB.Anatomy and physiology of lymphatic drainage of the breast from the perspective of sentinel node biopsy. J Am Coll Surg 2001; 192:399-409. 39. Sarhadi NS, Shaw-Dunn J, Soutar DS. Nerve supply of the breast with special reference of the nipple and areola: Sir Astley Cooper revis ted. Clin Anat 1997;10:283-8. 40. Kahle W, Frotscher M. Color Atlas of Human Anatomy : Nervous System and Sensory Organs. Vol:3,Stutgart: New-York, Georg Thieme Verlag; 2003. P. 84-5. 41. Rosse C, Rosse GP. Hollinshead s texbook of Anatomy. 5 th ed. Philadelphia- New York; Lippincott-Raven: 1997. P.421-433 42. Cihak R, Popelka S. Castecne defekty velkeho svalu prsniho. Morfologicka a klinika studie. Acta Chir Orthop Traum Cech 1961; 28:189-94. 43. Kasai T, Chiba S. True nature of the muscular arch of the axilla and its nevre supply. Int J Anat Scie (Kaibogaku Zasshi). 1977; 25: 657-69. 44. Anson BJ, Jamieson RW, O Connar VJ, Beaton LE. The pectoral muscles. Q Bull North West Univ Med Sch 1953; 27:211-18. 45. Kurihara Y, Yakushiji YK, Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K. The ribs: anatomic and radiologic considerations. Radiographics 1999; 19:105-19. 46. Hollinshead WH. Anatomy for Surgeons. Vol. I Head and Neck, New-York: Harper and Row; 1968 p. 551. 47. Spain DA, Martin RCG, Carrillo EH, Polk HC Jr. Twelfth rib resection. Preferred therapy for subphrenic abcess in selected surgical patients. Arch Surg 1997; 132: 1203-6. 48. Cave AJE. The morphology of the mammalian cervical pleurapophysis. J Zool Lond 1975; 177;377-93. 49. Healey JE Jr,Hodge J.Surgical Anatomy. 2 nd ed.toronto: BC Decker; 1990. 50. Shimaguchi S. Tenth rib is floating in Japanese. Anat Anz 1974; 135:72-82. 51. Jamieson GG. The anatomy of general surgical operations. Elsevier Churchill& Livingstone ; 2007 p. 97-102. 52. Edwards BF, Gray SW, Hopkins WA, Davis BM, Skandalakis JE. Coarctation of the aorta complicated by the formation of an aneurysm. Surgery 1962; 52:444-50. 53. Grzbybiak M, Szotakiewicz-Sawicka H,Treder A. Remarks on pathways of venous drainage from the left upper intercostal spaces in man. Folia Morphol 1975;34:301-13. Journal of Clinical and Analytical Medicine 51 Journal of Clinical and Analytical Medicine 10