Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011
Sunumu Hazırlayan Yrd.Doç. Dr. Cem Ertan İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim dalı Öğretim Üyesi Son Güncellenme Tarihi: 20/12/2010
Olgu 1 58 yaş, erkek hasta. Bir saattir süren ve boyuna, sol omuza ve çeneye yayılan baskı tarzında göğüs ağrısı TA: 145/87 Nb: 121/dk SS: 18/dk SPO 2 : %98 Özgeçmiş: Hipertansiyon, Diabetes Mellitus Fizik muayene: Doğal Ön tanınız?
Olgu 2 43 y, kadın hasta. Epigastrik ağrı, yanma ve şişkinlik hissi öğle yemeği sonrası 30 dk olup geçmiş, mevcut şikayetleri 45 dakikadır devam etmekte TA: 105/69 Nb: 101/dk SS: 20/dk SPO 2 : 95 ÖG: Doğal FM: Epigastrik duyarlılık mevcut Tedavi öncelikleriniz nelerdir?
Olgu 3 28 y, kadın. 29 haftalık gebe olan hastanın bugün aniden başlayan yırtıcı göğüs ve sırt ağrısı var. Ağrıyla beraber 5 dk süren bir senkop olmuş TA: 188/99 Nb: 141/dk SS: 20/dk SPO 2 : 95 ÖG: Hiperemezis ve gebelikle ilişkili hipertansiyon FM: Sol parasternal 4/6 sistolik üfürüm Hangi tetkikleri planlarsınız?
Kaynaklar
Tanı Akut miyokard enfarktüsüne (AMI) en sık eşlik eden semptom göğüs ağrısıdır. Basıcı, sıkıştırıcı tarzda; kola ve boyuna yayılabilir. Hazımsızlık, yanma hissi, plöretik ağrı 1 saatten uzun sürebilir. Bulantı ve terleme sıktır. Hastada ağrı yakınması olmayabilir
Tanı AMI şüphesi olan hastalarda, kalp kası yıkımının biyokimyasal belirteçlerinin tipik artışı ile beraber en az biri: 1. İskemik semptomlar 2. EKG de patolojik Q dalgalarının ortaya çıkması 3. EKG de iskemi düşündüren ST segment yükselme veya çökmeleri 4. Görüntüleme yöntemleri ile miyokardiyal doku veya duvar hareket kaybının gösterilmesi.
Tanı - EKG Hastaların yalnızca %50 sinde ilk EKG tanısaldır Ardışık iki derivasyonda 1mm üstünde ST segment yüksekliği Yeni sol dal bloğu veya sol ventrikül yüklenme bulguları Q dalgası varlığı (DIII hariç) T negatifliği (DIII ve V1 hariç) İkiden fazla derivasyonda sivri T dalgaları
Tanı- Biyokimyasal belirteçler Acil Serviste kullanım amaçları; İlk saatlerde MI şüphesi olan hastalarda belirsiz EKG ve atipik klinik varlığında MI tanısını koymak, Monitörize edilerek gözlenen hastalarda MI tanısını dışlamak.
Tanı- Biyokimyasal belirteçler Troponinler Tüm kaslarda bulunmakla beraber miyokardiyal Troponin I ve T doku spesifiktir 3-6 saatte yükselir, 24 saatte pik yapar, 5-14 gün yüksek kalır. Troponin I ABY ve KBY de miyokardiyal iskemiyi güvenle gösterir Normal limitleri çalışılan kit e göre değişir
Tanı- Biyokimyasal belirteçler Kreatin Kinaz (CK) CK, CK-MB ve kütle CK-MB Kardiyak, iskelet ve kalp kasında. 4-8 saatte artar, 12-24 saatte pik, 4-5 gün yüksek kalır. Total CK sensivitesi %93-100, spesivitesi %30-50 dir.
Tanı- Biyokimyasal belirteçler Miyoglobin İskelet ve kalp kasında bulunur. Yeterince özgün değildir Ancak en erken yükselen belirteçtir Semptomlardan 1-2 saat sonra yükselir, 4-6 saatte pik yapar, 1-2 gün içinde kaybolur. Re-enfarkt göstergesi olarak yararlıdır
Normal üst sınır değerinin katları Akut MI başlangıcından sonraki günler
Risk Faktörleri Erkek cinsiyet Aile öyküsü Yaş: E>30, K>40 Postmenopozal HRT almayanlar Sigara Periferik vasküler hast. Diyabet Hipertansiyon Hiperlipidemi Trunkal obesite Sedanter yaşam
Yönetim Bilinç, ABC Damaryolu Yaşamsal bulgular, monitörizasyon 12 derivasyonlu EKG (10 dk içinde çekilmeli ve AMI tanınmalı) Kan örneği alınması Fizik muayene
İlk değerlendirmede: Hipoperfüzyon Şok, yetmezlik, Hipoksi Yönetim Ventriküler aritmi bulguları tanınmalı Gereğinde uygun resüsitasyon algoritmaları uygulanmalı
Tedavi Oksijen 2 4 lt/dk (SPO 2 <90 ise) Nitratlar Analjezi Salisilat Beta bloker Reperfüzyon
Tedavi Oksijen 2 4 lt/dk SPO 2 < 90 olan tüm hastalara Normoksik hastalarda hiperoksemi koroner vazokonstriksiyona neden olabilir
Tedavi Nitratlar 3 x 0.5 mg SL veya aerasol, ağrı geçmezse IV nitrogliserin Kontrendikasyonları Hipotansiyon Son 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullanımında (tadalafil için 48 saat) Sağ ventrikül MI Bradikardi (<50/dk) ya da kalp yetmezliği Yokken taşikardi (>100/dk)
Analjezi Tedavi 2-4 mg Morfin Sülfat, gereğinde 5-15 dakikada bir 2-8 mg ek dozlar Nonsteroidal antienflematuar ilaçların kullanımı kontrendike
Tedavi Salisilat 162-325 mg PO, çiğnetilmelidir Tek kontrendikasyonu ASA allerjisi Klopidogrel 75 yaş altı hastalara 300mg yükleme
TEDAVİ Beta Bloker Miyokardiyal O2 ihtiyacını; kalp hızını, sistemik arteriyel basıncı ve kontraktiliteyi azaltarak düşürür 5 mg metoprolol, 5 dk ara ile 3 kez uygulanır Bradikardi (<60/dk), sistolik hipotansiyon (<100 mmhg), orta-ağır sol kalp yetmezliği, şok, AV blok, astım veya diğer reaktif havayolu hastalığı kontrendikasyonlarıdır. IV uygulama sadece kontrendikasyonu olmayan hipertansif ve taşikardik hastalara
Reperfüzyon Tedavi Medikal (Fibrinolizis) Girişimsel (Perkütanöz Koroner Girişim-PKG) Cerrahi (Koroner Arter By-pass Greft - KABG)
Tedavi Medikal (fibrinolizis/trombolizis) Amaç ilgili arterde reperfüzyon sağlamak
Tedavi Medikal (fibrinolizis/trombolizis) Başlamak için kardiyoloji konsültasyonunu beklemeye gerek yok Sadece şüpheli yada belirsiz vakalarda gerekli Konsültasyonun beklenmesi tedaviyi geciktirir ve artmış hastane içi mortalite ile beraberdir Part 10: Acute Coronary Syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2010;122:S787-S817, doi:10.1161/circulationaha.110.971028
Streptokinaz Tedavi 1,5 milyon ünite (>60 dk i.v. infüzyon) Alteplase (Actilyse 50mg flakon) 15 mg IV bolus, 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada, 0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikada infüzyon Beraberinde <75 yaş ise Enaxiparin 30 mg bolus hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam) >75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir yada Fondaparinux 2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez
Tedavi Reteplase (Rapilysin 10 U) 30 dk. arayla iki kez 10 mg. Bolus verilir. Beraberinde <75 yaş ise Enaxiparin 30 mg bolus hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam) >75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir yada Fondaparinux 2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez
Tedavi Tenekteplaz (Metalyse 10000U,50mg flakon) 5-10sn de tek doz IV bolus uygulanır. Hastanın kilosuna göre 30-50mg Beraberinde LMWH
Endikasyon (Sınıf I) Trombolizis 75 yaşın altında ve şikâyetlerin başlangıcı ile tedavi arasındaki süre 12 saatten az olan hastalarda; EKG de ardışık en az 2 derivasyonda en az 1 mm ST-segment yüksekliği olan EKG de yeni ya da olasılıkla yeni sol dal bloğu olan hastalar
Endikasyon (Sınıf IIa) Sınıf I ölçütlerine uyan 75 yaş üstü hastalar Endikasyon (Sınıf IIb) Trombolizis Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama şikayetlerinin başlangıcı ile fibrinolitik tedavi arasındaki süre 12 24 saat olan olgular Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama sistolik kan basıncı >180 mmhg ya da diastolik kan basıncı >110 mmhg olan olgular
Trombolizis (kontrendikasyonlar) MUTLAK Aktif kanama yada kanama diatezi (adet kanaması hariç) Son 3 ayda önemli kapalı kafa yada fasiyal travma Aort diseksiyonu şüphesi Malign intrakraniyal lezyon (primer yada metastatik) Serebral vasküler lezyon (AVM vs.) Hemorajik SVO (herhangibir zamanda) İskemik SVO (son 3 ayda) son 3 saat hariç GÖRECELİ Uzun sürmüş (>10 dak) veya travmatik CPR Gebelik Başvuruda ciddi kontrolsüz HT (>180/110 mmhg) Antikoagülan kullanımı (INR yüksek, kanama riski) Son 2-4 haftada aktif iç kanama <3 hafta major cerrahi Kronik, ciddi, kontrolsüz hipertansiyon öyküsü Aktif peptik ülser Streptokinase/anistreplase için; >5günde maruziyet yada allerji Kompresse edilemeyecek vasküler girişim 3 aydan eski iskemik stroke, demans yada kontrendikasyonlar arasında olmayan serebral patoloji
Girişimsel (PKG) Beklenen kapı-balon zamanı 90 dakikanın altında ise: PKG tercih Koroner anjiografi ile beraber stent ve/veya balon uygulamaları da yapılabilir İşlem öncesi ve sonrasında antiplatelet tedaviler (klopidogrel veya Gp IIa/IIIa inhibitörleri) faydalıdır
Endikasyonlar Girişimsel (PKG) Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın altındaki AMİ hastaları (Sınıf I) Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın üstündeki AMİ hastaları (Sınıf II) Deneyimli ekip ve cerrahi destek varlığında Kapı-balon zamanı ile kapı iğne zamanı arasındaki fark 1 saatten daha kısa ise Kapı-balon zamanı 90 dakikadan kısa ise
Endikasyonlar (Devam) Fibrinolitik tedavi kontrendike ise ST segment yüksekliği olan MI tanısında şüphe varsa Girişimsel (PKG) Diseksiyon şüphesi Diğer tanısal güçlükler Durumlarında PKG tromboliz yerine tercih edilmesi gereken tedavidir.
Tuzaklar Yaşlı, diabetik, SSS hastalığı olanlarda atipik başvurular sıktır Yaşlı hastalarda ana AMI semptomu: Dispne İlk EKG olguların önemli bir kısmında tanısal değil: Tekrarlayan EKG çekilmeli AMI tanısı koymak / tedavi için biyobelirteç sonuçları beklenmemelidir
Sonuçlar Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) en üst düzeyde triaj önceliğine sahiptir Hasta başvurusundan itibaren ilk 10 dakikada 12 derivasyonlu EKG çekilmeli ve değerlendirilmelidir Güvenlik çemberi oluşturulmalı: Monitörizasyon, Damar yolu, defibrilatör, İKYD hazırlıkları, Reperfüzyon hazırlıkları
Sonuçlar Tanı kesinleştirildiği anda tedavi başlanmalı ve uygun reperfüzyon stratejisi için kardiyoloji görüşü alınmalıdır Medikal reperfüzyon tedavisi acil serviste başlanıp, sürdürülebilir AMİ hastalarının TAMAMI aldıkları tedaviden bağımsız olarak hastaneye yatırılmalıdır