Gerçek yaşam verisi eldesinde, «BÜYÜK VERİ» Eldesine Araştırma tasarımı seçenekleri Yakın Tasarımlar Prof. Dr. Mustafa Ş. ŞENOCAK Prof. Dr. Mustafa Ş. ŞENOCAK 21 Şubat 12 Eylül 2018 2018 İKAİ
2
Randomize klinik araştırmalar etkinlik değerlendirmeleri açısından altın standart olarak görülmelerine karşın, genellikle «seçilmiş», «kısıtlı, «özel» hasta kümelerinde, neredeyse tek bir «özgün» girişimin sonuçlarını değerlendirirler. Bu bağlamda, karmaşık araetkileşimleri, özgün nedensel bağıntıları, yarar/zarar düzeninin gerçek veya ikincil olmasını ortaya koymakta aslında yetersizdirler. Sonuç olarak «iç geçerlilikleri» güçlü olabilse de, «dış geçerlilikleri» oldukça düşüktür bu da «ideal küresel durumu» pek yansıtamaz. 3
OR_pp / OR_at değerlerinin, ( OR_itt / OR_pp) ve (OR_itt / OR_at) sonuçlarına göre farklılaşımı ( 500 benzetim üzerinden ) 4
«Pragmatik» araştırmalar 1967'de Schwartz ve Lellouch tarafından ilk kez tanımlandığı gibi «gerçek dünyadaki» klinik uygulamada tedavi stratejilerinin göreceli etkinliğini ölçmeyi amaçlamaktadır. Bunlar, rutin klinik uygulamada özgün bir tedavi stratejisinin «katma değerini» kanıtlarken, randomize kontrollü araştırmaların «gücüne» de yaklaşmayı hedeflerler. Etkinlik-etkililik kanıtı geliştirilmesi ÇALIŞILABİLİR TOPLUM Yararlanabilir toplum Farklı yaş kümeleri Farklı ırk, etniklik, cinsiyet, Eşlik hastalıklar, Aynı süre ilaçları, Yaşam biçimi farkları (sigara, içki,vs) Hastalık ciddiyeti, Uyum gösterebilme, vs Faz I-III Onaylanma sonrası 5
Küresel düzeyde geçerli olabilecek «gerçeklikte» sonuçlar için, araştırmanın farklı yaşlar, cinsiyetler, ırklar, eşlik hastalık varlıkları, hastalığın «ciddiyeti», vs gibi özellikler üzerindeki sonuçları da bilinmelidir. Günümüzde, insanların güncel-doğal «sağlık durumlarını» bilmek açısından, bir (randomize) klinik araştırmanın sağlayabileceği «çevrenin» çok ötesinde olanaklar bulunmaktadır. Böylece RKA lar ile gerçek günlük yaşam arasındaki «uçurumu», «farkı», en aza indirmek ve etkileri, etkinlikleri gerçek klinik uygulamada gözlemlemek açısından büyük fırsatlar gözükmektedir. 6
Pragmatik, Düşünceyi doğurduğu eyleme, nesnel sonuca göre ölçen (pragmatic) GYV: Big Data= «Büyük Veri» Schwartz & Lellouch - 1967 Açıklayıcı, açığa kavuşturan (explanatory) araştırmalar - RKA 7
İkincil tip veri Birincil tip veri ÇOK «GERÇEKCİ», ama YOĞUN ÇABA, ORTAK ÇALIŞMA ve UYUM ayrıca ÇOK ÇEŞİTLİ DİĞER SORUNLAR!!!! Çeşitli resmi-özel-kurumsal-kişisel veri setine erişim, İzinler, IT Bağdaştırılmaları elektronik format uyumları, Güvenlik ve Etik, Verilerde özgün bir araştırmaya uygunluk, Değerlendirme karmaşıklığı, Vs. 8
«Büyük veri» oluşturmanın basit bir yolu, klinik pratiklerin günlük koşullarını daha iyi yansıtmak için normal bir RKA'nin bazı kısıtlamalarını gevşeten pratik klinik çalışmalar üretmektir. Veya, pratikte, hastalar, klinik yargılarına göre doktor tarafından belirlenen ek veya ikincil koşullarla o çalışma içinde randomize edilebilir ARAŞTIRMALARIN TASARIMINI, ELDE EDİLECEK VERİLERİN, SADECE KISITLI BİR TOPLULUĞUN DURUMU DEĞİL, OLABİLDİĞİNCE GENİŞ BİR «TOPLUMUN» YANSIMASI OLACAK ŞEKİLDE ELDE ETME DÜZENLEMELERİ YÖNÜNDE OLUŞTURMAK 9
Dünyanın ilk, Faz 3, randomize klinik araştırması, 10
OLASI PRAGMATİK ARAŞTIRMA TASARIMLARI Zenginleştirilmiş toplumlu RKA Population enrichment RCT Kohort-içi RKA Cohort multiple RCT (cmrct) [trials within cohorts] «Anlaşmalı» kohort arşt. Comprehensive cohort study (CCS) Kümeleme RKA Cluster RCT Non-Randomize kontrollü araştırma 11
12
Zenginleştirilmiş toplumlu RKA Population enrichment RCT Katı koşullu bir RKA uygulandığında ürünün etkinliğini değiştirebilecek bazı dışlanma ölçütlerini belirlemek. Bu tür olguları güvenlik ve olabilirlik çerçevesinde araştırmaya katmak katmanlama-. - Zenginleştirilmiş örneklem - Örneklem büyüklüğünü bu tür bir-alttip olgu oranını da katmanlayarak hesaplamak. - Bu,örneklemi aşırı olmayan düzeyde arttıracaktır - Araştırmayı RKA koşullarına uyarak gerçekleştirmek ve değerlendirmek - ITT - örneklemin özelliğine göre, alt-grup çözümlemesi yapılmaksızın-. Özellikle zenginleştirme bölümündeki sonuçları da kullanarak uygun yöntemlerle, - Bayesgil, ve/veya regresyon yaklaşımları ürünün etkinliğini «kestirmek» 13
Kohort-içi RKA Cohort multiple RCT (cmrct) [trials within cohorts] İzlenen bir kohort ortaköz epidemiyolojik araştırma, sağlık durumu denetimi, vs Bir klinik deneme için uygun olgular kümesi Bir deneysel ürün deneme kümesi Gereğinde bir kıyassal ürün deneme kümesi Kayıtlar, onamlar, izlemler... Zenginleştirilmiş topluluk... Kolaylık... Gerçek yaşam davranışları... 14
15
«Anlaşmalı» kohort arşt. Comprehensive cohort study (CCS) Farklı tedavi! 16
Büyük kohortun, bu alt-kohortları RKA çerçevesinde çözümlenir - herbirinin içsel geçerliliğinin olması beklenir - Randomizasyonu kabul etmiş ve etmemiş kümeler, Sonucu etkileyebilecek temel özellikleri açısından karşılaştırılır. - Bu seçimi etkileyen özelliklerin belirlenmesi - Randomizasyonu kabul etmiş ve etmemiş kümeler, Tedavi sonuçları açısından kıyaslanır. - Kümeler temelde farklı ve sonuçlar da farklı temel özelik farkı sonuç değiştirtiyor! - Dışsal geçerlilik yok, «karıştırıcılığın» nedeni nedir? etkiye etki eden özellikler 17
18
Kümeleme RKA Cluster RCT RKA Kümeleme RKD 19
20
Doğal olarak daha yüksek örneklem Aynı küme içindekilerin değiştirme yapmasına izin verilmemesi Sonuçları açısından daha çok «önlemsel» özelliklerin sorgulandığı medikal araştırmalar. - Sosyal ağırlıklı araştırmalarda yoğun kullanım- «kümelenmeye» uygun yapıdaki koşullar. - Farklı Hastahaneler, sağlık merkezleri, iş yeri şubeleri, vs - 21
Non-Randomize kontrollü araştırma Katılımcıları/olguları, farklı tedavi seçeneklerine- girişimlere randomizasyon dışı bir yöntemle atama yaklaşımı kullanan deneysel araştırma. - Klinisyenin ve/veya katılımcının seçimleri doğrultusunda - 22
23
Tüm uygun olgulara ortak ve eşdeğer açıklama Örneklem kümeleri farklı büyüklükte olabilir. Sonucu etkileyebilecek özelliklerin belirlenmesi ve... - Eşleme (matching) ile kümelere dağıtım - 1:1, 1:2,... Çokdeğişkenli değerlendirme 24
Yeni, güncel, özgün değerlendirme tasarımları ile; Gerçek yaşam verisi üretebilecek, «Toplum» özelliklerini olabildiğince yansıtabilecek, araştırmalar oluşturulabilir... DENEMEKTEN KAÇINMAYIN... 25
TEŞEKKÜRLER HARVARD TIP OKULU ve YAŞLILIK ARAŞTIRMALARI ENSTİTÜSÜ DİKKAT ARAŞTIRMA VAR! TEST:GÜNDE 3 ŞİŞE KIRMIZI ŞARAP BİLİMİNG ŞEREFFİNEEE HICK! 26